RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. PLEURA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PLEURAPLEURA

Dr. Alberto J. ArranzEAP Repélega. Portugalete. Spain

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La pleura, parietal y visceral, en condiciones normales, no tienen expresión radiológica, si bien, la pleura visceral puede tener una representación nítida a nivel de las cisuras en algunas proyecciones. La cavidad pleural es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de fluido o líquido pleural, que facilita el deslizamiento de las dos superficies pleurales entre sí, lo normal es que no supere los 15 cc.Solamente, en condiciones patológicas, podemos visualizar este espacio virtual por acumulación de líquido pleural, presencia de aire en el espacio pleural o por el desarrollo de patología específica de las hojas pleurales

INDICE GENERALINDICE GENERAL

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURALEMPIEMAEMPIEMANEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAXHIDRONEUMOTÓRAXHIDRONEUMOTÓRAXHEMOTÓRAXHEMOTÓRAXQUILOTÓRAXQUILOTÓRAXENGROSAMIENTO PLEURALENGROSAMIENTO PLEURALCALCIFICACIONES PLEURALESCALCIFICACIONES PLEURALESBIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

CONCEPTOCONCEPTO

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICASMANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

CONCEPTOCONCEPTO

Un derrame pleural es un incremento del líquido contenido en el Un derrame pleural es un incremento del líquido contenido en el espacio pleural, por encima del límite fisiológico de los 15 cc. espacio pleural, por encima del límite fisiológico de los 15 cc.

Generalmente se produce por un exceso de la producción de fluido Generalmente se produce por un exceso de la producción de fluido o por una dificultad en la reabsorción.o por una dificultad en la reabsorción.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

1.1. Aumento de las presiones hidrostáticasAumento de las presiones hidrostáticas. Ocurre como caso . Ocurre como caso más característico en la insuficiencia cardiaca. más característico en la insuficiencia cardiaca.

2.2. Disminución de la presión oncóticaDisminución de la presión oncótica en la microcirculación. Por en la microcirculación. Por ejemplo, en la hipoalbuminemia. ejemplo, en la hipoalbuminemia.

3.3. Disminución de la presión en el espacio pleuralDisminución de la presión en el espacio pleural. Ocurre . Ocurre característicamente en la atelectasia pulmonar masiva.característicamente en la atelectasia pulmonar masiva.

4.4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculaciónAumento de la permeabilidad en la microcirculación de causa de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica.infecciosa, neoplásica o inmunológica.

5.5. Deterioro del drenaje linfáticoDeterioro del drenaje linfático..6.6. Llegada del líquido desde el espacio peritoneal en la ascitisLlegada del líquido desde el espacio peritoneal en la ascitis..

Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988;138:184-234.


– Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca– Infecciones: Tuberculosis, neumoníasInfecciones: Tuberculosis, neumonías– Carcinoma del pulmón, linfoma, mesoteliomaCarcinoma del pulmón, linfoma, mesotelioma– MetástasisMetástasis– Cirrosis hepáticaCirrosis hepática– Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar– Patología subdiafragmática: absceso subfrénico, hepático, Patología subdiafragmática: absceso subfrénico, hepático,

colecistitiscolecistitis– Pancreatitis agudaPancreatitis aguda– NefropatíasNefropatías– TraumatismosTraumatismos– Colagenosis: LES, Artritis reumatoideColagenosis: LES, Artritis reumatoide

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Dolor torácico, generalmente agudo que empeora con la tos y/o la Dolor torácico, generalmente agudo que empeora con la tos y/o la respiración profundarespiración profunda

TosTos

FiebreFiebre

DisneaDisnea

TaquipneaTaquipnea

http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sin_cli_res.pdf


DISTRIBUCIÓN TÍPICADISTRIBUCIÓN TÍPICA

DERRAME PLEURAL MASIVODERRAME PLEURAL MASIVO

DISTRIBUCIÓN ATÍPICADISTRIBUCIÓN ATÍPICA

LOCULACIONES PLEURALESLOCULACIONES PLEURALES

DISTRIBUCIÓN TÍPICADISTRIBUCIÓN TÍPICA

FASE DE DERRAME SUBPULMONARFASE DE DERRAME SUBPULMONAR

FASE DE DERRAME EN MENISCOFASE DE DERRAME EN MENISCO

Se origina una disposición típica, cuando la superficie pleural y el parénquima pulmonar subyacente no presentan adherencias o alteraciones morfológicas y que debe mantener su forma aunque reduzca su tamaño, lo que Fleichner denominó elasticidad de laforma.

