Radiografía de tórax

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Radiografía de Tórax MGS. VICENTE AYALA BERMEO. ESCUELA DE MEDICINA DE CHILE.

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Radiografía de TóraxMGS. VICENTE AYALA BERMEO.ESCUELA DE MEDICINA DE CHILE.

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Generalidades: La radiografía de tórax constituye la piedra angular del diagnostico radiológico y es indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades.

En el examen de tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, según el problema de estudio.

La radiografía RX de tórax es sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnostico por imagen en clínica respiratoria y es requisito para prácticamente todos los demás métodos radiológicos.

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oLo esencial del informe es la descripción de las imágenes y su interpretación en términos morfológicos macroscópicos.oLos diagnósticos etiológicos deben evitarse y, si están presentes, deben considerarse solo como una hipótesis que el médico deberá calificar de acuerdo al cuadro clínico general.

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Calidad de la radiografía de tórax

La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices hasta el fondo de los ángulos costo diafragmáticos. Las escapulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

La radiografía debe estar bien centrada, se comprueba observando los extremos esternales de ambas clavículas enfrente de la sombra de las apófisis espinosas.

Detrás de la sombra cardiaca debe distinguirse la columna vertebral.

Debe existir una gama bien diferenciada de grises, negro y blanco.

La placa se toma en inspiración profunda sostenida.

El paciente en posición de pies, indicador la burbuja de aire del estomago en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

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Placa correcta:

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Ejercicio El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la hipófisis espinosa, que el de la clavícula derecha.

Los hilios pulmonares se confunden con el corazón

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Ejercicio.

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La columna vertebral no se distingueA través de la sombra del corazón.Trama vascular da origen a sombras linealesMarcadas, simulan infiltrado intersticial.Las costillas dan sombras densas que no permitenVer bien el parénquima pulmonar

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La estructura ósea se ve con toda claridad. La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida.

Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa

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La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que la placa fue tomada en decúbito, al no saber que la radiografía no es de pies, el aparente aumento del tamaño del corazón , secundario a su horizontalización, puede conducir a un falso diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

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Paredes del tórax

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Ejercicio: Apófisis espinosas. Escapulas.

Senos costo frénicos laterales. Senos costo frénicos posteriores.

Burbuja de aire del estómago. Bronquios principales.

Tráquea. Hilios.

Cisura oblicua Cisura horizontal

Botón aórtico. Arterias pulmonares derecha e izquierda.

Lóbulo medio.

Lóbulos superiores

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Imágenes Radiográficas Patológicas.•Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones,etc.•Aparición de elementos nuevos.

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Condensación no homogénea que compromete lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal, dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas, mas oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

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Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma, el contorno de estas últimas se borra por la falta de contraste entre sólido y aire. Se observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en una área que puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho. El borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardiaca indica que la condensación esta en contacto con el corazón, cuyo borde no se percibe , indica compromiso del lóbulo medio

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En este caso es posible seguir el borde cardiaco izquierdo, que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación , esto significa que la condensación está en el lóbulo inferior

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En la región subclavia derecha, hay numerosas sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.

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Atelectasias La disminución del contenido de aire de los alveolos sin que sea reemplazado por solido o liquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia ateles=incompleto; ektasia= distensión.

Solo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del diafragma, desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, casos o tráquea.

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Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la atelectasia seria detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha y el ascenso diagramático.

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Imágenes intersticiales Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.

1. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variable, que forman un retículo irregular.

2. Nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3 mm de diámetro, pero que pueden alcanzar hasta 10mm o mas en algunas de las enfermedades de este grupo. Los nudillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este ultimo caso suelen ser pequeños.

3. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a a0mm de diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar.

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En ambos campos pulmonares se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasas imágenes poco definidas, en el ángulo costo frénico derecho se esbozan algunos elementos aerolares de panal de abejas.

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Ambos pulmones están sembrados en forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Podrían tratarse de casos de TBP, silicosis, etc., o de neoplasias metastásicas.

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Aumento del tamaño del corazón y engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia cardiaca con congestión pulmonar pasiva. En base de pared costal derecha se pueden ver unas sombras lineales finas 1-2mm de menos de cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales que son mas perceptibles en la ampliación de la zona.

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Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o, con menor frecuencia, por inflamación.

Las sombras lineales son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales; cisuras, paredes bronquiales y vasos, o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutáneos, etc. Son elementos en que predomina le dimensión longitudinal con un ancho menor de 2mm, si son mas gruesas se denominan bandas.

