1

Paciente de 10 años que concurre a la Guardia Hospitalaria por presentar intenso dolor en hipogastrio, que se proyecta a fosa ilíaca derecha y muslo homolateral, náuseas y vómitos.

Al examen físico se constata abdomen blando, depresible, con aumento de la sensibilidad en fosa ilíaca derecha. Impresiona palparse una masa anexial.

1-Con este cuadro clínico mencione los probables diagnósticos diferenciales que se plantea

2-En base a su respuesta solicite los exámenes complementarios que considere adecuados

3-Se inclina a pensar que la paciente es portadora de un abdomen médico o quirúrgico?. Justifique su respuesta

4-Seleccione entre las piezas macroscópicas expuestas en el salón donde realiza su laboratorio la que a su entender puede corresponde a esta paciente

Área GINECO OBSTETRICIA

Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas Facultad de Ciencias Médicas . UNR

LaboratorioNº4: patología ovárica

CASO 1

2

Paciente de 60 años, menopaúsica hace 10 años que consultó a un Centro de Salud por

presentar metrorragia de 2 meses de evolución.

Trae un Papanicolaou de 6 meses atrás en donde se informa que corresponde a una citología

representativa, atrófica, sin flora, con escasos colgajos de células metaplásicas, colgajos de

células endometrales, polinucleares e histiocitos. Negativo para células neoplásicas. Por

razones que no explicita no llevó el resultado al médico ginecólogo

1-Cómo interpreta el resultado del Papanicolaou?

2-Qué mecanismos fisiopatológicos pueden estar involucrados en la etiología de las

metrorragias de la post menopausia?

3-Qué estudios solicitaría para evaluar patología endometral?

4-Si en el examen físico constatara la presencia de una tumoración ovárica unilateral derecha

cuales serían sus planteos?

Observe las siguientes imágenes correspondientes a lesiones tumorales y no tumorales

ovaricas y endometrales.

Plantee los probables diagnósticos macroscópicos

Cuales a su criterio podrían corresponder a esta paciente?

Tumor ovárico 1

CASO 2

3

Tumor ovárico 2

Tumor ovárico 3

Patología endometral 1

4

Patología endometral 2

Patología endometral 3

5

Paciente de 20 años. Consulta a la guardia del hospital Centenario con un cuadro agudo

caracterizado por importante dolor en fosa ilíaca derecha de horas de evolución.

Examen físico se palpa voluminosa tumoración en ovario izquierdo.

Se solicita laboratorio de rutina y marcadores tumorales.

Laboratorio de rutina dentro de los parámetros normales.

CA125 20 U/ML

HCG 0.5 mUI /ml

LDH 650 UI/L

ALFA FETO PROTEÍNA 1 ng/ml

CEA 0.3 ng/ml

CA19.9 1 U /ml

Con el diagnóstico de tumor ovárico correspondiente a……….se realiza intervención quirúrgica.

Imagen macroscópica de la lesión

1-Qué diagnósticos presuntivos realizaría?

2-Ud hubiera solicitado CA19.9? Justifique la respuesta

CASO 3

6

Imagen microscópica

2-Si correlaciona los datos clínicos con las imágenes macro y microscópicas y los datos de

laboratorio cual sería su formulación diagnóstica?

7

Paciente de 65 años que acude a la consulta por control ginecológico anual.

Menciona que siente sensación de peso en hipogastrio y pérdida de peso de 3 kg en 2 meses

como asimismo cansancio permanente y tendencia al sueño.

Es menopáusica desde los 45 años y realizó terapia de reemplazo por 2 años.

Al examen físico se constata mamas péndulas, simétricas y la palpación no revela alteraciones.

Genitales externos, vagina y útero sin particularidades. Se palpan ambos anexos aumentados

de tamaño ( estimativamente 5 cm el derecho y 7 el izquierdo).

Se solicita ecografía transvaginal. La misma muestra: ovario derecho con lesión sólida quística

de 6 cm de diámetro con presencia de tabiques gruesos en la áreas quísticas. Flujometría

doppler permite detectar proyecciones papilares y neovascularización. Ovario izquierdo con

características similares. Mide 10 cm de diámetro mayor.

1-Qué diagnósticos plantea?

2-Qué otros exámenes complementarios solicitaría?. Justifique la respuesta

3-Existe otros datos clínicos que considere pertinentes indagar?. En caso que su respuesta sea

si: justifique.

4-Analice las siguientes imágenes macroscópicas, describa las mismas y elabore diagnósticos

macroscópicos presuntivos?.

