REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA...Edita: REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Depósito Legal: M....

A N A L E S

D E L A

REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

AÑO 2004 - TOMO CXXI

CUADERNO SEGUNDO

SESIONES CIENTÍFICAS

SESIÓN ACADÉMICA

SESIÓN MONOGRÁFICA

INAUGURACIÓN EXPOSICIÓN

Edita: REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Depósito Legal: M. 5.020.—1958I.S.S.N. 0034-0634

Fotocomposición e impresión: Taravilla. Mesón de Paños, 6 - 28013 Madrid

Resumen

Los mismos autores de la obra titulada «Tratado de Patología y ClínicaQuirúrgicas de la editorial Mc Graw-Hill Interamericana escrita en tres vo-lúmenes, de la que se han realizado varias reimpresiones y una segunda edi-ción con cambios en la estructura y contenidos, que ha sido aceptada porestudiosos de la cirugía en España y otros países, tenemos la misión de es-cribir este libro, cuya extensión constituye aproximadamente la tercera par-te del Tratado de Quirúrgica citado.

El objeto de esta obra, que comprende toda la Cirugía General y sus es-pecialidades, como corresponde a los programas Universitarios vigentes, esdelimitar la extensión de materias a nivel de los postgraduados, en lugar deservir también para postgraduados y especialistas incipientes, con el fin deque los estudiantes no se sientan desbordados al enfrentarse al mismo tiempocon otras disciplinas en cada curso.

El espíritu de este libro tiene mucho del que alimenta a los Profesoresque escriben, todos ellos catedráticos de Patología y Clínica Quirúrgica, que

VII SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 9 DE MARZO DE 2004

PRESIDIDA POR EL EXCMO. SR.D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ

Presentación de la obra:COMPENDIO DE CIRUGÍA

COMPENDIUM OF SURGERY

Por el Excmo. Sr. D. HIPÓLITO DURÁN SACRISTÁN

Académico de Número y Presidente de Honor

ANALES DE LA REAL184

creen en la Cirugía General y la ejercen, naturalmente con preferencias per-sonales hacia los diferentes sectores de la misma, como se hace en casi to-dos los países.

Abstract

The sane authors of the work titled «Treaty of Pathology and SurgicalClinic» of the Editorial McGraw-Hill Iberoamericana written in threevolumes, of those that have been carried out several reprints and a secondedition with changes in the structure and contents, that it has been acceptedby studious of the surgery in spain and other countries, have the missionof writing this book whose extension constitutes approximately the third partof the Treaty os Surgery mentioned.

The object of this work that contains the whole General Surgery and theirspecialities, as it corresponds to the effective university programs, it is to de-fine the extension of matters at the postgraduates’ level, instead of being alsogood for postgraduates and incipient specialist with the purpose of that thestudents are not overflowed when facing at the same time with other disci-plines in each course.

The spirit of this book has much of the one that feeds the persons thatwrite, all of them Professors of Pathology and Surgical Clinic that believe inGeneral Surgery and they exercise it, naturally with personal preferencestoward the different sectors of the same one, as it is done in almost allcountries.

COMPENDIO DE CIRUGÍA (DIAP. 1)

Este libro ha sido escrito por los siguientes autores:1.º Hipólito Durán Sacristán. Catedrático Emérito de Cirugía de

la Universidad Complutense de Madrid.2.º Ignacio Arcelus Imaz. Catedrático Emérito de Cirugía, Uni-

versidad de Granada.3.º Luis García Sancho Martín. Catedrático de Cirugía de la

Universidad Autónoma de Madrid. Jefe Departamento de Cirugía «LaPaz» Madrid.

4.º Fernando González Hermoso. Catedrático de Cirugía de laUniversidad de La Laguna.

5.º Jesús Álvarez Fernández Represa.Catedrático de CirugíaUniversidad Complutense de Madrid. Jefe del Servicio de CirugíaGeneral y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico San CarlosMadrid.

6.º Luis M. Ferrández Portal. Catedrático de Cirugía Ortopédi-ca y Traumatología de la Universidad Complutense de Madrid.

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7.º Jaime Méndez Martín. Catedrático de Cirugía de la Univer-sidad del Pais Vasco. Jefe del Departamento de Cirugía del Hospi-tal de Basurto.

REFERENCIAS DE LA EDICIÓN

Derechos reservados respecto a la 1.ª edición en Español, por H.Durán Sacristán y colaboradores.

Mc Graw Hill Interamericana de España. S A V. Edificio Valreal-ty. Basauri 17, 1.ª Planta. 24023 Aravaca Madrid.

I S B N 84 486 – 0421-0Depósito Legal M 28-606-2002 Compuesto en FER. Fotocompo-

sición SABocangel 45. 28028 Madrid. Impreso en Edígrafos Volte 2. Polí-

gono Industrial S. Marcos 28906. Getafe Madrid. Impreso en Espa-ña. Printed in Spain

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PRÓLOGO

Los mismos autores de la Obra titulada «Tratado de Patología yClínica Quirúrgicas» de la Editorial McGraw-Hill-Interamericana.,escrita en 3 volúmenes, de la que se han realizado varias reimpre-siones y una segunda edición con cambios en la estructura y con-tenidos, que ha sido aceptada por estudiosos de la Cirugía en Es-paña y otros países, tomamos la misión de escribir este libro, cuyaextensión constituye aproximadamente la tercera parte del Tratadode Quirúrgica citado.

El objeto de esta Obra, que comprende, tambien toda la CirugíaGeneral y sus especialidades, como corresponde a los programasuniversitarios vigentes, es delimitar la extensión de las materias alnivel de los pregraduados, en lugar de servir, tambien para postgra-duados y especialistas incipientes, con el fin de que los estudiantesno se sientan desbordados al enfrentarse al mismo tiempo con otrasdisciplinas en cada curso.

Tambien nos hemos propuesto que la esencia de la concepciónde cada tema o capítulo se corresponda, aunque actualizada, encierta medida, con la del libro de referencia, con el fin de que lasdudas de los lectores, puedan disipase, si es posible, con la infor-mación mas amplia de aquella. Se trata, en fin de cuentas, de ha-cer mas fácil el trabajo de los estudiantes, sin que pierdan claridadni actualidad los contenidos de la Cirugía.

En el texto se inserta la iconografía suficiente para facilitar lacomprensión de muchos puntos que, por razones de espacio, nopueden desarrollarse extensamente.

El espíritu de este libro tiene mucho del que alimenta a los pro-fesores que lo escriben, todos ellos catedráticos de Patología y Clí-nica quirúrgicas, que creen en la Cirugía General y la ejercen, na-turalnente con preferencias personales hacia los diferentes sectoresde la misma, como se hace en casi todos los países.

El texto trata de adecuarse a la comprensión de los estudiantesy para ello se sirve del buen uso de clasificaciones, resúmenes yesquemas que tratan.de facilitarlo.

La bibliografía recoge pocas citas, ya que la Obra de Referenciaes pródiga en ellas y además es reciente para que los estudiantestengan la oportunidad de orientarse en algunas materias tratadas.

Esperamos que este libro escrito con la mirada puesta en laUniversidad, y en este caso en su sector estudiantil, sea acogido con


la comprensión que merece el deseo de los autores de ser útiles alos futuros médicos para ayudarles en su excelsa misión

Los autores de este libro agradecen a la editorial la colaboraciónexcelente que han recibido de ella y el espíritu de perfección quemantiene siempre.

Queremos expresar de manera particular nuestro agradecimien-to a D.a Rosario Femenía por su enorme colaboración.

EJEMPLOS GRÁFICOS DEL LIBRO PARA SU EFICACIA DO-CENTE

Respuesta biológica al trauma (DIAPO. 2)

Cualquier agresión al organismo da una respuesta en dos nive-les: junto a una respuesta local a nivel de las zonas afectadas, hayuna respuesta general para mantener la homeostasis y hacer que serecupere la normalidad.

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Las causas desencadenantes de estas respuestas son: C. psíqui-cas; C. anestésicas; C. tisulares; C.del volumen circulante; C. térmi-cas; C. medicamentosas; Causas nerviosas. El Sistema Nervioso ac-túa en esta respuesta de dos maneras: 1.º) a través de un reflejoperiférico; 2.º) por mediación de las estructuras superiores hipota-lámicas. La figura facilita esta comprensión.

El primer mecanismo se produce a través de un arco segmenta-rio del sistema nervioso vegetativo. El brazo aferente está constituidopor la propia neurona de la vía somatoesplácnica o por la protoneu-rona de cualquier vía somática. El centro del arco segmentario ra-dica en la sustancia gris medular, en la región intermediolateraldonde se encuentran las neuronas preganglionares y sus axones (fi-bras preganglionares), que salen de la médula por las raíces ante-riores y establecen sinapsis con neuronas situadas en los gangliosvegetativos periféricos. Estas neuronas efectoras inervan los tejidosmediante fibras posganglionares. El mediador químico posganglio-nar simpático es la adrenalina. La médula suprarenal tiene el valorde un ganglio simpático que recibe fibras preganglionares, siendo sumediador la acetilcolina y la adrenalina secretada en esta glándula,refuerza, por via humoral la excitación de la sinapsis adrenérgica.Así pues el brazo eferente del arco visceral segmentario, que inervala médula suprarenal esta constituido solo por la neurona pregan-glionar incluida dentro del esplácnico mayor.

El hipotálamo esta irrigado por una tupida red capilar con unadensidad de vasos seis veces mayor que la existente en la cortezacerebral, que rodean y envuelven las neuronas. Por eso, las altera-ciones de la crasis sanguínea excitan las células nerviosas, que re-accionan de manera específica, siendo las neuronas hipotalámicasa la vez, impulsoras y receptoras de estímulos.

El fascículo cerebral anterior pone en relación ciertas áreas cor-ticales con el hipotálamo, pero en dicho haz también hay fibrasascendentes procedentes del sistema activador mesencefálico. Estesistema recibe a su vez fibras procedentes del fascículo espinotalá-mico lateral de Edinger y por eso una situación dolorosa intensaactiva el hipotálamo que producirá factores liberadores hipotalá-micos.

El tálamo se conecta con el hipotálamo a través del sistemaperiventricular, que esablece conexiones desde los núcleos internosy de la linea media del tálamo, con distintos puntos de la regióninfundibular y del tubercinereum, caminando bajo el epitelio epen-


dimario del ventrículo diencefálico. El núcleo ventral del tálamo yel hipotálamo están conectados a traves del fascículo mamilotalami-co de Vicq D’Azyr. Por otro lado se sabe que los lemniscos de lacinta de Reil, envian fibras al hipotálamo, pudiendo producir alte-raciones en el comportamiento neurosecretor del mismo. La estaciónsensitiva que representa el tálamo puede influir en el comportamien-to neuro hormonal del hipotálamo a través de estas conexiones.

Suturas y drenes. Nutrición artificial en cirugía

SUTURAS.—Se aplican para aproximar los tejidos seccionados enaccidentes o cirugía. En la figura 6-1 se presentan modalidades desuturas.1º Sutura interrumpida y evertida.2 Sutura de colchonero.

DRENES.—Son aparatos para extraer los líquidos acumulados en-tre los tejidos. Los líquidos salen por el efecto gravitatorio y las fuer-zas de presión que actuan sobre las zonas próximas. También poraspiraciones.

Técnica de nutrición enteral

Técnica de la yeyunostomía con cateter: 1) Trócar especial quepenetra en la luz intestinal, después de recorrer un trayecto submu-coso. 2) Paso del catéter a la luz intestinal a través del trócar. 3)Extracción del trócar. 4) Paso de otro trocar a traves de la paredabdominal de fuera adentro. 5) Exteriorización del catéter de yeyu-nostomía a través del trócar. 6) Fijación del asa intestinal a la pa-red peritoneal. 7) fijación el catéter, con un accesorio especial a lapiel del abdomen.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN (DIAPO. 3)

1.ª Fase catabólica o inflamatoria (de 0 a 6 días) (destructivao desasimilativa)

Neutrófilos y macrófagos activados. Desbridamiento de la heri-da que desencadena: acúmulo de residuos básicos reutilizables (po-lipéptidos, monosacáridos, etc.; Estimulación y control de la activi-dad celular (células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales.Reclutamiento de poblaciones celulares).


2.ª Fase anabólica o de reparación (de síntesis o asimilativa).Período productivo (desde el 3.er día). Fibroplastia + Contrac-ción de la herida

a) Células endoteliales; neoangiogénesis cDermis y mucosas.Regeneración células epiteliales Epitelización.

b) Fibroblastos. Síntesis de la matriz extracelular. Colágeno.Glucosaminoglicanos (G A G).Otros: elastina, glucoproteinas, fibronectina Cicatriz.Período de maduración o remodelado.Desarrollo de enlaces covalentes en las moléculas de colágeno.Aumento de resistencia tensil Activación de colagenasas por ci-

tocinas por interacciones célula matriz.Disposición helicoidal de las tres cadenas polipeptídicas que cons-

tituyen la molécula de tropocolágeno, mecanismos de síntesis intra-celular, secreción al medio extracelular con escisión de los gruposterminales y desarrollo de microfibrillas, mediante enlaces covalen-tes intermoleculares.

Genes transcripción A R N m Pro alfa l Pro alfa 2.

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LA MICROCIRCULACIÓN EN EL SHOCK (DIAPO. 4)

1.º Esquema normal

Entre la arteriola y la vénula existe un vaso del cual nacen. Estevaso es el conducto central o canal preferencial del cual salen cola-teralmente las asas capilares y por el que pasa la sangre en reposocuando los capilares tienen cerrados sus esfínteres precapilares.

El canal de preferencia o preferencial tiene una parte proximal(metaarteriola), con fibras musculares y otra distal, que aboca a lavénula y no tiene musculatura.

El capilar verdadero nace del segmento proximal del canal pre-ferencial y desemboca en el segmento distal del mismo portando ensu origen el esfínter precapilar y careciendo del mismo en su des-embocadura, aunque muchos aceptan que hay otro esfínter posca-pilar tratándose en su totalidad de un tubo endotelial.

Hay también pequeños vasos que arrancan de la arteriola y vandirectamente a la vénula (no en el esquema) que carecen de capila-

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res y se comportan como cortocircuitos, que pueden llegar a elimi-nar un área capilar: son las anastomosis arteriovenosas. La micro-circulación no es regulada por el sistema simpático. Las terminacio-nes capilares son reguladas por factores humorales vasotrópicos deorigen sistémico o local (mediadores). Estos son aminas (adrenali-na, noradrenalina, histamina serotonina), poliéptidos (angiotensinavasopresina, bradiquinina, sustancia P, leucotaxina) productos pro-teolíticos y enzimas (globulinas, calicreina, plasmina, etc), metabo-litos tisulares, polisacáridos, nucleóticos.

El shock comienza por los lipopolisacáridos de la pared bacte-riana de gérmenes gram negativos fundamentalmente (ahora se sabeque también de los gérmenes gram positivos). Cuando la endotoxi-na bacteriana alcanza la circulación lo primero que pasa es la acti-vación del complemento. La activación de la cascada del com-plemento es una primera barrera de defensa para el huésped, perocon un estímulo indiscriminador se torna fatal para el mismo.

Las fases de la microcirculación en el shock son:

A) El funcionamiento normal; arteriola abierta, circulación arte-riovenosa cerrada, algunos capilares abiertos y la mayoríacerrados.

B Fase de shock reversible o de recuperación arteriola cerrada.Comunicación arteriovenosa abierta. Cierre de arteriolas y esfínte-res.

C) Fase de shock reversible o de sufrimiento celular. Arteriolacerrada. Comunicación arteriovenosa abierta. Células que sufrenarrugadas.

D) Fase de shock resistente. Arteriola cerrada. Comunicaciónarteriovenosa abierta. Capilares abiertos por acidosis y catabolitos.Diseminación intravascular diseminada. Inicio de muerte celular.

E) Fase de shock irreversible. Arteriola cerrada. Comunicaciónarteriovenosa abierta. Capilares dilatados. Necrosis celular. Lisis decoágulos.

ANTÍGENOS DE TRASPLANTE O DE HISTOCOMPATIBILIDAD(DIAPO. 5)

Son aquellos capaces de provocar un rechazo del aloinjerto enel receptor. Se situan en la membrana celular y su concentración ydistribución pueden variar de unos tipos celulares a otros. Hay Ag


menores o débiles, Ag de grupos sanguíneos y Ag fuertes o mayo-res, los más importantes para el rechazo. La síntesis de estos últi-mos está regida por un conjunto de genes autosómicos dominantesllamados complejo principal de histocompatibilidad (CPH oMHC, del inglés major histocompatibility complex).

En el hombre hay un grupo de antígenos mayores que son pro-teínas polimorfas presentes en todas las células nucleadas, en susuperficie, pero con una concentración mayor en leucocitos, plaque-tas y células cutáneas. Tales Ag constituyen el sistema HLA (dehuman leucocyte asociated antigens) codificado por el MHC que sesitúa en el brazo corto del cromosoma 6.

En el MHC, en relación con el HLA, hay cuatro genes más im-portantes: A B C y D. Los tres primeros se encargan de la codifica-ción de los Ag clásicos tipo I, aunque otros genes del sistema HLA(como E F G y H) controlan la síntesis de Ag como «no clásicos»,de clase I, menos importantes para el rechazo, La región HLA D,que comprende varios loci (DR DQ y DP), los mas importantes rigela síntesis de los Ag de clase II, los únicos capaces de inducir una

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trasformación blastica de linfocitos alogénicos en un cultivo mixtoe inducir una reacción de injerto contra huésped. El MHC contro-la, además, mediante genes situados entre los loci HLA B y HLA Dalgunos componentes del sistema de complemento.

En la diapositiva del complejo mayor de histocompatibilidad enel hombre; sistema HLA se ve la situación de los loci A B C y Dasí como de los subloci DP DQ y DR. También el P G M gen de lafosfoglucomutasa; GLD gen de la glucoxidasa; PG, gen del pepsinó-geno y genes de clase II y III.

CONDUCCIÓN NERVIOSA DEL DOLOR ABDOMINAL (DIAPO. 19)

El dolor abdominal es fundamental en los diagnósticos del ab-domen agudo. Debe estudiarse desde el principio porque despuésevoluciona hacia un dolor peritonítico y se enmascara. Bases neu-roanatómicas. La recepción del dolor es a través de terminacionesnerviosas libres de la pared abdominal, el peritoneo y las vísceras

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del abdomen. Los estímulos nerviosos dolorosos que proceden de lasvísceras y el peritoneo que las tapiza (dolor visceral o profundo) setransmite por los nervios autónomos simpáticos, mientras que losoriginados en las raíces de los mesos y el peritoneo parietal disfrag-mático y del suelo pelviano (dolor parietal, somático y superficial)lo hacen por el sistema cerebroespinal (nervios intercostales y fré-nico). Las fibras de ambas modalidades, confluyen, en las raíces es-pinales posteriores que alcanzan las metámeras medulares entre D5y L1. Las fibras del dolor parietal alcanzan directamente los gan-glios raquídeos. Pero el dolor visceral, conducido directamente porlos nervios simpáticos realiza un recorrido mas complejo. Así, lasfibras procedentes de los nervios esplácnicos, plexos mesentéricos ynervios pelvianos, atraviesan los ganglios mesentéricos y celíacos, al-canzan la cadena simpática laterovertebral y finalmemte penetran enlos nervios periféricos (intercostales) mediante las ramas comunican-tes blancas para llegar a las raices posteriores donde coinciden conlas fibras cerebroespinales pues los cuerpos neuronales (1ª neurona)en las que tienen origen ambas modalidades de fibras aferentes

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asientan en los ganglios raquídeos. Las fibras eferentes de dichasneuronas ascienden en el interior de la médula para terminar ensinapsis con las células del asta posterior (segunda neurona), que asireciben impulsos del terrritoro esplácnico y de las estructuras su-perficiales (piel y músculos). Mediante neuronas intercalares, ellasenlazan con las neuronas motoras del asta anterior y las del siste-ma autónomo de la columna intermedio lateral. Esta red neuroana-tómica explica la imprecisión y difusión del dolor visceral, su ma-nifestación referida a sectores cutáneos de la misma metámera, lacontractura refleja de los músculos abdominales y las posibles con-secuencias en la esfera autónoma (sudoración, alteración del trán-sito digestivo, etc.).

En sentido ascendente, los estímulos llegan al tálamo, la corte-za parietal y áreas de asociación, en donde el dolor se matiza consus características de localización, intensidad y calidad. El nerviovago no actua en la conducción del dolor aunque puede trasmitiralgunas sensaciones orgánicas (necesidad de defecar, náuseas y vó-mitos).


INTERVENCIÓN DEL PROF. TAMAMES ESCOBAR

Felicito al Prof. Durán por la idea de resumir, en un solo tomo,los fundamentos de la Cirugía que deben conocer los estudiantes ensus estudios de pregrado. Supone, para ellos, una ayuda muy im-portante dado el apretado programa de disciplinas a las que tienenque hacer frente cada curso.

Y le felicito, además, porque hemos podido comprobar cuandonos ha expuesto el resumen de temas doctrinalmente muy impor-tantes, como es la respuesta endocrinometabólica a la agresión, lafisiopatología del shock o los fundamentos inmunológicos que rigenel destino de los trasplantes, ha sabido resumir lo fundamental, sinquedarse en lo superficial, profundizando lo necesario para dejarcada tema bien expuesto para su estudio. Esto no es tan fácil, puessiempre surge la duda, expuestos los fundamentos, si no sería tam-bién conveniente adentrarse en determinados detalles, con lo que sealeja la exposición del tema de lo inicialmente perseguido: el resu-men de los aspectos necesarios e imprescindibles para el exactoconocimiento de cada proceso.

Con la única excepción del Prof. Arcelus, condiscípulo del Prof.Durán, durante su formación con el Prof. Vara, todos los autoresque han colaborado son discípulos suyos. Este hecho debe ser ungran motivo de satisfacción para el Prof. Durán y le felicito por ellode todo corazón. Recuerdo cuando en 1968 llegó a Madrid, a ocu-par la Cátedra de Cirugía. Con él vinieron los que ahora firman esteCompendio. Entonces venían desde Valladolid, atraídos por la fuer-te personalidad de su maestro, sabiendo que seguían a alguien queno les iba a defraudar. Te felicito porque esto sólo se consigue cuan-do se tiene carisma, ese don que tenéis algunos y a ti te rebosa, parapoder atraer y captar amigos fieles para toda la vida.

PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE

Es excelente lo que el Prof. Durán ha comunicado en ese mag-nífico libro. Para hacer un libro de esa magnitud, de esa materia,hace falta lo que posee el Prof. Durán, gran conocimiento de lasCiencias Básicas de la Medicina, gran conocimiento de la ClínicaQuirúrgica y la Clínica Médica. En el libro analiza, actualiza y aplicatodas las cuestiones de la Biología Molecular a este campo, al campo


de la Cirugía, de la lesión, de la reparación, de la restauración, ysobre bases fisiopatológicas. Nos dice que es un libro sencillo, uncompendio para que el alumno pueda comprenderlo. Pero eso es lomás difícil, hacer de la complejidad de cada uno de los asuntos delos que trata la medicina, cosas muy fáciles de comprender y apren-der. Los conocimientos fisiopatológicos del Prof. Durán, que son im-portantes, son la base esencial de ese denominado compendio. En-horabuena, porque sin duda va a ser una gran ayuda parapregraduados, postgraduados y médicos. Enhorabuena por lo queeso supone, porque tiene un mérito singular.

Se levanta la sesión.

VIII SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 16 DE FEBRERO DE 2004


ACCIDENTES EN LA INFANCIA

INJURIES IN CHILDREN

Por el Excmo. Sr. D. ENRIQUE CASADO DE FRÍAS

Académico de Número

HACIA UNA TEORÍA UNIFICADADE LAS FUERZAS BÁSICAS DEL UNIVERSO

(«LA TEORÍA DEL TODO»

TOWARDS AN UNIFIED THEORYOF THE UNIVERSE BASIC FORCES

(«THE EVERYTHING THEORY»)

Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ AGUILAR PERIS


ACCIDENTES EN LA INFANCIA

INJURIES IN CHILDREN

Por el Excmo. Sr. D. ENRIQUE CASADO DE FRÍAS


Resumen

Se pone de relieve la enorme importancia de los accidentes infantiles porsu gran frecuencia, por las numerosas muertes que ocasionan, por los sufri-mientos que originan y por los costos económicos que producen. La preven-ción de aquellos va reduciendo su frecuencia y sus repercusiones a lo largode los últimos años, existiendo, no obstante, grandes diferencias entre lospaíses de la UE, lo que pone de relieve la necesidad que existe de que seapliquen más y mejor las medidas preventivas de todo tipo.

Abstract

It is underlined the great importance of accidents, as they present withhigh frequency, account for a large number of deaths and suffering and havedeep economic costs. During last years the prevention of accidents hasnotably reduced, their frequency and negative outcomes. However,remarkable differences exist across the European Union countries. Thus, itshould be emphasized the importance of implementing, more and better, allkind of preventive measures.

I. El accidente ha sido definido por la OMS como «un sucesoindependiente de la voluntad, causado por una fuerza exterior queactúa rápidamente, y se manifiesta por una lesión corporal o aní-mica».


La importancia de los accidentes es extraordinaria, puesto queson los responsables de nada menos que del 44 % de las muertesque se producen entre los niños de 0 a 18 años (1). Visto el temadesde otra perspectiva, UNICEF indica que para los países de laOCDE, entre 1991 y 1995, perdieron la vida anualmente a causa delos accidentes nada menos que 20.000 niños (2). En su conjunto ypara los países desarrollados, se calcula que la posibilidad que tie-ne un niño de fallecer víctima de un accidente antes de cumplir los15 años de edad es de 1 por 750 (3).

La tasa de fallecimientos accidentales (intencionados y no inten-cionados) es muy variable de unos a otros países; entre los de la UEoscilan entre los 3,05 por 100.000 niños de Suecia y los 9,9 por100.000 de Portugal (4).

Pero está claro que la consideración de los accidentes por muer-tes no es más que la punta de un iceberg en lo que se refiere alnúmero global de accidentes, puesto que en la inmensa mayoría delos casos no se produce la muerte del accidentado. No se disponede muchos y fidedignos datos referentes al número total de acciden-tes, habida cuenta de que en un número elevado de ocasiones losniños son tratados en su domicilio por el médico de familia, noexistiendo, por tanto, conocimiento preciso de los mismos en lasestadísticas oficiales. Para darnos una idea de como pueden ser lascosas, hemos recogido datos procedentes de un estudio holandés delaño 1997 (5). En él se indica que por cada accidente mortal se pro-dujeron 80 admisiones hospitalarias y más de 1.000 visitas a losservicios de urgencia, pero que no requirieron el ingreso en el hos-pital. Para completar el panorama, debe manifestarse que son asi-mismo muy numerosos los casos que quedan con deficiencias físi-cas o estéticas más o menos importantes; la incidencia de éstasúltimas está menos reflejada en la bibliografía, pero puede, de unamanera aproximada, estimarse que por cada caso de muerte exis-ten no menos de cuatro invalideces permanentes.

Paralelamente a estos daños físicos de los accidentes hay quesituar otros dos tipos de daños: los morales y los económicos. Noserá preciso describir el sufrimiento de las más de 3.000 familiaseuropeas que todos los años pierden un hijo. En cuanto al montanteeconómico que suponen, las estimaciones y los costos varian de unospaíses a otros. Están influidos por circunstancias varias: recursoseconómicos del país, estructura sanitaria, etc. De todos modos, nosdan una idea los datos procedentes de USA y del Reino Unido. En


los primeros (6) se indica que el coste medio del niño asistido enel hospital se valora entre 4.000 $ y 5.000 $, lo que supone para eltotal del país un monto de 2,8 billones de $ anuales. En el ReinoUnido (7), las estimaciones han sido de 27.000 £ para cada accidentegrave, 2.600 £ para los casos de accidentes menores que, sin embar-go, requirieron atención hospitalaria, y 120 £ para los niños que so-lamente fueron atendidos por el médico de familia.

Finalmente, no sería prudente olvidar los gastos indirectos ni laspérdidas de producción futura causadas por los fallecimientos eincapacidades.

II. La preocupación social por el tema de los accidentes y laaplicación de oportunas medidas profilácticas ha conducido a unadisminución en el número de aquéllos. Así se viene constatando entodos los países.

La OMS decía hace ya años que «los accidentes no son fortui-tos». Quería señalar que tienen causas y que, por ello, debían serestudiados epidemiológica y etiológicamente a fin de poder ser pre-venidos. En este sentido, deben ser consideradas diversas circuns-tancias. Unas son predisponentes; otras, determinantes.

Entre las primeras se encuentran el propio niño y su ambiente.Respecto al niño es de gran importancia el sexo. Pasados los pri-meros doce meses de vida, los accidentes son mucho más frecuen-tes entre los varones que entre las niñas; su mayor agresividad loshace más proclives. De otra parte, los niños agresivos e hiperacti-vos se hallan especialmente predispuestos a sufrirlos, como igual-mente lo están aquellos otros afectos de minusvalías sensoriales opsicomotoras.

En cuanto al ambiente, es igualmente importante su estructurafísica. El domicilio, las medidas protectoras que se hayan aplicadoa la calefacción, a la red de agua caliente, a las instalaciones eléc-tricas, a las ventanas y balcones, etc., serán otros tantos hechos atener en cuenta. Igualmente son fundamentales las característicasfamiliares: las familias muy numerosas, especialmente si viven ha-cinadas, las monoparentales, aquellas en las que la madre es suma-mente joven, o cuando la cultura y los recursos económicos de quedisponen son escasos, son todos ellos factores que propician la pro-ducción de accidentes. Especialmente se ha hecho gran hincapié enla importancia de la pobreza como elemento causal. En el ReinoUnido, hace unos años se hacía un interesante estudio (8) en el que


se relacionaba la frecuencia de los accidentes con la profesión delos padres. Se apreciaba claramente que aquellos eran más frecuen-tes entre los hijos de los trabajadores manuales no cualificados queentre los de profesores liberales, más cultivados y con mayores in-gresos económicos.

Decíamos que existían, en segundo término, y con no menosimportancia, unas circunstancias etiológicas determinantes, o cau-sas inmediatas de los accidentes. Para el conjunto de países integran-tes de la UE, la frecuencia de accidentes mortales por año y 100.000niños fue de 6,11, con la siguiente distribución causal: accidentes detráfico, 49,53 %; ahogamiento por inmersión, 11,5 %; fuego y que-maduras, 5,28 %; caídas, 4,57 %; envenenamientos, 1,6 %; otras muyvarias causas, 15,4 %. Otras causas de muerte violenta, pero inten-cionada, representaron el 12,45 %.

Evidentemente, la etiología más importante, y con gran diferen-cia, fueron los accidentes de tráfico. En un estudio hecho en Nue-va York (9) su distribución fue la siguiente: atropellos de peatones65 %; accidentes de bicicleta 16 %; lesiones producidas como ocu-pantes de vehículo 15 %. En su conjunto, la frecuencia de muertespor esta causa ha decrecido de manera radical en todos los paísesde la UE. Es interesante destacar que mientras la mortalidad ha dis-minuido, no ha sucedido lo mismo con el número de accidentesproducido por esta causa, que ha aumentado, como puede apreciarseen un informe español (10). El mayor uso que se hace del automó-vil y el mayor número de vehículos en circulación, son los respon-sables de este hecho. Esta importante disminución de la mortalidadpor accidentes de tráfico a la que hemos asistido se ha logrado gra-cias a la aplicación de una serie de medidas muy variadas. A nin-guna en particular le podrá ser atribuida la totalidad del éxito, sinoa la acción conjunta de todas ellas. La mejora de las carreteras hasido ciertamente importante. También lo ha sido la modernizaciónproducida en los automóviles, dotados de recursos mecánicos másperfeccionados y de sistemas de protección, como los ABS o los «airbag». Muy importantes han sido también las disposiciones que hanexigido que los niños viajen en los asientos traseros del automóvily que vayan provistos de los adecuados cinturones de seguridad. Yde no menor valor han sido las normas respecto a la ingesta dealcohol o de drogas por parte de los conductores; igualmente, yrespecto a normas de conducción, se ha mostrado de una enormeeficacia, como ha sido destacado en Alemania y en el Reino Unido,


la prohibición de circulación en algunas áreas, especialmente peli-grosas por la presencia de niños, a velocidades superiores a 30 Km/h. Finalmente, y aún sin agotar el tema, es necesario hacer mención,por su extraordinaria importancia, de la utilización de cascos porparte de ciclistas y motociclistas. Obligatorio su uso, se ha revela-do de una extraordinaria utilidad; en Italia (11) donde lo utilizan el96 % de los motociclistas la frecuencia de lesiones cerebrales tras losaccidentes de motocicleta se ha reducido en un 66 %, y algo pare-cido es lo manifestado por Cook y col. (12) referente a los acciden-tes ciclistas, donde tras el uso del casco los riesgos han disminuidoen un 60 %.

El ahogamiento por inmersión constituye la segunda gran cau-sa de los accidentes mortales infantiles. Cuando se trata de niñosmuy pequeños, por lo regular de menos de un año de edad, el ac-cidente se puede producir en el baño (55 % de los casos), o en uncubo (12 % de casos), cuando por descuido es dejado solo el niño.En el baño, o en cualquier depósito de agua, puede ahogarse el niñopor una caída accidental dentro del mismo; no puede olvidarse quecon una profundidad de 20 cm. puede perecer ahogado un niño. Porencima del año de edad, las posibilidades son ya más diversas. Entre1 y 4 años de edad, lo más común es que el ahogamiento se pro-duzca por caída accidental a piscinas (entre un 50 y un 60 % de loscasos) (13). Por encima de los 5 años de edad, el mayor número deaccidentes se produjo en ríos, lagos y mares (en torno al 60 % delos casos). Entre los adolescentes, suelen ser la práctica de la nata-ción, de la vela y el uso de todo tipo de embarcaciones deportivaslos responsables últimos de los ahogamientos (14).

La frecuencia de estos accidentes depende mucho de circunstan-cias varias: geografía del área donde vive el niño (zonas de costa,lagos, etc.), climatología calurosa que induzca a que se disponga deabundantes piscinas, renta familiar elevada por mayor número depiscinas privadas, etc., sin olvidar que el alcohol se halla implicadoen el ahogamiento de entre el 30 % y el 50 % de los adolescentes;la peligrosidad del alcohol es máxima, no sólo por cuanto aumentalos riesgos, especialmente cuando los niños navegan en embarcacio-nes, sino por los efectos fisiológicos que afectan a la supervivenciauna vez que se produjo la inmersión (14).

Desde un punto de vista preventivo, las acciones a seguir com-portan aspectos educativos que procuren elevar el nivel de vigilan-cia de los niños en presencia de colecciones de agua, la enseñanza


de la natación a partir de los 4 años de edad (bien entendido queel saber nadar no influye de manera decisiva en la evitación de ac-cidentes, pues tal destreza hace a menudo a los niños demasiadoaudaces), la protección perimetral de las piscinas con una valla pro-tectora, y la presencia de socorristas o adultos capacitados en ma-niobras de resucitación cardio-pulmonar (15).

Otra causa importante de muerte, como vimos, son las caídas.Aproximadamente de un 5 % de las mismas. Pero debe tenerse pre-sente, además, que las caídas son la causa más frecuente de acci-dentes no mortales, especialmente las producidas en el domicilio delniño. Desde luego, y con mucho, durante el primer año de la vidason el accidente más frecuente. Desde la cuna, o el vestidor, o deuna silla más o menos alta, o simplemente desde los brazos de lapersona que sostiene al bebé, las caídas son comunes; en 1999, enel Reino Unido acudieron 435.000 niños a los hospitales para seratendidos por caídas producidas en sus casas (16). Las lesiones quese siguen de estos acontecimientos no suelen ser graves por lo re-gular, produciéndose fracturas en apenas un 1 % de los casos. Noobstante, y muy de vez en cuando, puede producirse alguna fractu-ra de cráneo (17). Las razones de la levedad de las caídas a estaedad son dos: por un lado, porque se producen, en general, desdemuy baja altura, y por otro, porque en el niño pequeño el cuerpoposee más grasa y cartílago, y menos músculo, con lo que se disi-pa mejor la energía transferida por la caída. La situación es muyotra cuando aquella se produce desde una cierta o gran altura, es-pecialmente si la superficie sobre la que se impacta es dura, comoel hormigón o algo por el estilo. En estos casos, la mortalidad esmuy elevada, pudiendo ser tanta que, en algunas áreas urbanasdonde ha sido particularmente frecuente, la mortalidad por caídasha podido ser responsable hasta en un 20 % del total de las muer-tes accidentales (18). Además del posible fallecimiento, las grandescaídas se siguen de frecuentes fracturas y de secuelas permanentesen los casos no fatales (hasta en más de un 20 % de estos) (19).Como estamos viendo, el grado lesional en las caídas es directamen-te dependiente de la altura desde la que se producen. El hecho ensí, y no por la gravedad de las lesiones, es muy importante. Lacuestión es que a veces los niños son llevados a los servicios deurgencia de una clínica u hospital, por los padres u otras personas,con lesiones importantes, indicando que se han producido al caer-se de la cama o cosa similar. Cuando las cosas sean así, y no exis-


tan testigos presenciales del accidente, el médico hará bien en sos-pechar que pueda tratarse de un síndrome de apaleamiento, acon-tecimiento frecuente en los tiempos que vivimos, y que deberá serinvestigado buscando en el niño cicatrices de lesiones anteriores, ocallos de fracturas, o más expresivas aún, cicatrices circulares quecorresponden a quemaduras practicadas con cigarrillos. El hechoque comentamos es objeto de reciente preocupación (20).

