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A) ESPECIALIDADES: Vallas, Peso, Disco, Jabalina, Martillo, M. Fondo, , Fondo y Obstáculos

Lugar: León Alojamiento: Fundación Ademar – Avenida Alcalde Miguel Castaños, 4 Edificio San Francisco de Asís – León – Teléfono 987 215 060 Fechas: del 26 al 30 de diciembre de 2012 Incorporación: el día 26 de diciembre a cenar Finalización: el día 30 de diciembre después de desayunar RESPONSABLE: Santiago Ferrer Moreira ENTRENADORES: VALLAS: JORGE MARIN PADILLA MANUEL C. SAIZ MOVELLAN LANZAMIENTOS: PEIO ERRASTI UBERA ENRIQUE FERNANDEZ MARTINEZ MANUEL MARTINEZ GUTIERREZ VICTOR RUBIO RODRIGUEZ MEDIOFONDO: IGNACIO M. TREJO CARMONA FONDO Y OBSTACULOS: MARIA CARBO CALVET ENTRENADORES PERSONALES O COLABORADORES: VALLAS: JESUS ALVAREZ OZCARIZ LANZAMIENTOS: ANTONIO FUENTES GALLEGO MANUEL A. TORAL FERNANDEZ MEDIOFONDO: LEOCADIO DE BLAS CANO FONDO Y OBSTACULOS: ALBERTO LLATA SANCHEZ MÉDICO: A DESIGNAR FISIOTERAPEUTA: Elisa Benito PSICÓLOGA: A DESIGNAR SECRETARIA: Noelia Garcia Fernandez ADJUNTO SECRETARIA: A DESIGNAR

VALLAS

MARTA AZORES MUELAS 1997 Sprint AtletismoLeon CASTILLA Y LEÓN EMILIA DEL HOYO PEREZ 1997 Avinent Manresa CATALUÑA***REPETIDA FATIMA DIAME DIAME 1996 Valencia Terra i Mar C. VALENCIANA***REPETIDA MARIA MUJIKA ZUBELDIA 1997 Tolosa C.F. PAÍS VASCO ALBA VILLARONGA CASES 1996 ISS - L'Hospitalet CATALUÑA JAVIER DELGADO OSORIO 1996 Cornellà At. CATALUÑA JORGE PARDO BARRAGAN 1996 Almaraz-Extremadura EXTREMADURA GERARD MATEU PORRAS CANTONS 1996 Lleida UA CATALUÑA***REPETIDO JAUME SEGUI VIDAL 1997 C.A. Guadassuar C. VALENCIANA

RESERVAS VALLAS RYAN WALLIS UGALDE 1996 CAP Alcobendas MADRID SONIA NASARRE GUILLAMON 1996 ISS - L'Hospitalet CATALUÑA***REPETIDA LIDIA ABAD ESCRIBANO 1997 Grupo Oasis MADRID MIKEL MARTINEZ GUTIERREZ 1996 Atletico Getxo PAÍS VASCO CLAUDIA ROJO CAZORLA 1997 Ria Ferrol-C. Arenal GALICIA

PESO

CARMEN RAMOS VELLON 1998 Playas de Castellon C. VALENCIANA ELENA RUIZ PAY 1998 Eutyches MURCIA ALFREDO FERNANDEZ FERNANDEZ 1998 RGCultural Covadonga ASTURIAS ALFREDO JULIAN GRACIA 1997 CD Muel ARAGÓN AARON SOLA SANJUAN 1999 CA Torredembarra CATALUÑA

RESERVAS PESO MARÍA RODRIGUEZ VEIGA 1998 CA Afflelou Naron GALICIA MONICA BORRAZ FERNANDEZ 1999 Sprint AtletismoLeon CASTILLA Y LEÓN MONICA MENDOZA FERNANDEZ 1998 CA Valladolid-U.Va CASTILLA Y LEÓN

DISCO

ALEJANDRA GONZALEZ IGLESIAS 1998 Promocion Algeciras ANDALUCÍA SARA RODRIGUEZ GARCIA 1998 FEVE-Puentecillas CASTILLA Y LEÓN MARC LIEBANA JORDAN 1998 Lleida UA CATALUÑA SAUL CAÑEDO CARRATALA 1998 CAB Pto. Alicante C. VALENCIANA RESERVAS DISCO CARLOS ESCRIG ESCRIG 1998 Playas de Castellon C. VALENCIANA NAIA LERCHUNDI BERISTAIN 1998 Bidezabal Atletismo PAÍS VASCO

JABALINA

CLAUDIA LAPUERTA PEREZ-HERRERO 1998 Hiber Rioja LA RIOJA IZAN AHICART FERRER 1998 Playas de Castellon C. VALENCIANA GARI GARMENDIA INTXAUSTI 1998 Txindoki A.T. PAÍS VASCO RAUL LABORDA USAN 1997 Rio Arba Tauste ARAGÓN RESERVAS JABALINA

MANU QUIJERA POZA 1998 Grupo ISN Navarra At NAVARRA CLAUDIA ROFES SALCEDO 1998 Muntanyenc S.Cugat CATALUÑA CÉSAR MUÑIZ ARGÜELLES 1998 AD Gijon Atletismo ASTURIAS

