Ramon Balius Gil Rodas

Ramon Balius

Gil Rodas

Xavier Alomar

Carles Pedret

Marc Blasi

Ricard Pruna

José Peña

http://www.lesionesmuscularesdeporte.com/

¿CÓMO SE HA DE ENTENDER LA LESIÓN MUSCULAR A DÍA DE HOY?

¿QUÉ DEBE TENERSE EN CUENTA PARA REALIZAR

UN PLAN DE TRATAMIENTO CORRECTO DE UNA LESIÓN MUSCULAR?

SEMANAS POST - LESIÓN

1

1s

1

2s

1

3s

1

4s

Regeneración FibrosisInflamación

PROCESO DE REPARACIÓN MUSCULAR

Degeneración


1

1s

1

2s

1

3s

1

4s

Regeneración

Fibrosis

Inflamación

Degeneración



1

1s

1

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1

3s

1

4s

Regeneración

Fibrosis

Inflamación


Degeneración

Lesion by rupture of muscle sarcolemma: Necrosis-inflammation-regeneration process

1 2 3

4 5 6

7 8 (Images x10)

Staining: Hematoxylin-eosin

0 h 12-24 h

24-48 h 3-5 dias 5-7 dias

12-14 dias 21-28 dias

6-12 h

Marotta M, et al. Neuromuscul

Disord. 2007.

EN MENOS DE 3 SEMANAS UNA LESIÓN

MUSCULAR NO PUEDE ESTAR

COMPLETAMENTE REPARADA

Clasifica en grados de 0 a 4 y en localización a: miofascial; b: músculo-tendinosa y c: intratendinosa

Mechanism Location ReinjuryGrade

Fascia profunda

Fascia superficial

Balius R, Pedret C. Lesiones Musculares en el deporte. Editorial Panamericana. 2013.

Balius R, Pedret C. Lesiones Musculares en el deporte. Editorial Panamericana. 2013.

Fascia profunda

Fascia superficial

Tejido MIOCONECTIVO

• Epimisio

• Tendón o

• Aponeurosis

Fascia

Profunda

Epimisio

Tendón o

Aponeurosis

Fascia SuperficialParatenon

Fasciaprofunda

Tendón oaponeurosis

Epimisio

UMT

UMF

UMC

Distintos grados de

afectación

anatomopatológica:

- Desinserción exacta de la unión mioconectiva, quedando la fibra muscular separada

de su anclaje conectivo tendinoso (flecha continua).

- Con rotura de la fibra muscular en relación a la UMC, quedando una parte variable de

la fibra anclada en la expansión aponeurótica (flecha discontinua).

Preparación histológica de rotura en UMT(Taylor, 1993)

TIPOS DE LESIÓN EN FUNCIÓN

DE LA AFECTACIÓN DE LA

MATRIZ EXTRACELULAR

a. Tendinosa. Se observa un gap en

el tejido conectivo (aponeurosis o

tendón)

b. Musculotendinosa. La fibra

muscular queda separada de su

anclaje conectivo tendinoso.

c. “Intramuscular”. La rotura de fibras

está tan alejada de la unión

musculotendinosa que se

considera «intramuscular».

d. Lesión Miofascial. El nivel de la

lesión se encuentra tan distal a la

aponeurosis que la

Tendinosa

UMT

UMF

UMC

Musculotendinosa

“Intramuscular”

Miofascial (?)

mt

im

MTJ

MFU

MCJ

t

LESIONES PERIFÉRICAS LESIONES DEL TENDÓN CENTRAL(sin epimisio)

Mf

NIVEL DE LA LESIÓN MUSCULAR

• DESINSERCIÓN / AVULSIÓN• LESIÓN MIOCONECTIVA

PERIFÉRICAMÚSCULOTENDINOSAMIOFASCIAL

• LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL

UMT

UMF

UMC













A. DESINSERCIÓN - AVULSIÓNDesinserción (si fragmento óseo: avulsión).

UMT

UMF

UMC

Ej: Rectus Femoris, Isquiosurales, Aductor Longus

• Afecta la UMC del téndon/aponeurosis

• Patrón US y RM característico

• Hematoma musculotendinoso y/o edema

• Ej: Isquiosurales, Rectus Femoris, Aductor Longus

B. LESIÓN DE LA UNIÓN MUSCULOTENDINOSA

Lesión de la unión músculotendinosa

Es una lesión mioconectiva “evidente”

No interesa el tejido laxo miofascial (no disección)

Posible hematoma músculo-tendinoso de instauración rápida

Lesión del tendón conjunto de los isquiosurales.

Lesión de la unión músculotendinosa

Es una lesión mioconectiva “evidente”

No interesa el tejido laxo miofascial (no disección)

Posible hematoma músculo-tendinoso de instauración rápida

Lesión del tendón proximal del aductor largo.

t

mt

Lesión del tendón conjunto de los isquiosurales.

Valorar la afectación de la matriz extracelular.

