Presentacin de PowerPoint

RABIAUAEH

Medicina

Medicina Preventiva

Misael Moreno Corts6to 5

La rabia es una zoonosis vrica infecciosa que afecta al SNC (encefalitis) de humanos generalmente con pronstico sombro.

Enfermedad antiguaContina siendo una de las principales causas de muerte por enfermedad viral en los pases en vas de desarrollo.

EPIDEMIOLOGADe distribucin MUNDIAL, excepto en la Antrtida y algunas naciones insulares.

En todo el mundoperros 54% de los casos de rabia Animales salvajes silvestres 42%Murcilagos 4%

La epidemiologa de la rabia en los seres humanos refleja la que se da en los animales en un rea concreta.

Enfermedad prevenible mediante vacunacin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao fallecen unas 55.000 personas por esta enfermedad.

Mayor incidencia en nios 10 millones de personas recibieron vacunas despus de la exposicin, contra la rabia, cada ao.

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NACIONAL

NACIONAL

NACIONAL

Se mantiene en cero los casos de rabia en humanos transmitida por perro desde el ao 2006.

En contraste los casos de rabia en humanos transmitidos por animales silvestres continan presentndose.

20 casos

AoEntidadA. agresor2006GuerreroMurcilago Hematfago 2007Veracruz, Michoacn (2) y OaxacaZorro y murcilago2008Jalisco y Nayarit (2)Murcilago2009Chihuahua (2), Jalisco y MichoacnZorrillo, bovino y murcilago2010Nayarit, Michoacn (2) y GuerreroMurcilago hematfago2011Chihuahua, Nayarit y VeracruzZorrillo y murcilago2012NayaritMurcilago hematfago

La rabia en humanos se redujo drsticamente por las acciones emprendidas por el Programa Nacional de Control de la Rabia de Mxico.

ESTATAL

La rabia transmitida por murcilagos hematfagos prevalece en los estados de Hidalgo, Chiapas y Tabasco, donde afecta de manera importante a la ganadera.

AGENTE CAUSALVirus de la rabia (serotipo 1)TAXONOMIAGrupoV (Virus ARN monocatenario negativo)OrdenMononegaviralesGneroRhabdoviridaeFamiliaLyssavirusEspecieRabies virus

virus de ARN monocatenario

sentido negativo, con forma de bala

Codifica los genes N, NS, M, L y G

Consiste en una nucleocpside helicoidal rodeada de una envoltura lipoproteica

La protena G interviene en la unin a los receptores celulares y es el Ag que induce la produccin de Acs neutralizantes. La variabilidad de esta protena determina las diferencias serotpicas entre los lyssavirus.

No tolera un pH < 3 o > 11 y se inactiva con la luz UV, la exposicin solar, la desecacin, el formol, el fenol o los detergentes.

FISIOPATOLOGA

La infeccin comienza con el sitio de inoculacin - propagacin del virus por los nervios perifricos hacia el SNC, donde prolifera, despus se extiende de nuevo a travs de los nervios perifricos, hacia distintos tejidos.

Perodo inicial de replicacin local

Transporte axnico rpido. velocidad cercana a 250 mm/da

En 60-72hrs el virus esta presente en los ganglios de la raz dorsal.

Induccin de apoptosis

Altas concentraciones en la saliva, replicacin en glndulas salivales.

FISIOPATOLOGA

Unin a receptores nicotnicos

Endocitosis mediada por receptor

ANATOMIAPATOLOGICAPor lo general, el cerebro en los casos de rabia furiosa no suele mostrar alteraciones macroscpicas, salvo congestin vascular.

En el examen microscpico se observa la tpica encefalitis con cuerpos de Negri.

Inclusiones citoplsmicas redondas u ovaladas que contienen nucleocpsides virales.

La rabia paraltica afecta sobre todo a la mdula espinal, dondeproduce una grave inflamacin y necrosis.

En los nervios perifricos aparece una desmielinizacin segmentaria que se parece a la polineuropata inflamatoria aguda (sndrome de Guillain-Barr).

Cuerpos de Negri en corazn

RESPUESTA INMUNERespuesta inmunitaria insuficiente para prevenir la enfermedad

La respuesta humoral se crea en fases tardas de la enfermedad

Estudios sugieren que el tipo de rabia depende del tipo de respuesta inmune.

