Recetas de ejercicio cardiosaludable
Transcript of Recetas de ejercicio cardiosaludable
1 C R É D I T O
T E M A D E L A S E M A N A
Demencias en atención primaria (y II)
acreditado por el CCFCPS-SNS
n.º 835 octubre 2011
Recetas de ejercicio
cardiosaludable
00 cub 7DM 2011 835.indd 2-3 20/10/11 15:11
7DM n.º 835 • Octubre 2011 3
SUMARIO
En este número7DM n.º 835 • Octubre 2011
5 EDITORIAL
El benefi cio está en la dosis
6 EN PORTADA
Recetas de ejercicio cardiosaludable
19 TEMA DE LA SEMANA
Demencias en atención primaria (y II)
Segunda y última entrega de los temas correspondientes a este bloque
temático en la que se incluyen los temas 3 y 4, dedicados a Factores de
riesgo vascular y enfermedad de Alzheimer y Consideraciones legales en las
demencias. Los lectores podrán encontrar un caso clínico interactivo
complementario sobre esta materia en www.sietediasmedicos.com y realizar
los test y obtener los créditos correspondientes en www.aulamayo.com
LITERATURA MÉDICA COMENTADA
28 Anestesiología/Reanimación. Prevención de la hipotermia durante
una intervención quirúrgica
29 Cardiología. Obesidad materna y cardiopatía congénita
30 Geriatría/Gerontología. Características del insomnio en pacientes
mayores de 65 años
34 Hepatología. Trombosis portal aguda no relacionada con la cirrosis
36 Hipertensión. Riesgo cardiovascular en españoles y en angloescandinavos
38 Neumología. Consenso de los diferentes profesionales sobre la Guía
Española para el Manejo del Asma
40 Reumatología. Riesgo digestivo y uso de gastroprotección en la atención
especializada
41 Urgencias. Ondansetrón en vómitos persistentes en urgencias pediátricas
ZONA FRANCA
48 ¿Se nos olvida?
Usar la vía subcutánea (I)
49 Gestión sanitaria
Tópicos sobre la edad
50 Opinión
Desigualdades en la asistencia sanitaria de los españoles
Recetas de actividad
RReRRReRReReRRRReeReReeRReeReeReRReeeReeeReeeReeccccccceceeeeecceccccececeecececeeecccccc tatatatattatatatataaaataatattatattattttattttatatttataaattaaataataaaatttaaaassssssssssssssssssssseeeeeeeeeeeeeeeeetttttttttatataaaaaataaaatttttttataaaaatttatattataattttttatattattattatttaatassss ssss ssssccceceeeeeeeccceceeeceeceeeceececeeeceeeccecettttccececeeeeeeeeeeceececececeeeeceeeceeececeeeeeececeeecceecceeeRRRRRRRRaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaacccccccttctctctctctttctcccccctcctccttccctctttctttti ddddddddddddddddddd vvvvvviidiiddiiddddidddididdiddidddiddiiiddadadadadadadddaaddaddaadadaadaddadadadaddddadddadaddddddddaddcctcttctttcttttttt vvvvvvviiiivvididiiiidctttttttttttttttttttttttiiviivvivviivviiivvivvvviiviiiiiviiviivvvvieeeeeeeeeeeeeeee ddeddedededeededdddddedededededededeeeeeeeeeeeddddddddddddddd
34
28
6
30
03-04 7DM835 SUMARIO.indd 3 19/10/11 13:11
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 20114
Redacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Paseo de la Habana, 46. 28036 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Manuel Mesa: [email protected]
Dirección artística y diseño: Emili SagólsPortada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Ismael Gerardo Martínez, Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE
Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 12 nú meros al año 52,50 €Control voluntariode la difusión por
Alergología:
V. González Núñez, M. Rueda García
Anestesiología/Reanimación:
A. Escudero Teixidó
Angiología/ Cirugía vascular:
C. Corominas Roura
Cardiología:
C. Paytubí Garí
Cirugía:
M.A. López-Boado
Cirugía ortopédica/ Traumatología:
J.A. Fernández-Valencia
Dietética/Nu trición:
L. Arribas Hortigüela
Endocrinología:
N. García de la Torre Lobo,
J.C. Aguirre Rodríguez
Gastroenterología:
M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo
Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté
Hematología/ Hemoterapia: J. Juncà Piera
Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García
Hipertensión arterial:C. Santos Altozano
Medicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella Morató
Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández
Neumología:M. Molina Molina, A. Rañó
Neurología:A. Arboix Damunt
Otorrinolaringología:M. Caballero Borrego, G. García Arranz
Psiquiatría:R.M. Pont Dalmau
Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré,M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)
Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago
Redactora-jefe: Mercedes López Mongay
Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March
Director médico: Ramon Planas Vilà
Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.
Edita:
w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s
CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN
7DM n.º 835Octubre 2011
03-04 7DM835 SUMARIO.indd 4 19/10/11 13:11
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 5
EDITORIAL
La bibliografía médica sobre
los requisitos y metodología de la prescripción de ejercicio en
la población general es muy
limitada
S i le damos la vuelta a la famosa sentencia sobre el veneno (es la dosis), bien se puede de-
cir que el benefi cio está en la dosis en lo que se refi ere a la práctica del ejercicio físico más
adecuado para prevenir o para ayudar en la recuperación y el mantenimiento de la salud. Ese
es el mensaje principal que nos ha querido transmitir el libro «Actividad física en la prevención
y el tratamiento de la enfermedad cardiometabólica. La dosis del ejercicio cardiosaludable»,
que pretende convertirse en la mejor herramienta para prescribir de manera rigurosa y senci-
lla una práctica absolutamente benefi ciosa para un amplísimo número de pacientes, también
para las personas sanas.
El autor, Armando Enrique Pancorbo, es un especialista en Medicina de la Educación Física y
el Deporte, pero no aplica sus conocimientos al reducido círculo del deporte de competición
sino a un objetivo socialmente mucho más amplio como es el benefi cio para la salud del ejer-
cicio físico regulado. No faltan las referencias que prueban que los países han comprendido
el peligro que representan la obesidad y el sedentarismo para muchas de las patologías cróni-
cas más prevalentes. Especialmente cierto resulta en el caso de España, que ya ha puesto en
marcha iniciativas como la Estrategia NAOS contra la obesidad infantil o el Plan Integral para
la Actividad Física y el Deporte (Plan A+D). El problema supera las fronteras y ya en 2004 se
aprobó la estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que aborda el régimen ali-
mentario, la actividad física y la salud, mientras en el ámbito de la Unión Europea se elaboró
en 2007 la «Estrategia Europea sobre los problemas de salud relacionados con la alimenta-
ción, el sobrepeso y la obesidad», o fruto del consenso de las sociedades científi cas se publi-
có ese mismo año la Guía europea de prevención cardiovascular.
Sin embargo, la bibliografía médica sobre los requisitos y metodología de la prescripción de
ejercicio en la población general es muy limitada y este manual viene a cubrir ese hueco. Se
insiste desde sus páginas en el papel de la atención primaria en la promoción de estilos de vi-
da saludables cuya fi nalidad es disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y metabóli-
ca, basado en la actividad física prescrita con rigor, el abandono del tabaquismo, el consumo
de alcohol y una correcta alimentación. Tan sencillo pero tan complicado de alcanzar. Por eso
el libro se dirige con preferencia a las especialidades de medicina familiar y pediatría, a profe-
sionales de enfermería de atención primaria, a fi sioterapeutas y a los servicios médicos de em-
presas y de mutualidades, aunque puede resultar igualmente útil a otras especialidades.
Muchos profesionales son conscientes del daño que puede producir una práctica deportiva
realizada de forma incorrecta, muy habitual, o la reticencia más frecuente aún de muchas per-
sonas ante una actividad a la que nunca han dedicado el menor interés ni tiempo. Hay que
convencerles del benefi cio y eso sólo se logra desde el tratamiento individualizado y el rigor
científi co de la prescripción, integrada en la práctica clínica. Este libro proporciona la herra-
mienta adecuada para hacerlo mediante el uso de parámetros de valoración sencillos que per-
miten elaborar programas individualizados de actividad física, una receta con la dosis adecua-
da. Siempre que las condiciones de la asistencia lo permitan, este protocolo se debería
incorporar como parte del tratamiento médico en muchas de las patologías más frecuentes en
la consulta diaria. ■
El benefi cio está en la dosis
05 7DM835 EDITORIAL.indd 5 19/10/11 13:07
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 20116
EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable
M. Gutiérrez
Recetas de actividad
física
7DM n.º 835 • Octubre 20116
M. Gutiérrez
Recetas de ejercicio cardiosaludable
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 6 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 7
¿Qué modalidad de ejercicio físico,
qué frecuencia, duración e in-
tensidad le correspondería un pacien-
te complicado pero habitual en las
consultas de atención primaria? Un
paciente, por ejemplo, en rehabilita-
ción cardiovascular tras un infarto
agudo de miocradio o en los inicios de
la rehabilitación de alguna otra enfer-
medad cardiaca; diabéticos del tipo 1
o 2 no controlados adecuadamente
pero sin que sus cifras de glucemia
sobrepasen los 250 mg; hipertensos
grado 2 con cifras aproximadas de
<160/100 mmHg; pacientes con en-
fermedad cerebrovascular; pacientes
con EPOC; personas mayores de 50
años sedentarias y con RCV elevado, y
en algunos casos con RCV moderado;
personas con más de 65 años saluda-
bles, pero relativamente sedentarias;
pacientes sedentarios con obesidad
mórbida o severa; pacientes con otras
patologías, como neoplasias o inmu-
nodepresión; o aquellos con valores
muy defi cientes o defi cientes de con-
sumo máximo de oxígeno (VO2máx
/kg)
para su grupo de edad y sexo.
Todos ellos formarían parte del grupo 1
de salud y se pueden benefi ciar de un
programa específi co de ejercicio aeró-
bico de 24 semanas. Este manual esta-
blece cinco grupos de población, en
una gradación progresiva en función de
su estado de salud y condición física
que va desde el primero, formado por
los pacientes con una situación más
compleja, hasta llegar al grupo 5, en el
que están los más jóvenes y fuertes. A
cada grupo le correspondería un pro-
grama de ejercicio perfectamente adap-
tado a sus requerimientos.
PautasOfrecer esas pautas ha sido el objetivo
del libro «Actividad física en la preven-
ción y el tratamiento de la enfermedad
cardiometabólica. La dosis del ejercicio
cardiosaludable», que fue presentado
coincidiendo con la reciente celebración
del Día Mundial del Corazón. La inicia-
tiva de redactar un manual de este tipo
partió del Consejo Superior de Deportes.
Este organismo autónomo, que impulsa
y regula la práctica deportiva en Espa-
ña, promovió la puesta en marcha de
un plan integral para la actividad física
y el deporte, denominado Plan A+D,
que cuenta con el apoyo del Ministerio
de Sanidad para extender entre la po-
blación hábitos de vida cardiosaluda-
bles a través del deporte.
La publicación de este libro se inscribe
dentro de esa iniciativa y se dirige a pro-
fesionales de la salud, con preferencia
a los de atención primaria, a las espe-
cialidades de medicina familiar y pedia-
tría, a los profesionales de enfermería
y de fi sioterapia de los centros de sa-
lud, donde puede resultar particular-
mente útil ya que se presenta como
una herramienta específi ca para la pre-
vención en pacientes con enfermeda-
des cardiometabólicas, o simplemente
para el mantenimiento de una condi-
ción física aceptable en aquellos que
no presentan grandes problemas de
salud. Teniendo en cuenta su estado
de partida, la edad y la forma física del
paciente, es posible «recetar» la dosis
adecuada de ejercicio saludable me-
diante un programa personalizado que
se puede instaurar durante 24 sema-
nas y, mientras las circunstancias indi-
viduales no cambien, mantenerlo a lo
largo del tiempo como un hábito de vi-
da saludable.
De este manual, patrocinado por No-
vartis, se ha realizado una primera edi-
ción de 20.000 ejemplares que serán
distribuidos de forma gratuita a equi-
pos de atención primaria de toda Es-
paña. El autor principal de esta obra es
un experto cubano de prestigio inter-
nacional en este campo, Armando En-
rique Pancorbo Sandoval, especialista
en Medicina de la Educación Física y
el Deporte y exdirector del Instituto Cu-
bano de Medicina del Deporte. Su
nombre y sus conocimientos estuvie-
ron vinculados a la mejor época del de-
porte cubano, cuando obtuvo rendi-
mientos que elevaron al país caribeño
al rango de quinta potencia del atletis-
mo mundial. Pero esta iniciativa no tie-
ne que ver con la alta competición, si-
no con un objetivo mucho más abierto,
el que ha llevado a este experto en la
fi siología del ejercicio a volcar toda su
Una recomendación tan habitual en la
consulta de atención primaria como es la
realización de actividad física para
pacientes de casi toda edad y condición
puede convertirse en una receta de
tratamiento médico. Acaba de ver la luz el libro «Actividad física en la prevención y el
tratamiento de la enfermedad
cardiometabólica. La dosis del ejercicio
cardiosaludable», una herramienta para que
los profesionales sanitarios puedan
prescribir con metodología y rigor
científico el tipo y la cantidad de ejercicio
que cada persona necesita
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 7 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable
7DM n.º 835 • Octubre 20118
experiencia en el campo deportivo, y
también de 20 años de trabajo en aten-
ción primaria, en un manual orientado
a la prevención y promoción de la sa-
lud. Ha contado con la colaboración de
Elizabeth Laura Pancorbo, su hija y es-
pecialista en Rehabilitación y Medicina
Física e investigadora en enfermeda-
des degenerativas crónicas, y con la
también cubana Jaqueline Baluja, es-
pecialista en Medicina General Integral
(médico de atención primaria). Por
parte española, ha contado con las
aportaciones de Fernando Gutiérrez
Ortega, especialista en Medicina de la
Educación Física y el Deporte y direc-
tor del Centro de Medicina del Deporte
del Consejo Superior de Deportes, y
Carlos Gutiérrez Salgado, miembro de
Honor de la Federación Española de
Medicina del Deporte (FEDEME).
El libro, nos explica Fernando Gutiérrez,
«está enfocado de tal manera que cual-
quier profesional sanitario, médico, en-
fermera o fi sioterapeuta que lo haya leí-
do, que lo haya estudiado bien, pueda
realizar este tipo de prescripción. Todos
los que trabajamos en este campo sa-
bemos que el ejercicio también se
puede recetar igual que se hace con
cualquier medicamento o tratamiento
médico. Tiene unas indicaciones y sus
contraindicaciones, y tiene unos efectos
secundarios que también hay que co-
nocer».
