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R. Molina

Laboratorio de Entomología MédicaServicio de Parasitología

Centro Nacional de MicrobiologíaInstituto de Salud Carlos III

Zaragoza, 12‐13 de mayo de 2016

Los artrópodos son capaces de albergar patógenos que pueden afectar al ser humano y a los animales,

causando lo que se denominaENFERMEDADES VECTORIALES

Vectores

MascotasMascotas

Animales silvestresAnimales silvestres

Animales silvestresAnimales silvestres

MascotasMascotas

GanadoGanado

GanadoGanado

HumanosHumanosFlebotomos Garrapatas

MosquitosCulicoides

Fuente: EFSA

Distribución mundialde las leishmaniosis

Fuente: The Wellcome Trust

Ciclo biológico de Leishmania

Taxonomía y distribución de los flebotomos

DISTRIBUCIÓN EN ESPAÑA:

Phlebotomus perniciosus Phlebotomus ariasi Phlebotomus papatasi Phlebotomus langeroni Phlebotomus sergenti Phlebotomus mascitti Phlebotomus longicuspis Phlebotomus fortunatarum Phlebotomus alexandri

TAXONOMÍA:Clase: InsectaOrden: DipteraFamilia: PsychodidaeSubfamilia: PhlebotominaeGénero: Lutzomyia y Phlebotomus Lutzomyia spp.

Phlebotomus spp.

Phlebotomus ariasi

Phlebotomus perniciosus

DipteraPsychodidaePhlebotomus sp.Lutzomyia sp.

Morfología de los flebotomos

Desde 1997 la leishmaniasis era una enfermedad de declaraciónobligatoria en la Comunidad de Madrid. A partir de 2014 ha pasado denuevo a ser una enfermedad de declaración obligatoria de ámbitoestatal

En las últimas décadas se habían venido notificando anualmente en laregión entre 12 y 25 nuevos casos humanos de leishmaniasis

Desde julio de 2010 los sistemas de vigilancia epidemiológica de laComunidad de Madrid alertaron sobre un incremento inusual de casosde leishmaniasis entre la población residente en Fuenlabrada

Fuente: Comunidad de Madrid

Leishmaniosis en la Comunidad de Madrid

Brote comunitario de leishmaniosis humana en la zona de Fuenlabrada (Madrid)

BOSQUESUR

BOSQUESUR≈ 450 Ha

Investigación y control del broteInvestigación y control del brote

1. Medidas en materia de vigilancia e intervención

• Vigilancia epidemiológica• Vigilancia y control del reservorio• Vigilancia y control del vector• Medidas de control medioambiental

2. Medidas en materia de comunicación

Incidencia de la leishmaniosis en la Comunidad de Madrid•Hasta 2009 ≈ 0’3 casos/100.000 hab.

•De julio de 2009 a febrero de 2016 Zona del brote(4 municipios):

‐ 672 casos‐ 18’9 casos/100.000 hab.a mayo de 2015

Fuenlabrada:‐ 524 casos‐ 43’5 casos/100.000 hab.a mayo de 2015


6

97

197

160

8368

32

3

66

127

103

55

24 163

31

7057

2844

16

020406080

100120140160180200220

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nº de

casos

AÑOS

Casos de leishmaniosis Leishmaniosis cutánea Leishmaniosis visceral

Casos leishmaniosis visceral: 257 (38’2%)Casos leishmaniosis cutánea: 415 (61’8%)

Brote de leishmaniosis en el suroeste de la Comunidad de Madrid, 2009‐2016

Presentación clínica cutáneaPlaca eritemato‐papulosa sin costra.Leishmaniosis cutánea (Noguerol & Aparicio, 2012)

Aguado y col., 2013

Botón de oriente

Aguado y col., 2013 Aguado y col., 2013

Pápulas eritematosas. Leishmaniosis cutánea por L. infantum (Noguerol & Aparicio, 2012)


Brote de leishmaniosis en el suroeste de la Comunidad de Madrid

Distribución temporal de casos 2009‐2015(datos actualizados a 12/02/2016)

Nº de casos totales: 672 TI: 18’9 casos/100000 hab. hasta mayo de 2015


Análisis de proximidad de los casos al parque


Vigilancia del reservorio clásico: el perro

Años Perros de riesgopositivos/totales

Perros campaña de vacunaciónpositivos/totales

2011 7/196 (3,6%) 8/811 (1 %)

2012 10/502 (2%) 9/561 (1,6 %)

