1. 1. Encuentro Regional La Toma de decisiones para la Equidad en Salud EUROsociAL Ciudad de Mxico - 29 y 30 de junio de 2015 Reasignacin de recursos pblicos para la equidad en salud Apuntes para el debate en Amrica Latina Oscar Cetrngolo (Consejo de Orientacin EUROsocIAL - UBA - UNTREF)
2. 2. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
3. 3. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
4. 4. Diferentes posiciones frente a la equidad en salud Qu se entiende por cobertura universal en salud? Teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud, cul es el universo en el que se plantea la reasignacin presupuestaria? Las recetas no son universales y Amrica Latina es una regin sumamente especial y heterognea
5. 5. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
6. 6. Amrica Latina es la regin con ms inequitativa distribucin del ingreso Las polticas pblicas parecen no haber contribuido de manera decisiva a mejorar la situacin Los desafos de cada uno de los pases son diversos y abarcan tanto el diseo como el financiamiento de las polticas de reforma necesarias
7. 7. 0 10 20 30 40 50 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asitico (6) frica (12) Amrica Latina (19) -enporcentajedelPIB- 0.05 0.15 0.25 0.35 0.45 0.55 -coeficientedeGINI- GINI (eje derecho)
8. 8. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
9. 9. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
10. 10. 16.2 15.0 15.0 7.0 6.3 5.6 11.7 10.9 4.6 7.2 12.1 9.7 11.3 9.2 6.5 0.8 1.7 3.0 39.2 35.2 26.1 15.0 20.1 18.3 0 10 20 30 40 50 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asitico (6) frica (12) Amrica Latina (19) -enporcentajedelPIB- 0.05 0.15 0.25 0.35 0.45 0.55 -coeficientedeGINI- Carga tribuitaria directa Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho)
11. 11. Fuente: Elaboracin propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presin tributaria TMI AmricaLatina
12. 12. 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presin tributaria TMI AmricaLatina Europa Fuente: Elaboracin propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS Salud y desarrollo econmico en Amrica Latina y Europa
13. 13. A. Mayor nivel de presin tributara: Argentina y Brasil, con organizacin de sistemas muy diferente. B. Mayores niveles de gasto pblico en salud: Participacin del gasto pblico en salud ms cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile. C. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, Mxico y Venezuela. D. Peores indicadores de salud: Bolivia, Per y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional.
14. 14. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
15. 15. Baja cobertura contributiva Dinmica laboral desfavorable Sistemas no contributivos con dificultades de financiamiento y baja cobertura Crculo vicioso: informalidad-baja recaudacin-equidad Sociedad segmentada: Los que tienen trabajo formal Los que tienen trabajo informal Los que no tienen trabajo
16. 16. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
17. 17. Componente Objeto Cobertura Financiamiento Pensiones Suavizar consumo de formales Universal para mayores adultos pero diferenciada Contributivo Ingreso bsico para mayores adultos No contributivo Salud Cobertura universal Universal uniforme Rentas generales (contributivos durante transicin) Transferencia a hogares Ingreso bsico Hogares sin ingresos suficientes Rentas generales
18. 18. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
19. 19. Fuente: CEPAL 12,9 3,3 2,7 4,5 1,3 19,2 5,3 3,9 8,1 0,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Total social spending Spending on education Spending on health Spending on social security and welfare Spending on housing and other items 1991-1992 1995-1996 1999-2000 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012 6.4 2.0 1.2 3.6 -0.9
20. 20. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
