REANIMACION INICIAL Y MANEJO DEL NIÑO...

Pautas de Manejo en Cirugía Pediátrica 1

HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO "Rafael Henao Toro"

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA PEDIATRICA SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA

UNIDAD DE NIÑOS QUEMADOS “MIGUEL ARANGO SOTO” UNIVERSIDAD DE CALDAS

FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

PAUTAS DE MANEJO EN CIRUGIA PEDIATRICA

REANIMACION INICIAL Y MANEJO DEL NIÑO QUEMADO.

1. REANIMACIÓN

La reanimación inicial del paciente quemado se basa en el proceso del ABCDE del trauma, pero dada las características del agente del trauma, se agregan otros principios así: - Suspender el proceso de la quemadura - Reanimación - Alivio del dolor - Cubrir la quemadura - Transportar al hospital SUSPENDER EL PROCESO DE LA QUEMADURA Las acciones realizadas en este paso deben dirigirse hacia el llamado triángulo del fuego:

IGNICION OXIGENO

COMBUSTIBLE

FUEGO

El efecto del agua para suspender el proceso de la quemadura es dramático y juega un papel fundamental en el proceso inicial de auxilio al quemado. Por otra parte, lava los agentes químicos nocivos, reduce el dolor del área afectada y disminuye el edema del área quemada.

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Nunca se debe usar hielo sobre las quemaduras. REANIMACIÓN En este paso debe aplicarse el ABCDE del manejo inicial del politraumatizado. Si bien éstas acciones se muestran por separado con fines didácticos, todas deben realizarse simultáneamente. A: VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL En todo paciente con lesiones por encima del nivel de las clavículas y aquellos con quemaduras eléctricas de alto voltaje, se debe asumir que existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Estos pacientes deben permanecer con collar cervical hasta descartar la lesión. Siempre se debe solicitar radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal en posición de nadador. B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

Lesión por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea. La lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente. Los signos que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras orales y nasales, antecedente de incendios en sitios cerrados, esputo carbonáceo, y estridor. Los signos y síntomas de lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas. Indicaciones para administrar oxígeno en el paciente quemado • Quemaduras mayores al 20% de superficie corporal • Lesión de la vía aérea • Quemaduras circunferenciales del tórax • Trauma asociado a la quemadura: TEC, abdomen, pelvis, etc El oxígeno debe administrarse a una concentración de por lo menos .85, lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de éste recurso, admnistrar a la máxima concentración disponible.

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C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Se debe colocar línea venosa periférica a todos los paciente con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal. El paciente quemado extenso (mayor del 20%) que se presente con signos de shock hipovolémico, debe reanimarse inicialmente con bolos de solución salina o Hartman a razón de 20 cc/kg a chorro, el cual puede repetirse hasta en tres oportunidades hasta lograr una recuperación inicial del estado hemodinámico del paciente. Esta mismo esquema de reanimación debe utilizarse en todo paciente con politraumatismo grave asociado y en pacientes con lesiones por inhalación (independiente de la extensión de la quemadura). La Unidad de Niños Quemados utiliza como fórmula estándar para la reanimación del quemado la fórmula de Brooke-Evans modificada así:

FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA ó No 2 PARA EL MANEJO DEL NIÑO QUEMADO

PRIMERAS 24 HORAS Hartman 2 ml/kg/% de quemadura.

+ Líquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman

*La mitad de los líquidos calculados se administran en las primeras 8 horas

después del trauma y la mitad restante en las 16 horas siguientes.

En niños menores de 10 kg o menores de 1 año, el 50% de los líquidos calculados en las 16 horas siguientes, deben ser administrados en Dextrosa al 5% en

solución salina; si no se dispone de ésta solución, administrarlos en Dextrosa al 5% en A.D., adicionando sodio a razón de 50 mEq/m2

Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora.

En quemaduras mayores del 50%, el cálculo de líquidos se hace con un 50% de

superficie corporal quemada . Esquema de manejo de líquidos en el paciente quemado oligúrico en las primeras

24 horas. A los cálculos de las necesidades basales y pérdidas por la quemadura se adicionan pérdidas por Deshidratación G III así: • En menores de 1 año el 15% del agua corporal total. El agua corporal total se

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calcula con base al 70% del peso en kilos expresados en mL y a ésta cifra se le aplica el 15%.

• A la cifra resultante se le suman las necesidades basales y el cálculo basado en la fórmula de Brooke-Evans. La cifra total del cálculo se divide entre 24 horas y el resultado es la cantidad de líquidos a pasar en 1 ó 2 horas.

• En mayores de 1 año, el cálculo se realiza sobre el 9% del agua corporal total (60% del peso en kilos expresado en mL).

Si luego de pasar el primer bolo no hay respuesta se puede repetir, y si aún no hay diuresis, se debe administrar dopamina a 3 mcg/kg/minuto.

SEGUNDAS 24 HORAS Hartman 1ml/kg/% de quemadura.

+ Líquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman.

(En niños menores de 1 año administrar los líquidos basales en Dextrosa al 5% en Solución Salina + potasio 30 mEq/m2/día)

Se pueden formular la mitad de los líquidos que se necesitaron en las primeras 24

horas para mantener al paciente hemodinámicamente estable.

Mantener diuresis en 1.5 a 2 ml/kg/hora.

En las primeras 36 horas, por la permeabilidad capilar aumentada no se emplean coloides.

TERCERAS 24 HORAS. • La alteración de la membrana capilar secundaria al trauma se presenta en las

primeras 48 horas. • En las terceras 24 horas sólo se emplean líquidos basales:

• Dextrosa 5% en agua destilada 1800 ml/m2 de superficie corporal. • Sodio 50 mEq/L (12.5 cc de Natrol en cada 500 ml de Dextrosa) • Potasio 20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada 500 ml de Dextrosa).

