RADIOGRAFÍA SIMPLE: CRÁNEO Y SPN.

Basado en I-14

Tenemos:

• Radiografía convencional o simple: lo más sencillo, frecuente y rápido. No es el mejor método para la valoración de SPN, el mejor método es la TAC. Es barata, pero la información que ofrece es limitada

• TAC: mejor método para SPN y cráneo. • Resonancia magnética: dependiendo de entidad puede ser muy superior a la TAC.

CRÁNEO: PROYECCIONES • RX LATERAL • RX PA • RX de CALDWELL (Occipitofrontal20) • RX de TOWNE • RX de HIRTZ (Base de cráneo) • RX de WATERS (Occipitomentoniana): la que se utiliza

específicamente para SPN.

Las de todos los días van a ser la lateral, la PA y la de Waters, las demás han venido en desuso

Las incidencias Caldwell, Townw y Hirtz han venido en desuso con el advenimiento de la TAC y la resonancia, en lo que es valoración de oídos, procesos mastoideos, porciones petrosas del temporal, base del cráneo, etc.

Rx lateral : Se descansa el área que queremos explorar, entonces por ejemplo si queremos explorar el área parietal derecha, entonces se va a pedir que sea el lado parietal derecho el que descanse sobre el chasis, porque al estar más cerca de la placa de fósforo que es la que obtiene la imagen, va a haber menos artefacto, va a haber menos distancia del recorrido y una imagen más nítida. Se incide el haz de rayos x de forma perpendicular.

Nos va a permitir valorar el hueso frontal, hueso parietal, hueso temporal, hueso zigomático, maxilar.

De forma general podemos ver:

- Senos frontales. - La silla turca. - Celdillas etmoidales. - Senos maxilares. - Procesos mastoideos adecuadamente neumatizados. - CAE. - Surcos vasculares que se encuentran en el cráneo. - La integridad de la lámina externa e interna. - La densidad y el grosor del diploe craneal. - Hueso maxilar. - Rama y ángulo mandibular. - Permeabilidad de la orofaringe. - Si existe o no hipertrofia adenoidea.

Se puede obtener mucha información, es muy extensa, más que sólo fracturas.

Los hallazgos incidentales que se generan por estudios de imágenes son altísimos. La gran mayoría de veces no sospechados y que pueden ser de mucho valor para el tx oportuno o temprano de alguna entidad.

La silla turca se va a valorar también en la incidencia lateral, básicamente se va a ver:

- Morfología. Normal: Ovoide - Que no existan erosiones significativas en la

pared posterior, en el piso (el cual delimita con el seno esfenoidal) o pared anterior.

- Que no existan lesiones ocupantes. - Que no existan

densidades significativas.

Además de la silla Turca, en esta incidencia se puede valorar si hay hipertrofia de las amígdalas faríngeas.

Cuando se quiere ver Silla Turca se especifica, porque lo que se hace es magnificar esta zona

Rx PA: Se le pide a la persona que descanse la frente y el dorso nasal sobre el chasis.

Y se incide también perpendicular con el haz de rayos x.

Se puede ver:

- Los contornos de las órbitas. - Los huesos frontales,

parietales. - Los arcos cigomáticos. - Huesos maxilares. - Podemos ver la posición del septo óseo nasal. - Parte de las alas menores del hueso esfenoides.

- Senos frontales. - Celdillas etmoidales, discurren paramedial. - Cornetes nasales, si existe hipertrofia o - Ver si hay obstrucción de una de las cavidades nasales. - Si hay desviación del septum nasal - Se busca que alla simetría en todas las estructuras

Rx de Caldwel l :

Es básicamente casi la misma posición a la anterior, sin embargo se va a angular el rayo en 15°. Esto va a permitir ver fosa posterior del cráneo, se va a poder ver también:

- Superficie escamosa del hueso temporal. - CAE. - Porciones petrosas del hueso temporal. - Fosa posterior. - Son incidencias de difícil valoración porque hay superposición de estructuras. - Fosas esfenoidales, cavidades nasales

Rx de Towne: En esta podemos ver lo que es porción posterior de la bóveda del cráneo y foramen magno.

El haz de rayos x atraviesa de forma perpendicular al foramen magno.

