ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA

DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS MEDICO INTERNISTA

DPTO. DE EMERGENCIA Y UCI - HVLE DOCENTE DE MEDICINA - U.C.V.

TRUJILLO

Electrocardiografía clínica

• Caso Nº 1 :

Paciente varón , hipertenso con tratamiento irregular, de 72 años que presenta dolor precordial de moderada intensidad hace 2 horas y que no cede con el reposo ni con nitr itos . Además en el ingreso se le encuentra una PA: 210/105 mmHg y se le toma un EKG de 12 derivaciones , quedando hospitalizado en la unidad cardiovascular del HVLE.

Electrocardiografía clínica

• Caso clínico Nº 2:Paciente mujer de 56 años con dx. de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina mas metformina . Ingresa por emergencia por presentar palpitaciones fuertes y dolor precordial opresivo , de inicio súbito hace 30 minutos con sensación de “ahogo” . PA: 135/ 85 FC: 180 latidos x min. Se le toma el siguiente EKG :

Electrocardiografía Clínica

• Caso clínico Nº 3 :Paciente varón de 45 años que ingresa por emergencia del HVLE por disartria y hemiplejía común derecha de 2 horas de evolución . Además palpitaciones fuertes y “disconfort” toráxico . Se le toma el siguiente EKG y su PA: 170/95 mmHg.

Electrocardiografía Clínica

• Caso Clínico Nº 4:Paciente mujer con diagnostico de HTA de 10 años de evolución y en tratamiento con losartan 100 grs./día . Hace 3 horas presenta sincope y convulsiones tónicas . Ingresa por emergencia del HVLE con PA: 160/100 mmHg. FC: 36 latidos X’ .Se le toma un EKG :

CORAZON

BASES ELECTROFISIOLOGICAS

• El músculo cardiaco es involuntario y se clasifica en :

2. Músculo Nodal o Automático:- Nodo Sinusal- Nodo Auriculo - ventricular.

5. Músculo Cardiaco de Conducción- Haces internodales.- Haz de His .- Red de Purkinje.

3. Músculo cardiaco contráctil :- aurículas.- ventrículos.

BASES ELECTROFISIOLOGICAS

Composición Iónica

Iones LIC LEC

Na+ 15 145

K+ 150 4

Cl- 5 120

Ca++ 10-7 2

K+ Ca++

Na+ Cl-

Cl - K+ Na+

Proteinas

BASES ELECTROFISIOLOGICAS

• POTENCIAL DE REPOSO

-

LIC

M

E

M

B

R

A

N

A

+

LEC

Na+ Cl-

- 90 mV

K+ Na+

Proteinas

Potencial de reposo

COMPONENTES DE LA MEMBRANAESTRUCTURA LIPOPROTEICA

• La membrana celular tiene una “permeabilidad selectiva”.

• Compuesta por una capa fosfolipidica doble :- Cola : No polar, hidrofobico.- Cabeza : polar , hidrofilico .

• En las proteínas de membrana:- Canales iónicos.- Bombas electrogenicas .

