Reanimacion Cardiopulmonar
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Manual de Procedimientos de Anestesia de la CLASA
Reanimación Cardiopulmonar-Cerebral.
Índice Página
Tema 1. Problemática de la reanimación intrahospitalaria 3
Tema 2. Estrategia para la conducta a seguir. 5
Tema 3. Reanimación Cardiopulmonar Cerebral intrahospitalaria 6
Tema 4. Tratamiento del Paro intraoperatorio 9
Tema 5. Secuencias de acciones en la reanimación pediátrica 11
Tema 6. Secuencias de acciones de la reanimación en la mujer gestante 12
Tema 7. Cuidados post reanimación 13
Referencias bibliográficas 14
2
Tema 1 Problemática de la Reanimación Intrahospitalaria
La verdadera efectividad de la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) intrahospitalaria se
desconoce a pesar de la enorme inversión de recursos científicos y de personal de salud. 1 El Paro
Cardiorrespiratorio (PCR) es una emergencia vital, que cada año provoca la muerte de muchas
personas. La falta de conocimiento, lo imprevisto del suceso y la lentitud en la implementación
de las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica hacen que, en ocasiones, se fracase en
los intentos por recuperar la vida.
Un paro cardíaco es definido en el estilo Utstein como el cese de la actividad mecánica cardíaca
confirmada por la ausencia de un pulso detectable, inconsciencia y apnea o respiraciones
agónicas". 2
Las paradas cardíacas hospitalarias representan un problema médico pues entre 0,4 y 2 % de los
pacientes ingresados precisan de reanimación cardiopulmonar cerebral.3,4 La diversidad de
pacientes, ingresados en los distintos servicios hospitalarios, hace que se modifiquen los
resultados, debido a la morbilidad que conlleva los diferentes tratamientos previos al paro; por
ello la integración de los mismos plantea un reto.
El anestesiólogo debe estar preparado para enfrentarlo, diagnosticarlo de manera oportuna y
determinar su causa para resolverlo exitosamente pues no es siempre un evento súbito e
impredecible, ni es normalmente debido a enfermedad cardiaca primaria. Estos pacientes
frecuentemente tienen un deterioro fisiológico lento y progresivo. De ahí la importancia de la
detección precoz de los factores de riesgo y tratamiento adecuado para la prevención de la parada
cardiorrespiratoria (PCR). 5,6
En los últimos años las directrices de diferentes sociedades como el International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR), organización que agrupa prácticamente a todas las
3
instituciones dedicadas a la reanimación a nivel mundial, introdujeron en los hospitales
mecanismos para reducir la incidencia de PCR hospitalaria .Uno de ellos es la introducción de
los equipos de reanimación que se activan cuando los pacientes presentan alteraciones
fisiopatológicas agudas y graves. Este abordaje inicial de la reanimación del paciente
críticamente enfermo mediante sistemas de puntuación de alerta: A (vía aérea, B (ventilación),
C (Circulación), D (Disfunción neurológica), disminuye la incidencia de PCR.7, 8
4
Tema 2 Estrategia para la conducta a seguir.
La implementación del Programa de Reanimación permite la optimización de la cadena de
supervivencia.9-14 Esta última está constituida por eslabones entrelazados que corresponden, cada
uno, a intervenciones que promueven acciones favorables para las víctimas de emergencias.
Estos eslabones son: reconocimiento y acceso precoz, apoyo vital precoz, desfibrilación precoz
y cuidados avanzados precoces.15 Cada eslabón de la cadena de supervivencia identifica una
intervención temprana dirigida a:
1. La detección y tratamiento precoz de las situaciones susceptibles de desencadenar una parada
cardiaca.
2. El reconocimiento inmediato de la PCR.
3. La aplicación inmediata y adecuada de las técnicas de Soporte Vital Básico (SVB).
4. La desfibrilación precoz.
5. El inicio rápido y correcto de las técnicas de soporte vital avanzado.
6. La instauración de unos cuidados post reanimación encaminado a preservar las funciones de
los diversos sistemas orgánicos, particularmente del cerebro y el corazón.
El análisis de la repuesta a estos eventos por el formulario estándar de registro UTSTEINS de
reanimación intrahospitalaria permite mostrar de manera uniforme los resultados y proporciona
un enfoque para mejorar los resultados.15
El adiestramiento en reanimación cardiopulmonar cerebral es necesario, pues se publica el
deterioro paulatino de las destrezas aprendidas al año de recibir el entrenamiento
recomendándose reciclajes anuales. 16,17
5
Tema 3 Reanimación Cardiopulmonar Cerebral intrahospitalaria.
