REACTANTES DE FASE AGUDA

Dra. Andrea Meyer K.Inmunólogo Clínico

Jefe Departamento Ciencias Preclínicas y ClínicasUCSC

Utilidad diagnóstica

XVII Congreso Medicina Interna ConcepciónAgosto 2011

Introducción

Inflamación reacción gatillada por injuria a los tejidos

Respuesta sistémica Respuesta de Fase Aguda

Inicio minutos después de injuria tisular

Cascada de la inflamación

Libby et al., 1999

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Funciones biológicas de las proteínas de fase aguda

Opsonización microorganismos

Activación del complemento

Captación de remanentes celulares

Neutralización de enzimas

Desecho de hemoglobina y radicales libres

Modulación respuesta inmune

Kravitz et al., 2005

Biomarcadores

“Característica posible de medir y evaluar objetivamente como indicador de procesos

biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a intervenciones

terapéuticas”

The Biomarker Definitions Working Group, 2001

Proteína C Reactiva

1ª proteína de fase aguda identificada (Tillet & Francis, 1930)

Familia de las pentraxinas

Funciones pro- y antiinflamatorias no bien definidas

Niveles normales en adulto <1 mg/L

< 0,3 mg/L

Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51

Proteína C Reactiva

Útil como biomarcador

Plateau 36 – 48 h luego del inicio infección

Vida media 19 horas

niveles hasta 10.000 veces

Monitoreo inflamación, infección, tratamiento antibiótico

Barato, ampliamente disponible

Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51

Nivel PCR Concentración sérica

Bajo <1 mg/L

Moderado 1 – 10 mg/L

Alto ≥ 10 mg/L

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Normal o aumento leve (< 1mg/dL)

Aumento moderado (1 –10 mg/dL)

Aumento importante (>10 mg/dL)

Ejercicio vigoroso IAMInfecciones bacterianas

agudas

Resfrío común Malignidades Trauma grave

Embarazo Pancreatitis Vasculitis sistémica

Gingivitis Infecciones mucosas

(bronquitis, ITU)

ConvulsionesEnfermedades tejido

conectivo

Depresión Artritis Reumatoídea

Resistencia insulina y Diabetes Mellitus

Varios polimorfismos genéticos

Obesidad Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Velocidad de Hemosedimentación

Reactante de fase aguda más usado

Mide de manera indirecta la concentración de varias proteínas fase aguda (fibrinógeno)

Valor normal: M <15 mm/h, F <20 mm/hr

Aumento en ancianos

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Velocidad de Hemosedimentación

Aumentos por causas no inflamatorias

Cambios concentración y carga proteínas plasmáticas , número y morfología eritrocitos, hipergammaglobulinemia monoclonal

Valor normal en ancianos <40 mm/h

Diferencias por origen étnico?

Menor confiabilidad que PCR

VHS vs. PCR??

VHS PCR

Elevación por enfermedades no inflamatorias

Elevaciones transitorias no explicables frecuentes

Valores normales en patologías graves

Cinética lenta falsos (+) y (-)

Aumenta en ancianos sanos y embarazadas

Rangos de referencia controversiales (ancianos)

Individuos sanos <10 mg/L

Vida media corta

Rápidas y marcadas variaciones en procesos inflamatorios

Sin falsos (+) o (-) Excepto falla hepática

Colombet et al., Am J Med 2010

Estudio retrospectivo

5777 pcts con medición concomitante VHS + PCR

20% pacientes con condiciones no inflamatorias que influencian valor VHS

Hcto <30%, uso heparina, función renal

PCR mejor marcador de inflamación

PCR: biomarcador de enfermedad

PCR: biomarcador de enfermedad

Niveles PCR elevados en patologías inflamatorias agudas y crónicas

Ampliamente usado en patologías reumatológicas

Enfermedades respiratorias

Enfermedades gastrointestinales

PCR en Reumatología

Artropatías inflamatorias

Utilidad diagnóstica limitada Normal hasta en 40% pacientes AR

Wolfe & Michaud, 1994

Waits, 2010Crowson et al., 2009Pincus, 2009

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

PCR en Reumatología

Mayor utilidad:

Evaluación efectividad tratamiento

Monitoreo actividad enfermedad

Pronóstico

Dessein et al., 2004De Vries et al., 2009Benhamou et al., 2010

PCR Reumatología: Efectividad tratamiento

AR

DMARD efectiva 40% niveles PCR

antiTNF 75% niveles PCR (1 sem)

Sanmarti et al., 2003Charles et al., 1999Buch et al., 2005

PCR en Infecciones Respiratorias

Valor pronóstico?

Guía terapias antibióticas?

Valor pronóstico PCR en neumonia pacientes ancianos

100 pctes ancianos

Neumonia comunidad

Mortalidad a 30 días

Gil et al., Rev Med Interne 2007

PCR <100 mg/L al ingreso mejor

pronóstico, <mortalidad

107 pcts LRTI, 151 rinosinusitis aguda

129 grupo PCR, 129 grupo control

ABT 56% grupo control, 43% grupo PCR

•Menor uso AB

•Resultados clínicos

semejantes

•Mayor satisfacción

pacientes

Cals et al.