Guía resumenEl libro se divide en siete capítulos y
viene acompañado por una breve guía
que resume toda la información prác-
tica, aunque remite siempre a la con-
sulta del texto principal. En el mismo
se abordan las bases fi siológicas del
ejercicio y el consumo máximo de oxí-
geno relativo como indicador funcional
de salud; la importancia de la condi-
ción física cardiorrespiratoria-metabó-
lica, la especifi cidad de la actividad fí-
sica y sus beneficios; la condición
física musculosquelética y las contra-
indicaciones del ejercicio. Asimismo
aborda la dosifi cación del ejercicio en
la prevención, tratamiento y rehabilita-
ción de la enfermedad cardiovascular
y de otras patologías; el papel del ejer-
cicio en el control de la diabetes tipos
1 y 2; el análisis del gasto energético,
los programas adecuados para pérdida
de peso en la población, la condición
física aeróbica y la alimentación salu-
dable; los test que resulten factibles en
la atención primaria para calcular las
necesidades energéticas, el gasto ca-
lórico, el consumo de oxígeno relativo
y otros indicadores de valoración de los
pacientes y sus necesidades.
Y por último, el libro ofrece las pautas
para la dosifi cación del ejercicio car-
diosaludable mediante la elaboración y
puesta en práctica de programas perso-
nalizados de actividad física para dife-
rentes grupos de población diferencia-
dos a partir del estado de salud, edad y
condición física inicial, ofertando pro-
gramas específi cos que le garantizarían
al paciente la dosis necesaria de activi-
dad física. Los programas personaliza-
dos se basan en ejercicios aeróbicos y
su duración inicial es de 24 semanas.
Pero lo ideal es incorporar esta práctica
al estilo de vida, ya que de la misma for-
ma que la actividad física permite alcan-
zar benefi cios progresivos para la salud,
al abandonarla se pierden gradualmen-
te las capacidades ganadas.
La valoración del paciente se basa en la
edad y sexo, en el padecimiento de una
o más enfermedades, el nivel de com-
pensación de las mismas o de sus com-
Programa I de condición física aeróbica de 24 semanas
Modalidad caminata Semanas FC máx.(%)
Tiempo en minutos continuos
Frecuencia semanal
del ejercicioEtapa de acondicionamiento 1-2 54-60 10-12 3-4
3-4 54-60 14-16 3-4
5-6 54-60 18-20 4-5
Etapa demejora aeróbica
7-8 54-60 22-24 4-5
9-10 54-60 26-28 4-5
11-12 54-60 30-32 5-6
13-14 60-65 34-36 5-6
15-16 60-65 38-40 5-7
17-18 60-70 42-44 5-7
19-20 60-70 46-48 5-7
21-22 60-75 50-52 5-7
23-24 60-75 50-52 5-7
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 8 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable
7DM n.º 835 • Octubre 201110
plicaciones, con atención especial a las
patologías cardiovasculares y metabóli-
cas, así como a los factores de riesgo.
La valoración del riesgo cardiovascular
se basa en los criterios establecidos en
la Guía Europea, en la presencia de la
hiperglucemia y microalbuminuria no
controlada en el diabético, la hiperten-
sión grado 2 o 3 difícil de controlar, la
hipercolesterolemia elevada con un per-
fi l defi ciente, con valores muy disminui-
dos de colesterol HDL y elevados de
LDL, valores altos de triglicéridos y rela-
ción colesterol total/HDL desfavorable.
El exceso de peso y la obesidad, los há-
bitos sedentarios o la historia familiar de
enfermedad cardiovascular son otros
factores a tener en cuenta.
El diagnóstico del paciente para su cla-
sifi cación debe tener en cuenta no sólo
los antecedentes personales y familia-
res de salud, y requiere un examen mé-
dico que incluya auscultación cardiaca
con obtención de frecuencia cardiaca y
presión arterial de reposo, altura, peso
y perímetro abdominal del paciente, con
la obtención del índice de masa corpo-
ral. Esta información se podría comple-
mentar con estudios de electrocardio-
grama de reposo, análisis bioquimico
que incluya hemograma, lipidograma
completo, glucemia, ácido úrico, crea-
tinina y enzimas hepáticas, entre otros
parámetros.
La condición física del paciente, pero en
particular a los que se clasifi quen en los
grupos 1 y 2, debería ser evaluada de
forma ideal mediante una prueba de es-
fuerzo que no resulta posible en la ma-
yoría de los casos. Como instrumento
alternativo se propone la aplicación de
un test submáximo, como puede ser un
test de caminata. El autor asegura que
los test de campo de carácter submáxi-
mo pueden convertirse en un magnífi co
aliado en la práctica clínica de la aten-
ción primaria para evaluar la condición
física de diferentes grupos de población.
En el libro aparecen de forma pormeno-
rizada los test de campo diseñados por
Pancorbo, de caminata y de trote-carre-
ra, que se pueden aplicar de manera
sencilla para el diagnóstico del nivel de
actividad física.
Cinco gruposA los cinco grupos de población que
propone este manual le corresponden
cinco programas diferentes de activi-
dad física con predominio aeróbico, y
la dosis de actividad física prescrita a
una persona dependerá de los factores
englobados en la denominación FITT:
frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de
ejercicio. Fernando Gutiérrez resume
así la clasifi cación:
Grupo 1: pacientes que tienen un pro-
blema de salud serio, pero que a pesar
de tener una salud delicada, una condi-
ción física mala de base, sí se podrían
benefi ciar de la práctica de actividad fí-
sica.
Grupo 2: personas que tienen un pro-
blema de salud pero están compensa-
dos y su estado previo de salud no es
tan malo.
Grupo 3: personas con factores de
riesgo asociados a la edad, por ejem-
plo, si es mayor de 50 años, o que tie-
nen cierto grado de obesidad o un po-
co elevada la presión arterial.
Grupo 4: personas que no tienen apa-
rentemente ninguna patología pero sí
pueden tener factores de riesgo, bien
asociados a la edad o bien con antece-
dentes familiares, o que tienen por
ejemplo unas cifras de colesterol en el
límite de la normalidad, y se pueden be-
nefi ciar de una actividad física pautada.
Grupo 5: personas jóvenes y sanas a
las que simplemente se les prescriben
formas de actividad física para que
puedan variar en diferentes rangos e
intensidades.
A los tres primeros grupos de esta cla-
sifi cación les corresponden los progra-
mas de actividad física más conserva-
dores, como consecuencia de sus
propios problemas de salud. Para los
grupos 1 y 2 de esta clasifi cación, que
incluyen a los pacientes con menos
salud y menos activos, se propone uti-
lizar como modalidad de ejercicio la
caminata. En el grupo 3 predominará
la caminata pero se le podría añadir la
modalidad de trote o footing cuando
se trate de personas más sanas y ge-
neralmente más activas que incluidas
en los grupos 1 y 2. Es importante te-
ner en cuenta que los pacientes inclui-
dos en los tres primeros grupos deben
La dosis del ejercicio cardiosaludable 1. Evaluar el estado actual de salud, la presencia o no de enfermedades
y/o de factores de riesgo cardiovascular
2. Dosifi car el ejercicio físico de forma personalizada según las caracterís-
ticas de cada persona o paciente
3. Determinar la frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio necesario
4. La duración de cada ciclo del Programa de Actividad Física debería ser
de 24 semanas
5. Ejercicio preferentemente de tipo aeróbico, en 5 grupos de población di-
ferentes para 5 modalidades de Programa de Actividad Física
6. Frecuencia mínima de 3 veces a la semana incrementando de forma
gradual de 5 a 7
7. La duración de cada sesión comienza con 10 minutos añadiendo minu-
tos de acuerdo a cada grupo de población
8. La intensidad del ejercicio dependerá del tipo de Programa de Actividad
Física y se basa en el porcentaje de frecuencia cardiaca máximo a al-
canzar durante la sesión de entrenamiento
9. Al inicio de cada sesión realizar un buen calentamiento y al fi nalizar la
actividad realizar una breve recuperación, ejercicios respiratorios y esti-
ramientos
10. El objetivo es convertir el ejercicio físico en parte del estilo de vida de las
personas y pacientes, logrando así el mantenimiento de la salud y de la
condición física global a lo largo de la vida
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 10 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable
7DM n.º 835 • Octubre 201112
ser evaluados de forma sistemática pa-
ra controlar los resultados y reforzar el
trabajo educativo. En el grupo 4 se in-
cluyen aquellos que con sólo un pe-
queño estímulo inicial de caminata ya
podrían pasar a un trabajo más inten-
so con el trote, puesto que se trata de
personas saludables y con mejor con-
dición física. El grupo 5 incluye la po-
blación más saludable, la más activa y
joven, que podría ser practicante ha-
bitual de actividad física o de algún de-
porte, pero a la que le vendrá bien la
información sobre la dosis adecuada
de ejercicio cardiosaludable.
Las modalidades de ejercicio que se pro-
ponen son fácilmente accesibles para
cualquier persona y se pueden llevar a
cabo caminando al aire libre, en un gim-
nasio o en la propia vivienda si se dispo-
ne de la cinta para caminar o de bicicle-
ta estática.
En opinión de Fernando Gutiérrez, «al
fi nal lo que se pretende con todo esto
es que el ejercicio regulado se convier-
ta en un hábito de vida, que desde la
infancia se incorpore al esquema de vi-
da de la persona, que no tenga que ve-
nir nadie a explicárselo. Y cuando ten-
ga alguna duda, que pregunte y el
médico le va a responder. La natación
hay que hacerla bien, porque si no es
así te puede doler la espalda, te haces
daño. O si se camina cuando se tiene
una artrosis de rodilla, le va a doler más
aún. Pero siempre hay alternativas pa-
ra cada persona y el médico de aten-
ción primaria puede asesorar de forma
muy sencilla».
El libro culmina proponiendo que,
una vez fi nalizado el programa y ree-
valuado el paciente, se ponga en
marcha un nuevo programa de acti-
vidad física que se ajuste a las nue-
vas características del paciente, con
objetivos superiores que podrán ser
cumplidos nuevamente gracias a la
mejora alcanzada de la condición fí-
sica general.
El nuevo programa, siempre bajo los
principios de individualización, progre-
sión y mantenimiento, se inicia general-
mente con la misma duración de tiem-
po, el mismo rango de intensidad y las
frecuencias del ejercicio de la semana
en que se culminó el anterior programa.
De forma gradual se van modifi cando
los componentes e incluir nuevos tipos
de ejercicios, tanto para el desarrollo de
la condición física aeróbica, que ha si-
do el objetivo del primer programa co-
mo, si existiera criterio médico, para el
desarrollo de la fuerza isotónica, o inclu-
so la introducción de modalidades de-
portivas.
Los programas de mantenimiento tam-
bién tienen una duración de 24 semanas
o mayor, con el objetivo de que el ejerci-
cio físico se convierta en parte del estilo
de vida saludable de la persona. ■
Test de caminata de 1 km. Sexo masculino (Pancorbo, 2005)
Valoración 13-19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 añosExcelente ≤ 9’ ≤ 9’10’ ≤9’20’’ ≤ 9’30’’ ≤ 9’40’ ≤ 9’50’’
Bien 9’01’’-10’ 9’11’’-10’10’’ 9’21’’-10’20’’ 9’31’’-10’30’’ 9’41’’-10’40’’ 9’51’’-10’50’’
Promedio 10’01’’-11’ 10’11’’-11’10’’ 10’21’’-11’20’’ 10’31’’-11’30’’ 10’41’’-11’40’ 10’51’’-11’50’’
Deficiente 11’01’’-12’ 11’11’’-12’10’’ 11’21’’-12’20’’ 11’31’’-12’30’’ 11’41’’-12’40’’ 11’51’’-12’50’’
Muy deficiente >12’ >12’10’’ >12’20’’ >12’30’’ >12’40’’ >12’50’’
Test de caminata de 1 km. Sexo femenino (Pancorbo, 2005)
28,948 mm 13-19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 añosExcelente ≤ 9’10’’ ≤ 9’20’’ ≤ 9’30’’ ≤ 9’40’’ ≤ 9’50’’ ≤ 10’
Bien 9’11’’-10’10’’ 9’21’’-10’20’’ 9’31’’-10’30’’ 9’41’’-10’40’’ 9’51’’-10’50’’ 10’01’’-11’
Promedio 10’11’’-11’10’’ 10’21’’-11’20’’ 10’31’’-11’30’’ 10’41’’-11’40’’ 10’51’’-11’50’’ 11’01’’-12’
Deficiente 11’11’’-12’10’’ 11’21’’-12’20’’ 11’31’’-12’30’’ 11’41’’-12’40’’ 11’51’’-12’50’’ 12’01’’-13’
Muy deficiente >12’10’’ >12’20’’ >12’30’’ >12’40’’ >12’50’’ >13’
Sesión de ejercicio en el Centro de Salud Sant Rafael (Barcelona)
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 12 21/10/11 10:32
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable
7DM n.º 835 • Octubre 201114
Dr. Fernando Gutiérrez OrtegaDirector del Centro de Medicina del Deporte del Consejo Superior de Deportes
Cualquier paciente que esté compensado, que tenga cierto grado de movilidad, puede hacer ejercicio
–¿Qué objetivo tiene este libro?
–Este libro nace de la necesidad de aportar una herra-
mienta básica para que los médicos de atención prima-
ria puedan prescribir actividad física y lo hagan con cri-
terios que estén avalados científi camente para que
benefi cie a la salud. Es una herramienta básica para la
prescripción de ejercicio. El ejercicio bien prescrito, ló-
gicamente es muy benefi cioso, pero mal prescrito pue-
de tener unos efectos perjudiciales que hay que evitar.
Por eso este libro intenta dar las pautas necesarias pa-
ra que el prescriptor lo haga de una forma sencilla y so-
bre todo que permitan que el paciente se sienta bene-
fi ciado.
–¿Qué trabajo previo conlleva la prescripción de ejer-
cicio físico?
–Para prescribir ejercicio hay que hacer una valoración
del estado de salud y de su condición física, lógicamen-
te. A partir de ahí, una buena historia clínica, una buena
exploración y pruebas complementarias nos permiten
llegar a un diagnóstico exacto y establecer las pautas de
actividad física que podemos prescribirle. La prescrip-
ción tiene que tener en cuenta la frecuencia de la acti-
vidad física y la intensidad del ejercicio al que esa per-
sona puede someter a su organismo, y esto se hace con
marcadores tan sencillos como la frecuencia cardiaca.
No pretendemos hacer una evaluación con medios muy
sofi sticados porque al fi nal esto no sería factible. Noso-
tros deducimos la frecuencia cardiaca máxima teórica
de la persona, que se hace con una sencilla fórmula que
consiste en restar a 220 la edad del paciente, y a partir
de ahí establecemos los porcentajes de intensidad del
ejercicio. Un paciente que tiene una gran alteración de
su salud y una gran limitación en su estado físico, por
ejemplo, partimos de un 55% de su frecuencia cardiaca
máxima para dosifi carle el ejercicio. Digamos que ese
sería su umbral, el límite hasta el que tendría que llegar.
Luego tenemos que establecer también el volumen de
actividad, la cantidad. Pensamos que se puede empe-
zar por una sesión de diez minutos nada más, con una
intensidad del 55% de su frecuencia cardiaca máxima
y unas tres veces por semana. Así vamos ajustando la
prescripción de ejercicio a cada tipo de paciente.
–¿Qué duración deben tener estos programas persona-
lizados de actividad física?
