Artículo Valorado Críticamente

1,aJulio Juan Carlos Guanilo-Bautista .

1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo-USAT. Chiclayo - Perú.a. Estudiante de Medicina.

RESUMENEste estudio busca evaluar el beneficio y perjuicio de usar un tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) en úlceras crónicas. Se concluyó en que el estudio no encontró evidencia de disminuir la tasa de amputación pero si mejora la cicatrización de heridas a corto plazo (< 6 meses). Los artículos tuvieron criterios de inclusión apropiados. Es probable que exista un sesgo de publicación ya que no muestran gráficos de Funnel Plot (gráficos de embudo), histogramas ponderados o gráficos de cuantiles normales solo mencionan que es posible que existan ensayos favorables. Y sé obtuvo que el efecto de TOHB en disminuir la tasa de amputaciones menores dio un RR de 0,76 (IC al 95%: 0,19 – 3,10); y para amputaciones mayores, el RR fue 0,36 (IC al 95%: 0,11 – 1,18). Como vemos estos resultados nos confirman que no hay evidencia de que el TOHB ayude a disminuir la tasa de amputaciones tanto mayores como menores.

Palabras clave: Amputación, pie diabético, Oxigenación Hiperbárica (Fuente: DeCS-BIREME).

ABSTRACTThis study aims to assess the benefit and harm of using a hyperbaric oxygen treatment (HBOT) in chronic ulcers. It was concluded that the study found no evidence of lower amputation rate but improves wound healing in the short term (<6 months). The articles have appropriate inclusion criteria. There is probably information bias, since only included studies of electronic databases and manual resources but not articles not yet published. And we obtained that the effect of HBOT in reducing the rate of minor amputations was a RR of 0.76 (95% CI: 0.19 - 3.10); and to major amputations the RR was 0.36 (95% CI: 0.11 - 1.18). As we see these results confirm there is no evidence that HBOT helps reduce the rate of both major and minor amputations.

Keywords: Amputation, Diabetic Foot, Hyperbaric Oxygenation (Source: MeSH-NLM).

CARÁTULA O PRESENTACIÓN

Titulo descriptivo: Uso de oxígeno hiperbárico para reducir la tasa de amputación en pie diabético.

Objetivo: Evaluar el beneficio y perjuicio de usar un tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) en úlceras crónicas.

Conclusión: El estudio no encontró evidencia de disminuir la tasa de amputación pero si mejora la cicatrización de heridas a corto plazo (< 6 meses).

Referencia bibliográfica del artículo: The Cochrane Database

of Systematic Reviews 2012, Issue 4 [base de datos en Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2012 - [acceso 01 de Junio del 2014]. Kranke P, Bennett M, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004123.pub3.

Resumen estructurado del artículo valorado críticamente:

La estrategia de búsqueda bibliográfica fue: Diabetic foot AND hyperbaric oxygenation AND amputation. Las bases de datos usadas fueron Medline, Cochrane Library, BVS Regional, Scielo Regional y Proquest; el periodo de cobertura fueron todos los años disponibles, los filtros que delimitaron la búsqueda fueron: sí (humanos, meta-análisis, todos los idiomas), no (noticias, conferencias, tesis, comentarios, estudios de casos, animales, ratas, virus, proteínas recombinantes, etc). Los descriptores usados se buscaron en DECS de la BVS Brasil, en términos MESH de Medline y de Cochrane Library y fueron: Diabetic foot, hyperbaric oxygenation, amputation.

La selección de estudios fue clara, ellos tomaron Ensayos Clínicos Controlados y Aleatorizados (ECCA). Usaron un formulario de evaluación metodológica que incluía 20 ítems como: diseño del estudio, criterios de inclusión para los participantes, métodos de asignación al azar, detalles de la intervención, etc; y arreglaron sus diferencias por consenso. Incluyeron en este meta-análisis 10 artículos de tipo ECCA y rechazaron 17 artículos por diversas razones como: no estar randomizados, pacientes que solo recibieron TOHB, estudios en animales, etc.

El resultado principal para el efecto del TOHB en disminuir el número de amputaciones menores, fue un RR de 0,36 (intervalo de confianza al 95%: 0,19 – 3,10). Por lo que la TOHB no mejora significativamente la tasa de amputaciones

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menores en úlceras de los pies debido a la diabetes.

Y para el efecto del TOHB en disminuir el número de amputaciones mayores, fue un RR de 0.36 (intervalo de confianza al 95%: 0,11 – 1,18). Estos resultados de amputaciones mayores, no se pueden confirmar ya que está limitado por número pequeño de participantes con diversas características de la herida y discrepancias metodológicas, lo que da un sesgo potencial.

La principal conclusión fue que en los pacientes con úlceras del pie debido a la diabetes, el TOHB mejoró significativamente

las úlceras cicatrizadas a corto plazo (<6 meses) pero no a largo plazo. En el caso de amputaciones no mejora significativamente la tasa de amputaciones menores, y para amputación mayor no se puede confirmar con este análisis.

M. Bennett es un médico hiperbárico asalariado que trabaja en una institución financiada por el Estado en que trata a los participantes con heridas crónicas de una variedad de causas. Parte de su titularidad en esa posición es el reembolso de la asistencia a reuniones científicas apropiadas.