Reanimación Cardiopulmonar Cerebral (RCPC): es el conjunto de maniobras realizadas para
restaurar la ventilación efectiva, oxigenación y circulación a un paciente por medio de
desfibrilación, compresiones torácicas externas, acciones sobre la vía aérea, ventilación,
medicación endovenosa o marcapaso cardiaco, llevado a cabo por el personal de salud.
La RCPC se divide en 3 fases
Soporte vital básico(SVB)
Soporte vital cardíaco avanzado (SVCA)
Cuidados postreanimación.
La reanimación intrahospitalaria es un proceso continuo:
se reconoce de inmediato la parada cardiorrespiratoria
se pide ayuda utilizando la vía de emergencia asignada
se comienza inmediatamente el soporte vital básico , usando dispositivos para la
vía aérea, por ejemplo una mascarilla de bolsillo, y si está indicado, la
desfibrilación en el plazo de tres minutos
6
FLUJOGRAMA DE CONDUCTA ANTE UN PARO CARDIACO INTRAHOSPITALARIO
EVALUE EL ESTADO DE CONCIENCIA
CONCIENTE INCONCIENTE
* Valorar ABCDE Reconocimiento Activar equipo de reanimación (ER) y tratamiento Pedir desfibriladorReevaluar periódicamente Carro de emergencia Llamar a ER si necesario
A: Vía Aérea (1)Permeabilizar vía aérea
(Apertura oral, Subluxación mandibular, elevación del mentón)
B: Respiración (2)(Hacer MES (mirar-escuchar y sentir) no más de 10 segundos
si no respira dar 2 ventilaciones efectivas)
C: Circulación(Evaluar pulso carotideo y/o signos de circulación (3))
Dar 30 compresiones/2 ventilaciones (4)5 ciclos 30:2 o 2 minutos de SVB
*: A (vía aérea), B (ventilación), C (Circulación), D (Disfunción neurológica), E (exposición) Antes del abordaje ABCDE del paciente debemos tener presente la seguridad del personal
(1): En caso de sospecha de trauma cervical realizar (apertura oral y subluxación mandibular)(2): Ventilaciones efectivas: 1seg inspiración y 1seg espiración, verificar elevación del tórax, a un ritmo de 10 a 12 ventilaciones por minuto, volumen de 6-7 ml/kg. (3): Signos de circulación: tos, respiración, movimientos(4) La persona que realiza las compresiones torácicas externas debe ser sustituida cada 2 min. Existe una relación estrecha entre la calidad de la maniobras de reanimación y la Supervivencia. 18
(Modificado, con permiso, Dr. José Ricardo Navarro 19)
7
EVALUACIÓN DEL RITMO CARDIACO CON DESFIBRILADOR
Fibrilación Ventricular AESP/ AsistoliaTaquicardia Ventricular sin Pulso (Actividad Eléctrica Sin Pulso)
< 4 Minutos >4 Minutos(Fase eléctrica) (Fase circulatoria)
Desfibrile SVB X 2 min IDENTIFICAR LA CAUSA 6Hs y/o 6Ts (3)SVB x 2 min DesfibrileDesfibrile SVBX 2 min SVB x 2 min SVB x 2 min Desfibrile Vasopresores (1) Vasopresores(1) SVB x 2 min SVB x 2 minDesfibrile Vasopresores(1) Vasopresores(1) SVB x 2 min Desfibrile Antiarrítmicos (2) Antiarrítmicos (2) SVB x 2 min.
(1): Vasopresores: Epinefrina 1mg dosis cada /3-5 minutos. Atropina: 1mg dosis (Dosis Total 0.04 mg/Kg-1) – Asistolia, AESP lenta Vasopresina: 40 UI Dosis única puede reemplazar la primera o la segunda dosis de epinefrina.19
(2): Antiarrítmicos: Amiodarona: 300 mg en bolo y considerar 150 mg adicionales. Lidocaína: 1.5 mg/Kg-1 dosis inicial y 0.5 a 0.75 mg/Kg-1 máximo 3 mg/Kg-1. Es una alternativa a la amiodarona.(3): 6Hs: (hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones, hiper-hipokalemia, hiper-hipoglicemia, hipotermia). 6Ts: (Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, trauma, trombosis pulmonar, trombosis coronaria, tóxicos)
Definir las tareas en caso de presentarse un paciente que requiere maniobras de Reanimación.