5-De acuerdo a sus diagnósticos macroscópicos establezca las características histológicas que

esperaría encontrar

Fiug 1: Superficie de corte de lesiones ováricas bilaterales

CASO 4

8

Fig 2: Superficie externa de lesión ovárica. Unilateral

Fig 3: Superficie de corte de lesión ovárica. Bilateral

9

Fig 4: Imagen histológica. Realice descripción microscópica e intente plantear diagnósticos

diferenciales

10

EJERCICIO DE CORRELACIÓN

A

B

C

D

E

1-Lesión tumoral ovárica que en los dos tercios

de los casos se manifiesta en forma bilateral.

La edad de presentación más frecuente es entre

los 40 a 60 años. CA125 aumentado mientras

que otros suelen encontrarse dentro de valores

normales. En general se detectan en estadios

avanzados.

2-Paciente de 12 años. Operada con

diagnóstico de tumor ovárico. El diagnóstico

anatomopatológico fue de edema masivo de

ovario. La complicación más frecuente de esta

entidad es…

3-Imagen correspondiente a una metástasis

ovárica de adenocarcinoma gástrico

4-Paciente con tumor ovárico, ascitis e

hidrotórax el diagnóstico más probable es…

5-Cuadro secuelar de salpingitis aguda que se presenta con dolor y fiebre. En raros casos constituye una urgencia quirúrgica por las posibles secuelas.

6-Cuadro caracterizado por dolor pélvico y-o dismenorrea. Puede ser crónico y a menudo se presenta durante la menstruación u ovulación. Puede también presentar infertilidad, fatiga crónica, dispareunia y cólicos. 7-Tumor ovárico benigno que en la paciente menopáusica puede dar un cuadro de ¨rejuvenecimiento¨. A la ecografía en general se presenta como una lesión sólida

8-Paciente con tumor ovárico con CA125 y

CA19.9 marcadamente elevados. ES probable

que se trate de una lesión primaria o

secundaria?

11

La

columna de la derecha tiene la palabra ovario en distintos idiomas. Relacione con

lugares y banderas de la columna izquierda y sabrá el idioma al que se refiere

A-

B-

C-

D-

E-

F-

G-

1-卵巣

2-Eierstock 3-Яичник 4-Ωοθήκη

5-Ձվարանների

6-Äggstock 7-Ovario

Un cacho de cultura decía Clemente de Caloi

12

GUIA PARA EL DOCENTE

CASO 1

A esa edad es fundamental pensar en apendicitis, t ovárico, torsión. La torsión por diferentes

causas ( ver tumores que pueden darse a esa edad y edema masivo). Si tuviera otra edad

podría entrar embarazo ectópico. ( no excluyente…)

Es importante que soliciten hemograma, ecografía, en mi época directa de abdomen.

Marcadores tumorales.

Qué abdomen médico puede darse a esta edad? Dificil no?

Básicamente es un abdomen quirúrgico. Se realiza cirugía de la paciente

El cuadro tan brusco debe hacer pensar en torsión infarto. Les queda entonces analizar la

etiología y seleccionar frasco del infarto.

Como causas? Si pusieron marcadores positivos ver cuales y de acuerdo a ello plantear los

tumores. (insisto tendrían que ser los germinales y quizá alguno plantee granulosa).

Imprescindible que piensen en edema masivo.

Este último fue el diagnóstico.

Analizar fisiopatología ( se la doy someramente en el teórico, con eso es suficiente). Repasar

conceptos de infarto, necrosis

Ver más adelante valores normales de marcadores tumorales y utilidad de los mismos

CASO 2

En primer lugar debe analizar el resultado del Pap. Aparentemente está todo bien pero que

valor le da a la presencia de células endometrales a los 60 años? Debe hacer pensar en que

puede haber una patología endometral. No corresponde a un hallazgo normal.

En cuanto a los mec fisiopatológicos debe mencionar las causas de hiperestrogenismo. Apunte

de la Catedra.

Estudios para patología endometral: bien explicitados en apunte de Catedra

Evidentemente si con la metrorragia se palpa una lesión tumoral ovárica sería lógico pensar en

que existe un tumor ovárico productor de estrógenos ( tecoma, granulosa) que está

produciendo una patología endometral ( hiperplasia o neoplasia)

T ovárico 1: teratoma

13

T ovárico 2: torsión infarto

T ovárico 3: granulosa o tecoma. En realidad es un granulosa

Patología endometral 1: pólipo

Patología endometral 2: carcinoma de endometrio

Patología endometral 3: leiomiomas.

Debería elegir t ovarico 3 y pat endometral 2.