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Nódulos y masas: Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con limites discernibles con mayor o menor nitidez.

Nódulos son opacidades de menos de 30mm.

Masas son opacidades mayores a 30mm.

Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido liquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, para su diagnostico diferencial deben considerarse características tales como su numero, calidad de sus bordes, homogeneidad, calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas.

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En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30mm de diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son mas frecuentes en procesos neoplásicos malignos.

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A 2cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco posterior de la 4ta. Costilla se ve un nódulo de 8 a 9mm de diámetro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que la placa anterior, se incluye en el síndrome de nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años obliga a descartar cáncer bronquial. Estos nódulos se deben estudiar siempre con TAC.

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La sombra irregularmente redondeada en elTercio medio izquierdo tiene un diámetro mayorDe s-6 cm, constituyendo una masa. Sus bordesSon irregulares y probablemente existe en el hilioIzquierdo una imagen nodular de unos 2cm que Podría ser una adenopatía .

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En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa mas abajo. Lo mas probable es que se trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situación con precisión.

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Las masas rodean las sombras aéreasRedondeadas correspondientes a losBronquiolos principales, confirmandoLa situación hiliar.Si las masas por delante o por detrás Del corazón en la placa frontal, tambiénAparecerían proyectadas sobre los hilios,Probablemente en este caso sarcoidosis.

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La masa está en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de este, los ángulos que forma la masa con los bordes del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmón sino mas bien en el mediastino.

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En el lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes.

Quiste, en este caso quiste hidatídico.

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Cavidades: Son espacios a vasculares con contenido aéreo o liquido y su génesis, puede ser diversa; puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden derivar de necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas, termino que se utiliza en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.

Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el termino de imágenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas)

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En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6cm de diámetro, de pared muy fina y contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son necesarios mas antecedentes clínicos para determinar su origen.

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El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es mas gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaéreo, además se ve una sombra redondeada de unos 3cc de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior de absceso, pero la radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado detrás o delante de la cavidad. Es imagen se puede generar por una proceso infeccioso abscedado por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada.

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En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar específicamente una caverna tuberculosa .

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En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una TAC

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Calcificaciones. Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados, especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de metástasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnostico diferencial de nódulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de benignidad.

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Hipertranslucidencia El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que esta aparezca más negra en la radiografía, (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con una trama vascular disminuida o ausente, pueden producirse por:

Obstrucción bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente.

Por hiperdistención compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la disminución de volumen de zonas colapsadas o extirpadas quirúrgicamente.

Por destrucción del parénquima pulmonar en el enfisema.

Por embolias que dejan sin irrigación áreas de pulmón

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La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen constituye el signo especifico de enfisema, los pulmones muestran signos de hiperinsuflacion: aumento de volumen de los pulmones con diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas.

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La base del pulmón izquierdo aparece más traslúcida, pero ello no se debe a patología pulmonar sino a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía

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Fibrosis Cicatrizal:

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La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos lóbulos pulmonares, que arrastra fuertemente a los hilios hacia arriba, los vasos pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de hipertransparencia por sobre distención. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pulmonar.

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Derrame pleural: La acumulación de liquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un vela miento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de la gravedad.

La acumulación del trasudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son la parte mas pendiente de la cavidad pleural.

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En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo

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La primera impresión es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática hacia la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infra pulmonar. La cúpula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la línea medio clavicular.

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En esta posición el liquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma, se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte mas baja de la cavidad pleural y se ve como una capa o franja homogénea de mas o menos 2cm de espesor sobre la pared costal derecha

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Neumotórax: La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la parte torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por efecto de la elasticidad.

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El lado izquierdo especialmente a la altura de los extremos anteriores de la 3ra – 5ta costilla, es posible ver el borde del pulmón separado de la pared costal por una zona de densidad aérea en que no hay dibujo pulmonar que es la cámara de un neumotórax . Este es de aproximadamente un 40% del volumen del hemitórax pero aparece menor por que la parte de la cámara que está por delante y detrás del pulmón no se ve por estar sobreexpuesta al pulmón retraído y corazón.

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Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida, con ello, la presión intrapeural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón ipsilateral y si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del pulmón contralateral

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Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este hemitórax una sombra homogénea de limite superior horizontal. Se trata de un neumotórax con acumulación de liquido pleural o hidroneumotórax, se observa un limite horizontal muy neto.

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Quiste Hidatídico

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Gracias.