21. 21. Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas pblicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos pblicos Falta de articulacin entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensacin interregional en sistemas descentralizados
22. 22. Pases con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil). Diferentes vinculaciones pblico- privado Pases con integracin en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad Pases sin integracin de financiamiento de rentas generales y contribuciones
23. 23. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
24. 24. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
25. 25. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos S E G U R I D A D S O C I A L
26. 26. GASTO PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
27. 27. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO S E C T O R P U B L I C O Financiamiento de Rentas Generales exclusivo (Brasil) Combinado con contributivo (Costa Rica) Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
28. 28. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
29. 29. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO e ISAPRES F O N A S A TRAMOS B-D F O N A S A TRAMO A Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
30. 30. Nivel de cobertura e ingresos (en $) S E C T O R P U B L I C 0 Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
31. 31. Nivel de cobertura e ingresos (en $) P A M I P M O S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
32. 32. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
33. 33. Gran variedad de organizaciones institucionales Federal: Argentina, Brasil, Mxico y Venezuela Unitarias: Uruguay Unitario con descentralizacin: Colombia Diferente reconocimiento al papel de los municipios Heterogeneidad en el tamao de los municipios No es posible identificar un patrn comn en los procesos de descentralizacin de la regin. Se engloban diversos conceptos bajo la descentralizacin
34. 34. El proceso de descentralizacin est altamente generalizado pero no ha sido homogneo. Se pueden distinguir tres generaciones de reformas: 1. Descentralizacin sin democracia Reformas sectoriales (Chile) Promocin de democracia reduciendo poder del gobierno central (Brasil) Necesidades financieras del gobierno central (Argentina) 2. Descentralizacin para la democracia Reformas constitucionales: Per (1979), Guatemala (1995), Brasil (1988), Colombia (1991), Nicaragua (1995), Uruguay (1996). Otros cambios normativos que impulsaron mayor autonoma municipal: Honduras (1991), Chile (1999), Colombia (2001). 3. Reformulacin del proceso para la cohesin social y territorial
35. 35. Grado de descentralizacin y extensin En % del Gasto pblico de los gobiernos subnacionales Fuente: Elaboracin propia en base a datos de CEPAL y Cetrngolo (2007a)
36. 36. 1,1 1,3 1,6 1,6 1,7 1,8 2,0 2,0 2,1 2,1 2,2 2,2 2,3 2,5 3,0 5,0 5,4 6,4 6,9 7,7 7,9 8,8 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Rep. Checa Eslovaquia Austria Suecia Finlandia Blgica Espaa Francia Italia Grecia Reino Unido Alemania Honduras Nicaragua Uruguay Chile Mxico Guatemala Brasil Per Argentina Colombia
37. 37. Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economa, DEIS, Estadsticas Vitales (2009) y Censo 2011. Indicadores por grupos de provincias
38. 38. Fuente: Cetrngolo y Goldschmit (2013). Provincia % hogares sin bao Mximo Mnimo Brecha Departamento % hogares sin bao Departamento % hogares sin bao CABA 0.9%Comuna 1 (Retiro, S. Nicols, Pto Madero, S. Telmo, Montserrat y Const.) 2.5%Comuna 14 (Palermo) 0.3% 8.7 Buenos Aires 1.7%Villarino 3.7%Salliquel 0.3% 10.7 Catamarca 4.9%Ancasti 19.7%Catamarca 2.5% 7.8 Crdoba 1.7%Pocho 19.8%Tercero arriba 0.9% 23.0 Corrientes 4.7%Lavalle 14.7%Corrientes 2.8% 5.3 Chaco 8.1%General Gemes 19.6%San Fernando 4.0% 4.9 Chubut 2.4%Languieo 8.4%Biedma 1.4% 5.8 Entre Ros 2.0%Feliciano 4.8%Gualeguaych 1.1% 4.3 Formosa 8.4%Ramn Lista 43.5%Formosa 4.2% 10.4 Jujuy 5.3%Valle Grande 18.1%Palpal 3.0% 6.1 La Pampa 0.9%Chical Co 8.6%Atreuc 0.4% 20.7 La Rioja 4.1%Gral Juan F Quiroga 14.1%Castro Barros 2.0% 6.9 Mendoza 2.8%Lavalle 11.1%Godoy Cruz 0.8% 13.1 Misiones 5.9%San Pedro 10.6%Posadas 3.2% 3.3 Neuqun 3.0%orqun 11.5%Confluencia 2.0% 5.7 Ro Negro 2.9%9 de Julio 10.1%San Antonio 1.2% 8.7 Salta 6.5%Rosario de la Frontera 30.4%Salta 3.1% 9.9 San Juan 3.7%Sarmiento 9.3%San Juan 1.2% 8.0 San Luis 2.5%Ldor Gral San Martn 28.6%Gral Pedernera 1.5% 19.1 Santa Cruz 1.9%Lago Buenos Aires 3.0%Ger Aike 1.4% 2.1 Santa Fe 1.7%9 de Julio 6.8%Caseros 0.9% 8.0 Santiago del Estero 9.4%Figueroa 26.1%Santiago del Estero 3.5% 7.5 Tucumn 4.5%Trancas 10.1%Yerba Buena 2.6% 3.9 Tierra del Fuego 1.4%Ro Grande 1.4%Ushuaia 1.3% 1.0