• Si la diuresis es menor de 1 cc/kg/hora NO aumentar el goteo de líquidos se debe aplicar furosemida a 1mg/kg/dosis para proteger el riñón de la necrosis tubular renal.

• En las quemaduras por electricidad, la diuresis debe mantenerse a razón de 3 cc/kg/hora.

Todas las fórmulas de líquidos para el manejo del niño quemado son solamente una guía. El estado clínico (estado de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardíaca) y la diuresis marcan las necesidades reales del paciente.

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En toda paciente quemado que requiera líquidos endovenosos, se debe realizar un control horario de diuresis, y control del balance de líquidos. Parámetros de evaluación de la administración de líquidos • Estado de conciencia: Alerta y tranquilo • Gasto urinario: 1-2 mL/kg/hora • Presión sistólica: 70 a 90 + (edad en años x 2) • Llenado capilar: menor de 3 segundos Se deben utilizar sonda vesical y catéter venoso central en todas las quemaduras mayores del 25 %. La piel quemada no contraindica que esa área se pueda utilizar para el acceso venoso y se deben aplicar todas las recomendaciones del ABC del trauma. D: DÉFICIT NEUROLÓGICO Durante la fase de valoración inicial del paciente con quemaduras mayores o eléctricas, debe evaluarse el estado neurológico por medio de la nemotecnia AVDI: A: Alerta V: Responde a estímulos verbales D: Responde a estímulos dolorosos I: Inconsciente Siempre valorar la reactividad pupilar y los signos de lateralización. Esto es muy importante en pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje. Los cambios en el nivel de conciencia pueden indicar cambios en la oxigenación o en la perfusión cerebral. Si una vez corregidos éstos factores, permanece la alteración en el nivel de conciencia, debe descartarse una causa neurológica. Si el paciente así lo amerita, en el Servicio debe realizarse una valoración neurológica completa y aplicar la Escala de Coma de Glasgow. E: EXPOSICIÓN (DESVESTIR COMPLETAMENTE AL PACIENTE) Y DETERMINAR LA PROFUNDIDAD Y EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA. Nunca omita la revisión completa del paciente una vez haya retirado toda la ropa. NO deje al paciente descubierto para evitar la hipotermia y la contaminación. Una vez realizada la exposición, cubra al paciente con una sábana estéril y encima coloque frazadas.

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Historia clínica Se deben conocer los mecanismos del trauma para descartar otras lesiones asociadas a la quemadura. La historia clínica debe ser AMPLIA (Alergias, Medicamentos, Patologías previas, Licores y alimentos, Ambiente y eventos relacionados con el evento traumático).

Quemadura superficial (primer grado). Mínimo daño epitelial y sólo afecta la capa córnea. Cicatriza espontáneamente sin secuelas.

Quemadura de primer grado

Quemadura de espesor parcial (segundo grado).

Superficial. Destrucción de la epidermis sin comprometer el estrato germinativo y respeta los anexos. Forma flictenas.

Profunda.

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Destrucción de la epidermis y parte de la dermis, incluyendo al estrato germinativo. Es la quemadura más dolorosa.

Quemadura de espesor completo (tercer grado) Compromete todas las capas de la piel y puede llegar hasta la fascia, músculo o hueso. El tejido es blanquecino, con aspecto de pergamino, no es dolorosa y siempre requiere injertos.

Quemadura de tercer grado

Determinar la extensión de la quemadura. La forma más exacta de determinar la extensión de la quemadura es la tabla de Lund y Browder, pero, la cual se utiliza en el medio intrahospitalario, pero la regla de los nueve permite una valoración más rápida.

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TABLA DE LUND Y BROWDER PARA DETERMINAR LA EXTENSION DE LAS QUEMADURAS EN NIÑOS

AREA EDAD EN AÑOS TOTAL 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Segundo

grado Tercer grado

Total

Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo

19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

2.5 2.5 5.5 5.5 5 5

3.5 3.5

17 2 17 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

2.5 2.5 6.5 6.5 5 5

3.5 3.5

13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

2.5 2.5 8.5 8.5 5.5 5.5 3.5 3.5

10 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

2.5 2.5 8.5 8.5 6 6

3.5 3.5

9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3

2.5 2.5 9 9

6.5 6.5 3.5 3.5

Total

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REGLA DE LOS NUEVE EN NIÑOS PARA CALCULAR EL AREA DE SUPERFICIE QUEMADA

RECIEN NACIDOS Cabeza 19% Tórax y abdomen anterior 18% Tórax y abdomen posterior 18% Miembros superior (cada uno) 9% Miembro inferior (cada uno) 13% Región perineal 1% Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior,hasta los 10 años de edad.

NIÑOS DE 10 AÑOS Y MAS Cabeza 9% Tórax y abdomen anterior 18% Tórax y abdomen posterior 18% Miembros superior (cada uno) 9% Miembro inferior (cada uno) 18% Región perineal 1% En los miembros inferiores después de realizar el cálculo del porcentaje según la edad, se debe tener en cuenta que cada pie tiene un 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna, siendo el porcentaje del muslo el 2% mayor que el de la pierna EVALUACIÓN SECUNDARIA Una vez realizada la reanimación inicial, debe realizarse un examen físico completo para asegurarse de que no existen lesiones asociadas a la quemadura. ALIVIO DEL DOLOR Nunca utilizar las vías intramuscular ni subcutánea para la administración de analgésicos parenterales en el paciente quemado. Morfina: 0.1 mg/kg/dosis, IV: debe utilizarse como analgésico de primera elección en el paciente quemado Meperidina: 0.5-1 mg/kg I.V: se debe utilizar como analgésico de segunda elección. Acetaminofén: una vez realizado el triconjugado. CUBRIR LA QUEMADURA

