Radiografía de la Radiografía de la Rehabilitación en ChileRehabilitación en Chile

EXPOSITOR:SENADOR JAIME ORPIS BOUCHONPrimera Región, de Tarapacá y Decimoquinta, de Arica y Parinacota

Marzo 2012

Radiografía de la Rehabilitación en Chile.

1. Adicción y consumidores de Droga.2. Costos Rehabilitación y tratamiento.3. Limitaciones de la red de rehabilitación.4. Tipo de tratamiento que se necesita.5. Programas de la red de rehabilitación.6. Conclusiones.

Adicción y consumidores DrogasAntecedentes y Cifras

Según cifras entregadas por diversas autoridades, se calcula que en Chile existen 250.000 consumidores problemáticos que requerirían algún grado de intervención terapéutica.

De ellos se indica que 40.000 han solicitado tratamiento. 

¿ A cuantos es posible rehabilitar?.

A través del tiempo se ha creado una red de rehabilitación integrada por instituciones estatales con financiamiento

fiscal e instituciones privadas con y sin fines de lucro.

El Estado ha contribuido a una parte del financiamiento

tratándose de las instituciones privadas sin fines de lucro.

A partir del 2012, un porcentaje de las

instituciones privadas fueron licitadas por SENDA.

Y otro porcentaje opera vía compra directa. (en el pasado

siempre se realizó vía compra directa)

Costos de la Rehabilitación Antecedentes y Cifras

• No todas las instituciones sin fines de lucro cuentan con financiamiento del Estado.

• Las iglesias evangélicas por ej. Se han preocupado mucho del tema de la rehabilitación y en general no cuentan con aporte estatal.

• En otros casos, el aporte del Estado es total y

muchas instituciones no podrían sobrevivir sin él.

• Para los que pueden pagar, existen

instituciones privadas con fines de lucro.

Costos de la Rehabilitación (continuación) Costos y Tratamientos

Un tratamiento intensivo y gratuito en una institución

privada sin fines de lucro tiene un costo mensual que

varía entre:

$300 mil pesos a $400 mil pesos,

es decir, el costo total del tratamiento asciende a

$3.600.000 a $4.800.000 (12 meses).

.

Rehabilitar tiene un costo alto.

Se explica porque en el tratamiento deben intervenir equipos clínicos interdisciplinarios integrados por psicólogos; psiquiatras; técnicos en rehabilitación y otros profesiones.

Es sabido que en instituciones privadas con fines de lucro, por el tratamiento se cobran tres millones de pesos mensuales.

Limitaciones de la Red de Rehabilitación

La red de rehabilitación tiene serias limitaciones. 

• Una baja cobertura: No llega a cubrir el 10% de las necesidades de rehabilitación en Chile.

• Una red muy segmentada en los dos extremos.

•Gratuita para los que no tienen recursos y,

• Un valor altísimo para los que pueden pagarla. Sin embargo, prácticamente con cero acceso para el empleado medio o medio bajo.

• Una red concentrada en la población adulta y en

adolescentes infractores de ley, con una cobertura

casi nula para los adolescentes no infractores y los adultos infractores de ley.

• Una red muy débil en cuanto a la calidad de los tratamientos considerando

que la mayor demanda espontanea se produce por

consumo de pasta base que requiere otro tipo de

intervenciones.

• Los tratamientos actuales, en su inmensa

mayoría corresponden al programa ambulatorio

básico..

Limitaciones de la Red de Rehabilitación (cont.)

El que se haya creado una red de rehabilitación tiene mucho valor.

Sin embargo, a partir de la experiencia acumulada, de sus fortalezas y debilidades, es necesario asumir nuevos desafíos.

No podemos mantener el statu quo.

Es fundamental dar pasos adicionales para evitar los efectos devastadores que está teniendo sobre la comunidad.

Resulta fundamental recuperar por ej. A ese 25% de escolares que deserta

del sistema como consecuencia del consumo

de droga;

o para sacar del circulo del delito a ese 70% de

adictos que comete robos; robos con violencia o

intimidación no con el ánimo de lucrar con el delito sino

también para financiar consumo.

