Presentacin de PowerPoint

Qx Ciruga LaparoscpicaHctor BravoAlejandro CetinaLuis VillanuevaJos CruzLaparoscopioLa ptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes, transmitindolas a la cmara de video. Existen distintos tipos de pticas o laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan. La ptica ms utilizada es la de 10mm y de 0 que proporciona una visin de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una ptica de 30, la cual proporciona un ngulo de visin que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0.Cuanto mayor es el dimetro del laparoscopio, mejor es la iluminacin que proporciona. El canal operativo del laparoscopio de 10 mm disminuye la iluminacin y la disminucin en la capacidad de iluminacin depende del tamao del canal.

Se utilizan comnmente laparoscopios:10 mm para laparoscopia operatoriaDe 5 mm para laparoscopa diagnstica con anestesia generalDe 2 3 mm para laparoscopa diagnstica bajo anestesia bajo sedacin

InstrumentalEl instrumental bsico necesario para realizar Ciruga Laparoscpica biliar puede sistematizarse en:Instrumental de accesoInstrumental de exposicinInstrumental de diseccinInstrumental de corteInstrumental de suturaPinza aplicadores de clip

Instrumental de AccesoAguja de Veress: Es de 2 mm de dimetro y 10 12 mm de longitud, se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a travs de ella el CO2.

Instrumental de AccesoTrcares: Son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a travs de los cuales se introducen los distintos instrumentos.Los tamaos estndares que se utilizan habitualmente son: 5.5, 11, 12, 15, 22 mm. Con el empleo de piezas de reduccin se puede usar un trocar de gran luz para la aplicacin de instrumentos ms delgados.

Instrumental de ExposicinPara la exposicin de la vescula se han diseado pinzas aisladas de presa, provistas de cremallera con dientes que se utilizan para exponer el fondo y bacinete vesicular.Existen adems modelos con cremallera, sin dientes o atraumticos que son ideales para vesculas de paredes muy finas por cuanto stas no perforan la pared del rgano.

Los disectores son pinzas aisladas sin dientes ni cremallera, de ramas ms finas y frgiles que las pinzas de presa, las que en la tcnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias o vsceras vecinas a la vescula.

Instrumental de DiseccinHook o gancho de diseccin: Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metlico con diversos grados de angulacin y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o electrobistur segn el uso que se le d.

El material de seccin o corte est representado por diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas o curvas, de accin simple o de doble accin que movilizan ambas mandbulas, tipo Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previa al corte.Instrumental de CortePinza Aplicadores de ClipEl aplicador de clip es una pinza de 10 mm de dimetro que se utiliza para la colocacin de clips de Titanio. Al aplicar el clip sobre una estructura idealmente debe visualizarse la mandbula inferior o posterior y darle una presin adecuada que coapte el clip en forma adecuada. Est provista de un dispositivo que permite girar el vstago de la pinza lo que hace variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago; ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip.

Instrumental de SuturacinLas tcnicas de sutura intracorprea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm. En el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a travs del trcar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro portaagujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5m.

Baja Nudos:

Deslizador de nudo con traccin coaxial simultnea

CapngrafoLa capnografa consiste en la medicin no invasiva de la concentracin de dixido de carbono (CO2) durante un ciclo respiratorio. Esto se logra midiendo la absorbancia de luz infrarroja, que es particularmente bien absorbida por el CO2.El capngrafo muestra una curva tpica (trazo) del CO2 (medida en kiloPascales o en mmHg) y despliega el valor del CO2 al final de la exhalacin. Este valor es conocido como volumen tidal de CO2. Tambin nos puede indicar la frecuencia respiratoria, en base al flujo que recibe.Espectroscopa de Absorcin InfrarrojaLos gases de las molculas que contienen al menos dos tomos diferentes absorben la radiacin infrarroja. Usando esta propiedad, la concentracin de CO2 puede medirse de manera constante durante al ciclo respiratorio, para obtener un trazo capnogrfico (Fig).

Fig. Trazo respiratorio El CO2 absorbe la radiacin infrarroja con una longitud de onda de 4.3 nm. Un fotodetector mide la radiacin proveniente de una fuente de infrarrojos a esta longitud de onda. La cantidad de radiacin absorbida es proporcional al nmero de molculas presentes en la cmara de anlisis, de esta manera se calculan los valores de CO2.

