RCP

Situaciones Especiales

Liliana Ancajima Lescano

Medicina Interna

Introducción

Los temas incluyen:• Asma, anafilaxia, embarazo,

obesidad mórbida (nuevo), embolia pulmonar (nuevo), desequilibrio electrolítico, ingestión de sustancias tóxicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha (nuevo), ahogamiento, descargas eléctricas/alcance de rayos, intervención coronaria percutánea (nuevo), taponamiento cardíaco (nuevo) y cirugía cardíaca (nuevo).

15 situaciones de paro cardíaco que

cuentan con recomendaciones

específicas

ASMA. Fisiopatología

Broncoconstricción

Inflamación de las vías respiratorias

Obstrucción por tapones de moco

Complicaciones que contribuyen a mortalidad:◦ Neumotórax a tensión

◦ Atelectasias lobares

◦ Neumonía

◦ Edema pulmonar

Fisiopatología

Las exacerbaciones agudas se asocian:

◦ Hipercapnia

◦ Acidosis

◦ Hipotensión

◦ Alteración del estado mental

Manifestaciones clínicas

Sibilancias:

◦ No se correlacionan con el grado de obstrucción. La ausencia de

sibilancias puede indicar obstrucción crítica, mientras que el

aumento puede indicar una respuesta positiva.

Saturación de oxígeno (SaO2):

◦ Puede no reflejar progresiva hipoventilación alveolar, sobre todo

si se está administrando oxígeno. Puede caer inicialmente porque

los B 2-agonistas producen tanto broncodilatación y

vasodilatación e inicialmente puede aumentar shunt

intrapulmonar.

Estabilización inicial

Oxígeno

Broncodilatadores ◦ Salbutamol: 2,5 a 5 mg/15-20 min

◦ No diferencias NBZ intermitentes/continuas. Inh/NBZ.

Corticosterioides◦ Efecto 6 a 12 horas

◦ Metilprednisolona:125 mg (40 mg a 250 mg)

◦ Dexametasona: 10 mg.

Terapia adyuvante

Anticolinérgicos

◦ Bromuro de ipatropio: 500mcg

◦ Una dosis/varias dosis

Sulfato de magnesio

◦ Relaja musculo liso bronquial

◦ 2g en 20 minutos

Adrenalina

◦ 0.01 mg/Kg SC. Hasta 0.3mg cada 20 min 3 dosis

Terapia adyuvante

Ketamina

◦ Propiedades broncodilatadoras y

broncosecretoras

◦ Inductor en la intubación

Heliox

◦ Mezcla de helio y oxígeno

◦ Mejora llegada de salbutamol a vía aérea

Terapia adyuvante

Metilxantinas

◦ No recomendadas

Antagonistas de leucotrienos

◦ No recomendados

Anestésicos inhalados

◦ Manejo por especialista

Terapia adyuvante

Ventilación mecánica no invasiva

◦ Paciente alerta y con esfuerzo ventilatorio

espontáneo

Intubación endotraqueal y ventilación

mecánica invasiva

◦ Apnea, coma, hipercapnia, fatigas respiratoria,

disnea severa, estado mental alterado.

◦ TOT 8 o 9

Modificaciones ACLS

Frecuencias respiratorias bajas

Volumen tidal bajo

Durante la detención una breve desconexión de la máscara bolsa o ventilador puede ser considerado, para liberar el aire atrapado durante las compresiones torácicas.

Siempre pensar en neumotórax a tensión

ANAFILAXIA

Modificaciones BLS

◦ A.B. Vía aérea y ventilación: Manejo temprano,

rápido y avanzado de la vía aérea

◦ C. Circulación: Adrenalina IM en el vasto

lateral del muslo en el tercio medio. 0.2 a 0.5

mg repetirse cada 5 a 15 min

Modificaciones ACLS

◦ A.B. Vía aérea y ventilación: Reconocimiento

temprano de obstrucción. Manejo avanzado

incluyendo vías quirúrgicas.

◦ C. Circulación:

Dosis repetidas de cristaloides, 1000cc

Adrenalina: sin paro: 0.05 a 0.1 mg EV

Infusión de noradrenalina EV

EMBARAZO

Intervenciones para prevenir el paro:

◦ Coloque a la paciente en CLI

◦ Inicie O2 al 100%

◦ Canalice accesos venosos por encima del diafragma

◦ Determine hipotensión (PAS<100mmHg o el 80% basal)

◦ Inicie cristaloides o coloides para mejorar precarga

◦ Considere causas reversibles y trate

Modificaciones BLS

Posición de la paciente

Modificaciones BLS

Posición de la paciente

Modificaciones BLS

Posición de la paciente

Modificaciones BLS

A.B. Vía aérea y ventilación

◦ Disminución de la capacidad residual funcional y

aumento de la demanda de oxígeno

◦ Manejo temprano, rápido y avanzado de la vía aérea.