POTENCIAL DE ACCION

• FASE 0 : DESPOLARIZACION RAPIDA + 20 mv

0 mv

- 90 mv

Na+

K+

Cl-

Proteinas

M

E

M

B

R

A

N

A

Na+

K+

Cl-

Ca++

+ 20 mV

POTENCIAL DE ACCIONFASE 1 : REPOLARIZACION RAPIDA

TEMPRANA

LIC LEC

+20 mV

0 mV

-90 mV

Na+

K+

Cl-

Ca ++

Proteínas

M

E

M

B

R

A

N

A

Na+

K+

Cl –

Ca ++

0 mV

POTENCIAL DE ACCIONFASE 2 : MESETA

• +20mV • 0 mV

• -90 mV

Na+

K+

Cl-

Ca++

Proteínas

M

E

M

B

R

A

N

A

Na+

K+

Cl-

Ca++

Bomba Na /K

0 mV

POTENCIAL DE ACCION FASE 3 : REPOLARIZACION RAPIDA FINAL

+20mV 0 mV

-90 mV

Na

K+

Proteinas

Cl

Ca

M

E

M

B

R

A

N

A

Na+

K

Cl-

Ca

- 90 mV

POTENCIAL DE ACCION FASE 4 : POTENCIAL DE REPOSO

Na

KProteinas

Cl

Ca

M

E

M

B

R

A

N

A

Na K

Cl Ca

Bomba Na/K

+20 mV

0 mV

- 90 mVBomba Na/Ca

- 90 mV

SISTEMA DE EXCITACIÓN -CONDUCCION DEL CORAZON

• Nodo Sino auricular o de Keith - Flack.• Las vías internodales auriculares.• El nódulo Auriculoventricular.• El Haz de His.• Las ramas derecha e Izquierda del HH.

• El Sistema de Purkinje .

SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON

NODOSINUSAL

NODOAURICULOVENT

HAZ DE HIS

RED DEPURKINJE

REPRESENTACION DEL CICLO CARDIACO

CICLO CARDIACO

• Tiene una duración de 800 milisegundos.• Sus fases son :

1. Sístole auricular.2. Contracción isovolumica.3. Eyección rápida .4. Eyección reducida.5. Relajación isovolumica.6. Llenado rápido.7. Llenado reducido.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

• Es el registro de la actividad eléctrica del corazón. Representa el ciclo cardiaco .

• Onda P : sístole auricular• Complejo QRS : sístole ventricular• Onda T : diástole ventricular .• Onda U : repolarizacion del s. de

His• La velocidad normal del EKG es de

25 mm .x Seg.• Su altura normal es de 10 mm o 1

mVol.

E K G NOR M A L

• ONDA P:amplitud < 0.2 mv.

duración < 0.12 segundos. P “picuda” o alta = HADP “mitral” o ancha = HAIEs + DI – DII – V5 – V6 Es - AVREs Bifásica = DIII – AVL

E K G NOR M A L

• COMPLEJO QRS :Duración: 0.07 – 0-10 segundos.

Onda R : 1.5 – 2-5 de Amplitud.Onda positiva excepto en AVRProgresión normal desde una rS en V1 a un aumento gradual R/S hasta solo qr o qRs en V6Amputación de onda R en precordiales es signo de IMA.

E K G NOR M A L

• ONDA T:Debe ser el 10% de la amplitud del QRSEs + DI – DII – V3 – V6Es - AVR – V1 – AVL Es +/ - DIII – AVF – V1Progresión normal T – en V1 y V2 hasta T + en V3 – V4 – V5 – V6

E K G NOR M A L

• INTERVALO PR : • Mide el tiempo requerido que usa el impulso eléctrico

desde el nodo SA hasta la masa ventricular.• Mide de 0.12 – 0.20 segundos.• > 0.20” BAV• < 0.12” SWPW• Causas PRI largo: Aumento del tono vagal , C. Isquemica ,

Cardiopatía Reumática, Intoxicación digitalica y Alteraciones de Electrolitos e Idiopatica.

E K G NOR M A L

• SEGMENTO ST :

• Es Isolectrico.• La Elevación o Inversión > de 0.1 mv significa lesión o Injuria miocárdica.

• ONDA Q :Su presencia en V1 – V2 – V3 es anormal.La Ausencia en V5 – V6 es anormal.Es Patológica si mide > o igual a la tercera parte de la amplitud RS.

• ONDA S : Es grande en V1 y > en V2 luego decrece y es pequeña en V5 y V6Es ancha en I – aVL – V5 – V6 en BCRDHH.

Crece en HV y en IMA.

MEDICIONES DEL PAPEL DEL EKG :

0.04

0.20 SEG.

1 mm

5 mm

0.20 SEG.

5 mm

1 mm

Derivaciones del EKG

• Derivaciones Bipolares : representan una diferencia de potencial entre 02 sitios determinados .