Otros aspectos importantes referentes a las caídas son las secue-las que se producen tras las mismas; su frecuencia oscila, segúndiferentes estudios, entre un 4 % y un 20 % según sea la altura desdela que se producen aquellas.

Las acciones preventivas que pueden emprenderse son numero-sas y de considerable eficacia. La educación familiar, y el estimu-lar la vigilancia de los pequeños ya es bien importante, pero sinduda que son más útiles las actuaciones pasivas, que operan tantoprimaria como secundariamente. Entre las primeras, la adopción demedidas de seguridad en las viviendas de dos o más pisos en quehabiten niños, especialmente en lo que se refiere a ventanas y bal-cones. Un plan piloto fue aplicado en Nueva York, y el resultado fueque las muertes por caídas desde ventanas y balcones se redujo enun 35 % (21).

Mención particular queremos hacer de una forma nueva de acci-dente con caídas responsables de lesiones de varia severidad. Son lasproducidas desde los nuevos patines tan de moda hoy en día. Cons-truidos en aluminio ligero y dotados con ruedas pequeñas de bajafricción, se han convertido en un juguete tan deseado por los niñoscomo peligroso; en un año justo, de 2001 a 2002, se produjeron enUSA más de 55.000 lesionados, en la mayoría de los casos en formaleve. La recomendación de utilizar guantesy cascos en los usuarios deestos patines parece muy aconsejable (22).

Aunque se ha progresado mucho en el terreno de la prevenciónde las caídas, aún queda mucho por hacer. No habiendo hecho másque un leve apunte sobre algunas de las más interesantes situacio-nes, no pueden olvidarse, sin embargo, muchas otras posibilidades,entre las que se hallan las derivadas de deportes varios como el ski,el patinaje sobre hielo, el deslizamiento en trineos, el fútbol, etc.

El fuego y las quemaduras de cualquier tipo son frecuentes cau-sas de muerte accidental: alrededor de un 5 % del total. Sin embar-go, como causa general de accidentes tienen menos relieve que lasque anteriormente hemos venido analizando. Como factores de ries-


go que intervienen en su determinismo se incluyen la baja situacióneconómica familiar, la pobreza de la casa, el uso del tabaco y elalcohol, la falta de medidas de alarma, como detectores de humo,etc. Las medidas preventivas se refieren a evitar que los niños en-tren en las cocinas, a proteger los enchufes eléctricos, a disminuirla temperatura del agua caliente doméstica, al empleo de detecto-res de humo, etc. De una gran eficacia resultaron las disposicioneslegales que prohibieron el uso de materiales como el nylon o la sedaen la confección de camisones infantiles, y que por su elevada ca-pacidad de ignición hicieron a muchas niñas arder como antorchas.

La última causa frecuente de muerte accidental, como vimos, sonlos casos de intoxicación, que constituyen, aproximadamente, el 1,6 %del total. Sean por artículos tóxicos de limpieza o por medicamentos,el origen último reside en el descuido de los adultos de no poneradecuadamente guardados estos productos, así como en la curiosidady confusión de aquellos con golosinas por parte de los niños.

III. Ya quedó dicho como tras la aplicación de múltiples medidaspreventivas, la frecuencia general de los accidentes infantiles se hareducido en todos los países de manera significativa. Pero en unos sehan hecho mejor las cosas que en otros, y fruto de ello son los resul-tados. Mientras la tasa media de mortalidad por accidentes infantilesen los países de la UE es del 6,11 por 100.000, en Suecia es del 3,05por 100.000. Parece evidente que esta última tasa podría ser un ob-jetivo teóricamente alcanzable por los países de la UE. Si así se logra-ra, el resultado sería fantástico, pues se produciría un enorme ahorrode vidas infantiles; del orden de las 1.600 anuales.

Las razones que pueden ser evocadas para explicar la disparidadde resultados entre Suecia y los demás países de la UE radica enfallos tanto en la educación como en la mejora del ambiente y enlas medidas legislativas que podrían ser aplicadas a tenor de losconocimientos existentes sobre medidas preventivas eficaces (23).

Respecto de lo primero, podría abundarse en los ejemplos. Tales el caso del uso de los cinturones de seguridad en los automóvi-les por parte de los niños. Cuando se han hecho encuestas entreniños de 11 a 13 años de edad en diversos países desarrollados,preguntándoles si siempre utilizan el cinturón de seguridad, los re-sultados muestran que a pesar de saber que aquéllos deben ser uti-lizados, solamente un 33 % de los niños en el país que menos y un72 % en el país que más, hacen uso del cinturón constantemente


(24). Otros muchos ejemplos podrían aducirse en los que la pobla-ción, aún siendo consciente de lo que debería hacer, no lo hace.

Con respecto al último punto, es interesante observar que sobre7 áreas en las que la aplicación de medidas varias ha mostrado serefectiva, todavía hay muchos vacíos de implantación legal entrepaíses desarrollados.

Parece evidente que para el futuro sería deseable hacer unamejor aplicación de los programas EHLASS («European Home andLeisure Accident Surveillance System») y de los más modernos quese están desarrollando, que coordinan la recogida de datos sobre losaccidentes domésticos y en actividades de ocio en los países de laUE. Con datos sobre más de 20 millones de accidentes por año esposible conocer bien la epidemiología de aquellos, su etiología y losriesgos de las poblaciones. El programa considera únicamente losucedido en los domicilios y en los lugares de ocio, porque es ahídonde el niño tiene las amenazas más frecuentes (25).

EHLASS ha proporcionado datos para campañas educativas ypara el diseño de reglamentaciones legales diversas tales como so-bre las ollas a presión, los juguetes o los parques infantiles, las li-teras, escaleras, cinturones, etc. Aunque no desarrollados del todo,son los primeros intentos de recoger datos sobre los accidentes in-fantiles de una manera amplia, pero que habrán de mejorar.

Las actuaciones futuras que podrían proponerse cabría resumir-las del siguiente modo: 1) Establecimiento de amplias y fiables ba-ses de datos. 2) Mejorar los aspectos educativos a nivel familiar,escolar y en los medios de comunicación. 3) Instar la adopción demedidas legales sobre actuaciones que se ha demostrado que sonpositivamente eficaces. 4) Adopción de medidas frente a nuevas for-mas de accidentes y riesgos: radiaciones, nuevos deportes, etc. 5)Lucha contra la pobreza. Es este el objetivo número 1 señalado enla cumbre del milenio de las Naciones Unidas. Como objetivos dela misma en cuanto a accidentes se refiere, se señalan para el año2010, reducir las muertes al menos en una quinta parte, y los acci-dentes graves en, al menos, una décima parte.

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INTERVENCIONES

Prof. Rey Calero

La exposición del Prof. Casado sobre los accidentes ha sido ex-celente por la agnífica fuente de datos que nos ha mostrado, y porla importancia del tema que constituye la principal causa de muer-te de niños y adolescentes de 1 a 18 años.

Cuando se pretende establecer la carga de enfermedad o accidente(burden of diseases or injury), se puede recurrir a la tasa como nosha expuesto, a las principales causas, o los cuidades de salud utiliza-dos, al coste de los mismos, al European quality life (EQ), y tambiénal ADVP años potenciales de vida perdida, y a los casos de incapaci-dad resultante (disability) DALY. En nuestro país los accidentes figu-ran con el n.º 1 para el hombre en APVP y el n.º 8 de las causas demortalidad, y en la mujer el n.º 1 y 23, respectivamente.

Otro aspecto muy importante que nos ha comentado es la pri-mera causa que suponen los accidentes de tráfico. Se han valorado


con arreglo al parque de vehículos, que vienen a ser en nuestro paísunos 25 M. Estos accidentes suponen 39/10.000 vehículos, y 2 muer-tes por 10.000 vehículos, con 54 muertes por mil accidentes y heri-dos 1,5 por accidente.

Se ha de destacar el papel que juega el alcohol sobre este tipode accidentes sobre todo en adolescentes, en las encuestas muestranque conducen bebidos el 16 % y otro 14 % habían bebido en exce-so cuando conducen sobretodo los fines de semana, y el 43 % se hansubido a un coche en alguna ocasión cuando el conductor estababebido. En 55.000 muertes por accidente recogidas en la RegiónEuropea, en una cuarta parte de las mismas se atribuye al consu-mo excesivo de alcohol.

La conferencia del Prof. Casado es del mayor interés y actuali-dad por lo que merece la mayor concienciación y difusión de lamisma por ser un tema tan relevante y trascendental por las muer-tes evitables y secuelas que de él se derivan, por lo que le felicitoencarecidamente.

Prof. Alonso-Fernández

Felicita al doctor Enrique Casado por su comunicación, de ungran nivel sistemático y docente. Su aportación se refiere a los as-pectos psíquicos de los niños accidentados, distribuidos en víctimasdel accidente, directas e indirectas, a tenor de que su reacción per-sonal alterada haya sido producida por un impacto directo (la vi-vencia del accidente como un trauma o un estrés agudo o la reper-cusión psíquica de la lesión corporal) o indirecto (a través de laactitud y del comportamiento de sus padres u otros adultos próxi-mos o de la modificación de la vida familiar impuesta por las con-secuencias del accidente).

Si bien hoy está de moda en la psiquiatría catalogar como unsíndrome de estrés postraumático las alteraciones psíquicas reacti-vas persistentes, su seguimiento clínico a través de la modificaciónde la personalidad resulta muchas veces el trámite comprensivoimprescindible, sobre todo cuando se trata de niños.

El niño afectado por un accidente de cierta envergadura sueleofrecer durante cierto tiempo una personalidad inhibida o blo-queada. La salida natural del bloqueo emocional se distribuyeentre la ansiedad teñida de miedos y fobias, la conducta violenta


y el aislamiento afectivo algunas veces asociado con sentimiento deculpa.

Rompe el doctor Alonso-Fernández una lanza a favor de estudiary tratar al niño accidentado a la luz la medicina biográfica, tantoen sus causas como en sus consecuencias. Hay accidentes que es-tán tan protagonizados por los rasgos de la personalidad previa delniño, que deben considerarse como sucesos intrabiográficos, porejemplo los provocados por su inquietud psicomotora o por el con-sumo de alcohol o de otras drogas. En cambio, los incluidos por elazar o por el comportamiento de otras personas se insertan en suvida como acontecimientos extrabiográficos.

Y en atención a las consecuencias del accidente, la biografía delniño puede presentar desde entonces una ruptura, un acodamientoo una mutación de grado diverso, en cualquier caso un brusco cam-bio que la segmenta en un antes y un después. La puesta en rela-ción de sentido entre cómo el niño es ahora y cómo era antes faci-lita extraordinariamente la comprensión de su alteración psíquica yaporta la base para aplicarle el tratamiento adecuado.

HACIA UNA TEORÍA UNIFICADADE LAS FUERZAS BÁSICAS DEL UNIVERSO

(«LA TEORÍA DEL TODO»)

TOWARDS AN UNIFIED THEORYOF THE UNIVERSE BASIC FORCES

(«THE EVERYTHING THEORY»)

Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ AGUILAR PERIS


Resumen

Los mejores físicos teóricos han realizado numerosos intentos para uni-ficar todas las fuerzas básicas de la naturaleza. En 1863 Maxwell unificó laelectricidad, el magnetismo y la luz con sus famosas ecuaciones. Cien añosdespués se consiguió la fusión de la fuerza EM con la interacción débil yen 1973 se construyó un puente teórico entre la fuerza electrodébil y lainteracción fuerte que se llamó Teoría de la Gran Unificación (TGU), la cualespera revalidarse experimentalmente con el colisionador LHC en construc-ción del CERN. La etapa definitiva sería la «teoría del todo» que incluye lagravitación en la TGU. Sólo la llamada teoría de las (super)cuerdas es unabuena candidata para vencer la incompatibilidad de la mecánica cuántica yla relatividad general, pero hasta ahora no hay pruebas experimentales.

Abstract

Numerous efforts have been made in order to unify all the basic forcesin nature. In 1967 the fusion of electromagnetic and weak forces wasobtained and in 1973 a theoretical bridge between the electroweak and thestrong forces have been constructed. This theory is waiting for experimen-tal proofs in the CERN large hadron collider. The last stage would be «theeverything theory», which includes the gravitational force. Only the so calledsuperstring theory is a good candidate to overcome the incompatibility of the


quantum mechanics and the general relativity, but this theory is not alreadyachieved.

1. INTERACCIÓN GRAVITATORIA

La síntesis de los movimientos celestes y terrestres fue formula-da por Newton en 1687 y publicada en su libro « Los principiosmatemáticos de la filosofía natural». Con su ley de gravitación uni-versal, la caída de los graves («la famosa manzana»), las mareas delos océanos y las órbitas de los astros son aspectos distintos de lamisma fuerza gravitatoria, siempre atractiva, proporcional al produc-to de las masas implicadas y en razón inversa al cuadrado de ladistancia que les separa. Por tanto, de alcance infinito.

Newton nunca entendió la causa de las acciones gravitatorias adistancia . En su libro afirma: «hypotheses non fingo» (no formulohipótesis). Muchos años después (1915), A. Einstein en su teoría dela relatividad general afirmó que la gravitación de Newton podíareemplazarse por una geometría espacial: la masa curva el espacioy la gravedad no es más que la aceleración de los objetos que semueven en el tiempo a través de la curvatura espacial. A pesar detodo, los técnicos de la NASA siguen utilizando las leyes de Newtonpara poner en órbita las naves espaciales. La relatividad de Einsteinsólo es importante para velocidades muy superiores.

La interacción gravitatoria es la más débil de las fuerzas de lanaturaleza . Es tan débil que no la apreciaríamos si no fuera por-que siempre es atractiva y actúa a grandes distancias. Para el hom-bre es la fuerza más familiar debido a que vivimos sobre un objetode gran masa, la Tierra. En cambio, no desempeña ningún papel enlos núcleos atómicos, que como veremos, están regidos por otrasfuerzas.

2. INTERACCIÓN ELECTROMAGNÉTICA

Un nuevo proceso de unificación se inició en 1820 cuando elfísico danés Ch. Oersted descubre que la aguja magnética de unabrújula cambiaba de posición al paso de una corriente eléctricavariable en sus proximidades. Era la primera interacción, largo tiem-po esperada por los científicos entre electricidad y magnetismo. Poco


después, el físico inglés M. Faraday piensa que si la corriente eléc-trica variable crea un campo magnético a su alrededor se cumpli-ría igualmente, por simetría, que un imán en movimiento debíaocasionar una corriente eléctrica en una espira conductora. Así des-cubrió la corriente de inducción, base de las dinamos y motoreseléctricos. Y lo que es más importante, comprueba que la electrici-dad y el magnetismo no existen nunca aisladamente. Por otra par-te, como normalmente la materia del universo posee igual númerode cargas positivas que negativas, las cargas eléctricas se neutrali-zan entre sí y sus efectos se anulan a grandes distancias. En cam-bio, dentro del núcleo la repulsión electrostática de dos protones esunas 1036 veces más intensa que la atracción gravitatoria entre lasmismas partículas.

En 1873 el físico ingles J.C. Maxwell demuestra teóricamente quela electricidad y el magnetismo son manifestaciones distintas de unamisma propiedad, la carga eléctrica, y formula un sistemade cuatro ecuaciones diferenciales que son la base fundamental delas interacciones electromagnéticas (EM) y su propagación en elespacio y en el tiempo. En ellas se incluye la luz que, según Maxwe-ll, se comporta también como un campo EM. Las ecuaciones deMaxwell son uno de los logros científicos más importantes de lafísica.

En 1888 el físico alemán H. Hertz, mediante un circuito eléctri-co de chispas que producía ondas EM de longitud de onda de va-rios metros, confirmó experimentalmente las ecuaciones de Maxwell.Su primera aplicación, realizada por el inventor italiano G. Marco-ni. fue el envío de un mensaje por ondas EM a través del Atlánti-co: la telegrafía sin hilos. Otras aplicaciones incluyen hoy a los ra-yos gamma, los rayos X, las microondas, las ondas de la radio, etc,que abrieron la puerta a múltiples técnicas sanitarias, industrialesy de comunicación.

La unificación que esta teoría introdujo en el campo de la físi-ca alcanzó tal resonancia que llegó a considerarse a finales del si-glo XIX que la descripción física del universo estaba completa. Estapredicción fracasó estrepitosamente. En 1900 Planck inicia la teo-ría de los cuantos y en 1905 Einstein publica su teoría de la relati-vidad especial.

Con estas nuevas teorías, las ondas EM adquieren también lanaturaleza corpuscular y la teoría de Maxwell se convierte en laelectrodinámica cuántica (EDQ),una de las teorías más completas de


la física actual. Según la EDQ, la partícula portadora asociada a laonda EM es el fotón. Esta dualidad onda-partícula proporciona unavisión importante sobre la naturaleza de la fuerza EM. Cuando doselectrones se repelen eléctricamente entre sí, desde el punto de vis-ta de la EDQ, el proceso puede considerarse, no como una fuerzaejercida a distancia entre los dos electrones, sino como el intercam-bio no instantáneo de un fotón o cuanto de la fuerza EM, que vir-tualmente pasa de un electrón a otro.

Esta versión cuántica y relativista de las ecuaciones de Maxwellse extiende así al mundo subatómico especialmente a altas energías,permitiendo el descubrimiento de dos nuevas interacciones o fuer-zas básicas: la nuclear débil y la nuclear fuerte.

3. UNIFICACIÓN ELECTRODÉBIL

Las fuerzas débil y fuerte poseen un alcance tan pequeño que sudescubrimiento tuvo que esperar a la puesta en marcha de acelera-dores de partículas de muy alta energía. Es simplemente accidentalel hecho de que nuestra vida a una escala media de un metro apre-cie mejor las fuerzas gravitatoria y EM, las juzgue más importan-tes y fueran descubiertas mucho antes.

La fuerza débil se manifiesta en el interior de los núcleos. Es laúnica responsable de la emisión radiactiva beta: un neutrón se trans-forma en un protón, emitiendo un electrón y una partícula sin masani carga llamada neutrino. También interviene en el interior del Soltransformando el hidrógeno en helio (más dos neutrinos) y dandolugar a la radiación de luz y calor que alcanza la Tierra. Sin lafuerza nuclear débil, la oscuridad del sistema solar sería total, latemperatura en la tierra próxima al cero absoluto y la vida imposi-ble.

En la primera teoría de esta fuerza desarrollada por E. Fermi,éste suponía que el portador de la fuerza débil era el fotón, de masanula. Estudios posteriores realizados por M. Gell-Mann y R. Feyn-man en 1958 demostraron que el alcance de la interacción depen-de en razón inversa de la masa del portador; si ésta es nula, el al-cance debe ser infinito. Como la fuerza débil es de alcance muycorto (1fm/1000), el portador debía ser muy masivo al menos paramuy altas energías.

Del mismo modo que Maxwell había unificado la electricidad, el


magnetismo y la luz unos cien años antes, los físicos teóricos Wein-berg, Glashow y Salam en 1967 elaboraron una teoría que unifica-ba las fuerzas EM y débil a la que llamaron electrodébil . Ademásdel fotón de masa cero, portador de la fuerza EM propusieron otrastres partículas mediadoras de la fuerza electrodébil entre quarks,neutrinos y electrones que llamaron W+, W– y Zº, de masas próxi-mas a cien veces la masa del protón (1GeV/c2). En 1979 los investi-gadores mencionados recibieron el Premio Nobel de física por supredicción teórica. Los miembros del jurado de Estocolmo «se lajugaron» con esta concesión, pues normalmente el premio no seconcede a una predicción teórica hasta su confirmación experimen-tal. Sin embargo, todo terminó bien. Esta teoría fue comprobada en1983 en el CERN por el físico italiano C. Rubbia, y el holandés S.Van der Meer. Utilizando haces protón-antiprotón en un colisiona-dor de alta energía detectaron las partículas W y Z con masas muypróximas a las predicciones realizadas. Ambos compartieron el PNde física 1984.

4. SÍNTESIS ELECTRONUCLEAR

En 1932 el físico inglés Chadwick descubre el neutrón sin car-ga, como compañero del protón en los núcleos atómicos. Para ex-plicar la estabilidad de los núcleos era necesaria la presencia de unafuerza que impidiera la repulsión electrostática de los protones. Asíse postuló la fuerza nuclear fuerte que mantiene unidos todos loscomponentes del núcleo.

En 1963 el físico estadounidense Gell-Mann formalizó el mode-lo estándar, según el cual, los protones y los neutrones están for-mados por quarks. Después de un laborioso trabajo matemático sellegó a la conclusión que la interacción fuerte era transmitida poruna partícula llamada gluón (del inglés glue, pegar), capaz de unirlos quarks entre sí y los protones con los neutrones con una pro-piedad curiosa. Su intensidad crece cuando las partículas que unetienden a separarse y así, «vuelven al redil»; por el contrario, suintensidad disminuye cuando están muy próximas, pues de estemodo se evita también su colapso. Estas razones explica por qué noexisten quarks libres en el universo. Fueron confinados dentro de losprotones y neutrones poco después del Big-Bang.

La propiedad que permite a un quark «sentir» la influencia del


gluón, emitido por otro quark, recibe el nombre de «color», seme-jante a la carga de los electrones, aunque nada tiene que ver conlos colores reales. Hoy se admite la existencia de ocho tipos de gluo-nes que pueden tomar uno de los tres estados «rojo», «verde» y«azul». La receta para el protón y el neutrón consiste en tomar unquark de cada color. La suma de los tres colores se anula, del mis-mo modo que en la visión real del ojo se obtiene el «blanco». Me-tafóricamente podríamos decir que el protón y el neutrón son «blan-cos». Por todo ello, esta teoría se llama «cromodinámica cuántica»(CDQ). La existencia real de los gluones fue confirmada en el labo-ratorio DESY, Hamburgo.

Existen varias razones a favor de la síntesis electrodébil másnuclear fuerte, llamada también electronuclear o teoría de la granunificación (TGU):

a) La fuerza nuclear fuerte es menos intensa a altas energías,precisamente cuando las fuerzas EM y débiles son más intensas.Para cierta energía muy alta («energía de la gran unificación»), lastres interacciones poseen la misma intensidad y pueden considerarsecomo aspectos distintos de una sola fuerza. A bajas energías exis-ten algunas diferencias.

b) Los electrones (de la fuerza EM), los neutrinos (f. débil) ylos quarks (f. fuerte) son fermiones, es decir, obedecen la estadísti-ca de Fermi-Dirac y cumplen el principio de exclusión de Pauli,según el cual dos fermiones no pueden ocupar al mismo tiempo undeterminado estado cuántico. Su espín o momento cinético intrín-seco es en todos los casos 1/2 (unidades h/2π).

c) Las correspondientes partículas mediadoras, es decir, el fo-tón, las partículas W y Z y los gluones son todas bosones, es decir,obedecen la estadística de Bose – Einstein y no cumplen el princi-pio de exclusión de Pauli. Por tanto, no hay límite alguno en elnúmero de bosones susceptibles de ocupar simultáneamente cual-quier estado cuántico. Su espín en todos los casos es un númeroentero igual a 1 ( para todos los bosones citados e igual a 2 parael gravitón o quantum de las ondas gravitacionales).

Una predicción de la TGU a baja energía y que por ello podríacomprobarse es la siguiente. En general, toda la materia del univer-so, debe ser inestable, pues sólo así podría explicarse su aparicióndespués del Big- Bang a partir de energía, siguiendo un procesoinverso al de la desintegración. Por tanto, la partícula más estable


del universo, el protón, debe cumplir esta norma. Según la TGU, almenos un protón de cada 1030 protones debe desintegrarse en unaño. Experimentando en piscinas subterráneas que contienen milesde toneladas de agua pura, equivalentes a 1031 protones, debían des-integrarse 10 protones por año. Hasta la fecha el resultado es cero.Sólo queda un consuelo. Para el hombre es importante la larga vidade los protones, pues la radiación gamma que se emitiría en ladesintegración de estas partículas si su vida media fuera más cor-ta, destruiría los tejidos ricos en agua (y, por tanto, en protones) dela mayor parte de los seres vivos. En cambio, si la vida media esmayor de 1032 protones, el ser humano se salva, pero la TGU no secumpliría.

Los físicos de partículas elementales esperan con ansiedad lapuesta en marcha del supercolisionador LHC de 14 TeV del CERN(prevista para 2007) para poder comprobar si la TGU cumple suspredicciones básicas para altas energías.

5. LA UNIFICACIÓN GLOBAL (TEORÍA DEL TODO)

Durante muchos años de su vida, el gran sueño de Einstein fueunificar el electromagnetismo con la gravitación según la relatividadgeneral (no se conocían todavía las fuerzas nucleares). Einstein notenía fe alguna en la mecánica cuántica (a pesar de que utilizó lahipótesis de Planck para demostrar la naturaleza corpuscular de laluz) y sus esfuerzos a favor de esta unificación fueron vanos. To-davía hoy, cuando se intenta aplicar a la gravitación las mismasformulaciones que permitieron cuantificar las restantes fuerzas, re-sultan todo tipo de incoherencias.

Hoy vivimos en un universo frío y aparentemente, cuatro fuer-zas distintas actúan sobre la materia. Al menos, por una razón cos-mológica, inmediatamente después del Big-Bang, cuando el univer-so era muy joven y estaba a una temperatura elevadísima, toda lamateria tenía un origen común, todas las partículas parecían igua-les, y por tanto, debió existir una sola «superfuerza». Una «teoríadel todo» (TDT) debe explicar como a medida que el universo seexpansionaba, y por tanto, se enfriaba, se rompió aquella gran si-metría y la superfuerza se descompuso en etapas sucesivas, dandolugar a las fuerzas básicas.

En estas transiciones del universo se admite que los mediadores


W y Z de la fuerza débil adquirieron su masa al asociarse con otrapartícula misteriosa, la partícula de Higgs, (por el físico británicoPeter Higgs). Por su carácter fugitivo algunos le llamaron «la pim-pinela escarlata» de las partículas elementales, la única que faltadescubrir en el modelo estándar. Realmente la masa de toda partí-cula sería el resultado de su mayor o menor interacción con lapartícula de Higgs que crea a su alrededor un campo que llena in-cluso el vacío (campo de Higgs).

En 1984 los científicos Swartz y Green, ante la imposibilidad decuantizar el campo gravitatorio, resucitaron una «teoría de cuerdas»,postulada veinte años antes para describir la interacción fuerte, peroque entonces no tuvo éxito. Según este modelo, las partículas ele-mentales se comportan como objetos filiformes o «cuerdas» de ta-maño minúsculo. Inicialmente se admitió que su longitud sería lamás pequeña posible para un físico, «la longitud de Planck», 10-35

m. Recientemente, en la llamada teoría de las «supercuerdas» seacepta una dimensión mucho mayor, del orden 10-18 m, con lo cualel modelo podría estudiarse con los colisionadores del futuro.

Estas cuerdas (abiertas o cerradas) pueden vibrar y con sus in-finitas «notas» o modos de vibración (como las cuerdas de un vio-lín), simular las propiedades de todas las partículas elementales,incluidos los gravitones, con lo cual, se consigue un escenario en elque la gravitación estaría en pie de igualdad con las restantes inte-racciones.

Un problema no pequeño es que este modelo exige un espacio-tiempo de diez dimensiones en el cual pueden evolucionar las cuer-das. Sus creadores sugieren que sólo podemos ver tres dimensionesespaciales y una temporal en un espacio bastante plano, mientrasque las otras seis dimensiones suplementarias está curvadas en unespacio muy pequeño y, por tanto, imposibles de detectar.

Además para incluir todas las partículas conocidas, éstas debentener un compañero «supersimétrico» (de aquí el nombre de «super-cuerdas»), de propiedades semejantes, excepto el espín y la masa,que serían distintos.

Este modelo es hoy el único que incluye en el mismo «campus»la mecánica cuántica que describe las partículas elementales y larelatividad general de Einstein que rige los fenómenos gravitatoriosdel universo hasta sus mayores galaxias, es decir, la física del mi-crocosmos y del macrocosmos. Es pues, un buen candidato a lateoría del todo, pero el modelo es tan complejo que algunos físicos


teóricos opinan que si no aparecen pruebas positivas en el futurosupercolisionador, capaz de explorar partículas de energía superiora 1 TeV, habrá que ir pensando que las cuerdas y supercuerdas noson más que ciencia-ficción.

De momento creo que es bueno no olvidar la conocida frase deShakespeare en su famosa tragedia «Hamlet»:

«Existen realmente, Horacio, muchas más cosas que ocurrenen los cielos y en la tierra de las que se sueñan en tu filo-sofía».

(«Hamlet», acto I, escena V, SHAKESPEARE)

Muchas gracias por su atención.

BIBLIOGRAFÍA

1. ÁLVAREZ, L. (2003): «Mirando al futuro». Rev. E. Física, 17: 3, 48-54.2. ANTONIADIS, I. (2003): «Les cordes à l’heure des preuves». Courrier CERN

jul, 21-26.3. GELL-MANN, M. (1995): «El quark y el jaguar». Tusquets, 195-232.4. HAWKING, S. (1988): «Historia del tiempo». Crítica, 93-113.5. MAKROMATOS, N. (2002): «Gravitation quantique». Courrier CERN, 42,

Sep, 23-28.6. PULLMAN, B. (1998): «The atom in the history». Oxford Press, 344-353.7. SCIENCES ET AVENIR (1999): «La théory de tout». Hors serie, 42-98.8. SUSSKIND, L. (2003): «Superstrings». Physics World, Nov, 29-35.9. VELTMAN, M. (2003): «Elementary particles» Courrier CERN, Oct, 52-53.

10. YNDURAIN, F. (2003): «La física del siglo XXI» Ed. S. del Campo, Insti-tuto de España, 115-140.

INTERVENCIONES

Prof. Domínguez Carmona

Debo felicitar al Prof. Aguilar por su Conferencia de esta tarde.Todos conocemos la importancia de las técnicas físicas en el diag-nóstico y tratamiento de enfermedades y el papel de los agentes fí-sicos en la génesis de numerosas enfermedades; pero la disertacióndel Prof. Aguilar aún más importantemente, despliega ante nosotrosel estudio de las fuerzas que gobiernan el Universo; este desplieguepudiera parecer que solo tiene una remota relación con la Medici-


na, pero no es así, sino que da profundidad a ésta, situando a laSalud y a la Enfermedad como parte de una visión cosmológicadel hombre. Las moléculas de nuestro cuerpo son concreciones demoléculas, las cuales se asocian y reaccionan dando lugar a labiología la cual permite la vida de relación y con ella la psicolo-gía, la psiquiatría y la sociología. Gracias Prof. Aguilar por esta en-señanza.

Descendiendo al nivel de la praxis desearía saber su opiniónsobre el hecho reflejado en los medios de comunicación de los en-terramientos de las líneas de alta tensión. Considero una magníficamedida para evitar los accidentes por electrocución, caídas de ca-bles y torretas, y sobre todo para corregir el impacto paisajístico;no creo sin embargo que el enterramiento suprima los camposmagnéticos y con ello sus posibles y pretendidos efectos sobre elhombre.

Prof. Campos Muñoz

Sr. Presidente, Sres. Académicos, tomo la palabra en esta sesiónpara expresar al Prof. Aguilar mi felicitación y mi gratitud, en pri-mer lugar, por haber traído al debate académico este tema y, ensegundo lugar. por haber expuesto un problema tan complejo de unmodo tan sencillo y tan claro. He dicho en varias ocasiones que, ami modo de ver, las Academias son lugares para el encuentro de losdistintos saberes y para el enriquecimiento mutuo de los mismos.Desde que leí a Ortega, hace muchos años, tengo muy presente sudefinición de cultura y la necesidad de aplicarla a cada una denuestras respectivas actividades. Decía Ortega que la cultura es elrepertorio de ideas que hace al hombre comprender el mundo enel que vive. Pues bien sin entender los fundamentos elementales dela física, de las fuerzas que explican el sustrato de nuestra realidadmaterial y de su interrelación es, sin duda muy difícil explicar, ennuestro ámbito, las bases de nuestra propia corporeidad o de nues-tra propia incardinación en el mundo. La física teórica, que ha cam-biado nuestra imagen del mundo en el siglo XX goza, en general, deuna extraordinaria popularidad, encontrándose los ensayos y los li-bros de divulgación de dicha materia, entre los de más éxito edito-rial en este ámbito. Aunque he intentado aproximarme a ellos concierta frecuencia por lo dicho con anterioridad, debo decir que nun-


ca he encontrado una explicación tan clara, tan sencilla y tan sin-tético como la que acabo de oír esta tarde. Creo, sinceramente, queno se puede decir más en menos tiempo y he querido por eso le-vantarme para expresarlo y agradecerlo públicamente.Finalmente yen relación con el mundo de la medicina, interés último de estaacademia, quisiera preguntar al Prof. Aguilar cual cree que podráser la incidencia en la patología de las fuerzas nucleares que nos hadescrito, y de las partículas elementales sobre las que ejercen su in-fluencia.

PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE

Dos magníficas ponencias hemos escuchado hoy, de gran basecientífica ambas. En primer lugar, felicitar al Prof. Casado de Frías;ha intervenido glosando la importancia de tres grandes factores, queson la Humanidad, la Naturaleza, el Hombre, etc..., valorando, porejemplo, los grandes costes de muchos problemas. la gran frecuenciacon que se dan estos llamados accidentes, todas estas alteraciones mehan conmovido en el sentido, y me ha parecido útil que en nuestraAcademia analizáramos y levantáramos la voz en relación con estosaccidentes. Debe la Academia hacerse eco, después de oír al Prof.Casado de Frías, debe asumir la responsabilidad y hacer una reflexiónsobre esos accidentes, su relación con el tráfico, con la vida en lasociedad, en las ciudades... He vuelto a oír en esta magnífica confe-rencia sobre los efectos del alcohol en relación a los accidentes.

Respecto a la conferencia del Prof. Aguilar Peris, le felicito poequenos ha estimulado el esfuerzo por entender todas esas cuestiones, laley de gravitación y sus consecuencias, los estudios de electromagne-tismo, las fuerzas débiles, fuerzas nucleares, que tienen una gran im-portancia en la mecánica etiopatogénica de muchas cuestiones delhombre sano y del hombre enfermo, en los aspectos de la biologíahumana y animal. Te felicito muy vivamente por habernos recordadomuchos aspectos de la biología general y de la bioquímica.

Gracias por vuestras magníficas conferencias.Se levanta la sesión.

SESIÓN ACADÉMICA



CONSIDERACIONES SOBRE LA EVOLUCIÓNDE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA

CONSIDERATIONS ON THE EVOLUTIONOF THE ELECTROCARDIOGRAPHY

Por el Excmo. Sr. D. CARLOS ZURITA DELGADO

Académico Correspondiente Honorario

ARTHROSCOPY:THE CATALYST FOR MINIMALLY INVASIVE

SURGERY

Por el Prof. Dr. D. ROBERT W. JACKSON

Académico Correspondiente Extranjero

LAUDATIODEL EXCMO. SR. D. CARLOS ZURITA DELGADO

Por el Excmo. Sr. D. HIPÓLITO DURÁN SACRISTÁN

Académico de Número y Presidente de Honor

S.A.R. Doña Margarita de Borbón, Infanta de España,Excmo Sr. Presidente,Excmos. Sres. Académicos,Señoras y Señores,

Me complace sobremanera asumir la presentación ante Ustedes,Señores Académicos, del Doctor D. Carlos Zurita Delgado, propuestapor la Junta de Gobierno, a Instancias de la Junta Directiva, parasu nombramiento como Académico Correspondiente Honorario deesta Real Academia Nacional de Medicina.

Sin quebrantar, para nada, el rigor con que este tipo de presen-taciones se viene haciendo, para exponer el currículum vitae del Aca-démico Honorario electo, debo comenzar reconociendo que, en sucondición de Miembro de la Familia de S.M. el Rey, rendimos, desdeel comienzo, nuestra respetuosa consideración hacia su mujer, la In-fanta Doña Margarita, por lo que representa al formar parte de laFamilia Real, cuyo Patronazgo sobre esta Real Academia es la máshonrosa de nuestras distinciones.