MARTILLO

NATALIA GONZALEZ MARTIN 1998 At Montijo EXTREMADURA BLANCA LOPEZ JIMENEZ 1998 Cueva de Nerja-UMA ANDALUCÍA JORGE GOMEZ RODRIGUEZ 1999 At Montijo EXTREMADURA ALBERTO GONZALEZ MOYANO 1998 Unicaja Atletismo ANDALUCÍA JOSE MANUEL SANGUINO LEON 1999 At Montijo EXTREMADURA

RESERVA MARTILLO

PABLO MANCEBO BOIX 1998 CAB Pto. Alicante C. VALENCIANA Mª JESUS MIGUEL PUCHOL 1998 Playas de Castellon C. VALENCIANA

MEDIOFONDO

CELIA ANTON ALONSO 1997 Atletismo Aranda CASTILLA Y LEÓN LORENA MARTIN MARTIN 1996 CA Valladolid-U.Va CASTILLA Y LEÓN YAEL MARTINEZ RODRIGUEZ 1996 Atletismo Alcorcon MADRID BLANCA RIUS SANSALVADOR 1997 Muntanyenc S.Cugat CATALUÑA INES ZUGASTI ASIN 1996 Grupo ISN Navarra At NAVARRA***REPETIDA BENAMAR DJELLAL 1997 Ciudad de Motril ANDALUCÍA JOSE GONZALEZ PORTERO 1996 A.D.A.S. GALICIA AXEL VIVES SOGUES 1996 Playas de Castellon C.VALENCIANA JESUS RAMOS REVIEJO 1996 A. A. Moratalaz MADRID***REPETIDO RESERVAS MEDIOFONDO JOSE MOCHOLI NAVARRO 1997 Valencia Terra i Mar C. VALENCIANA MARCOS MORENO VICIANA 1997 Alpino Jarapalos ANDALUCÍA MIGUEL OTERO REY 1996 Ourense-Ac.Postal GALICIA BELEN ASENSIO VALENTIN 1995 CD Capiscol CASTILLA Y LEÓN PAULA GONZALEZ BLANCO 1996 AD Gijon Atletismo ASTURIAS

FONDO Y OBSTÁCULOS

MARTA BOTE GONZALEZ 1996 Emerita Atletica EXTREMADURA CARMELA CARDAMA BAEZ 1996 Comesaña Sporting GALICIA JUDIT PEREZ MARZO 1997 ISS - L'Hospitalet CATALUÑA INES ZUGASTI ASIN 1996 Grupo ISN Navarra At NAVARRA***REPETIDA SAMUEL ABASCAL FERNANDEZ 1996 Carrefour Bezana CANTABRIA CARLOS ALVAREZ MARTINEZ 1996 Dep. Estadio Gijon ASTURIAS RACHID CHOUKAIRI ZOUNAIRI 1996 At Almendralejo EXTREMADURA MATEO DE DALMASES FRIDAY 1996 Cornellà At. CATALUÑA JESUS RAMOS REVIEJO 1996 A. A. Moratalaz MADRID***REPETIDO RESERVAS FONDO Y OBSTÁCULOS ALEXIS RODRIGUEZ CORONADO 1997 JA Sabadell CATALUÑA ANA JUNQUERA MENDEZ 1998 AD Gijon Atletismo ASTURIAS UXÍA PEREZ BUGARÍN 1997 INDEPENDIENTE GALICIA HUGO GARCIA GOMEZ 1996 Dep. Estadio Gijon ASTURIAS CARLOS BAEZA GOZALO 1996 Atletaria Isaac Viciosa CASTILLA Y LEÓN GERARDO CASAS RODRIGUEZ 1997 Llanera Atletismo ASTURIAS ANGELA ALONSO CASADO 1998 CA Valladolid-U.Va CASTILLA Y LEÓN

------------------------------- C) ESPECIALIDADES: Saltos de Altura, Pértiga, Longitud, Triple, Velocidad Marcha y Pruebas Combinadas. Lugar: Alfaz del Pi (Alicante) Alojamiento: Complejo Turístico Albir Garden Camino viejo de Altea, 29 (Playa de Albir) teléfono 966 865 901 Fechas: del 26 al 30 de diciembre de 2012 Incorporación: el día 26 de diciembre a cenar Finalización: el día 30 de diciembre después del desayuno RESPONSABLE: Jesús Patricio Duran Piqueras ENTRENADORES: VELOCIDAD: VICTORIANO ALBERCA MARTINEZ VALENTIN ROCANDIO CILVETI SALTOS: JOSÉ PEIRO CUIXOT JON K. LIZEAGA JUAN JOSE AZPEITIA EUSEBIO GONZÁLEZ CASTRO MARCHA: JOSE ANTONIO CARRILLO MORALES PRUEBAS COMBINADAS: JOSE ANTONIO UREÑA VAÑO

ENTRENADORES PERSONALES O COLABORADORES: VELOCIDAD: INES JIMENEZ PEREZ ANGEL REQUETIBATE ANSORENA SALTOS: MARTA MENDÍA VALENCIA ASIER FERNÁNDEZ MARCHA: DANIEL JACINTO GARZON JIMENEZ PRUEBAS COMBINADAS: LUIS ALBERTO MENENDEZ CRESPO-SANCHEZ MÉDICO: A DESIGNAR FISIOTERAPEUTA: Begoña Luis PSICÓLOGO: A DESIGNAR SECRETARIO: Julio Martin Ruiz ADJUNTO/A SECRETARIO: A DESIGNAR