1. Derivacion I : LA – RA2. Derivacion II : LL – RA3. Derivacion III : LL – LA

• Derivaciones Monopolares : - aVR : brazo derecho y punto con v=0- aVL : brazo izquierdo y punto con v=0 - aVF : pierna izquierda y punto con v=0- V1 : 4to. EIC ,borde dercho del esternon- V2 : 4to. EIC, borde izquierdo de estern.- V3 : entre V2 y V4 .- V4 : 5to. EIC en LMC.- V5 : igual que V4 en LAA .- V6 : igual que V4 , en LAM .

aVR

IIIII

aVL

VF

I

aVR

IIIII

aVL

VF

I

UBICACIÓN DE LA ZONA DE INFARTO

Cara InferiorII, III, aVF

Art Coronaria DerechaRama descendente posterior

Cara lateralI,aVL,V5,V6

Art. Coronaria Izq.Rama circunfleja

V3

V4

Art.Coronaria Izq.Desc. Ant. Izq

Rama Septal

Art.Coronaria Izq.Desc. Ant. Izq Rama Diagonal

SEPTUM

Cara anteriorV1

V2

ANT

CARACTERISTICAS DEL EKG

• Ritmo.• Frecuencia y regularidad .• Morfología de la onda P.• Intervalo P-R• Morfología del complejo QRS.• Morfología de la onda T• Morfología de la onda U• Intervalo QT• Alteraciones.

RITMO SINUSAL NORMAL

• Hay presencia de onda P que signif ica ri tmo comandado por nodo Sinusal.

• Hay regularidad pues los intervalos R – R son equidistantes .

• La frecuencia de los ventrículos y las aurículas son iguales .

• La onda P son uniformes y existe siempre una P antes de un QRS.

• El PRI mide 0.12 –0.20 segundos y es constante a lo largo del EKG.

CALCULO DE LA FRECUENCIA :

• En un minuto hay 300 1/5 partes de un segundo ( 5 x 60 ).• Determinar el numero de quintos (0.20) de un segundo • (cuadrados grandes) en ciclos consecutivos y dividirlo

entre 300

• Cuente el numero de R en un trazado de 6 seg. y multiplique la cantidad x 10 .( ritmo irregular)

• Cuente el numero de cuadrados pequeños entre 2 ondas R consecutivas y divídalos entre 1500 . Es mas exacta y se usa en ritmos regulares .

EJE ELECTRICO DEL CORAZON

• Es un vector suma que indica la dirección en que se propaga la despolarización eléctrica en el miocardio.

• El Eje del complejo QRS medio mide desde – 10° a +110° .

• Se mide la onda R y S en DI y en DIII en forma algebraica .

• Luego se grafican en los ejes de las derivaciones respectivas y se trazan perpendiculares sobre los puntos fijados a cada eje de las derivaciones .

EJE ELECTRICO

• El eje en el plano frontal del complejo QRS, esta dirigido hacia la izquierda entre – 30 y + 90° .

• Si el QRS es negativo en DI pero positivo en DII el eje esta desviado a la derecha entre + 90° y +180°.

• Si el QRS es positivo en DI y negativo en DII, su eje esta desviado a la izquierda entre – 30° y –120°.

0°(DI)

-30°

-60°

-90°

-120°

-150°

180°

+30°

+60°

+90°(DIII)+120°

+150°

EJE ELECTRICO NORMAL EJE ELECTRICO NORMAL DEL CORAZONDEL CORAZON

Ejemplo : DI = R + 9 y S – 4 = + 5

DIII = R +3 y S – 7 = -- 4

Graficamos en las coordenadas :

0°

- 90°

+ 90°

180°

- 40°

UTILIDAD DEL EKG :

• Dx. De Hipertrofias auriculares y ventriculares .• Bloqueos de rama derecha e izquierda del H-His.• Infarto Agudo de Miocardio.• Dx. de Arritmias .• Dx. de Pericarditis .• Dx. de alteraciones electroliticas .• Efecto de drogas de uso cardiologico : digoxina ,

BBC , BCC , antiarrítmicos .• Dx. de enfermedades endocrinas .• Evaluacion de Riesgo quirúrgico .

