Restricción del Crecimiento Intrauterino

Thomas Nagel Carolina Navia Jorge VargasVictor Vera

5to. Año MedicinaUniversidad Mayor

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

• Introducción• Definición• Etiología• Factores de riesgo• Clasificación• Diagnóstico• Complicaciones• Manejo• Pronóstico

IntroducciónIntroducción

• La RCIU es una patología caracterizada por una limitación del potencial de crecimiento fetal.

• Es de causa heterogénea y manifestación variable.

• En general está asociada con un aumento de 6-10 veces en el riesgo de muerte perinatal.

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DefiniciónDefinición

Definición operacional: Peso estimado al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional para una población determinada. (referida a la curva de crecimiento intrauterino propio del país, Curvas Dra. Juez)

Definición biológica: Todo proceso capaz de limitar o restringir en la fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrínseco del feto.

“ Fetos, que estando sobre percentil 10, experimentan detención del crecimiento, por un período de al menos 14 días”

ImportanciaImportancia• Mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor.

• 5 veces en el periodo neonatal• 4 - 7 veces en el primer año

• Presentan mayor morbilidad postparto• Crecimiento físico disminuido• Menor desarrollo intelectual• Mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas

en la edad adulta.

ImportanciaImportancia

• En la vida  adulta : aumenta riesgo de desarrollar HTA, enf. cardiovasculares y diabetes

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EpidemiologíaEpidemiología• 5 - 10% (aprox. 26.000 recién nacidos vivos durante 1999 en Chile)

• Durante ese año, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1.000

• Para embarazos de término, esta tasa se mantiene en rangos menores a 3/1.000 para pesos entre p10 y 90

• Aumenta dramáticamente a más de 10 y 14/1.000 para pesos al nacer menores de p10 y p5 respectivamente.

Fisiología CrecimientoFisiología CrecimientoIntrauterinoIntrauterino

• 1º Trimestre crecimiento basado en hiperplasia, alcanzando un 10% de su peso total.

• Resto del embarazo basado en hipertrofia, aumento de depósitos de agua y grasa intracelular, 90% restante.

Fisiología CrecimientoFisiología CrecimientoIntrauterinoIntrauterino

• Primera fasehiperplasia. Hasta las primeras 20 semanas, caracterizada por un rápido aumento del número celular.

• Segunda fasehiperplasia +hipertrofia. Se extiende hasta la semana 20-28.

• Tercera fasehipertrofia. Desde la semana 28 en adelante.

Velocidad del CrecimientoVelocidad del Crecimiento

Gonzalez RP, et al. Rev Med Chil. 2004;132(10):1155-65

El crecimiento fetal depende de la relación entre:

Factores maternos

Factores placentarios

Factores fetales

•Estado nutricional•Enfermedades crónicas•Hábitos (tabaco, OH)•Medicamentos

• Disminución flujo, por ej: SHE• Cambios en la superficie vellosa.• Alteración útero- placentaria y placento- fetal•Alteración en la inserción

•Hormonas fetales: insulina.•Genética•Infecciones perinatales: TORCH.•Embarazo múltiple

Clasificación GeneralClasificación General

Tipo II / Hipóxico

Tipo I /aneuploidias, Infecciones

ClasificaciónClasificación

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Según proporcionalidad corporal

1. RCIU simétrico o tipo I

Segmentos corporales mantienen proporción adecuada.

- Mal pronóstico: severo, instalación precoz. Alteraciones cromosómicas, malformaciones, infecciones congénitas fetales, patología materna grave.

- Buen pronóstico: leve, instalación tardía. RCIU constitucional.

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2. RCIU asimétrico o tipo II

Compromiso predominante de circunferencia abdominal con respecto a diámetro biparietal o el fémur. Asociación con patología placentaria. Ocurre >24 semanas.

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Según severidad- Leve: p5-10- Moderado: p2-5- Severo: <2

Según momento de instalación• Precoz: <28 semanas.• Tardía: >28 semanas.

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http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/AltoRiesgo/RCIU05.html

*ACM= Arteria Cerebral Media

EtiologíaEtiología

EtiologíaEtiología

Perfusión útero-placentaria alterada– Relación PreEclampsia – RCIU.

– Fetos se ven afectados después de 24-26 semanas. Asimétricos.

– Dg: Doppler Arteria Umbilical (aumento Retrógrado flujo sanguíneo o flujo ausente/reverso en diástole)

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EtiologíaEtiología

Infecciones – 5-10% de RCIU– Toxoplasma, rubeola, CMV, VHS, VVZ, Sifilis.– Alteración precoz. Simétrico. Severo– ECO: calcificaciones cerebrales y hepaticas,

microcefalia ventriculomegalia, malf.cardiácas.

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EtiologíaEtiología

Genéticas– T: 13, 18 y 21– Diagnóstico: Ecográficos.– Dg. Certeza: Cariotipo. 