Podemos ver también:

- El arco posterior del atlas. - La punta del axis. - CAE. - Foramen magno. - Fosa anterior: huesos frontales.

Rx de Hirt z : Es la que se utilizaba antes para valorar base de cráneo: fosa anterior, media posterior y todos los forámenes.

Obviamente no se va a valorar base de cráneo en un politrauma con esta incidencia.

Se usa en aquel paciente que viene con algún déficit neurológico de algún par craneal específico donde se esté sospechando de alguna compresión radicular por alguno de los forámenes. Pero de la misma manera, esto sólo si se está en una zona muy periférico y no tenemos a la mano una TAC. Si se está pensando en algún tumor o algo parecido, lo primero que se debe pedir es una TAC, porque se va a poder valorar la estructura ósea y el tejido encefálico. La radiografía sólo permite la valoración de la parte ósea

Rx de Waters : Lo que se hace es que se le pide a la persona que apoye el mentón sobre la placa y que separe la frente de la misma. El haz de rayos x incide perpendicular de atrás hacia adelante al chasis que se encuentra en la mesa.

Al estar la cabeza angulada hacia atrás permite ver mejor lo que son los senos frontales, vamos a ver en la profundidad de la cavidad nasal las celdillas etmoidales, los senos esfenoidales, y senos maxilares.

¿Qué vamos a buscar en una Rx de cráneo? - CONTINUIDAD E INTEGRIDAD del hueso

craneal. - FORMA Y TAMAÑO: aproximadamente

semiesférica. - GROSOR: • Tabla interna. • Diploe: que sea denso, uniforme,

homogéneo. • Tabla externa.

- ESTRUCTURA: • Contenido mineral adecuado. • Ausencia de condensaciones localizadas. • Ausencia de descalcificaciones o erosiones

localizadas. • Impresiones digitales de las involuciones

regulares, no intensificadas.

En esta imagen se puede observar una enfermedad metastásica, se ve que no es homogéneo el cráneo, es completamente irregular, heterogéneo, lleno de incontables lesiones líticas que se ven radiolúcidas, hay un adelgazamiento franco del diploe y como un halo evanescente, que es parte de la pérdida de mineralización ósea del cráneo.

Presencia de incontables lesiones líticas distribuidas de forma difusa. Patrón como apolillado en todo el

cráneo. Se trata de una mujer con cáncer de mama con metástasis óseas en cráneo. No todas las imágenes radiolúcidas en el cráneo son patológicos:

• CANALES VASCULARES: se van a ver como imágenes radiolúcidas, de distribución tortuosa, serpinginosa, que van a confluir con una distribución simétrica entre un lado y el otro. No tienen ángulos agudos , son como redondeados Es diferente de la imagen de la DERECHA donde se ve una imagen estrellada, con distribución más lisa, recti l ínea, con ángulos más agudos: es una FRACTURA

Ninguna estructura vascular va a atravesar el cráneo de lado a lado. Es una FRACTURA, bordes lisos, son más regulares.

o ARTERIAS, VENAS DIPLOE, VASOS EMISARIOS: trayecto, grosor. • CONTORNO:

o Láminas externa e interna lisas. o Ausencias de fracturas.

• SUTURAS CRANEALES: o Aspecto aserrado con localizaciones anatómicas definidias. o Abiertas por cierto tiempo (siempre que haya duda buscar simetría, los cierres y la

distribución siempre van a ser simétricos, y los bordes van a ser aserrados, a diferencia que en las fracturas que los bordes son lineales), están cerradas hasta:

! 20 años cerradas completamente todas. ! Pasados los 10 años de vida no es habitual verlas

abiertas. ! Sutura frontal 3 años.

Que las suturas en la imagen nunca pasen por una fractura. También deben explorar al paciente, si hay historia de que se cayó, lo empujaron, se golpeó, etc. Buscar donde fue el trauma, y ya ahí se busca si existe o no fractura.

• REGIÓN INTRACRANEAL: o Calcificaciones.

• BASE DE CRÁNEO: o Configuración Normal. o Anchura foramen Magnum ≈ 3.5 cm.