El valor normal de la presin parcial de CO2 espirado es de 38 mmHg a una presin atmosfrica de 760 mmHg, y los valores normales de presin arterial de dicho gas oscilan entre 36 y 44 mmHg. La medida de la presin parcial de CO2 (PCO2) puede representarse frente al tiempo o frente al volumen espirado. Esta representacin grfica es lo que se conoce como capnografa, y se pueden distinguir dos tipos en funcin: si los niveles de PCO2 son representados frente al tiempo Capnografa convencional o frente al volumen espirado Capnografa volumtrica.

INSUFLADORY Fuente De CO2

InsufladorEl insuflador es un equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo (presencia de gas en la cavidad peritoneal) al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal.El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un tanque de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonoma de uso, al cual va unido mediante un flexible metlico o bien con una manguera de alta presin, y su respectivo manmetro

Eleccin del gas para el neumoperitoneoCO2

NO2200 veces ms difusible que el O2

Se absorbe en solo el 68% de lo que se reabsorbe el CO2Rpidamente es eliminado del cuerpo

Su nica ventaja es que tiene un efecto analgsico y disminuye el dolor durante laparoscopas diagnsticas bajo anestesia local.No tiene problemas de combustin

El aparato se conecta al paciente a travs de un tubo siliconado estril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.

Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias bsicamente tienen relacin con su distinta capacidad de inyeccin de CO2 por minuto

Caractersticas ms relevantesA) Permitir pre-establecer la presin intraabdominal a la cual se desea trabajar (12-15mm)B) La inyeccin de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distencin (cambio en el tamao o forma de un tejido u rgano tras aplicar una tensin externa) brusca de la cavidad abdominal.Durante la fase de creacin del neumoperitoneo rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado a que ello es funcin del dimetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflacin del equipoC) Mantener constante la presin intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones tcnicas durante la ciruga.Probablemente la caracterstica mas importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presin intraabdominal.

Tambin estn dotados de un sistema de alarma acstica que se activa cuando el aparato censa una presin mayor.

El insuflador proporciona informacin dinmica y constante en lectores digitales sobre la presin abdominal.Flujo de CO2 entregadoVolumen total de gas utilizado

Dadas las caractersticas de las unidades que conforman el equipo de video-ciruga es recomendable su instalacin en un mueble o rack Dotado de un sistema de rodado que permita el trasladarlo en forma suave.Instalacin elctrica dotada de una caja mltiple, protegida con un estabilizador de voltajeEl mueble puede ser abierto o cerrado

Monitores MdicosLa calidad no importa en el tamao de las pulgadas, si no en su resolucin

Caractersticas de un monitorDensidad de pixeles (3840 x 2160)Tiempo de respuesta: 6.5 ms tpicoFrecuencia de cuadro: 60HzEntradas de video HDControl local: Teclado(5 teclas ayudado por men de visaulizacin en pantalla)Control remoto: A travs de EthernetEntrada de alimentacin: 100 240VConsumo de potencia: 500W(en funcionamiento) 20W(en reposo)Montaje VESACaractersticas para un Monitor de LaparoscopaBajo ConsumoDisminucin en la RadiacinResolucin 400 a 600 lneasTamao > 20Ajuste del contraste - max.2 monitores twinvideoHomologacin MDPantallas planas (LCD, TFT

Adaptacin de monitores para cirugasAltura con el cirujanoRadiacin100 Hz para ausentar vibracinAmplio para mejor observacinFuente de LuzLos procedimientos laparoscpicos teraputicos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fra modelo Storz 450 V es la ms utilizada en laparoscopa ginecolgica y proporciona 5000 Kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automtica. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automtica de acuerdo a los requerimientos del procedimiento.Las fuentes de luz de Xenn (300 W) dan mejor iluminacin y definicin del color que las algenas (150 a 300 W).

Fuente de LuzXenn 6000K Luz solar 6400K Metal-Haluro 5000K Halgena 3400KCmaraUna cmara de 3 chips tiene una mejor definicin que la de 1 chip. Esto slo se nota si el monitor tiene el mismo nmero de lneas de resolucin.