VELOCIDAD INGRID ANDRES BOCANEGRA 1997 CA Mollet CATALUÑA ANE BENGOA AZPIAZU 1996 At. San Sebastian PAÍS VASCO PATRICIA CARBALLO PENAS 1996 CimansCoruña Comarca GALICIA MARIA LOPEZ CLARAMONTE 1996 Playas de Castellon C. VALENCIANA IRENE MENDEZ LARA 1996 AA Catalunya CATALUÑA SONIA NASARRE GUILLAMON 1996 ISS - L'Hospitalet CATALUÑA***REPETIDA HERMINIA PARRA MORALES 1997 Los Trotones CASTILLA LA MANCHA ANE PETRIRENA INSAUSTI 1997 Lagunak NAVARRA AITOR SAME EKOBO MARAMA 1997 At. Fuenlabrada MADRID DANIEL MAZON TOLEDO 1996 CAB Pto. Alicante C. VALENCIANA DANIEL QUERO MORENO 1996 CA Valladolid-U.Va CASTILLA Y LEÓN ITOITZ RODRIGUEZ ERRONDOSORO 1997 Lasarte-Oria PAÍS VASCO RESERVAS VELOCIDAD PAU RUBIO ARBONA 1997 ISS - L'Hospitalet CATALUÑA ALEIX VIVES SOGUES 1996 Playas de Castellon C. VALENCIANA DIEGO ALARCON LOPEZ 1996 Cornellà At. CATALUÑA ISABEL SHILI GRAU SAN ANDRES 1998 Unicaja Atletismo ANDALUCÍA DAVID GARCIA ORDOÑEZ 1997 AA Catalunya CATALUÑA ANDREA VERDÚ BASTANTE 1998 Atmo. San Vicente C. VALENCIANA JANIRE AGIRRE ARAMBURU 1996 Txindoki A.T. PAÍS VASCO

SALTOS

THIERNO AMADOU BARRY 1997 Playas de Castellon C. VALENCIANA CAROLINA BONMATI FUERTES 1997 CAB Pto. Alicante C. VALENCIANA CONSTANÇA CERRADA SOLE 1996 Muntanyenc S.Cugat CATALUÑA MIREN DE REGIL GIL 1997 Galdakao Atmo. PAÍS VASCO EMILIA DEL HOYO PEREZ 1997 Avinent Manresa CATALUÑA***REPETIDA FATIMA DIAME DIAME 1996 Valencia Terra i Mar C. VALENCIANA***REPETIDA SHEILA GARCIA MUNTANE 1997 CA Igualada CATALUÑA ANA GARIJO MONTAÑA 1997 Valencia Terra i Mar C. VALENCIANA ANNA MASSA PIRES 1998 Girona C.Brava-CAP CATALUÑA TERESA ZARAGUETA OLLO 1996 Super Amara BAT PAÍS VASCO DAVID CORTIJO FERNANDEZ 1996 TenerifeCajaCanarias CANARIAS NOEL DEL CERRO VILALTA 1997 CA Olesa CATALUÑA ALEJANDRO KEDAR MARTINAVARRO 1997 Playas de Castellon C. VALENCIANA JUAN IGNACIO LOPEZ BARRAFON 1996 Playas de Castellon C. VALENCIANA JORDI YOSHINORI MATSUOKA SATORRAS 1996 CA Igualada CATALUÑA ALEIX PI PORTET 1996 CA Calella CATALUÑA JAUME ROCA SERDA 1996 FC Barcelona CATALUÑA JUAN FERMIN ZOPEQUE LLERENA 1996 Playas de Castellon CASTILLA LA MANCHA RESERVAS SALTOS

CARLOS SANCHEZ JUAN 1996 Centre Esp. Colivenc C. VALENCIANA***REPETIDO VICTOR NIELSEN ROS 1997 FC Barcelona CATALUÑA FIORELLA CHIAPPE MADSEN 1996 Baix Maestrat C. VALENCIANA ANDREA SALVADOR PEDROS 1996 Valencia Terra i Mar C. VALENCIANA LUIS FERNANDO PEREZ PEREZ 1997 CAB Pto. Alicante C. VALENCIANA ELBA DIAZ LOPEZ 1996 Grupo ISN Navarra At NAVARRA ROGER GOMA ROCA 1996 JA Sabadell CATALUÑA GRACIA REY GUDE 1997 Atletica Barbanza GALICIA GERARD MATEU PORRAS CANTONS 1996 Lleida UA CATALUÑA***REPETIDO DANIEL QUERO MORENO 1996 CA Valladolid-U.Va CASTILLA Y LEÓN***REPETIDO

MARCHA

MAR CHILLON CAMAÑO 1996 At Vila de Cangas GALICIA CARMEN ESCARIZ MELLA 1998 Atletismo Cuntis GALICIA ALEXIA HARTMANN FERNANDEZ 1997 At. Pitius ISLAS BALEARES MANUEL BERMUDEZ JIMENEZ 1997 UCAM-Athleo Cieza MURCIA DIEGO GARCIA CARRERA 1996 Unicaja Atletismo MADRID RESERVAS MARCHA NIL RODES LLORENS 1996 MUNTANYENC S.CUGAT CATALUÑA Mª JOSÉ JIMÉNEZ MENDEZ 1997 UCAM-Athleo Cieza MURCIA MELISA SANCHEZ BERMEJO 1996 UCAM-Athleo Cieza MURCIA

SE RECUERDA A LOS SALTADORES/AS CON PÉRTIGA QUE ES CONDICIÓN INDISPENSABLE PARA ASISTIR A LA CONCENTRACIÓN LLEVAR SUS PÉRTIGAS PARA DESARROLLAR CORRECTAMENTE LOS ENTRENAMIENTOS: EN EL CASO DE NO LLEVARLAS NO SE PODRÁ ASISTIR.