La personalidad humana del nuevo académico, su educación delujo, su cordial humildad, su fidelidad a la Medicina y su soleramédica, brillantemente mantenida por su padre, también académi-co, hasta su desaparición, hacen que su presentación no tenga nin-guna dificultad y no necesite énfasis para evidenciar la satisfacciónque tenemos de acogerle entre nosotros, para que trabaje en esta


Real Academia y podamos contar con sus ideas y su consejo en todomomento por su inteligencia y laboriosidad.

Carlos Zurita Delgado nació en Antequera (Málaga) el 9 de Oc-tubre de 1943.

Ocioso es decir lo que esta ciudad representa en la estimaciónde cuantos la conocen que hablan sin cesar de sus parajes y suscuevas. Con las cosas grandes hay que dar paso a todo. Si el cora-zón te llama hay que seguirle; si te habla hay que escucharle. Aveces, lo que para muchos es el comienzo de la obscuridad, paragentes muy sensibles representa el despertar de la aurora.

El Parador de Antequera es el pórtico de la luz, como dice An-són. Además de la luz física, Antequera tiene una luz histórica quetrasciende del pueblo a los hombres. Recogiendo palabras del cita-do Ansón: «Parece como si el hombre, desde siempre, hubiera ele-gido este lugar prodigioso para la vida serena, para el largo paseo,para las apretadas manos, para el amor profundo y sosegado».

Puede decirse también que la ciudad, inspirada hace tantos si-glos es, antes que nada, un espíritu y una forma de entender la vida.

Los antecedentes del nuevo Académico Honorario, en relacióncon sus estudios, son muy concluyentes: Hizo el Bachillerato en elInstituto de Enseñanza Media Aguilar Eslava de Cabra (Córdoba),consiguiendo 21 Matriculas de Honor, y 20 Sobresalientes. Estopone de manifiesto una manera de ser científica y cultural que te-nía ya sus bases muy sólidas cuando era un adolescente.

Esta inercia se consolida durante los estudios de Medicina enSevilla, donde se licencia, en 1967, con 14 Matrículas de Honor y12 Sobresalientes.

Como suele ocurrir, un estudiante con este expediente académi-co suele ser candidato a la oposición para el Premio Extraordina-rio de la Licenciatura, que, naturalmente obtuvo, como el númerouno. Nuestro nuevo académico es de los que saben que se empiezaa subir cuando se ha alcanzado la cumbre de la montaña.

Por ser el mejor expediente académico de su promoción, obtu-vo también el Premio Universitario instituido por la Real Maestranzade Caballería de Sevilla. Además, le fue otorgado el Premio delAyuntamiento de esa ciudad.

Como, por otro lado, este Expediente Académico fue el mejor delas tres Facultades de Medicina Andaluzas (Sevilla, Granada y Cá-diz) se le concedió el Premio, creado a dicho efecto por el Capítulode Extremadura, Andalucía y Murcia del American College of Che-


st Physicians. Brillante época de la vida de Zurita, que seguramen-te le ofreció sueños que han llegado a ser realidades gozosas.

Elige nuestro nuevo académico, para doctorarse una de las Uni-versidades más antiguas y prestigiosas de Europa, la de Bolonia y,así, acudiendo a un concurso nacional de méritos, es becado paradoctorarse en el Real Colegio de San Clemente de los Españoles enBolonia, en cuya universidad, después de dos años de estudios con-sigue el Premio Extraordinario del Doctorado. Nadie ignora el pres-tigio que este Colegio de San Clemente tiene en todas partes y demanera particular en España ya que una gran parte de eminentesmédicos universitarios han hecho sus estudios en él. Otro tantopuede decirse del elenco de profesores universitarios de Derecho queestudiaron en este Colegio, cuyos ex-alumnos guardan entre si gransolidaridad y mantienen relaciones institucionales con un orgullosespecial, basado en la conciencia colé ctiva del rigor académico yprofesional que infunde la Institución a todos sus alumnos. Ademásde este rigor académico y profesional, que comparto, porque hetenido muchos amigos en esa Casa, siempre he admirado la formasingular de tratar la verdad y la belleza de la vida: no como unaforma poderosa sino como un murmullo suave, persuasivo.

El Dr. Zurita es especialista en Aparato Circulatorio y Respira-torio y, además, Diplomado en Sanidad. Fue becado para realizarcursos de Perfeccionamiento en el Instituto Forlanini de Roma, queha gozado siempre de enorme influencia y prestigio en el mundo deestas especialidades. También estuvo en el Episcopal Hospital deHouston (Texas) con Cooly, así como en el Hospital Italiano deBuenos Aires (Argentina). Puede verse que nuestro Académico Electoha sido hombre de intranquilidad formativa y que siempre supoelegir centros de elevado prestigio y eficacia en el entrenamiento deespecialistas del Tórax. En Buenos Aires estuvo 8 meses con Liottay Olivieri.

Esta formación polivalente en cuanto a Escuelas españolas, ita-lianas y americanas, constituye una buena medida para el conoci-miento profundo y serio de la especialidad elegida.

El resultado natural de tal entrenamiento fue, que fue nombra-do Profesor Jefe de Servicio de la Escuela Nacional de las Enfer-medades del Tórax, tras la Oposición oportuna, desde 1971, lugardonde ha cuajado de manera especial su vocación docente y deexperto en enfermedades del Tórax.

El Dr. Zurita es, asimismo, Representante para España de la Aca-


demia Internacional del American College of Chest Physicians, otrade las instituciones de gran prestigio universal en estas materias.

Ha sido también requerido por diversas Academias a las quepertenece, que han sabido reconocer en Zurita cuanto tiene de granmédico, profesor y, sobre todo de caballero. Si todo hombre es, dehecho una persona, no de todos decimos que son una personalidad.La persona es el sustrato metafísico; la personalidad, una realiza-ción moral; la persona es don de la naturaleza, la personalidad esun logro del esfuerzo; un ideal que en la vida nunca se alcanza conplenitud.

Es académico correspondiente de la Real Academia de Medici-na de Oviedo y de la Real Academia de Medicina de Granada, dela de Bellas Letras y Arte.

Entre los reconocimientos extranjeros al Dr. Zurita, figura el nom-bramiento como Miembro de Honor de la Sociedad Médica Argenti-na, de la Sociedad Americana de Quimioterapia de la Tuberculosis,que ahora tiene un gran protagonismo en todas partes. Así, en laFederación Europea de Academias Nacionales de Medicina se ha tra-tado el problema de la resistencia a la quimioterapia de la tubercu-losis en amplias zonas, lo que constituye un grave riesgo toda vez quela asociación de esta enfermedad a otras que suponen una gran dis-minución de las defensas inmunobiológicas, hace de la tuberculosisuna enfermedad que ha cobrado un triste protagonismo en la actua-lidad, lo que supone una grave preocupación universal.

El Dr. Zurita encaja perfectamente en las características funda-mentales de la mentalidad académica, que son el espíritu de deba-te y la necesidad de orientarse hacia el exterior, infundiendo sabery cultura a la Sociedad.

Con aquellos que vienen a aprender con nosotros, podemos dar-les grandes muestras de amor pero no nuestros pensamientos, por-que ellos tienen sus propios pensamientos.

La amplia personalidad del Dr. Zurita le hacen preocuparse deotras actividades que no son de la concreta materia de su trabajo.Así, es Miembro Permanente de la Asociación Española de DerechoMédico, que cada vez tiene más actividad, no solamente por losproblemas de la Eutanasia, la Malpractice o negligencia profesional,el aborto, etc., ya conocidos por su cotidaniedad, sino por los avan-ces tecnológicos en la Genética, la utilización de embriones, etc., quecada vez plantean más problemas jurídicos, amén de los correspon-dientes a la Ética y la Moral de los médicos.


Las Reales Academias tienen capacidad de percibir los grandesobjetivos y horizontes. No son, solamente un almacén de Ciencia yCultura para la memoria viva y continuada de los pueblos, sinotambién fuente de iluminación de las cosas actuales, con tanta ca-pacidad de análisis y de concreción, como de protección contrasectarismos o modas ruidosas y urgentes.

Con los que contactan con nosotros podemos esforzamos en sercomo ellos, pero no intentemos hacerlos a ellos como nosotros.

Hay que dar con alegría y esta alegría muchas veces es nuestrarecompensa.

Destacan temas en su curriculum vitae sobre cayado aórtico,anfetaminas, tuberculosis pulmonar, microelectrocardiografia, arte-riosclerosis, vectocardiograma en el infarto, protección del miocar-dio, hormonas cardíacas, cloronfenicol, aguas medicinales, etc. Hayun homenaje a Rodrigo Fernández de Santaella, fundador de laUniversidad de Sevilla, que está también en su haber.

Como temas, también muy relevantes, constan: Estimulaciónelectrónica; bloqueos experimentales; telemicrorradiografía, diagnós-ticos electrocardiográficos, telemedicina rural, telecomunicacionesrurales y tabaco.

Nuestro recipiendario es autor de numerosos trabajos y publica-ciones médicas, así como de varios libros, aparte de los puntos dereferencia tocados.

Ha sido organizador y ponente de numerosos cursos, conferen-cias, mesas redondas y congresos de la especialidad. Por su prepa-ración y experiencia en la organización de actividades médicas yproblemas sanitarios, Zurita es requerido para estas funciones, dadoque además su intranquilidad intelectual abarca amplias zonas queson muchas veces copartícipes de las materias propiamente médi-cas. En esto es consecuente con el hecho de que la Academia esinstitución obligada a intentar que la sociedad se beneficie de lossaberes y el buen juicio de aquellos que, por su autoridad intelec-tual y moral son respetados por los ciudadanos. Constituyen, real-mente la voz serena de la experiencia, que, incidiendo sobre lascuestiones actuales, puede iluminarlas desde un horizonte distinto.

Es Presidente de Honor de la Fundación Duques de Soria, que,obviamente está en relación permanente con los Duques, que cons-tituyen su inspiración, su motor y su razón de ser. Tanto la Infan-ta, Doña Margarita, como el Duque de Soria constituyen un símbolopresente en una gran parte de actividades culturales, de beneficen-


cia, de la sociedad, de relaciones humanas y, por lo que a esta RealAcademia se refiere, son también expresión simbólica de lo que laCasa Real representa para nosotros desde hace más de dos siglos ymedio.

Desde aquí, desde la Academia, se pueden analizar las coyuntu-ras temporales y tratar de encontrar en ellas más lo permanente quelo efímero, más lo importante que lo apresurado.

El Dr. Zurita es Presidente de Honor de la Federación Españolade Amigos de los Museos y, además, Presidente Ejecutivo de laFundación de Amigos del Museo del Prado. Creo que ambos títulosavalan no solamente la sensibilidad de nuestro nuevo Académicopara el arte, en el más selecto de los niveles, sino, sobre todo, suvocación de servir a la causa de la conservación y exposición de lasmejores obras de arte de nuestra patria. Es bien sabido que la car-ta de presentación a cualquier visitante, en cualquier país, es lainformación de cuanta bibliografía concierne a sus museos, comoexponente fundamental de su cultura. El Dr. Zurita es uno de lospaladines españoles a este respecto. La razón está reforzada por elhecho de que es amante de la belleza, de la que se ha dicho es laimagen que se puede contemplar con los ojos cerrados o la sonatacapaz de oírse con los oídos tapados.

Nada puede subrayar mejor la participación del Dr. Zurita en loque concierne al desarrollo y reconocimiento de la causa y las cosasde España, que verle Miembro de la Asociación Internacional deHispanistas por lo que nos sentimos orgullosos y tranquilos cuantossuspiramos porque el acercamiento y la comprensión hacia lo espa-ñol, como lengua y cultura a lo largo de los tiempos sea una reali-dad presente y futura. En nuestro hombre se da el rasgo académicoque representa el diálogo entre Ciencias y Humanidades, ya que hoyno se concibe la separación entre Ciencia y Cultura. No puede ha-ber cultura si se desconocen las líneas del saber científico. La uni-dad del Conocimiento es una exigencia moral. La distancia entreCiencias y Humanidades debe conducir a un diálogo permanente queponga de manifiesto las relaciones íntimas entre ambas.

Asimismo, el Dr. Zurita es Miembro de la Junta de Patronatodel Real Colegio de España en Bolonia. Nada tengo que añadir alo que Bolonia ha representado como primera Universidad en Eu-ropa y la influencia que la solera y la perfección tienen en el des-tino de las Universidades, porque ello es bien sabido. En lo queconcierne al Real Colegio de España en Bolonia, ha quedado dicho


anteriormente. Por mi parte, me siento orgulloso de la amistad queconservo con un montón de excolegiales bolonios, que han repre-sentado y representan una élite universitaria, social y política enEspaña, siendo ellos mismos los que mantienen una comunidad deamistad y de prestigio en el campo de diferentes saberes. En laamistad todos los deseos, las esperanzas y las ideas son comparti-dos sin necesidad de hablar, sin palabras, en una alegría silencio-sa. Nuestro nuevo académico es un gran enlace entre la Institucióny la cultura españolas.

También participa en la relación de Bolonia con los EE.UU., através de su condición de Miembro del Advisory Council of theBolonia Center de la John Hopkins University (USA).

El Dr. Zurita ha participado como Miembro de diferentes Jura-dos y Tribunales para becas, premios, etc., por su extensa actividaden el mundo de la cultura, destacando su condición de Miembro delJurado de los Premios Rey Jaime I de Medicina Clínica.

Nuestro nuevo académico sabe, muy bien que la Academia, paraScheiermacher no tiene ni enseñanza ni investigación, sino que esel lugar donde el docto pone en discusión el resultado de sus inves-tigaciones. Los debates en la Academia deben ser del más alto ni-vel entre los colegas y pares.

Las Academias no son Altas Sociedades Científicas, aunque tie-nen muchos puntos de contacto con ellas. En éstas, la especializa-ción de sus miembros, les hace colegas con diversos grados de cua-lificación, pero no son pares en la capacidad intelectual, sino colegasque tratan de esclarecer algún punto en concreto. La Academia, encambio, frena una excesiva especialización, es más, busca que en-tre sus miembros haya importantes diferencias de saberes, aunqueprocure que todos los posean en el más alto grado de excelencia.

Por ellos, en la convivencia científica puede haber Universidades,Escuelas Superiores, Centros de alta investigación, Academias, So-ciedades Científicas, Ateneos, etc., todos de utilidad pero con moti-vaciones variables.

El fortalecimiento de las Academias Nacionales ha conducido ala creación de una Federación de Academias Nacionales de Medici-na e Instituciones similares de la Unión Europea, donde se tratandiferentes problemas relativos a la Salud Pública o a la Enseñanzaen los espacios de la Unión para ser puestos en el conocimiento delConsejo de Europa, del Parlamento y del Gobierno de la UniónEuropea.


Vas a entrar, Dr. Zurita, en una Comunidad donde, además delas cuestiones médicas sentirás dolor por el sufrimiento ajeno, pla-cer por el gozo ajeno, donde no encontrarás obligación de enseñar,pero sí gran satisfacción y orgullo de hacerlo a la menor oportuni-dad, donde te va a obsesionar el hacer algo por los demás, pero vasa ejercitarte en controlar tus impulsos y dejar que la vida siga porlos senderos que dicten el corazón y el talento de los demás, don-de vas a bendecir a quienes te trajeron aquí, porque tienes asegu-rado respirar aire puro de ese que descansa después de haber ven-tilado y barrido todas las obscuras esquinas cargadas de malosrecuerdos o tristezas. Aire que te deja respirar hondo y te da ganasde vivir. Ganas de escuchar conversaciones interesantes, conferen-cias llenas de creatividad y experiencia, lecciones de compañerismosilencioso, de humanismo permanente, de secretos comprendidos yprotegidos, de ayudas incondicionales. ¿Es así suficiente para vivirmás feliz?

Si no fuera así, procurad que el viento del cielo dance entre vo-sotros y traiga inspiraciones.

Deseo felicitar a Su Alteza Real, Doña Margarita, así como a sufamilia y hacer saber que todos nosotros en esta Real AcademiaNacional de Medicina nos sentimos orgullosos del ingreso en ella deeste ilustre y querido Dr. Zurita.

He dicho.

CONSIDERACIONES SOBRE LA EVOLUCIÓNDE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA

CONSIDERATIONS ON THE EVOLUTIONOF THE ELECTROCARDIOGRAPHY

Por el Excmo. Sr. D. CARLOS ZURITA DELGADO

Académico Correspondiente Honorario

Alteza.Excmo. Sr. Presidente.Excmos. Sres. Académicos.Excmos. e Ilmos. Sres.Señoras y Señores.

Sean mis primeras palabras de agradecimiento y de recuerdo. Deagradecimiento, en primer lugar, a esta Real Academia Nacional deMedicina y a sus ilustres miembros por el honor que me hacen aladmitirme como Académico Correspondiente Honorario de esta Ins-titución a la que siempre he venido a aprender, y que representa enEspaña el más alto nivel de la profesión médica a la que todospertenecemos. Agradecimiento que responde a la generosidad con laque me han tratado todos ustedes al considerar que mi trayectoriaprofesional de ya casi cuarenta años me hace acreedor a este ho-nor que tanto valoro, y que personalizo hoy, naturalmente, en elProf. Hipólito Durán, quien en tan entrañable laudatio ha hecho demi modesta persona y que le agradezco en el alma.

Recuerdo que cuando en la Universidad de Bolonia presenté mitesis doctoral sobre la Vectocardiografía en el infarto dorsal puro,la dediqué a mi madre que me enseñó a estudiar, a mi padre que


me enseñó a ser médico y a la que iba a ser mi esposa que com-prendió, alentó y estimuló mi trabajo. Todo sigue válido hoy, así quereitero, treinta y tres años más tarde, dicha dedicatoria o dichoagradecimiento a mi madre, que felizmente nos acompaña esta tar-de, y sigue como entonces siendo luz y guía, referente básico de míy de mis hermanos. A mi esposa, que también lo hace hoy comosiempre en esta andadura común ya de más de treinta años, en losque sigue comprendiendo, alentando y estimulando, no sólo mi tra-bajo, sino mi vida entera, extendiéndola ahora ya con ella a nues-tros dos hijos, Alfonso y María, que colman nuestras ilusiones devida compartida, y que dedique un especial recuerdo a la memoriade mi padre, el Doctor Carlos Zurita González-Vidarte, de quienheredé primero el respeto, luego la admiración y finalmente el amorpor esta profesión que es parte inseparable de mi vida y de mi per-sona. Este recuerdo entrañable a mi padre, de quien tanto aprendí,es aquí y ahora doblemente vivo, porque él también fue admitidohace ya bastantes años como Académico Correspondiente Honora-rio de esta Real Academia Nacional de Medicina. La memoria de mipadre y la de todos mis maestros en la Facultad de Medicina deSevilla, donde estudié mi carrera, la de los compañeros que hancompartido el devenir de mi carrera profesional y la presencia detodos ustedes, Señores Académicos, me lleva desde aquí a recono-cer lo enormemente honrado que me siento por ser médico, porpertenecer a esta profesión excepcional que nos enseña a practicary a aplicar toda una serie de técnicas para ayudar a nuestros seme-jantes cuando más lo necesitan, cuando les falla algo tan esencialcomo la salud. La práctica de la medicina se nos descubre como unavía excepcional, no sólo para ayudar a los demás, sino también paraayudarnos a nosotros mismos a ser mejores, porque al ejercer lamedicina se desarrolla el sentido de la compasión, la capacidad depercibir casi como propios los sentimientos de los demás en esosmomentos en los que todos nos sentimos solos y débiles, en los quetodos necesitamos confiar en alguien, y la confianza que los demásdepositan en nosotros, bien lo sabemos, nos ata y nos comprometemás que mil juramentos, obligándonos a responder hasta el límitede nuestra capacidad, de nuestras posibilidades, de nuestras fuerzas.Esta reflexión es especialmente adecuada en los durísimos momen-tos que vivimos, en los que tenemos tan reciente la enorme trage-dia humana provocada por la masacre del pasado día 11 de marzo.La profesión médica y todas las profesiones sanitarias han dado un


ejemplo extraordinario como elemento más visible de ese sentimien-to general de solidaridad que ha recorrido como una descarga eléc-trica cada célula de nuestra sociedad. Sirva pues esta ocasión pararendir desde esta tribuna de la Real Academia Nacional de Medici-na el más sentido, fraternal y cálido homenaje de admiración y derespeto a todos los médicos y profesionales de la salud que handedicado, y que todavía siguen dedicando, sus mejores esfuerzos aatender a las víctimas del terrorismo salvaje que ha herido, una vezmás, con aterradora inhumanidad, a la sociedad española. Me sientoespecialmente orgulloso de ser su compañero de profesión, y estoyseguro de que todos ustedes comparten conmigo este sentimiento.

Ahora, después de esta introducción por cuya extensión pidodisculpas, paso a desarrollar el tema de mi intervención «Conside-raciones sobre la evolución de la electrocardiografía».

Hipócrates, que vivió entre el 460 y el 375 a.C. es el primero enhablar del movimiento de la sangre, dictándonos que es un vaivénparecido al flujo y reflujo de la mar. Cincuenta años más tardeAristóteles nos dice que el corazón es el órgano de los sentimien-tos y de las emociones; al fin y al cabo, sólo era un filósofo. Ya enel siglo I d.C., Plinio el Viejo, de nuevo un «amateur», nos hablatambién acerca del corazón afirmando que es el único órgano in-terno que la enfermedad no podría atacar y que no prolonga elsufrimiento de la vida. Finalmente, ya en el siglo II d.C., Galenoconsidera que en el ventrículo izquierdo se forma el espíritu vitalpor la unión de la sangre y el aire.

Tenemos que pasar ahora por los siglos oscuros para llegar alXVI, en el que nuestro compatriota Miguel Servet estudia CienciasNaturales y Médicas publicando un libro sobre Teología en el quedescribe como la unión entre las cavidades del corazón no se esta-blece a través del tabique central del mismo, sino que «un caminomaravilloso conduce la sangre que corre dando un largo rodeo desdela derecha del corazón hasta los pulmones, donde es sometida a suacción y se hace roja, llegando en el momento de la dilatación lle-ga a la cavidad izquierda del corazón». No se prestó demasiadaimportancia a esta publicación verdaderamente genial al figurar enun libro de Teología, y el autor, como todos ustedes saben, murióen la hoguera condenado por Calvino que lo consideró herético. Espues, a William Harvey, que vive entre 1578 y 1657, a quien seconsidera el descubridor de la circulación de la sangre, siendo elprimero que demuestra que el corazón trabaja como una bomba en


un libro de sólo 72 páginas. Tras él, en todo caso, la circulaciónsanguínea queda claramente establecida, comenzando la era de lamedicina moderna. Pero de desconocen todavía las enfermedadescardiovasculares e incluso se niega su existencia. Seguíamos, pues,con la mentalidad de Plinio.

Los métodos diagnósticos no existen a excepción de la palpacióndel pulso, ya estudiada por la medicina china y árabe, y la perfu-sión del tórax estudiada por Avenbruger en 1761. Laennec descubredespués, ya a comienzos del siglo XIX, la auscultación cardiacamediante un cilindro de cartón seccionado más tarde por otro demadera al que llama estetoscopio, del griego, espirar el pecho. Mástarde Skoda es el primero en describir los ruidos y los soplos car-diacos. Pero en 1896 se produce por Röentgen el trascendental des-cubrimiento para toda la medicina y también para la cardiología, delos rayos X. Es ya en 1902 cuando Einthoven realiza el primer elec-trocardiograma, por lo que en 1924 le galardonaron con el PremioNobel. La importancia del registro electrocardiográfico es sin dudalo que revolucionó el diagnóstico en la cardiología, que durantemucho tiempo se basaba únicamente en la clínica de exploración yradiología, y a la vez, fue la base para el inicio de otras muy im-portantes pruebas diagnósticas.

En efecto, la electrocardiografía pura permite el diagnóstico denumerosas patologías cardiacas como las valvulopatías por los sig-nos de crecimiento de cavidades, alteraciones de la morfología dela onda P o del complejo QRS, anomalías congénitas como en elcaso del bloqueo de rama derecha en las comunicaciones interauri-culares, por citar un ejemplo, sobre carga sistólica ventricular ohipertrofia de cavidades con alteraciones del segmento ST en el casode la hipertensión arterial, o de la estenosis aórtica, etc… En la car-diopatía isquémica es fundamental como base diagnóstica y de laposible evolución de la enfermedad. Las alteraciones del complejoQRS, del segmento ST o de la onda T junto con la clínica y losdatos de laboratorio, nos permitirán diferenciar entre cuadros deangina de pecho o de necrosis miocárdica basados en la aparicióno no de la onda Q patológica en el caso del infarto de miocardio odel descenso o supradesnivelación del segmento ST y positivacióno negativación de la onda T en los casos de lesión o isquemia su-bendocárdica o subepicárdica, así como la localización de los seg-mentos cardiacos afectados dependiendo de las derivaciones electro-cardiográficas que se vean modificadas.


En el caso de crisis agudas podemos establecer el diagnóstico delas posibles complicaciones, como pueden ser los bloqueos sinusa-les o los ventriculares, las arritmias leves o graves como la fibrila-ción ventricular o incluso la parada cardíaca, lo que permitirá lamás pronta intervención para tratar de subsanarlas.

Como complemento a la electrocardiografía, la vectocardiografíapermite ampliar la actividad diagnóstica de la misma, aunque aho-ra esté prácticamente en desuso gracias a otras nuevas técnicas diag-nósticas que superan sus logros. En síntesis, como saben, conside-ra tres derivaciones octogonales, la X derecha izquierda, la Y superinferior y la Z postero anterior. Estas derivaciones, debido a lasdiferencias de potencial que registran, producen desplazamientos deun punto luminoso que da lugar a unas asas correspondientes a lasondas P, QRS y T, pudiendo ver la proyección de las mismas en losplanos frontal, horizontal y sagital, y dependiendo de la velocidad,duración, sentido de la rotación, voltaje de los vectores y sus carac-terísticas, se nos permiten diagnósticos concretos en cuanto a cre-cimientos auriculares o bloqueos, así como en el estudio de las es-pículas de los marcapasos.

Gracias de nuevo a la electrocardiografía y al estudio de las arrit-mias y sus posibles consecuencias, nacen los registros endocavita-rios dando paso a la electrofisiología, que hasta nuestros días sigueteniendo una evolución espectacular desde el punto de vista diag-nóstico y terapéutico. El estudio de las arritmias, tanto auricularescomo ventriculares, se realiza mediante complejos estudios con ca-téteres intracavitarios y, en casos como la taquicardia auricularincesante o en la fibrilación auricular, se puede intentar la correc-ción con ablación mediante radiofrecuencia con o sin control detemperatura en el punto de origen de las mismas, muy frecuente-mente a nivel de las venas pulmonares. Por lo demás, la ablaciónde haces anómalos de conducción aurículo ventricular, una vez lo-calizada dicha vía anómala, en los síndromes de preexcitación, comoel Wolf-Parkinson-White o Long-Janon-Levine, permite también sucorrección. En las arritmias ventriculares graves como la taquicar-dia o la fibrilación ventricular que hagan peligrar la vida, tambiénse emplean estas técnicas siempre que se pueda localizar el focoirritativo que las provoca. Cada día es más frecuente en caso de nopoderlas corregir por resultar ineficaz el tratamiento farmacológico,la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI); estedispositivo detecta estas arritmias mediante unos cables intracavi-


tarios produciendo un choque eléctrico y evitando así la posiblemuerte súbita.

Por lo demás, en 1899, Wenckebach publica «On the analysis ofthe irregular pulses», describiendo un progresivo enlentecimiento dela conducción aurículo-ventricular denominado en su honor comofenómeno de Wenckebach. En 1924 Waldermar Mobitz publica suclasificación de bloqueos cardiacos. Se diferencian ya los auriculo-ventriculares, las bradicardias extremas y las enfermedades del nodosinusal o del nodo aurículo ventricular. Es en 1931 cuando paratratar de solucionarlos, Albert Hyman presenta o patenta el primermarcapasos cardiaco artificial externo conectado a unos cables quepenetraban en el corazón mediante una aguja transtorácica y secargaba manualmente con una manivela…, que con el tiempo evo-lucionaría hasta el marcapasos de hoy en día.

El 8 de octubre de 1958 Jenning realiza el primer implante demarcapasos en un paciente de 40 años con bloqueo aurículo-ventri-cular. Dicho dispositivo interno tenía una duración entre 15 y 20minutos y se recargaba mediante una conexión externa. El pacien-te, como dato curioso, murió en diciembre de 2002, casi 50 añosmás tarde tras 26 implantaciones de marcapasos.

Hablar hoy de los diferentes dispositivos implantables y susmodos de acción sería interminable; señalemos únicamente la utili-dad de los marcapasos tanto unicamerales, aurícula o ventrículo,como bicamerales, (aurícula y ventrículo simultáneamente), o trica-merales, (aurícula y ambos ventrículos), tanto en el tratamiento debradicardias o bloqueos como en el tratamiento de la insuficienciacardiaca, la resincronización cardiaca o en las arritmias ventricula-res graves con colocación del desfibrilador automático implantable(DAI) ya comentadas.

Dicha evolución, gracias a las nuevas técnicas, ha llevado a lacolocación de microprocesadores, a la disminución del tamaño delos marcapasos, al aumento de la duración de los mismos y a lacomunicación bidireccional por telemetría, marcapasos programador,lo cual nos permite mediante un programador externo su seguimien-to sugiriendo la disfunción o no de dichos dispositivos con la posi-bilidad en todo caso de reprogramarlos externamente sin necesidad,en muchas ocasiones, de intervención quirúrgica. Hoy en día seincorporan sensores, existiendo múltiples mecanismos que permitenautomáticamente variar la frecuencia cardiaca de los marcapasos,adecuándolas a las demandas metabólicas del organismo y un sis-


tema de telefonía móvil que permite monitorizar un marcapasos sinnecesidad de que el enfermo tenga que acudir a la consulta, y porende, el conocimiento en tiempo real del ritmo del paciente en cual-quier momento.

Otra de las pruebas médicas basadas en el electrocardiogramahoy en día fundamental, sobre todo en la cardiopatía isquémica, esla Ergometría a prueba de esfuerzo. Se inicia en 1982 cuando Gol-dhammer y Jahert proponen el uso del electrocardiograma despuésde un moderado ejercicio como ayuda diagnóstica de la insuficien-cia coronaria, basando dicho diagnóstico en los cambios electrocar-diográficos antes, durante y después del citado ejercicio.

En 1963 Robert Bruce describe un protocolo, utilizado todavíacon el nombre de protocolo de Bruce, según el cual el ejercicio seestandariza en un tapiz rodante, aumentando paulatinamente susfases de acuerdo con la inclinación del tapiz y su velocidad, y eva-luando así la funcionalidad del corazón por la capacidad de ejerci-cio de los pacientes, y no sólo a fines diagnósticos de la cardiopa-tía isquémica, sino de otro tipo de problemas cardiacos como lasvalvulopatías o las miocardiopatías.

En 1949 Norman Holter desarrolla un aparato portátil que tomasu nombre, y nos permite el registro electrocardiográfico de unpaciente de forma ambulatoria habitualmente durante 24 horas. Suutilidad consiste en diagnosticar arritmias que no podemos compro-bar en un registro convencional en la consulta o desde el punto devista de la cardiopatía isquémica, ya que un electrocardiogramabasal fuera de una crisis de angina de pecho puede ser normal, peroen registro continuo y realizando el paciente su vida habitual, da-mos paso a poder observar cambios isquémicos en el curso de suactividad normal durante todas las horas del registro.

Permítanme ahora que les hable de una experiencia personaldentro de este campo, que realizamos entre los 70 y 80 en la ento-nes Escuela Nacional de Enfermedades del Tórax, hoy Instituto deCardiología de Madrid, que en definitiva viene a continuar modes-tamente lo que en 1905 ya experimentara también Einthoven cuan-do transmitió un electrocardiograma desde su hospital a su labora-torio a un kilómetro y medio de distancia mediante un cabletelefónico. En efecto, en el hospital en el que me he mantenido tra-bajando durante toda mi vida profesional en el mismo puesto, cen-tramos la investigación que auspició la Fundación para el Desarro-


llo de la Función Social de las Comunicaciones y que dirigí con lainestimable ayuda de los Dres. D. Antonio Piga y D. Luis Ruigómez.Desde el punto de vista médico, el estudio se basó en el hecho deque en aquellos momentos en nuestro país sólo los grandes centrohospitalarios, generalmente de las grandes capitales, se podían con-centrar los múltiples y complejos medios diagnósticos y asistencia-les de los que disponía la medicina, en tanto que en las zonas ru-rales más dispersas la baja densidad de la población no permitía asus esforzados médicos disponer de la ayuda eficaz, y a veces defi-nitiva, que los tales medios significan y representan. Conscientes ypreocupados por esta situación, empezamos a considerar sistemasque pudiesen ayudar a paliar este evidente desequilibrio, y ello so-bre todo, en aquellos campos en los que la morbilidad o mortali-dad amplia de los enfermos lo justificase o lo exigiese con unamayor urgencia. En este sentido destacaban en lugar muy prominen-te las enfermedades cardiovasculares, y es precisamente en su campoen el que se nos ofrecía la teleelectrocardiografía como técnica quecomenzamos a investigar y a experimentar en nuestro país en el que,en todo caso, la fiabilidad de la línea telefónica estaba aún pordemostrar.

Como todos ustedes saben, un sistema de electrocardiografía adistancia consta de dos fases o unidades, una central y otra termi-nal; la unidad terminal viene a ser como un electrocardiógrafo con-vencional, en el que, además de las doce derivaciones clásicas y lastres octogonales que determinan la gráfica, se realiza, simultánea-mente, la transformación de la misma en ondas de sonido sobre unacinta magnética susceptible, por tanto, de ser transmitida, ya sea porhilo a través de una línea telefónica, ya sea por aire, a través de unaestación de radio a la unidad central. En la unidad central, llama-da también interfase, se recepcionan los datos enviados por el ter-minal, y ello bien en una nueva gráfica que analizará e interpreta-rá el cardiólogo que esté al frente de dicha central, o bien en unanueva cinta susceptible de introducirse en un ordenador al que pre-viamente se le haya dado un programa específico que permitirá lainterpretación automática del electrocardiograma. La primera deestas dos posibilidades es naturalmente la más útil en el caso de unaemergencia o paciente determinado, realizándose entonces la trans-misión de forma directa. La segunda, y en este caso incluso contransmisión diferida, resulta ser la más apropiada cuando se tratade un número exhaustivo de lecturas, como ocurriría por ejemplo


en una campaña de barrido. En cualquiera de las dos posibilidades,las cintas y las gráficas quedarán archivadas en la central, consti-tuyendo un excelente banco de información con las consiguientesposibilidades estadísticas, didácticas o de otro tipo.

En aquellas alturas encontramos que sólo eran tres las casascomerciales que contaban y disponían de aparatos que pudieranabordar esta labor. Con ellos previmos un plan de trabajo que im-plicó la realización para cada uno de estos aparatos de dos mil elec-trocardiogramas, con un total, por tanto, de seis mil; y para cadauno de ellos, la mitad en régimen fijo en un centro hospitalario, yla otra mitad en régimen móvil sobre un camión o ambulancia quese desplazase al medio más absolutamente rural. Procuramos elegirpueblos de menos de mil habitantes para realizar la recogida de loselectrocardiogramas. Todo ello, que hace referencia por supuesto alos terminales lo realizamos en la provincia de Toledo, que ademásde contar con zonas urbanas y rurales muy definidas, contaba conla ventaja añadida para nosotros de la relativa proximidad al Insti-tuto de Cardiología de Madrid, en el que se instaló la central y endonde con un numeroso número de cardiólogos analizamos cuida-dosamente todos los electrocardiogramas recibidos en sus vertien-tes diagnóstica, de incidencias técnicas, de toma de datos, etc…

Dichas incidencias, peculiaridades y conclusiones quedaron reco-gidas en varias publicaciones sobre el particular, quedando en defi-nitiva sobradamente probado el valor científico del sistema y susposibilidades de adaptación en aquel momento y en España connuestra red telefónica el mismo.

En efecto, dentro de cualquier red hospitalaria y por lo que res-pecta a su posibilidad de utilización fija de una parte podría ensam-blar a los centros especializados con ahorro de tiempo y uniformi-dad diagnóstica, constituyendo, además, una ingente base de datosde gran utilidad para fines casuísticos, epidemiológicos, de investi-gación, para preparación de tesis doctorales, etc… En los centros noespecializados en cardiología y sin ni siquiera un cardiólogo, perocon amplia enfermería, significaba poner a su alcance la realizacióny la interpretación de los electrocardiogramas que se considerasenprecisos diferida o directamente y que de otra forma no podríanrealizarse. Todo ello sin hablar de las posibilidades de desplazamien-to móvil del aparato que permite, de un lado, el barrido epidemio-lógico de las áreas que se precisen por alejadas que se encuentrende un centro especializado, y de otro, el único medio para poder


llegar en un caso de urgencia hasta la cabecera de un enfermo delque se sospeche un padecimiento cardiaco, y que no esté cerca deun Centro Médico o de un cardiólogo.

