RADIOTERAPIA:REVOLUCIÓN EN LA MEDICINA

Alberto Lachos Dávila', Yesenia Miranda Tunque2

y Luz Angélica Rojas Quispe3

RESUMEN

Con el descubrimiento de los rayos X en 1895, la radiactividad en 1896 y posteriormente el Ra-dium en 1898, se da inicio a la era de la radioterapia al descubrirse la aplicación clínica de los mismos enel tratamiento de distintas enfermedades, especialmente oncológicas.La radioncología es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del cáncer, que continúa en cons-tante progreso, el que va de la mano con la vertiginosa innovación de la tecnología en la adquisición deimágenes e ingeniería informática, pasando de los tratamientos en campos directos, a los tratamiento endos dimensiones, posteriormente al tratamiento conformado en 3D con o sin modulación de intensidad,luego los tratamientos en 4D (conformado y tomando en cuenta el movimiento respiratorio y de órganosinternos), hasta llegar a la radiocirugía.Así mismo otras modalidades de tratamiento en radioterapia son la braquiterapia y la radioterapia intrao-peratoria utilizando fuentes de irradiación colocadas muy cerca o en contacto con el área que se deseairradiar, protegiendo así los órganos vecinos y entregando la dosis de tratamiento en periodos muy cortos.El propósito de este artículo es hacer llegar información sobre el desarrollo de la radioterapia y sus mo-dalidades de tratamiento a la comunidad médica.

ABSTRACT

rrith the discovery ofX-raysin 1895, radioactivity in 1896 andsubsequently in 1898 the Radium, itbegins the era ofradiation therapy with the discovered of its clinical application in the treatment ofvariousdiseases, especially oncological.Radiation oncology is one ofthe cornerstones in the treatment of cáncer, which continúes in constantprogress,which goes hand in hand with the dramatic technology innovation in imaging and computer engineering,from directfield treatments, to treatment in two dimensions, then the 3D conformal with or without intensitymodulation, then the treatments in 4D (conformal and taking into account respiratory motion and interna!organs), up to the radiosurgery treatment.Likewise other treatment modalities are brachytherapy and intraoperative radiotherapy using radiationsources placed cióse to or in contact with the área to be irradiated, thus protecting neighboring organs andthe treatment dose delivered in very short periods.The purpose ofthis article is to describe innovations in radiation oncology and treatment modalities to themedical community.

1. Médico Asistente del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2. Médico Residente del 3er año del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Médico Residente del 2do año del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.

Acta Cancerológica 55

Alberto Lachos Dávilay Col.

INTRODUCCIÓN

Con el descubrimiento de los rayos Xpor Wilhelm Conrad Róntgen en 1895, laradioactividad por Bequerel en 1896, y elRadium por los esposos Marie y FierreCurie en 1898, se inicia la aplicaciónclínica de las radiaciones ionizantes en eltratamiento de un paciente con cáncer depiel, iniciando la era de la radioterapia.

Hoy en día, más de un siglo después,la radioterapia se ha consolidado comoun pilar fundamental en el tratamientode las enfermedades oncológicas.

Los avances en la práctica de la radio-oncología están en constante progreso, quevan de acuerdo con la innovación vertigi-nosa de la tecnología en la adquisición deimágenes e ingeniería informática, por ellola radioterapia ha evolucionado desde lostratamientos en campos directos, pasandopor el tratamiento en dos dimensiones, tra-tamiento tridimensional conformado con osin modulación de intensidad, tratamientosen 4D (conformada y tomando en cuentael movimiento respiratorio y de órganosinternos), hasta la radiocirugía. Ademásdel desarrollo tecnológico en el área debraquiterapia y la radioterapia intraopera-toria utilizando fuentes de irradiación quenos permiten reali/ar los tratamientos enperiodos muy cortos.

RADIOTERAPIA EN 2DEn los inicios de la radioterapia, lostratamientos se realizaban previa plani-ficación con ayuda de radiografías quetomaban en cuenta las estructuras óseas,que servían como única guía para la de-limitación de los campos de tratamiento,luego las dosis prescritas eran calculadasde forma manual. (Fig.l) A fin de ase-

Two Fields2 Campos

Figura N° 2

Four Fields4 Campos

Tratamiento convencional en 2D (la zona roja que incluye los órganos a riesgo, recibe lamisma dosis que el volumen tumoral), comparado con la terapia conformada tridimensional,

donde la zona roja se limita al volumen tumoral.