PRUEBAS COMBINADAS

PAULA ESCRIG CERVERA 1997 Playas de Castellon C. VALENCIANA PALOMA MARCOS SANS 1996 Sprint AtletismoLeon CASTILLA Y LEÓN ANDREA MEDINA BERMAN 1996 A.D. Sprint MADRID JORGE MENDEZ GARCIA 1996 Sprint AtletismoLeon CASTILLA Y LEÓN CARLOS SANCHEZ JUAN 1996 Centre Esp. Colivenc C. VALENCIANA

RESERVAS PRUEBAS COMBINADAS DAVID GOMEZ DOMINGO 1997 Playas de Castellon C. VALENCIANA EMILIA DEL HOYO PEREZ 1997 Avinent Manresa CATALUÑA***REPETIDA VICTOR PASTOR PAGES 1997 Playas de Castellon C. VALENCIANA CONFIRMACIONES Todas las personas convocadas deberán confirmar su asistencia o NO hasta el VIERNES 30 DE NOVIEMBRE de 2012 al teléfono 915 487 853 o bien por correo electrónico a [email protected] (con el formato que aparece a continuación). Los atletas que no confirmen hasta esa fecha no serán incluidos en la concentración.

Los reservas también han de confirmar en el plazo establecido, 30 DE NOVIEMBRE, si estarían dispuestos o no a asistir, PERO EN TODO CASO DEBE LLAMAR EL 4 DE DICIEMBRE AL NÚMERO 915 487 853 DE 16.00 A 18.00 PARA CONFIRMAR SI TIENEN PLAZA. Para cualquier INFORMACIÓN SUPLEMENTARIA SOBRE LAS CONCENTRACIONES se deberán poner en contacto con Jesús P. Durán los martes y jueves de 16.00 a 18.00 horas en el teléfono 915 487 853.

SEGURO PARA LOS PARTICIPANTES La RFEA contratará un seguro para todos los participantes en estas concentraciones.

NORMAS PARA LA CONCENTRACIÓN ES NECESARIO INCORPORARSE Y FINALIZAR EN LAS FECHAS PREVISTAS PARA LA CONCENTRACIÓN. Los/as atletas convocados/as deberán asistir con garantías de poder realizar de forma adecuada las sesiones de entrenamiento propuestas. No se puede asistir estando lesionado. TODOS LOS ATLETAS DEBERÁN LLEVAR CONSIGO A LA CONCENTRACIÓN LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: 1) AUTORIZACIÓN DE PADRE, MADRE O TUTOR FIRMADA POR PADRE/MADRE O TUTOR (se adjunta).

2) Impreso de normas de concentración FIRMADA POR (PADRE/MADRE/TUTOR) Y ATLETA (se adjunta).

3) Fotocopia de la CARTILLA DE LA SEGURIDAD SOCIAL O SEGURO MÉDICO.

4) La licencia RFEA.

5) UNA FOTOGRAFIA, tamaño carné.

6) Impreso de recogida de datos personales y del entrenador (se adjunta).

7) CUESTIIONARIO CARDIOVASCULAR PRE-PARTICIPACION DEPORTIVA Y CONSENTIMIENTO FIRMADO PARA LA

REALIZACION DE ESTUIDOS POR RAYOS X DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADOS (SE ADJUNTAN).

TRANSPORTE DESDE MADRID ORGANIZADO POR LA RFEA. Para realizar los trayectos de Madrid-Alfaz del PI-Madrid, Madrid-León-Madrid se han previsto autobuses. Dichos autobuses saldrán y llegarán al Aparcamiento del Estadio Santiago Bernabéu (Línea Metro Estación Santiago Bernabéu). Están obligados a viajar en estos autobuses todos los atletas residentes en las Comunidades de la nota adjunta a esta circular. LIQUIDACIÓN DE DESPLAZAMIENTOS Y GASTOS DE VIAJE Se hará de acuerdo con la normativa vigente, recogida en el capítulo Normativas de la Reglamentación 2011/2012, en el apartado ‘LIQUIDACIÓN DE DESPLAZAMIENTOS Y GASTOS DE VIAJES’, teniendo en cuenta lo siguiente: DESPLAZAMIENTOS Se abonarán en función al medio de transporte utilizado, previa presentación del correspondiente título de transporte o documentación del vehículo utilizado.

A los atletas de Categorías Menores (júnior, juvenil y subsiguientes) solamente se

abonarán los desplazamientos en ferrocarri l 2ª clase o autobús.