En este sentido, y como consecuencia de todo ello, en la UnidadCoronaria del Instituto de Cardiología de Madrid se instaló conposterioridad a la citada experiencia, que nos duró cuatro años, unsistema de electrocardiografía que permitió conectar diferentes Cen-tros de Salud de diversos pueblos de la Comunidad de Madrid parael diagnóstico de electrocardiogramas realizados en las mismas ypara la evaluación urgente de posibles tratamientos administradosin situ o para el traslado del paciente si se consideraba necesario anuestra unidad.

Para terminar, podemos afirmar que loa cardiología es, hoy porhoy, posiblemente una de las especialidades médicas que más hanevolucionado en las últimas décadas gracias a las técnicas de diag-nóstico electrocardiográfico comentadas y a otras muchas que, jun-to a las investigaciones clínicas, farmacológicas y de ingenieríamédica, permiten augurar un futuro esperanzador para las enferme-dades cardiovasculares, que tanto significan en la morbilidad y enla mortalidad de la sociedad actual.

Muchas gracias.

Con la venia.Alteza Real:

Nada más noble y generoso en la vida, que recibir e incorporarentre sus miembros a aquellas personalidades que por su valía ytrayectoria científica, cualidades humanas y talante personal, se hanhecho merecedoras a tan alta distinción.

Hoy la Real Academia Nacional de Medicina se siente orgullo-sa y feliz, se viste de gala, porque ha recibido y va a recibir ados ilustres hombres de Ciencia; con ellos nos honramos a nosotrosmismos.

El Prof. Robert Wilson Jackson es canadiense, realizó sus estu-dios de Licenciatura en la Universidad de Toronto, finalizándolosen 1956, ampliando seguidamente su formación quirúrgica en elMassachussets General Hospital de Boston, Royal Nacional Or-thopedic Hospital de Edimburgo, Royal Collage of Surgeons of En-gland, Bristol Royal Infirmary y Tokio University. Es precisamenteen esta Universidad, cuando la fortuna o destino, con ese vientoimprevisto que define rutas impredecibles, marca su trayectoria,pues su desplazamiento a Tokio iba orientado a aprender las nue-vas técnicas y procedimientos quirúrgicos de reimplantación demiembros.

Ocasionalmente un día vio como el Dr. Watanabe introduce enuna articulación un citoscopio, visualizando de modo diferente y

LAUDATIODEL PROF. DR. D. ROBERT W. JACKSON

Por el Excmo. Sr. D. JUAN JIMÉNEZ COLLADO



bajo diferentes perspectivas las estructuras articulares en un indivi-duo vivo desde dentro. Queda absorto y entusiasmado y sin apenasconocer al Dr. Watanabe, le sugiere que le enseñe esta técnica, a loque éste le responde: si Vd. me enseña inglés correctamente, yo leenseño correctamente este método. Compromiso adquirido y feliz-mente desarrollado por ambas partes, que Robert Jackson ampliadurante meses, no sólo en adquirir un pleno conocimiento y mane-jo técnico, sino con un estudio minucioso y detallado de la anato-mía articular analizada por vez primera intracavitariamente.

Esto no significa infravalorar o subestimar la importancia de lasciencias llamadas fundamentales, antes bien, es imprescindible re-cordar que si no se destinan y orientan a fines prácticos, quedan engran modo huérfanas y sin el objetivo real, cuyo fin íntimo es tra-tar mejor y mejor conocer los procesos patológicos. Robert Jacksonasumió el compromiso de un saber, pero la novedad es tambiénatmósfera con que este aporte técnico ha venido a impregnar a losespecialistas. En el mundo traumatológico la era artroscópica estárelevando, sustituyendo mejor diría yo, en muchas ocasiones y ni-veles, al campo abierto quirúrgico.

La idea de progreso con el aporte de innovaciones técnicas nopuede ser admitida en un área restrictiva y particular del conoci-miento; ya no es posible hablar, ni aún menos interpretar el arcai-co tecnicismo diferenciador de ciencias básicas y ciencias aplicadas,separándolas, aislándolas, e incluso, en ocasiones, enfrentándolas.Por el contrario, hemos de concebirlas y aceptarlas como partesintegrantes del hacer común de nuestro tiempo y momento.

Regresa a Canadá y durante años se dedica a modificar el pri-mitivo instrumental, lo complementa con nuevos materiales, coniluminación fría directa y drenaje de doble canal, proyecta mediosadecuados, establece y sistematiza vías de abordajes..., a la vez quecrea un espacio de enseñanza y proyección artroscópica, pues essabedor que sólo un médico puede formar a otros médicos, y estehonor o esta carga corresponde por derecho propio a los clínicosque se mantienen en contacto íntimo con el sufrimiento humano.

Personalmente considero que los traumatólogos modernos servi-rán mejor a sus pacientes siendo primero médicos, formados comocirujanos en el mejor y más amplio sentido y responsabilidad de sucompromiso.

El mayor riesgo que confrontamos, no es precisamente el deignorar las novedades, los últimos hallazgos. No, es el quebrantar


lentamente nuestro rigor científico, hecho a imponer bases segurasa pilares conceptuales y a exigir pruebas antes de admitir la verdadde novedosas aportaciones.

Es el riesgo de olvidar la duda cartesiana que ha sido la espinadorsal de nuestra postura científica.

En 1975 es nombrado Profesor Jefe del Departamento de Cirugíade la Universidad de Toronto, puesto docente que mantiene hasta1991, en que es contratado como Jefe del Departamento de CirugíaOrtopédica de la Baylor University —Dallas—, cargo que mantiene aldía de hoy.

A lo largo de esta trayectoria docente-asistencial, ha intervenidovía artroscópica más de 28.000 casos, motivo por el que fue conde-corado en 1998 con la Orden de Canadá, en 1999 con la MedallaJackson-Burrow por la Royal National Orthopedic inglesa y en el2001 con la Orden Olímpica por el Comité Olímpico Internacionalpor el tratamiento y recuperación de atletas de alta competición.

Otras líneas de investigación clínica y experimental realizadashan sido el novedoso método en el tratamiento de la condromala-cia patelar, la tendinoplastia sustitutoria del ligamento cruzado an-terior, el desarrollo del electrogoniómetro tridimensional para lamedición de la traslación y desplazamiento anterior de la mesetatibial sobre las superficies condilares en las deficiencias del ligamen-to cruzado anterior en rodillas en valgo, método único que objetivala laxitud cápsulo-ligamentaria, el uso del oxígeno hiperbárico en lamionecrosis, un novedoso método de distensión-irrigación en el tra-tamiento de la sepsis articular, así como lo más reciente y aún enfase final de experimentación, del innovador proceder de fusión ti-sular y cicatrización por impulsos fotoquímicos en tejidos de colá-geno, técnica sin duda sustitutoria de suturas.

Como reflejo y síntesis de esta actividad, tiene publicados 182artículos, redactados 49 libros y capítulos en textos de ortopedia,realizados 26 videos, habiendo impartido 159 cursos en diferentesFacultades de Medicina americanas y europeas.

No hay nada más cierto, que el avance y progreso sólo puedeestar en manos de aquellos que con su inquietud, son capaces dedar un paso en adelante, por muy modesto y humilde que este pue-da ser, espejo y fiel reflejo a través de los que el hombre expresasu propia realidad en el marco y compromiso formal, penetrante ala vez que irreversible de su existencia.

Hoy este acto académico abre puentes de entendimiento entre


hombres de Ciencia, que más que nunca necesitan armonizar susconocimientos frente al desconcierto, retos y desafíos del presente.

Hoy, mi querido colega y amigo, bajo la Presidencia de Su Alte-za Real Margarita de Borbón, ha sido Vd. recibido en esta RealAcademia Nacional de Medicina, creada en mil setecientos treintay cuatro bajo el patronazgo de la Corona, como Académico Corres-pondiente Extranjero.

Hoy y para siempre, es Vd. parte noble de esta Institución, dá-diva maravillosa para ser feliz y clave gozosa de la siempre busca-da perfección.

ARTHROSCOPY:THE CATALYST FOR MINIMALLY INVASIVE

SURGERY

Por el Prof. Dr. D. ROBERT W. JACKSON

Académico Correspondiente Extranjero

Your Royal Highness, Mr. President, Professor Guillén, and Friends

It is a great honor to be inducted into the Spanish Royal Acad-emy of Medicine and I thank you from the bottom of my heart.

My contribution to medicine and to the healing arts was basi-cally the promotion and development of arthroscopic surgery — thesuccess of which, I believe, was the catalyst for similar efforts inalmost every surgical specialty. In effect, arthroscopic surgery hasled to a revolution in surgery, now called «minimally invasive sur-gery» — which is basically a departure from the large incisionspreviously needed to identify and treat pathology.

Let me take a few moments to speak about arthroscopy, as Ihave not been alone in developing arthroscopic surgery, and havestood on the shoulders of many pioneers before me!

From the earliest of time, man has had an insatiable curiosityto look into body cavities. The first endoscope or instrument de-signed to facilitate this scientific curiosity was developed by Bozzi-ni in 1806 with a candle as a light source. His presentation wasridiculed by the Rome Academy of Science. However, it spurredother scientists to develop better devices. In 1853, Désormeaux, aFrenchman, produced an «endocystoscope,» in which the light sourcewas a burning mixture of gasoline and turpentine reflected by mir-rors into the bladder. In 1876, a German named Nitze developed a


light source which consisted of a platinum wire loop heated by elec-tricity and encased in a water cooled goose quill to provide the lightsource. The major breakthrough however carne in 1880 when Edi-son developed the incandescent lamp, thus solving many of the prob-lems of illumination.

Endoscopy of the bladder, or cystoscopy, was the forerunner ofarthroscopy. In the early 1900s, Dr. Jacobaeus, in Sweden, developedan instrument to look inside the thoracic cavity in the space betweenthe pleura and the ribs, and Dr. Severin Nordentoft from Denmark,reported on his investigations into the knee joint using a Jacobae-us laparoscope in 1912. To our knowledge, Nordentoft was the firstperson to attempt to look into a knee joint.

Quite independently, on the other side of the world, ProfessorTakagi from Japan, in 1918, used a cystoscope to investigate tuber-culous knees, in the hope that early diagnosis would lead to bettertreatment and less opportunity for the knee to become destroyed andankylosed by the tuberculous infection.

In 1921, a Swiss surgeon, Dr. Eugen Bircher published on hisfirst few cases of arthroscopy of the knee and called the proce-dure — «arthroendoscopy.» Another surgeon named Philip Kreus-cher, who was trained in Berlin, but settled in the Chicago areain 1925, published a «plea for the early diagnosis of meniscal pa-thology by the technique of arthroscopy.» Also from the United Sta-tes, Dr. Michael Burman went to Europe in 1931 to do a Fellow-ship in endoscopy and then returned to New York City and wrotethree classic papers describing the interior of almost all of thejoints of the body, work done primarily on cadavers. Burman didnot use the scope much on patients however, because it kept brea-king.

However, back in Japan, after the Second World War, Dr. Masa-ki Watanabe, who is now considered the «Father of Arthroscopy,» wasroutinely scoping knees. 1 had the wonderful opportunity to go toJapan on a scholarship to work at the University of Tokyo and to bepart of the 1964 Summer Olympic Games in Tokyo — as the doctorfor the Canadian Team. 1 had heard of the work of Watanabe andbecame determined to find him in this huge city of 10 million peoplewhere he was virtually unknown, even by his own people.

When I did find him at a small hospital which looked after postalworkers, it was a moment of enlightenment. I realized that I couldactually see what was happening within the very small joint space


of the knee. I visited Dr. Watanabe twice a week and he would teachme arthroscopy and I would try to teach him English.

When I returned to the University of Toronto in Canada, Ibrought a Watanabe arthroscope with me, and soon developed atechnique that is currently widely used around the world. I hadmany visitors in the late 60s and early 70s and, in effect, reintro-duced the concept of arthroscopy to the Western world.

Over the next few years, I had the opportunity to travel a lot andto lecture and demonstrate arthroscopy. 1 helped to form the In-ternational Arthroscopy Association and also the Arthroscopy Asso-ciation of North America. Improvements in the instrumentationsoon followed, first with fibre-light, then 35mm pictures, and even-tually miniaturized television, which enabled the arthroscopist towork from a television monitor with a much enlarged picture of whatwas being seen in the knee joint. One of the earliest contributors tothis developing science was your own Dr. Ramon Cugat from Barce-lona.

The accurate diagnosis of a torn meniscus was soon followed bythe development of techniques and instrumentation to enter the jointthrough additional punctures, with the subsequent removal of thetorn fragments. This was a tremendous aid to the athletic popula-tion of the world. Prior to arthroscopic surgery, a torra meniscuswould be treated by the removal of the entire meniscus, through alarge incision, resulting in a period of morbidity and rehabilitationthat might last 2, 3 or even 4 months before the athlete would beable to return to his or her sport. With arthroscopic surgery, anathlete could be back participating in their sport within one week— with morbidity and complications almost eliminated.

The technique then spread to involve other joints, particularly theshoulder and ankle, and new ways of treating the pathological con-ditions identified were developed — again with a significant lower-ing of the rate of complications and a significant increase in the rateof rehabilitation.

Moreover, arthroscopy had a tremendous economic impact onthe heaith care systems of each country, as the diagnosis and de-finitive treatment could be performed on an outpatient basis, witha much earlier return to the work force.

The benefits of «second looks» or re-arthroscoping certain indi-viduals to assess the appropriateness of treatment also added muchto our knowledge base. And a much wider age range could be treat-


ed with very young individuals and very old individuals now beingincluded in the spectrum of diagnosis and treatment.

While great changes have already occurred in the diagnosis andtreatment of joint disorders, the future is very exciting. The conceptof «repair, rather than resection of pathology» is becoming widelyembraced. For example, the possibility of photodynamic tissue weld-ing, using compounds that will bond collagen fibers and thus repairmenisci when activated by light of a certain wavelength, is beingexplored in our laboratory. The ability to interface with robotics andto use synthetic materials to repair and reestablish more normalfunction of joints is also now recognized.

A surgical revolution was started by arthroscopy, and has em-braced almost all surgical specialties. General surgeons are nowroutinely removing gall bladders under endoscopic control. They arealso resecting tumors endoscopically, and performing other proce-dures that previously were not diagnosed early enough to be treat-ed through minimal incisions.

Because of minimally invasive surgery, and its benefits to mil-lions of patients in the world, it is not unreasonable to considerarthroscopic surgery, as one of the three most important orthopae-dic contributions to society in this past half century — the other twoimportant contributions being open reduction and internal fixationof fractures, and total joint replacements.

It has been a wonderful experience to be part of such a majorsurgical revolution, and to feel that, at least in part, I did contrib-ute something of value to society — an opportunity that is rarelypresented to most physicians. I am most grateful to the Royal Acad-emy of Medicine for recognizing this contribution.

Thank you.

SESIÓN MONOGRÁFICA


Presidida por el Excmo. Sr.D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ

SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIOSEVERO Y GRIPE AVIAR

Ponencias:

SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIO GRAVEY GRIPE AVIAR

SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME AND AVIAR FLU

Por el Ilmo. Sr. D. JOSÉ M.a EIRÓS BOUZA

Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud «Carlos III»Ministerio de Sanidad y Consumo

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL SARSY DE LA INFLUENZA AVIAR

EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVES ON SARSAND AVIAR INFLUENZA

Por el Excmo. Sr. D. JUAN DEL REY CALERO

Académico de Número de la Real Academia Nacionalde Medicina

DATOS ACTUALES SOBRE VIRUSDE LA GRIPE DE PATOS SALVAJES Y DE POLLOS,

Y VIRUS DE LA GRIPE TIPO C. AGENTES ANTIGRIPALES

PRESENT DATA ON INFLUENZA VIRUS ISOLATEDFROM DUCKS AND CHICKENS, AND INFLUENZA

VIRUS C. ANTI-INFLUENZA DRUGS

Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO CABEZAS FERNÁNDEZ DEL CAMPO

Académico de Número de la Real Academia Nacionalde Farmacia

SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIO GRAVEY GRIPE AVIAR

SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME ANDAVIAR FLU

Por el Ilmo. Sr. D. JOSÉ M.a EIROS BOUZA

Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud «Carlos III».Ministerio de Sanidad y Consumo

Resumen

El Síndrome Agudo Respiratoro Grave (SARG) es una nueva enfermedadque ha ocasionado epidemias en algunos países en la primera mitad del año2003, infectando a más de 8.000 personas de las cuales murieron más de 900.La enfermedad es originaria del sur de China y está causada por un nuevoCoronavirus (SARS CoV). Presentamos una revisión de la etiología, presen-tación clínica y diagnóstica basada en el conocimiento derivado de los estu-dios publicados y en la experiencia del Centro Nacional de Microbiología.

La gripe es una zoonosis. El conocimiento de la ecología de los virusgripales se ha beneficiado de la aparición de la gripe de los pájaros ocurri-da en Hong Kong en 1997, considerada como potencialmente incipiente deuna pandemia para humanos. El actual brote de gripe aviar del Sudesteasiático ha ocasionado un pequeño número de muertes. Estos hallazgos des-tacan la importancia de la vigilancia sistemática en pollos para reconocer loscambios y determinar el rango de hospedadores y su patogenicidad y comopresagio de una potencial pandemia.

Abstract

Severe acute respiratoru syndrome (SARS) is a new disease that caused largeourbreaks in several countries in the first half of 2003, resulting in infection inmore than 8.000 people and more than 900 deaths. The disease originated insouthern China and a novel coronavirus (SARS CoV) has been implicated as thecausative organism. We present an overview of the etiology, clinical presenta-tion and diagnosis, based on the current state of knowledge derived from pub-lished studies and our experience in the National Microbiology Centre.

264

INTRODUCCIÓN

La aparición del denominado síndrome agudo respiratorio gra-ve (SARG) se inscribe dentro del marco asistencial como un cuadrode atención preferentemente multidisciplinar. Nuestra actividadcomo médicos dedicados al diagnóstico microbiológico de las infec-ciones respiratorias particularmente desde la óptica de la virologíanos anima a realizar la presente contribución.

El objetivo último al efectuar una revisión relativa a la aproxima-ción a un paciente potencialmente infectado por un virus no difieresustancialmente del adoptado ante cualquier persona susceptible devaloración infectológica general. En este sentido resulta de utilidadaplicar la mecánica de trabajo que contempla variables relativas alpaciente, a sus antecedentes, a su síndrome clínico orientado concep-tualmente hacia un determinado agente etiológico y basando su ac-tuación en una organización secuencial en cuanto a la solicitud deexámenes complementarios y a la decisión de adoptar medidas deprevención o de iniciar quimioterapia antiinfecciosa.

Las infecciones respiratorias de etiología vírica constituyen uncampo de interés para el médico por su enorme frecuencia y por-que condicionan una importante morbilidad (1,2). Sin embargo ladificultad de su diagnóstico etiológico específico y el escaso arsenalde quimioterapia antivírica de que se dispone restan motivación almismo para su estudio. En muchos textos convencionales las enfer-medades infecciosas se abordan con un criterio etiológico, sin dudapara mantener un orden didáctico, no obstante en la práctica asis-tencial los pacientes acuden con una sintomatología particular, queen muchas ocasiones es común a un gran número de agentes víri-cos y que pueden compartir características con otros agentes comobacterias, hongos o parásitos. En la Tabla 1 se reflejan los virus quecon mayor frecuencia ocasionan patología respiratoria y se catego-

Influenza is a zoonosis. This appreciation of influenza ecologyfacilitatedrecognition of the H5N1 ‘bird flu’ incident in Hong Kong in 1997 in what wasconsidered to be an incipient pandemic situation, the chicken being the sourceof virus for humans and. The current outbreak of avian influenza in South EastAsia has resulted in a small number of human deaths. These findings highlightthe importance of systematic virus surveillance of domestic poultry in recog-nizing changes in virus occurrence, host range and pathogenicity as signals atthe avian level that could presage a pandemic.

265

rizan en función de que su participación en la misma sea conside-rada como clásica, más reciente o en circunstancias especiales.

La secuencia de hechos que han conducido a la demostración delnuevo cuadro de patología infecciosa, con focalidad preferente en elárbol respiratorio denominado con el acrónimo inglés SARG, es bienconocida (3-5). La alarma se disparó el pasado mes de marzo de2003 merced a la emisión por parte de la OMS de una alerta mun-dial en la que comunicaba la existencia de una epidemia de casosde neumonía atípica grave de evolución rápida y en determinadascircunstancias mortal que afectaba a determinadas áreas del SudesteAsiático (6). A partir de aquella fecha se han producido contribu-ciones relevantes en el ámbito de su etiología, patogenia, manifes-taciones clínicas y circunstancias epidemiológicas que serán objetode comentario en el presente trabajo.

ETIOLOGÍA

La sucesión de estudios que apuntaron hacia un agente infeccio-so como causa de SARG involucraron sucesivamente a determina-das bacterias (Mycoplasma, Chlamydia), y virus (Metapneumovirus),antes de asignar su etiología definitiva al coronavirus verdaderamen-te implicado en el mismo (7).

En la Tabla 2 se exponen las propiedades virológicas más desta-cadas de los coronavirus. Desde el punto de vista estructural, su ge-noma está compuesto por un único fragmento de ARN monocatena-rio de polaridad positiva que junto con una fosfoproteina forma el

TABLA 1.—Virus que con mayor frecuencia ocasionan patología respiratoria.

266

nucleocápside de simetría helicoidal, que a su vez está revestido poruna membrana de envoltura. Esta posee diferentes espículas que con-forman una amplia corona cuyos oligómeros glicoproteicos se unena los receptores de las células huésped y facilitan la posterior fusiónde la partícula viral con la membrana celular. Los coronavirus deltipo II poseen también una glicoproteina con actividad hemaglutini-na-acetilasa (HE) que se une a receptores de las membranas celula-res. Se postula que el gen que codifica la HE fue introducido, ances-tralmente, en un coronavirus por recombinación con el ARNmensajero que codifica la hemaglutinina (H) del virus influenza C.

Morfológicamente presentan un aspecto esférico con una marca-do pleomorfismo y un tamaño medio de 100 nm, que oscila entre60 y 220 nm. La presencia de espículas en su parte más externaconfieren a los viriones un aspecto de imagen en «corona» o halosolar en las imágenes de microscopía electrónica con tinción nega-tiva, de la cual toman su denominación.

Hasta el momento actual los estudios filogenéticos apuntaban laexistencia de tres grupos genéticos de coronavirus. Al igual que enotros ámbitos de la virología su similitud genética no está asociadaal tropismo por determinada especie animal y ello es especialmen-te demostrativo al contemplar la relación genética de los dos tiposde coronavirus humanos descritos hasta la aparición del SARG: eltipo 229E y el tipo OC43, tal y como se ilustra en la Figura 1. Enella se puede observar en primer término que dentro del grupo I seincluyen los coronavirus porcinos y próximo a ellos se sitúa el co-ronavirus humano 229E. En segundo lugar dentro del grupo II seincluyen los coronavirus bovinos y murinos y en estrecha relación

TABLA 2.—Propiedades biológicas de la familia Coronaviridae.

267

con estos se ubica el coronavirus humano OC43. Finalmente se re-presentan los coronavirus del grupo III entre los que cabe citar loscoronavirus de las aves, cuya especie tipo es el causante de la bron-quitis infecciosa aviar. Entre los grupos genéticos II y III se inclu-ye el recientemente descrito como coronavirus asociado al SARG.Inicialmente se postuló que el coronavirus asociado al SARG podríahaber surgido como una mutación de coronavirus humanos adqui-riendo nuevos factores de virulencia, como una mutación de uncoronavirus animal que pudiera infectar células humanas o comouna recombinación entre dos coronavirus humanos o bien uno ani-mal y otro humano. En el momento actual el coronavirus asociadoal SARG constituye un nuevo cuarto grupo monofilético dentro dela familia Coronaviridae (8), equidistante de los otros grupos descri-tos y sin evidencia de recombinación. Posteriormente los resultadosde la secuenciación de diferentes aislados víricos según «clusters»epidémicos y áreas geográficas parecen apuntar la existencia de dosgenotipos asociados a fuentes de transmisión (9).

La patología que ocasionan los coronavirus en animales está biendescrita en la sanidad veterinaria, donde causan zoonosis devasta-doras y su importancia, como un clarividente anticipo de su tras-cendencia sanitaria ha sido destacada por McIntosh (10). Además delos animales ya citados (ganados porcino, bovino, aves y ratones) sugama natural de hospedadores se amplía a especies de conejos, ra-tas, gatos y perros, entre otros. La mayoría de los coronavirus cau-

FIGURA 1.—Árbol filogenético de Coronavirus.

268

san patología en huéspedes de una sola especie. En la Tabla 3 sereflejan algunos de los cuadros producidos por esta familia de vi-rus entre animales.

ASPECTOS PATOGÉNICOS

El SARG presenta un periodo de incubación variable que oscilaentre 1 y 10 días, aunque en la mayoría de los casos es de 2-5 días.Afecta fundamentalmente a población adulta con edades compren-didas entre 25 y 70 años, habiéndose notificado hasta el momentomuchos menos casos en población infantil.

Antes de la aparición del SARG los coronavirus descritos enhumanos han sido implicados en distintos procesos patológicos quese exponen en la Tabla 4, siendo una norma frecuente la reinfec-ciones por el mismo subtipo y pudiendo ocurrir hasta un 50% deinfecciones inaparentes.

El cuadro inicialmente se manifiesta con fiebre superior a 38º Cacompañada de escalofríos, malestar general, cefalea, espasmosmusculares y mialgias. En esta fase las manifestaciones respirato-rias son leves o inexistentes. No suele haber afectación cutánea, nineurológica, ni gastrointestinal, aunque en algunos casos se presentadiarrea durante la fase febril. En la Tabla 5 se exponen los hallaz-gos clínicos documentados en tres series diferentes (11-13). Desta-ca la uniformidad existente en la objetivación de fiebre y tos seca,así como la variabilidad en otro tipo de sintomatología y semiolo-gía. La limitación que impone el escaso número de pacientes inclui-

TABLA 3.—Patología de Coronavirus en animales.

269

MEG: Malestar General.–: No indicado en la serie.

TABLA 4.—Procesos patológicos producidos por coronavirus humanos.

TABLA 5.—Sintomatología y semiología referida en series clínicas de pacientescon SARG.

270

dos en cada una de ellas no resta relevancia a la contribución querepresentan, por ser absolutamente pioneras.

Entre los 3 y los 7 días del comienzo del cuadro se instaura unafase intermedia en el curso de la enfermedad la que los enfermospresentan tos seca no productiva o disnea con o sin hipoxemia. Acontinuación existe una proporción que oscila entre un 10 y un 20%de los pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica porla gravedad del cuadro. Esta parece ser proporcional a la cantidadde virus inhalada. La letalidad para casos probables y sospechososes de alrededor del 3%. En las series señaladas no se alude demanera específica a la resolución espontánea del cuadro aunque atenor de casuística mundial dicho evento se produce en una propor-ción elevada de individuos.

Durante la fase febril la radiografía de tórax suele ser normal.Posteriormente, durante la fase respiratoria, suelen aparecer infiltra-dos focales que evolucionan a generalizados, irregulares e intersti-ciales. En algunas ocasiones pueden aparecer áreas de consolidación,que en los casos graves ocasionan una afectación pulmonar masi-va. Por lo que hace referencia a los hallazgos analíticos, en las fa-ses iniciales puede aparecer linfopenia discreta. En fases posterio-res hasta un 50% de los pacientes presentan leucopenia ytrombocitopenia con elevación de CPK y transaminasas, con funciónrenal conservada. En la Tabla 6 se exponen distintos factores quese han asociado a un peor pronóstico en la evolución clínica delcuadro.

Debido a que el diagnóstico precoz es primordial, desde el co-mienzo se ha establecido una sistemática clínica de los cuadros

TABLA 6.—Factores propuestos y asociados a un peorpronóstico en la evolución clínica del SARG.

271

categorizándolos como de «sospechoso» o «probable» en función delas variables que se reflejan en la Tabla 7 (14,15). Se debe tener encuenta que en el brote epidémico de SARG y en los casos ocurri-dos, el diagnóstico se ha realizado por eliminación de otras causasy etiologías en los pacientes sospechosos en razón de su proceden-cia geográfica o contactos anteriores.

Tal y como se puede observar en la definición de probabilidadademás de los criterios clínicos y epidemiológicos expuestos en elcaso sospechoso se incluyen los hallazgos anatomopatológicos deneoplasia y los virológicos de detección de coronavirus.

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO

El diagnóstico virológico y microbiológico realizados en los pri-meros casos permitió descartar a patógenos habituales o estaciona-les como virus de la gripe y otros. Sin embargo en los primeroscasos se produjo un grado importante de confusión al hallar Metap-neumovirus y organismos del género Chlamydia, en algunos de loscasos, asociados en ocasiones al nuevo coronavirus, que mereceráseguramente una consideración posterior. Dado el importante poten-cial de difusión a humanos y ser causa de enfermedad grave el diag-nóstico mediante cultivo tiene que realizarse en laboratorios de se-guridad clase III o IV.

Las normas y protocolos de diagnóstico virológico aplicables aenfermos de SARG han sido objeto de una amplia difusión y da una

TABLA 7.—Definiciones clínicas del SARG.

272

idea de ello el hecho de que en internet está disponible (16,17) in-formación relativa al tipo de muestras y a los procedimientos delaboratorio sugeridos para su aplicación al diagnóstico etiológico deindividuos presumiblemente afectados. Tal y como se expone en laTabla 8 existen diferentes tipos de muestras a procesar cuyo rendi-miento es variable en función del momento cronológico del cuadroy de la técnica de detección empleada.

La identificación mediante diagnóstico virológico directo del co-ronavirus asociado al SARG se consiguió en el momento inicial tan-to mediante el aislamiento del virus como por su visualizaciónmediante microscopía electrónica (ME) El nuevo coronavirus mues-tra un efecto citopático en la línea celular Vero E6 hacia el quintodía después de la inoculación (18). Este efecto es focal y con laapariencia birrefringente típica de las células afectadas que prece-de en poco tiempo a la ruptura de la monocapa celular. El poste-rior examen por ME de células Vero infectadas reveló las partícu-las características del coronavirus-SARG en las cisternas del retículoendoplasmático rugoso y en vesículas endosomales celulares. Laspartículas extracelulares se enconraban formando grandes «clusters»y también adheridas a la superficie de la membrana plasmáticacelular. La ME de tinción negativa identificó el aspecto en coronasolar ya referido atribuible a la presencia de espículas en su mem-brana de envoltura.

La tercera modalidad de diagnóstico directo se basa en la detec-ción de secuencias genómicas del virus mediante amplificación ba-

LNF: Lavado NasoFaríngeo. NF: NasoFaríngeo. OF: OroFaríngeo. LBA: Lavado Broncoalveolar.

TABLA 8.—Muestras para diagnóstico virológico del SARG.

273

sada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y ha sido po-sible merced a la secuenciación completa (19,20). Las técnicas deamplificación genómica basadas en el uso de la RT-PCR han supues-to la aproximación al diagnóstico más factible. Sin embargo los me-jores resultados parecen obtenerse con el uso combinado de hecesy muestras respiratorias ya que en aquellas el porcentaje de mues-tras positivas es notablemente superior al de muestras respiratorias,aspecto especialmente significativo en los primeros días del comien-zo de los síntomas.

En este sentido los estudios serológicos realizados han demos-trado la presencia de anticuerpos frente al nuevo coronavirus enmuestras séricas obtenidas durante la convalecencia de pacientes conSARG. Sin embargo dichos anticuerpos no se han observado ensueros humanos congelados de épocas anteriores al brote del nue-vo síndrome de neumonía asiática; lo cual sugiere que el coronavi-rus asociado al SARG es inédito en la población humana, y apoyala hipótesis de que se trate de una especie de virus de introducciónmuy reciente en huéspedes humanos. Las contribuciones más recien-tes apuntan en esta última dirección ya que se ha podido demos-trar la presencia del nuevo coronavirus en la civeta y algunos ma-míferos comunes y utilizados como parte de la dieta alimenticia deciertas regiones asiáticas, extremos que precisan ser confirmados.

En la Tabla 9 se resumen las diferentes estrategias de diagnós-tico virológico disponibles en el momento actual en el Centro Na-cional de Microbiología.

– Visualización por Microscopía Electrónica• Tinción Negativa• Transmisión

– Aislamiento en cultivos celulares• Vero E6

– Detección de ácido nucleico• PCR específica• «Multiplex» para virus respiratorios

– Determinación de Ac específicos en suero

TABLA 9.—Estrategias de diagnóstico virológico utilizadas para el coronavirusimplicado en el SARG.

274

ORTHOMYXOVIRUS

MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA

Los virus gripales se incluyen en la familia Orthomyxoviridae, queen la actualidad agrupa tres géneros (21). Todos ellos son virus conARN monocatenario, de tamaño medio, simetría helicoidal y provis-tos de una membrana de envoltura. La denominación de «myxovirus»se relaciona con su afinidad por la mucina, mucoproteína existente enel moco de diversas secreciones, en algunos receptores epiteliales, enla membrana de los hematíes y en el suero (22).

Los virus gripales A y B (virus influenza A y B) constituyen elgénero más importante. El virus gripal C constituye un segundogénero, con escaso interés en patología humana y difiere en deter-minadas características del género anterior. El tercer género es dedescripción más reciente, se ha denominado «Virus Togoto-like», conun interés también reducido en el ámbito clínico (23).

En la Tabla 10 se exponen las características más relevantes delos virus gripales A y B. Los viriones poseen una forma esférica ofilamentosa y en su interior albergan un nucleocápside que contie-ne ocho fragmentos de ARN monocatenario, una nucleoproteína yel complejo ARN-polimerasa. En el exterior de este nucleocápside ypor debajo de la membrana de envoltura se sitúan la proteína ma-triz (M1), que confiere estabilidad a la partícula vírica y la proteí-na M2 (24).

TABLA 10.—Principales características de los virus gripales A y B.

275

En la parte más externa se sitúa la membrana de envoltura, queprocede de la membrana citoplasmática de la célula huésped y esde naturaleza lipídica. En ella asientan glucoproteínas de origenvírico, dispuestas a modo de proyecciones denominadas hemagluti-nina y neuraminidasa (Figura 2).

El componente glucoproteico más importante es la hemaglutini-na (H), que constituye en torno al 25% de las proteínas víricas (25).Cada virión presenta alrededor de un millar de proyecciones, dis-puestas a modo de espículas superficiales, formadas cada una porun trímero de tres subunidades idénticas, que en conjunto poseenun peso molecular de 250 kD. Entre sus funciones biológicas cabedestacar que es responsable tanto de la fijación del virus a los re-ceptores mucoproteicos de las células del epitelio respiratorio (quecontienen ácido N-acetil-neuramínico) como de la fusión entre la en-voltura vírica y la membrana celular.

La neuraminidasa (N) representa alrededor del 5% de las proteí-nas totales del virión, el cual presenta del orden de 200 moléculas dela misma. Estas están constituidas por cuatro subunidades idénticasque forman un tetrámero de 240 kD (26). Su actividad funcional secaracteriza por ser una N-acetilneuraminilhidrolasa (sialidasa), pro-vocando la liberación del ácido N-acetilneuramínico, constituyente detodas las mucinas. Por ello colabora con la H en los procesos de fu-

FIGURA 2.—Estructura de los virus gripales.

276

sión y penetración celular así como en la liberación de nuevos virio-nes, difusión de los mismos y apoptosis celular (27).

VARIACIONES ANTIGÉNICAS

Los virus gripales poseen dos clases de antígenos. En primertérmino en el centro del virión se encuentran los denominados an-tígenos «internos», que son la nucleoproteína y la proteína M1,ambos específicos de tipo. En segundo lugar y situados externamen-te, están los antígenos «superficiales», que son la Hemaglutinina yla Neuraminidasa, ambos específicos de subtipo (28,29). Los diferen-tes subtipos se denominan con la letra inicial H o N seguida de unnúmero arábigo convencional. En el virus gripal A se han descritoquince subtipos de H (30) y nueve de N (31), pero sólo una peque-ña proporción se implican en la gripe humana.