Congénitas– Anomalías fetales mayores– Alteraciones placentarias: Hemangiomas, otras

alteraciones estructurales.

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EtiologíaEtiología

Desnutrición materna – Desnutrición preconcepcional produce

disminución de 400-600 grs.– Compromiso en 3° trimestre. Perdida 10% de

peso final de RN.– RCIU leve a moderado. Simétrico y doppler

umbilical normal.

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EtiologíasEtiologías

Embarazo Múltiple– 20 – 25 % generan RCIU.– Menor incremento ponderal semanal. (150

– 160 grs)– Crecimiento post natal acelerado alcanzando

al año de vida lo normal.– Gemelos discordantes.

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EtiologíaEtiologíaOH, Tabaco, drogas

– OH: Sd. Alcohólico fetal: RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación bajas, surco nasolabial plano, retraso mental

– Tabaco: Peso RN con 300 gramos menos.

Simétricos.

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EtiologíaEtiología

Patología materna– HTA. – DM pre gestacional.– Insuf. Renal Crónica.

– Insuf. Cardiaca. CC cianóticas.– Patología pulmonar crónica.

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Mala invasión trofoblástica, microangiopatías con trombos y daño endotelial: área intercambio materno-fetal.

Estado hipoxia crónica.

ComplicacionesComplicaciones

Respuesta a hipoxiaRespuesta a hipoxia

DiagnósticoDiagnóstico

“El Diagnóstico antenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional, mediante la FUR o la ecografia obstétrica precoz”

DiagnósticoDiagnóstico

• Diagnóstico antenatal precisa Edad Gestacional Exacta

• Elementos diagnósticos:

a. Screening RCIU1. Factores de riesgo

2. Examen obstétricos (LA, EPF, AU)

b. Exámenes diagnósticos1. Eco obstétrica

2. Doppler arterial

3. Cordocentesis

Edad GestacionalEdad Gestacional

• Base del control obstétrico• FUR confiable y Ecografía ( <12 semanas),

mayor exactitud• Ecografía 12-14 semanas (DBP y longitud

fémur)• Al aumentar EG, aumento margen de error

a.a. Screening de RCIUScreening de RCIU

1. Factores de riesgo: presentes en 2/3 de los casos ( S: 60 – 70%) Antecedentes de RN con peso < 2500g,

Tabaco, Alcohol, Drogas, Bajo Peso materno, Patologías Vasculares maternas, Patologías medicas maternas, Embarazos múltiples

2. Examen obstétricos: Altura uterina: • Baja sensibilidad (promedio 67%) como toma aislada

• Idealmente hacer Seguimiento Curva• <p10 de curva AU/EG. Sospechar RCIU

b.b. Exámenes diagnósticosExámenes diagnósticos

1. Ecografía obstétrica (sensibilidad 70%):• Biometría fetal

1. DBP2. CC3. CA (mejor parametro que se relaciona con peso fetal)

4. Longitud fémur

Se considera RCIU cuando la estimación de peso fetal por ecografia se encuentra por debajo del p10 (8 - 10% margen de error) (Tablas realizadas por la Dra. Juez y la formulas mas utilizadas son las de Shepard y Hadlock)

*El DBP se correlaciona con el riego de sufrir RCIU

• Proporcionalidad: simetría desde 34 semanas

• CC/CA

• < 1 normal o RCIU simétrico

• >1 RCIU asimétrico

• LF/CA

• < 0,24 RCIU simétrico

• > 0,24 RCIU asimétrico

• Liquido Amniótico• Anatomía Fetal• Madurez Placentaria

De MenorSensibilidad

2. Doppler arterial (Arterias umbilicales, Arteria Cerebral Media, Arteria Uterinas y Doppler Venoso)

• Doppler Art. Uterina a las 20 – 24 semanas: Grupo de Riesgo:

1. Primigestas

2. Multíparas con antecedentes de RCIU, SHE, Parto Prematuro, HTA crónica o 2°

3. Embarazo gemelar

• Evalúa persistencia de un sistema de alta resistencia.

Doppler ArterialDoppler ArterialArterias uterinas

Arteria umbilical

Notch

Arteria cerebral media

Normal:•Alto Flujo Diastólico•Alta Velocidad de Flujo•Baja Resistencia Distal

Alterado:•Bajo Flujo Diastólico•Baja Velocidad de Flujo•Alta Resistencia Distal

Normal

Resistencia Elevada

Diástole Reversa

• Doppler de vasos fetales1. Arteria cerebral media2. Arteria umbilical3. Doppler venoso retrógrado

• Se utiliza en embarazadas con diagnóstico de RCIU o OHA con Índice Liquido Amniotico ≤ 5.