FASE DE DERRAME FASE DE DERRAME SUBPULMONARSUBPULMONAR

• En la medida que se acumula líquido en el espacio pleural, en una primera fase se ubica en las porciones más declives entre parénquima pulmonar y diafragma. Puede pasar desapercibido o producir una ligera elevación del hemidiafragma.

• Cuando las cantidades acumuladas Cuando las cantidades acumuladas llegan a los 200-300 ml, estos pequeños llegan a los 200-300 ml, estos pequeños derrames no suelen verse muy bien en la derrames no suelen verse muy bien en la proyección frontal PA, se ven mejor en la proyección frontal PA, se ven mejor en la proyección lateral dado que el ángulo proyección lateral dado que el ángulo costodiafragmático posterior se localiza costodiafragmático posterior se localiza en una posición más inferior. en una posición más inferior.

• Radiológicamente se produce un Radiológicamente se produce un velamiento o borramiento del diafragma velamiento o borramiento del diafragma en el seno costodiafragmático posterior.en el seno costodiafragmático posterior.

emedicine.medscape.com; pleural effusions imaging


• Si el derrame progresa prosigue la Si el derrame progresa prosigue la elevación diafragmática y se elevación diafragmática y se produce un pinzamiento de los produce un pinzamiento de los senos costodiafragmáticos senos costodiafragmáticos laterales de la proyección PA.laterales de la proyección PA.

• En el lado izquierdo puede En el lado izquierdo puede objetivarse una separación de la objetivarse una separación de la cámara gástrica y el diafragma por cámara gástrica y el diafragma por encima de los 2 cmencima de los 2 cm


Signo de la burbuja gástrica. La cámara gástrica aparece separada del reborde pulmonar inferior al estar interpuesto un derrame subpulmonar entre éste y el diafragma. También se observa un engrosamiento de la cisura mayor. Felson's Principles of Chest Roentgenology. 3th Ed.


Signo de la burbuja gástrica. Ampliación. La cámara gástrica aparece separada delreborde pulmonar inferior al estar interpuesto un derramesubpulmonar entre éste y el diafragma. Felson's Principles of Chest Roentgenology. 3th Ed.


• Además de la elevación del Además de la elevación del hemidiafragma, otro dato a hemidiafragma, otro dato a tener en cuenta es la tener en cuenta es la lateralización del mismo.lateralización del mismo.


En caso de duda y dada la tendencia del derrame a depositarse en las partes declives podemos recurrir al decúbito lateral sobre el área del derrame, en este caso un decúbito lateral derecho


• Al seguir evolucionando el Al seguir evolucionando el derrame, adopta un aspecto derrame, adopta un aspecto peculiar cóncavo, con la parte peculiar cóncavo, con la parte interna de la concavidad más interna de la concavidad más inferior que la parte externa. Se le inferior que la parte externa. Se le denomina “signo del menisco denomina “signo del menisco pleural” y se corresponde con la pleural” y se corresponde con la “línea de Damoiseau Ellis” “línea de Damoiseau Ellis” observada en la exploración observada en la exploración clínica. Algunos autores usan este clínica. Algunos autores usan este nombre clínica y radiológicamente.nombre clínica y radiológicamente.

• Se borra el diafragma y la silueta Se borra el diafragma y la silueta cardíaca.cardíaca.


En la Rx de tórax lateral la línea del derrame adopta un aspecto más horizontalizado.

DERRAME PLEURAL MASIVODERRAME PLEURAL MASIVO

Si el líquido sigue progresando, se Si el líquido sigue progresando, se produce un colapso progresivo del produce un colapso progresivo del parénquima pulmonar subyacente, que parénquima pulmonar subyacente, que puede ser total y opacificar puede ser total y opacificar completamente un hemitórax.completamente un hemitórax.Los signos que nos conducen hacia el Los signos que nos conducen hacia el diagnóstico son:diagnóstico son:– Opacificación total de un hemitórax.Opacificación total de un hemitórax.– Desplazamiento del mediastino Desplazamiento del mediastino

hacia el lado contralateral.hacia el lado contralateral.– Descenso del diafragma, que llega Descenso del diafragma, que llega

a adopta una forma invertida. a adopta una forma invertida. – Ensanchamiento de los espacios Ensanchamiento de los espacios

intercostalesintercostales– Ausencia de broncograma aéreoAusencia de broncograma aéreo

DISTRIBUCIÓN ATÍPICADISTRIBUCIÓN ATÍPICA

Se origina una disposición atípica, cuando la superficie pleural y el parénquima pulmonar subyacente presentan adherencias o alteraciones morfológicas que dificultan el mantenimiento de la forma pulmonar una vez que se reduce su tamaño.Por consiguiente, cuando existe o ha existido enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón, se produce una alteración de la retracción pulmonar y una alteración de la disposición del líquido.Dicho de otro modo, una disposición anómala del líquido puede indicar que existe o ha existido una lesión parenquimatosa subyacente.