Persona 1: TRAER EL DESFIBRILADOR (conectar, encender, aplicar gel, seleccionar la energía 360J (monofásico) 200J (bifásico) y descargar si es necesario). La energía es la máxima para la primera y siguientes descargas Persona 2: EQUIPOS DE VIA AEREA (Verificar bolsa autoinflable, Flujómetros de O2, máscaras faciales, sondas de aspiración, tubos orotraqueales).Persona 3: LINEA VENOSA (Canalizar paciente vena antecubital, y prepare la medicación que probablemente vaya a usar el equipo de reanimación.).Persona 4: CONTROL DE TIEMPO por una persona que no participa en la reanimación y evaluar que las demás personas estén realizando adecuadamente las maniobras de RCPC.
(Modificado, con permiso, Dr. José Ricardo Navarro 20)
8
Tema 4. Tratamiento del Paro intransoperatorio.
El tratamiento se rige por los mismos principios de soporte vital básico y soporte vital avanzado
descritos anteriormente, pero difiere de las guías estándares en que es presenciado y
monitorizado, está establecido la vía aérea y la vía endovenosa.21, 22
Puntos clave:
Se debe establecer una asociación entre las guías de reanimación establecidas y el tratamiento de
lo problemas específicos en el intraoperatorio que en la mayoría de los casos son previsibles y
relativamente fácil resolución, cuando se detecta en una fase temprana de su evolución.
1. Solicitar ayuda
2. Si el paciente está en posición prona o sentada se debe colocar en posición supina.
Si se trata de una embarazada a término, se debe desplazar el útero hacia la
izquierda para mejorar el retorno venoso.
3. Asegurar vía aérea avanzada con tubo endotraqueal si no está colocado
4. Asegurar una adecuada ventilación: administrar oxígeno al 100 % e iniciar
ventilación manual, interrumpir de inmediato los anestésicos volátiles y
endovenosos y lavar el circuito anestésico con oxígeno 100 %. Observe los
movimientos del tórax y asegúrese que las ventilaciones sean uniforme por
auscultación pulmonar. Descartar extubación inadvertida, incapacidad para ventilar,
intubación esofágica no reconocida y broncoespasmo.
5. Iniciar con SVB durante cinco ciclos o dos minutos en caso de realizada la
intubación endotraqueal se realizan ininterrumpidas 100 compresiones por minutos
y 10 respiraciones por minutos.
9
6. Verificar electrodos si bien conectados, ritmo al monitor y tratamiento de acuerdo
algoritmo establecido según diagnóstico electrocardiográfico.
7. La desfibrilación eléctrica y el empleo de marcapaso seguirá los mismos principios
e indicaciones generales establecidas
8. Tomar muestra de sangre para química sanguínea, gasometría arterial y electrolitos.
9. Descartar inmediatamente las causas reversibles de la parada cardiaca para poder
garantizar una intervención rápida y una reanimación con éxito
10. El masaje cardiaco a tórax abierto sólo se aplicará en casos de cirugías cardiacas o
toracoabdominales en los que el acceso quirúrgico lo permita al igual que la
desfibrilación interna mediante el uso de palas aplicada directamente a los
ventrículos con una menor energía que la empleada en una desfibrilación externa.
En el caso de la bifásica se comenzará con cinco joule se crean condiciones óptimas
para un umbral menor y energía acumulativa, la monofásica requiere el doble.23
11. Cuando la causa del paro cardiaco no está clara o éste es refractario a la
Reanimación cardiopulmonar cerebral estándar, se debe considerar le ejecución de
una derivación cardiopulmonar percutánea recubierto de heparina de urgencia. Esta
estrategia ha mostrado buenos resultados cuando la duración de los esfuerzos de
RCPC es menor de 30 minutos y cuando los paros tienen causas potencialmente
reversibles.24
10
Tema 5. Secuencias de acciones en la reanimación pediátrica.
La secuencia de acciones en la reanimación pediátrica se ha simplificado para intentar aplicar la
misma guía que para adultos. A diferencia del adulto se deben realizar dos ventilaciones iniciales
seguidas de aproximadamente un minuto de SVB antes de ir a pedir ayuda por considerar que
la hipoxia es la etiología más frecuente del PCR en niños 25.
Asegurar seguridad del niño y del reanimador
Comprobar conciencia: Estimular suavemente al niño y gritar ¿estás bien ?no sacudir cuando
sospecha de lesión cervical. Si responde colocar al niño en una posición en que pueda ser
evaluado y reevaluar regularmente. Si no responde realizar secuencias de reanimación
pediátrica.