– La duración se ha establecido en 24 semanas. Prime-
ro hay que hacer una fase de introducción del ejercicio,
después hay que llevar a cabo una progresión en la can-
tidad de ejercicio y luego pasamos a una etapa de man-
tenimiento. El ejercicio hay que mantenerlo, y esto quie-
re decir que si paramos la actividad el individuo
retrocede a la situación anterior y estaríamos en las mis-
mas circunstancias.
–¿Cuáles son las contraindicaciones?
–Hay estados que tienen una contraindicación, por
ejemplo si una persona tiene una enfermedad muy des-
compensada. Pero en cuanto su enfermedad remite un
poco y está compensada ya puede empezar, aunque
sea de forma mínima y poco apreciable, a hacer ejerci-
cios de movilización pasiva y activa, estiramientos y una
serie de ejercicios muy sencillos que se pueden hacer
en la misma cama o sentados en una silla, para ir evo-
lucionando poco a poco hasta que llegamos a un nivel
de exigencia bastante grande, como pueda ser que una
persona con un estado físico inicial bastante malo pue-
da caminar durante treinta minutos, a un ritmo más o
menos vivo y tres o cuatro veces a la semana.
–¿Qué pacientes se pueden benefi ciar de estos progra-
mas de actividad física?
–El abanico de pacientes es muy extenso. En la prácti-
ca hay contraindicaciones, pero son muy pocas, es raro
que haya personas que no puedan hacer ningún tipo de
ejercicio. Cualquier paciente que esté compensado, que
tenga cierto grado de movilidad, aunque disponga de
muy poca, puede hacer ejercicio. Por ejemplo, en per-
sonas que han sufrido un trasplante, una neoplasia, una
cardiopatía o una insufi ciencia respiratoria importante,
parte de la recuperación de todas ellas va a ser a través
del ejercicio. ■
06-14 7DM835 ENPORTADA.indd 14 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM
Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria
C U A R TA E D I C I Ó N
1. Violencia y atención primaria
Coordinador: Javier García CampayoServicio de Psiquiatría.Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
2. El médico de atención primaria como hematólogo
Coordinador: Jordi JuncàLaboratorio de Hematologia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona
3. Investigación en atención primaria
Coordinador: José Fernando Pérez CastánResponsable de Investigación. SEMERGEN
4. Demencias en atención primaria
Coordinadora: Consuelo AlmenarBenito Menni, Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
5. Cirugía menor para atencion primaria
Coordinador: Juan JuradoMédico de familia. Centro de Salud Medina-Rural. Medina del Campo (Valladolid)
6. Diabetes en atención primaria
Coordinador: F.J. García SoidánMédico de familia. Centro de Salud Porriño (Pontevedra)
7. Vacunas
Coordinadora: María GarcésPediatra de AP. Centro de Salud Guillén de Castro. Valencia
información: www.aulamayo.com
inscripciones: [email protected]. 93 209 02 55 (de 9.00 a 11.00 h y de 15.30 a 17.30 h viernes de 9.00 a 11.00 h)
Aula Mayo acredita tu formación
¡Entre en www.aulamayo.com para realizar la evaluación de los temas!
El «Programa Integral de formación conti-nuada en Atención Primaria» proporciona una actualización clínica en las patologías más frecuentes en AP y permite obtener cré-ditos para la carrera profesional.
En esta cuarta edición del curso,el programa aportará los conocimientos para mejorar la práctica clínica en 7 nuevos bloques temáticos, cada uno de ellos estudiado a partir de 4 temas específi cos y un caso clínico interactivo.
Los temas del curso se publicarán semanal-mente en www.aulamayo.com, donde po-drá realizar la evaluación on line. Una selec-ción de los temas que componen el curso se publicará en la revista, dentro de la sección Tema de la Semana.
La matrícula, acceso a los temas y autoeva-luación son gratuitos y puede examinarse só-lo de aquellos temas que más le interesen, sin necesidad de completar todo el programa. A lo largo del curso podrá obtener diplomas acreditativos de cada uno de los temas que vaya aprobando previo pago de los costes de emisión. Si lo prefi ere, podrá obtener un di-ploma conjunto por el total de créditos obte-nidos.
Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
0,8 créditos por bloque temático
15 4 EDICION CURSO 7DM.indd 15 20/10/11 15:56
DEMENCIAS EN ATENCIÓN PR IMARIA
Consuelo AlmenarBenito Menni. Complejo Asistencial en
Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Deterioro cognitivo: diagnóstico y manejo interdisciplinar
Demencia: síntomas psiquiátricos y trastornos de la conducta
Factores de riesgo vascular 16 y enfermedad de Alzheimer
Consideraciones legales 21 en las demencias
TEMA DE LA SEMANA
Artículo disponible en:
www.sietediasmedicos.com
Evaluación y acreditación en:
www.aulamayo.com
@@
Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada
de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud0,2 créditos
7DM n.º 835 • Octubre 201116
T E M A 3D E M E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A
Factores de riesgo vasculary enfermedad de AlzheimerP.J. Regalado DoñaMédico especialista en Geriatría. Área de Psicogeriatría. Complejo Asistencial en Salud
Mental Benito Menni. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Objetivos de aprendizaje
◗ Comprender el papel de los factores de riesgo vascular en la enfermedad de Alzheimer.
◗ Conocer los posibles mecanismos de actuación de estos factores de riesgo vascular y la relación entre el deterioro vascular y la enfermedad de Alzheimer.
◗ Facilitar la aplicación clínica de estos conocimientos como una vía importante de prevención de la enfermedad de Alzheimer.
Conceptos históricosEl conocimiento sobre la demencia se
remonta a la antigüedad; existen refe-
rencias históricas desde la época de los
romanos y se acepta que san Isidoro
fue el primero en utilizar el término, en
el año 600. T. Willis, en el siglo XVIII, y
sobre todo O. Binswanger, en el siglo
XIX, describieron la demencia vascular
y enunciaron su primera clasifi cación
clínica operativa.
Poco después, en los albores del siglo XX
(1906), Alzheimer describió en una pa-
ciente de 51 años la enfermedad que ac-
tualmente lleva su nombre. Kraepelin, fi -
gura señera de la psiquiatría de la época
y maestro de Alzheimer, realizó una nue-
va clasifi cación: a la demencia vascular
la denominó «demencia senil» y a la
nueva enfermedad descrita por Alzhei-
mer «enfermedad de Alzheimer» (EA),
que aparentemente afectaba a personas
más jóvenes. El enorme prestigio de
Kraepelin perpetuó el equívoco durante
cerca de setenta años. Hasta los años
setenta del siglo XX, y gracias a Sir Martin
Roth y su equipo de Newcastle, no se
aclararon los términos: se desterró defi -
nitivamente el concepto de «demencia
senil» y se demostró que la gravedad de
la demencia dependía de la cantidad de
lesiones neuropatológicas, establecién-
dose que la EA era la etiología principal
del síndrome demencial también en los
ancianos.
Posteriormente se profundizó más en
la etiología de la enfermedad vascular
cerebral, al introducirse el término de
«leucoaraiosis» y plantearse nuevas
clasifi caciones. Parecía estar claro que
el síndrome demencial correspondía a
diversas patologías que podían afectar
al cerebro, siendo las más frecuentes
la etiología vascular o la EA, a las que
corresponderían etiologías y mecanis-
mos fi siopatológicos distintos. No obs-
tante, en los últimos años numerosas
evidencias epidemiológicas, clínicas,
fisiopatológicas y neuropatológicas
han relacionado ambos tipos de de-
mencia, que al parecer se encuentran
más estrechamente relacionadas de lo
que en un principio pudiera parecer.
Relación entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascularLa importancia de la relación entre am-
bas patologías no es puramente teórica,
ya que conocer a fondo esta relación
16-20 DEMENCIAS-3.indd 16 19/10/11 13:06
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 17
puede tener importantes consecuencias
preventivas y terapéuticas.
Desde hace tiempo se sabe que la pato-
logía propia y característica de la EA
consiste en la acumulación de una pro-
teína denominada beta-amiloide, que
adopta formas fi brilares anormales y po-
co solubles. Dicha acumulación se pro-
duce por un desequilibrio entre su pro-
ducción y su aclaramiento. Éste es el
fundamento de la denominada «hipóte-
sis amiloide», hoy en día ampliamente
aceptada. Así, los depósitos de esta pro-
teína formarían las denominadas placas
neuríticas, una lesión considerada típica
de la EA. También, y aunque en la ac-
tualidad se considera que es una lesión
subordinada a la acumulación de ami-
loide, pueden observarse ovillos neurofi -
brilares intracelulares que constan de
proteína tau hiperfosforilada (la proteína
tau tiene como función la estabilización
de la estructura microtubular de la neu-
rona). Todas estas lesiones contribuyen
a la muerte neuronal que ocasiona la va-
riada sintomatología de la enfermedad.
Mediante la realización de estudios en
autopsias se ha demostrado la coexis-
tencia de lesiones anatomopatológicas
típicas de la EA y lesiones vasculares.
Esta coexistencia admite múltiples expli-
caciones, desde la coexistencia de dos
patologías distintas hasta que una de
ellas desencadene la otra o que sus con-
secuencias se sumen. Estudios epide-
miológicos muy sólidos han relacionado
de forma fehaciente la enfermedad car-
diovascular, el deterioro cognitivo y la
EA. Uno de los estudios más importan-
tes de este tipo fue el Rotterdam Study,
un estudio prospectivo de cohorte dise-
ñado para detectar los factores de riesgo
de las principales patologías degenerati-
vas. Este estudio, enormemente prolífi -
co, demostró que los factores de riesgo
cardiovascular y algunos indicadores de
afectación vascular se relacionaban cla-
ramente con la EA, especialmente en
ancianos.
Otro magnífi co estudio ayudó a poner
en perspectiva la probable relación en-
tre la enfermedad vascular y la EA. En
el denominado Nun Study, Snowdon
estudió de forma prospectiva una co-
munidad religiosa femenina: accedió a
los historiales clínicos, efectuó explora-
ciones y pruebas psicométricas repeti-
das y, fi nalmente, estudio anatomopa-
tológico y en autopsias. Algunas de las
monjas de la cohorte, aunque tenían
una fuerte carga de lesiones neuropa-
tológicas, presentaban muy pocas ma-
nifestaciones clínicas de EA. A partir de
estos resultados sorprendentes surgie-
ron los conceptos de reserva cognitiva
y de modulación vascular de la expre-
sión clínica de la EA. Así, se piensa que
el desarrollo intelectual previo y la acti-
vidad intelectual continuada proporcio-
nan una reserva cognitiva que hace
que la manifestación de la EA sea infe-
rior y más tardía. Por otro lado, la diver-
sidad en la manifestación clínica tam-
bién podría explicarse por la mayor o
menor afectación vascular concomitan-
te. De este modo, parece que la patolo-
gía vascular podría «modular» la expre-
sión clínica de la EA.
Factores de riesgo vasculary riesgo de enfermedadde AlzheimerEsta relación «moduladora» de la pato-
logía vascular sobre la EA no parece ser
la única forma en la que la patología vas-
cular se relaciona con la EA. Existen ca-
da vez más pruebas de que los factores
de riesgo vascular clásicos no sólo son
un factor de riesgo para la demencia
vascular, sino también para la EA clásica.
A continuación revisaremos los factores
de riesgo vascular clásicos y su relación
con el riesgo de sufrir EA desde los pun-
tos de vista epidemiológico y fi siopatoló-
gico (aunque en este último aspecto
aún hay muchos aspectos oscuros).
Síndrome metabólico, resistencia
a la insulina y diabetes mellitus
El síndrome metabólico se defi ne por la
presencia de tres o más de las siguien-
tes características: perímetro abdominal
>102 cm en varones o de 88 cm en mu-
jeres, trigliceridemia >150 mg/dL, co-
lesterol HDL <40 mg/dL en los varones
y <50 mg/dL en las mujeres, presión ar-
terial >130/85 mmHg y glucosa en ayu-
nas >110 mg/dL. Se considera que la
resistencia a la insulina (RI) constituye
un componente esencial de este síndro-
me. La RI no tiene una defi nición clara
universalmente aceptada, defi niéndose
más bien por las consecuencias descri-
tas en los componentes de este síndro-
me. No obstante, se considera que se
trata de una inadecuada acción de la
insulina a nivel periférico, lo que difi cul-
ta la captación y metabolización de la
insulina, requiriéndose una mayor can-
tidad de insulina de la normal para man-
tener un adecuado nivel de glucemia.
Prácticamente todos los factores de
riesgo que se incluyen en este síndrome
han sido relacionados con la aparición
de la EA.
Aún no se conoce con detalle el meca-
nismo exacto de la RI, pero se ha de-
mostrado que en el cerebro las con-
centraciones de glucosa provocadas
por la RI pueden ocasionar apoptosis
neuronal y la formación de placas neu-
ríticas y ovillos neurofi brilares, que son
las lesiones típicas de la EA. También
se sabe que los niveles elevados de in-
sulina en el cerebro disminuyen el acla-
ramiento de beta-amiloide y se han ha-
llado defi ciencias en la señalización de
la acción de la insulina en el cerebro.
Por ello, la EA podría estar condiciona-
da, al menos parcialmente, por una RI
cerebral, lo que justifi caría la utilización
por parte de algunos autores del térmi-
no «diabetes tipo 3» para describir to-
dos estos cambios relacionados con la
etiopatogenia de la EA.
Varios estudios han demostrado la aso-
ciación entre la hiperglucemia y el de-
terioro de diversos dominios cognitivos
en pacientes de mediana edad. Un es-
tudio prospectivo demostró que los su-
jetos estudiados mayores de 65 años
que presentaban hiperinsulinemia te-
nían el doble de posibilidades de pre-
sentar EA. En otro estudio poblacional
prospectivo, realizado a partir de gran
número de sujetos y con un seguimien-
to largo, el Honolulu-Asia Aging Study
(HAAS), se demostró una relación en
forma de «U» entre los niveles altos y
bajos de insulina circulante y la apari-
ción de EA y demencia vascular, en
concordancia con la tesis del défi cit de
16-20 DEMENCIAS-3.indd 17 19/10/11 13:06
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria
7DM n.º 835 • Octubre 201118
insulina cerebral, ya que el aumento
periférico de insulina sería una expre-
sión de la RI, cuya acción en el cerebro
también estaría disminuida.
La diabetes mellitus siempre ha sido un
factor de riesgo conocido para la apari-
ción de demencia vascular, pero hoy se
sabe que también constituye un factor
de riesgo para desarrollar EA. En la co-
horte del Rotterdam Study la presencia
de diabetes prácticamente duplicó el
riesgo de demencia (riesgo relativo de
1,9) y de EA (riesgo relativo de 1,9). Es-
tos resultados se han repetido con si-
milares valores en otras cohortes, y en
el HAAS también se constató que los
individuos diagnosticados de diabetes
tenían mayor riesgo de presentar EA y
también lesiones neuropatológicas de
EA en la autopsia.
La fuerza de esta asociación es tal que,
incluso, hay estudios que establecen
una relación entre la presencia de diabe-
tes y la aparición de deterioro cognitivo
leve de tipo amnésico, entidad sobre la
que se investiga activamente en la ac-
tualidad y que se considera que podría
ser una fase prodrómica de la EA.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es un factor clási-
co de riesgo vascular y, como tal, hace
mucho tiempo que se conoce su papel
como factor de riesgo en la demencia
vascular.