Estas cifras se han mantenido y profundizado

a través del tiempo.

Algo nos están indicando.

Limitaciones de la Red de Rehabilitación (cont.)

No hacerse cargo de las debilidades de la red de rehabilitación se traduce en que los esfuerzos económicos y humanos para superar los problemas descritos serán estériles. Todos asumimos que se debe ampliar la cobertura. Pero los resultados demuestran que no se debe hacer de cualquier forma. La primera prioridad es crear la red de adolescentes no infractores y de adultos infractores de ley.

En estos segmentos no existe prácticamente nada.

Los adolescentes están cubiertos por el AUGE.

Por lo tanto teóricamente tienen una red de protección que los ampara.

Sin embargo el AUGE sólo contempla un programa

ambulatorio básico.

Según la recomendación técnica elaborada por el propio SENDA,

este tratamiento esta destinado a aquellos que tienen consumos

moderados.

Por lo tanto, los adolescentes que requieren tratamientos

intensivos o residenciales no tienen ninguna posibilidad.

Incluso, la cobertura de este tratamiento básico es muy

reducida. De acuerdo a un informe entregado por el Ministerio de salud

a la Comisión de presupuesto, durante el año 2010 fueron

atendidos sólo 1.564 adolescentes por el AUGE.

Limitaciones de la Red de Rehabilitación (cont.)

Tratándose de adultos infractores de ley que cumplen penas privativas de libertad, la red prácticamente no existe.

Sólo excepcionalmente en la cárceles administradas por el Estado se contemplan planes de rehabilitación y en las cárceles concesionadas los programas son de muy baja calidad ( ver cifras).

Quienes no sufren penas privativas de libertad, si podrían acceder a los programas destinados a población general adulta.

De hecho, en el caso de la Esperanza, ya sobre el 50% de

quienes ingresan a los programas de rehabilitación tienen o han

tenido problemas con la justicia.

Para aquellos que tienen la calidad de imputados ( aún no formalizados), se

ha creado de manera piloto los TTD ( tribunales de tratamiento de droga)

( ver cobertura).

Se trata de una política pública que debería masificarse.

Las experiencias han sido muy positivas en aquellos países donde se

ha implementado.

En Chile desgraciadamente sigue siendo piloto.

Pero asumamos que en general en la cárceles no existe rehabilitación o ella es de muy baja

calidad. (ver datos).

Limitaciones de la Red de Rehabilitación (cont.)

Chile destina aproximadamente M$25.000.000 ( veinticinco mil millones anuales) a la rehabilitación.

•Un 41,1% a los adolescentes infractores de ley,

•Un 2 % a la población adolescentes no infractora y

•Un 56,1% a la población adulta.

Por lo tanto, la cobertura se concentra en la población adulta y adolescentes infractores.

¿Qué tipo de tratamiento se necesita?

Me cuestiono, no sólo sobre la falta de cobertura sino de las debilidades de la actual red de rehabilitación. 

Uno debe partir haciéndose una pregunta esencial:

¿Que tipo de tratamiento necesita esta población?.

¿Cual es el tipo de consumo de quienes solicitan tratamiento?.

Desde mi punto de vista, el perfil epidemiológico es el que determina el tipo

de respuesta terapéutica.

Llevado al extremo. Si el perfil epidemiológico de

una población esta representada por

personas con altos índices de cáncer, la

respuesta no puede ser la aspirina.

¿Cuál es el perfil epidemiológico de la población adicta que solicita tratamiento?Población Adulta

Tabla sobre Población Adulta: Distribución de N°personas según Sustancia Principal de Consumo

al Ingreso por Sexo

Fuente: CONACE

La sustancia predominante en el caso de la población adulta es

la pasta base con un 50,6% seguida por la

cocaína con un 18,1%.

Entre pasta base y cocaína suman casi el

70%. La marihuana, explica el 10,8% de los

tratamientos.