LOCULACIONES PLEURALESLOCULACIONES PLEURALES

También denominados derrames encapsulados o derrames loculados.

Las loculaciones son debidas a las adherencias pleurales previas o las Las loculaciones son debidas a las adherencias pleurales previas o las producidas por el propio contacto con el líquido pleural.producidas por el propio contacto con el líquido pleural.

Las loculaciones tienden a producirse durante episodios de pleuritis o Las loculaciones tienden a producirse durante episodios de pleuritis o después de los mismos, con frecuencia se asocia a hemotórax y después de los mismos, con frecuencia se asocia a hemotórax y empiema pleural. empiema pleural. En la actualidad se aceptan de un modo general estos tres tipos:

– LOCULACIÓN PARIETALLOCULACIÓN PARIETAL– LOCULACIÓN CISURALLOCULACIÓN CISURAL– LOCULACIÓN MEDIASTÍNICALOCULACIÓN MEDIASTÍNICA

LOCULACIÓN PARIETALLOCULACIÓN PARIETAL


Borde convexo.Borde convexo.Ángulos obtusos (zona de las Ángulos obtusos (zona de las flechas).flechas).Muy tangencial a la pared torácicaMuy tangencial a la pared torácica, , su eje vertical es mucho mayor que el su eje vertical es mucho mayor que el horizontal.horizontal.Ausencia de broncograma.Ausencia de broncograma.Ausencia de vasosAusencia de vasosRespeta las costillasRespeta las costillas..Difícil de diferenciar del síndrome Difícil de diferenciar del síndrome extrapulmonarextrapulmonar


Diagnóstico diferencial entre loculación pleural parietal y la lesión parietal extrapleural. A = Lesión parietal. B y C = Loculación pleural parietalSeguin, Convard, Capdeville.


Loculación pleural parietal múltiple que simula un engrosamiento pleural multilobulado típico del mesotelioma maligno

LOCULACIÓN CISURALLOCULACIÓN CISURAL

En estas situaciones el derrame En estas situaciones el derrame tiende a quedar atrapado en la tiende a quedar atrapado en la cisura mayor o en la cisura menor, cisura mayor o en la cisura menor, adoptando una forma caraterística adoptando una forma caraterística biconvexa, lanceolada o navicular, biconvexa, lanceolada o navicular, simulando un “tumor redondo” que simulando un “tumor redondo” que otros llaman “tumor fantasma”. otros llaman “tumor fantasma”.

Si el tumor se resuelve al controlar Si el tumor se resuelve al controlar la insuficiencia cardiaca se ha la insuficiencia cardiaca se ha denominado también “tumor denominado también “tumor evanescente”.evanescente”.


Si la loculación se produce en Si la loculación se produce en la cisura menor (B) se observa la cisura menor (B) se observa en las dos proyecciones. Ésta en las dos proyecciones. Ésta es la forma más frecuente.es la forma más frecuente.

Si lo hace en la cisura mayor Si lo hace en la cisura mayor (A,C) se ve mejor y con el (A,C) se ve mejor y con el aspecto descrito en la aspecto descrito en la proyección lateral, mientras proyección lateral, mientras que en la proyección PA que en la proyección PA adopta un aspecto mal adopta un aspecto mal definido, que puede simular definido, que puede simular

una lesión pulmonar.una lesión pulmonar.

LOCULACIÓN MEDIASTÍNICALOCULACIÓN MEDIASTÍNICA

Opacidad con borde externo nítido.Opacidad con borde externo nítido.

Borra el borde cardiaco.Borra el borde cardiaco.

No se modifica con la posición.No se modifica con la posición.

Se confunde con una atelectasia, neumonía o una pericarditisSe confunde con una atelectasia, neumonía o una pericarditis

EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL

CONCEPTOCONCEPTO


ETAPAS EVOLUTIVASETAPAS EVOLUTIVAS

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

CONCEPTOCONCEPTO

Consiste en la presencia de un derrame pleural purulento en la Consiste en la presencia de un derrame pleural purulento en la cavidad pleural, con frecuencia es el fruto de una encapsulación cavidad pleural, con frecuencia es el fruto de una encapsulación pleural por una neumonía.pleural por una neumonía.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAFactores predisponentesFactores predisponentes– Inmunodepresión, alcohol, diabetes.Inmunodepresión, alcohol, diabetes.– Enfermedades cardíacas, EPOC, neoplasias.Enfermedades cardíacas, EPOC, neoplasias.