Respecto a su relación con la EA, las in-
vestigaciones aportan resultados discor-
dantes. Así, muchos estudios transver-
sales han identifi cado la hipertensión
como un factor de riesgo para padecer
EA, mientras que en otros trabajos apa-
rece como un factor protector, siendo la
hipotensión arterial la que entraña ries-
go para sufrir EA. Los estudios longitudi-
nales han contribuido a aclarar esta
cuestión, dado que la mayor parte de
ellos han mostrado que la hipertensión
durante la mediana edad constituye un
factor de riesgo para padecer demencia
en general y en particular EA.
Esta combinación de los estudios
transversales y longitudinales parece
evidenciar que el riesgo de EA lo con-
fi ere más bien el daño vascular sufrido
durante la mediana edad, mientras
que en el periodo prodrómico de la EA
o durante sus fases iniciales la presión
arterial tiende a disminuir, lo que ex-
plica el hallazgo de los estudios trans-
versales sobre la supuesta protección
de la hipertensión y la aparición de la
hipotensión como factor de riesgo. Es-
tos datos ponen de relieve la relevan-
cia del factor evolutivo en la valoración
de los factores de riesgo y la difi cultad
de realizar estudios en los que deba
valorarse la aparición del efecto de di-
chos factores décadas después de su
presentación.
El mecanismo por el que la hipertensión
aumenta el riesgo de EA admite diversas
explicaciones, que en principio no son
excluyentes entre sí. En primer lugar,
pueden existir lesiones vasculares que
simplemente aumenten la posibilidad de
que las lesiones propias de EA se mani-
fiesten clínicamente, como demostró
Snowdon en el mencionado Nun Study.
Por otro lado, en la hipoxia crónica se
han demostrado alteraciones relaciona-
das con la etiopatogenia de la EA, como
pueden ser la apoptosis neuronal, las al-
teraciones de la barrera hematoencefáli-
ca y el aumento del estrés oxidativo. Asi-
mismo, la isquemia puede ocasionar
acumulación de la proteína precursora
del amiloide y del beta-amiloide.
Además, de forma muy signifi cativa, se
ha demostrado que la hipertensión du-
rante la mediana edad es un factor de
riesgo para la atrofi a del hipocampo,
una lesión muy específi ca de la EA.
Hipercolesterolemia
La elevación del colesterol, entre otros
trastornos del metabolismo lipídico, es
un factor de riesgo conocido para la
aparición de trastornos cardiovascula-
res, entre ellos la demencia vascular.
Al igual que ocurre con la hipertensión,
la relación entre la hipercolesterolemia
y la aparición de EA resulta compleja y
el factor tiempo parece ser la clave pa-
ra comprender de forma adecuada di-
cha relación. Aunque los resultados
son discrepantes (por ejemplo, los de
la cohorte de Framingham), en general
la mayoría de los estudios prospectivos
han demostrado que los pacientes que
en la mediana edad presentaban hiper-
colesterolemia tenían un mayor riesgo
de padecer EA décadas más tarde (es-
tudios CAIDE, Seven Countries Study).
Como ya se ha señalado, el factor cro-
nológico es clave: la mayoría de los es-
tudios que se han centrado en valorar
los niveles de colesterol en el momento
del diagnóstico o en las fases inmedia-
tamente previas a éste han mostrado
una relación inversa. Así, en estos ca-
sos la hipercolesterolemia parecía re-
sultar un factor protector frente a la
aparición de EA. Como en el caso de la
hipertensión, lo que ocurre es que en el
momento del diagnóstico y en las pri-
meras fases de la enfermedad existe
una tendencia a la hipercolesterolemia
que hace que, si no se tiene en cuenta
el factor tiempo, ésta pueda parecer un
factor protector, cuando en realidad se
trata de un epifenómeno relacionado
con la propia patología. Por otro lado,
además, es difícil evitar la aparición de
factores de confusión provocados por
otras patologías, pues es bien conocido
que cualquier enfermedad grave oca-
siona un descenso del colesterol y que
esta disminución constituye, a su vez,
un factor de riesgo de mortalidad glo-
bal, por lo que muchos de estos estu-
dios podrían estar contaminados por
un sesgo de «mortalidad selectiva».
No se conoce bien el mecanismo por el
que el aumento del colesterol podría in-
crementar el riesgo de padecer EA. Se
han considerado diversos mecanismos
que podrían dar lugar a este resultado.
Así, parece que el colesterol modula el
metabolismo de la proteína precursora
del amiloide: el exceso de colesterol pro-
mueve su producción, mientras que los
valores bajos la reducen. También pare-
ce causar un aumento de la actividad
tanto de la beta-secretasa como de la
gamma-secretasa, que son las enzimas
encargadas de degradar el amiloide, in-
crementando así la acumulación de
péptidos beta-amiloidogénicos en la
neurona. Asimismo, en estudios de ne-
16-20 DEMENCIAS-3.indd 18 19/10/11 13:06
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 19
cropsia se ha observado una relación
entre los valores de colesterol HDL y la
deposición de amiloide cerebral y la pre-
sencia de placas neuríticas, tanto en el
hipocampo como en el neocórtex.
En conclusión, aunque los mecanis-
mos de esta relación aún son hipotéti-
cos y no están fi rmemente estableci-
dos, la evidencia disponible sugiere
que la hipercolesterolemia en la me-
diana edad es un factor de riesgo para
desarrollar EA en las últimas décadas
de la vida, y el hecho de que se detec-
ten bajos niveles de colesterol en los
pacientes ya diagnosticados de EA pa-
rece ser consecuencia de la propia
enfermedad o, en todo caso, de pro-
cesos patológicos intercurrentes, muy
comunes en estas edades.
Obesidad
Es bien conocido que un índice de ma-
sa corporal (IMC) elevado representa un
factor de riesgo vascular que aumenta
la RI y es una causa de hiperinsuline-
mia y diabetes en adultos, contribuyen-
do de manera notable a la aparición de
complicaciones vasculares. No obstan-
te, también se sabe desde hace tiempo
que las consecuencias negativas del au-
mento del IMC disminuyen con la edad,
hasta el punto de que no se recomien-
da la reducción de peso en ancianos
únicamente por criterios de riesgo del
IMC, salvo que exista alguna patología
que lo aconseje.
Por el momento la relación entre el IMC
y la demencia no está clara. Hay algún
estudio poblacional con seguimiento a
largo plazo que no ha constatado ningu-
na relación, pero también existen varios
estudios bien realizados que sí han ob-
servado una relación entre ambas enti-
dades. De forma similar a lo que sucede
con la hipertensión arterial y la hiperco-
lesterolemia, algunos estudios han ob-
servado que en la mediana edad la obe-
sidad constituye un factor de riesgo de
demencia en la edad avanzada; así, por
ejemplo, el estudio CAIDE, con un se-
guimiento de 21 años, constató un ries-
go de entre el doble y el triple para desa-
rrollar EA en los individuos con un IMC
>30, y el estudio Kaiser Permanente of
Northern California, con un seguimiento
de 36 años, detectó el triple de riesgo de
sufrir EA con un IMC >30.
De existir esta relación, los mecanismos
no están muy claros, aunque parece
que la RI, al igual que en la diabetes tipo
II, podría desempeñar un papel clave. A
pesar de que parece verosímil que la
obesidad (especialmente la troncular,
más asociada a la RI) durante la media-
na edad represente un factor de riesgo
para la aparición de EA, se necesitan
nuevos estudios que confi rmen estas hi-
pótesis y arrojen luz sobre los mecanis-
mos etiopatogénicos implicados.
Homocisteína
En los últimos años se ha descubierto
la relevancia de los niveles de homo-
cisteína en sangre para el riesgo car-
diovascular. Su elevación se relaciona
con un aumento de muerte por causa
cardiovascular, con la aparición de en-
fermedad coronaria, arteriosclerosis ca-
rotídea y accidente cerebrovascular.
Algunas vitaminas del grupo B (la co-
balamina, la vitamina B6 y el ácido fó-
lico) actúan como cofactores de las
enzimas implicadas en la metilación
de la homocisteína hasta convertirla
en metionina. Tanto la edad (las con-
centraciones de homocisteína perma-
necen relativamente estables hasta los
70 años y aumentan a partir de esta
edad) como la concentración subópti-
ma de dichas vitaminas y mutaciones
muy frecuentes difi cultan la metilación
de este aminoácido, cuyos niveles en
sangre aumentan, lo que produce el
efecto aterogénico. Diversos estudios
han demostrado que la hiperhomocis-
teinemia es un factor de riesgo inde-
pendiente para padecer EA.
Los mecanismos por los que se produ-
ce esta elevación del riesgo son diver-
sos: la elevación de los valores de ho-
mocisteína afecta al cerebro mediante
un efecto neurotóxico (induce apopto-
sis) y otro vascular (aumento de la pro-
liferación de células musculares lisas
vasculares, incremento de la agrega-
ción plaquetaria y aumento del número
de lesiones de la sustancia blanca).
Pese a haberse identifi cado esta rela-
ción entre la hiperhomocisteinemia y
la EA, no existen pruebas de que la
utilización de vitaminas del complejo
B pueda revertir el cuadro. Es posible
que los efectos de la hiperhomocistei-
nemia sean irreversibles, o que el da-
ño se produzca mucho antes de que
empiece la suplementación y, en con-
secuencia, que los benefi cios de la su-
plementación sean limitados.
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo
vascular muy importante. Suele consi-
derarse el factor de riesgo modifi cable
más importante, ya que no sólo repre-
senta un riesgo para sufrir enfermedad
vascular, sino también muchas otras pa-
tologías, en especial las neoplásicas.
En el caso de la EA, los hallazgos de in-
vestigaciones antiguos generaron una
cierta polémica, ya que algunos estudios
de casos y controles y algunos estudios
in vitro sugerían cierta actividad «antia-
miloidea» del tabaco. No obstante, en
los últimos años diversos estudios pros-
pectivos de cohortes han observado un
aumento del riesgo o una ausencia de
efecto, invocándose como explicación
más probable para los resultados positi-
vos anteriores el fenómeno de la morta-
lidad selectiva (los pacientes fumadores
presentaban una mayor mortalidad y,
por tanto, no tenían tiempo de padecer
EA, de modo que aparecían como falsa-
mente protegidos). En el Rotterdam Stu-
dy, realizado con 6.868 sujetos y un se-
guimiento superior a 7 años, el hábito
tabáquico inicial se relacionó con un au-
mento del riesgo tanto de demencia co-
mo de EA, si bien este aumento del ries-
go sólo se detectó en pacientes negativos
para el alelo APOE4. Aunque la interpre-
tación de este hecho es difícil, podría re-
lacionarse con un fenómeno de mortali-
dad selectiva o con ciertos cambios de
la neurotransmisión cerebral en pacien-
tes APOE4 negativos (menor densidad
de receptores nicotínicos, menor activi-
dad de la acetilcolinesterasa) que quizá
la nicotina podría corregir parcialmente.
En cualquier caso, los perjuicios del
tabaco sobre múltiples patologías son
16-20 DEMENCIAS-3.indd 19 19/10/11 13:06
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria
7DM n.º 835 • Octubre 201120
tan relevantes y tan evidentes que es
indiferente que el efecto sobre la EA
sea negativo o neutro, ya que desde el
punto de vista de la medicina preven-
tiva la recomendación de abandonar
por completo este hábito es obligada.
Consumo de alcohol
Al igual que sucede con el tabaco, en el
caso del alcohol existen múltiples eviden-
cias sobre sus efectos perjudiciales para
numerosos sistemas y sobre su relación
con gran cantidad de patologías en caso
de un consumo excesivo. Sin embargo,
y al contrario de lo que ocurre con el ta-
baquismo, en los últimos años se han
descubierto los efectos benefi ciosos aso-
ciados al consumo de cantidades mode-
radas de alcohol. Estos efectos posible-
mente puedan explicarse por el
aumento de los valores de colesterol
HDL, la disminución de la agregación
plaquetaria y la mejora de la función en-
dotelial. Aunque existen trabajos que
muestran una asociación entre la inges-
ta moderada de alcohol y la disminución
del riesgo de demencia y de EA, no se
conocen con certeza los efectos del con-
sumo de diversas cantidades y de distin-
tos tipos de bebidas alcohólicas ni sobre
la patología cardiovascular en general ni
sobre la demencia en particular.
Por este motivo, de momento no resul-
ta procedente hacer ninguna reco-
mendación sobre un tipo de bebida o
una cantidad en particular que optimi-
ce el riesgo, y por supuesto, hay que
desaconsejar un consumo excesivo y
recomendar prudencia y moderación
a los sujetos que ya consuman alcohol
de forma habitual. En el momento ac-
tual no se dispone de datos que per-
mitan aconsejar tomar alcohol a quie-
nes no lo consumen.
Implicacionespara la prevenciónLa investigación sobre los factores de
riesgo vascular en relación con la EA
no reviste un interés puramente aca-
démico o etiopatogénico, sino que abre
posibilidades para la prevención real
de una patología de gran impacto y pa-
ra la que de momento no se cuenta con
un tratamiento curativo. Existe una
gran experiencia en la prevención car-
diovascular mediante el control de los
factores de riesgo por medios tanto far-
macológicos como no farmacológicos.
Aún no se conoce bien la efi cacia de
las medidas preventivas habituales so-
bre los factores de riesgo para la pre-
vención de la EA, aunque existen algu-
nos datos prometedores que sugieren
que podría tratarse de una estrategia
de gran repercusión sobre la carga de
la enfermedad en el futuro. Así, según
datos de Estados Unidos, conseguir
retrasar dos años el inicio de la enfer-
medad (objetivo que no parece fuera
del alcance de los programas preven-
tivos) reduciría de 4,7 millones a 3,64
el número de individuos con EA en
2027, y de 8,64 a 6,70 en 2047, con
lo que ello supone de ahorro en térmi-
nos sociales, de sufrimiento humano y
económicos.
Algunos estudios han mostrado un
efecto protector sobre la aparición de
la EA en los pacientes con hiperten-
sión arterial tratados con antagonistas
de los canales del calcio, y un estudio
señaló también el efecto protector de
la utilización de diuréticos. Asimismo,
existen evidencias en relación con la
prevención secundaria, habiéndose
demostrado un deterioro más lento de
la función cognitiva en los pacientes
cuyos factores de riesgo estaban ade-
cuadamente controlados, frente a
aquellos que no presentaban un con-
trol adecuado. El efecto de este con-
trol era muy grande, de hasta 6 puntos
de diferencia en el Mini-Mental State
Test entre ambos grupos tras 30 me-
ses de seguimiento. Este estudio pone
de manifi esto el gran potencial que las
intervenciones sobre los factores de
riesgo pueden llegar a tener.