Las fuentes de financiación fueron tanto internas (Universidad

Figura Nº01: Comparación entre los resultados de amputaciones menores en ulceras diabéticas.

Figura Nº02: Comparación entre los resultados de amputaciones mayores en ulceras diabéticas.

El TOHB no disminuye la tasa de amputaciones menores en pies diabéticos de manera estadísticamente significativa (RR de 0,76 con IC: 0,19 – 3,10). La heterogeneidad entre los resultados fue estadísticamente significativa (Chi2 = 10,17, Tau2 = 1,34, df = 3 (P = 0,02), I2 = 70%).

En amputaciones mayores la TOHB no demostró mejorar significativamente (RR de 0.36 con IC: 0,11 – 1,18) la tasa de amputaciones mayores en personas con ulcera de pie diabético. La heterogeneidad entre los resultados de los estudios no fue estadísticamente significativa (Chi2=7,99, Tau2=0,86, df=4 (P=0,09) I2=50%).

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Uso de oxígeno hiperbárico para reducir la tasa de amputación en pie diabético.

de Würzburg - Alemania) como externas (NIHR/Departamento de Salud - Reino Unido y Cochrane Wounds Group - Reino Unido).

COMENTARIO CRÍTICO

En vista del gran número de amputaciones y la consecuente alza de mortalidad a la que esta conlleva en pacientes con pie diabético, este estudio busca las evidencias que demuestren de forma sólida el beneficio del tratamiento con oxígeno

(1)hiperbárico (TOHB) en ulceras en pies diabéticos , ya que la (2) (3)mortalidad como menciona Viade J. y Hambleton I. , en

pacientes con pie diabético amputados esta aumentada en comparación con los no amputados (mortalidad a 5 años de 56% en amputados frente a 18% en los no amputados).

Su población de estudio fue cualquier persona en cualquier centro de salud con una herida crónica asociada con la enfermedad venosa o arterial, la diabetes mellitus. Y definieron a las heridas crónicas como curación prolongada o curación por segunda vez, pero debe haber habido algún intento de tratamiento por cualquier medio antes de usar TOHB. Y los criterios de inclusión de los estudios fueron claros para así minimizar los sesgos, de acuerdo al problema sería un estudio de efectividad y el mejor diseño para responderlo sería

(4-6)un ECCA , como lo refiere el estudio los tipos de diseño usados fueron Ensayos controlados y aleatorizados (ECCA) que comparan el efecto sobre la curación de heridas crónicas del tratamiento con TOHB en comparación con ningún TOHB.

En cuanto a sus limitaciones metodológicas está el que no evaluaran si hay sesgo de publicación, no muestran gráficos Funnel Plot (gráfico de embudo), histogramas ponderados o gráficos de cuantiles normales, solo mencionan que si buscaron artículos aun no publicados pero mencionan que es posible que la revisión esté sujeta a sesgo de publicación positivo, con ensayos favorables. Y otra limitación es que en el caso de amputaciones menores los análisis pueden estar sujetos a una heterogeneidad entre los ensayos, como se indica por los valores de I2 altos (efectos aleatorios), y estos resultados combinados deben ser analizados con cautela.

Sus resultados en pie diabético fueron para amputaciones menores un RR de 0,76 (IC: 0,19 – 3,10) y para amputaciones mayores un RR de 0,36 (IC: 0,11 – 1,18). Por lo que en la práctica clínica su aplicabilidad queda en que aún no existe evidencia clara y solida para que se afirme de que el tratamiento de ulceras en pie diabético con oxígeno hiperbárico pueda ayudar a disminuir la tasa de amputaciones tanto menores (mano o pie) como mayores (extremidad superior o inferior, por encima de la mano o tobillo respectivamente) (ver figura Nº01 y 02).

A pesar de sus reacciones adversas el TOHB es considerado como una terapia relativamente benigna y las más frecuentes son: trastorno visual y barotrauma, son leves se recuperan espontáneamente o son fáciles de tratar. Por otro lado el costo

beneficio debe ser evaluado cuidadosamente ya que el tratamiento no es barato que requiere de muchas sesiones 30 o más para pie diabético en 1 a 2 por día, y los resultados son beneficiosos para cicatrizaciones solo a corto plazo (<6 semanas) pero no a largo plazo y no hay evidencia que disminuya la tasa de amputaciones.

Sí existe conflicto de intereses, M. Bennett es un médico hiperbárico asalariado que trabaja en una institución financiada por el Estado – Australia, que trata a los pacientes con heridas crónicas de una variedad de causas. Parte de su titularidad en esa posición es el reembolso de la asistencia a reuniones científicas apropiadas. El puesto de M. St James es un proyecto financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) – Reino Unido, dentro de su Programa de Becas para financiación de Investigación Aplicada (RP-PG-0407-10428).

Conflictos de interés: El autor niega conflictos de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds[Revíew].Cochrane Database Syst Rev. 2012. D i s p o n i b l e e n : http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004123.pub3.

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CorrespondenciaJuan Guanilo BautistaCorreo: juankaxd@hotmail.com

Revisión de paresRecibido: 10/06/2014Aceptado: 25/06/2014

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Julio Juan Carlos Guanilo-Bautista.