La marcada capacidad de estos virus para sufrir variaciones ensus antígenos les otorga una especial trascendencia desde el puntode vista epidemiológico (32), fundamentalmente cuando éstas afec-tan a los antígenos superficiales. En este sentido se pueden estable-cer dos grandes grupos de variaciones (Figura 3):

FIGURA 3.—Variaciones antigénicas en el virus gripal.

277

• Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos («antige-nic drift») que afectan sobretodo a la H y suponen la aparición deuna nueva cepa o variante frente a la cual la población tiene sólouna inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas ori-ginarias. Con el cambio gradual de los antígenos superficiales sur-ge una serie de nuevas variantes, cada una diferente de su predece-sora y más alejada del subtipo inicial, pero conservándose éste. Loscasos de gripe que se presentan en las estaciones frías y primave-ra, en forma esporádica o en brotes epidémicos más o menos ex-tensos, están producidos por las variantes menores (33).

• Las variantes mayores o sustituciones antigénicas («antigenicshift») implican el cambio total del antígeno H, del antígeno N o deambos. Suponen la aparición de un subtipo diferente del difundidohasta entonces en la población, frente al cual ésta carece totalmen-te de experiencia inmunológica y, por consiguiente, de inmunidad.Las pandemias gripales ocurren generalmente como consecuencia dela aparición de un nuevo subtipo del virus gripal A por una varia-ción mayor (34).

DENOMINACIÓN

Los virus gripales se clasifican por sus antígenos profundos, fun-damentalmente la nucleoproteína, en dos tipos antigénicos, A y B.El tipo A se subdivide en subtipos por sus antígenos superficiales(H y N), y cada subtipo incluye un número ilimitado de variantesdefinidas por las características propias de los antígenos superficia-les de una cepa determinada.

La denominación de los virus aislados (28) se establece consig-nando las características que se citan en la Tabla 11.

TABLA 11.—Características sobre las que asienta la denominación de los virus gripales.

278

EPIDEMIOLOGÍA

Los virus gripales A y B constituyen el género más importantede Orthomyxovirus y son los causantes fundamentales del síndromegripal, implicándose en menor medida el influenzavirus tipo C. To-dos ellos producen infecciones respiratorias que provocan una re-percusión sistémica importante (35).

Los virus gripales A están ampliamente difundidos en la naturale-za en diferentes especies animales. El estudio de su ecología resultafundamental para el conocimiento de la historia natural de la gripe A(35,36). Diversos mamíferos sufren epizootias importantes, en parti-cular los cerdos, caballos (37) y mamíferos marinos (focas, ballenas),y de forma esporádica perros, gatos, bóvidos y monos; también se handescrito casos en murciélagos, visones y renos verosímilmente al en-trar en el ciclo ecológico de las aves salvajes. Las aves salvajes, y enparticular los patos y otras especies migratorias afines, constituyen elreservorio central de la gripe A. Pero más que un reservorio en elsentido epidemiológico clásico representan un depósito natural de unamplio pool de genes; un reservorio genético en el que existen fre-cuentes ocasiones para la recombinación genética, la diseminaciónpor vía fecal y la difusión de los virus por todo el mundo (38). Las

FIGURA 4.—Transmisión interespecie de los virus gripales A.

279

aves domésticas constituyen un reservorio secundario relacionado conel anterior. Entre los mamíferos, el ganado porcino ocupa un lugardestacado por la posibilidad de persistencia de determinados subtiposy por constituir un probable eslabón para la infección humana. Latransmisión interespecies de los virus gripales A es un hecho compro-bado (Figura 4), pero la especificidad de especie es importante. Sonraros los casos de infección humana con un virus de origen animalbien documentado (39).

La única fuente de infección es el hombre enfermo o portadorde formas paucisintomáticas. La transmisión ocurre siempre pormecanismo aéreo directo, como resulta obligado por la fragilidad delvirus en el medio externo. Los fenómenos de agregación, más fre-cuentes en los meses fríos y en las instituciones cerradas, favorecenla difusión de los virus gripales, cuya transmisibilidad es una de lasmás importantes entre todas las infecciones humanas. Toda la po-blación es susceptible; la única limitación se debe a la existencia deinmunidad por contactos previos con virus idénticos o antigénica-mente próximos (40). La gripe se presenta en forma de brotes epi-démicos más o menos importantes, habitualmente todos los años ydurante los meses fríos, como consecuencia de las variaciones me-nores de los virus A y B. Las epidemias progresan en la poblacióna través de los grupos familiares y en las instituciones cerradas(guarderías, colegios, residencias de ancianos, cuarteles, etc.) y pue-den afectar a la mayoría de las personas (41).

La gripe A puede, además, ocasionar pandemias como consecuen-cia de la aparición de variantes mayores frente a las que la pobla-ción carece absolutamente de inmunidad. Se presentan varias ondasepidémicas, que no ocurren necesariamente en los meses fríos, yafectan en pocos meses a todo el mundo.

Desde el punto de vista de la salud pública su importancia resi-de tanto en la elevada mortalidad que origina en las poblaciones,como en la mortalidad que puede ocasionar, tanto de forma direc-ta como por agravamiento de otras enfermedades de base, sobretodo de naturaleza crónica cardiorrespiratoria en grupos denomina-dos de riesgo (42). Por último, origina importantes costes socialesy sanitarios, derivados del absentismo laboral que provoca y mer-ced a los gastos que ocasiona su asistencia.

280

VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO

La vigilancia epidemiológica en la gripe tiene un doble objetivo:por una parte, conocer con prontitud las características epidemio-lógicas y clínicas de la actividad gripal en la población y, por otra,obtener aislamientos representativos de los virus circulantes para suanálisis antigénico; ambos fines sirven como mecanismo de alertapara la toma de las decisiones pertinentes.

Existen diferentes sistemas de vigilancia que varían de unos paí-ses a otros en función de su sistema sanitario (43). La vigilancia puedeutilizar múltiples indicadores de variada sensibilidad y especificidady de diversos orígenes. Los datos de morbilidad, clínicos y epidemio-lógicos, se obtienen de la declaración de casos de gripe y, eventual-mente, de infección respiratoria aguda y neumonía. Otro indicador degran utilidad es el análisis de la mortalidad por gripe y neumonía (44).También pueden monitorizarse otros datos médicos, como hospitali-zaciones, número de consultas, consultas de urgencias y consumo demedicación antigripal. Los datos indirectos no médicos más útiles sonlos de absentismo laboral y escolar. En cualquier caso, una adecua-da vigilancia exige la combinación de varios indicadores (45).

El estudio de la morbilidad se basa en algunos países en la in-formación generada por los médicos generales, pediatras y serviciosde salud que informan semanalmente de la actividad gripal (46); enotros, se atiende más a la información recogida por redes de médi-cos centinelas sobre los casos de gripe e infección respiratoria agu-da registrados en la población que atienden (47). La informaciónfacilitada por la red de vigilancia puede ser recogida y difundida pormétodos convencionales o por vía telemática (48,49), que tiene, ade-más de su rapidez, la indudable ventaja de una adecuada retroin-formación de los servicios de la red. Es fundamental que los datosepidemiológicos se correlacionen con la adecuada información so-bre los virus causales circulantes en la población (50). La informa-ción obtenida con los diversos sistemas puede completarse con elcontrol particularizado de algunas instituciones cerradas (residenciasde ancianos, guarderías) y determinados grupos de población, comola militar y la laboral en distintas empresas.

En la actualidad disponen de programas específicos de vigilan-cia de la gripe la mayoría de los países occidentales como Francia(47,51,52), Gran Bretaña (53), Alemania (54), Bélgica (55), Holanda(56) y Estados Unidos (57) y se promociona la comunicación entre

281

las redes de los diversos países europeos (58). En España existe tam-bién una amplia experiencia en la vigilancia de la gripe, y en elmomento actual existen programas específicos para la vigilancia endiversas Comunidades Autónomas, entre ellas Cataluña (59), Casti-lla y León (60) y la Comunidad de Madrid (61). Además desde latemporada 1993-1994 se ha puesto en marcha una coordinación dela información facilitada por los laboratorios de diversos centros concapacidad de aislamiento de virus gripales para su difusión a tra-vés del Centro Nacional de Epidemiología.

La gripe tiene evidentemente una importancia supranacional. Porello ha merecido especial atención por la OMS, que en 1954 esta-bleció un Programa Internacional de Vigilancia de la Gripe (PIVG)(62) que, cada vez más perfeccionado, continúa en la actualidad.Algunos de cuyos objetivos se reflejan en la Tabla 12.

Las estrategias de diagnóstico virológico se exponen en la Tabla 13y se ajustan básicamente a lo referido para el Coronavirus del SARG.

– Aislamiento• Embrión de pollo• Líneas celulares: MDCK

– Tipado y Subtipado• Identificación de variantes por RIH

– Detección de ácido nucleico• PCR específica• «Multiplex» para virus respiratorios

– Caracterización y secuenciación– Determinación de Ac en suero

TABLA 12.—Algunos objetivos del Programa Internacional de Vigilancia de la Gripe(PIVG) de la OMS.

TABLA 13.—Estrategias de diagnóstico virológico de la Gripe.

RIH: reacción de inhibición de la hemaglutinación.

282

GRIPE AVIAR

En el presente año 2004, se ha suscitado de nuevo una importantealarma en la población ante la explosiva presentación y difusión de lagripe aviar en diversos paises del sudeste asiático y la aparición decasos muy severos en personas en contacto con las aves infectadas (63).Las informaciones facilitadas precozmente por la OMS, han sido re-cogidas y difundidas por las autoridades sanitarias de todos los países.

El espectro de huéspedes y la patogenia de los virus gripales Aderivan del conjunto de todos los segmentos génicos (Figura 5). Elsegmento más importante para la patogenia es la H (64,65), pero laconstelación génica final es muy importante. Para infectar a unnuevo huésped, es preciso una adaptación progresiva y la pre-sentación de un fenotipo aviar o de mamífero está bien estudia-do. En relación con la H, glicoproteína que ejerce las funciones másimportantes para la infectividad, este segmento proporcionalos receptores para la unión a las células aviares y a los mamífe-ros, la fusión de membranas y establece las condiciones para suclivado en H1 y H2. Además, la H presenta sus epitopos responsa-bles de su antigenicidad (Figura 6). Es extremadamente importanteidentificar los cambios mínimos necesarios que permitirían replicar-se al virus gripal aviar y transmitirse eficientemente en el hombre.

FIGURA 5.—Ecología antigénica del virus gripal A.

283

Las cepas aviares presentan habitualmente una virulencia baja(baja patogenicidad de la gripe aviar, BPGA). Pero desde los años60 se describieron cepas de alta patogenicidad (APGA), con una granvirulencia en granjas avícolas (en su mayoría, gallinas, pollos y pa-vos). Desde 1959 al momento actual se han contabilizado 23 epizoo-tias incluyendo el episodio del sureste asiático del 2004 y el actualbrote aparecido en Canadá (abril 2004). Las cepas aviares de altavirulencia presentan las hemaglutininas H5 o H7 que presentan al-gunas características en su glicoproteina por mutación.

Las hemaglutininas (Hs) de las cepas con H5 y H7 desempeñanel papel central de la alta virulencia de la gripe aviar en las avesdomésticas. Su H es clivada sin necesidad de proteasa exógena. Lashemaglutininas de estos subtipos poseen múltiples aminoácidos bá-sicos al final de la H1, que permite el clivado por proteasas celula-res. En las cepas de alta patogenicidad sus Hs al ser clivadas per-miten la generación de mutantes de inserción (66). Los receptoresespecíficos de la gripe aviar se unen de preferencia a sialiloligosá-caridos celulares terminados con enlaces SA ± 2,3 galactosa, mien-tras que los virus humanos, en particular los H3, se unen a enla-ces SA ± 2,6. Los hallazgos recientes sugieren claramente que la Hde 1918 interaccionaba con los receptores humanos (67,68).

Las epizootias producidas por virus de alta patogenicidad nomostraron hasta el 1997 capacidad para infectar a los seres huma-

FIGURA 6.—Hemaglutinina del virus de la gripe.

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nos seriamente. Desde los episodios de 1997 y 2004 algunos virusaviares han traspasado la barrera entre especies en forma limitadapero con alta gravedad.

Las epidemias producidas por virus APGAs han tenido importan-tes repercusiones sociales, económicas y comerciales, en particularen los brotes de Pensylvania (H5N2), Méjico (H5N2) e Italia (H7N1).En algunos episodios, los virus de alta virulencia se han manteni-do, incluso despues del sacrificio y reposición, durante varios años.En otros brotes, se ha vuelto de nuevo a la presentación esporádi-ca de infecciones por cepas de baja patogenicidad.

Desde diciembre de 2003 al año 2004, los acontecimientos porla gripe aviar han sido sorprendentes y alarmantes por diversosmotivos. En primer término por su distribución amplia con nuevepaises de la zona (Corea del Sur, Japón, Vietnam, Tailandia, Laos,Indonesia, Camboya, China y Taiwan). Todas las epidemias avíco-las fueron producidas por virus gripal H5N1. Las epizootias en Pa-kistán fueron producidas por otros subtipos (H7, H9) y también elbrote actual en Columbia Británica en Canadá (H7).

En segundo lugar, la velocidad de propagación en tres meses hasido espectacular. El número de granjas avícolas afectadas ha sidoenorme en todos los países implicados y las aves sometidas al sa-crificio (la única medida eficaz inicialmente) se cuentan en cente-nares de millones.

En tercera instancia se ha documentdo su transmisión al serhumano por contacto o inhalación, con una gravedad extrema. Siel incidente de Hong Kong en 1997 supuso una mortalidad huma-na del 35%, en los dos paises que han declarado casos humanos(Vietnam y Tailandia) en 2004 la mortalidad ha alcanzado al 70%.

Tras los esfuerzos de la OMS y sus expertos y de las autorida-des sanitarias de los países afectados, se asiste ahora un periodo decierta calma. Se ha demostrado de nuevo, como ocurrió en 1997 enHong Kong, que el sacrificio interrumpe la propagación, por lomenos temporalmente.

Dado que el virus responsable es el A (H5N1) es necesario preci-sar que las cepas, desde la de 1997 hasta las más recientes de origenhumano, son muy heterogéneas, y que resulta difícil encontrar uncandidato apropiado para una vacuna frente a una pandemia H5 (69).

De manera concomitante y por lo que atañe al diagnóstico viro-lógico, es válido lo reseñado para los virus gripales convencionalessi bien la manipulación y manejo de virus altamente patógenos (H5,

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H7), como había sido acertadamente señalado por prestigiosos es-pecialistas en nuestro medio, debe hacerse en laboratorios de segu-ridad de clase III (70).

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Agradecimiento: Al Prof. D. R. Ortiz de Lejarazu por la cesión departe de la iconografía.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL SARSY DE LA INFLUENZA AVIAR

EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVES ON SARSAND AVIAN INFLUENZA

Por el Excmo. Sr. D. JUAN DEL REY CALERO

Académico de Número de la Real Academia Nacionalde Medicina

Resumen

El SARS es una infección respiratoria causada por Coronavirus, del Or-den de los Nidovirales, RNA, se conocen los grupos 1 que afecta a perros,gatos, cerdos, el agente humano es el 229 E, el grupo 2 que afecta bovinos,múridos, el agente humano es el OC43, y el grupo 3 de patología aviar. Laepidemia surgió en febrero de 2,003 en Guangdong en el Sur de China, porel consumo de animales exóticos (Civeta, etc.) y se extendió por contagiointerpersonal, a otras zonas de Asia, América y Europa. La infección tieneun periodo de incubación de unos 2 a 7 días. El virus se transmite personaa persona, pero también por las excretas y aguas residuales. La tasareproductiva básica es de 2 a 4, se considera que se infectan 2,7 a partir delcaso inicial. En junio de 2003 había afectado a mas de 8.000 personas con774 muertes .La Mortalidad es próxima al 10 %, mayor en las personas deedad, casi del 50 % en los de mas de 65 años. Es importante establecer conrapidez los protocolos de actuación con las características clínicas,epidemiológicas y de prevención.

La influenza aviar es una infección causada por un Orthomixovirus deltipo A de la gripe, en que las aves migratorias y patos salvajes son el prin-cipal reservorio. Los virus aviares corresponden a los H5, H7, H9. En 1997se observó que el tipo AH5N1 saltó la barrera Inter.-especie y afectó a 18personas de las que 6 murieron. A finales de 2003 y en el 2004 se ha des-crito esta gripe de los pollos en Asia. La FAO ha insistido como la medidamas eficaz para su lucha el sacrificio de las aves en las granjas afectas. Sehan establecido suprimir las importaciones de estos países. No hay eviden-cia del contagio interhumano a partir del contagio por aves, ni al hombrepor vía alimentaria.

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Abstract

SARS is a respiratory infection caused by Coronavirus (Nidoviruses, RNA)from which 3 groups are known. Group 1 affects dogs, cats, pigs, and thehuman agent is 229 E. Group 2 affects bovines or rodents, and the humanagent is OC43. And group 3 corresponds to the avian pathology...

The epidemics emerged on February 2003 in Guangdong, South China,due to consumption of exotic animals (Civeta, etc.), and it spread throughinterperson contagion to other regions in Asia, America and Europe.

Incubation period is about 2-7 days. Transmission Of the virus is person-to person, but also by excretions and residual water. Basic reproductive rateis 2 to 4, and it is considered that 2,7 persons are infected from the initial case.

In June 2003, SARS affected over 8,000 people and 774 were killed. Mor-tality approaches to 10%, and it is higher among older people rising up to50% in those aged over 65 years.

It is important to quickly establish action protocols regarding clinical,epidemiological and prevention aspects.

Avian influenza is an infection caused by type A Influenza Orthomixovirus,in which migration birds and wild ducks are the main reservoir. Avian virusescorrespond to H5, H7, H9. In 1997 it was observed that type AH5N1jumpedinterspecies barrier and affected 18 humans, and 6 of them died.

At the end of 2003 and in 2004 this type of poultry flu was described inAsia. FAO has emphasized that sacrifice of chicken in affected farms is themost effective measure to fight against the disease. It has also been estab-lished suppression of imports from these countries. There is no evidence oninterperson contagion from chicken contagion, nor on food-borne contagionto humans.

Definición: El SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom) es unainfección respiratoria causada por un Coronavirus. Esta enfermedadapareció en febrero del 2.003 en Asia y desde allí se extendió a otraspartes de América Norte y Sur y a Europa.

Clínica: La sintomatología y semiología como indica su nombrecorresponde a una infección respiratoria aguda severa con el patrónde una neumonía atípica con áreas confluentes e intersticiales, quela tomografía axial muestra áreas de consolidación subpleural. Tam-bién hay casos que cursan con diarrea, por lo que el contagio seproduce por gotitas respiratorias y por excretas.

La enfermedad tiene un período de incubación variable de 2 a7 días, aunque puede ser mas largo, de una a dos semanas. Lasmanifestaciones prodrómicas son las de un síndrome febril con 38°, cefaleas, mialgias, astenia etc. A continuación aparece el cuadrode neumonía atípica con hipoxemia ,que en un 10 % de los casos

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requieren respiración asistida Muestran leucopenia, linfopenia, trom-bocitopenia.

Están elevadas la alanin-amino trasferasa, la creatinin cinasa, laLDH, niveles de Dimero-D, y están bajos el Na y K, así como eltiempo parcial de tromboplastina activado se prolonga. La mortali-dad es próxima al 10 %, pero depende del tramo de edad afectado,menos del 1 % en los jóvenes <24 años, del 6 % entre personas de>25 años, del 15 % entre 45 y 65 años, y del 50 % en los >65 años..

La no actuación de los Antibióticos y los estudios con PCR, hastael aislamiento y cultivo en células Vero permitió la identificación deel agente , un Coronavirus, que cumplía los postulados de Koch, porlo que la OMS lo consideró así el 16 de abril 03.

El virus está en grandes concentraciones en las secreciones res-piratorias, y en menor cuantía en las excretas de los pacientes y enel periodo de convalecencia.

Categorías de caso, criterios: Los CDC según los criterios clí-nicos de laboratorio y epidemiológicos ha establecido las siguientescategorías:

Caso probable de SARS, que cumple los criterios clínicos deinfección respiratoria y probable exposición al Coronavirus.

Caso confirmado: enfermedad compatible bien sea precoz, leve,moderada, o grave, confirmada por Laboratorio.

1. Los criterios diagnósticos, de tipo clínico, se establecen como:Enfermedad precoz con fiebre, escalofríos, cefalea, diarrea, odin-

ofagia, rinorrea.Enfermedad leve-moderada, fiebre de 38°, afectación respiratoria

(tos, disnea)Enfermedad respiratoria grave, lo anterior con evidencia de neu-

monía por radiología y distrés respiratorio agudo. La autopsia aveces lo confirma

2. Criterios epidemiológicos: exposición posible a un Coronaviruso SARS en los 10 días anteriores a la manifestaciones de enfermedad.

Viaje al extranjero donde se han detectado casos.3. Criterios de laboratorio: detección de Anticuerpos (PCR, rt-

PCR, ELISA, EIA etc) por una prueba validada. O aislamiento delVirus o RNA a partir de una muestra clínica

4. Criterios de exclusión: puede explicarse el proceso por otrodiagnóstico.

La no presencia de anticuerpos a la 4 semanas del comienzo.

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EXTENSIÓN DE LA EPIDEMIA DE SARS

Fue detectada por primera vez en Guangdong al Sur de China,en noviembre de 2002, el 15 de marzo del 2003 la OMS alerta a lasautoridades sanitarias, médicos y a las personas que viajan del riesgoemergente, considerando como «hot zones» de SARS, China, Hanoi,Singapur, Toronto. A finales de abril se estiman 4.000 casos, el 2de mayo 6.000, el 8 de mayo 7.000, en este momento que coincidecon el mayor pico de la epidemia se detectan unos 200 casos dia-rios, el 3 de julio se habían diagnosticado 8.000 pacientes. El reser-vorio son los animales que albergan los Coronavirus, como la Cive-ta el principal implicado, por el consumo humano en la últimaepidemia en Guandong en China, pero también los mapaches, elhurón y el gato pueden ser reservorios. El microbiologo Yi de laUniversidad de Hong kong se traslada a Guangzhou y en el XinyuanMarket compra civetas por 6 $ cada una. Este animal es una «deli-cadeza», encuentra 16 casos positivos de 21 animales El negocio deanimales exóticos en Guangdon es de 100 a 200 M de $. Persuadeal Dr Zhong director del Instituto de Enfermedades Respiratorias,que había instaurado el tratamiento de los casos de SARS. Al com-parar los árboles filogenéticos de estos virus RNA, de la civeta y delos humanos eran más que similares, eran idénticos.

Los casos de la epidemia se producía en el entorno familiar, enmedios donde el hacinamiento era intenso, o con alta densidad depoblación hoteles, hospitales etc.

La Tasa reproductiva básica es decir el patrón de contagio, obe-dece a la formula:

Ro= S/ A-D, donde S indica el número de susceptibles, A el tiem-po de adquisición de la infección y D duración de la protección porAnticuerpos etc, también se ha utilizado la Ro =β CD, siendo C losContactos y D duración de la enfermedad , y β la peculiaridad detrasmisión de la infección. En la estudiada en Hong Kong era de 2a 4. Riley estima que los casos secundarios eran de 2,7 por casoinicial. El virus se trasmite persona a persona, pero también a tra-vés por las excretas y aguas residuales de los edificios. En Torontola epidemia fue introducida por una señora que visitó a sus parien-tes en Hong Kong en febrero 2003. En Canadá se produjeron 251casos con 43 muertes. En Hong Kong 1.755 casos y 299 muertes.,en China 5.237 casos y 349 muertes, en Taiwán 346 casos y 37muertes, en Singapur 238 casos y 33 muertes. En total 8.098 casos

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y 774 muertes. Un nuevo rebrote epidémico ha surgido en abril del2004, por la contaminación de Laboratorio en China y a casos fa-miliares en su entorno.

ERRADICACIÓN

Una efectiva intervención sobre la cadena epidemiológica puedeinterrumpir la trasmisión. Para ello es necesario el diagnóstico pre-coz con pruebas de Sensibilidad, Especificidad y Valor predictivo.Si se rompe la cadena epidemiológica del contagio persona-perso-na el agente no sobrevive con lo que la epidemia se puede agotar.La existencia de animales reservorios complica la erradicación, porlo que se debe evitar el contacto con los animales que se conocepuedan ser reservorios para estos Coronavirus.

Los Coronavirus que afectan a las personas pertenecen al grupo1 HcoV 229E, y al grupo 2, HCoV, OC43.

La detección se hace mediante pruebas para detectar los Anti-cuerpos IFA (Indirect fluorescent Antibody), o ELISA. El aislamientoen cultivo de tejidos, el test PCR o RT-PCR (reverse trascriptasa).El no presentar Anticuerpos específicos a las 3 semanas del comien-zo de la sintomatología hace descartar el caso sospechoso.

VIROLOGÍA DE LOS CORONAVIRIDAE

Pertenecen al orden de los Nidovirales, familia Coronoviridae,genero Coronavirus Son virus +RNA de 60 a 130 nm de diámetro,el más grande de los conocidos, las partículas virales que se proyec-tan en su superficie le dan esa forma de corona. Se distinguen laglicoproteína de la Spicula S de 180-220, la proteína de la membra-na M de 23-35, la proteína de la nucleocapside 50-60, una pequeñaproteína en la envoltura E de 9-12, y la Hemaglutinina Esterasa HEde 65 kDa. Cuando el virus invade la célula y se replica produce unalarga secuencia proteica que la proteasa principal, que es muy sen-sible al pH, recorta para formar nuevas partículas de virus, lo quepuede ser importante para el desarrollo de fármacos bloqueantes dela misma.

Pertenecen a 3 grupos: el grupo 1 canino, felino con peritonitisinfecciosa (FIPV), hemaglutinante encefalomielitis del cerdo (HEV),

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y el humano 229E; el grupo 2 bovino, murino hepatitis (MHV), y elhumano OC43, y el grupo 3 de virus de bronquitis aviares (IBH).Marra ha propuesto un grupo 4.

Se distinguen la familia y el género de los Arterivirus, que cau-sa arteritis equina. También se describe el género Torovirus. Todosellos tienen como huésped a los vertebrados. La OMS ha dedicadoel descubrimiento del patógeno del SARS al médico italiano CarloUrbani, pues fue el primero en detectar la enfermedad en Hanoi(Vietnam) y murió por neumonía el 29 de marzo.

Se han comercializado diversas vacunas de tipo veterinario paraprevenir estas infecciones, excepto para las bronquitis infecciosas delas aves. La glicoproteína S (spiculas) del virus es un buen antíge-no, para la posible preparación de vacunas. En el Centro de Cien-cias genómicas de la Agencia Oncológica Canadiense han descifra-do el código genético con 29.736 pares de bases de nucleótidos; esel más grande de los conocidos. La secuencia del virus permitedesarrollar nuevos test diagnósticos y realizar vacunas preventivas.

En el NIAID Kanta Subbarao ha descubierto que los ratonesdesarrollan anticuerpos frente al virus del SARS, que, aunque noenferma al ratón el virus, es capaz de adherirse e infectar a lascélulas de las vías aéreas; los anticuerpos que impiden que nuevosvirus infecten pueden trasferirse a otros ratones y protegerlos, porlo que el sistema inmunitario del ratón es un buen modelo de es-tudio para probar la potencial eficacia de vacunas y para probarfármacos.

Una vacuna de DNA del Coronavirus del SARS codifica una pro-teína de la cubierta por la que se adhiere el virus, que no produceinfección, pero sí reduce la carga viral en ratones, según Gary Na-bel (Nature 2004; 428: 561-564).

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

Es posible la eventualidad de un nuevo brote epidemiológicoestacional, por las características epidemiológicas de estos virus res-piratorios. En Madrid se han elaborado unos Protocolos de actua-ción que constan de varias fases, desde la sospecha de infectadoscon el consiguiente aislamiento hasta la confirmación del caso. Parael diagnóstico se sigue también un protocolo. Los posibles infecta-dos se deben remitir a un Hospital de referencia con adecuado sis-

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tema de aislamiento, de habitaciones individuales con presión ne-gativa, como puede ser el Hospital Carlos III de Madrid, donde sehayan establecido protocolos adecuados de medidas preventivas paraevitar los contagios nosocomiales. Es preciso, pues, la formación deun comité multidisciplinar, el refuerzo de personal, la habilitaciónde zonas de aislamiento, y protocolos diagnósticos y terapéuticos

Todavía hay incógnitas que deben aclararse:– Cómo es la distribución de los Coronavirus en los animales

reservorios.– Qué factores determinan los periodos de silencio Inter.-epidé-

micos.– Cuál es la concentración de virus o carga viral en los distin-

tos tejidos.– Si existen portadores sanos, y excretan virus en cuantía sufi-

ciente para infectar.– Cuáles son las manifestaciones mínimas para detectar un caso

índice.– Por qué los niños padecen con menos frecuencia el SARS.– Qué importancia juega la posible comorbilidad con Clamidias

etc.

CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS SOBRE LA INFLUENZAAVIARIA

Definición: La influenza aviar o «gripe de los pollos» es una en-fermedad infecciosa causada por el virus de la gripe A, en la que lasaves son vulnerables, y las aves migratorias y concretamente el patosalvaje son su principal reservorio. Las aves de corral domésticas enparticular los pollos y los pavos son muy vulnerables Los virus tienenforma esférica en los que sobresalen unas espículas de la membranaviral, la Hemaglutinina HA formada por un trimero de polipéptidosde un PM de 224.640 y la Neuraminidasa NA, una enzima que cata-liza las terminaciones del ácido siálico con un PM de 240.000 Lasvariaciones antigénicas en estas HA y NA originan los distintos tiposvirales, distintos en cada epidemia. Se conocen 15 subtipos de virusque infectan a las aves, con amplios reservorios, los de mayor virulen-cia han sido los causados por el tipo A, subtipos H5,H7 H9.

Los cuadros clínicos varían desde sintomatología leve a altamentecontagiosos y de gran mortalidad.

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Virología: Pertenecen a la familia Orthomixoviridae; son virus –RNA, con los géneros Influenzavirus A, B, C. Los virus A son los masepidémicos, producen pandemias, los B son endémicos, y C más le-ves y circunscritos. Los virus A infectan a una gran variedad de ani-males, el reservorio es las aves acuáticas; los subtipos que más pue-den circular a través del hombre son el H1N1, H1N2 , H3N2, etc.

Aspectos históricos: En 1931 Shope describe la gripe del cerdo;en 1933 Andrew y Laidlow aislan el virus y Smith en el hurón el sub-tipo A; en 1934 Burnet lo cultiva en embrión de pollo; en 1939 Francisy McGill descubren el B; en 1945 Hirst describe el fenómeno de laInhibición de la Hemaglutinación IHA; en 1950 se describe el tipo C.

La epidemia denominada gripe «española», que causó unos 22 Mde muertes antes de conocerse el virus, en cadáveres mantenidos enAlaska ha permitido la reconstrucción de la glicoproteína HA, quese une a un receptor de la célula huésped; era un virus A H1 N1Sw con características de virus aviares. Se conocen 15 serotiposdiferentes de HA. En 1957 surgió en Singapur el A H2 N2, y causó2 M de muertes. En 1968, en Hong Kong, surge el H3N2. En 1976aparece en EE.UU. un H1N1 swine-like, en 1977 surge de nuevo elH1N1, la denominada gripe rusa. En 1997 el H5 N1 y en 1999 H9N2;en 2003 de nuevo H5 N1 y H7N7 y en el 2004 H5N5 los de tipoaviar con contagios humanos.

Virus aviares: Los brotes surgidos de los subtipos aviares corres-ponden pues al H5, H7, H9. El pato salvaje es uno de los centrosde diseminación de virus. El cerdo puede actuar de mezclador devirus, pero no necesariamente pasan por este animal.

Los receptores de las células al virus son derivados del ácidosiálico o neuramínico para los virus humanos 2-6 galactosa sustitui-do de la glicoproteína, para los aviares 2-3 sustituido del ácido siá-lico.

Se ha visto que algunos de estos virus pueden saltar la barrerainter especies y afectar al hombre, como en el brote de Hong Kongde 1997, que afectó a las aves y produjo 18 casos humanos con 6muertes. Se implantaron unas medidas eficaces, pues hasta febrerode 2003 no se produjeron 2 casos en Hong Kong y 1 murió. En 1999en Hong Kong se detectó en niños A H9 N1 pero la epidemia fueleve y autolimitada. En el 2003, en la industria avícola de Holanda,se constataron 89 infecciones humanas por el AH7N7; murió un

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veterinario. En el final del 2003 y comienzos del 2004 se han des-crito casos de AH5N1 entre la producción aviar de Asia, en Coreadel Sur, Japón, Indonesia, Vietnam, Tailandia, Laos, Camboya yChina. También se ha descrito en Delaware en EE.UU. y en la Co-lumbia británica de Canadá (H7N3).

En el 2004 se han confirmado pacientes que murieron por gri-pe AH5N1 en las ciudades de Hanoi y Ho Chi Minh en Vietnam.

Variaciones antigénicas: Son virus que carecen en su replica-ción de los mecanismos de «corrección de pruebas» con lo que nopueden reparar los errores surgidos en este proceso, por lo que lacepa original cambia hacia una nueva variante antigénica que sedenomina «deriva». Esto es lo que obliga a vigilar las cepas surgi-das para preparar las vacunas adecuadas.

Pero presentan, además, otra característica: es su capacidad deintercambiar material genético con subtipos de diferentes especies;este proceso de recombinación de los dos virus originales y produ-cir un subtipo distinto es lo que se conoce como cambios antigéni-cos mayores o «shift», dando lugar a pandemias de gran mortalidad.

Hay que considerar también las derivas o cambios menores delos virus en las epidemias gripales; así, la cepa A/Fujian 411/2002(H3N2) presenta 13 cambios antigénicos en sus aminoácidos, lo queha producido epidemias más tempranas y graves a finales del añopasado, según un estudio reciente del CDC (MMWR) 2004.

La mortalidad por gripe puede ser directa por una neumoníaviral aguda, a veces fulminante como en la pandemia del 1918.Puede ser indirecta en enfermos crónicos, cardiovasculares, respira-torios EPOC, nefróticos, diabéticos, etc., y debido a una infecciónsecundaria por bacterias resistentes a los antibióticos.

En las pandemias se señala la Fase de alerta, que en la fase 0se refiere al período interepidémico, la fase 1 con emergencia de unnuevo virus (HA/NA), fase 2 varios focos de infección de dicho vi-rus (fuera de Europa), la fase 3 cuando se aisla en Europa, la fase4 la pandemia afecta al país, y 5 vuelta a la fase interepidémica 0.

El contagio de las cepas aviares. Así el contacto directo o in-directo de las aves domésticas con las aves migratorias acuáticas esuna de las causas de las epidemias. El hacinamiento de estos ani-males vivos en los mercados, el contacto con excretas de los mis-

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mos son fuente de contagios. Se ha visto que incluso virus de bajapatogenicidad después de circular en poblaciones de aves de corral,pueden mutar y convertirse en hiperpatógenos.

Uno de los virus mas patógenos H5 N1 puede ser eliminado engran cuantía por las heces, puede sobrevivir largos períodos en lostejidos de los animales enfermos y en el agua hasta 4 días a 22° yun mes a 0°. La epidemia por este virus que comenzó en la Repú-blica de Corea en diciembre del 2003 se ha extendido a otros paí-ses asiáticos, Camboya, China incluida Taiwán, Indonesia, Corea delSur, Japón, Laos, Tailandia, Vietnam. En Japón se han detectadocinco cuervos infectados. En la Columbia Británica (Canadá) haaparecido un H7N3 muy virulento para las aves pero no para loshumanos. Ha aparecido algún caso menos virulento en EE.UU.

Esta cepa ya demostró su capacidad de infectar al hombre en 1997,y lo ha repetido en el 2004 en Vietnam, con 22 pacientes de los que 15murieron, y en Tailandia con 11 casos de los que murieron 8, que sehan asociado al contacto con aves enfermas, pero la OMS no tieneinformación que se transmita la enfermedad persona a persona. En elanálisis científico del equipo de Enfermedades Tropicales del Hospi-tal de Ho Chi Minh de Vietnam y del equipo de la OMS Jeremy Farrary Peter Horby, analizando 10 vietnamitas infectados por el virus de lagripe A, confirmados por RT-PCR (transcriptasa reversa), indican unaelevada mortalidad del 80 %, y un plazo desde la infección a la muertede 9 días. En 8 pacientes se documentó un estrecho contacto con avesen la semana anterior, lo que sugiere un período de incubación de 2a 4 días. Las características clínicas al ingreso fueron fiebre, tos, dia-rrea y respiración entrecortada, alteraciones en las placas de tórax. Ellaboratorio muestra una linfopenia y trombocitopenia, marcada inver-sión CD4/CD8. La recuperación de los linfocitos se produjo en los 2 so-brevivientes. Se cultivaron los virus en células de riñón de perro deuna sola capa de Madin-Darby, y se efectuaron pruebas de inmu-nofluorescencia.