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Las áreas quemadas deben cubrirse con una sábana estéril. En niños es fundamental evitar la hipotermia, por lo cual se recomienda no aplicar compresas húmedas en quemaduras mayores del 10% de superficie corporal, cuando se remite al paciente desde zonas distantes. TRANSPORTAR AL HOSPITAL (REMISIÓN). A pesar de que nuestras ambulancias no tienen dotaciones adecuadas para el transporte de pacientes críticos, la atención a los detalles por parte del médico remitente puede subsanar muchas de éstas deficiencias. Antes de remitir al paciente, asegúrese que el paciente se encuentre debidamente estabilizado. NO realice desbridamientos ni aplicación de sustancias tópicas en quemaduras graves y mayores si no dispone de un quirófano adecuado y de posibilidad de anestesia general. Para la remisión del paciente con quemadura mayor se deben cumplir los siguientes requisitos: • Soporte respiratorio: oxígeno al 100% • Soporte circulatorio: acceso venoso • Sonda vesical • Sonda nasogástrica • Areas quemadas cubiertas • Analgesia (morfina) • Protección contra la hipotermia (frazadas encima de la sábana estéril) • Inmunización antitetánica cuando esté indicada.

2. DETERMINAR EL PRONÓSTICO

INDICE DE GARCES MODIFICADO POR ARTIGAS 1. 40 menos la edad del paciente. 2. a) % de quemadura de Grado I = 0 b) % de quemadura de Grado II x 2 c) % de quemadura de Grado III x 3 3. Total = 1 + 2 21-60 = Grupo I = Leve 61-90 = Grupo II = Moderado 91-120 = Grupo III = Grave

3. DETERMINAR LA SEVERIDAD DE LA QUEMADURA

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CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS (Modificado de la American Burn Association)

QUEMADURA MAYOR • Todas las quemaduras > 20% de superficie corporal o > 10% de superficie

corporal en niños y adultos mayores de 50 años • Quemaduras de espesor total ≥ 10% de superficie corporal • Todas las quemaduras en manos, pies, cara, ojos, pabellón auricular y periné • Todas las quemaduras por agentes químicos caústicos • Todas las quemaduras por electricidad de alto voltaje • Todas las quemaduras por agentes inflamables (gasolina, tíner, petróleo, etc) • Todas las quemaduras complicadas con inhalación, trauma mayor o pacientes de alto riesgo por enfermedad concomitante. • Baja condición socio-económica

QUEMADURA MODERADA • Quemaduras mixtas de espesor parcial y total < 20% de superficie corporal en

adultos y < 10% en niños menores de 10 años y adultos mayores de 50 años • Quemaduras de espesor total de < 10% de superficie corporal que no presentan

riesgo de alteración cosmética o funcional a ojos, pabellón auricular, cara, manos, pies o periné

QUEMADURA MENOR • Quemaduras < 15% de superficie corporal en adultos, o de < 10% de superficie

corporal en niño o en el anciano • Quemaduras de espesor total de < 2% de superficie corporal • Quemaduras sin riesgo cosmético o funcional a los ojos, pabellón auricular, cara,

manos, pies o periné

4. USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS EN EL PACIENTE QUEMADO En niños menores de 4 años o con quemaduras > 20%, la fiebre no tiene valor predictivo para la presencia de infección. Muchos pacientes con quemaduras > 5% desarrollarán fiebre como parte del proceso natural de curación. En muchos niños quemados ocurre una elevación detectable de la temperatura, independiente de la infección. La fiebre ocurre durante las primeras 96 horas, aunque en niños pequeños la temperatura puede aumentar durante las primeras dos horas.

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NO ESTA INDICADO EL USO DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DE RUTINA EN EL PACIENTE QUEMADO

SIGNOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO • Taquipnea • Hipertermia o hipotermia • Ileus paralítico prolongado • Alteraciones en el estado mental • Acidosis no explicada • Trombocitopenia • Hiperglicemia • Leucopenia Ante la sospecha de sepsis, deben solicitarse los siguientes paraclínicos: • Cuadro hemático completo con recuento de plaquetas • Parcial de orina con urocultivo • Radiografía de tórax • Hemocultivo seriado INDICACIONES DE ANTIBIÓTICOS TERAPÉUTICOS EN EL PACIENTE QUEMADO. • Documentación del sitio de origen • Biopsia del área quemada mayor de 105 microorganismos/gramo de tejido • Hemocultivo positivo • Urocultivo positivo • Infecciones pulmonares comprobadas por radiografía o cultivo • Flebitis • Tres ó más signos de sepsis • Pacientes con injertos: dicloxacilina a 50 mg/kg/día por 5 días • Pacientes con quemaduras masivas (quemadura de III grado de más de 30% ó de

II y III grado –combinadas- de más del 50%). Se utiliza penicilina cristalina 200.000 U kg/día.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADO.

CELULITIS DE LA QUEMADURA • Dolor localizado, sensibilidad, edema, eritema y calor • Compromete la piel sana en los márgenes de la quemadura o la piel del sitio donante • Puede asociarse a linfangitis y signos sistémicos de infección • Diagnóstico por signos clínicos, cultivos de herida o ambos

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INFECCIONES DE LA QUEMADURA • Infecciones invasivas de la escara intacta

• Cambios leves a mayores en la apariencia de la quemadura • Diagnóstico por examen histológico del tejido viable en biopsia de la quemadura • Se asocia invariablemente con signos sistémicos de infección

• Infección de la quemadura a la cual se le ha realizado escarectomía o del sitio donante

• Formación de una neoescara o necrosis focal de la superficie de la herida o ambas • Diagnóstico por examen histológico del tejido viable en biopsia de la herida

• Infección de la herida injertada

• Puede requerirse examen histológico de biopsia del lecho para diferenciar colonización microbiana de un injerto no viable de infección del lecho de la herida

• Cultivo del injerto y de la herida para identificar estreptococo beta hemolítico. IMPETIGO DE LA QUEMADURA Pérdida de epitelio (inicialmente focal y luego generalizado) de una quemadura ya sana o

con injertos integrados o de la piel del sitio donante Puede asociarse con signos sistémicos de infección Diagnóstico por cultivo de la herida (mayor frecuencia de Staphylococcus) 5. LAVADO, DESBRIDAMIENTO Y TRATAMIENTO TRICONJUGADO (MÉTODO

DE COAGULACIÓN). El desbridamiento y lavado inicial del paciente quemado debe ser realizado en un centro de tercer nivel por una persona entrenada. Este procedimiento siempre debe ser realizado bajo anestesia general para evitar dolor al paciente.