Causas torácicasCausas torácicas– Infección broncopulmonar (50-75%)Infección broncopulmonar (50-75%)– Infecciones postoperatoriasInfecciones postoperatorias– Punción pleuralPunción pleural– Biopsia pulmonar percutáneaBiopsia pulmonar percutánea– Traumatismos de tóraxTraumatismos de tórax– Perforación esofágica o traquealPerforación esofágica o traqueal

Causas extratorácicasCausas extratorácicas– Cervicales: Focos orofaríngeosCervicales: Focos orofaríngeos– Abdominales: Abdominales:

Abscesos subfrénicos. Abscesos subfrénicos. Abscesos hepáticosAbscesos hepáticos Pancreatitis agudasPancreatitis agudas

Diseminación linfática o hematógenaDiseminación linfática o hematógena


En la actualidad los gérmenes mas frecuentes son los Gram +, seguidos En la actualidad los gérmenes mas frecuentes son los Gram +, seguidos de un aumento creciente de los Gram - y de los anaerobios.de un aumento creciente de los Gram - y de los anaerobios.

La mitad de los empiemas son causados por gérmenes aerobios, un La mitad de los empiemas son causados por gérmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por una combinación de ambos.25% por anaerobios y el resto por una combinación de ambos.

De los Gram + los + fr son el Staphylococcus aureus y el Neumococo.De los Gram + los + fr son el Staphylococcus aureus y el Neumococo.

De los Gram - destacan el Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Proteus y De los Gram - destacan el Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Proteus y Pseudomonas aeruginosa. Siendo más frecuentes en broncoaspiración, Pseudomonas aeruginosa. Siendo más frecuentes en broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas.abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas.

De los anaerobios, los más comunes son los Estreptococos, Bacteroides De los anaerobios, los más comunes son los Estreptococos, Bacteroides y Fusobacterium. Predominando en pacientes con diabetes, y Fusobacterium. Predominando en pacientes con diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica.EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica.

ETAPAS EVOLUTIVASETAPAS EVOLUTIVAS1.1. ExudativaExudativa

Pleura congestiva. Pleura congestiva. Presencia de polimorfonucleares. Presencia de polimorfonucleares. Líquido amarillento con colonias bacterianas. Líquido amarillento con colonias bacterianas.

2.2. FibrinopurulentaFibrinopurulenta Aumenta el derrame. Aumenta el derrame. Presencia de gérmenes y abundantes polinucleares. Presencia de gérmenes y abundantes polinucleares. Deposito sobre la superficie pleural, que limita la expansión Deposito sobre la superficie pleural, que limita la expansión

pulmonar. pulmonar. Adherencias y tabicaciones.Adherencias y tabicaciones.

3.3. De organización tempranaDe organización temprana Acumulación creciente de fibrina que atrapa el pulmón. Acumulación creciente de fibrina que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares, los fibroblastos, y el deposito de fibras Aumentan los capilares, los fibroblastos, y el deposito de fibras

colágenas. colágenas. El pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica.El pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica.

ETAPAS EVOLUTIVASETAPAS EVOLUTIVAS

4.4. De organización tardíaDe organización tardía• Aumenta la fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el Aumenta la fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el

pulmón (paquipleuritis).pulmón (paquipleuritis).• El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitórax afectado, El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitórax afectado,

con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.retracción de los espacios intercostales del lado afectado.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

– Masa de bordes nítidos y recortados, que mira hacia el pulmón. Masa de bordes nítidos y recortados, que mira hacia el pulmón. – Puede contener un nivel hidroaéreo, en cuyo caso es frecuente la fístula Puede contener un nivel hidroaéreo, en cuyo caso es frecuente la fístula

broncopulmonar.broncopulmonar.– La diferencia con el absceso pulmonar es difícil, sobre todo cuando el La diferencia con el absceso pulmonar es difícil, sobre todo cuando el

absceso está cercano a la pared torácica, dado que en ambos casos es absceso está cercano a la pared torácica, dado que en ambos casos es frecuente la cavitación con nivel hidroaéreo. La TAC permite ayudar a frecuente la cavitación con nivel hidroaéreo. La TAC permite ayudar a establecer esta diferenciación dado que el empiema tiene un borde claro establecer esta diferenciación dado que el empiema tiene un borde claro y bien definido entre la lesión y el pulmón. Por el contrario, los abscesos y bien definido entre la lesión y el pulmón. Por el contrario, los abscesos pulmonares son irregulares, de pared gruesa y el límite entre el pulmonares son irregulares, de pared gruesa y el límite entre el parénquima sano y la lesión no está tan bien definido.parénquima sano y la lesión no está tan bien definido.