Por tanto, la detección, el diagnóstico
cuidadoso y el tratamiento y control
adecuado de los factores de riesgo ha
de ser una prioridad en todos los pa-
cientes de edad avanzada, incluso en
aquellos que ya padecen demencia,
dado que cada vez contamos con más
pruebas de que de este modo pode-
mos prevenir e incluso retrasar la evo-
lución no sólo de la demencia vascu-
lar, sino también la de la EA. ■
BibliografíaAnstey KJ, Lipnicki DM, Low L. Cholesterol as a risk factor for dementia and cognitive decline: a system-atic review of prospective studies with meta-analy-sis. Am J Geriatr Psychiatry. 2008; 16(5): 343-354.Deschaintre Y, Richard F, Leys D, Pasquier F. Treat-ment of vascular risk factors is associated with slower decline in Alzheimer disease. Neurology. 2009; 73(9): 674-680.Duron E, Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4(2): 363-381.Kennelly SP, Lawlor BA, Kenny RA. Review. Blood pres-sure and dementia –a comprehensive review. Ther Adv Neurol Disord. 2009; 2(4): 241-260.Kopf D, Frölich L. Risk of incident Alzheimer’s disease in diabetic patients: a systematic review of prospec-tive trials. J Alzheimers Dis. 2009; 16(4): 677-685.Regalado Doña PJ, Azpiazu Artigas P, Sánchez Guer-ra ML, Almenar Monfort C. [Vascular risk factors and Alzheimer’s disease]. Rev Esp Ger Gerontol. 2009; 44(2): 98-105. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Grei-ner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA. 1997; 277(10): 813-817.Whitmer RA, Gustafson DR, Barrett-Connor E, Haan MN, Gunderson EP, Yaffe K. Central obesity and in-creased risk of dementia more than three decades later. Neurology. 2008; 71(14): 1.057-1.064.
• La presencia de factores de riesgo vascular no sólo condiciona la aparición de demencia vascular, sino también de EA, por lo que no debemos descartar la posibilidad de EA o demencia mixta.
• La detección, el diagnóstico y el adecuado tratamiento de los factores de riesgo vascular han de ser una prioridad en los pacientes geriátricos, pues con ello no sólo conseguiremos prevenir los clásicos episodios vasculares cardiacos y cerebrales, sino también la EA, una de las principales causas de demencia.
• Los pacientes ya diagnosticados de demencia también se benefi cian de un adecuado control de los factores de riesgo vascular, dado que permite retrasar la progresión de la enfermedad.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
16-20 DEMENCIAS-3.indd 20 19/10/11 13:06
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 21
IntroducciónEn el curso evolutivo de las demencias
pueden concurrir múltiples situaciones
con una importante implicación médi-
co-legal (el internamiento involuntario
del paciente, por ejemplo, o el abuso o
maltrato de éste), pero tal vez sea, por
su mayor incidencia en la práctica dia-
ria, la incapacidad legal la circunstan-
cia médico-legal más prevalente en la
población diagnosticada de demencia.
Hay que tener presentes dos aspectos
claves al valorar la pertinencia de un
procedimiento de incapacitación legal.
En primer lugar, es una fi gura legal pre-
sente en nuestro ordenamiento jurídi-
co, en previsión de aquellas situacio-
nes en las que la persona, debido a
una enfermedad neuropsicológica,
presenta un deterioro para gobernar
sus derechos y, consecuentemente,
una situación de inferioridad o des-
igualdad jurídica; por ello debe enten-
derse como una fi gura legal de protec-
ción del paciente al garantizar el
ejercicio y la defensa de los derechos
del individuo que padece un deterioro
cognitivo, psíquico o físico que le impi-
de valerse por sí mismo en todas o en
determinadas áreas de su vida. De lo
anterior se deduce, asimismo, que no
es una consecuencia lógica de un diag-
nóstico psiquiátrico (por más grave que
sea éste o por más ingresos que con-
lleve), ni una fi gura que reste respon-
sabilidad a la persona, ni un concepto
equivalente al de envejecimiento, o la
negación total de la capacidad de la
persona, ni una condición para toda la
vida, ni una vía para acceder más di-
rectamente a un centro residencial o a
una prestación económica. En segun-
do lugar, hay que entender la valora-
ción de una posible incapacidad como
un proceso multidisciplinario en el que
diferentes profesionales (médicos, en-
fermería, trabajadores sociales, etc.)
analizan, desde sus respectivas pers-
pectivas profesionales, los criterios re-
lacionados con su área, y que de la va-
loración conjunta de los diversos
criterios se deducirá, finalmente, la
pertinencia o no de una incapacidad
legal en un paciente determinado.
Conceptode incapacidad legalPara comprender mejor el concepto de
incapacidad legal es necesario defi nir
previamente dos conceptos básicos, a
saber: capacidad jurídica (también de-
nominada personalidad jurídica) y ca-
pacidad de obrar. Se entiende por ca-
pacidad jurídica o personalidad jurídica
la aptitud que tiene toda persona por
ser titular de derechos y obligaciones.
Se caracteriza por los siguientes facto-
res: a) la posee toda persona por el he-
cho de serlo (artículo 29 del Código Ci-
vil [CC]); b) se adquiere con el
nacimiento (artículo 30) y concluye con
la muerte (artículo 32), y c) es la mis-
ma toda la vida y no puede ser modifi -
cada. Se entiende por capacidad de
obrar la aptitud de la persona para ejer-
cer con efi cacia sus derechos y obliga-
ciones. Se caracteriza por lo siguiente:
a) no la posee toda persona por el he-
cho de serlo; b) se adquiere con la ma-
yoría de edad, a los 18 años (artículo
315 del CC), y c) no es la misma toda
la vida, sino que puede ser modifi cada.
Por tanto, la capacidad jurídica es el
conjunto de derechos y obligaciones
que nuestro ordenamiento jurídico
otorga a toda persona por el mero he-
cho de serlo y que le asistirán durante
toda su vida, mientras que la capaci-
dad de obrar es la competencia o dis-
posición para manejar y utilizar dichos
derechos y obligaciones con idoneidad.
De lo expuesto hasta aquí se deduce
que la incapacidad legal puede defi nir-
se como la pérdida de la capacidad de
obrar de un individuo.
Requisitospara la incapacitaciónPara considerar a una persona inca-
paz, ésta debe reunir dos tipos de re-
quisitos: de carácter material o causas
de incapacidad y de carácter formal.
Requisitos de carácter material
o causas de incapacidad
El artículo 200 del Código Civil defi ne
como causas de incapacidad «las en-
T E M A 4D E M E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A
Consideraciones legalesen las demenciasL.M. Planchat TeruelMédico forense y psicólogo. Instituto de Medicina Legal de Cataluña.
Consejería de Justicia. Generalitat de Catalunya
Objetivos de aprendizaje
◗ Saber en qué consiste la incapacidad legal.
◗ Conocer las condiciones, las causas, los requisitos legales y el procedimiento de la incapacidad legal.
◗ Saber los tipos de incapacidad legal existentes.
◗ Conocer los criterios que utilizar en la valoración de una posible incapacidad.
21-26 DEMENCIAS-4.indd 21 19/10/11 13:07
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria
7DM n.º 835 • Octubre 201122
fermedades o defi ciencias persistentes
de carácter físico o psíquico que impi-
dan a la persona gobernarse por sí mis-
ma». Por tanto, no se establece un nú-
mero cerrado de causas, sino los
elementos básicos que han de concu-
rrir para que se dé una situación de in-
capacidad, a saber: a) sufrir una enfer-
medad (proceso en curso que altera y
deteriora la salud) o una defi ciencia
(disfunción, limitación o impedimento
fi jado defi nitivamente); b) esta enfer-
medad o defi ciencia debe ser carácter
persistente, y cuya curación o la miti-
gación constante y controlada de sus
efectos limitantes no son posible, y
c) que dichos efectos incidan sobre la
aptitud de la persona inhabilitándola de
una manera generalizada para su au-
togobierno.
Requisitos de carácter formal
Se determinan en el artículo 199 del
CC, que establece: «Nadie puede ser
declarado incapaz sino por sentencia
judicial en virtud de las causas estable-
cidas en la ley»; esto signifi ca que,
mientras no exista sentencia judicial
que declare incapaz a un individuo, és-
te continúa siendo capaz a todos los
efectos (incluso si presenta un gran de-
terioro cognitivo) y, por tanto, debe ser
tratado legalmente como capaz (lo que
se traduce, por ejemplo, en que pese
a un gran deterioro cognitivo, esa per-
sona sería la que tendría que prestar el
consentimiento informado para cual-
quier operación quirúrgica que se le
tuviera que efectuar).
Tipos de incapacidadSe distinguen dos tipos de incapacidad
legal: incapacidad total e incapacidad
parcial.
Incapacidad legal total
Se considera que una persona es inca-
paz para todo tipo de decisiones rela-
cionadas con la atención y el cuidado
de su persona, así como para todos los
actos y negocios jurídicos relativos a la
administración y disposición de sus
bienes, derechos e intereses jurídicos
y patrimoniales de cualquier clase, es-
tableciendo un sistema de protección
de esa persona incapaz denominado
tutela y cuyo representante se denomi-
na tutor, que tiene como función repre-
sentar y complementar la capacidad de
la persona tutelada. La tutela se consi-
dera un deber legal y se ha de ejercer
siempre en benefi cio del tutelado ha-
llándose siempre bajo salvaguarda de
la autoridad judicial. Su designación se
realiza en la sentencia o en un momen-
to procesal posterior. El artículo 234 del
CC establece el orden de preferencia
en la elección y designación del tutor,
aunque cabe tener en cuenta que di-
cho orden puede ser alterado por el
juez si así lo exige el benefi cio del indi-
viduo incapaz: a) el designado por el
propio tutelado: es posible que una
persona, en previsión de ser declarada
incapaz en el futuro, determine quién
quiere que sea su tutor, nombramiento
que el juez debe respetar excepto si
aprecia perjuicio para el incapaz; b) el
cónyuge que conviva con el tutelado;
c) los padres; d) la persona designada
por los padres en sus disposiciones de
última voluntad; e) el descendiente, el
ascendiente o el hermano que designe
el juez, y f) si falta la persona idónea,
se designará la tutela a una fundación
tutelar.
Incapacidad legal parcial
Se considera la persona incapaz sólo o
únicamente para los actos de conteni-
do patrimonial (administración de bie-
nes) o relativos a otros ámbitos, como el
cuidado de la salud (p. ej., seguimiento
y control del tratamiento médico de la
enfermedad que padece, acceso a la in-
formación médica, prestación de con-
sentimiento...) o la promoción de la in-
tegración social (p. ej., solicitar su
acceso a los servicios sociales, repre-
sentar al incapaz en diferentes actos
administrativos...) que señale la sen-
tencia, estableciendo un sistema de
protección de la persona incapaz de-
nominado curatela y cuyo representan-
te se denomina curador, quien repre-
senta y complementa la capacidad de
la persona únicamente en aquellos ám-
bitos en que establezca la sentencia.
Criterios de incapacidadLa legislación, y en concreto el Código
Civil, establece, como se ha visto en el
apartado anterior, los elementos bási-
cos que han de concurrir para que se
cumpla una situación de incapacidad,
pero, como normativa jurídica –y no
médica– que es, no especifi ca los crite-
rios que deben seguirse para la valora-
ción de esa incapacidad. Por otra parte,
se ha de reconocer que la elaboración
de unos criterios de valoración de inca-
pacidad no se ha producido hasta estos
últimos años, utilizándose hasta ese
momento criterios que o bien presen-
taban un sesgo de perspectiva depen-
diendo de la especialidad profesional
del autor, o bien eran poco homologa-
21-26 DEMENCIAS-4.indd 22 21/10/11 10:29
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 23
bles al ser particulares de cada uno de
los autores. Por ello, se propugna la uti-
lización de unos criterios estandariza-
dos que permitan la homogeneización
de la indicación de incapacidad y, en
consecuencia, la comparativa de ca-
suística. En este sentido, cabe desta-
car los criterios plasmados en el «Pro-
tocolo para la aplicación de criterios de
cribado antes de iniciar un proceso de
incapacitación», del Instituto Catalán
de Asistencia y Servicios Sociales
(ICASS) de la Generalitat de Catalunya,
publicado en octubre de 2008 y que
recoge la experiencia del pionero «Pro-
tocolo sobre la aplicación de la fi gura
de la incapacidad legal en personas
con trastornos mentales y cognitivos
graves» de los Servicios de Salud Men-
tal Sant Joan de Déu de julio de 2007,
que presenta una característica funda-
mental en la valoración de una posible
incapacidad como es la valoración
multidisciplinaria, pues se trata de un
documento de consenso realizado por
las diversas disciplinas profesionales
que en la práctica diaria intervienen en
un proceso de incapacitación (medici-
na forense, servicios de salud mental,
fi scalía, trabajadores sociales, funda-
ciones tutelares, familiares de enfer-
mos mentales, etc.). Dichos criterios
contemplan las circunstancias básicas
para promover un proceso de incapa-
citación legal: a) el diagnóstico psico-
lógico y psiquiátrico de enfermedad
mental o défi cit grave basado en prue-
bas cognitivas y psicológicas; b) la gra-
vedad clínica; c) la dependencia o exis-
tencia de una vulnerabilidad muy
importante de la persona, y d) la situa-
ción de riesgo social. De este modo, los
criterios se dividen en seis grupos: de
diagnóstico, clínico, de dependencia,
social, de utilización de servicios y evo-
lutivo (tabla 1).