CASO 3

Corresponde a un caso de este año.

El cuadro clínico corresponde a una torsión y el aumento importante de LDH debe hacer pensar

en un disgerminoma.

La macroscopía no permite efectuar diag de tumor. ( se hizo por intraoperatoria).

El cuadro histológico es característico de disgerminoma

CASO 4

La paciente no tiene sintomatología ginecológica. Ante lesiones ováricas bilaterales se debe

plantear en primer lugar neoplasias: primitivas y secundarias. En primitivas:

cistadenocarcinomas serosos y secundarias: colon, estomago…Estos dos últimos

frecuentemente debutan con mtt ováricas sin que existan síntomas originados por su

localización primaria.

De allí que nunca se debe informar un tumor mucinoso de ovario como primitivo sin solicitar

inmunomarcacion.

Tendrian que pedir marcadores para primarios ováricos y mtt. ( ver lista mas abajo)

Que describan las macro.

Todo lo que menciono a continuación lo doy en el teorico!!!!!!!

Fig 1: aspecto mtt. Hay demasiado moco y aparte tener en cuenta que los mucinosos primarios

habitualmente son grandes: mayores a 13/ 15 cm. Los mtt mucinosos bilaterales miden en

general 10 cm o menos. (OBVIO NO ES MATEMATICAS)

14

Fig 2: el aspecto multilocular debe hacer pensar en mtt. Es bastante característico, NO

EXCLUSIVO.

Fig 3: Lesion quística con papilas arborescentes. Pensar en primer lugar en primario: Border?

Cistadenocarcinoma?

Fig 4: hermosísima imagen de un carcinoma de células en anillo de sello. Plantear orígenes:

estomago, páncreas. Diag diferenciales no tienen demasiados. Solo el origen. Hay tumores

raros que pueden tener células en anillo de sello ( estromales) pero NO VIENE AL CASO!!!!!

Les recomiendo que terminen este caso como una mtt bilateral de ca de colon, avalado por

inmunohistoquimica.

PREGUNTAS DE CORRELACION

A: 4, B: 3, C: 2, D: 6, E: 7.

1: cistadenocarcinoma seroso

5: absceso tubo ovárico

8: Secundarismo. CA19.9 : cáncer de páncreas 71 a 93%, estómago 21 a 42%, colon 20 a

40%

VALORES NORMALES DEL LABORATORIO HOSPITAL CENTENARIO

Directora. Biop Stella Radcliffe

MARCADOR

VALOR NORMAL

CA125 Hasta 35 UI/ml

LDH 240-480 UI/l

Alfa feto proteina 0.7 – 7.1ng/ml

hCG 1mUI/ml

CEA 0.2 -3.4 ng/ml

CA 19.9 0-40 UI/ml

15

MARCADORES TUMORALES EN LOS TUMORES GERMINALES MÁS FRECUENTES

MACROSCOPÍAS DISPONIBLES PARA CADA SALON

Tendrán además a disposición vísceras correspondientes a distintos tumores ováricos para

manejar en fresco .

SALON 7 SALON 8 SALON 9

INFARTO GF67 GF68 GF69

DISGERMINOMA 09-1033 B42II FRASCO NUEVO

TECOMA/FIBROMA Gf 56

CISTADENOMA GF 53 GF51 GF49

CISTADENOCA. GF54 GF52 GF50

MTT GF44 GF45 GF46

TERATOMA GF58 GF20 GF 57

TTuummoorr MMaarrccaaddoorr

DDiissggeerrmmiinnoommaa LLDDHH -- 11

TTeerraattoommaa ±± αα--FFPP

SSaaccoo VViitteelliinnoo αα--FFPP

CCoorriiooccaarrcciinnoommaa ββ--HHCCGG

TTuummoorreess EEppiitteelliiaalleess CCAA 112255

CCaa eemmbbrriioonnaarriioo αα--FFPP yy ββ--HHCCGG

16

Se adjunta para los dos docentes dos pdf

-Marcadores tumorales serológicos

-Dolor abdómino-pélvico en ginecología

Los mismos serán puestos como bibliografía opcional para este laboratorio.

UN CACHO DE CULTURA

卵巣 japonés JARDIN JAPONES BS AS

Eierstock aleman ARCO DE BRANDERBURGO. BERLIN

Яичник ruso KREMLIN . MOSCU

Ωοθήκη griego

Ձվարանների armenio

Äggstock sueco

Ovario italiano La Piedad ROMA VATICANO

A 2, B 4, C 1, D 5, E 6, F 3, G 7.