• SILLA TURCA. • HUESOS DE LA CARA:

o Pneumatización de Senos Paranasales. o Techo y Paredes de las Órbitas.

• COLUMNA CERVICAL Y PARTES BLANDAS: o Posición. o Apófisis odontoides. o Ausencia de edema o cuerpos extraños.

Calci f icaciones NO patológicas en e l cerebro: Son pocas, es importante que las memoricen y que sepan que están allí.

• Glándula pineal: calcifica muy frecuentemente desde temprana edad.

• Plexos coroideos: desde temprana edad. (antes del año)

• Calcif icaciones de la duramadre

• Ganglios basales. • Ligamento petroclinoideo. • Hipófisis. • Cristal ino.

Calcificación de la g. pineal. Duramadre calcificada. Lig. Petroclinoideo calcificado. Cristalino calcificado.

Cuando tengan estas imágenes, pidan estudios complementarios, nunca se queden con una sola incidencia, siempre pidan una imagen complementaria que sea perpendicular a la que ya tienen, ya que eso va a ayudar a ubicar en el espacio de donde está esa imagen. Estas imágenes perfectamente pueden ser defectos óseos corticales, o algo en el cuero cabelludo, etc. Entonces; AP y lateral.

Signos radiológicos de hipertens ión endocraneal : • Agrandamiento del cráneo: en niños. Prestar atención a aquel niño que viene con macrocefalia.

Puede ser producto de una tumoración craneal, una hidrocefalia; se da básicamente porque las estructuras no están completamente cerradas y el cráneo puede aumentar de tamaño.

• Ensanchamiento de las suturas. También en niños • Impresiones digitales: Tanto en niños como adultos. Es

cuando el cráneo no puede aumentar de tamaño porque todas las suturas están cerradas, y la hipertensión es de muy lenta instauración, empieza a producir esto. Se produce producto de la pulsación normal que tiene el cerebro contra la lámina interna y la empieza a erosionar, contorneando las formas de las circuvoluciones. Como una plasticina que uno le pone los dedos. En los niños esto se puede ver parecido en una entidad denominada “craneolacunia” que era una entidad de pérdida de la mineralización ósea del cráneo con el consecuente reblandecimiento de este); no se presenta con los hallazgos clínicos de hipertensión endocraneana, sino que es un cráneo suave, se puede deprimir; son cabezas deformables como huevos de tortuga.

•

Hipertens ión endocraneal : hal lazgos en la s i l la turca: 1. Aumento de la silla turca sobretodo en profundidad.

2. Erosión de las clinoides anteriores

3. Erosión de las Clinoides posteriores.

4. Depresión del suelo de la silla y prominencia del contenido hacia el esfenoides.

5. Desmineralización, adelgazamiento y falta de continuidad del suelo óseo de la silla turca.

Silla turca que no es normal, se encuentra agrandada , la densidad del borde óseo se encuentra disminuido, adelgazamiento de la pared anterior, del piso, erosión de la clinoides anterior y posterior. SINUSITIS: Senos paranasales:

Son 4: • Maxilares. • Frontales.

• Esfenoidales. • Etmoidales.

Los senos se presentan de la siguiente manera: al nacimiento se encuentran muy pequeños los senos maxilares y las celdillas etmoidales; posteriormente van a aparecer los esfenoidales y por último los frontales. (Este año dijo que el órden específico era primero los maxilares, luego las celdillas etmoidales, luego los

esfenoidales como a los 2 años de edad y por último los frontales; sin embargo en ORL nos lo dieron dif)

SENOS FRONTALES:

• En el hueso frontal. • Separados por un septo

fibroso que puede calcificarse, casi nunca en línea media.

• No están al momento del nacimiento.

• NO SON DETECTABLES POR RADIOGRAFÍAS SINO HASTA LOS 7 AÑOS. ÚLTIMOS

• Proyección: CADWELL, LATERAL, WATERS.

SENOS MAXILARES:

• En huesos Maxilares. • Forma piramidal invertida. • • Muy pequeños al nacimiento (3-4mm). • A los 15 años totalmente desarrollados. • Proyecciones: WATERS, CADWELL (paredes

laterales), LATERAL (post).