◦ Posibilidad de vía aérea difícil y broncoaspiración

◦ Oxígeno al 100% y monitoreo

Modificaciones BLS

C. D. Circulación y desfibrilación

◦ Colocar las manos por encima del nivel

esternal recomendado

◦ Desfibrilación razonable

Modificaciones ACLS

A.B. Vía aérea y ventilación

◦ Manejo temprano, rápido y avanzado de la vía

aérea.

◦ Expertos

◦ Preoxigenación al 100%

Modificaciones ACLS

C.D. Circulación y desfibrilación

◦ No hay estudios que demuestren necesidad

de ajustes en medicación y carga de

desfibrilación

OBESIDAD MÓRBIDA

Vía aérea difícil

Compresiones torácicas demandan más

fuerza y más energía del reanimador

Modificaciones BLS y ACLS

◦ No hay cambios

TEP

Modificaciones ACLS

◦ Si el diagnóstico de TEP no es claro, la

trombólisis intraparo no ha demostrado

ningún beneficio y no está recomendada

◦ En TEP presunto la trombólisis puede mejorar

la sobrevida al alta y función neurológica a

largo plazo

◦ La ecocardiografía es útil

INTOXICACIONES

Aproximación inicial

◦ Vía aérea, ventilación, circulación.

◦ Lavado gástrico, menos recomendado

◦ Carbón activado: carbamazepina, dapsona,

fenobarbital, quinina, teofilina

No usar: cáusticos, metales, hidrocarburos.

Intubación endotraqueal y la elevación de la

cabecera de la cama se debe realizar antes de

administración

INTOXICACIONES

INTOXICACIONES

TRAUMA

Modificaciones BLS

◦ La columna cervical debe estabilizarse. Tracción de la mandíbula en lugar de elevación frente mentón

◦ Si la respiración es insuficiente y la cara del paciente tiene sangre, proporcionar ventilación con dispositivo de barrera o dispositivo de bolsa-máscara.

◦ Suspender si hay hemorragia visible, realizar compresión directa y apropiada con apósitos.

◦ Si el paciente no responde dar RCP y desfibrilación estándar

Modificaciones ACLS

◦ Si la ventilación con bolsa y mascarilla es

inadecuada, una vía aérea avanzada deberá ser

insertada

◦ Si no es posible considerar un cricotirotomía

◦ Disminución unilateral del murmullo vesicular

considerar neumotórax, hemotórax o ruptura

de la diafragma .

Modificaciones ACLS

◦ Evaluar circulación

◦ Control continuo de sangrado y reemplazar el volumen perdido

◦ Identificación y tratamiento de causas reversibles: hipovolemia severa, hipotermia, taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión.

◦ Bradiasistolia indica hipovolemia grave, hipoxemia grave o fracaso cardiorrespiratorio.

◦ Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (VT) se tratan con desfibrilación .

HIPOTERMIA

Hipotermia: temperatura central <35º C. Severa <30°

Cuidados iniciales:

◦ Hipotermia leve (> 34 °C): Evitar pérdida de calor por evaporación, eliminación de ropa mojada y aislamiento de la víctima . Recalentamiento pasivo

◦ Hipotermia moderada (30 °C a 34 °C): Técnicas de calentamiento externo. Recalentamiento pasivo

◦ Hipotermia severa (< 30 °C): Recalentamiento central, recalentamiento activo con aire forzado.

Cuidados iniciales

Hipotermia severa y paro cardíaco: Recalentamiento

más rápido con circulación extracorpórea .

Recalentamiento central: lavado con agua caliente de la

cavidad torácica y el calentamiento de sangre

extracorpórea con bypass parcial

Técnicas de recalentamiento central adyuvantes

incluyen líquidos calentados IV o intraósea y oxígeno

humidificado

No retrasar manejo de vía aérea y la inserción de los

catéteres vasculares .

Modificaciones BLS

◦ Pulso y frecuencia respiratoria puede ser

lento o difícil de detectar.

◦ La temperatura y número de intentos de

desfibrilación no está establecido.

◦ Si TV o FV está presente desfibrilar.

Modificaciones ACLS

◦ Vía aérea avanzada

◦ Recalentamiento activo agresivo

◦ Corazón hipotérmico puede no responder a fármacos cardiovasculares, marcapasos y desfibrilación

◦ El metabolismo del fármaco puede reducirse y medicamentos podrían acumularse a niveles tóxicos en la circulación periférica

◦ Drogas IV si la temperatura central del cuerpo de la víctima es < 30 °C

◦ Considerar vasopresores

Modificaciones ACLS

Después de retorno de circulación

espontánea

◦ Deben seguir siendo calentado a una

temperatura de 32 °C a 34 °C

◦ En caso de contraindicaciones a la hipotermia

inducida, el recalentamiento puede continuar

hasta normalizar temperatura.

Modificaciones ACLS

Detención y Cese de los esfuerzos de

resucitación:

◦ Beneficio de RCP prolongada

◦ No debe ser considerado muerto antes de

calentamiento.

CASI AHOGAMIENTO

La consecuencia mas importante de la inmersión prolongada bajo el agua sin respiración es la HIPOXIA

La duración de la hipoxia es factor crítico para determinar la evolución de la víctima.