Procedimientode incapacitaciónComo se ha señalado, el proceso de in-
capacitación exige un requisito de ca-
rácter formal que viene especifi cado en
el artículo 199 del Código Civil, que es-
tablece que «nadie puede ser declara-
do incapaz sino por sentencia judicial
en virtud de las causas establecidas en
la ley», lo que signifi ca que sólo se pue-
de incapacitar a una persona median-
te sentencia judicial, esto es, que se
debe iniciar y seguir un proceso judi-
cial. El procedimiento de incapacita-
ción es un proceso civil contradictorio
entre dos personas a las que se debe
escuchar: la que promueve la medida
de protección legal y la persona a la
que se va a incapacitar. El procedi-
miento de incapacitación viene regula-
do en los artículos 756 y siguientes de
la Ley de Enjuiciamiento Civil, donde
se describe una serie de pasos que se-
Tabla 1. Criterios de incapacidad
Criterio diagnóstico
Se considera que al menos uno de los tres criterios es condición necesaria e imprescindible para el proceso de incapacidad:• Diagnóstico psiquiátrico estable y con más de 2 años de evolución• Retraso mental o inteligencia límite• Otros diagnósticos relacionados con déficit cognitivos no reversibles
Criterio clínico
Se considera que al menos dos de los cuatro criterios son una condición necesaria:• Déficit cognitivo persistente evaluado metodológicamente• Juicio de la realidad marcadamente afectado fuera de situaciones agudas• Ausencia de conciencia de la enfermedad o del déficit y falta de seguimiento del
tratamiento• Impulsividad o conductas de riesgo derivadas o relacionadas con la enfermedad o el déficit
Criterio de dependencia
Se considera que uno de los dos criterios es condición necesaria:• La persona necesita supervisión o soporte• Falta de autonomía demostrada mediante escalas de valoración validadas
Criterio social
Se considera que dos de los criterios son condición necesaria:• Precariedad social o económica• Soledad, aislamiento y falta de red social de soporte• Uso inadecuado del dinero que pone en riesgo el patrimonio o el propio futuro• Claudicación familiar o falta de familia de referencia• Evidencia o sospecha razonada de manipulación por parte de terceros o de que alguien
toma las decisiones por él• En personas ingresadas:– Ingresado involuntariamente en un centro durante más de 2 años, y esta condición
no es aún modificable– La persona está ingresada sin tener conciencia y no tiene ningún vínculo familiar referente– Se han aplicado diversos recursos y planes de trabajo que no han conseguido el objetivo,
y la persona se halla desvinculada de la red de servicios sociales y sanitarios– Necesidad de previsión de futuro– Persona que tenga un asistente de forma prolongada– Cualquier otra circunstancia de riesgo de marginación social
Criterio de utilización de servicio
• Hospitalizaciones frecuentes en el último año (normalmente involuntarias)• El paciente no acepta el tratamiento ambulatorio aunque se haya intentado varias veces• El paciente no acepta la rehabilitación, aunque la necesita
Criterio evolutivo
Uno de ellos es condición necesaria e imprescindible en el proceso de incapacitación:• Pronóstico hacia la estabilidad del deterioro o hacia un mayor grado de éste• Alta frecuencia de recaídas en relación con la falta de seguimiento de las prescripciones
(muy poco frecuente en el caso de las demencias)• Consumo crónico de tóxicos de larga evolución (excepcional en el caso de las demencias)
21-26 DEMENCIAS-4.indd 23 21/10/11 10:29
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria
7DM n.º 835 • Octubre 201124
guir en el procedimiento, que empieza
con la presentación de la demanda de
incapacitación instada por las siguien-
tes personas: a) el propio presunto in-
capaz; b) el cónyuge o la persona que
se encuentre en situación de hecho
asimilable; c) los descendientes del
presunto incapaz; d) sus ascendientes
o hermanos, y e) el Ministerio Fiscal,
que actuará de ofi cio al tener conoci-
miento de la posible situación de inca-
pacidad de cualquier persona y si los
anteriores referentes familiares del pre-
sunto incapaz no existen o no lo han
solicitado. Poner en conocimiento del
Ministerio Fiscal la posible situación de
incapacidad de una persona es, por
una parte, una facultad que tiene cual-
quier individuo que conozca la situa-
ción: centros residenciales geriátricos,
dispositivos asistenciales de salud
mental, otros servicios sociosanitarios
y de salud, servicios sociales, fuerzas
de seguridad, representantes de comu-
nidades religiosas, vecinos, cualquier
familiar y, también, el médico particu-
lar del individuo. Por otra parte, es tam-
bién una obligación de cualquier fun-
cionario público que, por su cargo,
tenga conocimiento de ello, como ocu-
rre con el médico del sistema público
de salud que tenga asignada a esa per-
sona. Una vez presentada la demanda,
ésta se le comunicará al presunto in-
capaz, el cual puede buscar un aboga-
do y un procurador para que le repre-
senten, y en todo caso, el Ministerio
Fiscal ejercerá su defensa siempre que
no haya sido la misma Fiscalía la pro-
motora del proceso. En el caso de que
sea el Ministerio Fiscal el que actúe al
tener conocimiento de la posible situa-
ción de incapacidad de una persona,
deberá practicar diferentes diligencias,
como entrevistar a las personas que
tengan conocimiento de la existencia
del presunto incapaz, ordenar el reco-
nocimiento forense o pedir informes a
las instituciones que crea oportunas.
Una vez realizadas estas diligencias, el
Ministerio Fiscal decidirá si presenta o
no la demanda de incapacidad, una
decisión contra la que no se puede in-
terponer ningún recurso. Tras la pre-
sentación de la demanda (sea por las
personas legitimadas por la ley o por el
Ministerio Fiscal), el juez entrevistará al
individuo presuntamente incapaz y a los
familiares que considere oportuno (les
preguntará por el estado del familiar y
por cuál de ellos estaría dispuesto a asu-
mir su tutela o curatela), así como a los
testigos que crea conveniente, además
de ordenar la práctica de un dictamen
médico-forense. Una vez practicadas
las anteriores actuaciones judiciales, el
juez dictará sentencia respecto a la su-
puesta incapacidad de la persona y, en
caso positivo, establecerá el tipo de in-
capacidad (total o parcial) y un sistema
de protección de la persona incapaz (tu-
tela o curatela). Conviene señalar que
durante el tiempo que dura el proceso
de incapacitación pueden activarse
unas medidas de protección denomina-
das medidas cautelares, cuya fi nalidad
es proteger a la persona y evitar situa-
ciones que puedan entrañar un riesgo
para ella; su contenido varía en función
del aspecto que debe protegerse (per-
sonal o patrimonial), y pueden adoptar-
se de ofi cio por parte del juez o el Mi-
nisterio Fiscal o bien a instancia de
parte.
Así, en vista de lo expuesto, el médi-
co de atención primaria puede estar
en conocimiento de situaciones per-
sonales tributarias de incapacitación,
cuya comunicación persigue única-
mente el objetivo de defender a la
persona mermada de su capacidad
de obrar o en situación de desventa-
ja; se entiende, pues, la incapacidad
legal como un aspecto más del con-
cepto de salud. Las situaciones per-
sonales que pueden ser motivo de
activación de un procedimiento de in-
Tabla 2. Aspectos del deterioro de la habilidad funcional que deben constar en un informe médico de incapacitación
Habilidades de la vida independiente
• Autocuidado: aseo personal, vestirse, comer, desplazamiento, etc.• Instrumentales cotidianas: comprar, preparar la comida, limpiar la casa, telefonear,
respuesta ante la necesidad de ayuda...
Habilidades económico-jurídico-administrativas
• Conocimiento de su situación económica• Capacidad para tomar decisiones de tipo económico: seguimiento efectivo de sus cuentas
corrientes, ingresos, gastos, etc.• Capacidad para otorgar poderes a favor de terceros• Capacidad para realizar disposiciones testamentarias• Capacidad para el manejo diario de dinero de bolsillo (gastos de uso cotidiano de carácter
menor)
Habilidades sobre la salud
• Manejo de fármacos• Seguimiento de pautas alimentarias• Autocuidado: cuidado de heridas, úlceras... • Consentimiento del tratamiento
Habilidades para el transporte y para el manejo de armas
• Capacidad para la conducción de vehículos• Capacidad para el uso de armas
Habilidades en relación con este procedimiento
• Alcance del conocimiento sobre el objeto del procedimiento• Alcance del conocimiento sobre sus consecuencias
Capacidad contractual
• Alcance del conocimiento y comprensión de determinados actos, como préstamos, donaciones o cualesquiera otros actos de disposición patrimonial
21-26 DEMENCIAS-4.indd 24 21/10/11 10:29
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 25
capacitación en el caso de las de-
mencias son, entre otras, la gestión
inadecuada del patrimonio personal o
familiar, el maltrato, la negligencia o
abuso por parte de la familia o de las
personas de referencia, una falta de
control de la salud que pueda repre-
sentar un riesgo para la propia perso-
na o para terceros, en caso de fragili-
dad y vulnerabilidad y que requiera
ayuda para las actividades de la vida
diaria y carezca de ella, en caso de
un anciano con deterioro cognitivo
que requiera soporte, personas que
necesiten la representación por un
tercero para ejercer y defender sus
derechos, etc. En defi nitiva, la exis-
tencia de una enfermedad que impli-
que limitaciones sufi cientes, persis-
tentes y raramente reversibles para
una vida autónoma por la combina-
ción de condiciones de incapacidad
signifi cativa y persistente y de vulne-
rabilidad social. Igualmente, resulta
muy difícil determinar en qué mo-
mento tiene sentido promover medi-
das de protección legal, dado que ca-
da persona es diferente y son
distintos los motivos que pueden ha-
cer necesaria tal medida. Además,
puesto que muchas personas viven
en residencias, debe prestarse una
atención especial para que el soporte
y la seguridad constantes que reci-
ben no oculten los défi cit o riesgos
propios del individuo. Por ello, y co-
mo norma general, hay que realizar la
evaluación de un posible caso de in-
capacidad legal desde la hipótesis de
que la persona vive y se desarrolla en
un entorno comunitario. En resumen,
el médico de atención primaria debe
comunicarlo al Ministerio Fiscal (re-
Anexo 1. Modelo de informe médico de comunicación al Ministerio Fiscal de una situación personal que pueda ser tributaria de incapacitación
Don/doña......................................................................................................................................................................., de profesión médico especialista en...............................................
..................................................,colegiado en ........................................................................... con el n.º ..................................................., ejerciendo mi tarea asistencial en
...................................................................................................,situado en .........................................................................................................................., pone en conocimiento del Ministerio Fiscal, al amparo de lo dispuesto en el artículo 757.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que por su actividad profesional ha tenido acceso a don/doña ........................................................................................................., con domicilio en ..............................................................................................., quien podría presentar causa de incapacitación legal por hallarse afectado de:a) Enfermedad o deficiencia psíquica que le afecta, determinando la clase de la misma y su pronósticob) Repercusión de dicha enfermedad sobre la capacidad intelectiva o volitiva para gobernar la esfera personal y patrimonialc) Efectos de la referida enfermedad o deficiencia, en cuanto se refiere a la capacidad de la persona presuntamente discapacitada, para
el adecuado gobierno de su esfera personal y patrimonial, con delimitación de las habilidades funcionales a las que afecta, y referidos principalmente a las siguientes áreas (las especificadas punto por punto en la tabla 2)
Teniendo por presentado este escrito, ruego al Ministerio Fiscal se sirva dar las instrucciones pertinentes de cara a promover la demanda de incapacitación de don/doña..............................................................................................., e inste las demás medidas que estime oportunas para la protección del presunto incapaz.
En..............................................................................................., a ...............................................................................................
Nombre y apellidos del médicoNúmero de colegiadoFirma
Tabla 3. Puntos que deben resaltarse en el informe clínico de incapacitación
Diagnóstico
• Se consignarán todos los diagnósticos psíquicos y somáticos del paciente
Síntomas relevantes
• Hay que explorar las siguientes áreas: inteligencia, memoria, pensamiento, lenguaje, percepción, comunicación, juicio de la realidad, conciencia de enfermedad, afectividad, impulsividad, conducta, autocontrol y autocuidado
Impacto de la enfermedad
• Forma en que repercute la enfermedad en la vida cotidiana de la persona
Situación asistencial
• Descripción del tratamiento que está recibiendo y del dispositivo asistencial que lo valora
Evolución y pronóstico
Criterios de incapacitación (véase la tabla 1).
Evaluación de aspectos concretos de la discapacidad
• Se especificará la posible discapacidad en cuanto a la administración de bienes, el cuidado de la salud y la promoción de la integridad social
• Promoción de la integridad social
21-26 DEMENCIAS-4.indd 25 21/10/11 10:29
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria
7DM n.º 835 • Octubre 201126
comendación que llega a ser obliga-
ción en el caso de que aquél sea fun-
c ionar io públ ico) , aunque e l
Ministerio Fiscal también puede re-
querir información del médico sobre
un presunto incapaz cuando sea
aquél quien ha iniciado el proceso de
incapacitación. En el primer caso, el
facultativo pondrá en conocimiento
dicha situación mediante un escrito
(anexo 1); en ambos casos, el facul-
tativo debe emitir un informe que, si-
guiendo la normativa vigente, deberá
contener los siguientes puntos: a) en-
fermedad o defi ciencia psíquica que
le afecta, determinando su tipo y pro-
nóstico; b) repercusión de la enfer-
medad sobre la capacidad intelectual
o volitiva para gobernar la esfera per-
sonal y patrimonial, y c) repercusión
sobre el gobierno de su esfera perso-
nal y patrimonial, con delimitación de
las habilidades funcionales deteriora-
das, referidas a los aspectos mencio-
nados en la tabla 2. Al anterior escri-
to, el facultativo puede adjuntar un
informe clínico donde deben constar
su nombre y apellidos y el número de
colegiado, así como los puntos enu-
merados en la tabla 3. ■
BibliografíaCódigo Civil. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/ Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/ Instrucción n.º 3/2010 sobre la necesaria fundamen-tación individualizada de las medidas de protección o apoyo en los procedimientos sobre determinación de la capacidad de las personas. Disponible en: http://www.fiscal.es/cs/Satellite?blobcol=urldata&b
lobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadervalue1=attachment%3B+filename%3DINST+HABILIDADES+DISCAP.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1246969289770&ssbinary=trueManual de Buenas Prácticas de los Servicios Espe-cializados del Ministerio Fiscal en la Protección a las Personas con Discapacidad y Apoyos. Disponible en: http://www.observatoriodeladiscapacidad.es/infor-macion/bibliografia/23122010/manual_de_bue-nas_pr_cticas_de_los_servicios_especializados_del_minProtocol per a l’aplicació de criteris de cribratge abans d’iniciar un procés d’incapacitació. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament d’Acció So-cial i Ciutadania. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials, 2008. Disponible en: http://www.gencat.cat/benestar/actualitatweb/protinca/Eines_web_num_1.pdf
Estos trabajos están acreditados por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud
Cada tema: 0,2 créditos Bloque completo: 0,8 créditos
Ver caso clínico interactivo complementario en www.sietediasmedicos.com
• Hay que valorar siempre todas las circunstancias «no médicas» (de dependencia, sociales y legales) en toda persona que sufre una demencia.
• Hay que valorar la posibilidad de iniciar un proceso de incapacitación legal en las personas con demencia que cumplan criterios para ello.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
21-26 DEMENCIAS-4.indd 26 21/10/11 10:29
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 201128
Artículos disponibles en:
www.sietediasmedicos.com@@LITERATURA MÉDICA comentada
A. Escudero Teixidó
La temperatura central disminuye
después de la inducción de una
anestesia general, debido a la redistri-
bución del calor corporal del comparti-
mento central al periférico. La intensi-
dad de este descenso de temperatura
depende de la inhibición que la aneste-
sia produce sobre la vasoconstricción
tónica termorreguladora, así como de
la magnitud del gradiente de tempera-
tura entre el compartimento central y el
periférico. La hipotermia se defi ne co-
mo una temperatura central inferior a
36 ºC y se relaciona en muchos traba-
jos con un aumento de la morbilidad,
como alteraciones de la coagulación,
prolongación de la farmacocinética de
los fármacos, acidosis metabólica, au-
mento en las complicaciones cardio-
vasculares y una mayor incidencia de
infecciones. El precalentamiento del
paciente antes de iniciar la anestesia es
el único sistema para prevenir la hipo-
termia que se produce en intervencio-
nes quirúrgicas de corta duración.