SENOS ESFENOIDALES:

• Hueso esfenoidal. • No existen al nacimiento. • Inician su desarrollo a los 2 años de edad. • Proyecciones: WATERS con boca abierta,

LATERAL, HIRTZ. • Se encuentran inmediatamente inferior y

anterior a la silla turca.

CELDILLAS ETMOIDALES:

• Crecen en hueso etmoidal. • Pequeñas antes de los 2 años de edad,

luego inician su crecimiento. • Proyecciones: CADWELL, LATERAL.

Hal lazgos radiológicos en s inus i t i s : • Pérdida de la radiolucidez. De forma normal son negros, están ocupados solamente por aire. • Paredes engrosadas. Corresponde a la mucosa • Nivel hidroaéreo: signo típico y clínico de un proceso infeccioso agudo.

La mucosa de forma normal tapiza por completo el contorno interno de los senos, cuando existe un proceso inflamatorio, se engrosan, entonces se ve el contorno óseo y el engrosamiento mucoso. De las imágenes de abajo, en la primera se ve una opacificación de los senos maxilares; en la segunda se observa como un doble contorno, que corresponde a la mucosa engrosada. En la tercera imagen se ve Opacificación completa del seno maxilar derecho (compárese con el izquierdo). Además, se observa pérdida de la radiolucidez de la cavidad nasal derecha: hipertrofia de los cornetes o contenido mucoso dentro.

En las imágenes de abajo se ve en la primera la presencia de Nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho: sinusitis aguda. En la siguiente se ve la presencia del nivel hidroaéreo en seno frontal. Siempre que se pueda que la rx se haga de pie, para ver el nivel hidroaéreo. En la siguiente hay una opacificación del seno maxilar derecho y algo más: un probable proceso tumoral que seguro era evidente en la clínica. (sigan el borde que cruza como en la cavidad oral y delimitarán una masa)

.

En los SPN el estudio de elección es la TAC, porque se evalúa en ventana ósea, la resonancia magnética a diferencia de la TAC, no tiene una adecuada definición para el tejido óseo, entonces por eso es preferible la TAC en estos casos.

Se puede observar una desviación del tabique nasal en la izq.

Se observa en la tercera unas formaciones densas, definidas, redondeadas, que se pueden encontrar o en el piso (1era imagen) del seno maxilar o colgando del techo (tercera imagen), esto corresponde a quistes de retención: son contenido mucoso encapsulado por sinequias o cicatrices de un evento infeccioso antiguo. Se puede ver pérdida de simetría entre los senos, adelgazamiento de las paredes, borde esclerótico; los senos pueden ser amorfos, nunca van a ser simétricos, sin embargo en la última ya se sale de la normalidad: proceso osteolítico de etiología tumoral.

Evaluación radiológica de la columna cervical : ¿Por qué es importante valorar en emergencias en el paciente politraumatizado la columna?

Porque existen lesiones que pueden producir la muerte si no se diagnostican y si no se cuidan. Pueden producir sección, compresión medular, o compresión de raíz nerviosa.

Lesiones inestables: • POTENCIALMENTE PUEDEN PRODUCIR UNA LESIÓN A LA MEDULA O RAÍZ NERVIOSA • INESTABLES Son las que producen: - Compresiones de cuerpos vertebrales > 25% de su volumen. - Subluxación de un cuerpo sobre otro > 3 mm. - Angulación > 12grados. - Estrechamiento o ensanchamiento de los espacios discales. - Aumento de la distancia interespinosa.

Les iones cerv ica les :

• Se ocupan al menos 2/3 proyecciones para valorar columna cervical. IDEAL LAS 3. - Lateral. - AP - Odontoides con boca abierta: o trans-oral.

Inc idenc ia la tera l : • La más importante. • Debe ser valorada antes de movilizar cuello de

paciente. • TODAS LAS 7 VÉRTEBRAS CERVICALES DEBEN

VERSE Y LA PORCIÓN SUPERIOR DE T1: pedirle al paciente que extienda lo más que pueda el cuello.

• Si viene con collar lo que se hace es traccionar los brazos hacia abajo cuando esta acostado, para bajar los hombros y poder observar bien todo el cuello.

