REANIMACION REANIMACION CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO

Sebastián Betancur LResidente Medicina de UrgenciasU de A

Generalidades• Surge de un concepto naval militar:

▫ Capacidad de mantener el barco a flote para completar la misión

• Surge en 1976 por Lucas y Ledgerwood: AAST.▫ Empaquetamiento de lesiones hepaticas

• Reforzado en 1979 – 1983 por Feliciano.

• Acreditado por Schwab y aceptado en el campo de trauma en 1993.

Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

Epidemiología del trauma

• Principal causa de muerte a nivel mundial• 3ª causa de muerte en países desarrollados• USA: 1ª causa de muerte en < 35 años

• Mundo: 45 millones de discapacitados• USA: 50 millones de consultas por trauma• 30% ingresos a UCI

www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/enJ Trauma 2007; 63:S54.

The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002

• América latina 19/100.000 habitantes▫ Accidentes de transito▫ 4ª causa de muerte

• Colombia 63.6/100.000 habitantes▫ Accidentes de transito▫ 3ª causa de muerte

Geneva, World Health Organization, 2002.

Medellín

Direccion seccional de salud de Antioquia –DSSA-: Estadisticas a Diciembre 2012. www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/mortalidad.

Factores pronósticos• Edad: > 65 años• Obesidad• Glasgow < 8• Comorbilidades asociadas

DM Enf. hepaticaEnfermedad renal Enf. CardiovascularMedicamentos

• Oportunidad en la atención

Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model. BMJ 2012; 345:e5166.

Distribución trimodal de mortalidad Primero: Minutos 50%

▫ Rupturas de grandes vasos▫ Lesión medular alta o lesión encefálica severa.

Segundo las primeras horas 30 % de las muertes▫ Hemorragias ▫ Lesiones del sistema nervioso central.

HORA DORADA

Tercero primer día a semanas más tarde 10-30 % ▫ Sepsis ▫ Falla orgánica múltiple

Trimodal Distribution of DeathTrunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.

Trimodal Distribution of DeathTrunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.

Definición

Proceso de medidas encaminadas a lograr control temprano del sangrado (quirúrgico

o no) y/o contaminación, calentamiento, estabilización hemodinámica, corrección

de la cuagulopatia (UCI) y posteriormente re-exploración y cierre de la cavidad.

Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

ACIDOSIS

HIPOTERMIA COAGULOPATIA

MUERTEMUERTE

Triada de la Muerte

SHOCK

HIPOXIA TISULAR

METABOLISMO ANAEROBIO

ACIDOSIS METABOLICA LACTATO AUMENTADO

ACIDOSIS LACTICA

> 5mmol/L

Acidosis

Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

• Inhibición relativa cascada coagulación▫ Disminución cuantitativa y cualitativa

de factores.▫ Disminución tasa de reacción

• Disminución concentraciones TXA2

• Favorece sangrado• Mayor hipoperfusión• Necesidad de trasfusiones: Mayor hipotermia

Coagulopatía

Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

Efectos de la hipotermiaEfectos de la hipotermia

• Disminuye el gasto cardiacoDisminuye el gasto cardiaco• Aumenta las resistencias sistémicasAumenta las resistencias sistémicas• Disminuye la entrega de oxigenoDisminuye la entrega de oxigeno• CoagulopatíaCoagulopatía• Favorece acidosisFavorece acidosis Temperatura Mortalidad

< 34 ºc 40%

< 32 ºc 100%

Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

¿A quién?

Al paciente que se va a morir del choque mas que de las lesiones orgánicas.

A pesar de controlar el sangrado / lesión:• Persistencia de sangrado no quirúrgico• Persistencia de acidosis metabólica• Persistencia de hipotermia

Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

Indicaciones• Mala respuesta a la resucitación• Tríada de la muerte• Inaccesible injuria venosa mayor• Anticipar necesidad de Cx mayor extensa• Otras injurias que amenazan la vida• Imposibilidad de cierre de pared

Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control.Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

Disparadores• Temperatura menor de 35ºC• pH menor de 7.2• Déficit de bases menor de -15• Lactato mayor de 5 mm/L• Cuagulopatia:

▫ TP > 16 (INR > 1.5)▫ TPT >50 (TPT/TPTc > 1.5)▫ Transfusión > 8 unidades GRE▫ Sangrado difuso no quirúrgico

Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

Intervenciones

British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3

Hipotensión Permisiva

• Autorregulación: Control del sangrado.• Reanimación agresiva reactiva sangrado.

▫ PAS 80 - 100 mmHg (90)▫ Control de hemorragia:

Quirúrgico Intervencionista

J Trauma 2006; 61:1366–1372

Hipotensión Permisiva

Contraindicaciones:• Absolutas:

TECNO contraindica RCD

• RelativasHipotensión prolongada

Int. J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

IntervencionesControl de hemorragia / Restablecer volemia

• Detener el sangrado▫ Medidas quirúrgicas▫ No quirúrgicas: Embolización

• LEV: Coloides Vs cristaloides

• Uso temprano de hemoderivados

British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3

Coagulopatía

• Numero de transfusiones ≈ mortalidad

• Relación de hemocomponentes▫ Plasma:GRE:Plaquetas (1:1:1)

GRE solos: cuagulopatia dilucional

• Ideal: Sangre total fresca (< 7 dias)

J Trauma. 2007;62:307–310.

Coagulopatía

Crioprecipitado• Fibrinogeno < 125 mg/dl

Acido Tranexamico:• En pacientes con sangrado por trauma

CRASH 2▫ Bolo + infusion: Menor mortalidad

Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101BMJ 2009;338:b1778

Reanimación Control de Daño

• Objetivos en la UCI:▫ Euvolemicos▫ Calientes▫ Sin acidosis▫ Edema menor▫ ↓ requerimiento VM - Extubación rápida▫ Bajo soporte vasopresor

J Trauma. 2007;62:307–310.

Metas de Reanimación

• Estabilidad hemodinámica sin vasopresor• Normoxemia – hipercapnia• Lactato sérico < 2.5• Coagulación normal• Función renal normal: Diuresis > 1 mL/Kg/h• Normotermia

J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

GraciasGracias