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

CONCEPTOCONCEPTO



CONCEPTOCONCEPTO

Se define por la presencia de aire en el espacio pleural.Se define por la presencia de aire en el espacio pleural.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAESPONTÁNEOESPONTÁNEO

– Neumotórax espontáneo primarioNeumotórax espontáneo primarioRotura de bulla o bleb.Rotura de bulla o bleb.

– Neumotórax espontáneo secundarioNeumotórax espontáneo secundarioEPOC: asma, enfisemaEPOC: asma, enfisema

Fibrosis quística, Histiocitosis X, LinfangioleiomiomatosisFibrosis quística, Histiocitosis X, Linfangioleiomiomatosis

Infección por Pneumocystis Jiroveci Infección por Pneumocystis Jiroveci

Fibrosis pulmonar avanzada, pulmón en panal.Fibrosis pulmonar avanzada, pulmón en panal.

Neoplasias pulmonares primarias y secundarias.Neoplasias pulmonares primarias y secundarias.

Mesotelioma pleuralMesotelioma pleural

Infarto pulmonarInfarto pulmonar

NeumoníaNeumonía

POSTRAUMÁTICOPOSTRAUMÁTICO

YATROGÉNICOYATROGÉNICO


Cuando existe una fuerte sospecha clínica de neumotórax, pero no se visualiza la línea pleural, se debe completar en estudio con una Rx de tórax PA en espiración forzada. En dicha Rx el neumotórax se hace más patente, puesto que aumenta el aire pleural en relación con el volumen pulmonar, separando de un modo mejor ambas superficies pleurales.

A nivel radiológico destacan los siguientes signos:– Hiperclaridad periferica sin vasos – Aumento de la densidad del pulmon colapsado, imagen de muñon – Linea fina de separacion pleural con ausencia de parenquima

pulmonar – Posible desviacion contralateral de estructuras mediastinicas, sobre

todo en los casos de neumotórax compresivo.– Pulmon hiperclaro


Esquema que ilustra como mejora la visualización del neumotórax tras una espiración forzada

NEUMOTÓRAX COMPRESIVONEUMOTÓRAX COMPRESIVO

HIDRONEUMOTÓRAXHIDRONEUMOTÓRAX

Presencia de líquido y aire en Presencia de líquido y aire en cavidad pleuralcavidad pleural

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA– Por punción directaPor punción directa– Fístula broncopleuralFístula broncopleural– Infección bacteriana por Infección bacteriana por

bacterias productoras de gas)bacterias productoras de gas)– Ruptura de lesiones periféricas Ruptura de lesiones periféricas

al espacio pleural: quiste al espacio pleural: quiste hidatídicohidatídico

– Traumatismo abierto y entrada Traumatismo abierto y entrada directa de airedirecta de aire

HIDRONEUMOTÓRAXHIDRONEUMOTÓRAX

HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX

Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, con valores de hematocrito en el líquido pleural superior a la mitad del hematocrito sanguíneo. No debe confundirse con el derrame sero-hemorrágico, el cual es menos denso, con hematocrito menor al 5 %.

La etiología más frecuente de hemotórax es la traumática, accidental o iatrogénica. También puede ser espontáneo, secundario a la ruptura de un aneurisma o de una lesión muy vascularizada en el neumotórax espontáneo (hemoneumotórax). También deben tenerse en cuenta los trastornos de la coagulación y las vasculitis.

Clínicamente debe sospecharse en un paciente con dolor torácico agudo, hipotensión, anemia y opacificación de un hemitórax.

El diagnóstico se confirma por toracocentesis.

QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX

Se caracterizan por la presencia de un líquido pleural de aspecto lechoso debido al alto contenido en linfa.

Se debe a la rotura del conducto torácico por traumatismo accidental, quirúrgico o invasión neoplásica a partir de adenopatías malignas (linfomas). En raras ocasiones se produce por bloqueo linfático pulmonar como ocurre en la linfangioleiomiomatosis.

QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX

Quilotórax secundario a traumatismo costal. El derrame pleural tapanumerosas fracturas costales producidas. Eisenberg. Clinical Imaging. 2010.Eisenberg. Clinical Imaging. 2010.