Figura N

Representación de los campos de irradiacióntradicionales (en 2D) para el tratamiento del

cáncer rectal

gurar la presencia del tumor y las áreasganglionares de drenaje afectadas en elvolumen irradiado, los radioterapeutasestaban obligados a recurrir a camposlo más grandes posibles, exponiendo almismo tiempo a irradiar una proporciónmás importante de tejido sano.

RADIOTERAPIA CONFORMADAGracias a los avances en tecnología deadquisición de imágenes tales como laTomografía Computarizada y Resonan-cia Magnética Nuclear que surgieron enlos años 80, nace la radioterapia con-formada, que permite una descripcióntridimensional completa de la anatomíade cada paciente, localizando con pre-cisión el área a tratar, reducir el tama-ño de los campos, excluir los tejidosnormales, determinar las dosis exactarecibida en cualquier punto en las tresdimensiones y disminuir los efectossecundarios asociados al tratamiento.

La radioterapia conformada permitela orientación precisa del blanco de tra-tamiento en la región anatómica elegida,permitiendo que las estructuras normalesadyacentes reciban menos radiación.Esto consigue un doble beneficio: lareducción de la morbilidad prevista deltratamiento, y aumentar el beneficioterapéutico al permitir la escalamientode dosis. Dado que, el control localpara muchos tumores está en función dela dosis de radiación; el aumento de ladosis específica puede aspirar a mejorarlas estadísticas actuales de supervivenciade muchos tipos de cáncer. (Fig.2 y 3)

En un estudio de tratamiento decáncer de próstata del MD Anderson se

demostró un mejor control de enferme-dad en el tratamiento conformado en 3Dde 72% comparado con el convencionalde 53%.

IMRTRADIOTERAPIA DE INTENSIDADMODULADAEn la década de los 90, la comunidadde radioncólogos, obtuvo una nueva he-rramienta en precisión, la "radioterapiade intensidad modulada", que utilizaimágenes generadas por ordenador yun software de planificación inversade tratamiento, para entregar un haz deintensidad modulada que coincide con laforma del tumor. (Fig.4 y 5)

La radioterapia de intensidad modula-da tiene ventajas adicionales. Actualmen-te tenemos a disposición nuevas varian-tes de la técnica IMRT, que son RapidAre, VMAT, realizando un tratamientomucho más rápido en uno o varios ar-cos, variando la velocidad de rotacióndel gantry ó cabezal y la taza de dosismientras se realiza la rotación en arcorealizando un tratamiento volumétrico.Esto permite mejorar la precisión enel tratamiento disminuyendo la posi-bilidad del movimiento intrafracciónen la posición del paciente y de losórganos internos ya que cada sesión deradioterapia dura aproximadamente dosminutos contra 10 a 30 minutos de otrastécnicas de IMRT - IGRT (radioterapiaguiada por imágenes).

RADIOCIRUGÍA Y RADIOTERAPIAESTEREOTAXICA FRACCIONADALa Radiocirugía es una técnica de radio-terapia, consistente en irradiar en una sola

56 Acta Cancerológica

RADIOTERAPIA: REVOLUCIÓN EN LA MEDICINA

Figura N° 3

Imágenes del tratamiento moderno del cáncer rectal(se observan tomografías computarizadas que permiten la reconstrucción tridimensional de

los órganos y los campos de tratamiento)

sesión, lesiones pequeñas de cualquierlocalización anatómica, mediante múlti-ples haces no coplanares, dirigidos desdediferentes puntos o arcos de tratamiento,haciendo intersección en la posición exactadel volumen blanco con precisión mili-métrica y minimizando la dosis fuera delvolumen a tratar. Su objetivo es producir ladestrucción de poblaciones celulares para

detener el crecimiento o reducir el volumende un tumor benigno o maligno, provocarcambios tisulares que conduzcan a la oclu-sión de los vasos en las malformacionesarteriovenosas y/o a la disminución de unaalteración funcional determinada. (Fig.6)

Las fuentes de radiación que utilizapueden ser : fotones en forma de rayos

Figura N° 4

Mediante los colimadores multiláminas se logra modificar la forma y tamaño del campo para"esculpir el tumor" y así limitar la dosis que reciben los órganos a riesgo.

ConventionalConforma! therapy

OB1

OB OB2

JMRT

Superior forRing srtaped PTVsPTVs with eoneavittes

IMB.

IrcVjdirvgOARs

IMB IMB,

Figura N° 5

Este esquema nos permite observar las ventajas del IMRT, ya que en la Radioterapiaconformada convencional es difícil proteger completamente el órgano a riesgo, mientras

que en IMRT se esculpe la dosis delimitando exactamente el área a tratar y protegiendo losórganos a riesgo (OAR).

gamma (Gammaknife) o en forma derayos X, producidos en un aceleradorlineal (LLNAC) o bien partículas pesadas,protones, producidas en un ciclotrón.