¿Cuál es el perfil epidemiológico de la población adicta que solicita tratamiento?Adolescentes infractores de Ley

Tabla Distribución de casos según Sustancia principal y por Sexo

Fuente: Ministerio del Interior, CONACE, Área de Tratamiento y Rehabilitación

En adolescentes infractores de ley, la

sustancia predominante, con

índices eso sí menores que en adultos, es también la pasta

base con un 43,5% y un 6,1% cocaína.

Es decir un 50% tienen su origen en la pasta

base o la cocaína.

A diferencia de la población adulta, donde

la marihuana es marginal a la hora de solicitar tratamientos;

en adolescentes representa un

porcentaje significativo con un

32,3%.

Perfil epidemiológico de consumidores

Por lo tanto, el perfil epidemiológico de la mayoría de los consumidores que solicitan tratamiento, es la adicción a la pasta base agregándose en el caso de los adolescentes infractores la marihuana. La pasta base es de las droga más toxica y adictiva.

Bastan muy pocos meses, si es que no menos, para que una persona se transforme en adicto, con un consumo progresivo.

Su efecto no dura más de 30 segundos. Después viene la angustia. Para superarla se debe volver a consumir.

Los adictos a la pasta base terminan viviendo para la droga.

Los llaman “los angustiados” en señal de desprecio porque no son capaces de hacer nada; al revés mucho daño.

En su angustia, para financiar consumo roban ; aplicar violencia innecesaria en la comisión de los

delitos; incluso matar para financiar consumo y superar la angustia.

Terminan destruyendo la familia; abandonan el trabajo o el colegio.

Consumidores según evaluación técnica CONACE

Este comentario, se ve ratificado por los propios estudios oficiales. En el 2010; CONACE hizo una evaluación técnica tanto del programa adolescentes infractores de ley como población general del convenio CONACE-MINSAL-SENAME-FONASA.

El 54,7% de los adolescentes tenía consumos diarios y,

Un 20% dos a tres veces por semana. (pág. 23; evaluación técnica CONACE al programa adolescentes 2010). Si la sustancia principal como se señala en el propio estudio es la pasta base, nos está indicando que un número muy significativo tiene consumos diarios de pasta base.

Para ratificar el nivel de destrucción o deterioro de los adolescentes que ingresan a tratamiento; la propia evaluación del convenio FONASA_MINSAL_CONACE-SENAME señala en su pág. 14.

Consumidores según evaluación técnica CONACE

En contraste con un 5,38% de ellas que plantean estar dedicadas a las

labores o quehaceres del hogar.

Es evidente que el consumo diario de pasta base y marihuana los llevó a abandonar el sistema escolar, a no

tener ninguna actividad. 

En el caso de la población adulta; esta realidad no cambia demasiado.

La mitad se encontraba cesante al ingresar al tratamiento (pag 10

evaluación técnica convenio FONASA-MINSAL-CONACE 2010); y tiene

enseñanza media incompleta.

En promedio los adolescentes atendidos al momento de ingresar a tratamiento llevan enpromedio 2,5 años de deserción escolar.

En cuanto al nivel de escolaridad, el 46,78% de los casos corresponde a un nivel de básicaincompleta, seguido por un 24,68% de jóvenes que se encuentran con estudios deenseñanza media incompleta.

El 63,91% de los adolescentes que ingresan a tratamiento, declaran encontrarse sinactividad, este porcentaje es similar tanto en hombres como en mujeres.

En segundo lugar los adolescentes declaran encontrase estudiando sin trabajar (14,06%). Sólo un 7,44% se encuentra trabajando y en este grupo es donde se presentan importantes diferencias de género, puesto que mientras que el 7,72% de los hombres trabaja, sólo el 4,30% de las mujeres señala estar en esa condición.

¿Cuál es el perfil epidemiológico de la población adicta que solicita tratamiento?Población Adulta

Tabla: Distribución de N°personas según Condición Ocupacional por Sexo

En relación a la condición ocupacional, el porcentaje

de personas que se encontraba cesante al

momento de ingresar a tratamiento corresponde al

42% (44% en hombres y 37% en mujeres),

un 43% se encontraba

trabajando (50% en hombres y 27% en mujeres)

y,

un 9% realizando trabajos no remunerado

en labores del hogar (31% en mujeres y 0,5 en

hombres).