39. 39. Papel de los esquemas de transferencias financieras: Condicionadas o no condicionadas Esquemas consensuados de asignacin sectorial (Colombia y Mxico) Incentivos en esquemas condicionados con contraparte (Plan Nacer en Argentina) Coordinacin de seguridad social y gasto pblico en los territorios Regulacin del sector privado
40. 40. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexin final
41. 41. AMRICA LATINA Y EL CARIBE (19 pases): INGRESOS DEL GOBIERNO CENTRAL, 2000-2012 (En porcentaje del PIB) Fuente: CEPAL 6 8 10 12 14 16 18 20 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012p Otros ingresos Ingresos tributarios
42. 42. Fuente: Elaboracin propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS 0 5 10 15 20 25 30 35 Guatemala Mexico Paraguay Venezuela Dominican Rep. El Salvador Colombia Ecuador Honduras Peru Panama Nicaragua Chile Bolivia Costa Rica Uruguay Argentina Brazil 2008-2011 1990-1992
43. 43. Evolucin de la participacin relativa de los principales tributos dentro de la estructura tributaria promedio de Amrica Latina (porcentajes del total de ingresos tributarios) Fuente: CEPAL 24.2 21.3 17.8 14.5 13.6 3.6 5.0 33.5 20.4 17.0 13.7 9.5 3.8 2.1 35.7 26.1 17.7 8.9 6.9 3.7 1.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Generales s/ bienesy servicios Renta y ganancias de capital Seguridad social Especficoss/ bienesy servicios Comercio internacional Propiedad Otrosimpuestos 1990-1992 1999-2001 2008-2011 +47% +23% -1% -39% -49% +3% -80%
44. 44. AMRICA LATINA: IMPUESTO A LA RENTA DE INDIVIDUOS Y EMPRESAS, 1998-2011 (En porcentajes de PIB) Fuente: CEPAL 0.7 0.7 0.8 0.8 0.7 0.6 0.6 0.6 0.6 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 2.0 2.0 2.1 1.9 1.8 1.8 2.1 2.4 2.6 2.8 2.8 2.8 2.5 2.6 0.8 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 1.1 1.4 1.4 1.4 1.2 1.3 1.4 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Individuos Sociedades No clasificables
45. 45. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin Financiamiento y tributacin Reflexiones finales
46. 46. La reasignacin necesaria excede los presupuestos pblicos en salud; En casi todos los casos no se trata exclusivamente de pensar en reasignaciones presupuestarias sino en incrementos en las asignaciones y, en consecuencia, de la recaudacin impositiva; Incorporar en el debate la asignacin a polticas compensadoras entre regiones y el papel de los gobiernos centrales; La introduccin de mtodos de presupuestacin por resultados puede ser de gran utilidad, pero su alcance se encuentra limitado a ciertos programas especficos.
47. 47. cualquiera sea la estrategia a seguirse, resulta indispensable contar con informacin de adecuada calidad y oportuna; la informacin requerida excede la proveniente de los indicadores sanitarios convencionales; la reasignacin debiera depender del monitoreo y la necesaria evaluacin de los impactos de las polticas en curso; la redefinicin de los presupuestos (y las polticas) debe ser considerada como una necesidad permanente (blanco mviles); no existe un nico camino de reformas que pueda ser recomendado para todos los pases. Debe evitarse pensar en reformas de validez universal.
48. 48. Cmo utilizar los datos y los anlisis proporcionados por los sistemas de monitoreo para: mejorar la equidad del gasto pblico (en particular el gasto social), mejorar la accin intersectorial y fortalecer la cobertura universal en salud
49. 49. ocetran@econ.uba.ar