TRATAMIENTO TRICONJUGADO DE LAS QUEMADURAS Constituye un método de coagulación descrito por Grob en 1957 y modificado por Kuhne y Kaiser en 1970. Consiste en la aplicación de capas sucesivas de mercuriocromo al 2%, ácido tánico al 5% y nitra o de plata al 10%. Cada capa se seca antes de la aplicación de la siguiente con una corriente de aire generada por un secador de pelo. Si no se presenta vira

t

je de color rojo a negro intenso luego de la aplicación del nitrato de plata, se repite el procedimiento hasta obtener dicho color. El método forma una costra rápidamente que controla la infección endógena y exógena, disminuye la pérdida de calor, agua, electrolitos, proteínas, el catabolismo, dolor y shock.

MERCURIO-CROMO (2%)

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Es la solución disódica de dibromhidroximercurifluoresceína. Se consigue en solución al 2% en una mezcla de alcohol, acetona y agua. Es un compuesto mercurial orgánico que posee acción bacteriostática activa debido a que el mercurio se combina con los sistemas enzimáticos que tienen grupos sulfidrilos con los cuales reacciona. Además precipita las proteínas bacterianas. Toxicidad: se produce cuando se aplica con demasiada frecuencia, cuando se absorven grandes dosis y especialmente cuando existe insuficiencia renal. Puede producir reacciones de hipersensibilidad manifestadas por accesos asmáticos, escalofríos, fiebre y agranulocitosis. Cuando existe insuficiencia renal, aparece estomatitis, salivación, vómito, diarrea, albuminuria, oliguria o anuria.

ACIDO TANICO (5%) Precipita las proteínas y reacciona con los iones de metales pesados, alcaloides y glucósidos formando compuestos inorgánicos. Precipita las proteínas alteradas convirtiéndolas en tanatos inertes, formando de esta forma una escara insoluble que aisla la quemadura del medio ambiente evitando la contaminación, pérdida de líquidos y taponando pequeños vasos sanguíneos en la superficie de ésta. Toxicidad: toxicidad hepática.

NITRATO DE PLATA (10%) En concentraciones altas, la plata iónica tiene acción bactericida al precipitar las proteínas bacterianas, formando proteinato de plata el cual posteriormente desprende la plata ionizada en forma lenta para ejercer una acción bacteriostática sostenida. No se ha reportado resistencia bacteriana. Su absorción es mínima, puesto que se precipita como sales clorinadas en la herida. Los níveles séricos de plata son bajos, y rara vez exceden los 200 µg/100 mL. La mayor parte de la plata que se absorbe se excreta a través del hígado y riñón, y el resto se incorpora al sistema retículo-endotelial. Para su restitución debe utilizarse agua destilada, evitando de esta forma la precipitación de la plata por el cloro y otros aniones. Toxicidad: Si se pone en contacto con la conjuntiva puede producir decoloración permanente (argirosis). Muchas bacterias gram negativas pueden reducir nitratos a nitritos. Teóricamente, la absorción de nitritos puede ocasionar metahemoglobulinemia. Este diagnóstico debe sospecharse si la piel o las áreas quemadas adquieren un color gris o cianótico y la sangre se ve oscura a pesar de existir concentraciones adecuadas de oxígeno. El diagnóstico debe confirmarse por medio de laboratorio, determinando el nivel de metahemoglobinemia. En casos moderados es suficiente suspender el tratamiento con nitrato de plata.

MÉTODO PARA REALIZAR EL TRATAMIENTO TRICONJUGADO Una vez se haya realizado la reanimación inicial, el paciente debe ser llevado al quirófano en una camilla cubierta con sábana estéril.

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LAVADO QUIRÚRGICO DEL PERSONAL Y PREPARACIÓN DE LA MESA Tanto el médico responsable de realizar el tratamiento como la instrumentadora realizarán un lavado quirúrgico completo como si se fuera a iniciar una cirugía mayor. Ambos usarán blusa estéril. La instrumentadora cubrirá la mesa de cirugía con una sábana de caucho estéril. LAVADO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE, DESBRIDAMIENTO Y REALIZACIÓN DEL TRICONJUGADO El médico practicará un baño general del paciente con agua y jabón estériles cualquiera que sea la región quemada o la extensión de la quemadura. Se deben desprender todas las vesículas y flictenas. La zona quemada debe quedar libre de detritus y restos de piel. Enjuagar bien la zona quemada con abundante agua estéril. Secar con compresas. En lactantes menores siempre debe evitarse la hipotermia.

Mercurio cromo al 2% Impregnar una torunda de algodón mediana con mercurio cromo al 2% y extender con una pinza sobre la superficie quemada. Secar con un secador eléctrico graduado en frío sosteniéndolo sobre el área quemada. El secado debe ser uniforme.

Acido tánico al 5% Del frasco de ácido tánico (polvo de color amarillo claro), vaciar el contenido (0.6 g) a un recipiente que contenga 12 cc de agua destilada; mezclar con una pinza hasta que se aprecie una dilución homogénea. Extender el ácido tánico con una torunda sobre el área quemada. Secar con secador.