Red de RehabilitaciónProgramas

Tratándose de los adolescentes infractores de ley; casi la mitad de quienes ingresan al tratamiento estaban cumpliendo condena por robos especialmente violentos (43,6% -robos con violencia e intimidación) ( pag 15 evaluación convenio CONACE-SENAME-MINSAL-FONASA). Este es el cuadro que genera el consumo de pasta base. Cesantía; abandono del sistema escolar; violencia; delincuencia.  Si la mayor demanda espontanea por tratamientos tiene el perfil epidemiológico en consumidores de pasta base.¿ Esta la red de rehabilitación preparada para asumir este cuadro?. Como lo veremos, la respuesta categóricamente es negativa.

Este problema no sólo se resuelve con mayor cobertura sino que también cambiando los tipos de tratamiento. 

La red de rehabilitación con financiamiento público tiene dos

grandes actores y dos grandes líneas de programas.

El Ministerio de Salud y SENDA como actores y los programas destinados a

población general adulta y con adolescentes infractores como

programas (41,1% infractores y 58,5% población general adulta).

 Prácticamente no existen programas

para adolescentes no infractores; para adultos infractores y los

programas destinados a la mujer son muy reducidos.

Más allá de las diferencias sobre la cobertura total de la red de rehabilitación; estamos hablando de una capacidad del orden de 15.000 atenciones al año y un presupuesto de M$25.000.000 al año.

El Ministerio de Salud opera en la atención primaria a través de un primer mecanismo denominado APS ( programa de salud mental integral de alcohol y drogas) en 304 de las 342 comunas del país, esencialmente en establecimientos municipalizados y hospitales de baja complejidad.

A este programa se le asignó un presupuesto (2010) de M$ 2.658.247. Según antecedentes entregados a la segunda sub comisión de presupuesto del Senado en 2011 los APS atendieron durante 2010.

Sin embargo; la gran puerta de entrada a los tratamientos ha sido el

ex –CONACE; actual SENDA a través del programa destinado a población

general adulta (PBGA).

El convenio 2011, contó con un presupuesto de M$ 8.517.174.

Se desarrolló a través de cinco programas. La cobertura total durante 2011(cinco programas) alcanzó 7.128

cupos y 9.303 atenciones.

Red de RehabilitaciónProgramas

A.- Convenio Conace – Población General AdultaAlcance Convenio

1) Programa “Ambulatorio básico población general”:  Representa el 61% del total de atenciones destinadas a la población adulta.

Sin embargo según la evaluación técnica 2010 CONACE MINSAL FONASA, el ambulatorio básico representa el 46,3% de las atenciones. Contó con un presupuesto de M$ 974.831  El 89,1% es desarrollado por el sector público a través de los:

•COSAMM (42%); •CESFAM (20%); •Directamente en los consultorios

(11,8%) y;•El resto por otras instituciones

(15,3%).

2.- Programa “ambulatorio Intensivo población general”:

 Contó con un presupuesto de M$ 3.207.310.

Su cobertura alcanza a 1833 cupos anuales.

Representa un 25% del total de las prestaciones de rehabilitación de los cupos disponibles el 2011. Según evaluación técnica

2010 CONACE MINSAL FONASA el numero de atenciones representa el 39,6% de las

atenciones. 

Un 36,8% es cubierto por instituciones privadas sin fines de lucro, y;

Un 63,2% por el sector público a través de los:

•COSAM (52,5% del 63,2%);•Hospitales públicos (20,8%); y

•El resto por instituciones públicas de diversa naturaleza (16%)

 

Convenio Conace - Población AdultaAlcance Convenio

3.- Programa “Residencial Población General”. 

Tiene una cobertura de 464 personas en todo el país, con una duración de un año. Representa el 6,5% del total de cupos de rehabilitación. Y el 14% de las atenciones.

