Sndrome de Wellens. Reporte de un casoDres. Federico Machado, Ivanna Duro, Trujillo P, Durn A

Sndrome de Wellens.Reporte de un casoDres. Federico Machado1, Ivanna Duro 2, Pedro Trujillo 3, Ariel Durn 4

Introduccin

El dolor torcico es un motivo de consulta frecuen-te en los servicios de emergencia. Una detalladaanamnesis, el electrocardiograma y la dosificacinde enzimas cardacas son las herramientas inicia-les ms importantes en la definicin de la etiologade los sntomas y la posterior conducta teraputi-ca. La identificacin de determinados patroneselectrocardiogrficos tpicos permite seleccionarpacientes con alto riesgo de evolucionar a infartoagudo de miocardio y/o muerte. El manejo adecua-do en este subgrupo de pacientes permite cambiarla historia natural de su enfermedad. Presentamosun caso clnico de sndrome de Wellens.

Caso clnico

Paciente de 55 aos, sexo femenino. Peso: 80 kg, ta-lla: 1,65 m, ndice de masa corporal (IMC): 29,3.

Antecedentes personales: hipertensin arte-rial en tratamiento con enalapril 40 mg/da conbuen control de cifras tensionales. Fumadora in-tensa.

Enfermedad actual: refiere en los tres das pre-vios a la consulta episodios de dolor precordial,opresivos, intensos, de reposo, con una duracin de10-15 minutos que ceden espontneamente, sinirradiaciones, sin disnea acompaante ni sndro-me neurovegetativo (SNV). Consulta a emergencialuego del tercer episodio.

Al momento de la consulta la paciente se encon-traba sin dolor precordial, con presin arterial(PA) de 130/70 mmHg y un examen clnico normal.Se realiza electrocardiograma (ECG) (figura 1), ra-diografa de trax, bioqumica sangunea y dosifi-cacin de troponinas.

La radiografa de trax y la bioqumica sangu-nea basal son normales. La dosificacin de troponi-na T es menor a 0,03 ng/ml en dos valores sucesivosseparados seis horas. Se interpreta el ECG comocon alteraciones inespecficas de la repolarizaciny se le otorga alta a domicilio.

Reingresa a emergencia a las 24 horas por rei-terar dolor precordial intenso de similares caracte-rsticas a los anteriores de 30 minutos de evolu-cin. El examen clnico evidencia PA de 170/90mmHg, pulsos presentes y simtricos en los cuatromiembros y ausencia de elementos de falla carda-ca. Se realiza ECG intradolor (figura 2).

Con diagnstico de sndrome coronario agudocon elevacin del segmento ST (SCACEST) en to-pografa ntero-septal se administra precozmentedinitrato de isosorbide 10 mg sublingual, cidoacetil saliclico (AAS) 500 mg por va oral (v/o) yclopidogrel 600 mg v/o. Concomitantemente seconfecciona una va venosa perifrica y se adminis-tra a dosis crecientes nitroglicerina intravenosapor bomba de infusin continua y un bolo de hepa-rina sdica de 5.000 UI. A los 15 minutos de su in-greso a emergencia, bajo la accin del tratamiento

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1. Mdico cardilogo en formacin. UDELAR, Montevideo, Uruguay. Correo electrnico: sanocuore@gmail.com

2. Mdico cardilogo intervencionista. Ex asistente del Centro Cardiovascular Universitario, UDELAR. Servicio de

Hemodinamia de Adultos del Instituto de Cardiologa Infantil-Mdica Uruguaya.

3. Mdico cardilogo intervencionista. Prof. Adj. del Centro Cardiovascular Universitario, UDELAR. Servicio de He-

modinamia de Adultos del Instituto de Cardiologa Infantil-Mdica Uruguaya.

4. Mdico cardilogo intervencionista. FACC, Prof. Agdo. del Centro Cardiovascular Universitario, UDELAR. Servi-

cio de Hemodinamia de Adultos del Instituto de Cardiologa Infantil-Mdica Uruguaya.

Recibido julio 2, 2012; aceptado setiembre 24, 2012

Caso clnicoRev Urug Cardiol 2012; 27: 337-340

Palabras clave: INFORME DE CASOS

SNDROME DE WELLENS

Key words: CASE REPORTS

WELLENS SYNDROME

instituido, se constata cese del dolor y renivelacincompleta del segmento ST en ECG seriados.

Por encontrarse a 130 km de un laboratorio dehemodinamia, luego de renivelacin del ECG y ce-se del dolor, la paciente es transferida a las 12horas para realizacin de cineangiocoronariogra-fa (CACG) de urgencia. El estudio hemodinmicoinforma: lesin suboclusiva, de aspecto trombticoen el tercio proximal de la arteria descendente an-terior (ADA) y resto del rbol coronario sin lesionessignificativas. A continuacin se realiza angioplas-

tia de ADA con implante de un stent liberador defrmacos antiproliferativos (everolimus) con buenresultado angiogrfico y clnico en la evolucin(figuras 3, 4 y 5).