Tratamientos. Parte de los datos epidemiológicos se obtuvieronde las entrevistas con los pacientes o sus familiares y de las histo-rias clínicas. A 5 pacientes se trataron con inhibidor de la Neura-minidasa: Ozeltamivir (35 mg 2 veces al día) durante 4 días. A dospacientes Ribavirina (800 mg y 400 mg 3 veces al día. Todos lospacientes tenían un deterioro importante del intercambio de gases(N. Engl. J. Med. 2004, 350: 1179-88).

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Los antivirales empleados son los inhibidores de la replicacióncomo la Ribavirina. Los inhibidores de los canales iónicos Amanta-dadina, Rimantadina. Los inhibidores de la Neraminidasa Zanami-vir, Ozeltamivir.

La secuencia del virus muestra que todos los genes son de ori-gen aviar y no han adquirido genes humanos, lo que incrementaríala capacidad de trasmisión interhumana. Los laboratorios de la redglobal de Vigilancia de Influencia de las cepas de 1997 de HongKong y la más reciente de 2003 indican diferencias significativas pormutación del mismo. Las campañas de prevención evitaron la epi-demia de gripe aviar en 6 años.

La exposición ocupacional aumenta el riesgo de la transmisiónde virus como el de la Influenza A H5 N1 de aves a humanos, porlo que los avicultores, trabajadores de limpieza de excretas de es-tas aves por la exposición al virus son los de más riesgo.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN, PREVENCIÓN Y CONTROL

La OMS y FAO y la Organización Mundial para la Salud Animalcolaboran para establecer medidas de protección a efectos de lasalud pública internacional .

La FAO insta al sacrificio masivo de pollos y pide ayuda inter-nacional para compensar a los avicultores. La OMS ha iniciadoacciones de apoyo nacionales para la investigación de brotes en Asia,y en humanos de detección rápida del H5N1, así como producciónde vacunas.

La OMS ha advertido que si el virus aviar se recombinara conel de la gripe humana y produjera un nuevo patógeno con capaci-dad de trasmisión interhumana podrá ocasionar una epidemia deuna gravedad extrema.

Medidas de control

Vigilancia y diagnóstico adecuado de las enfermedades respira-torias.

Medidas de aislamiento y cuarentena de las zonas infectadas.Sacrificio de lotes infectados. Destrucción y esterilización de

material contaminado.

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Vacunaciones frente a Serotipos patógenos H5, H7 (vacunas au-torizadas).

Programa de bioseguridad

Limpieza y desinfección de todo el materialBarreras físicasControl de personal y tráficoCloración y desinfección de los circuitos de aguaControl de roedores y de aves salvajes.

Sacrificio de animales en los países afectados. Se deben sa-crificar todas las aves enfermas en las granjas y de lotes en contac-to, como medida eficaz para abortar la epidemia, como preconizala FAO, procurando ayuda financiera a los afectados. Se estima quehasta el momento se han sacrificado unos 100 millones de aves paramantener la epidemia bajo control, 36 M en Tailandia, 36 M enVietnam, 15 M en Indonesia, 5 M en China, 4 M en Pakistán.

Tailandia y Vietnam pretendían anunciar el fin de la gripe aviar.Pero la OMS no lo considera así, ya que por la experiencia acumu-lada, incluso en países con mejores sistemas de vigilancia, recursosadecuados y más limitados geográficamente, el control ha requeri-do hasta 2 años. También la FAO indica que aunque no hubiera ani-males con evidencias clínicas, no significaría que el Virus no siguieracirculando en el medio ambiente. La industria avícola tailandesa quemueve unos 1.200 M $ al año ha sufrido un grave revés, ya que susexportaciones a la UE y Japón que son sus dos principales clientes,las tienen prohibidas. La FAO insiste que antes de reponer los ani-males en las granjas hay que tomar unas estrictas medidas, y ex-pertos internacionales tendrán que certificar la erradicación, antesde permitir las exportaciones.

Los trabajadores que participan en el sacrificio de aves deben deestar protegidos con ropa, calzado y equipos adecuados, deben es-tar vacunados contra los virus gripales e incluso tomar medicamen-tos antivirales como profilácticos,

Los casos y defunciones recientes en Vietnam y Tailandia por H5N1están asociados al contacto con aves enfermas, no hay informa-ción sobre la trasmisión persona a persona. Los países mas afecta-dos por estos virus son Camboya, Indonesia, Japón, R. de Corea,

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Laos, China, Tailandia y Vietnam. Estos últimos tres países preten-dieron anunciar el fin de la cuarentena, por lo que supone de per-didas económicas el cese de las exportaciones, pero la OMS no loestima así pues otros países, incluso con un sistema de control masdesarrollado, han tardado mas de 2 años en su erradicación.

Importaciones. Se prohíbe la importación de aves procedentesde países afectados y hacer un control exhaustivo de frontera de to-dos los productos avícolas. En España según datos del Ministerio deAgricultura en el mes de Enero pasado entraron 21.850 pollos pro-cedentes de EE.UU., lo que no llega al 1 %, de las importaciones,con valor de 150.000 e. El 92,5 % de las importaciones proceden deFrancia, Portugal y RU.

Los consumidores deben asegurarse que estos alimentos de avesy huevos estén lo suficientemente cocidos para que se destruyan losvirus. Por el momento no es necesario evitar el consumo de estosproductos.

Viajes. Los que viajan a estos países deben estar vacunados fren-te a la gripe, y no visitar mercados de aves vivas o granjas y con-tactos con estos animales. Las personas con alto riesgo de exposi-ción a las aves infectadas se deben vacunar con las vacunashumanas de las cepas circulantes lo que permite reducir la coinfec-ción con cepas aviares

Vacunas. Las vacunas antigripales trivalentes inactivadas para loshumanos (cepas circulantes en el año de AH1N1, AH3N2, y B), sedeben vacunar todas las personas involucradas en el control de laepidemias y de los trabajadores que pueden trasmitir la epidemiasa personas de riesgo, contactos domiciliarios, además de las perso-nas a riesgo > 65 años, los que viven en Residencias de ancianos,las personas afectas de enfermedades crónicas. En niños mayores de6 años afectados de enfermedades crónicas está indicada la vacuna-ción. Se dispone de vacunas de virus vivos atenuados adaptados alfrío (2 cepas A y una B), aplicables por vía nasal.

Se disponen de vacunas inactivadas para las aves en emulsiónoleosa, que reducen la mortalidad. En el control se puede utilizaraves centinelas no vacunadas en contacto con las vacunadas, si enestas centinela se aprecia una seroconversión indica que hay viruscirculantes en el lote. No se deben utilizar vacunas vivas. No obs-

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tante la aplicación de vacunas no está autorizada en Europa. Elproblema es que en caso de pandemia los embriones de pollo esca-sean, y en el caso del H5N1 este método de cultivo no es adecuadoporque el virus mata al embrión de pollo antes que se haya desa-rrollado suficientemente, se esta investigando con cultivos celulares,Debe modificarse el virus por ingeniería genética para su desarro-llo en el embrión de pollo.

La Agencia Española de Seguridad Alimentaria, ante la exten-sión e importancia de la influenza aviar conocida como «gripe delpollo» informa que la Agencia se mantiene en contacto con las Or-ganizaciones de N.U., OMS,FAO, Instituciones Europeas y Agenciasalimentarias de distintos países:

– Que esta epidemia se está presentando en los países asiáticos.– Es una enfermedad conocida desde hace años en el ámbito de

la sanidad animal y que excepcionalmente puede trasmitirse al hom-bre, como se ha constatado en el Sudeste asiático, para lo que serequiere un contacto reiterado y próximo con animales enfermos.

– El contagio de las aves a los humanos es por vía inhalatoria.– No hay evidencia de contagio al hombre por vía alimenticia.– Las medidas propuestas por los Organismos internacionales de

las N.U. adoptadas por la UE. Prohíben las importaciones desde laszonas asiáticas afectadas de aves vivas y productos no procesados.,con un cierre cautelar de fronteras a las importaciones. Y evitar laposibilidad de contagio de aves domésticas y silvestres de Europa ypor tanto de España.

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DATOS ACTUALES SOBRE VIRUS DE LA GRIPEDE PATOS SALVAJES Y POLLOS, Y VIRUS

DE LA GRIPE TIPO C.AGENTES ANTIGRIPALES (*)

PRESENT DATA ON INFLUENZA VIRUS ISOLATEDFROM DUCKS AND CHICKENS, AND INFLUENZA

VIRUS C. ANTI-INFLUENZA DRUGS

Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO CABEZAS

FERNÁNDEZ DEL CAMPO (**)Académico de Número de la Real Academia Nacional de Farmacia

Catedrático Emérito de la Universidad de Salamanca

Resumen

Dentro de los amplios campos de investigación de la Glicopatología y laGlicoterapéutica, el estudio de los tres tipos de virus de la gripe humana (A,B y C), el de la gripe de diversas especies de aves (particularmente lasmigratorias como el pato salvaje, por ser un reservorio de virus), así comoel de los agentes que pueden prevenir o vencer epidemias/pandemias ocasio-nadas por la mayor parte de estos virus, constituye un área de relevanteinterés, no sólo científico sino por la enorme repercusión sanitaria y lascuantiosas consecuencias económicas.

(*) Extracto de la Ponencia dictada en la Real Academia Nacional de Medicinael 31 de marzo de 2004, con el título: «Virus de la gripe: Algunos aspectos enzimáticos.Nuevos agentes antigripales». También incluye lo esencial de la Conferencia imparti-da en la Real Academia Nacional de Farmacia el 1 de abril de 2004, con el título:«Glicopatología y Glicoterapéutica: nuevos datos. (Sobre virus de las gripes aviarias yhumana. Agentes antigripales»).

(**) La parte experimental de los trabajos de nuestro laboratorio aquí reseñados hasido realizada en colaboración principalmente con los Dres. M. Cabezas (†), E. Villar, C.Sánchez-Bernal, A. García-Sastre e I. Muñoz-Barroso; también, en menor proporción,con otros miembros indicados en la bibliografía. Asimismo, los resultados conseguidoshan sido fruto de una prolongada cooperación mantenida con el Prof. C. Hannoun, y suscolaboradores P. Eid, B. Fiszon y J-C. Manuguerra, del Instituto Pasteur de París.

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La investigación iniciada por algunos miembros del Departamento deBioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Salamanca a media-dos de la década de 1970, desarrollada después en estrecha cooperacióndurante una veintena de años con la «Unité d’Ecologie Virale» del InstitutoPasteur de París (Prof. Claude Hannoun y colaboradores), ha logrado la rea-lización de una veintena de trabajos que se han centrado principalmente enel estudio teórico-experimental de:

– La actividad sialidásica (=neuraminidásica) de los virus de la gripe hu-mana tipos A y B.

– La actividad acetilesterásica del virus tipo C en humanos y en perros.– La actividad sialidásica del virus tipo A del pato salvaje y del cerdo, en

comparación con la de procedencia humana.– Ciertos inhibidores de dicha actividad sialidásica como valiosos agen-

tes antigripales, además de las vacunas, especialmente útiles en el casode posibles pandemias futuras de gripe, originadas en aves.

Palabras clave: Gripe de patos salvajes.—Gripe de pollos.—Virus tipo Cde gripe humana y de perros.—Antigripales: Inhibidores de la neuraminidasa(sialidasa).

Abstract

Present data on influenza virus isolated from ducks and chickens, andinfluenza virus C. Anti-influenza drugs.

Within the broad field of Glycopathology and Glycotherapeutics, researchon influenza virus types A, B and C from humans and several bird species(particularly migratory birds such as ducks, since they are reservoirs forviruses), as well as the search for improved drugs designed for the preventionor treatment of epidemics/pandemics produced by most of those viruses areissues of relevant interest not only from a scientific point of view but alsofor repercussions on health and the important economical consequences.

The research work begun by the author and collaborators at theDepartment of Biochemistry and Molecular Biology of the University ofSalamanca (Spain) in the middle of the 1970’s, developed later in closecooperation with the «Unité d’Ecologie Virale» of the Pasteur Institute ofParis (Prof. Claude Hannoun and collaborators), has been published in abouttwenty papers that mainly focus on the theoretic-experimental study of:

– The sialidase (neuraminidase) activity of human influenza viruses typesA and B.

– The acetylesterase activity of type C virus from humans and dogs.– The sialidase activity of type A virus from ducks and pigs, in comparison

with that of humans.– Certain sialidase inhibitors as useful anti-influenza drugs, especially in

the case of possible future influenza pandemics of avian origin.Key words: Duck influenza.— Chicken influenza.— Type C influenza vi-

rus from humans and dogs.— Anti-influenza drugs: Neuraminidase (sialidase)inhibitors.

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1. INTRODUCCIÓN

La actual Glicociencia puede considerarse integrada por las ra-mas siguientes: Glicobiología (surgida a comienzos de la década de1970 como materia específica, aunque sus orígenes son coinciden-tes y compartidos con los de la Bioquímica, a finales del siglo XIX);la Glicopatología, la Glicoterapéutica, la Glico(bio)tecnología yuna incipiente Glicogenética.

Mientras que la Glicobiología se centra frecuentemente en elestudio de las funciones de los glicoconjugados (moléculas resul-tantes de la unión fuerte entre un compuesto glucídico, tambiénllamado glicánico, y otro que puede ser protídico o lipídico, o conambos), en condiciones normales o fisiológicas, la Glicopatologíaatiende a este estudio cuando las circunstancias son anormales (pa-tológicas); mediante la ayuda suministrada por la Glicoterapéuticase intentará remediar esas disfunciones en que se hallan implicadoslos glicoconjugados gracias a la participación de los compuestosobtenidos por técnicas químicas (Glicotecnología) o bioquímicas(Glicobiotecnología), que actuarán preventiva o curativamente, ocomo agentes de diagnóstico, etc. (1).

A diferencia de otras ramas de la Bioquímica y la Biología Mo-lecular —de las que puede considerarse como una derivación y conlas que comparte numerosos aspectos estructurales y funcionales—, la Glicociencia (en particular la Glicobiología) ha merecido menoratención que aquéllas, siendo considerada por algunos autores comoverdadera «Cenicienta» de la Ciencia. Todavía en el año 2001, de ellose lamentaba el prestigioso especialista S. Roseman (2), al mismotiempo que ofrecía una explicación a este hecho cuando decía (tra-duciéndolo nosotros al español):

«En esta importante edad de la Genómica, la Proteómica y laProteómica funcional, mis colegas me preguntan frecuentementepor qué la Glicobiología aparentemente ha ido por detrás de losotros campos. La contestación más sencilla es que los glicocon-jugados son mucho más complejos, diversos y difíciles de estu-diar que las proteínas o los ácidos nucleicos. [...] Los glicanosson diferentes porque frecuentemente son flexibles y se ajustana las necesidades fisiológicas. En otras palabras, en estas sus-tancias, la función define la estructura, no viceversa».

Las interacciones de los glicoconjugados situados en la zonaexterna de la membrana citoplasmática pueden tener lugar con

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numerosos agentes muy diferentes, pertenecientes o no a otras cé-lulas. Esquemáticamente:

Interacciones de los glicoconjugados de la membranacitoplasmática con: hormonas,

enzimas,anticuerpos,glicoproteínas desialiladas,toxinas,bacterias yvirus.

1.1. Virus de la gripe: Composición y nomenclatura

Limitándonos a los virus causantes de la gripe o influenza, Kil-bourne (investigador destacado y autor de una importante monogra-fía sobre la gripe) decía en 1987 (3):

«Ningún virus ha sido mejor estudiado, pero de pocasenfermedades [como la gripe] se entiende menos. Las glicopro-teínas del virus de la gripe han llegado a ser modelos para losbiólogos interesados en el ensamblaje de la membrana y lafunción; el conocimiento de sus estructuras terciarias (y auncuaternarias) aventaja al disponible para la mayor parte deotras proteínas».

Datos generales acerca de la composición y características delos virus de la gripe tipos A, B y C se hallan en los libros de Mi-crobiología, Virología, Biología Molecular, etc., o en recientes mo-nografías (3-5). Otra información particular puede encontrarse fácil-mente en algunas publicaciones de nuestro laboratorio (6-10), de lasque probablemente puede considerarse que siguen siendo más ac-tuales y complementarias entre sí las de las referencias 7-10.

Recuérdese que en la superficie del virus de la gripe tipos Ay B se hallan glicoproteínas como la hemaglutinina, HA (que faci-lita la fijación del virus a la célula hospedadora y su introducciónen ella), y la impropiamente llamada neuraminidasa, NA (que de-biera denominarse sialidasa) (6), que es una enzima (la EC. 3. 2.1. 18), la cual evita la aglomeración de los viriones recién forma-dos; por lo que contribuye decisivamente a que éstos se difundanen el ambiente.

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Otros componentes de la envoltura son la bicapa lipídica (proce-dente de la célula hospedadora), y las proteínas M que (integran lamatriz de dicha envoltura), siendo la actividad de la M2 la de facilitarel paso de protones, acidificando el medio. En el interior se hallan lasproteínas no estructurales NS1 y NS2, así como las nucleoproteínasNP y el ARN; éste, precisamente de polaridad negativa, en forma deocho segmentos (en los tipos A y B, y siete en el tipo C). También haytres polimerasas (la PA, ácida, la PB básica y la PB2).

A diferencia de la actividad sialidásica de los tipos A y B, en elC es la actividad 0-acetilesterásica (EC. 3.1.1.53) la que existe, aso-ciada a una proteína que excepcionalmente posee, además de suactividad esterásica —no sialidásica—, las de fusión y hemaglutina-ción; por eso se la conoce como glicoproteína HEF, por poseer ac-tividades hemaglutinante, esterásica y de fusión.

«Son la nucleocápsida (formada por las nucleoproteínas NP y elARN, al que envuelven helicoidalmente) y la proteína M antígenosinternos que permiten distinguir los tres tipos de virus de la gripe:A, B y C» (del C trataremos más adelante). «Pero son los antígenosde superficie (hemaglutinina, HA, y neuraminidasa, NA, sialidasa) losque definen los subtipos propios del tipo A» (7), y no distinguiblesen el B ni en el C.

En la nomenclatura vigente se expresa, para los virus humanos:El tipo (A, B o C); el nombre de la localidad donde se encontró lanueva cepa o estirpe; el número de ésta; y las dos cifras últimas delaño. Actualmente se conocen un total de hasta 15 subtipos de HA(sólo 3 en la especie humana), que se indican abreviadamente conuna H; y 9 de neuraminidasa (2 en los humanos), indicados por unaN. (Por tanto, nada tienen que ver estas abreviaturas con los sím-bolos del hidrógeno o del nitrógeno, respectivamente).

1.2. Ciclo biológico y aspectos epidemiológicos

Muy abreviadamente, las etapas del ciclo biológico del virus dela gripe (tipos A y B) podrían resumirse así:

1. Fijación selectiva del virus a la célula hospedadora.2. Penetración superficial en ella, actividad en que participa la

hemaglutina, seguida de procesos de fusión endosómica, etc.3. Liberación del ARN vírico en el interior de la célula.

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4. Síntesis de constituyentes del virión, utilizando los celulares.5. Migración de constituyentes del virión desde el interior has-

ta zonas más periféricas de la célula.6. Liberación de viriones desde la superficie externa de la cé-

lula, mediante la actividad de la sialidasa o neuraminidasa.8. Lisis de la célula que fue infectada.

Estas etapas podrían ser englobadas en tres grandes fases:a) Fijación y penetración del virus en la célula.b) Formación de sus constituyentes, a expensas de los de la cé-

lula, que quedaría gravemente dañada.c) Liberación de los viriones formados.Se comprende que cualquier agente que interrumpa dicho ciclo en

cualquier etapa del mismo puede convertirse en un potencial fárma-co especialmente útil. En la práctica, los mejores resultados se hanconseguido por los que actúan en las fases b o c, según veremos.

Desde 1918 en que se intensificaron los estudios acerca de estevirus, demostrándose que era el verdadero agente causante de lapandemia —y no lo era una bacteria—, los progresos principales serealizaron a partir de 1931, cuando Shope aisló el virus de la gripedel cerdo, siendo en 1933 cuando Smith, Andrews y Laidlaw aisla-ron el de la gripe humana. Por tanto, los datos acerca de estos vi-rus hasta 1931 son únicamente indirectos, y generalmente difícilesde conseguir y hasta de interpretar.

En lo concerniente al subtipo A (H1N1), se sabe que ha circu-lado entre 1933 y 1957. En 1957 se produjo el cambio brusco («shift»o «cassure», de las nomenclaturas anglosajona y francesa, respecti-vamente) que determinó la aparición de una pandemia, la llamada«gripe asiática», afortunadamente menos peligrosa que la de 1918-19, con el reemplazamiento de ambos antígenos de la superficievírica (HA

y NA), resultando así el subtipo A (H2N2).

Este subtipo se ha mantenido hasta 1968, en que el cambio bruscosólo afectó a la HA, originándose así el subtipo A/H3N2, con la deno-minada «gripe de Hong Kong». Actualmente continúa evolucionando.

De forma sorprendente, en 1977, ha reaparecido (en los huma-nos, pues seguía estando en los cerdos) el A(H1N1), responsable dela llamada «gripe rusa», el cual se mantiene.

Además de estos subtipos A que se presentan en la especie hu-mana, otros (hasta un total de 15), se han hallado en especies ani-males muy diferentes (véase más adelante).

311

El tipo B, de menor gravedad que el A en cuanto a patogenici-dad, es conocido desde 1940, y continúa circulando, únicamenteentre los humanos. Carece de subtipos.

Ambos tipos experimentan cambios menores, que se detectananualmente. Son los conocidos como deriva o deslizamiento,«drift»o «glissement», de las nomenclaturas española, anglosajona o fran-cesa, según es sabido. De ahí procede la necesidad de actualizar lacomposición de las vacunas anualmente por lo general.

2. VIRUS DE LA GRIPE TIPO C

2.1. Características

Aun cuando es en 1947 cuando se descubrió por Taylor la exis-tencia de un nuevo tipo de virus de la gripe, que se denominó C,la publicación de estos resultados no apareció hasta 1949 (7). Elconocimiento de sus características avanzó lentamente, siendo des-conocida la naturaleza exacta del receptor celular del virus todavíaen 1985. En ese año, Herrler et al. indicaron que la enzima hidrolí-tica peculiar de este tipo no era la sialidasa sino la sialato-O-aceti-lesterasa (EC. 3.1.1.53), abreviadamente conocida como O-acetiles-terasa, o también como acetilesterasa.

La acción de ambas se muestra en el siguiente esquema:

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Trabajos de nuestro laboratorio han demostrado que la especifi-cidad de esta esterasa es menos estricta de lo que se pensaba (11).(Precisamente esta publicación es una de las dos referencias-tipo enla lista de la Nomenclatura Oficial de Enzimas relativas a dichaesterasa) (12). Tales peculiaridades y la obtención de datos adicio-nales (9, 10) nos llevaron a proponer ya en 1991 al Comité Inter-nacional de Taxonomía de Virus la adscripción de este tipo comoun probable «nuevo género» distinto del correspondiente al virus dela gripe tipos A y B (13).

2.2. Actividad esterásica del virus de la gripe tipo C. Su reper-cusión en la actividad sialidásica de los virus tipo A o B

La actividad O-acetilesterásica propia del virus de la gripe tipoC resulta útil para la actividad sialidásica de los virus tipo A o B,según se ha demostrado experimentalmente por primera vez median-te un trabajo de nuestro laboratorio (14).

En efecto, habiendo incubado en las condiciones adecuadasmuestras del virus tipo C (Johannesburg/1/66), procedentes del Ins-tituto Pasteur de París, como fuente de acetilesterasa, con sustratosnaturales (principalmente glicoproteínas) conteniendo en la mismamolécula los ácidos N-acetil-9-O-acetilneuramínico (fórmula I delesquema anterior) y ácido N-acetilneuramínico (fórmula III), y so-metiendo seguidamente el producto resultante de la acción esterá-sica a la acción de la sialidasa de los virus de la gripe tipo A [(Sin-gapore/6/86) (H1N1) o Shangai/11/87 (H3N2)], se obtuvo unrendimiento final, en cuanto a liberación de ácido N-antilneuramí-nico, de una cuantía entre doble y triple respecto al conseguidocuando se realizó un experimento paralelo en el que la acetileste-rasa no pudo actuar por haber sido inactivada previamente al so-meter al calor dicho virus.

Se deduce, pues, que la actividad esterásica del virus de la gri-pe tipo C puede ser favorecedora, por vía indirecta pero eficaz, dela actividad sialidásica del virus tipo A (y muy probablemente tam-bién del B); y, por tanto, de la propagación de éstos.

Con sustratos, conteniendo ácido N-acetil-4-O-acetilneuramínico(fórmula II del esquema anterior) en lugar del N-acetil-9-O-acetilneu-ramínico —además de N-acetilneuramínico en la misma molécula—

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, no se apreció diferencia significativa en condiciones paralelas a lasdel experimento precedente. La explicación lógica es que la sialida-sa sólo actúa liberando la molécula del ácido N-acetilneuramínicode los sustratos que lo contienen, pero es inactiva sobre aquellos quellevan ácido N-acetil-4-O-acetilneuramínico; habiéndose comproba-do que la posición en 4 del resto acetilo es un impedimento parala acción de esta enzima (15) y también para la acetilesterasa.

Precisamente un trabajo de nuestro laboratorio había participa-do anteriormente en el esclarecimiento de las peculiaridades de laespecificidad de dicha sialidasa o neuraminidasa (EC 3.2.1.18), sien-do una de las seis citas consideradas como referencias-tipo para lamisma en la Nomenclatura Oficial de Enzimas (15, 16).

La discusión de estos aspectos no es faceta accesoria, puesto quetales cuestiones resultan decisivas cuando se intenta obtener inhi-bidores de la sialidasa que puedan ser útiles agentes antigripales,según se verá más adelante.

2.3. Datos sero-epidemiológicos sobre la infección por virus dela gripe tipo C en humanos y en perros en Salamanca

Ya en 1952 se realizó en EE.UU. el probablemente primer estu-dio epidemiológico acerca del virus de la gripe tipo C en humanos,cuando aún no se conocían algunas características importantes deeste virus. Más tarde, se han llevado a cabo otros trabajos análo-gos en Inglaterra, Alemania, Japón, Francia y Filipinas.

Verosímilmente, el primer trabajo similar hecho en España es elefectuado en 1993 por nuestro laboratorio en colaboración con elInstituto Pasteur de París (17), limitado a 191 muestras de perso-nas aparentemente sanas, habitantes de Salamanca, de edades com-prendidas entre 2 y 80 años.

Sus sueros fueron ensayados en cuanto a la presencia o no enellos de anticuerpos frente al virus de la gripe tipo C mediante prue-bas de hemaglutinación-inhibición y de hemaglutinación.

Con el primer test, resultaron positivos un 60%, aproximadamen-te, de los sueros, hallándose los valores más elevados en el grupode las edades comprendidas entre 16 y 50 años, siendo levementeinferiores en el de personas de edades mayores de 50 años, y, porúltimo, notablemente más bajos en los de menos de 16 años.

De todo ello, se deduce que hubo intensa circulación de dicho

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virus tipo C en Salamanca, al menos en esa época, eventualmentecon repercusiones probables en las actividades de los tipos A o B,según se apuntó en párrafos anteriores.

Análogamente, un estudio similar hicimos también en 1993 (18)en 101 perros procedentes de las provincias de Salamanca y Bur-gos, usando las mismas técnicas antes indicadas.

Se detectaron anticuerpos frente al virus de la gripe tipo C enun 56% de las muestras.

Este tipo de virus, todavía considerado como exclusivo de laespecie humana hasta hace pocas décadas, se sabe actualmente quepuede hallarse también en otros mamíferos como los cerdos, comomínimo, e incluso en aves (18).

3. VIRUS DEL SUBTIPO A(H1N1) EN PATOS SALVAJES, CER-DOS Y HUMANOS

En cooperación con el Instituto Pasteur de París, hemos inves-tigado principalmente si, en patos salvajes, el paso a través del tractodigestivo (con valores de pH muy ácido y a temperaturas superio-res a las de los humanos) podía tener o no repercusión en la acti-vidad de la sialidasa del virus de la gripe aislado de estas avesmigratorias (capturadas en la bahía del Somme, Norte de Francia,por C. Hannoun), en comparación con cepas del mismo subtipoA(H1N1) procedentes de cerdos y de humanos (19).

Se hizo un estudio experimental comparativo determinando encuatro muestras de virus de procedencia humana, en tres de cerdosenfermos (una de ellas próxima a la histórica que se aisló en 1930),en tres del ave migratoria Tadorna tadorna, en dos de Anas platyr-hincos (ánade real) y en una de Anas acuta.

Fueron determinados principalmente los siguientes paráme-tros:

a) Capacidad de infección de dichas cepas de virus a las tem-peraturas de 35º, 37º y 40ºC.

b) Su capacidad de infección después de someterlas a trata-miento en medios con valores de pH 4.0 y 7.0.

c) La resistencia a la inactivación después de su calentamientoa 40ºC durante 30, 60 y 90 minutos.

En general (y de forma resumida), se puede concluir que losvalores obtenidos en la determinación de estos tres parámetros fue-

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ron para las cepas procedentes de patos salvajes los más elevados,siendo notablemente más bajos los correspondientes a las cepas dehumanos, y éstos sólo algo superiores a las de origen porcino.

«Estas diferencias de comportamiento pueden correlacionar-se con la adaptación de los virus a sus hospedadores. Latemperatura interna de las aves excede los 40ºC y en ellasel virus gripal tiene un tropismo entérico, lo que implica elpasar por tramos del tracto digestivo en que el pH es muyácido. Estos resultados no contradicen, sin embargo, la hi-pótesis de una posible filiación entre los ortomixovirus deaves y los de mamíferos» (19).

En lo concerniente al virus de la gripe tipo A —el más peli-groso, según es sabido— actualmente ya no hay dudas sobre laposibilidad de contagio entre especies diferentes, incluso per-tenecientes a grupos taxonómicos relativamente apartados. Pero ellono quiere decir que la patogenicidad sea la misma en unas yen otras especies; como tampoco son similares, a veces, las víaspor las que se produce la penetración vírica; así, en los mamíferosla entrada es principalmente por vía respiratoria, mientras en lasaves tiene ésta lugar a través del aparato digestivo. En la cloacay en los excrementos de las aves, así como en las aguas de los la-gos por donde transitan las aves migratorias, se hallan abundante-mente virus de la gripe. Por otro lado, el contagio entre aves sal-vajes y domésticas también puede producirse fácilmente en algunaszonas.

Entre los mamíferos, el hurón es un animal especialmente sen-sible a la gripe; en menor grado, lo es también el visón (lo que hacausado pérdidas económicas cuantiosas, en ocasiones, a criaderosde Rusia y Escandinavia); y, asimismo, pero en menor medida, elcaballo, el gato, el tigre, el leopardo; finalmente, la ballena, la foca...y hasta el murciélago...; pero se cree que no lo es el conejo.

En cuanto a otras aves distintas del pato salvaje, es sabido quelas gaviotas, y en general las aves de zonas costeras, son igualmen-te importantes reservorios de este virus; el cual ha sido hallado tam-bién en palomas, faisanes y codornices.

Pero, especial interés presentan en este sentido las aves de co-rral y granja, tales como gallinas y pollos, según se resume a con-tinuación, cronológicamente.

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4. VIRUS CAUSANTES DE LA GRIPE EN POLLOS

En 1983:• La epizootia que produjo el virus A(H5N2) en EE.UU, causó

la muerte del 80% de las gallinas. Se erradicó sacrificandounos 17 millones de estas aves; lo que representó pérdidas porvalor de unos 61 millones de dólares, de la época.

1997:• En la revista «Science» del 2 de mayo de aquel año se describe

que la epizootia provocada por una cepa del subtipo A(H7N7)de virus de la gripe, aparentemente no peligrosa para los huma-nos, pero sí para los pollos, obligó en Holanda y en zonas limí-trofes de Bélgica al sacrificio de unos 20 millones de pollos.Además, el 17 de abril de aquel año, un veterinario que habíavisitado una granja de gallinas infectadas falleció en un hospi-tal. Su autopsia reveló la presencia de virus en sus pulmones.

• El dato más significativo de dicho año de 1997 fue la detec-ción de 18 casos de personas afectadas por virus de la gripetipo A (H5N1) en Hong Kong; de ellas murieron 6. La pren-sa internacional ha difundido ampliamente esta noticia. Mástarde, se ha señalado que los virus que posean segmentos degenoma similares a los del virus H5N1 son especialmente pe-ligrosos para los mamíferos.

1998:• Diversos estudios demuestran que los virus del pollo pueden

pasar directamente a los humanos, sin necesidad de transmiso-res intermediarios. Esto se ha confirmado posteriormente (20).

• A su vez, aunque esa transmisión directa entre humanos nohabía sido demostrada, se estima que tampoco podía ser exclui-da.

• Por otro lado, Alexander y colaboradores (21) encuentran granhomología entre los genes de la hemaglutinina de los virus es-tudiados en pavos (H7N7 precisamente) y los hallados en unapersona afectada.

1999:• La norteamericana Dra. Cox y su equipo (22) deducen que la

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transmisión de virus de aves, de «humano a humano», es un ries-go que puede ocurrir †dicen literalmente†“a través de contactofísico próximo con pacientes infectados con el virus H5N1. Porel contrario, la exposición sólo mediante el trato social superfi-cial con estos pacientes no se relacionó con infección por H5N1».[En el año 2003, Katz (23) ha confirmado esta idea, señalan-do que la transmisión entre humanos del virus H5N1 ocurría,pero que era rara].

• Es el investigador norteamericano Webster (24) quien confir-ma que en traducción literal «se requieren cambios en la hu-maglutinina y en la neuraminidasa para la adaptación de losvirus de la gripe procedentes de aves acuáticas salvajes a po-llos; por lo que cabe la posibilidad de que los pollos seanhospedadores intermedios en la transmisión zoonótica».

• Asimismo, también en aquel año 1999 dos casos de infeccio-nes humanas causadas por otro subtipo de virus, el H9N2, sehabían producido en Hong Kong, según los virólogos Subba-rao y Shaw (25).

2000:• Se reitera, por Okazaki y colaboradores, que «genes precur-

sores de futuras pandemias por virus de la gripe se perpetúanen patos salvajes que anidan en Siberia» (26).

• El ya citado Webster considera que los virus que posean seg-mentos de genoma similares a los de los virus H5N1 de 1997responsables de la epizootia en pollos en Hong Kong†son po-tencialmente patogénicos para los mamíferos.

2001:• Peiris y colaboradores entre ellos Webster (27)†dan a cono-

cer la transmisión de virus H9N2 de aves a cerdos, y la cocir-culación con virus contemporáneos «humanos» H3N2.

• En ese mismo año de 2001, una publicación de Takashashi yotros 9 colaboradores (28), aparecida en el «J. Biochem. (Tok-yo)», viene a confirmar íntegramente nuestros hallazgos (19) (da-dos a conocer en 1989) sobre la termoestabilidad de la sialidasade virus de la gripe provenientes de patos salvajes, de cerdos y dehumanos.

2002:• Capua y Alexander (29) estiman que la «infección por virus

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de gripe aviaria ocurre más frecuentemente que lo originaria-mente aceptado; pero, debido a su limitado efecto, pasa des-apercibida”, †dicen literalmente; y añaden : “El riesgo princi-pal para los humanos es cuando la infección se producesimultáneamente por un virus aviario y un virus humano”.

2003:• Perez, Webster et al. (30) deducen que la codorniz aporta unas

circunstancias que facilitan la adaptación de virus de la gri-pe procedentes de patos salvajes; lo que genera variantes nue-vas que pueden saltar la barrera de especie.

• Por otro lado, Shortridge y colaboradores (31) indican que,aunque haya sido el Sur de China el epicentro de las pande-mias de gripe, «la intensificación de la industria de las avesde corral en todo el mundo en granjas, etc., unida a la difu-sión de virus tales como el del subtipo H9N2, sugiere que lagénesis de una pandemia puede tener lugar en cualquier partedel mundo. (No olvidemos la frecuencia y amplitud de losvuelos aéreos entre territorios muy alejados que se da actual-mente).

• Por ello, la OMS recomienda la creación de un Comité deSeguimiento de la Gripe en cada país.

2004:• Finalmente, en el momento actual, la gripe del pollo, además

de en China, confirma su peligrosa presencia —con riesgo deexpansión mayor aún— en: Japón, Laos, Taiwán, Camboya,Corea del Sur, Vietnam, Pakistán y Tailandia.