2013 10/415 (2,4%) ‐

2014 3/209 (1,4%) ‐

2015 4/200 (2%) ‐

TOTAL 34/1520 (2,2%) 17/1372 (1,23%)

Observación en 2011 de una abundantepoblación de liebres en Bosquesur

265 liebres/km2

Investigación preliminar de reservoriospotenciales silvestres y domésticos

VERTEBRADOPCR

rK39Bazo Piel

Gato 4/55 (7,3%) ― ―

Conejo 1/66 (1,5%) ― ―

Liebre* 18/127 (14,1%) 26/131 (19,8%) 42/50 (84%)

*Animales LnPCR positivos en bazo o piel: 43/148 (29%)

Fuente: Instituto de Salud Carlos III

XENODIAGNÓSTICO

Vigilancia de fauna silvestre

¿Cómo se realiza el xenodiagnóstico directo?

Fuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII

Disección de flebotomos

Xenodiagnóstico de la leishmaniosis en liebrescapturadas en el parque

colindante al brote

Fecha Código liebre

Flebotomos alimentados

Hembras disecadas

Flebotomos positivos

01/12/11L18 85 63 5 (7,9%)

1 aisladoL19 55 25 0

11/01/12

L34 75 47 5 (10,6%)3 aislados

L35 58 38 2 (5,3%)

L38 82 45 0

L39 63 42 0

L40 80 33 3 (9,1%)2 aislados

Resultados de los xenodiagnósticos realizados a 7 liebres

Todos los aislados se identificaron como Leishmania infantumFuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII

Xenodiagnóstico de la leishmaniosis en conejoscapturados en el parque colindante al brote

Fecha Código conejo Flebotomosalimentados

Hembras disecadas (%)

Hembraspositivas (%)

04/03/13

1XC13 48 33 (68,7%) 0

2XC13 99 83 (83,8%) 0

3XC13 86 65 (75,6%) 1 (1.54%)

4XC13 72 54 (75,0%) 1 (1.85%)

09/10/13

5XC13 57 50 (87,7%) 1 (2,00%)

6XC13 67 45 (67,2%) 0

7XC13 71 61 (85,9%) 1 (1,64%)

8XC13 36 23 (63,9%) 0

9XC13 90 53 (58,9%) 1 (1,89%)

10XC13 80 64 (80,0%) 0

Todos los aislados se identificaron como Leishmania infantum

Resultado de los xenodiagnósticos realizados a 10 conejos

Fuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII

Vigilancia de fauna silvestre mediante PCR

2011 – 2015

Fuente: Instituto de Salud Carlos III

AñosLiebres

posit./totalConejos

posit./totalGatos

posit./total

2011 11/33 (33,3%) 3/22 (13,6%) 4/68 (5,8%)

2012 37/142 (26,1%) 4/55 (7,3%) 3/50 (6%)

2013 20/61 (32,8%) 40/156 (25,6%) 6/50 (12%)

2014 32/98 (32,7%) 87/398 (21,9%) 2/13 (15,4%)

2015* 14/42 (33,3%) 25/244 (10,2%) ‐

TOTAL 114/376 (30,3%) 159/875 (18,2%) 15/181 (8,2%)

*Resultados provisionales

Detección de ADN de Leishmania infantum enel bazo del 43’6% de 94 liebres procedentes

de 6 regiones geográficas españolas

Fuente: Ruiz‐Fons y col, 2013

Detección de ADN de Leishmania en el bazodel 23’5% de 166 Lepus europaeus de Grecia

Fuente: Tsokana y col, 2015

Control de las poblaciones de liebres y conejosLa eliminación de liebres en la zona en 2012 fue la medida más eficaz en materia de prevención y control del brote, a tenor del descenso del número de casos humanos observado en 2013

Las capturas realizadas en 2014, junto con la implementación de otras medidas medioambientales, han dado lugar a una clara disminución del número de casos en 2015

Años Nº liebres Nº conejos

2012

2013

2014

TOTAL

1.125

48

450

1.623

122

159

6.101

6.382

Capturas de liebres y conejos en la zona del brote


Identificar y estimar las densidades del vector/vectorespotenciales a partir de las capturas obtenidas con trampasadhesivas y descripción de la dinámica estacional de losflebotomos en la zona de estudio.

Determinar los niveles de infección por L. infantum en las hembrascapturadas con trampas CDC, mediante disección y posterioraislamiento de flagelados.