Por lo tanto los reanimadores deben restituir la ventilación y la perfusión tan pronto como sea posible

ABC

Modificaciones BLS

◦ RESCATE DEL AGUA

◦ Llegar a la víctima lo mas rápido posible

◦ Vigilar la seguridad personal

◦ Incidencia de lesión de columna cervical es

baja, no retrasar manejo

Modificaciones BLS

◦ RESPIRACION DE RESCATE

◦ Técnica boca a boca

◦ Alternativa boca nariz

◦ Realizar respiración de rescate tan pronto como pueda abrirse y protegerse la vía aérea del paciente, cuando la víctima esta en agua superficial o fuera del agua

Modificaciones BLS

◦ No es necesario eliminar el agua aspirada de

las vías respiratorias

◦ El agua que es aspirada a los pulmones es

poca y rápidamente se absorbe hacia la

circulación

Modificaciones BLS

◦ Algunas víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo

◦ El intento de extraer agua de las vías respiratorias por cualquier medio distinto al de la aspiración puede ser peligroso debido al riesgo de aspiración

◦ La maniobra de Heimlich retrasa la ventilación y su utilidad no ha sido demostrada

Modificaciones BLS

◦ COMPRESIONES TORÁCICAS

◦ No deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial y entrenamiento

◦ Una vez que la víctima está fuera del agua, si no responde y no está respirando después de 2 respiraciones de rescate y no hay pulso, los reanimadores deben adjuntar un DEA e intentar la desfibrilación.

◦ Sólo es necesario para secar el área del pecho antes de aplicar el electrodos de desfibrilación y el uso del DEA

Modificaciones ACLS

◦ Pediatría: surfactante

◦ El uso de oxigenación por membrana

extracorpórea en pacientes con hipotermia

severa después de la inmersión se ha

documentado en informes de casos

DESCARGA ELÉCTRICA Y POR

RAYO

DESCARGA ELECTRICA

Lesiones se producen por efecto directo de la corriente y por conversión de la energía eléctrica en energía calórica

Factores: magnitud de la energía liberada, la resistencia al flujo, el tipo de corriente, la duración de contacto y la vía de la corriente

La corriente de alta tensión (mas de 2000v) causa lesiones mas graves

DESCARGA ELÉCTRICA Y POR

RAYO

DESCARGA ELECTRICA

El hueso y la piel son mas resistentes al paso de la corriente

La corriente alterna puede causar contracciones tetánicas de los músculos esqueléticos

La frecuencia repetitiva de la corriente alterna aumenta la posibilidad de FV.

DESCARGA ELÉCTRICA Y POR

RAYO

DESCARGA ELECTRICA

El PCR es la causa primaria de muerte

Puede ocurrir FV o Asistolia

La FV ocurre con mayor frecuencia del contacto con la corriente alterna

La Asistolia es mas frecuente con la corriente continua

Pueden producirse otras arritmias cardiacas graves incluyendo TV, que puede generar en FV

DESCARGA ELÉCTRICA Y POR

RAYO

DESCARGA POR RAYO

Produce mas muertes que cualquier otro fenómeno natural

Tiene una tasa de mortalidad del 30 %. El 70 % de los sobrevivientes tienen lesión residual importante

La corriente del rayo puede ser muy alta, de 100 a 200 millones de voltios

DESCARGA ELÉCTRICA Y POR

RAYO

DESCARGA POR RAYO

La causa principal de la muerte de las víctimas por rayo es el PCR que puede deberse a Asistolia o FV

El rayo actúa como una contradescarga masiva de corriente despolarizando todo el miocardio y produciendo asistolia

En muchos casos el automatismo cardiaco puede reintegrar la actividad cardiaca organizada

Sin embargo el paro respiratorio concomitante puede continuar aun después del retorno de la actividad cardiaca, pudiendo producirse un segundo paro cardiaco hipoxico.

Modificaciones BLS

◦ Escena segura

◦ Iniciar inmediatamente BLS, incluyendo el uso de un DEA para identificar y tratar TV o FV.

◦ Mantener la estabilización cervical durante rescate y tratamiento si existe la probabilidad de trauma

◦ Con frecuencia causan traumatismos múltiples, incluyendo lesión en la columna vertebral, musculares, lesiones internas, y las fracturas causadas por la respuesta tetánica de los músculos

◦ Eliminar la ropa humeante, zapatos y cinturones para evitar un mayor daño térmico.

Modificaciones ACLS

◦ Ninguna modificación especial

◦ Tener cuidado con la estabilización de la columna cervical

◦ Intubación temprana en quemaduras extensas

◦ Administración rápida de líquidos IV para contrarrestar el shock distributivo / hipovolémico y corregir pérdida de líquidos

◦ La administración de líquidos debe ser adecuada para mantener la diuresis y la excreción de facilitar mioglobina , potasio , y otros subproductos de la destrucción del tejido

◦ Independientemente de la extensión de las lesiones externas el daño en el tejido subyacente puede ser mucho más extenso.

Gracias