Vis ta AP: • Es la vista complementaria. • Menos información que la lateral. Nos permite ver la

columna aérea. • Importante para ver el alineamiento vertical de la

columna cervical. • Cuerpos vertebrales.

Inc idenc ia t rans -ora l : • Sirve para ver la relación entre las masas de C1 y C2. • Visualización del procesos odontoides de C2 y su relación

con C1. • Valora integridad de apófisis odontoides, que no hayan

fracturas; ni subluxaciones atlanto-axiales.

Eva luac ión de la Rx Latera l :

Entonces de forma imaginaria, cuando tengan una incidencia, tracen una línea a través del foramen magno, la línea se extiende del clivus inferiormente y debería caer perpendicular al odontoides. Es la relación entre el foramen magnum con la columna, LÍNEA 5.

PERMITE EXCLUIR LA DISLOCACIÓN ATLANTO-AXIAL, la cabeza está en su lugar.

• Se dibujan líneas en los márgenes ANTERIORES (línea 1) y POSTERIOR (línea 2) de los cuerpos vertebrales y a través de las ARTICULACIONES ESPINOLAMINARES (línea 3).

• ESTAS DEBEN TENER CONTORNOS LISOS, SIN ESCALONAMIENTOS ENTRE VÉRTEBRAS. • LA DISTANCIA ATLANTOAXIAL NO DEBE SER > 3 mm: la distancia que se encuentra entre

la apófisis odontoides y el borde anterior del atlas. Para no hablar de luxación. • El ESPACIO RETROFARÍNGEO EN EL ÁREA CERVICAL ALTA NO DEBE SER > 7 mm.

Puede perfectamente haber hematomas a nivel retrofaringeo producto de alguna lesión traumática cervical que no haya producido fractura pero sí un hematoma.

• Los ESPACIOS INTERVERTEBRALES deben mantenerse conservados, que no exista un aumento significativo o un estrechamiento que se salga de la normalidad. Cualquier ENSANCHAMIENTO, ya sea anterior o posterior debe estudiarse. En un paciente mayor de 65 años no se puede esperar ver espacios de este tamaño, pueden estar disminuidos por proceso esclerótico y artrósico, pero esto va a estar asociado a irregularidad de la superficie articular, osteofitos, disminución de la densidad mineral, y muchos más cambios que nos hacen pensar en enfermedad degenerativa, y no traumática.

• Las FACETAS ARTICULARES deben ser SIMÉTRICAS, SIENDO PARALELAS UNO DE LA OTRA.

• Los ESPACIOS INTERESPINOSOS deben ser SIMÉTRICOS, cualquier ensanchamiento indica disrupción

del ligamento posterior. • Se valora la ALTURA DE CADA CUERPO VERTEBRAL, así como para

DETECCIÓN DE FRACTURA. • LAS 7 CERVICALES DEBEN PODER VALORARSE.

Eva luac ión de Rx AP:

• Los PROCESOS ESPINOSOS deben estar en LÍNEA MEDIA y en una LÍNEA RECTA.

• Básicamente para valorar la alineación. • Ver si hay desplazamientos laterales.

Eva luac ión de Rx t rans -ora l :

• Los aspectos mediales de las masas laterales de c1 deben estar equidistantes del odontoides.

• Las masas laterales de c1 y c2 deben estar alineadas lateralmente.

• Las masas laterales de c1 deben ser del mismo tamaño: que no existan aplastamientos en C1.

• Se valora el odontides por fractura.

En la imagen de la izq se puede observar como existe pérdida de continuidad entre las estructuras posteriores del 2do cuerpo vertebral con el cuerpo vertebral. Hay discontinuidad de la apófisis espinosa, se ve un trazo radiolúcido.

En la primera hay una angulación del cuerpo vertebral, hay una subluxación anterior, hay una antero-listesis (listesis es el desplazamiento, puede ser anterior o posterior), hay un escalonamiento o pérdida de la línea imaginaria. Disminución del espacio, luxación anterior. Tercera imagen se ve una imagen radiolúcida transversal que decapita prácticamente a la apófisis odontoides, producto de una fractura a ese nivel. En la apófisis odontoides buscar que exista integridad, que los bordes sean continuos. Importante recordar las características de las fracturas vs. Procesos anatómicos.