QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS:

PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA PARA SU

TRATAMIENTO

José H García Vila, Jorge Gómez Valdés, Manuel Cifrián Pérez, Volker Schröer,

Sandra García Coquillat

OBJETIVOS

QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS 1QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS 1QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

Hasta la fecha el tratamiento primario de los quistes hidatídicos (QH) ha sido

quirúrgico. El drenaje percutáneo se ha contraindicado debido a los riesgos de shock

anafiláctico, diseminación e imposibilidad de extraer todo el contenido.

Existen diversas clasificaciones de los quistes hidatídicos, según la apariencia

ecográfica, que reflejan los diferentes estadios evolutivos en que los podemos diagnosticar. La

clasificación más útil y aceptada es la de Gharbi et al, que distingue 5 tipos.

• El tipo I o lesión puramente quística, unilocular, sin ecos en su interior. El líquido del quiste es

transparente o amarillo claro y contiene cloruro sódico, glucosa, iones, lípidos, polisacáridos y

proteínas. Este líquido puede contener escólex y garfios y tiene poder antigénico

• El tipo II, corresponde a un quiste roto, con fuga de parte del contenido al exterior o bien con

membranas flotando en su interior, debido a la caída de presión intraquística.

• El tipo III, es el quiste multivesicular que puede adoptar el aspecto de un “panal de miel”, o

bien los quistes hijos estar separados por la matriz hidatídica, semejando una “rueda de

carro”. En ocasiones la cavidad puede estar completamente ocupada por un contenido

ondulante, serpiginoso correspondiente a membranas.

•El tipo IV, corresponde a un relleno total de la cavidad quística por la matriz hidatídica, con un

aspecto sólido variable. La arena o matriz hidatídica es un sedimento más o menos

blanquecino formado por escólex y sus componentes, además del resto de sustancias que

forman el sedimento del quiste.

• El tipo V, aquel en el que se calcifica la pared en mayor o menor grado, pudiéndose calcificar

también el contenido. La calcificación parietal parcial no indica la muerte del parásito, a

diferencia de los quistes densamente calcificados.

2

El tratamiento quirúrgico, a pesar de ser considerado de elección, presenta una

elevada mortalidad que va del 0,5 al 8% en la primera intervención y se incrementa en las

reintervenciones. La morbilidad referida en el tratamiento quirúrgico oscila entre 12 y el 80% y

las tasas de recidiva llegan hasta el 24%.

Recientemente se ha empleado la cirugía laparoscópica para el tratamiento de los

quistes hidatídicos, con buenos resultados técnicos y pocas complicaciones. Una de las

desventajas de la técnica laparoscópica es la dificultad de prevenir la contaminación

peritoneal debida a las altas presiones provocadas por el neumoperitoneo. Por otro lado se

consideran contraindicaciones los casos con quistes muy profundos o posteriores (próximos a

la vena cava), aquellos con paredes muy calcificadas y los pacientes con más de tres quistes

complejos .

El desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista, unido a la naturaleza

invasiva y las propias limitaciones del tratamiento quirúrgico han motivado que, en los últimos

años, se haya aplicado el drenaje percutáneo en algunos centros, fundamentalmente de Asia y

África, para tratar determinados tipos de quistes hidatídicos. La inmensa mayoría de autores

se limitan a tratar los quistes simples tipo I y II, y algunos del tipo III con mínimo contenido

sólido.

El objetivo de esta comunicación es exponer la técnica y los resultados obtenidos, a

largo plazo, en el tratamiento percutáneo de 12 pacientes con quistes hidatídicos hepáticos

complejos tratados primariamente por radiología intervencionista.

QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

MATERIAL Y METODOS

3QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

Hemos tratado un total de 20 Quistes Hidatídicos Hepáticos y 1 en Douglas en 12

pacientes. 5 mujeres y 7 hombres, de 28 a 81 años de edad (m 61 a). 4 habían sido intervenidos

quirúrgicamente años antes de quistes hidatídicos, 2 de ellos eran claras recidivas.

Ocho quistes eran del tipo III (múltiples vesículas hijas), 5 tipo IV (“sólidos”) y 8 de

ellos presentaban calcificación parcial de la pared (rasgos del tipo V).

2 de los quistes estaban infectados, uno de ellos fistulizado a colon. Un quiste

presentaba fístula biliar con membranas en el colédoco.