“Por lo tanto el Doppler es de elección para el manejo del feto comprometido lejos del término”

3. Cordocentesis• Determinar cariotipo fetal• Poco importante en evaluación de hipoxemia

y acidosis fetal

Exámenes Exámenes DiagnósticosDiagnósticos

• Valores predictivos para el diagnostico de RCIU

PruebasSensibilidad (%)

Especifidad (%)

Valor predicitiv

o positivo

(%)

Valor predictivo negativo

(%)

Ecografia Convencio

nal48 92 40 94

Ecografia Doppler

59 84 29 95

Ambas (anormales

)31 99 77 93

Exámenes Exámenes DiagnósticosDiagnósticos

• Perfil Biofísico: Refleja el estado fetal en relacion a la integridad y funcionamiento del sistema nervioso central

– Test no estresante

– Liquido amniotico

– Movimientos fetales

– Movimientos de flexo-extension del tronco

– Movimientos respiratorios

* ESTE ES EL EXAMEN DE ELECCIÓN PARA DECIDIR LA INTERRUPCIÓN DEL PARTO EN EL CASO QUE NO SE CUENTE

CON EL DOPPLER.

Manejo y tratamiento de RCIUManejo y tratamiento de RCIU

Manejo y tratamiento de RCIUManejo y tratamiento de RCIU

Manejo de paciente con RCIU y factores de riesgo asociado:

• Crecimiento fetal adecuado, > p10

• Crecimiento fetal dudoso • Crecimiento restringido, feto pequeño <p10

Control prenatal normal

Eco Doppler cada 2 semanas

Confirma el Dg. y se trata como RCIU

Manejo y tratamiento de RCIUManejo y tratamiento de RCIU

Manejo de pacientes con RCIU confirmado

1. Control y manejo de factores predisponentesa. Control adecuado patologías médicas

b. Ajuste nutricional

c. Cese hábitos nocivos

d. Reposo, mejora flujo placentario

2. Evaluación UFPa. Clínica:

• Monitorización movimientos fetales• Evaluación clínica del Líquido Amniótico

b. Ecografía seriada (semanal)• Biometría fetal• Líquido Amniótico• Proporcionalidad

3. Evaluación LAa. Amnioscopía: (no se utiliza actualmente) se necesita:

• EG > 36 semanas• Condiciones cervicales favorables

b. Amniocentesis: para confirmar (en desuso)• Madurez pulmonar• Planificar interrupción del embarazo.

4. Evaluación funcionala. Flujometría Dopplerb. Perfil BioFisico (cada 1 a 7 días, si no hay doppler es el examen de

segunda elección para decidir interrupción)

c. RBNS (Registro Basal No Estresante) (monitorización electrónica)

Criterios de Hospitalización RCIUCriterios de Hospitalización RCIU

1. Ausencia de crecimiento fetal en 2 US separados por 2 semanas

2. Feto < p5

3. Oligoamnios por US

4. Patología materna

5. EG ≥ 37 sem, descartado feto simétrico constitucional

6. Resistencia 0 o reverso en el Doppler de Arteria umbilical, independiente a la EG

Criterios de InterrupciónCriterios de Interrupción

o Embarazo de término

o Embarazo de pretérmino

1. Detención del crecimiento:

• comprobar madurez pulmonar, corticoides

• diferir interrupción si UFP es normal

2. Patología materna

3. Deterioro UFP

• La cesárea electiva en RCIU severos o con doppler alterado tiene menores tasa de SDR, Muerte y convulsión neonatal.

• En Fetos con Estudio Doppler Normal En general toleran bien el trabajo de parto aún si este es inducido.

• En fetos bajo las 32 semanas Bajo circunstancias de deterioro de la condición fetal se recomienda la cesarea como vía de parto, post maduración con corticoides.

Manejo Feto RCIUManejo Feto RCIU¿Vía de Parto?¿Vía de Parto?

Elección de vía de parto Elección de vía de parto y Manejo Intrapartoy Manejo Intraparto

• Sin alteración UFP

• Deterioro UFP

Manejo Intraparto:

• Monitorización permanente de la FC

• Atención personal del parto

• Atención o recurso neonatológico disponible

Parto vaginal

Cesárea

¿ Que hacemos nosotros?¿ Que hacemos nosotros?

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GraciasGracias

BibliografíaBibliografíaManagement of fetal growth restriction. S.Illanes,P.Soothil.Fetal Neonatal Med.

2004 Oct;9(5):395-401

Harman CR, Baschat AA: Arterial and venous Dopplers in IUGR. Clin Obstet Gynecol 2003 Dec; 46(4): 931-46

Restricción del Crecimiento Intrauterino;Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales (CEDIP), Hospital Dr. Sótero del Río. Volumen 2, año 2002.

Sebastian Illanes, Peter Soothill; Management of fetal growth restriction, Fetal Medicine Research Unit, University of Bristol, St Michael’s Hospital, 2004.

Perez-Sanchez. Obstetricia. Páginas 532-542.