La rotura de fibras está tan alejada de la unión mioconectiva que se considera «intramuscular».

im im


En una misma lesión coexisten diversos patronesde afectación de la matriz extracelular.


C. LESIÓN DE LA UNIÓN MIOFASCIAL

Suelen ser de buen pronóstico.

Hematoma demorado y/o enquistado.

Cicatriz laminar fibrosa.

Ej. Rectus Femoris, Gastrocnemio, aductor largo.

Lesión musculotendinosaLesión miofascial

La lesión muscular por mecanismo indirecto SIEMPRE es mioconectivaEn función de la unión mioconectiva afectada:

Lesión MÚSCULO-TENDINOSA (tejido conjuntivo denso): hematoma en músculoLesión MIOFASCIAL (tejido conjuntivo laxo entre aponeurosis y epimisio): hematoma miofascial

La lesión MT y la MF tienen comportamientos clínicos y patrones de imagen diferentes

Lesión Miofascial.

Suele ser pequeña lesión mioconectiva (buen pronóstico)

Tejido laxo miofascial permite disección

El hematoma es demorado y puede ser de tamaño variable (condiciona el pronóstico)

Lesión Miofascial.

Evolucionan a hematoma enquistado

Evolucionan a cicatriz laminar fibrosa

Lesión Miofascial.



Eje Corto

Eje Largo

09.01.2013

20.11.2012

13.11.2012

Lesión Miofascial.



D. LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL

Lesión del Tendón Central o Aponeurosis Central.

Patrón US y RM característico.

Pueden ser de mal pronóstico

Ej. Rectus Femoris, Soleus, Adductor Longus, Gracilis

Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal

RM: Pluma de ave, Ojo de buey

US: Alteración ecotrama alrededor del TC

Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal

RM: Pluma de ave, Ojo de buey

US: Alteración ecotrama alrededor del TC

Afectación septal Afectación paraseptal

No es sinónimo el concepto de GRADO de lesión muscular con

el concepto de PRONÓSTICO de la lesión muscular.

La longitud de la lesión muscular (eje mayor longitudinal) NO

significa siempre peor pronóstico.

Medidas de la lesión ¿Qué se mide realmente?

TERMINOLOGÍA / CONCEPTOSNINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN

67% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas no se encuentran

“isocinéticamente” recuperadas en el momento del RTP.

89% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas no se encuentran

“edematosamente” recuperadas en el momento del RTP.

42% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas muestran fibrosis

en el momento del RTP (este hecho implica una mayor probabilidad de re-

lesión).

El déficit isocinético no parece guardar relación con el

aumento de % de re-lesiones

El incremento de señal en forma de edema en la RM no

parece guardar relación con el aumento de % de re-lesiones

La presencia de fibrosis en RM sí parece estar

asociada a un aumento de % de re-lesiones

TERMINOLOGÍA / CONCEPTOSNINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN

La medida de la aponeurosis proximal de la

porción larga del BF es altamente variable en

función de los sujetos estudiados.

No está relacionada con la medida del músculo

ni con la fuerza flexora de la rodilla.

Sujetos con una aponeurosis proximal

relativamente pequeña se encuentran

potencialmente con mayor riesgo de lesión.

INTRODUCCIÓN DEL CONCEPTO DE LA IMPORTANCIA

DE LA ESTRUCTURA CONECTIVA / MIOCONECTIVA

2015

7

Los estudios recientes sobre las lesiones en los distintos

grupos musculares ya categorizan estas lesiones en

función de la localización anatómica (incluso más que en

función del grado de lesión).

6

Proximal

Medio

Distal

Inserción tendino-perióstica.

Proximal

Distal

Unión músculo-tendinosa.

Proximal

Distal

Unión mio-fascial.

Proximal

Distal

Muscular.

Proximal

Distal

Las diferentes propiedades musculares vienen

determinadas por su arquitectura, especialmente el tejido

conectivo y la matriz extracelular.

5

La lesión del tendón central del RF a

nivel proximal se asocia a un RTP

más largo que la misma lesión a nivel

distal y que otras lesiones en el RF.

La ecografía es útil para predecir el

pronóstico para las lesiones agudas

a nivel del RF.

4

Lesiones que afectan el

tendón proximal en cualquier

punto de su trayecto tienen un

pronóstico significativamente

peor que aquellas lesiones

que afectan únicamente fibras

musculares, las miofasciales o

las de la UMT.

Am J Sports Med January 2013 41 111-115

42-109 días

3

Se clasifican las lesiones en función de la localización y de su longitud según la RM

Las que afectan el tendón (C) tienen un mayor RTP y un mayor % de relesiones.

Se reconoce la importancia de las lesiones intratendinosas musculares. 2

La cantidad de tejido conectivo afectado en las lesiones del complejo del tríceps sural puede

ser usado para estimar el pronóstico de la lesión y guiar el proceso del RTP.

Axial PD fat saturated and coronal PD fat saturated images of a 23-

year-old male athlete showing grade 1 muscle injury of the soleus.

There is myofibril detachment without any change to the central

intramuscular tendon. His time to return to play was 14 days.