El concepto de radiocirugía tiene másde 50 años, Lars Leksell fue el primeroen usarla en 1951 y construyó la primeramáquina de radiocirugía, Gammaknife,en 1967, la cual sigue siendo usada paratratamiento de lesiones intracraneales.

Inicialmente se utilizó esta técnica parael tratamiento de tumores localizados en lacabeza por la facilidad de sujetarla y por larelativa quietud de sus órganos internos,pero desde 1990 se ha pretendido extendereste procedimiento al resto del cuerpo, yen la actualidad se usa además en lesioneslocalizadas en columna (espinales y para-espinales), pulmón, la próstata, hígado,páncreas, entre otras. (Fig.7)

Existen diversas máquinas diseñadaspara el tratamiento con Radiocirugía yRadioterapia Estereotáxica Fraccionadacomo Gammaknife, CyberKnife y acele-radores lineales acondicionados para talpropósito. La similitud entre todas ellases la capacidad de entregar el tratamientocon precisión milimétrica. Los métodospara mantener esta exactitud son varios,incluyendo una exacta reproducción delposicionamiento del paciente y segui-miento cuidadoso de sus movimientos.

El desarrollo de la Radiocirugía, comoconsecuencia de ver ampliado su campode aplicación a lesiones diferentes de lasinicialmente abordadas, ha dado lugar aincorporar estrategias de tratamiento pro-pias de la radioterapia, como la aplicaciónde los tratamientos de forma fraccionada,siendo la dosis de radiación distribuida envarias sesiones. Esta variante técnica de laRadiocirugía es conocida como Radiotera-pia Estereotáxica Fraccionada (RTEF), yno suele diferir más que en el ya mencio-nado fraccionamiento, en la utilización dedispositivos específicos de localización yposicionamiento reposicionables, tambiénde alta precisión, de manera que puedenser utilizados en las diferentes sesionesde que consta el tratamiento, y en que laslesiones pueden estar localizadas tambiénextracranealmente. (Fig.8)

RADIOTERAPIAINTRAOPERATORIALa radioterapia intraoperatoria (RTIO)

Acta Cancerológica 57

Alberto Lachos Dávila y Col.

Figura N° 6

En esta imagen vemos como la alta precisión en la técnica de radiocirugía permite tratarpequeños tumores con dosis muy alta de radiación sin dañar tejido pulmonar sano, igualando

las tasas de control del tumor con las obtenidas mediante cirugía.

nace empíricamente en 1915, cuandoFinsterer irradia por primera vez a cieloabierto un cáncer gástrico. El interés enla RTIO se extiende rápidamente porJapón y otros lugares del mundo en elafán de lograr un método alternativo deincrementar el control local de ciertasneoplasias, ya que irradiando el tumor oel lecho tumoral expuesto directamente,se esperaría minimizar la dosis en lostejidos normales circundantes, a la vezque aumentar la dosis entregada al tumor,disminuyendo de este modo la tasa derecurrencia local.

Teniendo en cuenta que la dosis aentregar al tumor está principalmentelimitada por la tolerancia de los tejidossanos circundantes u órganos críticosinterpuestos en el campo de radiación,la alternativa de exponer el área a tratardirectamente en una cirugía permite:

• Retirar del campo de radiación lostejidos normales muy radiosensiblestales como pequeños vasos, estoma-go, intestino delgado.

• Determinar e irradiar de forma másprecisa las áreas de alto riesgo, conun margen mínimo, pues es impo-sible el movimiento de un pacientebajo anestesia, y el campo puede servisualizado directamente durante elprocedimiento.

Inicialmente, la más importante indi-cación para la RTIO era el tratamiento detumores profundos de la cavidad abdomi-

nal, a los que no podía entregárseles unadosis terapéutica con radioterapia externasin dañar o comprometer seriamente lasestructuras vecinas. Actualmente, el ma-yor uso de la RTIO es el de irradiaciónsuplementaria del lecho tumoral y delas áreas ganglionares adyacentes en loscasos en que el tumor primario puedeser resecado. Esencialmente se trata deuna irradiación "única" del área dondese encuentra persistencia de enfermedadmicroscópica, y donde no puede realizar-se una cirugía más radical. (Fig.9)

BRAQUITERAPIALa radioterapia interna también se conocecomo braquiterapia, término que significaterapia a corta distancia. Con este méto-do, las fuentes de radiación se colocandentro, cerca del área o en cavidadesanatómicas que necesita tratamiento. Laradiación solo se desplaza a una corta dis-tancia de manera que hay menos riesgo dedaño a los tejidos normales adyacentes.