Los autores del presente trabajo estu-
diaron la efi cacia de dos sistemas para
aportar calor a los pacientes en el qui-
rófano: las mantas de aire caliente y
las eléctricas. Las primeras se ponen
sobre el paciente y se conectan a un
equipo que calienta el aire que circula
por su interior; son de un solo uso. Los
sistemas de calentamiento con man-
tas eléctricas utilizan un dispositivo de
resistencias de bajo voltaje con tecno-
logía de fi bra de carbono para generar
calor, y son reutilizables. En el estudio
se seleccionaron a 27 pacientes pro-
gramados para cirugía laparoscópica
de colon o recto. Fueron excluidos los
que tenían un índice de masa corporal
extremo (menor de 18 o mayor de 28
kg/m2), una infección activa, las em-
barazadas, los pacientes con altera-
ciones de tiroides, los que presenta-
ban antecedentes de abuso de alcohol
o cannabis y los que seguían trata-
miento con bloqueadores de los cana-
les de calcio, antieméticos, opioides,
antihistamínicos, neurolépticos, anti-
colinérgicos o glucocorticoides. Los
pacientes fueron asignados a tres gru-
pos de tratamiento: en dos de los gru-
pos se realizó un precalentamiento
con una manta de aire caliente o con
una manta eléctrica durante 30 minu-
tos a 42 ºC, mientras que a los pacien-
tes del tercero (grupo control) sólo se
les cubrió con las sábanas de algodón.
Para evitar las variaciones de tempera-
tura corporal debidas al ritmo circadia-
no, el estudio se inició en todos los ca-
sos a las 7:30 h de la mañana;
transcurridos los 30 minutos de trata-
miento según la asignación a cada
grupo, se realizó la inducción anesté-
sica y se colocó una manta de aire ca-
liente a todos los pacientes. La suero-
terapia administ rada por v ía
intravenosa se calentó a 42 ºC y la
temperatura del quirófano se mantuvo
a 20 ºC. Todos los pacientes aneste-
siados con la misma técnica intrave-
nosa con propofol, remifentanilo y ro-
curonio mediante bomba de infusión.
Se registró la temperatura esofágica,
timpánica y cutánea cada 10 minutos.
En cada grupo de tratamiento se inclu-
yeron 9 pacientes. Uno del grupo con-
trol presentó una reacción anafi láctica,
por lo que se suspendió la intervención
y se le excluyó del estudio. Los tres gru-
pos fueron comparables en cuanto a
edad, estado físico según la clasifi ca-
ción de la American Society of Anes-
thesiologists, e índice de masa corpo-
ral. No hubo diferencias en la
temperatura ambiental, la administra-
ción de anestésicos, los fl uidos o la pre-
sión arterial media. La duración de la
anestesia osciló entre 90 y 260 minu-
tos. La temperatura central medida en
la membrana timpánica al fi nalizar el
periodo de precalentamiento fue de
35,9 ± 0,5 ºC en los dos grupos en los
que se utilizó un sistema de calenta-
miento activo. Pese a las medidas de
precalentamiento y al calentamiento in-
traoperatorio con la manta de aire ca-
ANESTESIOLOGÍA/REANIMACIÓN
Prevención de la hipotermia durante una intervención quirúrgica◗ La reducción de la temperatura central tras la inducción
de una anestesia general es multifactorial
◗ La hipotermia (temperatura central inferior a 36 ºC) comporta una mayor morbilidad
◗ El precalentamiento activo de los pacientes con una manta de aire caliente o eléctrica previene la hipotermia central durante la primera hora de una intervención quirúrgica, por lo que sería aconsejable realizarlo en todas las intervenciones programadas
Bombas de infusión de una estación anestésica
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 28 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 29
liente, la temperatura esofágica des-
cendió en todos los grupos durante la
intervención. Al cabo de 50 minutos de
haberla iniciado, la temperatura esofá-
gica fue de 36,5 ± 0,4 ºC con la manta
de aire, de 36,2 ± 0,3 ºC con la manta
eléctrica y de 35,9 ± 0,3 ºC en el grupo
control. Las diferencias fueron estadís-
ticamente signifi cativas entre el grupo
control y el de la manta eléctrica, aun-
que con muy poca relevancia clínica.
Sesenta minutos después de llegar a la
sala de recuperación post-anestésica,
no se observaban diferencias en la
temperatura timpánica entre los tres
grupos (35,5 ± 0,8; 35,6 ± 0,5 y 35,4 ±
1 ºC, respectivamente). La temperatura
cutánea fue inferior en el grupo control
que en los otros dos grupos, con signi-
fi cación estadística desde el precalen-
tamiento hasta 70 minutos después de
iniciar la intervención quirúrgica.
El estudio presenta dos limitaciones
principales: la gran variabilidad en la
duración del tiempo quirúrgico y el he-
cho de que la diferencia de tempera-
tura entre los dos grupos de trata-
miento y el grupo control fueron
menores de lo esperado. A partir de
los resultados obtenidos, los autores
concluyen que el precalentamiento
activo de los pacientes antes de la in-
ducción anestésica con una manta de
aire caliente o eléctrica previene la hi-
potermia central durante la primera
hora de una intervención quirúrgica,
por lo que sería aconsejable realizarlo
en todas las intervenciones programa-
das. ■
De Witte JL, Demeyer C, Vandermaele E. Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia. Anesth Analg. 2010; 110: 829-833.
C. Paytubí Garí
En la actualidad 1.600 millones de
personas en el mundo padecen
sobrepeso, 400 millones más son obe-
sas, y las cifras no dejan de crecer
tanto en los países desarrollados como
en aquellos en vías de desarrollo. El
exceso de peso de las madres está
vinculado con un aumento de las
complicaciones en el embarazo y el
parto, por ejemplo la diabetes gesta-
cional, la preeclampsia o la macroso-
mía (exceso de tamaño) fetal. Nume-
rosas y recientes investigaciones han
apuntado además la posibilidad de
que la obesidad de la madre interfi era
en el correcto desarrollo del feto y por
ende se produzcan malformaciones,
especialmente en el corazón.
A tenor de lo concluido por un estudio
recientemente publicado en la revista
American Journal of Clinical Nutrition,
cuanto mayor es el peso con el que la
mujer llega al embarazo mayor es la
probabilidad de que el bebé nazca
con un defecto cardiaco congénito. El
estudio, dirigido por el Dr. James L.
Mills del Servicio de Medicina Preven-
tiva y Epidemiología del National Insti-
tute of Child Health and Human Deve-
lopment de Estados Unidos, recopiló
datos de un registro de defectos con-
génitos del estado de Nueva York (se
excluyeron los de la ciudad de Nueva
York). De algo más de un millón y me-
dio de nacimientos, se identifi caron un
total de 7.392 bebés nacidos con un
defecto congénito entre los años 1993
y 2003 y se compararon con 56.304
bebés sanos. El 15% de las madres de
los bebés afectados eran obesas antes
del embarazo, y hasta un 3% presen-
taban obesidad mórbida (IMC >40 kg/
m2). En el grupo control estas cifras
eran similares, con valores del 13 y el
2%, respectivamente. Los científi cos
hallaron que las mujeres obesas eran
un 11% más propensas que aquellas
con peso normal a tener un bebé con
una cardiopatía congénita. Si además
eran obesas mórbidas, el riesgo de
CARDIOLOGÍA
Obesidad materna y cardiopatía congénita◗ El exceso de peso de las madres está vinculado con un
aumento de las complicaciones del embarazo y el parto
◗ Cuanto mayor es el peso con el que la mujer llega al embarazo mayor es la probabilidad de que el bebé nazca con un defecto cardiaco congénito
◗ Se postulan como mecanismos responsables de la mencionada relación desde las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico hasta los cambios hormonales asociados al embarazo
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 29 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201130
presentarla era de un 33%. Al consi-
derar otros factores como la edad, la
etnia, la educación y el tabaquismo
maternos, la obesidad se mantuvo
asociada con el riesgo de que el bebé
desarrollase defectos cardiacos. Por el
contrario, las mujeres con sobrepeso
(IMC entre 30 y 40 kg/m2) no presen-
taron ese aumento del riesgo.
Si bien ésa es la conclusión a la que
llega este estudio, se desconoce por el
momento la razón por la que la obesi-
dad materna está asociada con la pre-
sencia de malformaciones cardiacas
congénitas en el bebé. No obstante,
es conocida la implicación de la dia-
betes (muy relacionada con la obesi-
dad) como precursora de un mayor
riesgo de defectos congénitos en el fe-
to. Sin embargo, el equipo del Dr. Mills
analizó a mujeres con y sin diabetes,
por separado y conjuntamente, y el
exceso de riesgo que provocaba la
obesidad se mantuvo estable. Se pos-
tulan como mecanismos responsables
de la mencionada relación desde las
alteraciones del metabolismo hidro-
carbonado y lipídico hasta los cambios
hormonales asociados al embarazo.
Como siempre, en medicina queda
mucho camino por recorrer. ■
Mills JL, Troendle J, Conley MR, Carter T, Druschel CM. Maternal obesity and congenital heart defects: a population-based study. Am J Clin Nutr. 2010; 91: 1.543-1.549.
R.M. Pont DalmauGrupo de Salud Mental. SEMERGEN
La difi cultad para dormir es común
en la población anciana y frecuen-
temente se atribuye a cambios que la
edad produce en la arquitectura del
sueño y en el ritmo circadiano, si bien
estos cambios no necesariamente pro-
ducen trastornos del sueño y condu-
cen al insomnio. No obstante, las per-
sonas mayores tienen, de manera
fi siológica, un sueño más fragmentado
y despertares nocturnos más frecuen-
tes que los adultos jóvenes.
Entre los trastornos del sueño el in-
somnio es el más frecuente, y puede
ser primario o secundario a trastornos
psiquiátricos u orgánicos o a la inges-
tión de determinadas sustancias o fár-
macos. Por tanto, es importante
clasifi carlo convenientemente y esta-
blecer una estrategia de intervención
adecuada, ya que puede traducir un
pobre estado de salud o un défi cit fun-
cional, y ser un factor de riesgo inde-
pendiente de supervivencia.
En estudios poblacionales la prevalen-
cia de insomnio muestra un notable
incremento a medida que avanza la
edad, alcanzando –según los criterios
utilizados y las distintas poblaciones
de estudio– una proporción del 14 al
32% entre los mayores de 65 años. El
insomnio no es sólo un trastorno del
sueño sino que también tiene conse-
cuencias en la actividad diaria, pues
conlleva mayor irritabilidad, cansan-
cio, trastornos de la atención y de la
memoria, aumento del riesgo de caí-
das y de dependencia a psicofárma-
cos, y empeoramiento de las relacio-
nes familiares y sociales. Por ello, y
debido a la alta prevalencia de este
trastorno, a su infl uencia en la calidad
de vida y al progresivo envejecimiento
de la población, representa un proble-
ma con repercusiones médicas y so-
ciales importantes.
El objetivo de los autores de este estu-
dio fue establecer, en los mayores de
65 años que residen en la comunidad,
la prevalencia y las características del
insomnio según los criterios diagnósti-
cos del DSM-IV, así como comprobar
su relación con otros problemas de sa-
lud, el consumo de fármacos, las con-
diciones ambientales y las variables
sociodemográfi cas.
Plantearon un estudio observacional
transversal cuya población diana fue-
ron los mayores de 65 años residentes
en la comunidad. A partir de la pobla-
ción estudiada, calcularon la necesi-
dad de un tamaño muestral de 639
sujetos (el 58,3% de los sujetos estu-
diados fueron mujeres y la media de
edad de 74,8 años) para estimar la
prevalencia de insomnio y su relación
GERIATRÍA/GERONTOLOGÍA
Características del insomnio en pacientes mayores de 65 años◗ El objetivo de este estudio fue establecer, en los mayores
de 65 años que residen en la comunidad, la prevalencia y las características del insomnio
◗ Declararon problemas para dormir el 34,2% de los pacientes entrevistados, siendo el síntoma más frecuente el despertar precoz
◗ Dada su alta prevalencia en la población anciana, su relación con un elevado consumo de fármacos y sus importantes repercusiones diurnas, el insomnio debe abordarse en las consultas de atención primaria
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 30 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201132
con otras variables sin asumir una re-
lación causal entre ellas (estudio de
prevalencia y asociación cruzada). Los
criterios de exclusión fueron: ancianos
institucionalizados, avanzado deterioro
cognitivo incompatible con una ade-
cuada evaluación, difi cultad auditiva
grave capaz de impedir la comunica-
ción, y enfermedad mental o estado
de conciencia insufi ciente para la rea-
lización de la entrevista. Los partici-
pantes respondieron a las preguntas
incluidas en una entrevista semies-
tructurada elaborada para el estudio
por el equipo investigador y adminis-
trada por personal sanitario en los
centros de salud, o en el domicilio en
el caso de ancianos incapacitados; di-
cho cuestionario incluía variables en
relación con el sueño, problemas de
salud y consumo de medicación de-
clarados por el entrevistado, consultas
al médico por problemas para dormir
manifestadas por los entrevistados, y
variables sociodemográfi cas.
En relación con los resultados, el
66,3% de los entrevistados manifesta-
ron dormir más de 6 horas, el 55,9%
permanecían en la cama un periodo
mayor de 8 horas y el 37,5% entre 6 y
8 horas. Declararon problemas para
dormir el 34,2%, de los que el 57,9%
habían consultado al médico por este
problema. Un 37,9% declaró que el
problema aparecía diariamente y un
40%, al menos tres veces por sema-
na. En un 95,7% de los casos la alte-
ración del sueño era crónica (>4 se-
manas).
Respecto a las características del sue-
ño, el síntoma más frecuente fue el
despertar precoz, como también apa-
rece en otros estudios. En segundo lu-
gar, despertarse una o más veces du-
rante la noche, aunque la frecuencia
de despertares durante el sueño es un
fenómeno normal que varía con la
edad y es más frecuente en personas
mayores. La difi cultad para conciliar el
sueño apareció en el 21,9% de los en-
trevistados, aunque en un estudio rea-
lizado en población anciana española
este síntoma apareció en el 40% de
los casos. Como en la mayoría de los
estudios consultados, la prevalencia
de insomnio fue mayor en mujeres y
no se encontró relación estadística-
mente signifi cativa entre el insomnio y
la edad, el estado civil o la clase so-
cial. En este estudio, el 19% de los an-
cianos entrevistados presentaba som-
nolencia diurna. Los aspectos de
higiene del sueño, como los hábitos
irregulares, la inadecuada temperatu-
ra de la habitación y la incomodidad
de la cama, estuvieron más presentes
en los insomnes, como también lo in-
dican otros estudios previos.
El consumo de psicofármacos fue ma-
yor entre los que presentaban insomnio
tanto primario como no orgánico. Los
psicofármacos más consumidos fueron
los ansiolíticos, destacando lorazepam,
seguidos de los antidepresivos, sobre to-
do sertralina. Estos fármacos habían si-
do prescritos en un 54,4% por el médi-
co de familia, en un 31,1% por el
psiquiatra, y en el resto por otros profe-
sionales. En cuanto a otro tipo de medi-
cación, los fármacos más consumidos
fueron los inhibidores de la enzima con-
versora de la angiotensina, los anticoa-
gulantes y los inhibidores de la agrega-
ción plaquetaria, y los hipolipemiantes.
Las personas con insomnio primario
consumían un número medio mayor de
medicamentos que aquellos que dor-
mían bien. Los problemas de salud de-
clarados más frecuentemente fueron la
hipertensión arterial, la artrosis, la hi-
percolesterolemia y la diabetes. Entre
ellos, sólo la diabetes apareció con una
frecuencia signifi cativamente mayor en
personas con insomnio primario. El va-
lor de la mediana en el número de pro-
blemas de salud fue de dos, y se com-
probó un número medio de problemas
de salud signifi cativamente mayor en
los sujetos con insomnio primario.