5. AGENTES ANTIGRIPALES

5.1. Vacunas

Desde 1936, el remedio más seguro —aunque no al 100 %— paraprevenir la agresión gripal que cada año, especialmente en los pe-riodos fríos, puede afectar a gran parte de la población humana,consiste en la vacunación previa.

La preparación de estas vacunas se ha ido perfeccionando con-siderablemente, tras varias «generaciones» de ellas, de modo que los

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riesgos de trastornos secundarios a su empleo son mínimos y sueficacia muy elevada. Es sabido que deben vacunarse preferentemen-te las personas más expuestas por su profesión al contagio, así comolos mayores de 65 años, niños, etc.

Durante las últimas temporadas, las vacunas, renovadas anual-mente (como mínimo) en su composición siguiendo las oportunasindicaciones y sugerencias de los organismos de alerta internacio-nales, contienen cepas previsible o realmente en circulación perte-necientes a dos subtipos A (uno de ellos el H3N2 y el otro el H1N1),y una al tipo B.

¿Quiere esto decir que se halla resuelto el problema de unamanera totalmente satisfactoria, aun en el caso de que se presenta-ra una epidemia de gran amplitud y gravedad o una eventual —ynunca descartable— pandemia?

No. Piénsese, por ejemplo, en la escasez de huevos —necesariospara la preparación habitual de las vacunas— que ocurriría si seprodujera una epizootia que afectara precisamente a las gallinas (alas cuales habría que sacrificar...). O, considérese la dificultad en lapreparación urgente de vacunas si hubiera una pandemia, siendo elplazo requerido habitualmente de unos seis meses, el cual podríareducirse hasta unos tres meses, forzando algunas garantías no in-dispensables; pero difícilmente sería factible una reducción mayorde este periodo de fabricación.

Una brevísima indicación de algunos proyectos para mejorar lascaracterísticas y las limitaciones de dichas vacunas, además de al-gunos datos acerca de los antecedentes de éstas, se resume en elesquema adjunto (4, 5, 32).

VACUNAS ANTIGRIPALES

Antecedentes

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Proyectos de perfeccionamiento

Crecimiento de virus en cultivos celulares, no en huevos em-brionados

Búsqueda de adyuvantes (>inmunogenicidad)Vacunas por vía oralLograr cepas atenuadas, adecuadasADN desnudoPor genética inversa mediante plásmidosCócteles con todos los subtipos de HAVacunas frente a la proteína M2.

5.2. Amantadina, rimantadina y ribavirina

En 1964, una amina primaria (cuya estructura química recuer-da la de una jaula de pájaro), la amantadina; y, en 1965, un deri-vado de la misma, la rimantadina, fueron descritas como agentesactivos frente a la neumonía de las ratas. (También se han usadopara el tratamiento de otras enfermedades, en humanos).

Estos compuestos actúan, a dosis bajas, sobre la proteína M2 delvirus (véase apartado 1.1), que es un canal o conducto iónico, pro-duciendo un cambio conformacional de dicha proteína vírica, cam-bio que bloquea el transporte de protones que es esencial en el ci-clo biológico del virus. A dosis elevadas retrasan las modificacionesconformacionales de la hemaglutinina vírica que tienen lugar a pHácido, por lo que se impide la fusión del virus con la membrana del

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endosoma, dificultándose o interrumpiéndose así el ciclo biológicode aquél.

Trastornos (aunque ligeros) como cefaleas, insomnios, etc., sue-len ser causados por la amantadina; pero no (o en menor grado) porla rimantadina, salvo en algunos ancianos, quienes pueden preferirpor este motivo el empleo de la primera. Ambas sólo actúan sobrevirus de la gripe tipo A. Además, se han formado cepas de dichovirus resistentes a las dos.

Un estudio experimental efectuado en nuestro laboratorio (33) noha encontrado diferencias entre las actividades sialidásicas de cepassensibles y resistentes a la rimantadina; pero otros autores sí las hanhallado. Ahora bien, ambos resultados son perfectamente compati-bles ya que esta enzima no tiene forzosamente que ser afectada porlos complejos fenómenos propios de la resistencia vírica.

En cuanto a la ribavirina, nucleósido que es la carboxamida delribofuranosil-triazol (comercialmente registrada como «virazol»), sesabe que bloquea la biosíntesis del guanosín-5’-monofosfato, inhi-biendo la biosíntesis del ARN (y del ADN), comportándose como unagente anti-transcripción primaria.

Aun siendo activa frente a los virus de la gripe tipos A y B (adiferencia de las dos aminas antes indicadas), no presenta ventajassobre ellas, ni, obviamente, sobre las vacunas; por lo que su uso, ono está autorizado (según los países) o está desaconsejado, dados losefectos secundarios desfavorables que además podría ocasionar.

5.3. Inhibidores de la sialidasa (o neuraminidasa) de los virusde la gripe tipo A o B

En la década de 1970, numerosos trabajos de diversos Centros% también de nuestro laboratorio (34)% mostraron que el propioácido N-acetilneuramínico y, sobre todo, análogos estructurales delmismo como el ácido 2-desoxi-2,3-deshidro-N-acetilneuramínico(abreviadamente conocido como Neu5Ac2en), inhibían la actividadsialidásica de algunos virus (no solamente del causante de la gripe),la de ciertas especies de bacterias y la de mamíferos. (Tal efectoinhibidor puede comprenderse fácilmente al observar que su estruc-tura química es coincidente con la del compuesto de transición aque da origen la actividad sialidásica sobre el sustrato en que par-ticipa el ácido N-acetilneuramínico).

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Excepto algún derivado fluorado de éste último ácido —que nopodría usarse dada su toxicidad—, los restantes análogos estructu-rales del mismo mostraron un poder inhibidor débil; lo que les pri-vaba de ser agentes antigripales.

Pero, desde que en 1983 se determinó con total precisión la es-tructura tridimensional de la sialidasa del virus de la gripe tipo Ay se conoció la naturaleza de los aminoácidos de su sitio activo, sehan podido predecir (mediante uso de ordenadores, etc.) las estruc-turas que podrían ser más adecuadas como potenciales inhibidoresde esta actividad y, por ello, agentes antigripales que bloquearían elciclo biológico del virus.

En este sentido, han destacado el derivado guanídico llamadozanamivir (comercialmente registrado como «relenza») y el denomi-nado oseltamivir (comercialmente, «tamiflú»). Éste presenta el gru-po -COOH del anterior transformado en ester, -COO-CH2-CH3, ade-más de otras modificaciones estructurales (35). Otro compuesto, másreciente que los anteriores y de características intermedias en cuantoa hidrofobicidad, aún en estudio (35), es el conocido como BCX1812, o también como RWJ-270201.

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Siendo zanamivir y oseltamivir agentes inhibidores que actúan porun mecanismo similar (pero no forzosamente en el mismo punto delsitio activo de la sialidasa), ambos son activos frente a virus de lagripe tipo A y también sobre el B (a diferencia de las aminas antesindicadas), si bien el primero sólo puede administrarse en forma deaerosol (lo que complica su manejo en asmáticos, algunos ancianosy niños), mientras el segundo puede usarse en forma de comprimidos,por poder atravesar sin alteración la barrera digestiva.

A su vez, ambos deben ser administrados para ser eficaces en las48 horas primeras de la infección gripal, al igual que sucede con laamantidina y la rimantadina. La necesidad de un diagnóstico tem-prano de la gripe, diferenciándola de catarros, etc., para el mejorrendimiento de todos ellos, constituye una limitación evidente.

No obstante, estos inhibidores de la sialidasa, lo mismo que lasaminas mencionadas, son compatibles con la acreditada vacuna tra-dicional, a la que no tienen que reemplazar (salvo en excepcionalescircunstancias por pandemias, etc.). Más bien, pueden ser agentescomplementarios en la lucha y prevención de la gripe, pues tambiéntienen acción profiláctica. Por otro lado, su relativamente elevadocoste, así como el hecho de que reducen el tiempo de la duraciónde la enfermedad en sólo 11/2 o 2 días (según algunos autores), ha-cen que su utilidad sea cuestionada por ciertos organismos oficia-les en las recientes campañas contra la gripe.

Dado su empleo desde hace poco tiempo, se carece de datosacerca de cepas de virus que puedan ser resistentes a los mismos.

Opiniones muy favorables acerca de la utilización de zanamiviry oseltamivir han aparecido en la revista «The Lancet» en el año2000; así, el artículo de Gubareva et al. (35), donde se dice queambos fármacos «representan un avance importante en el tratamien-to de la gripe». También en la misma revista y el mismo año, otrapublicación, limitada al oseltamivir administrado a 726 adultos,pondera las ventajas de su uso (36). (En ambos trabajos se agrade-ce la ayuda recibida por parte precisamente de las industrias quecomercializan estos productos).

Otros investigadores, en el año 2001, son coincidentes con esasopiniones favorables. Así, Elliot (37) estima que «el desarrollo deestos inhibidores de la neuraminidasa ha revolucionado las opcio-nes del tratamiento de la gripe». También, en ese año, otros auto-res (38-40) sostienen que el zanamivir sirve tanto para el tratamientocomo para la profilaxis de la gripe. Por su parte, Leneva et al. (41)

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señalan un importante aspecto novedoso: que el zanamivir es «efi-caz en el tratamiento de la gripe por virus de aves que pueden sertransmitidos a los humanos»; concretamente, los virus A (H5N1),A(H6N1) y A(H9N2).

Ya en el año 2002, se considera (42) que tanto el zanamivir comoel oseltamivir son igualmente eficaces y aconsejables para su uso enlos ancianos, a condición de iniciar su empleo en las 48 horas delcomienzo de la infección.

Sin embargo, opiniones no tan satisfactorias también se han ma-nifestado: Cole et al. (43), en 2002, estiman, en contra de otros ensa-yos clínicos publicados, que los «patrones de las complicaciones porgripe fueron similares en los pacientes tratados con zanamivir respec-to a los no tratados». Y con más contundencia aún, se ha publicadoen 2003 que «en el marco curativo, la escasa cuantía de la relaciónriesgo-beneficio de oseltamivir, zanamivir y amantadina constituye unargumento contra el uso de estos medicamentos» (44).

Basten estos ejemplos para situar imparcialmente el estado deesta cuestión en el momento presente. Pero, ¿y en el futuro?

5.4. ¿Estamos preparados en Occidente para afrontar una even-tual pandemia de gripe, de cualquier origen o proceden-cia, con los medios actualmente disponibles?

El «Groupe d’Étude et d’Information sur la Grippe» (GEIG),francés, ha venido realizando a lo largo de las décadas de 1980 y1990 interesantísimas reuniones anuales en diferentes ciudades eu-ropeas, en las que han participado los especialistas mundiales pro-bablemente más destacados, así como los expertos de los organis-mos internacionales implicados (OMS, etc.), en relación con la gripe,analizando los medicamentos destinados a combatirla en cualquierparte del mundo, etc.

La «rencontre» n.º VII, celebraba en Berlín en septiembre de1993 —en la que tuvo este autor ocasión de participar, invitadocomo lo había hecho en otras— fue dedicada preferentemente altema: «L’Europe face au risque d’une pandémie grippale». En ellase abordaron los problemas siguientes, entre otros:

En caso de pandemia gripal:a) Aprovisionamiento de vacunas por cada país.b) Normas para su fabricación (¿se simplificarían?).

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c) Categorías de preferencias en cuanto a vacunación de la po-blación.

d) Política de utilización de los agentes antigripales.e) Medidas de protección civil.La acertada previsión de este estudio —ampliamente debatido en

dicha reunión— se ha visto confirmada en situaciones sobrevenidasdespués, entre las que ha adquirido especial renombre la epizootiade pollos en Hong Kong, del año 1997, extendida después a otroslugares.

El temor a futuras epidemias /pandemias, que pudieran resultartan mortíferas como la de 1918-19, persiste de modo justificado;pues no hay criterios para eliminar la posibilidad de su eventualaparición.

Recientemente, merced a los motivos antes apuntados y porhaberse hallado nuevos datos relativos al virus de la famosa pande-mia de 1918-19 —impropiamente llamada «gripe española»—, se hareavivado el interés por este aspecto del problema. Así, Laver yGarman (45) en la prestigiosa revista «Science», de septiembre de2001, publican un artículo titulado: «The Origin and Control of Pan-demic Influenza»; del que puede ser importante entresacar párrafoscomo los que a continuación trascribimos (literalmente traducidos):

«Imaginad lo siguiente: En algún lugar de China, un virus dela gripe, subtipo H9N2, adquiere de repente capacidad deinfectar a los humanos. El virus es altamente infeccioso yaltamente transmisible, aunque la enfermedad que causa esmás bien benigna. Quizá a causa de esto, se determina laidentidad de la nueva cepa sólo después de que ha infectadoa gran cantidad de personas en China. Algunas de éstas llevanel nuevo virus a Hong Kong, otras a Taiwán, y todavía otrasa otros países. Hay una pandemia explosiva con gran trastor-no social y económico [...]. Se originan rápidamente cepas ennúmero creciente del nuevo virus, y se inicia la producción devacunas, pero ésta progresa lentamente. Los inhibidores de laneuraminidasa “relenza” y “tamiflú” son buscados ávidamen-te, pero resulta escaso su suministro. ¿Quién debe disponer deestos nuevos medicamentos? Obviamente, los sanitarios y losresponsables de servicios esenciales; pero, ¿quién los identi-ficará? Se necesitan tests de diagnóstico verdaderamente rá-pidos, sensibles, sencillos y baratos en relación con los inhi-bidores de la neuraminidasa, para ser usados eficazmente porla comunidad. Además [...] es deseable que estos tests esténdisponibles para su uso en las farmacias de la localidad oincluso en las casas. Un test de estas características en fase de

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desarrollo por ZymeTx Inc. (Oklahoma, EE.UU.), emplea unsustrato que es específico de la neuraminidasa de la gripe, yno es escindido por la de otros virus o bacterias que proba-blemente estén presentes en las muestras de secreciones res-piratorias. Este test, que utiliza un grupo indicador luminis-cente y una película polaroid, es altamente seguro y apropia-do para su empleo en las farmacias locales [...]. Otro testdiagnóstico en desarrollo [...] usa tecnología de inmunoensayoóptico».

(Por otro lado, estos autores aconsejan además a los organismosgubernamentales de todos los países almacenar los nuevos medica-mentos antigripales inhibidores de la neuraminidasa en grandescantidades, con posibilidad de renovar esos depósitos cada cincoaños; para mantenerlos en estado adecuado de conservación).

En relación con el test luminiscente (en fase de elaboración enel año 2001), creemos poder decir —con la exigible objetividad re-querida— que aplica una técnica de medida de la actividad sialidá-sica que fue objeto de un trabajo experimental realizado en nues-tro laboratorio, aplicado precisamente a virus de la gripe. Fuepublicado en la revista «Hoppe-Seyler’s Z. Physiol. Chem.» 365, 415-418 (1984), con el título de: «Sialidase Assay by Luminescence in thelow Picomole-Range of Sialic Acid». En él decimos: «This microas-say, which is specific, rapid, simple and ultra-sensitive, is a measurefor amounts as little as (at least) 5 pmol of N-acetylneuraminic acid[…] directly on intact virus (46)».

A este método, de máxima sensibilidad y gran sencillez —queahorra además el tener que extraer y purificar la enzima del virus(y así evita los riesgos de pérdida de la actividad de ésta)—, llega-mos después de poner a punto otro método, paralelo, pero que hacela determinación del NADH (que es el producto final en ambos) porun procedimiento fluorimétrico (no luminiscente) (47). Su sensibi-lidad, inferior a la del luminiscente, es no obstante muy elevada (2nmol de ácido siálico); y también utiliza directamente las muestrasde virus, así como reactivos comercializados (no radioisotópicos).

Además, otros métodos o procedimientos —descritos ya por otrosautores con anterioridad—, de considerablemente menor sensibilidadque estos dos puestos a punto por nosotros, suelen ser los de tipoespectrofotométrico (empleando sustratos que originan cromóforosmuy variados), y también fueron empleados oportunamente en nues-tro laboratorio (48, 49) en el estudio de la sialidasa de cepas pro-cedentes de virus de la gripe tipos A y B.

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Un año después de la publicación por Laver y Garman del tra-bajo antes comentado (45), un artículo aparecido en los «Proc. Natl.Acad. Sci.» (50) del que son autores Tumpey, García-Sastre, —dis-cípulo y colaborador de V. Villar y de J. A Cabezas, en Salaman-ca— (además de Mikulosova, Taubenberger, Swayre, Palese y Bar-ler), resulta doblemente interesante: por haber logrado obtener virusrecombinantes que contienen los segmentos de la hemaglutinina, dela neuraminidasa y de la proteína M del virus de la gripe de 1918,cuyos genes habían previamente reconstruido estos investigadores;y por la demostración de que los inhibidores de la neuraminidasazanamivir y oseltamivir, así como los bloqueadores amantadinay rimantadina del canal iónico que es la proteína vírica M2, soneficaces tanto en cultivo de tejidos como in vivo (usando ratones).El título de dicho interesantísimo trabajo no puede ser más optimis-ta: «Existing antivirals are effective against influenza viruses withgenes from the 1918 pandemic virus». (Añádase a los méritos ante-riores el hecho de no emplear los autores el desafortunado e inexac-to apelativo de «Spanish» al referirse a la que fue tan mortífera pan-demia).

Menos optimistas se muestran, un año después, Webby y Webs-ter (51), al concluir el resumen de su valioso trabajo con la fraseque dice «our lack of prepardness for an influenza pandemic». En esteartículo, publicado en «Science», de noviembre de 2003, se propo-ne que en caso de pandemia se identifiquen los subtipos H2, H5,H6 y H9, por poder ser los que más probablemente se transmitie-ran a los humanos desde otras especies; y, una vez más, se insisteen la importancia de las aves (principalmente los patos salvajes, perotambién las domésticas de corral y granja) como reservorios de vi-rus durante los diez años últimos. Por ello, la puesta a punto de va-cunas como las obtenidas por el sistema de «genética inversa» (congenes de la hemaglutinina y la neuraminadasa), además de otrasmedidas como disponer de fármacos antigripales, resulta muy acon-sejable, en su opinión. E insisten en que, aceptando que actualmenteestamos en «mucha mejor posición para responder rápidamente auna amenaza de gripe que en 1997, mucho queda aún por hacer;pues, en conjunto, nuestro estado de preparación está lejos de seróptimo» (51).

Finalmente, en relación con el riesgo de eventuales epidemias/pandemias de gripe, parece deducirse que, con los remedios actua-les cabe la posibilidad de sentirse razonablemente optimistas. No

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obstante, «no debe bajarse la guardia», sino que hay que proseguirla investigación, con imaginación creadora, en busca de nuevos re-medios aún mejores, y manteniendo un permanente afán de perfec-cionamiento en todo lo referente al estudio de esta plaga. Sólo asíse podrá seguir avanzando de forma útil y adecuada. Si los virus(y el de la gripe ha acreditado poseer una «sutileza» extraordina-ria para su permanencia) son capaces de adaptarse desde hace si-glos a las circunstancias más desfavorables para ellos mediante re-organización de sus constituyentes, etc., la mente de losinvestigadores habrá de encontrar los remedios científicos que lo-gren vencer esas situaciones, evitando las terribles pérdidas sufri-das en épocas pasadas, no tan lejanas, y de cuyo riesgo no esta-mos exentos actualmente.

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INAUGURACIÓN EXPOSICIÓN

DÍA 13 DE ABRIL DE 2004


BALMIS Y LA EXPEDICIÓN FILANTRÓPICADE LA VACUNA

Con motivo del Bicentenario de la Real ExpediciónFilantrópica de Francisco Xavier Balmis

para llevar la Vacuna de la Viruelaa América y Filipinas

Por el Excmo. Sr. D. LUIS SÁNCHEZ GRANJEL


Agradezco a la autoridad de nuestra Academia el honor de po-der presentar, en nombre de la Institución, la exposición que cele-bra el segundo centenario de la expedición filantrópica de la vacu-na a las posesiones españolas de Ultramar ordenada por Carlos IVe inspirada por Godoy.

El rico patrimonio documental que integra la exposición atesti-gua cómo la Real Academia Nacional de Medicina defendió la di-fusión de la vacuna contra la viruela, la única enfermedad epidémicatradicional que mantuvo su presencia en el siglo XVIII.

Mi relato, que será breve, incluye una sucinta historia de la ex-pedición y tiene por finalidad dar razón histórica de aquella empre-


sa, calificada de «filantrópica», pero que debe entenderse como re-paración de una deuda contraída por España con los aborígenesamericanos con ocasión de la conquista y la colonización de Améri-ca, pues tiene repetida confirmación cómo todos los encuentros desociedades mutuamente extrañas comportan intercambio de padeci-mientos.

Tres partes se desglosan en esta intervención: la primera com-pondrá el recuerdo sumario de la expedición; las que a ella siguenbuscan mostrar en una doble realidad, sanitaria y cultural, lo quela hizo posible, y la última parte recordará la personalidad de va-cunador y naturalista de quien la dirigió.

LA EXPEDICIÓN

Recibidos en Europa, en el siglo XVIII, los beneficios de una pre-vención de la viruela con remedios empíricos, el alto índice demortalidad del padecimiento suscitó la conveniencia de propagarlospor los territorios españoles de Ultramar donde ya se venían reali-zando inoculaciones por José Celestino Mutis en México (Métodogeneral para inocular las viruelas, 1782), y por José Flores (1794) yel médico canario Perdomo en Guatemala; en Santa Fe de Bogotá,Espinosa de los Monteros imprime unas Instituciones para practicarla inoculación (1783).

En fecha bastante anterior, en diciembre de 1743, el médico ynaturalista francés La Condamine en su viaje por la América meri-dional hace relato de la gravedad de las epidemias de viruela: «to-dos los indios, escribe, morían uno tras otro».

Las noticias que llegan a Madrid en las últimas décadas del si-glo testifican sobre la grave situación sanitaria provocada por laviruela en América y esta información ayuda a entender la decisióndel Consejo de Indias, de marzo de 1803, favorable a la expansiónde los beneficios de la vacuna por los territorios coloniales. Resuel-tos los problemas de financiación de la empresa, es designado elmédico y cirujano Francisco Xavier de Balmis para dirigirla, acom-pañándole el médico José Salvany.

Los niños precisos para transmitir la infección curadora los pro-porcionó el Hospicio de Santiago de Compostela. En sus MemoriasGodoy recuerda cómo aquellos niños fueron adoptados por la pie-dad de Carlos IV, considerándolos «hijos especiales de la patria», y


prometiendo su cuidado «hasta ponerlos en estado conveniente»,amparo que no hubo ocasión de convertirlo en realidad.

La historiografía sobre la expedición de la vacuna, rica en títu-los, incluye, como aportaciones fundamentales, el libro de GonzaloDíaz de Yraola La vuelta al mundo de la expedición de la vacuna(Sevilla, 1948) y la reciente obra de José Truelles y Susana Ramí-rez Balmis et variola (Valencia, 2003).

La expedición sale de Madrid el 7 de septiembre de 1803 y lle-ga a La Coruña el día 21; la preparación de la travesía ocupa aBalmis los meses de octubre y noviembre y finalizaba este segundomes cuando la nave «María Pita» inicia la travesía del Atlántico.Hace escala en Tenerife y en los primeros días de 1804 llega a Puer-to Rico, donde se inicia la primera etapa de las tres que integranla historia de la expedición.

La primera concluye con la llegada a Venezuela en mayo de1804; las dos restantes corresponden a los itinerarios seguidos, se-parados, por José Salvany y Balmis.

Salvany, con el acompañamiento de Grajales, recorre los territo-rios de la América meridional, los virreinatos de Nueva Granada yPerú; en Bolivia, en Cochabamba, muere Salvany el 21 de junio de1810, y la expedición, ahora al mando de Grajales, continúa por lacapitanía general de Chile y llega a Buenos Aires. Al negársele elregreso a España, Grajales abandona su cometido de vacunador yse incorpora como médico militar al ejército del virrey del Perú JoséFernando Abascal.

El grupo de la expedición que siguió bajo el gobierno de Balmisllega a La Habana, ciudad donde ya había realizado vacunacionesel médico Tomás Romay por lo que se traslada a México; Balmisrecorre el territorio de la Nueva España, que ya conocía, mientrasun sobrino suyo cumple el cometido vacunador en la capitanía ge-neral de Guatemala.

En los primeros días de 1805, Balmis inicia negociaciones paratrasladarse a Filipinas y llega a Manila en el mes de abril de dichoaño. Tras actuar como vacunador en Macao y Cantón, Balmis deci-de regresar a España; llega a Lisboa el 14 de agosto de 1806 y sepresenta en la Corte española el 7 de septiembre.

El poeta José Manuel Quintana dedicó a la expedición de lavacuna una oda que viste con prosaico oropel la empresa de Bal-mis sin que en ella falte el elogio, no bien merecido, a la majestadde Carlos IV.


El relato de un hecho, aquí la expedición de la vacuna, por por-menorizado que sea, no concluye con la rememoración de lo acon-tecido, pues se hace preciso conocer las motivaciones que lo susci-taron y las circunstancias que lo hicieron posible.

La expedición de la vacuna es el resultado de una doble reali-dad que le antecede: el logro de un recurso, que se considera efec-tivo, para la prevención de la viruela, y la existencia de un climacultural que estimula el propósito de difundir su beneficio por tie-rras lejanas que políticamente son dominio de España.

EL HALLAZGO MÉDICO

Desde las décadas primeras del siglo XVIII la sociedad europeaconoció, traídos de Oriente, métodos empíricos de prevención de laviruela practicados en China y otras regiones del continente asiáti-co; también recursos populares se describen en Europa. El PadreSarmiento da noticia al Padre Feijóo de una costumbre practicadaen Lugo; otros procederes se utilizaron en tierras de Castilla, enRiaza, en Jadraque y Buitrago. De la Memoria sobre la inoculaciónde la viruela del naturalista Charles Marie de la Condamine se haceversión española en 1754.

A la segunda mitad de la centuria pertenecen las más valiosascontribuciones españolas a la divulgación del primer recurso preven-tivo de la viruela; destacan entre los inoculadores los médicos deorigen irlandés, residentes en España, Timoteo O’Scanlan y Barto-lomé O’Sulivan; el primero, miembro de esta Academia, leyó en ellaen 1770 un «Discurso sobre la utilidad, seguridad y suavidad de lainoculación», y en fecha posterior redacta el Ensayo apologético so-bre la inoculación (1792).

Escribieron «Disertaciones» favorables a la inoculación, entreotros, los médicos Antonio Capdevila y Juan Esparrallosa; MiguelGorman viaja a Londres para conocer el método de inoculación deSutton, que introduce en Madrid en 1772. En Cataluña practica lainoculación Francisco Salvá y Campillo.

En el País Vasco la Sociedad de Amigos del País anima a sussocios médicos a difundir la inoculación, ofreciendo apoyo econó-mico. Destacó el miembro de la Sociedad José Santiago Ruiz deLuzuriaga, que notifica sus primeras experiencias como inoculador,utilizando el método de Angelo Gati, en 1771; por consejo de la


Sociedad Vascongada redacta en el mismo año una «Colección deobservaciones sobre la inoculación» que se difundieron en las tresprovincias vascas.

El recurso a la inoculación tuvo que superar oponiones adver-sas de médicos, algunos con tan bien cimentada fama profesionalcomo Andrés Piquer; la controversia la alimentaron también rece-los de orden moral y las disputas encontraron eco en «Diarios» y«Gacetas» y en artículos publicados en el Diario de Madrid, en fe-cha ya próxima al final de la centuria.

La aceptación de la inoculación tuvo sanción oficial al firmarCarlos IV la Real Orden de 20 de noviembre de 1798, disponiendoque «en todos los hospitales, casas de expósitos, misericordia, ytodas las que dependen de la Real munificencia, se ponga en prác-tica el método de inoculación de viruelas, a fin de que puedan dis-minuirse los desastres que causa esta calamidad».

El hallazgo casual de una inmunización a la viruela por infec-ción por el «cowpox» en una lechera inglesa llevó a Eduardo Jen-ner, tras casi tres décadas de pacientes ensayos, al ofrecimiento dela vacuna, el triunfo definitivo de la medicina preventiva frente a laviruela. La primera vacunación la realiza Jenner en 1796; tras uninicial rechazo del método por la Royal Society, la aceptación de laque denominó «variolae vaccine» tiene fecha de 1798.

Su conocimiento en España fue prácticamente inmediato y laprimera noticia figura en el Semanario de Agricultura y Artes, en sunúmero de 27 de mayo de 1799. Como la inoculación, la vacunasuscita en España controversias que enfrentan a decididos valedo-res y críticos no menos apasionados.

Médicos ingleses realizan en 1800 vacunaciones en la isla deMahón, en tal fecha dominio inglés. En Cataluña destacaron comovacunadores Francisco Piguillén y Salvá y Campillo, que primero fueinoculador.

Piguillén utiliza linfa recibida de París y nuestra Academia conservasu Memoria sobre las ventajas e inconvenientes que ha acarreado la va-cuna en España y que incluye noticias de los años 1801 y 1802. Salváy Campillo dio a conocer el método de vacunación de François Colonen el Ensayo sobre la inoculación de la vacuna, publicado en 1801.

En este primer año del siglo XIX Ignacio Jáuregui realiza vacu-naciones en el Real Sitio de Aranjuez y en Madrid Ignacio MaríaRuiz de Luzuriaga, médico educado en el Seminario Patriótico deVergara y con estudios en París. Desde 1790 Luzuriaga era miem-


bro de la Real Academia de Medicina y de su amplia labor comovacunador dan noticia los escritos que redactó recogiendo su per-sonal experiencia y la correspondencia que mantuvo con médicosvacunadores.

La Academia conserva el informe que compuso Luzuriaga sobrelos vacunados en Madrid, fechado en 1801, y otro manuscrito suyo,sin fecha, con el informe que recoge el reglamento del rey de Pru-sia para la difusión del descubrimiento de la vacuna. La Real Aca-demia encomendó a Luzuriaga en 1803 la censura de la obra de JoséCanet Conversaciones sobre la vacuna y de la «memoria» de Pigui-llén antes nombrada.

De Ruiz de Luzuriaga es asimismo el escrito no fechado que ti-tuló «Sobre la vacuna de las viruelas descubierta por Eduardo Jen-ner». La totalidad de la obra escrita de Luzuriaga, muy importan-te, nunca publicada, se conserva en los fondos documentales de estaReal Academia.

La sanción oficial de la vacuna, que recuerda la realizada enfecha anterior sobre la inoculación, se ofrece en una «Real Cédulade su Majestad y Señores del Consejo, por la cual se manda que entodos los hospitales de las capitales de España se destine una salapara conservar el fluido vacuno y comunicarlo á cuantos concurraná disfrutar de este beneficio, y gratuitamente a los pobres»; la RealCédula fue publicada por la Imprenta Real en 1805.

LA REALIDAD CULTURAL

En la etapa en que en España se difunde y acaba aceptándosela inoculación y la vacuna, caracteriza a la cultura científica unaevidente inquietud por conocer la realidad natural, tanto la españolacomo la de las posesiones ultramarinas de las que sólo se conocíanlos datos aportados por conquistadores y misioneros. Este afán cien-tífico se concreta y cobra realidad en una actividad que queda de-finida con el término de «viajes».

Los hombres de ciencia y como ellos los eruditos viajan; un buentestimonio lo ofrece el Viaje de España de Antonio Ponz que se pro-longa a territorios no peninsulares. Al continente americano viajany hacen exploraciones, con riguroso criterio crítico, geógrafos ynaturalistas, y a todos anima el afán de saber lo que fue y era larealidad llamada España y sus dominios de Ultramar.


En este empeño colaboran las Sociedades de Amigos del País yempresas comerciales como la Compañía Guipuzcoana de Caracas,narradas poéticamente por Ramón de Basterra en su obra Los na-víos de la Ilustración.

Jorge Juan y Antonio de Ulloa acompañan a la Condamine en laexpedición geográfica de 1735 al Ecuador; Félix de Azara recorre lasposesiones americanas españolas y portugueses y durante dos déca-das reúne información sobre geografía, flora y fauna americanas; porlos mismos territorios hacen exploraciones posteriormente Valera yAguirre, Oyarbide y Alvear. Metas científicas importantes las conquis-tan los marinos Malaspina y Bustamante, que parten de Cádiz en1789 en un viaje que los lleva a Chile, siguen la ruta del Pacífico, re-corren las Marianas, Filipinas y Australia, retornan a Perú, costeanhasta Buenos Aires, para regresar a Cádiz en 1794. Con similar afáncientífico hacen los viajes los naturalistas Iturriaga, Alvarado y Ruizy Pavón; nombrado queda José Celestino Mutis, quien desde 1760hace estudios sobre la flora de Nueva Granada.

En este clima de compartidos intereses, alentados por los políti-cos ilustrados, hay que situar, para entenderla históricamente, la‘expedición de la vacuna’, la decisión tomada para proporcionar elmás reciente y efectivo recurso preventivo contra la viruela a lasposesiones de Ultramar en un viaje que se acertó al encomendarloa Francisco Xavier Balmis.

FRANCISCO XAVIER BALMIS

Francisco Xavier Balmis y Berenguer, nacido en 1753 y quemuere en 1819, perteneció a una familia de cirujanos y adquirió for-mación profesional no vinculada a la rutinaria docencia universita-ria. A la primera etapa de su vida con ejercicio como cirujano mi-litar, le pone término un viaje a La Habana en 1783 desde dondeparte para realizar misión científica en el Virreinato de Nueva Es-paña.

1786 es nombrado cirujano mayor del Hospital del Amor de Diosen la ciudad de México. Desde la capital de la Nueva España remi-te a la Real Academia de Madrid una ‘disertación’ que incluye ladescripción clínica de la lepra y un proceder para su curación; eltrabajo fue recompensado con el nombramiento de socio correspon-diente de la Academia el 20 de marzo de 1786.


La inquietud investigadora de Balmis coincide con la de los na-turalistas que viajaron a Ultramar. Se interesó por la botánica bus-cando en sus pesquisas nuevos recursos curadores; logro suyo es eldescubrimiento del poder terapéutico sobre la sífiles del ‘agave’ usa-do en infusiones y de la ‘begonia’ en enemas. De Carlos IV recibeel encargo de su uso clínico otorgándole la dirección de la sala degálicos en el Hospital General de México, siendo luego comisiona-do para traer y propagar en España el nuevo remedio. Llegó Bal-mis a Madrid en la primavera de 1792.

Lo expuesto en este escueto apunte biográfico atestigua la iden-tificación del futuro director de la ‘expedición de la vacuna’ con losnaturalistas y botánicos que le antecedieron con sus viajes al conti-nente americano.

Las noticias recibidas en la Corte del agravamiento de las epide-mias de viruela en América constituyen el motivo concreto que llevaa organizar una expedición para difundir el recurso de la vacuna.

La idoneidad de Balmis para cumplir aquel cometido la atesti-gua tanto su conocimiento del continente americano como su par-ticipación en la defensa de la vacuna de Jenner. Obra suya es latraducción del Tratado histórico y práctico de la vacuna de Moreaude Sarthe, que edita la Imprenta Real en 1803; en el prólogo a laversión española ratifica Balmis su incondicional defensa de la va-cuna al afirmar que «sus ventajas están ya tan comprobadas y san-cionadas, que sólo el egoísmo, la ignorancia y preocupación inten-tarán rebatirlas».

El naturalista y médico Francisco Xavier Balmis dirige la expe-dición de la vacuna y la difunde, queda recordado, desde el iniciode 1804 hasta su regreso en 1806. Protagonizó el más importanteepisodio de política sanitaria realizado por la Corona española enlos años iniciales del siglo XIX, hecho posible por la coincidencia enquien dirigió la empresa de su doble condición de naturalista ymédico.

INTERVENCIONES

Prof. Campos Muñoz

Quiero comenzar agradeciendo al Prof. Sánchez Granjel su in-tervención en este acto porque ha sintetizado en muy poco tiempo


una Expedición tan compleja, tan extensa en el tiempo y de tantosignificado sanitario. En este acto de inauguración y homenaje quie-ro manifestar que tenemos la suerte de contar en la sala con lapresencia de la historiadora D.a Susana Ramírez, que ha trabajadoen la expedición durante años y que leyó su tesis doctoral sobre lamisma. Estoy seguro, conociéndola, que cualquier interesado en eltema podrá consultarla en todos aquellos datos pormenorizados yconcretos relacionados con el curso y el desarrollo de la Expedición.Sé muy bien de su disposición personal y de su conocimiento en loque a la documentación específica sobre la expedición y la obra deBalmis se refiere. Creo que para nuestra Academia es un honorcontar con su presencia en este acto de homenaje.

Sobre la Expedición creo que lo más característico a destacar essu carácter precursor y su carácter pionero en la Sanidad españolae internacional.