Un 93,3% lo desarrollan instituciones privadas sin fines de lucro y un 6,7% instituciones públicas. 

4.- Programas de Mujeres

Claramente las mujeres tiene muy pocas posibilidades de tratamiento considerando los tres

programas (ambulatorio basico, intensivo y residencial)

Representa el 10,5% del total de las atenciones en 2010 (981 atenciones)

Fuente: Convenio 2010 CONACE MINSAL FONASA

Casi el 60% corresponde a programas residenciales y un 35% al ambulatorio

intensivo.

El 92% de las atenciones residenciales (577) se efectuaron por instituciones privadas sin

fines de lucro.

B.- Programa “Adolescentes Infractores de Ley”Antecedentes

1.- “Ambulatorio intensivo en el medio libre”: 

Tiene una duración entre seis a doce meses.

Representa el 65,5% de total de cupos (2011).

Y un 54,5% del total de atenciones. 

2.- Hospitalización corta estadía. 

Representa el 6,5% del total de atenciones (210).

Está radicado en los hospitales. Existe este dispositivo en:

Representa el 41,1% del total del presupuesto público destinado a rehabilitación en 2011 (M$ 9.176.283 con una cobertura (cupos) de 2403 adolescentes infractores. Se desarrolló a través de cuatro programas. De acuerdo a la evaluación técnica del convenio SENAME-FONASA-MINSAL- CONACE; en 2010 se atendieron 3.663 adolescentes infractores de ley.

B.- Programa “Adolescentes Infractores de Ley”Presupuesto 2011 - M$ 9.176.283 (Continuación)Antecedentes

3.- Residencial medio libre: Representa el 9,2% de las atenciones.

 

4.- Ambulatorio Intensivo destinada a población penal privada de libertad.

Representa el 28,5% del total de atenciones..

C.- Programa “Adolescentes No Infractores de Ley” Antecedentes

 Esta contemplado como patología AUGE a través de un programa ambulatorio básico.

Nunca ha funcionado. Según datos del Ministerio de Salud durante 2010 atendió a 1.550 adolescentes. 

D.- Programa “Mujeres” Antecedentes

 Cobertura muy reducida.

Menos del 10% de los cupos, concentrado en el

programa residencial. 

ConclusionesHabiendo hecho una descripción del tipo de programas y su

cobertura, es decir teniendo claro cuanto se ofrece y cuanto se atendió, ahora corresponde evaluar los resultados de la red no sin antes

tener presente:

• La droga predominante en adultos es la pasta base y cocaína; y en adolescentes infractores, la pasta base y la marihuana.

• En población general adulta, la oferta mayoritaria de tratamientos es el ambulatorio básico: (65% en cupos y 46,6% en atenciones). En segundo lugar el programa ambulatorio intensivo y en tercer lugar con un porcentaje muy marginal, el programa residencial.

• En adolescentes infractores; la oferta mayoritaria de tratamientos son: Ambulatorio intensivo en el medio libre (54%) y ambulatorio intensivo para quienes están privados de libertad (28%). El programa residencial en el medio libre representa el 9,2%.

• Los adolescentes infractores en su gran mayoría hace 2,5 años abandonaron el sistema escolar; consumen diariamente.

• Casi la mitad de la población adulta esta cesante.

Conclusiones (continuación)

Si pudiera hacer una síntesis:

1.- La red de rehabilitación le ofreció a esta población consumidora de caracterización muy compleja, programas que no responden al perfil epidemiológico.

2.- Es una red segmentada en lo económico. Tienen cierta cobertura los tratamientos gratuitos y quienes pueden cancelar altas cifras económicas. No existe una red para los sectores medios.

3.- Es una red que prácticamente no tiene dispositivos para los adolescentes no infractores. El AUGE es un fracaso.

4.- Es una red que no cuenta con dispositivos para la población adulta privada de libertad. Es muy reducida su cobertura. Casi inexistente.

.

Conclusiones (continuación)

Reconociendo que es necesario estudiar mas en profundidad las causas del “abandono” para aislar lo que es “recaída” de consumo respecto del abandono por razones económicas por ej.