Flujograma de RCPC en el paciente pediátrico
Inconsciente
Apertura de vía aérea. No respira normal: dar 2 ventilaciones de rescate
No responde, no signos de circulación durante 10 segundosTras 1 min. de SVB avisar a equipo de reanimación y luego continúe compresión- ventilación
30:2 si un reanimador o 15: 2 si dos reanimadoresAnálisis del ritmo
FV / TV sin pulso AESP/ Asistolia* Desfibrile Identificar la causa reversible (3) SVBX 2 min SVB x 2 min Desfibrile Vasopresores (1) Vasopresores(1) SVB x 2 min SVB x 2 minDesfibrile SVB x 2 min Vasopresores (1) Antiarrítmicos (2) SVB x 2 min.SVB 2 minutos *Desfibrilación (energía inicial y subsiguientes de 4 joule /kg. (Monofásico o bifásico).(1): Vasopresores: Epinefrina 10mcg /Kg.-1 endovenosa cada 3-5 minutos Atropina: 1mg dosis (Dosis Total 0.04 mg/Kg-1) – Asistolia, AESP lenta (2): Antiarrítmicos: Amiodarona: 5 mg /kg -1 Lidocaína: 1 mg/Kg-1, máximo 3 mg/Kg-1(alternativa amiodarona.).
11
(3): 6Hs: (hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones, hiper-hipokalemia, hiper-hipoglicemia, hipotermia). 6Ts: (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, trauma, trombosis pulmonar, trombosis coronaria, tóxicos)Tema 6. Secuencias de acciones de la reanimación en la mujer gestante
Se deben seguir de manera similar la reanimación pero con algunas peculiaridades.26 La posición
de la RCPC variará al colocar una cuña Cardiff debajo del flanco abdominal derecho y la cadera
para desplazar el útero grávido hacia el lado izquierdo del abdomen para evitar reducción
adicional del gasto cardiaco. Otra propuesta será la de un segundo reanimador como cuña
humana (muslo del reanimador). De esta manera la espalda de la victima quedará en el muslo del
reanimador quien podrá estabilizar hombros y pelvis de la victima. También se puede realizar
desplazamientos manuales hacia la izquierda.
La administración de drogas y la desfibrilación son elementos acordes con las recomendaciones
para el soporte vital avanzado
El abordaje de la vía aérea con tubo endotraqueal se prefiere debido a que el útero grávido
produce presión intraabdominal elevada aumenta los riesgos de regurgitación con bronco
aspiración por la posibilidad de estómago lleno.
En la embarazada con edad gestacional de menos 24 semanas considerar que la posibilidad de
sobrevivir de la madre es mayor que la del feto. Pasadas las 24 semanas, se debe considerar junto
con la madre, la vida del feto como potencialmente viable.
La cesárea perimorten en caso de fracaso de las medidas de RCPC se debe realizar en los
primeros cinco minutos del PCR aunque esta decisión es compleja. La cesárea postmortem está
indicada en toda paciente, con embarazo mayor de 24 semanas quién no responde a maniobras
de RCPC y en quién se tiene la duda de la viabilidad fetal.
Existen reportes en la literatura, que una vez realizada la cesárea existe una mejoría en el retorno
venoso, debido al cese de la compresión del útero gestante sobre la vena cava inferior26. .
12
Tema 7 Cuidados post reanimación
La RCE (Restauración de la Circulación Espontánea) es sólo el primer paso hacia la
recuperación completa de una parada cardiaca.27, 28 Comienza en el lugar donde se consigue el
RCE, una vez estabilizado, el paciente es transferido a la unidad de cuidados intensivos.
A y B (Vía aérea y ventilación): Considerar intubación endotraqueal en pacientes con función
cerebral embotada, sedación y ventilación manteniendo normocapnia.
C (Circulación): Si evidencia de oclusión coronaria considerar la revascularización inmediata
por trombolisis o por intervención percutánea. Es necesario monitorización invasiva o
mínimamente invasiva del gasto cardiaco para apoyo inotropo, vasodilatador, vasopresor y
diurético de acuerdo al comportamiento hemodinámico. Mantener potasio sérico entre 4-4,5
mmol /l.
D (disfunción neurológica) Optimizar la recuperación neurológica.
• Perfusión cerebral: Mantener tensión arterial media normal.
• Sedación con drogas de acción corta como propofol, remifentanilo para permitir
valoración neurológica precoz.
• Control de las convulsiones con benzodiacepinas, fenitoína.
Control de la temperatura:
• Tratamiento de la hipertermia con antipiréticos.
• Considerar la hipotermia terapéutica moderada de 32 oC – 34 oC por 12 a 24 horas si el
paciente no responde pero mantiene tensión arterial adecuada tras revertir la parada
porque suprime las reacciones químicas de las lesiones de reperfusión.29
Control estricto de la glicemia
13
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