ENGROSAMIENTO PLEURALENGROSAMIENTO PLEURAL

CONCEPTOCONCEPTO

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA– ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADOENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO– ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSOENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO

CONCEPTOCONCEPTO

Es un hallazgo frecuente e inespecífico que se manifiesta por un Es un hallazgo frecuente e inespecífico que se manifiesta por un incremento del grosor de la pleura ante cualquier agresión. incremento del grosor de la pleura ante cualquier agresión.

ENGROSAMIENTO PLEURALENGROSAMIENTO PLEURALLOCALIZADOLOCALIZADO

POSTCICATRICIAL DE LOS ÁPICES O DE LOS SENOS COSTODIAPOSTCICATRICIAL DE LOS ÁPICES O DE LOS SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOSFRAGMÁTICOS– Es el más frecuente. Hay que diferenciarlo del Pancoast.Es el más frecuente. Hay que diferenciarlo del Pancoast.

PLACAS PLEURALES DE ASBESTOPLACAS PLEURALES DE ASBESTO– Asimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el Asimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el

lado izquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor.lado izquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor.MESOTELIOMA LOCALIZADO MESOTELIOMA LOCALIZADO o benigno (Fibroma pleural benigno)o benigno (Fibroma pleural benigno)– Son raros, 5% de los tumores pleurales. Pleura visceral.Son raros, 5% de los tumores pleurales. Pleura visceral.– Ambos sexos. > 40 años. Zona inferior del tórax.Ambos sexos. > 40 años. Zona inferior del tórax.– Asintomáticos. A veces osteopatía hipertrófica o hipoglucemia.Asintomáticos. A veces osteopatía hipertrófica o hipoglucemia.– Radiológicamente se observa una opacidad pleural única, de Radiológicamente se observa una opacidad pleural única, de

tamaño variable, esférica u ovoide. Se ha descrito el cambio de tamaño variable, esférica u ovoide. Se ha descrito el cambio de posición en algunos casos de tumor pediculado. El derrame pleural posición en algunos casos de tumor pediculado. El derrame pleural se asocia a veces.se asocia a veces.

Lipoma pleural. Liposarcoma (muy raro)Lipoma pleural. Liposarcoma (muy raro)

CASQUETE APICALCASQUETE APICALUn casquete apical es una lesión similar Un casquete apical es una lesión similar a un casco en el vértice del pulmón, a a un casco en el vértice del pulmón, a modo de densidad no homogénea e modo de densidad no homogénea e irregular. Se ha relacionado al 100 % irregular. Se ha relacionado al 100 % erróneamente con TBC.erróneamente con TBC.Etiología desconocida. Se produce una Etiología desconocida. Se produce una fibrosis intrapulmonar y pleural fibrosis intrapulmonar y pleural reemplazando la grasa extrapleural, o reemplazando la grasa extrapleural, o por isquemiapor isquemia crónica resultando en la crónica resultando en la formación de una placa hialina en la formación de una placa hialina en la pleura visceral.pleura visceral.La prevalencia aumenta con la edad. En La prevalencia aumenta con la edad. En mayores del 45 años es del 16%, afecta mayores del 45 años es del 16%, afecta a ambos sexos por igual. Uni o bilateral.a ambos sexos por igual. Uni o bilateral.Los bordes inferiores de la lesión son Los bordes inferiores de la lesión son muy pronunciados, ondulados. La lesión muy pronunciados, ondulados. La lesión tiene menos de 5 mm de altura, salvo tiene menos de 5 mm de altura, salvo en las de claro origen tuberculoso, que en las de claro origen tuberculoso, que pueden superar el cm.pueden superar el cm.

TUMOR DE PANCOASTTUMOR DE PANCOAST

Plantea diagnóstico diferencial Plantea diagnóstico diferencial respecto al casquete apical respecto al casquete apical engrosado.engrosado.

Como se ve en la imagen de la Como se ve en la imagen de la derecha, el tumor de Pancoast derecha, el tumor de Pancoast suele ser marcadamente suele ser marcadamente asimétrico e irregular.asimétrico e irregular.

Rápidamente supera los 5 mm Rápidamente supera los 5 mm de altura.de altura.

El tumor de Pancoast suele El tumor de Pancoast suele asociarse con destrucción asociarse con destrucción costalcostal

PLACAS DE ASBESTOPLACAS DE ASBESTO

MESOTELIOMA LOCALIZADOMESOTELIOMA LOCALIZADO

ENGROSAMIENTO PLEURAL ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSODIFUSO

Es aquel engrosamiento pleural con > 8 cm de alto, > 5 cm de largo y > Es aquel engrosamiento pleural con > 8 cm de alto, > 5 cm de largo y > 3 mm de espesor.3 mm de espesor.