Retencin del virus en macrfagos o el secuestro en otros tejidos (P.I. largos)

CUADRO CLNICOEl riesgo de infeccin y enfermedad dependen de varios factores.

El contagio puede ocurrir a travs de una herida preexistente que se contamine con saliva o por la exposicin de mucosas o del aparato respiratorio al virus en aerosoles e incluso en trasplantes de rganos.

Periodo de incubacin: 20 90 das

Los sntomas iniciales se parecen a los de otras infecciones virales sistmicas

Signos Podrmicos

FibreMalestar generalCefaleaNusea VmitoParestesiaDolor PruritoAlteracin de la conducta

Cerca de la zona de inoculacinEl prdromo suele durar unos 4 das

Rabia encefaltica (furiosa)Cuadro clsico de hidrofobia, delirio y agitacin.

80% de los casos

Fase sintomtica 2-14 das Coma y muerte

HidrofobiaAerofobiaFotofobiaAgresividad Deficiencias del SNautnomo Espasmo Larngeo generalizados (convulsiones)DelirioHiperventilacin y formas de respiracin Atxica y episdica

Hiperestesia cutnea a los estmulos

La combinacin de hipersialorrea y disfuncin farngea tambin es la que origina el cuadro clsico con aparicin de espuma por la boca

Que hace morir a la persona enferma?

La disfuncin del tallo enceflico evoluciona con mucha rapidez y la norma es el coma y en cuestin de das, la muerte.

En individuos tratados en unidades de cuidados intensivos es frecuente que haya insuficiencia de mltiples rganos.

Rabia paraltica (muda)Predomina la debilidad muscular y no aparecen las manifestaciones cardinales de la variante encefaltica.

20% de los casos

Parlisis ascendente, con hipotona ( desde el sitio de inoculacin)

Tetraparesia simtrica

Estado cognitivo funcional pero a medida que la enfermedad avanza, el enfermo desarrolla confusin y se deteriora hasta entrar en coma.

Por lo comn viven unos cuantos das ms

DIAGNSTICODiagnosticar la rabia puede ser una tarea difcil si no se cuenta con el antecedente de exposicin a un animal y a veces la vctima no recuerda que haya ocurrido.

Consideracin en individuos cuyas manifestaciones iniciales son la encefalitis atpica o la parlisis flcida aguda

Sospecha de la enfermedad?mtodos de laboratorio especficos

La tincin con anticuerpos fluorescentes directos (AFD)

Manejo de Biopsia de piel obtenida de la nuca

sigue siendo el estndar para el diagnstico de la rabia

Depende de la demostracin del antgeno viral en nervios cutneos en la base de folculos pilosos

En la primera semana el 50% de las muestras son positivas.

Amplificacin por RT-PCRMtodo diagnstico alternativo en casos sospechosos de rabia humana

Muy sensible y especfica

Realizada en LCR o en la saliva de pacientes, o en tejidos.

Incluso determina el tipo de especie.

Ningn hallazgo radiolgico es patognomnico de la rabia.

DIAGNSTICO DIFERENCIALRabia furiosa con otras encefalitis virales.

La distincin puede ser difcil si no hay antecedentes de exposicin a un animal rabioso

Rabia paraltica puede remedar el sndrome de Guillain-Barr

La rabia puede confundirse con el ttanos, ya que en ambas enfermedades puede aparecer un cuadro de opisttonos

PREVENCIN

Profilaxis pre exposicinLas medidas profilcticas (para animales domsticos y personas seleccionadas) y el TPE en los seres humanos siguen siendo fundamentales.

Programas de vacunacin de animales domsticos

Vacunacin de animales silvestres

Para quien est indicada la profilaxis pre exposicin?

Personas con un riesgo relativamente alto de exposicin a la rabia:

VeterinariosTrabajadores de laboratorio que manipulen el virusEspelelogos Personas que planeen viajar a pases con una alta prevalencia

Suficiente administrar dosis intramusculares de vacuna antirrbica (en los das 0, 7 y 21 o 28), y en las personas sanas no se necesita cuantificar la respuesta de anticuerpos.