Guía terapia AB en exacerbaciones EPOC

PCR < 5 mg/L buen pronóstico sin uso AB

PCR > 50 mg/L se benefician con uso AB

*p<0,05

PCR: biomarcador en Sepsis

PCR en Sepsis: Diagnóstico

No existe el biomarcador “ideal”

Más usado en enfermos graves PCR

Definir punto de corte

PCR en Sepsis: Diagnóstico

Punto de corte??

> 50 mg/L Póvoa et al., 1998

> 60 mg/L Peres Bota et al., 2003

≥ 79 mg/L

S: 67,6%, E: 61,3%

Ugarte y cols

≥ 87 mg/L

S: 93,4% , E: 86,1%

+ T° > 38,2°C S 100% Povoa y cols

≥ 80 mg/L

S: 94,3%, E: 87,3% Sierra y cols

> 100 mg/L Martini y cols, 2010

PCR en Sepsis: Diagnóstico

1 determinación PCR

Sobreposición niveles PCR entre infectados –no infectados

Mayor utilidad seguimiento niveles PCR

Determinaciones diarias

Variación diaria máxima PCR > 41 mg/L infección

S: 92,1%, E: 71,4%

+ nivel PCR > 87 mg/ L 88% riesgo infección

PCR en Sepsis: Pronóstico

Niveles elevados factor riesgo de muerte Memis et al.,2007

Otros estudios no avalan su valor pronóstico en sepsis Pettilä et al., 2002; Claeys et al., 2002; Clec’h et al.,

2004; Pettilä et al., 2002

> 100 mg/L al ingreso mayor falla órganos y mortalidad (36% vs 21%)

PCR a las 48h 15% mortalidad

PCR a las 48h 61% mortalidad

Nivel máximo PCR durante hospitalización UCI y al alta se asocian con mortalidad post-UCI

PCR en Sepsis: Guía terapias

Niveles PCR guía terapia AB

25% con respecto al día anterior resolución sepsis

Yentis et al., 1995

PCR en sepsis: Guía terapias

> PCR en pacientes con respuesta favorable a ABT empírica vs. necesidad cambio ABT

22 mg/L en primeras 48h inefectividad ABT

Schmit & Vincent, 2008

¿PCR: biomarcador útil para determinar riesgo cardiovascular??

Individuos con alto riesgo coronario tienen niveles más altos de PCR circulante Ridker et al., NEJM 2000

Pai et al., NEJM 2004

Ridker et al., Circulation 2004

Danesh et al., NEJM 2004

Park et al., NEJM 2010

PCR y riesgo Cardiovascular

Pearson et al., Circulation 2003

Concentración sérica PCRhs

Riesgo CV

<1 mg/L Bajo

1 – 2,9 mg/L Moderado

≥ 3 mg/L Alto

Metaanálisis

PCR

PCR: ¿Agrega información al cálculo de riesgo cardiovascular

tradicional??

Justificación

Mejorar modelo predictivo prevención mejor orientada (mejor clasificación)

Especialmente en riesgo intermedio

Maximiza beneficios

Minimiza efectos adversos

Marcadores de inflamación?? PCRhs?

Estudio JUPITER Justification for the Use of

Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

Estudio randomizado, 17.000 participantes

Rosuvastatina vs. placebo en individuos sanos con LDL <130 mg/dL y PCRhs ≥ 2 mg/L Hombres ≥50 años, mujeres ≥60 años

Rosuvastatina 44% eventos CV mayores Mortalidad 20%

PCR

Determinación PCR ayuda a identificar individuos que se benefician con terapia preventiva?

Ridker et al., NEJM 2008

¿Se justifica medir PCRhs en todos los adultos mayores para decidir uso estatinas?

Costo-efectividad?, beneficios salud pública?

¿Uso universal estatinas en adultos mayores?

Muntner et al., Am J Cardiol 2009

Uso en conjunto con factores de riesgo CV tradicionales en individuos clasificados como riesgo intermedio mejora la estratificación de riesgo CV

Reducción niveles PCR previene enfermedad coronaria? sin evidencias concluyentes

PCR: ¿marcador pronóstico en enfermedades

cardiovasculares?

PCR: marcador pronóstico

PCRhs marcador riesgo de nuevo evento cardiovascular (IAM, AVE)

Menor utilidad factores riesgo CV tradicionales en prevención 2ª

Ridker et al., 1997Ridker et al., 1998Cushman et al., 2005

PCR: marcador pronóstico IAM

Niveles PCRhs elevados factor mal pronóstico en IAM

Extensión IAM

Complicaciones

Mortalidad a corto plazo

Arruda-Olson et al., 2010Kuch et al., 2008

1646 adultos IAM

PCR > 3 mg/L

complicaciones

mortalidad a corto plazo

Mejor predictor pronóstico en IAM sin elevación ST

Conclusiones

PCR: mayor utilidad para descartar sepsis que para confirmarla

Evolución niveles plasmáticos de PCR es más útil que una sola determinación

Medición PCRhs en individuos con riesgo CV intermedio podría mejorar su estratificación de riesgo