Esta terapia es útil para tumores quenecesitan una alta dosis de radiación o

Figura N° 7

Tratamiento de metástasis cerebral con radiocirugía y su evolución en el tiempo hasta lacompleta desaparición del tumor. Así mismo tratamiento de lesiones tumorales en cuerpos

vertebrales en contacto con la médula espinal, cuya dosis de tolerancia no permite eltratamiento con dosis tumoricidas en técnicas convencionales.

Figura N° 8

Acelerador lineal, Gammaknife y Cyberknife utilizados para realizar Radioterapia Estereotáxica Fraccionada y Radiocirugía.

58 Acta Cancerológica

RADIOTERAPIA: REVOLUCIÓN EN LA MEDICINA

que se encuentran cerca de tejidos nor-males que son afectados fácilmente porla radiación, se puede usar en un áreapequeña en un periodo de tiempo breve.

Los principales tipos de braquiterapia son:

• Radiación intersticial: la fuente de radia-ción se coloca directamente en el tumoro junto a él usando pequeños granulos,semillas, cables, tubos o recipientes.

• Radiación intracavitaria: se coloca unrecipiente con material radioactivoen una cavidad del cuerpo, como elesófago, bronquios, el recto, el úteroo la vagina.

La colocación puede ser permanente otemporal:

• La braquiterapia permanente usapequeños recipientes, a menudo lla-mados granulos o semillaste colocandirectamente dentro del tumor me-diante agujas huecas y delgadas. Unavez en su lugar, los granulos emitenradiación durante varias semanas omeses. Debido a su pequeño tamaño,su presencia causa pocas molestiasy simplemente se dejan en ese lugardespués de que se agota su actividad.

• La braquiterapia temporal puede ad-ministrarse en alta tasa de dosis o enbaja tasa de dosis.

• La braquiterapia de alta tasa de dosis,por la alta actividad de las fuentes deradiación el tratamiento se realiza enminutos. Este proceso se puede repetirdesde dos veces por día hasta una veza la semana durante varias semanas.

•pe

Figura N° 9

Radioterapia Intraoperatoria. El procedimiento se realiza con el paciente bajo anestesia, elcirujano reseca la tumoración y en el lecho operatorio se procede a administrar la radiaciónen un quirófano especial recubierto con paredes plomadas para protección del personal de

salud.

la fuente de radiación permanece enla cavidad o tejidos a tratar durantevarios días. (Fig.10)

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

1. Halperin E., Wazer D., Pérez C., Brady L.Pérez and Brady's Principies and Practice ofRadiation Oncology, Sixth Edition. Lippin-cott Williams & Wilkins. 2012.

2. Gunderson L., Tepper J. Clinical RadiationOncology, Third Edition. Elsevier Saunders.2012.

3. Lachos, A. Miranda, Y. Radioterapiaadaptada a la respiración: Desarrollo tec-nológico a propósito de un caso.

La braquiterapia de baja tasa de dosis, 4. Rosember, Tepper. Present and future inno-

vation in radiation oncology.Sur oncol clinNAm 22(2013)599-618.

5. Reddya B., Joseph B., Venugopal B. Recentadvances in radiotherapy for the manage-ment of cáncer. Apollo Medicine 2012 June,Volurae 9, Number 2; pp. 111 e 114.

6. Andrews D., Bednarz G., Evans J., Dow-nes B. A review of 3 current radiosurgerysystems. Surgical Neurology 66 (2006)559- 564.

7. López-Pedraza Gómez MJ, Calcerra-da Díaz-Santos N, Blasco Amaro JA.Revisión sistemática de la eficacia yseguridad del Ciberknife: indicacio-nes y resultados en el tratamiento delesiones intra y extra craneales. Plande Calidad para el Sistema Nacionalde Salud del Ministerio de Sanidad yPolítica Social. Unidad de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias, AgenciaLaín Entra lgo; 2009. Informes deEvaluación de Tecnologías Sanitarias:UETS 2007/3.

CORRESPONDENCIA:Dr. Alberto Lachos Dávilaalachosdl271@yahoo.com

Figura N

Braquiterapia de próstata. La colocación de agujas transperineal bajo anestesia general. Allado podemos observar la alta conformación de la dosis prescrita limitada a la próstata.

Acta Cancerológica 59