Realización de estudios moleculares con las hembras deflebotomos recolectadas con trampas de luz y adhesivas paraconocer las preferencias alimentarias de los especímenescapturados con sangre en sus estómagos y para detectar ADN deL. infantum en ejemplares capturados con o sin sangre.

Estudio entomológico 2012‐2015:objetivos

Estudio entomológico 2012‐2015

Area de estudio Latitud Longitud Altitud (m)A 40.332662 -3.845595 677B 40.332975 -3.763837 674C 40.272525 -3.764295 635D 40.272396 -3.845520 691

Estaciones seleccionadas en el estudio fenológico

1 2

3

1

4

Mes de muestreo

TrampasCDC

Trampasadhesivas TOTAL

Mayo 0 0 0

Junio 150 324 474

Julio 714 1623 2337

Agosto 877 2270 3147

Septiembre 1914 3937 5851

Octubre 122 476 598

TOTAL 3777 8630 12407

Muestreo entomológico llevado a cabo en 2013

ESPECIES: P. perniciosus (64,35%), P. papatasi (0’01%), S. minuta (35’64%)

Densidad de P. perniciosus146’13 flebotomos/m2

Fuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII (datos no publicados)

Dinámica estacional de los vectores de la leishmaniosis mediterránea

Fuente: Alten et al., 2016

Relación entre la latitud de las estaciones de muestreo y el patrónde densidad. 1: monomodal; 2: confluencia de dos picos de densidad; 3: bimodal; 4: trimodal.

Estudio entomológico: detección de Leishmania en flebotomos

• Mediante disección del tubo digestivo del flebotomo

• Mediante métodos moleculares

Procesado de los flebotomos

Con o sin sangre70 %ETOH

Disección

Identificación y caracterización de aislados de Leishmania

Detección de Leishmania e identificación de sangre ingerida

Aislamiento y cultivo de

promastigotes

Flebotomos capturados con trampas adhesivas

Flebotomos capturados con trampas CDC

De las 4974 hembras de Phlebotomus perniciosus disecadas durante 2012, 2013, 2014 y 2015 se han hallado infectadas con Leishmania infantum, en promedio, el 2’6%, 6’6%, 2’6% y 1’9%, respectivamente

Estudio entomológico: tasa de flebotomos infectados

Fuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII (datos no publicados)

Estudio entomológico: métodos moleculares Detección de Leishmania en Phlebotomus perniciosus

mediante PCR: kDNA y cpb

Determinación de las preferencias alimentariasde P. perniciosus mediante una PCR basada en laamplificación de un fragmento del gen del cytb yposterior secuenciación

Caracterización de promastigotes aislados tras ladisección de hembras de flebotomos infectadas:PCR ITS1‐ITS2

Secuenciación de regiones ITS1‐ITS2 de Leishmania

MHOM/ES/1987/LOMBARDIGenBank Acc No: AJ000295MON‐24 Paciente con leishmaniosis cutánea

30 Km

Aislados de Leishmania de flebotomos, liebres, conejos y humanos

Otros MON‐24 en Madrid(Criobanco WHO‐CCL)Móstoles y Boadilla del Monte(Jiménez, 1994)

• Inmunocompetentes• visceral/cutánea

Estudios moleculares en hembras capturadas en 2012, 2013 y 2014: detección de Leishmania infantum y determinación de las preferencias alimentarias

1 2 1

8

12

1

17

02468

101214161820

Negative Positive Negative Positive Negative Positive

2012 2013 2014

1

22

2

23

9

30

1

1

0

5

10

15

20

25

30

35


2012 2013 2014

11 11 11

3 31

1

1 1

0

2

4

6

8

10

12

14


2012 2013 2014

5 5

9

1

4

1

1

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16


2012 2013 2014

Cat

ATE BOS

POL SJIC

Dog Human Hare Rabbit

Positivos: 13 conejos (9’2%) y 15 liebres (27’2%)Fuente: Laboratorio de Entomología Médica, ISCIII (datos no publicados)

1. Identificación zonas de riesgo. Aplicación de medidas de saneamiento ambientalEn colaboración con otros organismos: Canal de Isabel II, Dirección General de carreterasde la CM, Ministerio de Fomento, ADIF, Confederación Hidrográfica del Tajo, etc.