CRECIMIENTO AURICULAR

• Se produce por una obstrucción en la válvula mas cercana a la aurícula afectada : Mitral o Tricúspide .

• CAUSAS :1. Estenosis de la arteria pulmonar.2. Estenosis de la arteria aorta .3. Coartación de la aorta.4. Hipertensión pulmonar.5. CIA .6. Estenosis in fundibular del ventrículo .

SOBRECARGA AURICULAR DERECHA

• Aumento de voltaje de la onda P ( > 0.25 mV ).• La onda P es alta y picuda. Se ve en DII y V1 .• Indice de Macros : Relación P/ PR < de 1 ,por

aumento del segmento PR .• Desvío de la arteria pulmonar hacia la derecha o

P pulmonale.• En toda CIA crece la aurícula derecha .

SOBRECARGA AURICULAR IZQUIERDA

• La onda P se ensanchara y mide > de 0.12’’ .• Se representa una onda P bimodal o “joroba”• En toda CIV ,crece la AI .• En el ductus arterioso ,crece la AI .• El segmento PR estara disminuido y la onda P

sera mas larga .

HIPERTROFIAS VENTRICULARES

• Aumento del espesor de la masa muscular.• Retardo en la conducción o la despolarización.• Cambios en el endocardio como la isquemia y luego la

fibrosis .• Cambios en la repolarizacion : onda T negativa.• Eje electrico desviado a la camara cardiaca hipertrofiada . • En el EKG :

- Onda R alta - aumento del QRS.- Prolongación de la activación ventricular.- Depresión del segmento ST - T negativas .- Desviación del eje eléctrico cardiaco .

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• INDICE DE SOKOLOW – LYON

- SV1 + RV5-6 > 30 mm.

- R > 2.50 mV en V5 – V6

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• INDICE DE ROMILT – ESTES :1. R o S > 2 mV en aVR , aVL o aVF .2. SV1-V2 / Rv5-v6 > 3 mV .3. Segmento ST y onda T en direccion opuesta al QRS .4. Onda P negativa (> 0.10 mV) y > 0.04” de duracion en V1 .5. Eje a la izquierda > - 30°6. QRS > 0.09”10. Deflexion intrinsicoide > 0.05’’ en V5-V6

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

INDICE DE CORNELL

• R en aVL + S en V3 > 2 mV , en mujeres .

• R en aVL + S en V3 > 2.80 mV , hombres.

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

INDICE DE SOKOLOW – LYON

RV1+ SV5 –V6 > 11 mm.

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

• INDICE DE BUTLER – LEGGETT :1. R o R’ mas alta en V1 o V2 . (A)2. S mas profunda en DI o V6 ( R)3. S en V1 ( PI )

A + R – PI > 0.70 mV .

ALTERACIONES DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR

• BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS1. Derivacion V1 ,el QRS en forma de M ( rSR’ ) , a veces R ancha o qR .2. Derivacion V6 hay onda S ancha .3. Derivacion I hay onda S ancha .4. Es incompleto cuando el QRS mide 0.10 segund.5. Es Completo cuando el QRS mide > 0.12 segund.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS

• CAUSAS :1. En corazones normales .2. En tromboembolismo pulmonar.3. CIA .4. En IMA ( ocasionalmente ).5. En Miocarditis .6. Enfermedad degenerativa del sistema de conduccion del corazon .

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA - HAZ DE HIS

• Derivacion V1 hay QS o rS • Derivacion V6 no hay onda Q .• Onda R mellada en V5 –V6 , en DI y aVL .• Complejo QRS es igual o > de 0.12 segundos.• El punto J esta elevado y la T es positiva.• Segmento RS-T infradesnivelado .