Tiendo a pensar que en el caso del programa ambulatorio básico destinado a población general, las razones del abandono están mas

relacionadas con recaídas, no así en el ambulatorio intensivo.

Este programa ( básico) es de corta duración ( entre tres a seis meses); con un par de sesiones semanales. Es decir, es plenamente

compatible para el residente el asistir al tratamiento e incorporarse a un trabajo.

En el caso del ambulatorio intensivo, un año es mucho tiempo para una familia modesta el no contar con ingresos.

En el intensivo no existe ninguna posibilidad de desarrollar un trabajo mientras dura el tratamiento. Más aún, el residente en un

programa intensivo se transforma en una “carga” económica adicional para la familia. Deben alimentarlo; financiarle el transporte

diario, y todas las necesidades propias de la vida.

Conclusiones - Resultados (continuación)

Estos fueron los resultados en materia de alta terapéutica y abandono elaborados por los convenios FONASA-MINSAL-CONACE-SENAME año 2010. 

Conclusiones - Resultados (continuación)

Tratándose de la población adolescente infractora de ley; según se desprende del gráfico pag 32 sobre evaluación técnica del convenio: 

Conclusiones - Resultados (continuación)

Como puede apreciarse en el gráfico, el nivel más bajo de alta terapéutica se produce en los programas intensivos destinado a la población infractora de ley privados de libertad. Presumo que en su inmensa mayoría pertenecen a SENAME.  El segundo nivel más bajo de alta terapéutica, es el programa ambulatorio básico para población general. Este programa también presenta los mayores niveles de abandono ( 58%). Sin duda aquí se encuentran los mayores niveles de recaída. Con cifras estadísticas mejores pero muy cercanas al ambulatorio básico población general adulta; se encuentra el programa intensivo para población general adulta y también con un nivel de abandono muy similar (57,7%).

Conclusiones (continuación)

Un análisis superficial podría llevarnos a la conclusión que a juzgar por los resultados, no existe gran diferencia entre el programa ambulatorio básico e intensivo.

Podría existir la tentación como política pública de continuar aumentando el ambulatorio básico manteniendo un statu quo en el ambulatorio intensivo como de hecho ha ocurrido.

Tengo la convicción que si existe una gran diferencia. La gran razón de abandono en el intensivo son razones económica.

Si existiera como política pública un apoyo económico real a las familias cuyos jefes de hogar se encuentran rehabilitando, tengo la certeza que el nivel de “abandono caería drásticamente y aumentaría el alta terapéutica.

Por esa razón logré incorporar dentro de la ley que estableció el ingreso ético familiar una disposición destinada a ayudar económicamente a las familias mientas el residente se mantenga en tratamiento. Lamentablemente no se ha implementado. Puede ser una gran herramienta para evitar la deserciones en adictos de escasos recursos.

Lo que es categórico son los resultados del programa residencial. Sobre un 30% tiene alta terapéutica y un 44%

de abandono.

Conclusiones (continuación)

En población general:

• PAPG: 16 de cada 100 residentes logra alta terapéutica.• PAIPG: 18 de cada 100 residentes logra alta

terapéutica.• PRPG : 31 de cada 100 residentes logra alta

terapéutica

En población general; el programa residencial duplica los resultados del programa ambulatorio básico. ( ver costo).

De esta primera aproximación solo cabe una conclusión. Hay que reestructurar la red de rehabilitación.

Conclusiones (continuación)

Si llama la atención, el bajo resultado del alta terapéutica del programa residencial de

adolescentes infractores de ley en el medio libre; donde sólo alcanza el 19,7%; versus el 31% de

población general.

El programa adolescentes infractores merece un párrafo especial.

En el programa adolescentes infractores de ley; llama la atención que los peores resultados se dan en el programa intensivo de la población privada de libertad, donde sólo 10 de cada 100 residentes logra el alta terapéutica.

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EXPOSITOR:SENADOR JAIME ORPIS BOUCHONPrimera Región, de Tarapacá y Decimoquinta, de Arica y Parinacota

Marzo 2012