Nitrato de plata al 10% Del frasco de nitrato de plata al 10% (10 g en 10 cc de agua destilada) extraer con jeringa y aguja larga la cantidad a utilizar. Calentar el nitrato de plata en el recipiente de vidrio con el secador. Aplicar sobre el área quemada con gotero y extender con el vidrio del mismo. Secar con secador. Al terminar el procedimiento el área tratada debe adquirir un color negro intenso uniforme.

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Paciente quemado antes y después de realizado el tratamiento triconjugado

6. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE ESTRÉS. Aquellos pacientes con quemaduras moderadas o mayores son de alto riesgo para el desarrollo de úlceras de Curling. La profilaxis debe iniciarse de inmediato. En niños con quemaduras mayores al 15% se realiza profilaxis con sucralfato a razón de 1-2 gramos al día, pero no se recomienda su uso en general en menores de 12 años. Para la profilaxis de las úlceras de estrés se requieren dosis mayores de ranitidina a intervalos menores debido a los cambios farmacocinéticos que ocurren en el paciente quemado. Ranitidina 3 a 5 mg/kg/día dividido en 4 dosis. En quemaduras moderadas y severas (mayores de 25% de G II), en niños, está indicado el uso de sonda nasogástrica durante la fase de reanimación para disminuir la posibilidad de dilatación gástrica aguda y de broncoaspiración.

7. PREVENCIÓN DEL TÉTANOS. Está indicado en todos los pacientes con quemaduras moderadas o de espesor parcial profundo y de espesor total.

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ESQUEMA DE INMUNIZACION CONTRA EL TETANOS

Edad Antecedentes de inmunización

Herida propensa al tétanos Herida no propensa al tétanos

Vacuna antitetánica TIG Vacuna antitetánica TIG Mayor de 7 años

Desconocidos ó < 3 dosis

Ultimo refuerzo hace más de 5 años

Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema

Sí Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema

No

3 ó más dosis Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en

la vida

No Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en

la vida

No

Menor de 7 años

Desconocidos ó < 3 dosis

TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema

Si se desconocen

antecedentes aplicar TIG

TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema

No

3 ó más dosis TD ó TT 1 dosis como refuerzo

No No No

NOTA: En pacientes con esquema desconocido debe colocarse una dosis de refuerzo al mes de la dosis aplicada

8. APOYO NUTRICIONAL, INMUNOLÓGICO Y MEDIACIÓN DE LA RESPUESTA METABÓLICA.

La nutrición enteral temprana y el apoyo inmunológico (nutricional y farmacológico) se consideran parte activa del proceso de reanimación del paciente quemado y como tales deben iniciarse en esta etapa. En la Unidad de Niños Quemados se utilizan los siguientes inmunomoduladores: Inmunomoduladores • Levamisol: Es un agente antihelmíntico con varias propiedades inmunológicas.

Aumenta la fagocitosis por la células polimorfonucleares y macrófagos. Aumenta la migración, quimiotaxis de los neutrófilos normales y puede inducir la producción de interferón. Se emplea en quemados a razón de 2.5 mg/kg/día en una sola toma desde el momento del ingreso del quemado hasta el día de su salida, independientemente de la extensión de la quemadura.

• Ranitidina o Cimetidina: La histamina constituye un mediador estimulante de las células supresoras; por otra parte, la liberación de histamina por los mastocitos y basófilos luego de la lesión, media la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, los antagonistas H2 como la cimetidina y la ranitidina median la inmunidad celular disminuyendo la subpoblación de linfocitos supresores, y disminuyen la respuesta inflamatoria. La dosis es de 3 mg/kg/día vía oral en una sola dosis.

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• Extracto de Ginkgo biloba: 1 gota/kg/dosis ó 1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas. Es un inhibidor del factor de agregación plaquetaria y se utiliza como mediador de la respuesta inflamatoria.

• Dipiridamol: Inhibe parcialmente la síntesis de tromboxano A. Se utiliza como mediador de la respuesta inflamatoria. La dosis es de 1 mg/kg/día

• Excisión temprana e injertos • Nutrición enteral temprana. Mediadores de la respuesta metabólica • Propanolol: el paciente quemado presenta excesiva producción de catecolaminas

que produce taquicardia patológica, que puede contribuir a la falla cardíaca y a la lipólisis con la consiguiente infiltración grasa del hígado. Esta respuesta puede ser modulada en forma parcial por agentes bloqueadores B-adrenérgicos como el propanolol. Se usa en quemaduras mayores del 20% G II a 1 mg/kg/día, pero la dosis debe ajustarse en forma individual de manera que no se disminuya el gasto cardíaco ni se afecte la capacidad de responder al estrés por frío.

• Hormona del crecimiento: como parte de la respuesta metabólica, hay disminución de las hormonas anabólicas, entre ellas la hormona del crecimiento. Los niveles de hormona del crecimiento permanecen bajos mucho tiempo después de ocurrida la quemadura. La administración exógena de hormona del crecimiento humana recombinante, ha demostrado efectos sobre el balance positivo de nitrógeno, preservación de la masa muscular, aumento de la velocidad de cicatrización, entre otros. Se recomienda su uso en pacientes con quemaduras mayores del 20% a dosis de 0.1-0.2 mg/kg/día, subcutánea, hasta el cierre completo de las heridas.

• Calcio: los pacientes quemados muestran un valor de calcio ionizado anormalmente bajo, que persiste así hasta siete semanas después de ocurrida la lesión. Muchos pacientes con quemaduras graves mueren durante los procedimientos quirúrgicos por problemas cardiovasculares, como consecuencia de los efectos del descenso en la concentración de calcio ionizado. Se recomienda que a todo paciente con quemaduras mayores del 20% que va a ser sometido a cirugía, se le administre una dosis de 2.5 mg/kg de cloruro de calcio o 7.5 mg/kg de gluconato de calcio en infusión continua o en varias dosis durante esas 24 horas.