Si como dice el diccionario pionero es quien abre nuevos caminosen una actividad determinada, la Expedición de la vacuna es para mí,absolutamente, pionera en al menos cuatro actividades esenciales enla sanidad de nuestro tiempo. En primer lugar, en la necesidad de quelos gobiernos adopten medidas destinadas a proteger la vida y la sa-lud de sus ciudadanos. La decisión de enviar y financiar la expedición,tomada en su día por Carlos IV tras oír al Consejo de Indias y a laJunta de cirujanos de cámara, con el solo objeto de prevenir la viruelaa los súbditos de la Corona dondequiera que habitasen, constituye unhito en política sanitaria preventiva a gran escala, que ningún otrogobierno de la época fue capaz de impulsar.

En segundo lugar, la Real expedición es también pionera en elmodo de impulsar, propagar y preservar la vacuna y la actividadvacunadora. Y no sólo, por supuesto, en lo que al carácter científi-co se refiere —estableciendo una cadena humana entre España yAmérica y entre ésta y Filipinas—, sino, sobre todo, en lo que ata-ñe a la propia institucionalización del proceso de vacunar en losterritorios visitados. Concretamente en cada territorio los expedicio-arios crean una Junta de Vacunas con el personal adiestrado y losregistros necesarios para continuar con el proceso de vacunaciónuna vez finalizada la visita. La Real Expedición de la Vacuna estambién pionera, en tercer lugar, en la educación sanitaria. Balmisy los expedicionarios portaban consigo libros sobre el modo de va-cunar que fueron distribuyendo en las Juntas de Vacunación crea-das y que constituyen el manual formativo en el que realizaron su


aprendizaje los distintos colaboradores pertenecientes al País visita-do. En una cuarta actividad es también pionera la Expedición Bal-mis. En concreto, en un moderno concepto de cooperación sanita-ria según el cual la colaboración entre los países ha de basarse enun proceso de transferencia de conocimiento y de tecnología desti-nado a alcanzar, sin ninguna reserva y lo antes posible, la indepen-dencia y la autosuficiencia de aquellos que la reciben. Creo que elsignificado de esta labor y de este logro lo resume magistralmenteel Profesor Ignacio Chávez, ilustre médico y científico mejicano,cuando afirma que con esta expedición «España escribió una de laspáginas más limpias, más humanas y de más auténtica civilizaciónque jamás se haya escrito en la historia».

La expedición trajo también otras muchas novedades, entre ellasla participación por primera vez en una expedición científica y sa-nitaria de una mujer, Isabel Sendales, con un papel verdaderamen-te protagonista o la de haber sido un proyecto científico, presenta-do, evaluado y sometido a financiación pública en competencia conotros. Pero estos hechos, muy relevantes también para la época,quedan incluso algo ocultos ante los cuatro hechos comentados conanterioridad —adopción de medidas públicas, institucionalización,educación y cooperación—, absolutamente seminales en relación conla medicina y la sanidad de nuestros días.

Para conmemorar el bicentenario de la Expedición y su carác-ter precursor y seminal sobre la sanidad de nuestro tiempo el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo, a través del Instituto de Salud Car-los III, ha impulsado la creación de una Comisión Nacionalcomemorativa con el objeto de articular las distintas iniciativas so-ciales que han surgido en España al amparo del bicentenario. LaComisión, que cuenta con la Presidencia de Honor de Sus Majesta-des los Reyes de España y la presencia en su seno del Excmo. Sr.Presidente de esta Academia Nacional de Medicina, ha avalado ini-ciativas culturales como exposiciones, homenajes, cursos de forma-ción, seminarios científicos, edición de libros y sellos y el desarro-llo de un programa de transferencia tecnológica a centros sanitariosy laboratorios de Salud Pública de Hispanoamérica en colaboracióncon la Organización Panamericana de la Salud.

Creo que con el acto que hoy celebra esta Academia y con laexposición que acaba de inaugurarse la Real Academia Nacional deMedicina continúa su antigua trayectoria de homenaje a los valo-res permanentes y pioneros surgidos en esta Expedición sanitaria y


al significado de la Vacuna en la historia de la Medicina y de lahumanidad, como subrayó, en una sesión solemne en 1923, en estamisma sala, en presencia de S.M. el Rey, D. Gregorio Marañón conmotivo del centenario de la muerte de Eduardo Jenner, descubridorde la vacuna y académico asociado de esta Real Academia.

Prof. Rey Calero

Siempre es grato participar en este acto conmemorativo del bi-centenario de la Real Expedición filantrópica del Dr. F. X. Balmisal llevar la vacuna antivariólica a América y Filipinas, con lo quenuestra Academia y el Instituto Carlos III quieren honrar tan tras-cendental motivo. La Ley Orgánica de Sanidad de 1855 obligaba alas autoridades sanitarias a vacunar. También hace un siglo, en1903, se promulgó un Real Decreto que establecía la vacunación yrevacunación obligatorias. En Madrid se vacunó más de un terciode la población, después de iniciarse una campaña de conciencia-ción respecto a esta práctica preventiva, y este evento ha sido des-tacado, sobre todo después de escuchar la documentada exposicióndel Prof. Sánchez Granjel, que ha sabido sintetizar y exaltar magis-tralmente dicho acontecimiento.

Pero pasemos de la anécdota a la categoría. Estaba yo presenteen Méjico en el Congreso Internacional de Microbiología, en que seexpuso el hecho aludido de la propagación de la viruela, en el mo-mento de la conquista de Méjico, como si los españoles implantá-ramos la guerra bacteriológica. Habíamos sido condiscípulos delProf. de Microbiología que organizaba el Congreso, en el InstitutoPasteur, y poco antes del Congreso le habían otorgado el PremioNobel a Jacob, Lwoff y Monod, y a éste le ofrecieron la conferen-cia inaugural, donde expuso estos hechos, no demostrados.

Por supuesto que las epidemias acaecen cuando nuevos virus obacterias se enfrentan con una población susceptible, no inmune.Las epidemias de viruela causaron incontables bajas en la población,como también las causaban en Europa, aquí sobre todo en perso-nas más jóvenes, porque las mayores tenían defensas por aquello de«a la vejez viruelas». También la gripe causó estragos en la pobla-ción americana. Quizás los indios veían con ojos atónitos como losespañoles permanecían indemnes ante aquellas enfermedades quetantos estragos causaban en la población indígena.


La sífilis que posiblemente trajeron los soldados que acompaña-ron en el segundo viaje a Colón, y como tales soldados se alistaronen los tercios que combatían en el cerco de Nápoles a las órdenesdel Gran Capitán frente a los franceses, extendieron la sífilis quellamaron «mal napolitano», «mal gálico», «mal español». Cada unoechándole al vecino la culpa del mal venéreo.

Cuando nos ha trazado la historia epidemiológica de la vacuna,es interesante como Edward Jenner recoge la observación de loscampesinos de Gloucester, de que aquellos que habían sufrido laspústulas de las vacas no padecían aquellas terribles epidemias deviruela. La observación era manifiesta, la hipótesis se generalizaba.Jenner, en el sistema tutorial inglés, lo consulta con su maestro. Larespuesta es: ¡experimente! La comprobación experimental surge,entre otros hechos, en 1774, cuando Benjamín Jestly se embadurnaél y su familia con las pústulas de las vacas, con lo que se librande la epidemia de viruela. El paso siguiente lo da Jenner en 1976al tomar de las manos de una joven campesina, Sara Nelmes, laspústulas del cowpox, las inocula al adolescente James Phips, y des-pués que le prenden y, por tanto, le suponía con defensas, le ino-cula la viruela que en aquel momento azotaba el condado. El chicono adquirió la viruela. Por la ética médica no sería recomendable,pero se ha llevado a cabo la comprobación experimental de la hi-pótesis, y se puede sustentar tal tesis.

En 1978 publica un opúsculo de unas 60 páginas: «An Inquiryinto the Causes and Effects of Variola Vaccine. A Disease discoveredin some of the western countries of England particularly in Glouces-tershire and Known by the name of cowpox».

A pesar de los detractores, hay quienes celebran este hecho comoun trascendental descubrimiento. El Dr. Francisco Piquillen y Ver-daguer en Puigcerdá vacuna a los niños en 1800. Salvá y Campilloen 1799 vacuna a niños en Barcelona.

Carlos IV, muy sensibilizado ante el tema, pues su familia ha-bía sido víctima de casos de viruela, como su hermano Gabriel, sucuñada la infanta Margarita, y con algunas marcas indelebles en lascaras de la infanta, su propia hija, María Luisa que padeceríala infección. En este momento en que se ha incrementado la pobla-ción española que pasó de 7,5 M a 10,5 M en el siglo XVIII en elentorno ilustrado. Godoy gira de la política de alianzas con Ingla-terra a la francesa, que se acentúa con la llegada al poder de Na-poleón.


Así, pues, bajo los auspicios de la corona española, se financiala expedición en el 1803, como una de las aventuras más impresio-nantes de prevención de la viruela que trasciende las esferas conti-nentales. Parten de La Coruña, como nos ha indicado, el 30 denoviembre de 1803 bajo la dirección de F. X. Balmis, perfeccionis-ta, voluntarioso y gran gestor. Subdirector es José Salvany, brillan-te también médico militar de la Marina, que asume el compromisode su vida con tal obra. Llevan unos veintidós niños a bordo de lainclusa, de entre 5 a 8 años, para pasar la linfa brazo a brazo. Par-ticipa la directora de la Casa de Expósitos de La Coruña, Isabel Sen-dales, que llevó a su propio hijo.

Nos podríamos preguntar: ¿por qué niños? Por un más fácilmanejo, pero también más proclives a defenderse peor de ciertasenfermedades. Quizás podríamos recordar que en los episodios devacunación brazo a brazo, procedentes de zuavos de entre las tro-pas napoléonicas, se había protegido de viruela, pero se les habíacontaminado de sífilis a los receptores de esta linfa. No mucho tiem-po atrás, cuando las tropas de Napoleón invaden Egipto, en lasbatallas con los mamelucos, las tropas francesas fueron contagiadaspor las prostitutas de El Cairo y Alejandría, y se cuenta que losgenerales mandaron exterminar a unas cuatrocientas, en vista de losestragos acaecidos en la tropa. Así, pues, los niños aparentementesanos eran portadores más fiables.

Se llega a Canarias, se establecen los comités o Juntas de lavacuna, creando una organización sanitaria estable, capaces de fo-mentar el intercambio científico. Informes como el de Félix Gonzá-lez en 1814 así lo atestiguan. Se lleva el libro de J. L. Moreau, Tra-tado histórico y práctico de la vacunación, editado en 1803 yprologado por Balmis, como un documento válido para lo que ha-bía que hacer. El médico asume, además de la curación, la visiónsocial de la protección de la salud y la prevención. Se llega a pri-meros de enero al Caribe, parece que en Puerto Rico no se acogecon el entusiasmo esperado. Pues ya se había recibido a través dela isla de Saint Thomas linfa vacunal, posiblemente inglesa, llevadapor los daneses y otros comerciantes con estas islas. La expediciónse divide en dos: Salvany va a hacia Venezuela y al Sur. Mueredespués en Cochavana (la actual Sucre).

Balmis, desde Caracas, como médico militar, ya conoce México;va hasta allí a vacunar y fomentar la organización preventiva, pa-sando previamente por Cuba. En Méjico es bien aceptado. Se le


recuerda con una calle en la capital azteca. Después recoge otros 26niños mejicanos y parte por el Pacífico hacia Filipinas, Macao, Can-tón, hasta que llega a Lisboa en septiembre de 1806. Carlos IV lefelicita públicamente.

Al recordar estas efemérides nos vemos honrados por esta acciónejemplar que con tanto conocimiento ha expuesto el Prof. S. Gran-jel, y que supone implantar una organización preventiva en las co-lonias de Ultramar. Hasta el mismo Jenner lo calificó así: «No meimagino que en los anales de la Historia haya un ejemplo de filantro-pía más noble y tan extensa como ésta». Muchas gracias.

IX SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 20 DE ABRIL DE 2004


PERFIL HISTÓRICO DE LA MEDICINA ESPAÑOLA

HISTORICAL PROFILE OF SPANISH MEDICINE

Por el Excmo. Sr. D. LUIS SÁNCHEZ GRANJEL


Resumen

En el trabajo se busca explicar cómo en la evolución histórica de la Me-dicina peninsular hay que diferenciar un primer periodo, prehispánico, enel que se incluye la importante herencia médica hispanoárabe y su transmi-sión a la Europa cristiana. La verdadera Medicina española, que se inicia conla unificación de los reinos peninsulares por los Reyes Católicos, discurre poretapas alternantes de esplendor y decadencia, mostrando su relación conconcretas situaciones políticas nacionales y episodios bélicos, causantes desu falta de concordancia con el curso histórico de la Medicina europea.

Abstract

In this essay what we try to explain is that, according te the historicalevolution of the peninsular Medicine, we can diatinguish a first pre-Hispanicperiod where the important Hispano-Arabian medical heritage and its trans-mission to the Cristian Europe are included. The real Spanish Medicine,which started when the unification of the peninsular Kingdoms made by theCatholic Queen and King took place, goes through splendour and decadence


periods, showring its relationship with concrete national political situationsand war episodes, which caused the lack of concordance between our medi-cine and the historical development of the European Medicine.

El estudio del pasado de la Medicina española me ha deparadouna lección que espero poder reducir a sus rasgos más singulariza-dores en esta comunicación. Puedo anticipar que lo que en ella hayde diferenciador surgió del peculiar destino histórico de la sociedadespañola, carente de individualidad política hasta las décadas fina-les del siglo XV y más tarde sometida a crisis ideológicas, con ex-presión bélica, en las centurias que distancian el gobierno de losReyes Católicos de la última contienda civil, episodio dramático, connegativa repercusión cultural, y concretamente médica, de la que noharé referencia pues es supuesto básico en el quehacer del historia-dor no someter a examen la época que constituye su propio entor-no social.

El relato debe iniciarse con la presencia de Roma en la penín-sula y su aporte a los pueblos peninsulares de su ordenación polí-tica y en lo tocante a la medicina de profesionales formados en latradición científica griega. Interrumpido el proceso de romanizaciónpor la invasión visigoda, del saber médico grecorromano sólo per-duran nociones elementales, las que recoge San Isidoro en sus Eti-mologías, obra escrita siguiendo el modelo de los enciclopedistasromanos. La medicina peninsular sólo es deudora a los legisladoresvisigodos de un primer intento de ordenar el quehacer médico quefigura en el Fuero Juzgo.

En el periodo de dominio peninsular islámico, iniciado el sigloVIII y en su etapa primera, la sociedad que se somete ahora a unnuevo credo religioso conserva la herencia cultural romana y elsaber médico y su ejercicio lo mantienen mozárabes y judíos y lohace posible la tradicional tolerancia ideológica del Islam. La pos-terior relación comercial y científica con el Islam oriental, directoheredero de la medicina grecobizantina, impulsa un sostenido de-sarrollo en al-Andalus que conduce a la elaboración de un bien tra-bado cuerpo de saberes médicos, con aportación original sobre lorecibido hasta hacer realidad una de las más brillantes etapas de lamedicina peninsular, en el Califato cordobés primero y posterior-mente en los reinos de Taifas.


La participación de profesionales judíos se mantiene hasta laimposición de un rigorismo religioso por invasores en al-Andalus dealmorávides y almohades, causantes de un exilio que lleva a la mi-noría judía a tierras del Islam oriental y a los reinos cristianos pe-ninsulares, donde participan en su organización administrativa yfacilitan una evolución cultural con expresión concreta en el cam-po médico.

Del esplendor de la medicina hispanoárabe da testimonio unaimportante literatura médica, todavía hoy no totalmente conocida,y de la que dan testimonio, recordando unos nombres, la obra qui-rúrgica de Abulcasis, el saber clínico de Avenzoar, la asimilación dela botánica de Discórides por Ibn al Baitar y la labor especulativadel médico y filósofo Averroes. Del nefasto resultado que deparó lapolítica de almorávides y almohades es testigo de excepción la ex-patriación del cordobés Maimónides, máxima figura de la medici-na hispanojudia, que pasó a ser en El Cairo médico de Saladino.

La aceptación y el prestigio que los médicos judíos tuvieron enal-Andalus con anterioridad a su expatriación la ejemplifica la bio-grafía de Hasdai ibn Schaprut, médico y consejero de AbderramanIII y resulta suficiente su testimonio para atestiguar el tránsito delreconocimiento social a la decadencia de la medicina hispanoárabe,proceso en el que asimismo tuvo su participación la situación polí-tico-militar de al-Andalus sometido a la creciente presión bélica delos reinos cristianos peninsulares.

Paralelamente a la decadencia de los saberes médicos en elámbito debilitado del dominio islámico, los reinos cristianos amplíansu presencia territorial y su cuerpo social, incrementado con mudé-jares y judíos se articula en una fe religiosa que no impide, duran-te un tiempo, la convivencia de tres pueblos con sus propias cultu-ras; luego sobrevendrá lo que con anterioridad aconteció enal-Andalus, la imposición cultural de la población portadora de lascreencias religiosas políticamente dominantes y el sometimiento delas minorías un tiempo toleradas.

Fueron los judíos expulsados de al-Andalus y quienes les suce-dieron los que tuvieron encomendados cometidos artesanales, mer-cantiles y también médicos, con los que sirven a monarcas, jerar-quías eclesiásticas, grandes señores y concejos urbanos; numerososson los testimonios que corroboran la preferencia por Ios médicosjudíos de los integrantes de la minoría que ostentaba el poder; valepara probarlo el elogio que el infante don Juan Manuel hizo de su


médico don Zag y el del judío converso, Alonso Chirino, médico deJuan II de Castilla, que se permitió exponer en obras que suscita-ron airadas réplicas de médicos cristianos, los errores que con fre-cuencia cometían los profesionales ‘no letrados’. No es erróneo com-parar, salvando diferencias culturales, la situación social de Chirinoen la corte castellana y la del judío Hasdai ibn Shaprut en la cortedel Califa cordobés.

El principal papel histórico de médicos e intelectuales judíosrealmente decisivo en la evolución de la Medicina europea Bajomedieval se cumple en la península por ser frontera terrestre delIslam con la Cristiandad, y cobra realidad con la traducción deobras médicas árabes al latín, el idioma científico de Europa. Estarecepción del saber médico está atestiguada desde el siglo X y elepisodio fundamental de tal empeño cultural tiene por escenario laciudad de Toledo, conquistada por el rey Alfonso VI, núcleo urba-no con importante población árabe y judía; a Toledo acuden inte-lectuales europeos que participan en el proceso de asimilación dela cultura griega arabizada y bastará para reconocer su presencia laestancia en Toledo, donde cumple importante labor de traductor, deGerardo de Cremona.

Mientras el reino de Castilla pone su empeño político y su fuer-za militar en la reducción de la presencia islámica en la península,los reinos de la corona de Aragón se orientan a Europa y las con-quistas militares que proporcionan esta política de expansión haceposible el encuentro de sus médicos con el saber, en su origen tam-bién islámico, de la escuela de Salerno; Italia y la ciudad francesade Montpellier educan a médicos catalanes, aragoneses y valencia-nos, y esta realidad hace comprensible fuera un profesional al ser-vicio de Jaime II de Aragón, Arnau de Vilanova, el primer médicopeninsular que simboliza, con los maestros salernitanos, la primeraetapa medieval de la medicina europea.

Los médicos de estirpe judía, sucesores de los que fueron obli-gados a abandonar al-Andalus, fueron expulsados por los ReyesCatólicos en 1492, pero excluidos del exilio por su conversión alcristianismo y retornados otros tras abandonar la fe mosaica, con-servan su prestigio en el minoritario sector social que ya habíamostrado sus preferencias por los profesionales judíos en los siglosmedievales. Esta realidad no la modifica la implantación del requi-sito de ‘limpieza de sangre’ para autorizar el ejercicio de la profe-sión médica, norma reiteradamente esquivada, y la vigilancia de la


Inquisición, operante hasta el siglo XVIII, que convirtió en vida arries-gada la peripecia personal de no pocos profesionales conversos.

La unificación política de los reinos de Castilla y Aragón, con laposterior anexión del reino de Navarra y el término de la presenciadel Islam en la península, permite que durante el reinado de losReyes Católicos y los de Carlos I y Felipe II, España conquiste po-derosa realidad política e imponga su presencia en Europa; un fé-rreo ajuste administrativo que yugula los particularismos medievalesda como resultado una realidad cultural que identifica las ‘Españasmedievales’; ayuda a conseguirlo el esfuerzo unificador que sigue aldescubrimiento del continente americano y la política bélica quesostiene la presencia española en Europa.

Hechos concretos de política cultural, concluida la Edad Media,con la potenciación de los estudios médicos en las Universidades,su relación con centros académicos italianos y franceses, la impo-sición en Europa del latín como idioma científico y finalmente laregularización del ejercicio profesional con la creación del Protome-dicato, son factores que sumados contribuyen a la consolidación deuna medicina que ya puede denominarse española y que va a viviren el siglo XVI su etapa de mayor esplendor. Su evolución históricaquedará sometida a influencias, favorables unas, negativas otras,nacidas siempre de concretas coyunturas políticas, usando este tér-mino en su más amplio sentido, capaces de imponer en su destinoetapas alternantes de esplendor y decadencia que siguen, y es im-portante destacarlo, curso distinto de la evolución paralela de laMedicina europea.

La primera etapa de la Medicina que ya es española, la renacen-tista, la inicia el gobierno de los Reyes Católicos y encuentra su tér-mino con la muerte de Felipe II, cuando finaliza el siglo XVI; hay quediferenciar en ella dos fases; en la primera el rasgo singularizadorlo constituye la apertura a Europa, anticipada, queda apuntado, enla política de los monarcas aragoneses y que potenció Fernando elCatólico; médicos españoles se educan en Paris y en universidadesde Italia y profesionales valencianos están al servicio del PontíficeAlejandro VI; en Castilla a la Universidad de Alcalá, fundada porCisneros, llegan las más recientes conquistas del pensamiento euro-peo y encuentra inicial aceptación la obra de Erasmo.

La expansión de la reforma de Lutero suscita en España unareacción religiosa que se refleja en cambios en la política culturaly los anticipa la recomendación que el emperador Carlos, ya retira-


do en Yuste, hace a su hijo de adoptar disposiciones que preservena España de la querella religiosa, las que materializa Felipe II or-denando la edición del primer índice de libros prohibidos en 1559,compuesto por orden del Inquisidor general Fernando de Valdés, yla promulgación de una pragmática del mismo año que prohibía,bajo pena de destierro, la estancia de maestros y escolares en lasUniversidades europeas.

Las consecuencias de este alineamiento político y religioso, tuvoprolongada vigencia con efectos negativos graves en la evolución dela Medicina española. Ya en el mismo siglo XVI lo dispuesto en 1559impone claro contraste entre el talante intelectual de los médicos dela primera mitad de la centuria y los pertenecientes a la últimapromoción del siglo. Los médicos de la generación carolíngea man-tuvieron relación con la Medicina europea; en Paris estudian MiguelServeto y Andrés Laguna y en Italia se educa y desarrolla su granobra anatómica Valverde de Amusco; el alejamiento de España deestos médicos ayuda a entenderlo el contraste que debieron descu-brir entre el clima cultural en que se habían formado y el queempezaba a cobrar realidad en el mundo médico español; la condi-ción de ‘conversos’, cierta en Laguna, sospechada en otros coetáneos,colaboró también en el mantenimiento de aquella voluntaria expa-triación.

Los médicos de la segunda mitad del siglo, interrumpida la re-lación personal con los centros del saber europeo, alcanzaron, en susfiguras más representativas, indiscutible prestigio científico, como loprueban los maestros de Alcalá Francisco Valles y Cristóbal de Vega,autores de importante contribución a la recepción del saber médi-co griego, pero su actitud ideológica, que ha sido definida como‘hipocratismo galenista’ no permite identificarlos con los profesiona-les de la generación anterior, pues desconocen las novedades queempezaban a cobrar realidad en la Medicina europea. En las Uni-versidades españolas se desatiende el estudio de las más importan-tes novedades del siglo; en la anatomía hay pugna entre tradicióny modernidad y en la cirugía sólo destacan los logros alcanzados porDaza Chacón y Bartolomé Hidalgo de Agüero; el descubrimiento delas Indias permite el enriquecimiento de la botánica médica testifi-cado en las obras de Nicolás Monardes, García d’Orta y Cristóbalde Acosta.

Cuando finaliza el siglo XVI, prolongándose su vida a los añosiniciales de la siguiente centuria, la gran figura del médico Luis


Mercado, protomédico de Felipe II, realiza en una importante obraescrita una ordenación sistemática del total de los saberes médicosdonde si bien recoge conquistas hechas durante el siglo, las articu-la en un cuerpo ideológico todavía fiel a la tradición griega.

Las consecuencias negativas de este enclaustramiento de la me-dicina española impuesto por un imperativo político y religioso, sehacen patentes en el siglo XVII con una decadencia de la medicinanacional que se agrava según transcurre la centuria. Ayudan a queesto suceda la represión inquisitorial de los médicos ‘conversos’,algunos condenados a penas de inhabilitación y otros forzados alexilio buscando refugio en el más tolerante ámbito ideológico de lasociedad europea.

En los médicos españoles del primer tercio del siglo XVII toda-vía es perceptible una estimable formación doctrinal, herencia de lamedicina renacentista, y buen ejemplo lo ofrece la obra de Poncede Santa Cruz; quienes pertenecen a las siguientes promociones, losque ejercen en la España de los últimos Austrias, componen unmundo médico en el que se hacen evidentes los signos que revelanla inactualidad de su mundo intelectual; lo prueba la promoción delos ‘dogmáticos’: García Carrero, Pedro Miguel de Heredia y Henrí-quez de Villacorta, autores de obra escrita en la que absolutizan latradición griega; en los médicos del ultimo tercio del siglo, en susescritos, se descubre ya una total carencia de rigor científico y sóloson perceptibles tímidos signos de cambio en la labor de los llama-dos ‘novatores’, cuya novedad naufraga en el final bélico que abrela muerte de Carlos II.

Sin sucesión directa la monarquía española, sus todavía exten-sos dominios en Europa y en los mundos de Ultramar, constituyenrico botín que van a disputarse los poderes políticos europeos; eltriunfo de las armas francesas impone en España, con Felipe V, ladinastía borbónica y su política y la de sus sucesores hasta los añosfinales del siglo XVIII hace posible la ruptura del aislamiento ideo-lógico impuesto por Felipe II promediando el siglo XVI.

Diversos hechos, que aquí no es ocasión de puntualizar, atesti-guan el inicio y la paulatina consolidación de una nueva etapa dela medicina española que se expresa en un sostenido empeño deacomodar el pobre saber médico heredado y el no actualizado ejer-cicio profesional al nivel alcanzado por la Medicina europea. Ideo-lógicamente el primer signo del cambio se descubre en la obra, quefue objeto de áspera polémica, del médico Martín Martínez, defen-


sor de una orientación empírica de la medicina teórica que el cali-ficó de ‘escéptica’; opuesta al dogmatismo tradicional, credo ideoló-gico que ayudó a divulgar el Padre Feijóo.

La enseñanza universitaria de la medicina se nuestra reacia a lamudanza doctrinal y constituye el último reducto de la tradiciónescolástica; la reforma educativa la van a realizar las Academias deMedicina y los Reales Colegios de Cirugía, instituciones académicasy docentes adaptadas al saber europeo del siglo y en las que seatiende con rigor a la enseñanza de los dos saberes, la anatomía yla cirugía, desatendidos en la medicina universitaria. Cuando ya elsiglo se aproxima a su término un cambio en la enseñanza médicaclínica se hace efectivo con la creación en Madrid, por disposiciónreal (1799), de cursos médicos hospitalarios que «rectifiquen, dicea la letra el texto del acuerdo, los estudios de Medicina con presen-cia de los mejores planes».

Participan, y serán decisivos, en este proceso de actualización delsaber médico, las traducciones que se hacen de obras francesas yla presencia en España de profesionales franceses e italianos ampa-rados por la política borbónica y cuya labor es particularmenteimportante en la cirugía general y especializada con introducción denuevas técnicas quirúrgicas. Amparando esta nueva política sanita-ria se encuentra el médico de cámara de Felipe V, el italiano JoséCervi, cuya labor de ordenación de la vida médica hace recordar lacumplida por Luis Mercado en los años finales del siglo XVI.

Las primeras conquistas originales en la medicina española ‘ilus-trada’ se realizan en el campo del empirismo clínico y ejemplosprobatorios los ofrecen Gaspar Casal y los fundadores de los Rea-les Colegios Pedro Virgili y Antonio Gimbernat. Otro testimoniovalioso de esta recuperación de la relación con la Medicina europease descubre en la presencia de médicos españoles en centros uni-versitarios y hospitalarios europeos como lo confirman los estudiosque en Francia hacen Francisco Fabra y Soldevila e Ignacio Laca-ba y en Paris y Londres Antonio Gimbernat.

El distinto panorama que muestra la Medicina española ‘ilustra-da’, comparándola con la del siglo precedente, ofrece un contrasteen la política religiosa que considero particularmente esclarecedor;me refiero a la práctica desaparición de la represión inquisitorial enel mundo médico; cuando Juan Muñoz y Peralta, fundador de laRegia Sociedad Médica de Sevilla, es procesado por su probadacondición de ‘cristiano nuevo’, filiación racial que en el siglo XVII


hubiera tenido como castigo mas leve la ‘inhabilitación’ para el ejer-cicio profesional, en Muñoz y Peralta no sólo es exonerado de todaculpa pues el propio Inquisidor general le devuelve su puesto demédico de cámara considerando que el proceso no afectaba a ‘ofi-cios de honra’.

Históricamente hay que destacar que el proceso de decadenciade la Medicina española del Seiscientos coincide con la etapa en laque la Medicina en Europa, preparada por la labor de los médicosrenacentistas, alcanza efectiva independización de la tradición gre-coislámica con el inicio de la que hay que calificar ya como medi-cina ‘moderna’, lo que acentúa la gravedad del distanciamiento deEspaña de la cultura europea iniciado por las disposiciones de Fe-lipe II y hace más dificultosa la incorporación de la medicina na-cional al nivel de los conocimientos que ella misma había propicia-do con la labor de los médicos de la primera mitad del siglo XVI.

Lo que alcanzó a ser realidad en la Medicina española del Sete-cientos y queda esbozado en lo que antecede, estaba condenado aun nuevo desastre cultural que se hace previsible antes de alcanzarsu término el siglo XVIII. Las etapas, alternantes, de esplendor ydecadencia, signo realmente distinto de la historia de la Medicinaespañola, encuentra nuevo testimonio probatorio en las querellascortesanas que degradan el reinado de Carlos IV y a las que sigueel trágico episodio de la lucha contra el poder napoleónico y lapolítica absolutista de Fernando VII que cubre las primeras déca-das del siglo XIX. Afrancesados que no pudieron retornar tras laderrota de Napoleón y liberales perseguidos por la política de Fer-nando VII provocan una situación crítica en la que prácticamentese desvanece el empeño europeizador de los ‘ilustrados’.

Se cierran los centros de enseñanza médica y sus profesores sonencarcelados; Pedro Castelló saldrá de la cárcel y obtendrá puestoprivilegiado en la Corte gracias a una favorable actuación profesio-nal en una grave crisis de gota de Fernando VII; Castelló, sin re-nunciar a sus convicciones ideológicas pudo utilizar un aval perso-nal que sólo otorgan los dictadores para hacer realidad los primerosproyectos de reorganización de la actividad médica. El exilio, queahora es político, de bastantes médicos, hace recordar el político-religioso de la España del Antiguo Régimen.

El recuerdo de algunos nombres será suficiente para atestiguarla realidad de los exilios políticos de médicos apenas iniciado el sigloXIX; su condición de liberales llevó a la emigración en Londres a


Mariano Lagasca y a Pedro Pablo Montesinos; por influencia deCastelló recobran sus puestos académicos y universitarios JuanMosácula y Antonio Hernández Morejón; Orfila llega a Paris con elamparo económico de una beca y su permanencia en Francia loconvierte en una gloria francesa; Ruiz de Luzuriaga, riguroso coetá-neo de Orfila, estudia en Paris, donde inicia labor investigadorasobre fisiología de la respiración, trabajo que prosigue en Edimbur-go, pero el retorno a Madrid cancela su porvenir científico, lo quele hubiera sucedido a Orfila de haber regresado a la España fernan-dina.

La situación de la medicina española Ochocentista, tras la muertede Fernando VII, no obstante perdurar una situación política ines-table, con luchas partidarias liberales, las guerras carlistas y el in-evitable retroceso económico no tuvieron consecuencias en la Me-dicina equiparables a las vividas durante el siglo XVII; lo impide lano interrupción del influjo de la medicina europea, presente enEspaña por una sostenida labor de traducciones y un importanteperiodismo médico; también influyó la labor personal de médicosque vivieron la peripecia de la emigración por motivaciones políti-cas: Mateo Seoane, refugiado en Londres, envía a España la norma-tiva utilizada en Inglaterra en la lucha contra la primera epidemiade cólera; sus estancias como exiliados políticos en Francia permi-tieron a Pedro Felipe Monlau y Pedro Mata convertirse, tras su re-greso a España, en iniciadores, respectivamente, de la Higiene y laMedicina Legal, y a su retorno de un exilio en Londres, FedericoRubio hace posible el inicio de una nueva etapa en la cirugía espa-ñola y el desarrollo de especialidades quirúrgicas en el marco de unainstitución hospitalaria modélica.

Este esquemático recuerdo de la particular evolución de la Me-dicina española, históricamente condicionada, en sus alternantesperiodos de esplendor y decadencia por motivaciones inicialmentepolíticas, llega a nueva etapa cuando el término de la última gue-rra dinástica y la ordenación de la vida pública que hace posible laRestauración, crea el clima de normalización preciso para que laMedicina española completara su identificación con la europea yfuese capaz de generar auténtica ciencia médica original; lo logranlos componentes de la que se conoce como ‘generación de sabios’,que encabeza Cajal, nuestro primer Premio Nóbel, y la integran,silenciando nombres, Jaime Ferrán y Ramón Turró, Esquerdo, Ale-jandro San Martín y Juan Madinaveitia.


El que fue empeño brioso de estos médicos que cumplen suquehacer profesional y científico entre los siglos XIX y XX, se con-solida en la promoción que encabeza Gregorio Marañón, partícipede la que Laín ha calificado de ‘edad de plata’ de la cultura espa-ñola y que trunca la guerra civil de 1936, dramático suceso que porsus consecuencias culturales, desde luego evidentes en la Medicinanacional, hace recordar lo que en su fecha supuso la pragmática deFelipe II, mediado el siglo XVI y en otra coyuntura histórica losepisodios bélicos que precedieron al gobierno absoluto de Fernan-do VII.

NOTA BIBLIOGRÁFICA

Lo esquematizado en esta comunicación se encuentra suficien-temente comentado en los volúmenes de mi Historia General de laMedicina Española (Salamanca,1978-1986) y en la obra HistoriaPolítica de la Medicina Española (Salamanca,1985).

INTERVENCIÓN DEL PROF. GRACIA GUILLÉN

El Prof. Granjel ha pasado en su exposición revista a la historiade la medicina española, mostrando y demostrando la correlacióndirecta que existe entre orientación política y desarrollo científico-médico. Toda la historia de España está jalonada por periodos deexpansión o diástole y otros de contracción o sístole. Cuando Es-paña se cierra en sí misma, la ciencia decae sistemáticamente. Lapregunta que yo querría hacerle es si esto se debe a puras razonespolíticas o si, por el contrario, obedece a factores más generales, ala postre culturales o ideológicos. Esta lucha ideológica entre unamentalidad tradicional y tradicionalista y otra liberal, es evidente atodo lo largo del siglo XIX español y de la primera mitad del XX. Elhecho de que a los representantes de esa segunda corriente se lesdenomine con términos que suenan como insultos, «afrancesados»,primero, «liberales», después, más tarde «rojos», es buena prueba delpoder del pensamiento reaccionario en nuestra historia. La pregun-ta que yo le querría hacer es si cree que hemos salido ya de esadialéctica, o si por el contrario nos encontramos aún inmersos enella.


CONTESTACIÓN DEL PROF. SÁNCHEZ GRANJEL

Coincido, en lo fundamental, en el comentario del Prof. GraciaGuillén al contenido de mi comunicación. Quiero pensar que laEspaña desde las últimas décadas de la pasada centuria ha supera-do, definitivamente, la trágica sucesión de períodos de esplendor ydecadencia del pasado médico español. El estado actual de nuestramedicina, incluida la formación académica de los profesionalesmédicos, no admite comparación, recurriendo a mi personal expe-riencia, con la medicina española de las décadas inmediatamenteposteriores a la guerra civil, que yo viví como estudiante y en mietapa, fugaz, de ejercicio médico.

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