Axial PD fat saturated and sagittal PD fat saturated images of a 29-

year-old professional player showing grade 3 muscle injury of the

soleus. There is myofibril detachment. There is lateral intramuscular

aponeurosis defect with retraction (arrow in B). His time to return to

play was 70 days.

1

TERMINOLOGÍA / CONCEPTOS

¿QUÉ SE VALORA EN UNA LESIÓN MUSCULAR?

1. Sangrado perifascial, subfacial o intramuscular.

2. Localizar el edema muscular.

3. Localizar la rotura y la existencia o no de retracción fibrilar miotendinosa.

4. Si depende del tendón proximal o distal (distancia a inserción).

5. Existencia de callo blando o fibroso previo.

6. Caracterizar la afectación de la MEC (matriz extracelular).

NINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN

1. SANGRADO PERIFASCIAL, SUBFACIAL O INTRAMUSCULAR

PERIFASCIAL SUBFASCIAL INTRAMUSC.

2. EDEMA MUSCULAR

EDEMA POR SOBRECARGA / DOMS

EDEMA POST CICATRIZ SUBAGUDA

EDEMA EN PLUMA

3. LOCALIZACIÓN DE LA ROTURA

TENDÓN PROX. TENDÓN DISTAL MT PROX. MT DISTAL

4. DISTANCIA A LA INSERCIÓN (RETRACCIÓN)

Callo Fibroso

Callo Blando

Rotura Aguda

5. EXISTENCIA DE CALLO BLANDO O FIBROSO PREVIO.

5. EXISTENCIA DE CALLO BLANDO O FIBROSO PREVIO.

19-01-2018

Lesión aguda

16-02-2018

Reparando

Le dan el alta

20-02-2018

Relesión

09-03-2018

Reparando

6. CARACTERIZAR LA AFECTACIÓN de la MEC (matriz extracelular).

TENDINOSA MUSCULOTENDINOSA MIOFASCIAL

Fibras de tejido conectivo organizadas en un tendón.

CONCEPTO: LESIÓN MIOCONECTIVA


Pequeño desgarro MIOCONECTIVO


Rotura mioconectiva TRANSVERSAL

Control 2 meses


Rotura mioconectiva LONGITUDINAL

CICATRIZ (2 meses)


Rotura mioconectiva MIXTA

Control 30 días.

Callo semifibroso

6. Caracterizar la afectación de la MEC (matriz extracelular).

Lesión

muscular por

mecanismo

indirecto

Roturas

Parciales

Roturas

Completas

Lesión

muscular por

mecanismo

directo

Contusión

Laceración

Mínimas

Moderadas

Totales/Sub

Desinserciones

Avulsiones

Roturas músculotendinosas(periféricas, centrales, miofasciales)

Roturas miofasciales

SEGÚN

MECANISMO LESIONALSEGÚN

MORFOLOGÍA

SEGÚN

AFECTACIÓN

MATRIZ EXTRACELULAR

LESIONES CON MECANISMO

TRAUMÁTICO DEFINIDO

Roturas

Tendinosas

Transversal

Longitudinal

Mixta

Completa

A varios

niveles

Parcial

SEGÚN AFECTACIÓN MATRIZ EXTRACELULAR

Con retracción

Sin retracción

Roturas

Intramusculares

Lesión

muscular por

mecanismo

indirecto

Roturas

Parciales

Roturas

Completas

Lesión

muscular por

mecanismo

directo

Contusión

Laceración

Mínimas

Moderadas

Totales/Sub

Desinserciones

Avulsiones

Roturas músculotendinosas(periféricas, centrales, miofasciales)

Roturas miofasciales

SEGÚN

MECANISMO LESIONALSEGÚN

MORFOLOGÍA

SEGÚN

AFECTACIÓN

MATRIZ EXTRACELULAR

LESIONES CON MECANISMO

TRAUMÁTICO DEFINIDO

Roturas de tendón

o aponeurosis

central

Paraseptales

Septales

Roturas

miofasciales

SEGÚN AFECTACIÓN MATRIZ EXTRACELULAR

CONCLUSIONES

Las lesiones musculares NO deben estandarizarse (en tratamiento y

pronóstico), ni por grupo muscular ni tan siquiera dentro de un mismo músculo.

El mejor factor pronóstico y lo que más información nos aporta es la localización

exacta de la lesión en el músculo y las estructuras que afecta dentro de éste.

Gran importancia del esqueleto mioconectivo músculo – tendinoso.

Especialmente en cuanto al pronóstico de la lesión.

Importancia del control de los factores de riesgo a todos los niveles.

Muy complicado realizar una clasificación general de lesiones musculares

que se adapte a todas las variaciones.

Es imprescindible disponer de un diagnóstico lo más preciso, seguro y

concreto posible…

…Y DE UNA NOMENCLATURA UNIFICADA.

CONCLUSIONES

Ramon Balius Gil Rodas

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Transcript of Ramon Balius Gil Rodas