Viajes en avión o ferrocarril: con motivo del acuerdo de colaboración entre la R.F.E.A. y Viajes El Corte Inglés, a partir del día 15 de enero de 2003 todas las personas que deban realizar algún desplazamiento de tren o avión, con cargo a esta RFEA, deberán contactar con la oficina de Viajes El Corte Inglés, más cercana de su localidad, con el objeto de que les faciliten el billete de transporte correspondiente (no se deberá abonar el billete, ya que Viajes El Corte Inglés pasará la factura directamente a la R.F.E.A) Al solicitar el billete se debe indicar la edad al objeto de hacer uso de posibles tarifas con descuento en los billetes. NO SE ABONARÁ POR PARTE DE ESTA RFEA NINGÚN BILLETE DE AVIÓN O TREN QUE NO HAYA SIDO CONSEGUIDO DE LA MANERA ANTERIORMENTE EXPRESADA.

La RFEA facilitará a Viajes El Corte Inglés un listado de actividades a realizar por la RFEA, indicando los nombres de las personas (así como las condiciones del viaje) que podrán realizar la solicitud de billete de avión o tren, para desplazarse a realizar las diferentes actividades. Las personas de contacto para consultar cualquier duda que pueda surgir son Silvia Herrero de Tejada o Antonio Romero y el nº de teléfono es el 954 50 66 04. Asimismo se informa que en la página web de la RFEA (http://www.rfea.es), se podrán consultar todas las oficinas que Viajes El Corte Inglés tiene distribuidas por toda España. El cupón de pasajero del billete de avión o el billete de ferrocarril originales deberán ser remitidos en el plazo máximo de 5 días desde la finalización del viaje a la Administración de esta RFEA pues son documentos imprescindibles para completar la justificación de las facturas ante el Consejo Superior de Deportes. El incumplimiento de esta norma podría significar la pérdida de los derechos de subvención del participante en la actividad realizada. Viajes en autobús: La documentación requerida como título de transporte será el original del billete usado. En caso de tarifas construidas sobre la base de trayectos de ida y vuelta, el billete original deberá ser enviado a la Administración de la RFEA en el plazo máximo de 5 días después de la terminación del viaje, para que se pueda proceder al abono del mismo. Viajes en automóvil (sólo autorizados los entrenadores o técnicos): El importe por km. queda fijado en 0,19 €. No se abonarán peajes de autopistas. Deberán entregarse en el momento del pago justificante de compra de gasolina en ruta. No se abonarán facturas de alquiler de automóviles. Madrid, 31 de octubre de 2012 ÁREA TÉCNICA Vº Bº DIRECTOR GENERAL Fdo.- José García Grossocordon José Luis de Carlos DIRECTOR DEL ÁREA TÉCNICA (en el original) (en el original)

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.

e

s

a

.

Esta hoja

c

Concentrac¿Es esta la p

Nombre: DirecciónC. Postal: Nº D.N.I.: Dirección Nota:

Nombre d El núm

Nombre: Nº D.N.I.: DirecciónC. Postal: T. Móvil: Dirección En la c

Talla del pLo

Los datos que 

¿HAS PART

¿HAS PARTORGANIZAD ¿HAS PART

¿HAS PARTORGANIZAD De  conformidadpresente  formuP2000, titularidala gestión y cont Igualmente  le  incorreo postal, e

Real Av. Val

Corr

a hay que econ el resto

ción: AL

primera conc

:

correo eleLas abreviat

el Club: mero de licen

:

correo elecasilla titulaci

padre: os números dse aportan en 

ICIPADO EN

ICIPADO EN DA POR LA R

ICIPADO EN

ICIPADO EN DA POR LA R

d  con  la  Ley Orgulario, Ud. prestaad de la Real Fedtrol de la base de

nformamos que n la siguiente dir

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

PROGRAMHO

entregarla o de la doc

LFAZ DEL P

centración de

1

Població

ectrónico: turas utilizad

ncia se consig

DATOS1

Població

ectrónico: ión márquese

de teléfono deste formulario

ACTIVIDADE

LA FASE FIN.F.E.A. EN AL

ACTIVIDADE

LA FASE FIN.F.E.A. EN AL

gánica  15/1999, a  su  consentimiederación Españole datos de atletas

podrá ejercer  losrección: Avenida 

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

MA NACIONAOJA DE Ral Secretaumentació

PI

el Programa

DATOS Per Apellido

n: Sexo:

das para la ca

DAF. Au

gnará junto c

S PERSONALer Apellido

n: Titulació

solo una opci

DA

deben incluiro son imprescin

ES DE JUGAN

AL DE JUGALGUNA OCAS

ES DE DIVIRT

AL DE DIVIRTLGUNA OCAS

de  13  de  diciemento para el  tratala de Atletismo, s y elaboración de

s derechos de acValladolid, 81 es

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

AL DE TECN

RECOGIDArio de la co

ón solicitad

LEON

de Nacional

PERSONALEo:

T

asilla sexo so

ATOS FEDERutonómicacon el distint

LES DEL ENTo:

ón: E. Nac

ión (la situada

ATOS ESTADTalla

ir el prefijo pndibles para po

NDO AL ATLET

NDO AL ATLESIÓN?

IENDOSE AL

TIENDOSE ASIÓN?

mbre  de  Protecciamiento de  sus inscrito en el Regel ranking anual a

cceso, rectificaciósc, dcha. 1º ‐ 280

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

IFICACIÓN DA DE DATOoncentracióda en la circ

de Tecnifica

S DEL ATLE

Teléfono:F. Nac

on: M para m

RATIVOS :

tivo provinci

TRENADOR D

F. Nac

c M. Nac

a más a la izqu

DÍSTICOS a de la madprovincial o eder realizar los 

TISMO?