Entre las diferentes causas que lo originan, destacamos:Entre las diferentes causas que lo originan, destacamos:– FIBROTÓRAXFIBROTÓRAX– MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNO– METÁSTASIS PLEURALESMETÁSTASIS PLEURALES– EXTENSIÓN POR CONTIGUIDAD DE CARCINOMA DE PULMÓNEXTENSIÓN POR CONTIGUIDAD DE CARCINOMA DE PULMÓN– LINFOMAS DE LOCALIZACIÓN PLEURALLINFOMAS DE LOCALIZACIÓN PLEURAL– SARCOMAS PRIMITIVOS PLEURALESSARCOMAS PRIMITIVOS PLEURALES

FIBROTÓRAXFIBROTÓRAXSe observa un engrosamiento pleural Se observa un engrosamiento pleural difuso, regular, no nodular, a menudo difuso, regular, no nodular, a menudo calcificado. Respeta la pleura calcificado. Respeta la pleura mediastínica.mediastínica.Puede ser consecuencia de un derrame Puede ser consecuencia de un derrame pleural tuberculoso, hemotórax, empiema, pleural tuberculoso, hemotórax, empiema, asbestosis y por la radioterapia.asbestosis y por la radioterapia.Representa una fibrosis de la pleura Representa una fibrosis de la pleura visceral, que se funde con la pleura visceral, que se funde con la pleura parietal. Por todo ello se produce una parietal. Por todo ello se produce una severa limitación de la movilidad severa limitación de la movilidad pulmonar.pulmonar.La TAC permite apuntar la causa que lo La TAC permite apuntar la causa que lo produce:produce:– Una lesión parenquimatosa Una lesión parenquimatosa

subyacente evoca empiema o subyacente evoca empiema o tuberculosis pulmonar.tuberculosis pulmonar.

– Las calcificaciones importantes Las calcificaciones importantes suelen indicar TBC.suelen indicar TBC.

– Una afectación bilateral puede sugerir Una afectación bilateral puede sugerir una asbestosis.una asbestosis.

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNOVarones de 50 a 70 años.Varones de 50 a 70 años.Exposición al amianto en el 80%.Exposición al amianto en el 80%.Periodo de latencia de 35 años.Periodo de latencia de 35 años.5% tumores pleurales malignos.5% tumores pleurales malignos.Produce un engrosamiento nodular Produce un engrosamiento nodular o irregular de la pleura en el 60%, o irregular de la pleura en el 60%, asociado o no a derrame pleural asociado o no a derrame pleural unilateral.unilateral.Masa pleural aislada sin derrame en Masa pleural aislada sin derrame en el 25% o como un derrame pleural el 25% o como un derrame pleural aislado.aislado.Adenopatías hiliares 40%Adenopatías hiliares 40%Ensanchamiento mediastínicoEnsanchamiento mediastínicoInvasión parietal y osteolitis costal Invasión parietal y osteolitis costal en el 20%.en el 20%.Pérdida de volumen por retracción Pérdida de volumen por retracción del hemitórax en el 50%.del hemitórax en el 50%.

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNO

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNO

El mesotelioma maligno (imagen) plantea diagnóstico diferencial con lasloculaciones parietales múltiples (derrames encapsulados múltiples)

METÁSTASIS PLEURALESMETÁSTASIS PLEURALES

Son con diferencia los tumores más Son con diferencia los tumores más frecuentes de la pleura.frecuentes de la pleura.Los orígenes más frecuentes son:Los orígenes más frecuentes son:– Carcinoma broncopulmonar 35%Carcinoma broncopulmonar 35%– Cáncer de mama 25%Cáncer de mama 25%– Linfoma 10%Linfoma 10%– Ovarios 5%, estómago 5%. Ovarios 5%, estómago 5%. El derrame pleural asociado es El derrame pleural asociado es abundante, se reproduce tras la abundante, se reproduce tras la punción.punción.Bilateral.Bilateral.Engrosamiento pleural difuso. Engrosamiento pleural difuso. Nódulos pulmonares múltiples.Nódulos pulmonares múltiples.Linfadenopatías hiliares.Linfadenopatías hiliares.