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9. DESCARTAR MALTRATO.

CRITERIOS PARA SOSPECHAR MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS • Reacción inapropiada de los padres

• Tardanza en la búsqueda de atención • Negar que la lesión es una quemadura

• Lesión incompatible con la historia clínica o cambios en la historia relatada • Contradicciones entre informantes diferentes • Ausencia de testigos • Lesión incompatible con el nivel de desarrollo del niño • Quemaduras a repetición • Quemaduras en mano (dorso o muñeca), glúteos, piernas o pies (distribución en

guante o en media) • Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran con claridad los

márgenes de un objeto • Quemaduras por cigarrillo • Quemaduras por líquidos calientes con márgenes bien delimitados

10. MANEJO INTERDISCIPLINARIO DEL NIÑO QUEMADO. En el Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” existe un grupo interdisciplinario conformado por: Cirugía Pediátrica Pediatría Cirugía Plástica Enfermería Salud Mental Fisioterapia Terapia ocupacional Terapia respiratoria Trabajo Social Auxiliares de Enfermería Modista

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BIBLIOGRAFIA

Arturson G.Fluid Therapy of Thermal Injury.Acta Anaesthesiol Scand.Vol 29:55-59.1985.

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INGRESO A LA UNIDAD DE NIÑOS QUEMADOS

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CURACIONES EN EL NIÑO QUEMADO

• Inicialmente el tratamiento triconjugado no requiere ningún tipo de curación. El paciente debe permanecer limpio y seco para garantizar la formación de una buena costra.

• Si el tratamiento tópico se realiza con sulfaplata, deben cambiarse las gasas

diariamente, previo remojo de éstas a la hora del baño para facilitar su retiro. • En quemaduras circulares, cuando se han realizado escarotomías, éstas áreas se

cubren con gasas impregnadas con sulfaplata y deben cambiarse diariamente.

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APLICACION DE ACEITE MINERAL Y ESCARECTOMIA • Entre el quinto y el séptimo día, cuando la costra esté bien formada, se inicia la

aplicación de aceite mineral utilizando una gasita impregnada sobre la costra, tres ó cuatro veces al día.

• Una vez aplicado del aceite mineral y si se observa que la escara desprende

fácilmente desde sus bordes, se inicia la escarectomía utilizando para ello una tijera muy fina y un aplicador que se aplica entre la costra y la piel, cortando los bordes a ras. Se debe evitar desprender bruscamente la escara, ya que se puede dañar el epitelio recién formado. Si se observa sangrado durante el procedimiento o no existe desprendimiento fácil de la escara, puede ser necesaria la escarectomía quirúrgica.

• Cuando existan pequeñas áreas de escara que no desprenden con facilidad o que

presentan exudado, puede realizarse desbridamiento mecánico con gasas húmedas con solución salina que se cambiarán cada 4 a 6 horas.

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REVISION DEL AREA INJERTADA

El área injertada se revisará al cuarto día. Los injertos mayores del 10% se superficie corporal se revisarán en el quirófano bajo anestesia general y los injertos menores, dependiendo de la edad el paciente, serán revisados en la Unidad de Niños Quemados, utilizando solución y aplicadores. Si no existen espacios mayores de 3 centímetros en entre los injertos, éstos se dejarán descubiertos y se realizará el drenaje de los seromas y secreciones que existan por debajo del injerto las veces que sean necesarias, utilizando un aplicador que se rotará sobre ellos; en caso de no obtener drenaje del líquido se puede puncionar el injerto con una aguja fina.

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CUIDADO DEL AREA DONANTE El área donante debe tratarse con gran cuidado, puesto que es una zona muy dolorosa, comparable a una quemadura de segundo grado. Se debe cubrir con gasa con sulfadiazina de plata, apósito y vendaje, con el fin de ejercer presoterapia y estimular la capa germinal, y no tratar de desprender la gasa hasta un lapso de 8 a 10 días en que debe haber epitelización, si no hay infección.

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DETECCION TEMPRANA DE LOS SIGNOS DE INFECCION

La fiebre es común en las primeras 48 horas. Si persiste y es mayor de 39°, se debe considerar anormal. Todo niño con infección comprobada debe programarse para escarectomía, tomar cultivos del área quemada y hemocultivos. En niños con fiebre prolongada no explicada por la quemadura, se debe descartar: otitis, flebitis, infección urinaria, infección respiratoria, fiebre por antibiótico, infección viral por herpes, infección por hongos. Signos locales. - Consistencia blanda y móvil de la escara al cuarto día - Edema, calor o eritema de la piel alrededor de la escara - Observación con luz de Wood: la escara debe revisarse durante las horas de la

noche con luz de Wood; si se observa un color verde fosforescente, existe posibilidad de infección local por Pseudomona aeruginosa. Con la lámpara de Wood también puede investigarse la orina de 12 horas.

Sepsis: debe sospecharse si se presenta: - Obnubilación - Taquipnea - Ileo paralítico - Irritabilidad - Frialdad en la piel - Hipotermia o hipertermia no explicada por otras causas - Cianosis de manos y pies - Intolerancia a la dieta - Disminución en la eliminación urinaria - Evidencia clínica o radiológica de neumonía − Hallazgos en los exámenes paraclínicos: trombocitopenia, hipoglicemia,

hemocultivos positivos.