ETISMO,

L ATLETISMO

AL ATLETISMO

ión  de Datos  Pedatos personalegistro General deasí como estadíst

ón, cancelación y08, Madrid, o po

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

DEPORTIVA OS ón en los pcular de co

ación a la qu

TA 2º Apell

cimiento:

masculino y F

Nº al o autonóm

DEL ATLETA2º Apell

cimiento:

TeléfoE. Club

uierda)

dre: el prefijo de informes de se

?

O,

rsonales  y  a  travs  facilitados, quee la Agencia Españticas varias. 

y oposición estabr la dirección de c

letism548 06 38 78003-I s

primeros donvocatori

ue asiste?

lido:

T. Móvil

F para femen

de licenciamico.

A lido:

ono: Lic EF P

teléfono móeguimiento. 

� Si �

� Si �

� Si �

� Si �vés  de  la  cumple  serán  incorporñola de Datos, cu

blecidos en dichacorreo electrónic

mo

ías, junto a.

Si No

l:

nino

a:

Prof EF Otr

óvil

� No

� No

� No

� No

imentación  del rados al  fichero uya finalidad es 

a Ley a través deco: [email protected]

ra

Alfaz d

TRANSPEl día 26 a el Paseo dobligados a ANDALUARAGÓNASTURIACANARIACANTABCASTILLACASTILLAEUSKADEXTREMAGALICIA LA RIOJAMADRID NAVARR A los atlemodo no Los atletas debiéndolo PARA EL RPi el día Aparcamie

Real Av. Val

Corr

CONC

del Pí, d

PORTE las 14.00 ho

de La Castea viajar todo

CÍA N AS AS RIA A LA MANA Y LEÓNI ADURA

A

RA

etas de esse les abde las resta

o comunicar

REGRESO H30 de dicie

ento del Esta

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

CENTRA

TE

NOTdel 26 d

oras desde eellana, de Mos los atletas

NCHA N

stas Comonará nin

antes Comunr cuando rea

HABRÁ TAMembre despadio Santiag

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

ACIÓN DE

ECNIFICA

TA MUde dicie

el APARCAMADRID sald

s pertenecien

unidades gún gastonidades podalicen la con

MBIÉN UN Apués de dego Bernabéu

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

EL PROG

ACIÓN D

UY IMPembre a

MIENTO DEdrá un autobntes a las sig

que no ro de viaje.rán viajar ennfirmación d

AUTOBÚS Aesayunar esu entre las 1

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

GRAMA N

DEPORTIV

PORTAal 30 de

L ESTADIO bús fletado guiente Comu

ealicen el. n este autobde su asiste

ALFAZ DEL stando prev14.30 y las 1

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

NACIONA

VA

ANTEe diciem

SANTIAGO por la R.F.Eunidades:

l viaje a A

bús, siempre encia.

PI-MADRID vista su lle16.00 horas.

letism548 06 38 78003-I s

AL DE

mbre de

BERNABEUE.A. y en e

Alfaz del P

que les sea

que saldrá degada a Ma.

mo

e 2012

U, situado enel que están

Pí de este

a de interés,

de Alfaz deladrid en el

n n

e

,

l l

Le

TRANSPEl día 26 a el Paseo dobligados a ANDALUARAGONCANARIACASTILLACATALUÑCOMUNIDEUSKADEXTREMALA RIOJAMADRID NAVARRREGION A los atlese les abLos atletas debiéndolo PARA EL Rdiciembre dSantiago B

Real Av. Val

Corr

CONC

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PORTE las 14.00 ho

de La Castea viajar todo

CÍA N AS A LA MANÑA DAD VALEI ADURA A

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etas de esonará ninde las resta

o comunicar

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Bernabéu en

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

CENTRAC

TE

NOT

el 26 d

oras desde eellana, de Mos los atletas

NCHA

ENCIANA

CIA

tas Comugún gasto

antes Comunr cuando rea

HABRÁ TAMdesayunar e

ntre las 12.30

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

CIÓN DE

ECNIFICA

TA MU

de dici

el APARCAMADRID sald

s pertenecien

unidades qo de viaje.nidades podalicen la con

MBIÉN UN Aestando prev0 y las 14.00

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

EL PROG

ACIÓN D

UY IMP

iembre

MIENTO DEdrá un autobntes a las sig

que no rea. rán viajar ennfirmación d

AUTOBÚS Lvista su lleg0 horas.

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

GRAMA N

DEPORTIV

PORTA

e al 30

L ESTADIO bús fletado guiente Comu

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n este autobde su asiste

LEON-MADRgada a Madr

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

NACIONA

VA

ANTE

0 de di

SANTIAGO por la R.F.Eunidades:

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bús, siempre encia.