Medidas de control ambiental

• Inspección de explotaciones ganaderas• Control de núcleos zoológicos • Identificación cartográfica de parques y jardines urbanos• Desbroce, limpieza y desinsectación de márgenes de carreteras de la zona• Actuación y seguimiento ante incidencias en la zona de vigilancia:basureros, escombreras, ruinas, restos de poda, etc.

El plan de medidas de control ambiental recae en la Dirección General del Medio Ambiente, la Dirección General de Agricultura y Ganadería y los Ayuntamientos implicados, en coordinación con la Subdirección General de Sanidad Ambiental y las Áreas IX y X


‐ Tratamientos periódicos de desinsectación en zonas de riesgo a través de las empresas concesionarias, empleando técnicas como pulverización(tajeas, registros, imbornales, etc.) o nebulización (parques).

‐ A su vez en zonas con recuentos elevados de flebotomos se han realizado tratamientos de choque durante 7 días seguidos en horario nocturno,repitiendo el tratamiento a los 15 días

2. Plan de desinsectación en zonas de riesgo

‐ El tratamiento insecticida en áreas concretas, con aplicaciones frecuentes para reducir las poblaciones del vector debe acompañarse de actuaciones medioambientales de destrucción del hábitat



Vivares de conejos (octubre 2014)


‐ Con el objetivo de disminuir el factor de riesgo que pudiera representar lapresencia de perros vagabundos en la zona, se han intensificado las capturas através de los Centros de Protección Animal municipales.

‐ En 2014 desde Medio Ambiente y los Ayuntamientos se puso en marcha un plande control de colonias urbanas de gatos asilvestrados en colaboración con lassociedades protectoras.

RECOGIDA DE ANIMALES ABANDONADOS

Leganés Fuenlabrada Getafe Perros Gatos Perros Gatos Perros Gatos

2010 263 165 262 174 93 61

2011 250 235 156 146 101 81

2012 243 171 152 314 176 35

2013 281 205 230 177 197 53

2014 288 114 207 104 203 101

3. Recogida de animales abandonados



Plan de control de poblaciones de liebres y conejos (Medio Ambiente yAyuntamientos):‐ Facilitan la proliferación del vector al aportar alimento fácil. Además, lasmadrigueras de conejos son un hábitat idóneo para su multiplicación.

‐ Declaración de comarca de emergencia cinegética (Alcorcón, Fuenlabrada,Getafe, Leganés y Móstoles).‐ Colocación de redes, galgos, cetrería, etc.

En 2012 Se capturaron 1.125 liebres y 122 conejos.En 2014 se han capturado 6.101 conejos y 450 liebres.

4. Acciones específicas en parques de la zona Suroeste



2. Medidas en materia de comunicación

• Edición de folletos para la población general sobremedidas de protección.

• Elaboración de carteles informativos.

• Sesiones informativas en Centros de Atención Primariay Hospitales.

• Sesiones informativas a veterinarios.

¿Qué nos ha enseñando el brote?

El perro no parece jugar un papel relevante en este brote, debidoprobablemente a su buen manejo clínico y a que está bien protegidode las picaduras de los flebotomos mediante insecticidas tópicos

La liebre y en menor medida el conejo están jugando un papel clave en elmantenimiento del ciclo silvestre de la leishmaniasis en la zona del brote

P. perniciosus es el único vector, con tasas de infección del 4% en promedio

El genotipo de L. infantum circulante en el brote está presente en laComunidad de Madrid desde hace al menos 28 años. Su virulencia parecehaber aumentado, como lo demuestran los modelos experimentales

¿Nos encontramos ante un ejemplo mas de urbanización de la leishmaniasiso todavía no comprendemos bien los complejos e íntimos mecanismosecoepidemilógicos que regulan y modulan una enfermedad transmitida porartrópodos como ésta?

Sin duda nos enfrentamos a un serio reto del que tenemos que aprendercara a futuras situaciones que se puedan presentar en el futuro

CONSEJERIA DE MEDIO AMBIENTE,Y ORDENACION DEL TERRITORIOComunidad de Madrid

Y además....ADIF, Ministerio de Fomento, Dirección General de Carreteras de la CM, Confederación Hidrográfica del Tajo, Canal de Isabel II, Universidad Rey Juan Carlos, Federación de cazadores, etc.

Instituciones involucradas en el control del brote

Ricardo Molina MorenoCientífico titular de OPIs

Estela González FernándezEstudiante de doctorado

Sonia Hernández TabernaTécnico de laboratorio

Maribel Jiménez AlonsoCientífico titular de OPIs

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