En la eleccin de la cmara se deben tomar en cuenta los siguientes factores o bien su valor:La Nivelacin automtica con blanco permite la reproduccin fiel de los colores de la imagen laparoscpica: la reproduccin del color de la imagen se adapta nivelando con blanco de acuerdo a la temperatura de la fuente de luz utilizada. Se apoya la ptica del laparoscopio empleado contra una superficie blanca con el 70% cubierto como mnimo y se efecta la nivelacin con blanco. La fuente de luz debe mantenerse en modo automtico, porque una escasa intensidad lumnica puede llevar a una nivelacin errnea.

CmaraLa regulacin automtica y manual de la luz permite el ensamblarse con una fuente de luz fra videodirigida. Salida de video para todos los sistemas de video y de documentacin habituales (RGB Sync, Y/C ).Ajuste de la distancia focal (zoom)Ajuste de la definicin de la imagen Posibilidad de control remoto (p. ej., conexin para manejo a distancia de los aparatos perifricos, como la videograbadora o la videoimpresora).

CmaraSegn la cmara utilizada, la ptica y el monitor adosado y segn la distancia existente entre el extremo de la ptica y el objeto se obtienen imgenes con un aumento de 2 veces hasta 10 veces.

Cmara digital con tecnologa de 3 chips, unidad ptica y ptica (firma Storz)

Cmara de VideoLas videocmaras de 3 chips CCD especializadasen RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 lneashorizontales de resolucin a 1.440.000 pixeles y 1200lneas.

La seal de video se procesa segn una norma, que enAmrica y Japn se llama NTSC (Nactional Televisin System Committe) y genera 30 imgenes por segundo con 525 lneas de resolucin. En Francia, gran parte de Europa y algunos pases de Amrica del Sur la norma es PAL (Phase Alternating Line), y produce 25 imgenes por segundo con 625 lneas.La mayora de estas cmaras de 3 chips traen automatizadoel control de blanco y autorregulan la intensidadde luz de la fuente.

Unidad de procesamiento de imagenExisten cmaras que trabajan con un solo microcircuitoo chip y las de generacin actual, que integran 3chips, uno para cada color primario. Estas cmaras formanla imagen integrando la informacin independiente de cada uno de los tres colores: rojo - verde - azul:RGB. As, la calidad de la imagen est dada por los chips CCD (charge- coupled device), que son sensores de imagen en estado slido: diodos fotosensibles polarizados e integrados en una base de silicio. Cada diodo es un elemento pictrico o pxel.Unidad de procesamiento de imagenSe dispone de dos sistemas de video diferentes: Pal/Secam (Europa) y NTSC (USA, Canad, Japn).

Dispositivo de Aspiracin - IrrigacinUna irrigacin efectiva se emplea en parte para la liberacin de adherencias (hidrodiseccin). La aspiracin se lleva a cabo por medio de una bomba de aspiracin separada o mediante un dispositivo central de vaco. Dispositivo de Aspiracin - IrrigacinEs importante que la temperatura de las soluciones empleadas sea igual a la temperatura corporal porque por un lado se evita que se empae la ptica y por el otro se impide el enfriamiento del paciente.

Dispositivo de Aspiracin - IrrigacinLa cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa.Es de 5 mm. de dimetro puede servir tambin como elemento de exposicin y contra traccin. Se Recomiendacontar con mangos de trompeta que puedan recibir cnulasintercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima deespecial utilidad en la aspiracin de elementos semislidoscomo cogulos o fibrina que ocluyen cnulas mspequeas.Dispositivo de Aspiracin - IrrigacinEl sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuentementedurante la ciruga laparoscpica para mantenerun campo quirrgico limpio. Generalmente se utiliza solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solucin de Ringer lactato. En otras oportunidades se hepariniza la solucin salina para disolver los cogulos y facilitar la aspiracin en casos de sangrado excesivo.ReferenciasHucke, K. (2003). Ciruga Laparoscpica en Ginecologa. Panamericana.Karram, B. (2009). Atlas de Anatoma de Pelvis y Ciruga Ginecolgica. Panamericana.

Referenciashttp://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap06.pdfhttp://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932009000200003&script=sci_arttexthttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/equipo_guias/guias_tec/37gt_Capnografia.pdfhttp://es.wikipedia.org/wiki/Capnograf%C3%ADa