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letism548 06 38 78003-I s

AL DE

iciemb

BERNABEUE.A. y en e

ón de este

que les sea

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mo

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U, situado enel que están

e modo no

a de interés,

el día 30 dedel Estadio

n n

o

,

e o

Los particevaluacióntécnico

Las relaciorespeto mlenguaje g

Todos lopositivam

• Cumplir• Asistir y• Particip• Seguir

técnico • Respeta• Respeta• Respeta• Respeta

recome• Respeta• Respeta• Seguir l• No prac• No utiliz• Ante el inccoherente lcomunicaráacordada (naño, pérdida Ente Fdo

Real Av. Val

Corr

ipantes enn, selección

deben sa

ones entre mutuo y la grosero, pala

os atletas quemente la opo

r el horario qy participar apar en las acty respetar laen todo momar los materiar y considerar las horas ar y cons

endaciones téar la dignidadar el mobiliarlas pautas decticar hábitoszar los teléfo

umplimiento as solucione

á a los padrno asistenciaa parcial o to

erado/a el pa

o.- ________fecha.-

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

NO

el Progran y seguim

ber y reco

atletas, enaceptación

abras y ges

e participen ortunidad que

ue se establactivamente etividades comas orientaciomento. ales e instalarar el entrenade descansoiderar a loécnicas que d, integridadrio y las instae higiene has nocivos paronos móviles

de una nores y prever es y entrenaa a las próxotal de cualq

adre / la mad

___________

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

ORMAS PAR

ma Nacionmiento de t

ordar que

La primer

ntrenadoresn de las dstos insultan

en las activide la RFEA po

ezca. en los entrenmplementariaones y recom

aciones de eamiento de so que se estaos entrenadse le indique e intimidad alaciones debitual. ra la salud edurante los

rma se idenfuturos confador del atleximas conceuier aportaci

dre / el tutor

_______

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

RA LAS CO

nal de Tectalentos), a

han de re

ra y fundam

s y personadiferencias ntes o desp

dades del Prone a su disp

namientos. as. mendaciones

entrenamientsus compañeablezcan. dores tenieen de todos los

el lugar de alo

n la prácticaentrenamien

ntificarán las flictos. De preta la falta ntraciones, ión económic

Fdo

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

ONCENTRA

nificación Datletas, entr

espetar u

mental que

al de apoyoindividuale

preciativos

rograma debposición, par

s de los ent

to eros

endo en co

s participanteojamiento du

deportiva dentos y las ho

causas del roducirse uncometida poser apartadoca que perci

Enterado

o.- ________fecha.-

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

ACIONES

Deportiva -renadores y

na serie d

o técnico ss. Esto ex

en tratar de ra lo cual el a

trenadores y

onsideración

es de la concurante la con

e rendimientoras de desca

conflicto paa conducta

or su hijo/a o de las seleba o pueda p

o el/a atleta

___________

letism548 06 38 78003-I s

- 1ª Fase y personal

de normas

se deben bxcluye toda

aprovechar atleta debe:

y del person

n las orien

centración. ncentración.

to. anso.

ara estableccontraria a o atleta y laecciones napercibir de la

_______

mo

(detección, de apoyo

s

basar en ela violencia,

al de apoyo

ntaciones y

er de formala norma sea corrección

acionales dela RFEA).

o

l

o

y

a e n l

Se solicita Tecnificacióderivacionedescartar la

Todos aquedel PNTD, n

Madrid, en

Real Av. Val

Corr

a los depoón Deportivas (que pued

a presencia d

ellos atletas qno será nece

2012.

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

rtistas que ca de Navidaden solicitar de patologías

que ya han aesario que lo

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

concurran aad de 2012,a su médico

s cardíacas r

aportado docvuelvan a e

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

a las próxim, aporten uno de familia)relacionadas

cumentación entregar.

Fdo: J Serv

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

as concentrn electrocar) y el cuesti

s con la muer

en alguna d

uan Manuel vicios Médico

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

aciones del diograma (Eonario que srte súbita de

e las anterio

Alonso os RFEA

letism548 06 38 78003-I s

Programa ECG) en rese adjunta c

el deportista.

ores concent

mo

Nacional deposo de 12con el fin de

raciones

e 2 e

Nombre___Especialida

¿Ha tenido ¿Ha tenido ¿Ha tenido hora siguien¿Alguna vez¿Tiene o ha¿Tiene o ha¿Ha tenido ¿Le han dic¿Se cansa ¿Algún méd¿Usa estero¿Usa algúnEn el caso dy/o medicam

¿Ha sido tra¿Le han dic¿Le han dic¿Le han dic¿Hay algúnmiocardiopaMarfán? ¿Algún mielos 50 años¿Algún mie¿Algún miedesfibrilado¿Algún mie¿Algún miecardíaco? En el caso dellos: Hermmaterna. ¿Acausa?:___

En _______

Real Av. Val

Corr

CUEST

___________ad o prueba

en alguna ocen alguna ocen alguna ocnte a su finalz ha tenido “a tenido la tea tenido elevalguna infec

cho en algunmás o le faltdico ha restrioides anabol medicamende haber resmentos: ___

atado u hospcho alguna vecho alguna vecho alguna ve miembro deatía arritmog

mbro de su fs? mbro de su fmbro de su f

or? mbro de su fmbro de su f

de haber resano, hermanA que edad o___________

___________

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

IONARIO CA

___________a__________

casión dolor casión marecasión pérdidlización? “saltos en el

ensión arteriaados los nive

cción viral sea ocasión qua el aire másingido su parlizantes, coc

nto? spondido SI a___________

pitalizado porez que ha teez que tengaez que hayae su familia cénica, síndro

familia ha mu

familia ha sufamilia meno

familia menofamilia meno

spondido SI ana, padre, maocurrió o fue ___________

____ a_____

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

ARDIOVASC

__Apellidos__ Número de

en el pechoos durante oda de concie

corazón” o pal elevada? eles de colesvera en espeue tiene un ss frecuentemrticipación enaína u otras

a alguna de l___________

r asma en alenido epilepsa una arritmia tenido fiebre

con el diagnóome de QT la

uerto de form

ufrido síncopeor de 50 años

or de 50 añosor de 50 años

a alguna de ladre, abuelodiagnosticad

__________

_ de diciemb

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

CULAR PRE

__________e hermanos

o durante o do después deencia durante

palpitaciones

sterol en sanecial miocardsoplo cardíacmente que otrn deportes ddrogas?

las 2 anterio__________

guna ocasiósia? a cardíaca?e reumática?óstico de mioargo, síndro

ma súbita an

es (pérdida ds tiene impla

s ha sufrido s ha sido trat

las 6 últimaso paterno, abda?: __ años

__

bre de 2012.