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SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO Todos los niños con superficie corporal quemada superior al 20%, deben tener valoración por el Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional. Al momento de terminar el triconjugado debe colocárseles una sonda nasogástrica o nasoduodenal con el propósito de iniciar una infusión contínua de 24 horas, enfatizando que el soporte debe iniciarse las primeras 12 horas para disminuir la respuesta hipermetabólica e hipercatabólica, y lograr un efecto inmunomodulador. Si la vía enteral no es posible, insuficiente o no está disponible, debe iniciarse soporte nutricional parenteral (Ver pautas de cuidado de los catéteres centrales). Ver Normas de Cuidado con la nutrición enteral Ver Normas de Cuidado con la nutrición parenteral Ver Cuidados de la sonda de nutrición nasogástrica y nasoenteral El soporte enteral debe continuarse hasta que el paciente esté completamente injertado. Posteriormente se suspende y se continúa con dieta enteral hospitalaria, más complementos calórico-proteícos. Cuando la quemadura es menor del 20% se le ofrece al paciente además de la dieta hospitalaria, un suplemento nutricional a base de dieta industrializada completa, de acuerdo a un esquema elaborado por nutrición, según la edad del paciente y se lleva un registro cuidadoso de la ingesta. Las dietas hospitalarias pueden administrarse aún si el paciente está recibiendo soporte por vía enteral.

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NORMAS PARA LA SOLICITUD DE DIETAS ENTERALES HOSPITALARIAS EN LA UNIDAD DE NIÑOS QUEMADOS

GRUPO DE EDAD ALIMENTACION

0-4 meses Lactancia materna o leche de iniciación

4-6 meses Lactancia materna o leche de iniciación, más

complementaria N° 1

7-9 meses Lactancia materna o leche de continuación más complementaria N° 2

10-24 meses Lactancia materna más leche de continuación hasta los 12 meses y leche íntegra los mayores entre 12-24 meses, más complementaria N° 3

2-5 años Dieta normal (preescolar) 1500 calorías más complemento nutricional 200 x 3

6-12 años Dieta normal (escolar) 2000 calorías más complemento nutricional 200 x 3

13-18 años Dieta normal (adolescentes) 2500 calorías más complemento nutricional 200 x 3

* En pacientes mayores de 2 años de edad con superficie quemada mayor del 10% solicitar dieta hiperproteíca hipercalórica más complemento nutricional 200 x 4 * En pacientes menores de 2 años con superficie quemada mayor del 10% solicitar apoyo al Servicio de Nutrición y Dietética * Todo paciente que disminuya su ingesta oral por más de 3 días consecutivos y su peso disminuya, debe tener valoración por el Servicio de Nutrición y Dietética * Para realizar cualquier cambio dietario debe solicitarse apoyo al Servicio de Nutrición y Dietética * Todo paciente que tenga compromiso de la cavidad oral, deberá ser valorado por el Servicio de Nutrición y Dietética

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NORMAS DE CUIDADO DE LA NUTRICION ENTERAL

1. Mantener al niño en posición Fowler 2. Inmovilizar la sonda adecuadamente (siempre sobre el labio superior) 3. Mantener la mezcla en nevera 4. Utilizar siempre bomba de infusión enteral 5. Sacar la cantidad indicada media hora antes de la nevera para que adquiera la temperatura ambiente. 6. Controlar el goteo cada media hora. 7. Medir el residuo gástrico cada 3 horas. Si es mayor de la mitad del volumen que se pasó en la última hora, disminuir el goteo a la mitad e informar al médico (residuo debe reinfundirse). 8. Irrigar la sonda cada 3 horas. 9. Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas. 10. Lavar la bolsa que contiene la mezcla cada 3 horas. 11. Vigilar si aparece vómito, naúseas o distensión abdominal; en caso de ocurrir, disminuir el goteo a la mitad e informar inmediatamente al médico. 12. Cubrir los empates con gasa estéril

NORMAS DE CUIDADO DE LA NUTRICION PARENTERAL

1. Inmovilizar adecuadamente el catéter permitiendo al paciente el máximo de comodidad y evitando que el peso de los equipos de venoclisis, desalojen el catéter de su sitio 2. No permitir que los apósitos o gasas que cubren el sitio de inserción se humedezcan o contaminen. 3. Mantener los empates cubiertos con gasa impregnadas en solución de Isodine. 4. NO se deben manipular los empates sin la utilización de guantes.

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5. Impedir la aplicación de drogas por esta vía. En caso extremo, utilizar para su aplicación guantes y tapabocas. 6. Utilizar siempre bomba de infusión 7. Controlar el goteo de la solución cada 15 minutos. 8. Realizar curación del catéter cada 72 horas o en caso de contaminación de los apósitos (Esta curación la realizará la Enfermera Jefe). 9. En caso de enrojecimiento del área alrededor del catéter informar inmediatamente. 10. Ante la menor sospecha de obstrucción del catéter informar inmediatamente.Antes de retirar un catéter que se sospeche obstruído, informar al cirujano. 11. Una vez terminada la mezcla, debe instalarse la siguiente, en caso de no estar preparada a tiempo, instalar por esa misma vía y teniendo las mismas normas de asepsia (utilización de guantes y tapabocas) una solución de dextrosa al 10% en A.D. en informar al médico. NOTA: Estas mezclas se almacenarán en la nevera del cuarto de Soporte Metabólico y Nutricional y se sacarán de allí una hora antes de su utilización. Se deben mantener envueltas en el campo estéril hasta momento de su instalación.