Metástasis pleural derecha y derrame pleural por carcinoma ovárico

CALCIFICACIONES PLEURALESCALCIFICACIONES PLEURALES

HEMOTÓRAX ORGANIZADOHEMOTÓRAX ORGANIZADO

EMPIEMA ORGANIZADOEMPIEMA ORGANIZADO

EMPIEMA TBC ORGANIZADOEMPIEMA TBC ORGANIZADO

ASBESTOSISASBESTOSIS

Pedrosa CS. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínicaPedrosa CS. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica

CALCIFICACIONES PLEURALESCALCIFICACIONES PLEURALES

Paralelas a la pared torácica. Adoptan diversas formas: a. gotas de cera,b. en cascada c. en calamar

a

b c

HEMOTÓRAX ORGANIZADOHEMOTÓRAX ORGANIZADO

Calcificación de la pleura visceral Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas.o varias placas discretas.Por lo general se extiende desde Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura o menos paralela a la cisura mayor. mayor. A menudo hay evidencia de callos A menudo hay evidencia de callos de fractura costal e historia de un de fractura costal e historia de un traumatismo torácico importante.traumatismo torácico importante.En la Rx se observa una imagen En la Rx se observa una imagen lineal de densidad calcio, paralela lineal de densidad calcio, paralela pero separada de la pared pero separada de la pared torácica.torácica.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA ORGANIZADOEMPIEMA ORGANIZADO

Calcificación de la pleura visceral Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas.o varias placas discretas.

Por lo general se extiende desde Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura o menos paralela a la cisura mayor. mayor.

Habitualmente hay una historia de Habitualmente hay una historia de infección respiratoria grave.infección respiratoria grave.



Calcificación de la pleura visceral Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la forma de una generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua o varias placas hoja ancha continua o varias placas discretas.discretas.

Por lo general se extiende desde el nivel Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, recorre los del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura inferior. Más o menos paralela a la cisura mayor. mayor.

Una cicatriz apical extensa o la presencia Una cicatriz apical extensa o la presencia de cavitación es virtualmente diagnóstica. de cavitación es virtualmente diagnóstica.



Calcificación pleural en forma de calamar en paciente con pleuresíatuberculosa residual.

CALCIFICACIÓN PLEURALCALCIFICACIÓN PLEURALASBESTOSISASBESTOSIS

Asimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el ladoAsimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el ladoizquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor.izquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor.

CALCIFICACIÓN PLEURALCALCIFICACIÓN PLEURALASBESTOSISASBESTOSIS

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAAnthoine D, Humbert JC. Atlas De Pathologie Thoracique. Springer 2007. 119-130.Anthoine D, Humbert JC. Atlas De Pathologie Thoracique. Springer 2007. 119-130.Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. Thieme 2008Thieme 2008Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 4th ed. Saunders.Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 4th ed. Saunders.Dahnert. Radiology Review Manual. 7th EdDahnert. Radiology Review Manual. 7th EdEisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5 thth ed. 2010. ed. 2010.Felson. Radiología torácica. Editorial científico médica. 1994. 2ª Ed. 350-379.Felson. Radiología torácica. Editorial científico médica. 1994. 2ª Ed. 350-379.Felson’s Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text 3Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text 3 thth ed. Saunders. ed. Saunders.Fraser, Paré. Sinopsis de las enfermedades del tórax. 2ª Ed. Marban. 1996. 239-255.Fraser, Paré. Sinopsis de las enfermedades del tórax. 2ª Ed. Marban. 1996. 239-255.Fraser, Colman, Müller, Paré. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 3ª Ed. Fraser, Colman, Müller, Paré. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 3ª Ed. Elsevier 2006.Elsevier 2006.Hansell DM et al. Fleischner Society. Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology: Hansell DM et al. Fleischner Society. Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008Volume 246: Number 3—March 2008Melero C. Guía práctica de radiología de tórax. Adalia farma 2005: 47-63.Melero C. Guía práctica de radiología de tórax. Adalia farma 2005: 47-63.Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica.Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica.Primer of Diagnostic Imaging 4th edPrimer of Diagnostic Imaging 4th edReeder & Felson. Gamuts in Radiology 4Reeder & Felson. Gamuts in Radiology 4 thth ed. F105-F108 Springer 2003. ed. F105-F108 Springer 2003.Université PARIS-VI Pierre et Marie Curie. Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière. Université PARIS-VI Pierre et Marie Curie. Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière. Radiographie du thorax :les syndromes radiologiques. PCEM2 - EIA appareil respiratoire. Radiographie du thorax :les syndromes radiologiques. PCEM2 - EIA appareil respiratoire. 2002 - 20032002 - 2003

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