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

E-PARTICIPA

___________s__________

espués del eel ejercicio?e el ejercicio

s?

ngre? ditis? co? ros miembroebido a un p

res pregunta

ón?

? ocardiopatía me de Bruga

tes de cump

de concienciantado un ma

una operaciótado por alte

s preguntas ibuela paternas ¿Conoce

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

ACIÓN DEP

______________________

ejercicio?

físico o dur

s de su clubproblema car

as indique cu

hipertrófica, ada o Síndro

lir

a)? arcapaso o u

ón cardíaca?eración del rit

ndicar AQUÍ a, abuelo mala

Fd

letism548 06 38 78003-I s

PORTIVA

___ ___

S

rante la

b? rdíaco?

uál o cuáles d

ome de

un

? tmo

Í (círculo) quaterno, abuel

do. El Depor

mo

SI No

drogas

ién de a

tista

CON

Dentro del realizando upredecir la son muy imrealizarán ddeportistas pueda ser in Usted tienecomplicaciatentamentrecordamorepresenta

Su realizaccuyo caso sLa exposicique estamoSu repeticialteracioneslo largo de l Yo Don/Dñen calidad de la utilidarealización. En.............. Fdo. EL /LA

REVOCACIYo Don/Dñen fecha....someterme En..............

Real Av. Val

Corr

NSENTIMIEN

Programa una radiogratalla que los

mportantes pdurante las pque acudan

nteresante re

e derecho aiones que te y consu

os que, por ante legal de

ción aisladase pospondráón a la radia

os sometidosión sistemás celulares, ela vida es mu

ña........ .....de..............

ad del estud

...........a......

A REPRESEN

IÓN DE CONa....................................al estudio po...........a......

Fdo. EL

l Fedeladolid, 81, 1º - reo electrónico:

Área Técnica:

NTO INFORM

Nacional deafía de la mus atletas pueara la valora

próximas conn a las conceealizar esta p

a conocer epueden oc

ulte con loimperativo

el atleta, par

a no tiene ná hasta confiación provens en nuestro ática, sin emesterilidad, auy alta.

.......................................io por rayos

....de............

NTANTE LE

NSENTIMIEN........................................or rayos X d....de............

L/LA DEPOR

eración28008 Madrid –[email protected] –Tel. 915 487 85

MADO PARA

e Tecnificacuñeca a alguedan llegar aación y planncentracioneentraciones, prueba.

el procedimurrir. Este

os Servicioso legal, tendra que poda

inguna contirmar la existniente de unaentorno natubargo, pued

aumento de l

................................del d

s X de la mu

....................

GAL

NTO .....................y declaro poe la muñeca....................

RTISTA (O, S

n Espa

– Tel. 91 548 24– Página Web: h53 – Correo ele

A LA REAL

ción Deportiunos deportisa alcanzar tificación del

es de Navidael Comité T

miento médidocumento

s Médicosdrá que firmmos realiza

traindicación tencia o no da radiografíaural durante 2de conllevar a incidencia

....................deportista....uñeca, así c

..de.............

...................or tanto que

a ..de.............

SI ES MENOR

añola 4 23 – Fax: 91-5http://www.rfea.ectrónico: com.te

IZACIÓN DE

va, los Serstas, para esras terminar entrenamie

ad 2012 en cTécnico de la

ico al que vo intenta ex

todas las mar el consarle dicho pr

a excepciódel mismo. a de muñeca24 horas. alteraciones de cáncer, e

..., con DNI...................omo de sus

....................

................REe, tras la inf

....................

R DE 18 AÑO

de Atl547 61 13 / 91-5es – CIF: [email protected]

E ESTUDIOS

rvices Médicstimar la edad

su crecimiento deportivo

clínicas conca RFEA sele

va a ser soxplicarle es

dudas qusentimiento rocedimient

n de la sosp

a es equivale

a largo plazetc.), si el nú

I.......................................posibles rie

....

EVOCO el cformación re

....

OS, SU REPR

letism548 06 38 78003-I s

S POR RAYO

cos de la Rd biológica y

ento. Ambosvo. Estas radcertadas. Enteccionará a a

ometido y lastas cuestioe se le plinformado

to.

pecha de em

ente a la exp

zo (dermatitiúmero de exp

............................ estoy esgos y cons

consentimienecibida, no c

RESENTANTE

mo

OS X

RFEA estány así intentars parámetrosdiografías setre todos losaquellos que

as posiblesones; léalolanteen. Le

usted o el

mbarazo, en

posición a la

s, cataratas,posiciones a

....................informado/a

siento en su

nto prestadoconsiento en

E LEGAL)

n r s e s e

s o e l

n

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