CAUSAS DE BCRIHHH

• Dx. de Crecimiento ventricular izquierdo secundaria a isquemia coronaria .(91%)

• Si es de aparicion nueva es IMA .• Degeneracion del s. Conduccion ( E. Lenegre)• Esclerosis del lado izquierdo del esqueleto del

corazon ( E. de Lev )

BLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

• Desviacion del eje a la izquierda ( > - 60° )• Q pequeña en las derivaciones I y aVL .• R pequeña en II ,III y aVF• Duracion de QRS normal .• Voltaje incrementado de QRS en derivaciones de

miembros.• II aVF

BLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO

• Desviacion del eje a la derecha ( > + 120 ° )• Pequeña R en derivaciones I y aVL .• Pequeña Q en II , III y aVF• Duracion del QRS normal .• Voltaje aumentado del QRS en derivaciones de

miembros .• No evidencia de hipertrofia ventricular derecha .

TERAPIA ELECTRICA : DESFIBRILACION

• Es el uso terapéutico de corriente eléctrica liberada en grandes cantidades en breve periodo de tiempo . El shock despolariza al miocardio y termina la fibrilación ventricular .

• IMPORTANCIA : - Evita la muerte súbita en FV.- El único tratamiento efectivo para FV.- El chance de éxito se reduce a 7% a 10 % por

cada minuto .- La FV tiende a convertirse en asistolia en unos pocos

minutos .- La supervivencia en paro cardiaco presenciado ,en que se

desfibrila tempranamente es del 90 % .

DESFIBRILACION :

• IMPEDANCIA TRANSTORACICA :- El flujo de corriente es determinado por el nivel

de energia (Joules) y la impedancia trans- toracica ( Ohms) , o resistencia al flujo de corrientes.• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA IMPEDANCIA:

- Cantidad de enrgia seleccionada.- intervalo de tiempo entre descargas sucesivas.- numero total de descargas.- tamaño de electrodos –paletas .- interfase entre electrodo y la pared toracica ( Gel ).- Distancia entre paletas .- configuracion de caja toracica .- presion sobre paletas .

DESFIBRILACION :

• INDICACIONES :- Fibrilacion ventricular.- Taquicardia ventricular sin pulso .

• REQUERIMIENTOS DE ENERGIA :- Desfibrilacion Inicial : 200 Joules .- 2° desfibrilacion : 300 Joules .- 3° desfibrilacion : 360 Joules .- Siguientes desf. : 360 Joules .

DESFIBRILACION :PROCEDIMIENTO

• Colocar paciente en medio seguro .• Aplicar gel de conducción en paletas.• Prender el desfibrilador .• Seleccionar el nivel de energía : 200 Joules .• Cargar .• Asegurar adecuada posición de paletas sobre el torax .• Asegurarse que no haya contacto del personal con

paciente.• Liberar shock con presion simultanea de ambos botones

de descarga de paletas .• Ver trazado y palpar pulso despues de cada descarga .

CARDIOVERSION SINCRONIZADA :

• Descarga electrica ocurre en un punto determinado del ciclo cardiaco, facilitando la conversion de ciertas taquiarritmias dinamicamente descompensadas a ritmo sinusal.

• Indicado en :- Taquicardia ventricular : 100 a 200 Joules .- Taquicardia supraventricular :

a. Flutter : 25 – 50 Joules.b. Fibrilacion Auricular : 100 –200 Joules .c. TSVP : 75 – 100 Joules .

CARDIOVERSION : Procedimiento

• Si el paciente esta despierto ,colocar midazolam• Aplicar gel en las paletas .• Colocar interruptor en “sincronizado” y verificar

que desfibrilador este sensado al QRS a descargar .

• Cargar .• Presionar simultaneamente botones de las

paletas colcadas adecuadamente sobre el torax.