Dos semanas despusRespuesta adecuada de anticuerpos neutralizantes

Concentracin de ttulos de anticuerpos de 0,5 UI/ml recomendada por la OMS.

< a 0,5 UI/ml --- Dosis de resfuerzo

Persistencia de ttulos < 0.5 UI/ml --- la persona ya no deber de estar expuesta al virus.

Vacuna

Las vacunas para uso humano contienen solo virus de la rabia inactivado (muerto)

Es una suspensin estabilizada y liofilizada de virus rbico fijo de la cepa Wistar PMWI38-1503-3M, obtenida en cultivo de la lnea celular VERO. El virus est inactivado con betapropiolactona. La vacuna presenta trazas de estreptomicina y neomicina.

0.5 mL

Vacunas antirrbicas humanas, obtenidas por cultivo de clulas diploides (HDCV)

1 mL

Fibroblastos de embrin de pollo (PCEC)

1 Ml

De acuerdo con la disponibilidad de los tipos de vacuna en las unidades de salud, se pueden alternar stas en su aplicacin, para completar el esquema.

Profilaxis post exposicinNo existe tratamiento eficaz contra la rabia y por ello asume importancia capital la prevencin de la enfermedad despus de exposicin con animales

Principal medida preventiva: Lavado de la herida

Est accin reduce en un 90% el riesgo de enfermedad

Despus de la limpieza de la herida, el mdico debe decidir si aplicar la inmunizacin activa o pasiva.

Lavar con jabn en forma abundante (detergentes), agua a chorro durante 10 minutos, y frotar con suavidad a fin de no producir traumatismo.

Desinfectar la herida

Agua oxigenadaAlcohol al 70%Tintura de yodo o solucin de yodo al 5%

En los casos que se requiera suturar la herida, procede primero la aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana

Considerar aplicacin de antibiticos y de toxoide tetnico.

La agresin de un animal silvestre como murcilago de cualquier tipo, tejn, zorrillo, mapache, coyote, etc., se considera exposicin grave, por lo que es necesario aplicar el tratamiento de suero y vacuna.NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevencin y Control de la Rabia"

Medidas preventivas

Vacunacin

5 dosis distribuidas los das 0, 3, 7, 14 y 28 30 (tomando como da 0 cuando se aplique la primera dosis)

Administracin exclusivamente en la regin deltoidea en adultos, y en la regin anterolateral del muslo en nios menores de un ao.

- 1 ml si es con vacuna de clulas diploides humanas

- 0.5 ml si es con vacuna de clulas VERO

-1 ml si es con vacuna purificada de embrin de pollo.

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Inmunoglobulina antirrbica humana (IGARH)

Se obtienen purificando suero de donantes hiperinmunizados.

IGARH una sola dosis, 20 UI/kg

Iniciar con la aplicacin de inmunoglobulina y la vacuna antirrbica humana, de preferencia desde el da cero

Administracin se har infiltrando en la herida e inyectando IM gluteo

Administrar toda la dosis en la zona de la herida si la anatoma lo permite.

Aplicacin de la Inmunoglobulina antirrbica humana se har por nica vez en la persona que lo requiera

7 das limite para administrar IGARH despus de la vacunacin

La valoracin fsica del posible lugar de ingreso del virus. Criterio y caractersticas. Exposicin sin riesgoLameduras en piel intacta

No hay lesin ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada.

Exposicin de riesgo medioLameduras en la piel erosionada;

Rasguo

Mordedura superficial que incluya epidermis, dermis y tejido subcutneo en tronco y miembros inferiores

Exposicin de riesgo graveLameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital

Lesin transdrmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales

Mordeduras mltiples

Mordeduras profundas en el cuerpo

Agresin de un animal silvestre o de uno no identificado

La vacuna antirrbica humana no est contraindicada en ninguna etapa del embarazo ya que no es embriotxica ni teratgenica o en el perodo de lactancia.

TRATAMIENTOUna vez que aparecen los sntomas no hay ningn tratamiento especfico establecido. A pesar de aplicar unos cuidados intensivos ptimos, la mayora de los pacientes fallecen por la enfermedad o sus complicaciones a las pocas semanas de evolucin.

Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales . Tercera edicin. Pedro N. Acha y Boris Szyfres

NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevencin y Control de la Rabia"