El volumen calculado de los quistes osciló entre 90-1000 cc (m 305 cc).

Empleamos profilaxis previa y posterior con albendazol. En 4 pacientes la profilaxis

previa fue de 4 semanas. En 2 casos, tratados de urgencia, la quimioprofilaxis se inició durante

el tratamiento percutáneo. Antes de la punción se administra profilaxis corticoidea

(hidrocortisona 250-500 mg) y antihistamínica (Dexclorfeniramina 5 mg).

Todas las intervenciones se han realizado con analgesia (fentanilo) y sedación

(midazolam, diazepam).

Drenamos los quistes con tubos de gran calibre 20-30F (mediana 24F) y llenamos la

cavidad con alcohol absoluto, posteriormente realizamos lavados enérgicos y vaciamos.

Repetimos el procedimiento múltiples veces, mientras extraemos el contenido del quiste,

dejando el tubo de drenaje para ser retirado en los días posteriores.

En 5 se evidenció fístula biliar tratada ex profeso en 2.

RESULTADOS

4QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

Éxito en los 12 pacientes.

Duración del drenaje entre 1 y 45 días (media 20 días).

Complicaciones menores en 4 (2 sobreinfección, 2 extravasación) sin

consecuencias.

Complicación mayor en en 1 caso: recidiva precoz con pancreatitis, resuelto con

nuevo drenaje.

Ninguno intervenido quirúrgicamente con posterioridad.

Seguimiento de 4 meses a 6´6 años (m = 2,8 años) sin recidiva ni diseminación.

1 caso fue drenado en una segunda ocasión por cavidad quística residual (biloma),

pero sin que el análisis del contenido evidenciara estructuras hidatídicas.

Capas del Quiste Hidatídico :• Externa o Periquística : formada por el anfitrión para aislamiento y constituida

por tejido fibroso.

• Capa media, laminar o Ectoquiste: es acelular y permite el paso de nutrientes.

• Interna o Endoquiste, donde se producen los escólex (estado larvario del

parásito) y las membranas laminadas.

Periquiste

Ectoquiste

Endoquiste

Membranas y arena hidatídicas. Aspecto habitual del

contenido extraído de los quistes hidatídicos

Figura 1A

Varón de 72 años, diabético insulin- dependiente,

hipertenso, hipercolesterolemia, VIH + en tratamiento

antirretroviral.

2 Q Hidatídicos tipo III con alguna calcificación

parietal, de 13 y 9 cm de diámetro, en contacto con diafragma y

vesícula. Asintomáticos.

Figura 1B

Accedemos en primer lugar al quiste más anterior y,

a través de él, al más posterior. Se aprecia el contenido

con múltiples vesículas hijas y membranas.

Empleamos tubos de drenaje pleural de 20 F y en los

días posteriores los sustituimos por otros de 30F, para poder

extraer todo el contenido.

Figura 1C

8 días después de iniciado el drenaje-esclerosis, el débito

de ambos drenajes es elevado (bilis) y el control de TAC,

presenta esa buena evolución.

Figura 1D

4 años después del tratamiento percutáneo no hay recidiva

y apenas se aprecian alteraciones residuales .

Figura 2A

Hombre de 81 años intervenido 8 años antes de

quiste hidatídico hepático, que presenta recidiva con clínica

de deterioro del estado general.

El quiste presenta calcificación parietal parcial

y contacta ampliamente con diafragma y la vesícula biliar.

Figura 2B

El aspecto ecográfico es del tipo IV, con un

contenido “sólido”.

Figura 2C

Pasos sucesivos del drenaje:

1º Puncionamos, vaciamos parte del contenido e inyectamos contraste

2º Introducimos guía rígida y dilatamos el trayecto progresivamente

Figura 2D

3º Introducimos tubo de drenaje pleural (28F)

4º Inyectamos alcohol absoluto y contraste sucesivamente,

vaciando progresivamente el contenido del quiste.

En este caso tras vaciar gran parte del contenido se objetiva

una fístula con la vía biliar llena de membranas.

Figura 2E

A través del trayecto fistuloso accedemos a

la vía biliar, efectuando la esfinteroplastia y la eliminación

transpapilar de las membranas.

Figura 2F

Imagen con la vía biliar libre de membranas.