Discusin

Se trata de una paciente de sexo femenino, conmltiples factores de riesgo cardiovascular (hiper-tensin arterial, tabaquismo y obesidad) que con-sulta en la emergencia por tres episodios autolimi-

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Sndrome de Wellens. Reporte de un caso Revista Uruguaya de CardiologaDres. Federico Machado, Ivanna Duro, Trujillo P, Durn A Volumen 27 | n 3 | Diciembre 2012

Figura 1. Electrocardiograma sin dolor.

Figura 2. Electrocardiograma intradolor.

tados de dolor precordial con las caractersticas cl-nicas de un angor. Con el planteo de sndrome coro-nario agudo (SCA), dos exmenes son fundamen-tales para definir el riesgo y la conducta: la dosifi-cacin seriada de las troponinas y el ECG. El ECG

permite dividir los SCA en dos grupos: SCA con STelevado y SCA sin ST elevado. La dosificacin detroponinas dividen los SCA sin ST en infarto agudode miocardio (IAM) no Q (cuando las troponinasson positivas) y en angina inestable (cuando las

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Figura 3. Electrocardiograma postATC

Figura 5. Angiografa de la arteria coronaria izquierda. Laflecha seala la zona de implante del stent en la arteriadescendente anterior proximal.

Figura 4. Angiografa de la arteria coronaria izquierda. Laflecha seala la lesin de la arteria descendente anteriorproximal.

troponinas son negativas). Aplicando este algorit-mo a nuestra paciente definimos que se trata deuna angina inestable ya que el segmento ST en elECG no est elevado y las troponinas son negati-vas. Adems el ECG identifica isquemia y lesin,su topografa y extensin, definiendo el riesgo deinfarto y muerte. Sobre este punto, el primer ECGde nuestra paciente presenta en las derivadasV1-V4 ondas T negativas y bifsicas, patrn elec-trocardiogrfico tpico de sndrome de Wellens(SW) tipo I con una fuerte asociacin con lesin se-vera de la arteria descendente anterior, IAM ante-rior y muerte. Este hallazgo en el ECG permitedefinir al paciente de alto riesgo, lo cual condicionauna estrategia invasiva precoz, estando contrain-dicada la realizacin de pruebas funcionales deinduccin de isquemia por el riesgo que conllevan.

En 1982, De Zwaan y Wellens describieron loshallazgos electrocardiogrficos de un subgrupo depacientes que fueron internados por angina ines-table y que presentaban alto riesgo para el desa-rrollo de IAM anterior.

El SW constituye un tipo de presentacin fre-cuente (18%) de los SCA. Se asocia a estenosis se-vera de la porcin proximal de la arteria coronariadescendente anterior (1,2), y si no es identificada ytratada precozmente, puede evolucionar al IAM ymuerte (2,3).

Los criterios clnicos y electrocardiogrficos delos pacientes con SW son: 1) paciente con clnicacompatible de SCA; 2) ondas T bifsicas o profun-damente invertidas en V2 y V3 u, ocasionalmente,V1 a V4, V5 y V6 al ECG; 3) enzimas cardacas nor-males o mnimamente elevadas; 4) segmento STnormal o mnimamente elevado (< 1 mm); 5) pro-gresin habitual de ondas R en derivaciones pre-cordiales; 6) ausencia de onda Q patolgica en deri-vadas precordiales.

Se reconocen dos patrones electrocardiogrfi-cos del SW:

SW tipo 1 que corresponde a la minora de loscasos (25%) y se caracteriza por el hallazgo deonda T bifsica en las derivaciones V2 y V3.

SW tipo 2 que representa la mayora de los ca-sos (75%) y se caracteriza por presentar onda Tcon inversin profunda y simtrica en las deri-vaciones V2 y V3, pudiendo producirse enV1-V4 y, eventualmente, en V5 y V6.

En este grupo de pacientes se recomienda unaestrategia invasiva precoz (5-7), desaconsejndoselas pruebas funcionales de provocacin de isque-mia por el riesgo aumentado de desarrollar IAManterior y muerte.

Conclusin

Presentamos el caso de una mujer joven portadorade un SCA de alto riesgo cuyo ECG inicial no fue re-conocido y que luego de una segunda consulta fuemanejado satisfactoriamente. Este tipo de pacien-te se beneficia de una estrategia invasiva precozpara disminuir su tasa de infarto y muerte, peropara lograr ese objetivo debe ser reconocidoprecozmente.

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