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PROGRAMA DE CUIDADO FAMILIAR EN EL NIÑO QUEMADO

El Programa de Cuidado Familiar "Es una oportunidad que el Hospital Infantil brinda a las madres, padres o personas responsables de los niños para apoyarlos y acompañarlos, al igual que participen de su cuidado durante el tiempo que dure su hospitalización" En la Unidad de Niños Quemados "Miguel Arango Soto" del Hospital Infantil "Rafael Henao Toro", se le permite a la madre del niño acompañarlo durante las horas del día desde el momento de su ingreso. En el programa: - Se instruye sobre las normas de asepsia que deben mantener en la Unidad como uso de blusa, gorro, tapabocas y lavado de manos. - Se le enseñan las actividades mínimas que puede realizar y se le integra al tratamiento y rehabilitación del niño. - Se le integra además a un programa educativo y de recreación. DERECHOS Y DEBERES DEL ACOMPAÑANTE EN EL PROGRAMA DE CUIDADO

FAMILIAR (Folleto que se entrega a las madres acompañantes)

DERECHOS 1- Permanecer al cuidado del paciente, en el horario señalado, durante todo el tiempo que se encuentre hospitalizado. 2- Recibir información acerca de la enfermedad del menor. 3- Recibir información acerca de la evolución del menor. 4- Recibir la respectiva identificación firmada y previamente sellada por la trabajadora social. 5- Recibir capacitación sobre el manejo del menor en el hogar. DEBERES 1- Ingresar al Hospital con la correspondiente identificación, además del documento de identidad.

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2- Cumplir con el horario designado por la jefe del servicio para el cuidado del menor. 3- Permanecer en condiciones de higiene que garanticen la asepsia general del paciente y su unidad. 4- Realizar el aseo del paciente y de su cama y nochero. 5- Permanecer únicamente al cuidado del paciente. 6- Evitar comentarios con las madres de otros pacientes acerca de su enfermedad y tratamiento. 7- Realizar las tareas asignadas relacionadas con el autocuidado del paciente. 8- Colaborar en el momento de la alimentación, suministrándola con las precauciones necesarias. 9- Asistir cumplidamente a las charlas educativas programadas. 10- Respetar las normas del programa 11- Retirarse de la sala en el momento de la ronda médica y la entrega de turno de enfermería. 12- No retirar al paciente de su sala de hospitalización sin previa autorización de la jefe del servicio. 13- No retirar del servicio ropa, vajilla y otros elementos que se estén utilizando en la atención del niño. 14- Comunicar a la enfermera jefe o a la trabajadora social las sugerencias que tenga sobre el funcionamiento del programa o cualquier problema que se presente. 15- Avisar oportunamente cuando tenga impedimentos para asistir al cuidado familiar. 16- El cuidado familiar es solamente para la persona autorizada. La familia sólo ingresa en el horario de visitas.

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PRESOTERAPIA Vestido de lycra La presoterapia debe utilizarse en todos los pacientes que han sido sometidos a injertos, o en aquellos cuya evolución indique tendencia hacia el queloide o la hipertrofia de la cicatriz. Las medidas del vestido de lycra deben ser tomadas dentro del período final de la hospitalización una vez que se determine su necesidad y en forma ideal debe iniciar su utilización una vez se determine la viabilidad del injerto. Idealmente deben confeccionarse dos vestidos. En niños menores de dos años no debe utilizarse presoterapia en el cráneo ni en la cara, puesto que se interfiere con el crecimiento del macizo cráneo-facial. La lycra debe utilizarse en forma contínua durante las 24 horas del día y durante un período de dos años. Silicona Idealmente debe utilizarse el aceite de silicona, pero su no disponibilidad en el medio nos obliga a utilizar silicona de tipo industrial La silicona constituye un complemento de la presoterapia con vestido de lycra.

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TECNICA DE MASAJE

Sobre la zona ya cicatrizada debe realizarse masaje mínimo tres veces al día, con aceite vegetal (ácido linoleíco), haciendo presión con la yema de los dedos hasta que la cicatriz toma un color blanco.

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EGRESO DE LA UNIDAD DE NIÑOS QUEMADOS

Al egreso todo paciente debe recibir por escrito las instrucciones acerca de: Cuidado de la piel, protección solar, masaje y utilización y cuidados del vestido de lycra - No aplicar ninguna sustancia sobre la piel, excepto la ordenada por el médico. - Bañe a su hijo diariamente, utilizando un jabón neutro (para niños y sin perfume).

Al secar la piel quemada no la frote. - Mantenga las uñas cortas - Evita que el niño(a) se rasque el área quemada; en caso de "rasquiña", puede

frotarse con los dedos o darse palmaditas. - Mantenga limpios los tendidos de cama y la ropa del niño - Alimente al niño con alimentos ricos en proteínas y vitaminas (frutas, huevo, carne,

granos y lácteos) - Evitar la exposición al sol - Aplicar crema antisolar factor 45 sobre las áreas quemadas que se encuentren

expuestas a la luz solar, así el día se encuentre nublado. - Si la quemadura ocurrió en la cara el niño debe utilizar un gorro con visera - Realizar masajes con aceite vegetal, mínimo 3 veces al día - Utilizar el vestido de lycra en forma permanente (si está formulado) - Seguir estrictamente los planes de Fisioterapia y las férulas indicadas - Si el niño ha recibido injertos, el área donante (área de donde se tomó el injerto),

no debe mojarse si aún está cubierta con gasa, y a medida que esta vaya desprendiendo, recortarla con una tijera limpia.

- Consultar con el médico cualquier cambio en la piel quemada

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Pautas de Manejo en Cirugía Pediátrica

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RECUERDE QUE UNA VEZ QUE SU NIÑO SALE DEL HOSPITAL, DEBE CONTINUAR EN CONTROLES POR EL EQUIPO DE MANEJO DE LOS NIÑOS

QUEMADOS POR LO MENOS DURANTE DOS AÑOS. Plan casero de Fisioterapia Las instrucciones de Fisioterapia deben seguirse en forma estricta. No olvide asistir a los controles. Controles (Cirugía Pediátrica o Clínica del Niño Quemado) El primer control por la consulta externa de Cirugía Pediátrica debe realizarse a la semana y los controles posteriores se asignarán por la Clínica del Niño Quemado.

REANIMACION INICIAL Y MANEJO DEL NIÑO...

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