Por otro lado la esfinteroplastia disminuye la presión intrabiliar

y el débito de la fístula, acortando la duración del drenaje.

Figura 2G

Imagen de TAC donde apenas quedan lesiones

residuales, donde antes estaba el QH, se aprecian restos

calcificados y la vesícula biliar.

Figura 3A

Mujer de 67 años que presenta cuadro séptico grave.

Antecedentes años antes de intervenciones quirúrgicas por quistes

hidatídicos hepáticos y nefrectomía derecha por hidatidosis renal.

La TAC evidencia recidiva de quiste hidatídico, adyacente

a vesícula biliar, con gas en su interior y sospecha de fistulización a colon.

Figura 3B

Dos secuencias en días sucesivos en el momento del

drenaje, alcoholización y extracción de membranas.

Segunda imagen días antes de la retirada del drenaje

donde se aprecia el trayecto fistuloso con el colon derecho.

Figura 3C

En la TAC de control, 5 años después, al nivel de la

vesícula biliar apenas son perceptibles lesiones residuales donde

estuvo ubicado el QH.

ARGUMENTACIÓN

5QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

La técnica estándar en el tratamiento percutáneo es el “PAIR” (puncture aspiration

injection reaspiration). Que consiste en la aspiración percutánea con aguja o minicatéter de

parte del contenido líquido, seguida de la inyección de la sustancia escolicida (alcohol, suero

salino hipertónico o albendazol) dejándola actuar un mínimo de 15 minutos y reaspiración.

El tratamiento percutáneo se ha indicado en los quistes simples llenos de líquido

claro, o con alguna membrana o alguna vesícula hija aislada. La efectividad referida de la PAIR

oscila entre el 74 y el 100% de los pacientes, con una tasa de recidiva entre el 0 y el 4%

constatada con unos seguimientos superiores a tres años.

La tasa de complicaciones mayores (tal como shock anafiláctico),es de un 2-14%, la

mortalidad de un 0`1%, mientras las complicaciones menores oscilan entre un 10 y un 30%

(reacciones urticariformes, picores, reacciones vagales, fiebre, sobreinfección, ruptura, fístula

biliar).

Hasta la fecha el tratamiento percutáneo es sinónimo, para la gran mayoría de

autores, de PAIR. Habiéndose contraindicado en pacientes con quistes “inaccesibles” o bien en

aquellos con quistes superficiales (por el riesgo de diseminación a la cavidad peritoneal), en los

que tienen contenido sólido “no drenable”, aquellos con focos ecogénicos que implican

calcificación, en los que han fistulizado a la vía biliar y los que se han abierto a la cavidad

peritoneal, etc.

… Pero, atendiendo a la clasificación de Gharbi, los quistes complejos constituyen

como mínimo el 50% de la casuística.

6QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

Nuestra técnica difiere de la PAIR en que nuestro objetivo es extraer todo el

contenido del quiste al mismo tiempo que acabar con la viabilidad de cualquier pequeño resto

que pueda quedar, aproximándonos más al planteamiento quirúrgico y a la técnica percutánea

descrita por Saremi et al.

El empleo de tubos de gran calibre, permite un lavado enérgico de la cavidad con el

que se logra extraer todo el contenido del quiste. Nuestra técnica obvia otro inconveniente de la

PAIR que, al no extraer las membranas y gran parte del contenido del QH, este puede

sobreinfectarse favoreciendo, entre otras complicaciones, el paso de membranas a la vía biliar,

que puede tener graves consecuencias.

Por otro lado cuando es necesario, como ocurrió en dos de nuestros pacientes, a

través de la fístula también podemos acceder a la vía biliar y mediante la técnica de

esfinteroplastia eliminar los restos sólidos de esta, al mismo tiempo que, al disminuir

temporalmente la presión intrabiliar, disminuimos el débito de la fístula y acortamos la duración

del drenaje. Es decir en nuestros casos demostramos que la existencia de una fístula biliar

puede ser bien resuelta percutáneamente.

El tratamiento percutáneo de los quistes hidatídicos hepáticos es efectivo y seguro, debiendo considerarse como alternativa al clásico tratamiento quirúrgico.

La aplicación de nuestra técnica amplia significativamente el número de pacientes en que estaría indicado el tratamiento percutáneo como primera opción.

CONCLUSIÓN

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7QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

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