Los autores concluyen que es posible
que la prevalencia real de insomnio,
según los criterios utilizados, sea lige-
ramente inferior, pues podría haberse
incluido algún caso con trastorno
mental no declarado por el entrevista-
do, por ejemplo una depresión mayor
o un trastorno de ansiedad generaliza-
da, o debido a efectos de determina-
das sustancias. Dada la alta prevalen-
cia de insomnio en la población
anciana, su relación con un elevado
consumo de fármacos y sus importan-
tes repercusiones diurnas, esta cues-
tión debe abordarse en las consultas
de atención primaria, ya que proba-
blemente la intervención en la mejora
de las medidas higiénicas, la utiliza-
ción de técnicas sencillas de relaja-
ción o la terapia cognitiva puedan me-
jorar la calidad del sueño y, por tanto,
la calidad de vida de los ancianos. ■
Gras C, López-Torres J, David Y, Téllez J, Villena A, Parraga I. Trastornos del sueño y condiciones ambientales en mayores de 65 años. Aten Primaria. 2009; 41: 564-569.
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 32 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201134
V. Lorenzo-Zúñiga García
La trombosis portal aguda se carac-
terizada por la aparición de un
trombo reciente en la vena porta o en
sus ramas principales. Si se extiende
a las venas mesentéricas ocasiona un
infarto intestinal, con una mortalidad
superior al 50%. El objetivo principal
del tratamiento es lograr la recanali-
zación de la vena porta, ya que si es-
to no se consigue se desarrolla un ca-
vernoma, con el consiguiente riesgo
de que se produzca hemorragia di-
gestiva, trombosis recurrente u obs-
trucción biliar. Por todo ello, los ex-
pertos recomiendan el inicio precoz
de la anticoagulación; sin embargo,
esta recomendación está basada en
series retrospectivas antiguas y con
un escaso número de pacientes.
A la vista de esta situación, los auto-
res del artículo que aquí se comenta
se plantearon realizar un estudio
prospectivo para evaluar las caracte-
rísticas de los pacientes que desa-
rrollan una trombosis portal aguda
no relacionada con cirrosis o neopla-
sia y conocer la incidencia y los fac-
tores pronóstico de recanalización
portal. En el trabajo se incluyeron
102 pacientes a los que se les pautó
un tratamiento precoz con heparina
seguida de anticoagulación oral, pa-
ra mantener un INR entre 2 y 3. En
todos los pacientes se realizó un es-
tudio de los factores de la coagula-
ción y se cuantifi có la extensión del
trombo y la presencia de recanaliza-
ción mediante un estudio radiológi-
co. En el 21% de los pacientes se
identifi có un factor trombótico local
(pancreatitis aguda, colangitis, abs-
ceso hepático, enfermedad infl ama-
toria intestinal, diverticulitis) y en el
51% se constató una circunstancia
protrombótica. Después de un segui-
miento medio de 234 días, el fl ujo en
la vena porta fue patente en el 39%
de los pacientes. Los factores pro-
nóstico de fracaso de recanalización
portal fueron la presencia de ascitis
y la trombosis concomitante de la
vena esplénica. Durante la evolu-
ción, 9 (9%) pacientes presentaron
una hemorragia digestiva, 2 (2%)
una isquemia intestinal y otros 2
(2%) fallecieron.
En conclusión, los resultados de este
estudio ponen de manifi esto que en
un tercio de los pacientes con trombo-
sis portal aguda no secundaria a cirro-
sis ni a neoplasia y a los que se les ad-
ministra una anticoagulación precoz
se consigue la recanalización de la ve-
na porta; son infrecuentes la progre-
sión de la trombosis, la hemorragia di-
gestiva, la isquemia intestinal y la
mortalidad. A partir de estos resulta-
dos deberían plantearse tratamientos
alternativos en aquellos pacientes que
presentan ascitis y trombosis de la ve-
na esplénica. ■
Plessier A, Darwish-Murad S, Hernández-Guerra M, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology. 2010; 51: 210-218.
HEPATOLOGÍA
Trombosis portal aguda no relacionada con la cirrosis◗ La trombosis portal aguda puede complicarse con el
desarrollo de un cavernoma, con el consiguiente riesgo de hemorragia digestiva, trombosis recurrente u obstrucción biliar
◗ La anticoagulación precoz consigue la recanalización de la vena porta en un tercio de los pacientes con trombosis portal aguda no secundara a cirrosis ni a neoplasia
◗ Los factores de riesgo de mal pronóstico fueron la presencia de ascitis y la trombosis concomitante de la vena esplénica
Variz esofágica trombosada
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 34 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201136
C. Santos AltozanoGrupo de Hipertensión. SEMERGEN
Las intervenciones sanitarias deben
priorizarse sobre la base del conoci-
miento del impacto de cada posible in-
tervención en el riesgo de la población,
es decir, incidir no tanto en la necesidad
de controlar los factores de riesgo car-
diovascular sino en controlar el propio
riesgo individual. Así, el estudio ASCOT
se desarrolló para comparar el efecto de
dos estrategias antihipertensivas, amlo-
dipino o atenolol, sobre el desarrollo de
enfermedad coronaria mortal y no mor-
tal como variable primaria. Además, en
la mitad de la muestra se evaluó el aña-
dir 10 mg de atorvastatina a los pacien-
tes con niveles de colesterol total nor-
mal, sobre la variable primaria del
estudio ASCOT-LLA.
Los autores del presente estudio plan-
tearon como objetivo determinar las ta-
sas de incidencia acumulada de morta-
lidad por cualquier causa y desarrollo
de enfermedad cardiovascular en una
cohorte retrospectiva de sujetos espa-
ñoles mayores de 40 años durante un
periodo de seguimiento de 2 años. Se-
cundariamente intentaron conocer si
las tasas de mortalidad y enfermedad
cardiovascular diferían en función de si
los pacientes presentaban perfi l tipo
ASCOT y ASCOT-LLA, frente a pacien-
tes hipertensos sin ese perfi l. El pacien-
te tipo ASCOT fue defi nido por los auto-
res como aquel sujeto con diagnóstico
de hipertensión, en tratamiento farma-
cológico, y con al menos tres factores
de riesgo cardiovascular sin enferme-
dad coronaria conocida.
Durante el periodo de seguimiento de 2
años los autores contabilizaron la mor-
talidad general por cualquier causa y
los nuevos casos de enfermedad car-
diovascular, datos que obtuvieron de
los informes de alta procedentes de
atención especializada o a partir de la
Clasificación Internacional de la AP
(CIAP-2). Formaron dos grupos de es-
tudio en función de la presencia o au-
sencia de los criterios de los pacientes
tipo ASCOT, siendo este último el grupo
de referencia. Igualmente formaron un
subgrupo que cumpliera los criterios
de la rama LLA (colesterol total ≤250
mg/dL, sin tratamiento hipolipemiante)
pero con el resto de criterios ASCOT, al
cual denominaron grupo ASCOT-LLA.
Del análisis de los datos del estudio,
los autores extraen como principal
aportación que los sujetos con perfi l ti-
po ASCOT representan un grupo de
pacientes hipertensos que se atienden
frecuentemente en nuestras consultas
a diario y que presentan una tasa de
incidencia de enfermedad cardiovas-
cular significativamente superior al
resto de pacientes hipertensos sin el
mencionado perfi l de riesgo. Esta tasa
elevada de incidencia de enfermedad
cardiovascular se mantiene incluso en
el subtipo de pacientes con perfi l AS-
COT-LLA, aunque en el caso del ictus
y del infarto agudo de miocardio las ta-
sas de incidencia en el subgrupo AS-
COT-LLA no alcanzaron signifi cación
estadística debido al escaso número
de episodios observados.
En el presente estudio, los autores ob-
servaron que los pacientes españoles
hipertensos con perfi l tipo ASCOT-LLA
presentaron tasas de incidencia de
enfermedad cardiovascular similares o
incluso superiores, para el caso de la
angina y la arteriopatía periférica, a las
de los pacientes con ese mismo perfi l
incluidos en la rama LLA del estudio
ASCOT original, si bien la comparabili-
dad de estas dos poblaciones es difícil
de establecer por los diseños diferen-
tes de los estudios.
Aunque las tasas de incidencia de
mortalidad por cualquier causa fueron
numéricamente más elevadas en los
pacientes con perfi l ASCOT, no alcan-
zaron nivel de signifi cación ni en el
perfi l ASCOT global ni en el subtipo
LLA. Posiblemente ello se deba a la
falta de un registro de fallecimientos o
a una posible pérdida de información.
Como conclusión, los autores señalan
que será necesario disponer de mayor
información sobre el grado de control
de la hipertensión en condiciones de
práctica clínica, y también que se debe
considerar de manera prioritaria a la
población con un alto riesgo de presen-
tar una enfermedad cardiovascular. ■
Sicras A, Fernández J, Navarro R, Rejas J. Mortalidad por cualquier causa e incidencia de enfermedad cardiovascular en hipertensos con perfil tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial en un ámbito poblacional español. Aten Primaria. 2010; 42: 420-430.
HIPERTENSIÓN
Riesgo cardiovascular en españoles y en angloescandinavos◗ El estudio ASCOT demostró que la reducción del
colesterol en hipertensos con tres o más factores de riesgo cardiovascular, aun con colesterol normal, disminuía el número de episodios cardiovasculares
◗ El riesgo de enfermedad cardiovascular está estrechamente relacionado con el número de factores de riesgo que presenta el paciente
◗ Los sujetos con perfil tipo ASCOT representan un grupo de pacientes hipertensos que son frecuentemente atendidos en nuestras consultas de atención primaria
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 36 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201138
L. Ginel MendozaGrupo de Aparato Respiratorio. SEMERGEN
La GEMA es una guía de práctica
clínica concebida y desarrollada
para ayudar al profesional sanitario es-
pañol en la actuación diagnóstica y te-
rapéutica de los pacientes asmáticos.
La edición de 2009, que renueva y ac-
tualiza la edición de 2003, está con-
sensuada entre expertos de diversas
sociedades científi cas. Los autores del
presente trabajo se plantearon como
fi nalidad contrastar y, en su caso, co-
rroborar el refrendo profesional a la
guía, ampliando el círculo de expertos
que la realizaron con otros profesiona-
les que no participaron directamente
en su redacción.
Para constatar el grado de acuerdo so-
bre las recomendaciones claves de la
GEMA 2009 se empleó el método Del-
phi modifi cado. Los nueve coordina-
dores que llevaron a cabo la GEMA
2009 elaboraron también los 56 ítems
del estudio. A escala nacional, se se-
leccionaron 74 expertos en asma de
todas las especialidades que partici-
paron en la guía. Mediante correo
electrónico se les pasó el cuestionario,
con valoración personal de cada ítem
mediante una escala tipo Likert de 5
puntos y comentarios y opiniones li-
bres explicativos de su voto en cada
pregunta. En un segundo correo elec-
trónico se informó a los panelistas de
los resultados de la primera ronda,
realizándose un segundo envío de res-
puestas. Finalmente, el comité cientí-
fi co del proyecto llevó a cabo el análi-
sis y la discusión de los resultados.
En la primera ronda de preguntas
existió consenso en 49 de los 56
ítems. Tras la segunda ronda de la en-
cuesta y la consideración por los pa-
nelistas de los resultados obtenidos en
la primera ronda, se consensuaron 53
de los 56 ítems favorablemente a las
recomendaciones de la GEMA. Por
tanto, en tres preguntas no pudo al-
canzarse acuerdo unánime entre los
miembros del panel.
En la cuestión «En el asma alérgica
bien controlada con niveles bajos o
medios de tratamiento (escalones
2-4), siempre que se haya demostrado
una sensibilización mediada por IgE
frente a aeroalérgenos comunes que
sea clínicamente relevante, y se utili-
cen extractos bien estandarizados, se
recomienda la inmunoterapia con
alérgenos» existió una disparidad sig-
nifi cativa entre especialidades, de mo-
do que alergólogos y otorrinos expre-
saron un claro acuerdo, mientras que
médicos de familia y neumólogos no lo
estuvieron en su mayoría.
En la cuestión «En el asma alérgica por
ácaros no se recomienda realizar medi-
das aisladas de control ambiental»
existió un 55% de opiniones en contra
y un 34% a favor. Por tanto, la mayoría
de los encuestados está en contra de la
recomendación de la GEMA.
En la cuestión «En el síndrome reacti-
vo de disfunción de la vía aérea, si se
consigue el control del asma, con o sin
tratamiento médico, no es necesario el
cambio de lugar de trabajo» el 40% de
los encuestados no expresaron ni
acuerdo ni desacuerdo, es decir, no
existía un claro criterio establecido.
Como conclusión, los autores refi eren
que aunque existe un elevado nivel de
acuerdo entre las recomendaciones
realizadas por la GEMA y los expertos
en asma de las diferentes especialida-
des, es probable que el desacuerdo
evidenciado en tres de las recomenda-
ciones sea el resultado de la escasez
de evidencias o de la gran variabilidad
para establecer recomendaciones
consistentes. Es preciso realizar un
mayor esfuerzo investigador sobre es-
tas cuestiones en el futuro. ■
Caballero Martínez F, Plaza V, Quirce Gancedo S, Fernández Benítez, M, Gómez Ruiz F, López Viña A, et al. Valoración externa de las recomendaciones de la GEMA 2009 por un panel multiprofesional de expertos en asma. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 411-419.
NEUMOLOGÍA
Consenso de los diferentes profesionales sobre la Guía Española para el Manejo del Asma◗ La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)
actualizada a 2009 recoge los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad asmática
◗ Un grupo multiprofesional de expertos en asma valoró las recomendaciones de la GEMA mediante 56 ítems
◗ Existe un elevado nivel de acuerdo entre profesionales (93%)
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 38 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 835 • Octubre 201140
S. Giménez BasalloteGrupo de Aparato Locomotor. SEMERGEN
El riesgo digestivo asociado a la to-
ma de antiinfl amatorios no este-
roideos (AINE) se considera un ver-
dadero problema sanitario por las
repercusiones económicas y por la
morbilidad que ocasiona. Así, hasta
un 60% de los pacientes tratados con
AINE podrían desarrollar algún tipo
de efecto secundario gastrointestinal.
Sin embargo, el uso concomitante de
los inhibidores de la bomba de proto-
nes ha permitido disminuir las com-
plicaciones digestivas. La prescrip-
ción de estos fármacos protectores
digestivos estaría indicada en los pa-
cientes que tienen un riesgo gastroin-
testinal elevado, es decir, aquellos
con uno o más factores de riesgo de
los siguientes: antecedentes de ulcus
o hemorragia digestiva, edad superior
a 60 años, toma conjunta de varios
AINE, dosis, asociación con glucocor-
ticoides o anticoagulantes orales, y
presencia de una enfermedad grave.
Pese a ello, la prescripción de gastro-
protección no se realiza de acuerdo
con los factores de riesgo gastrointes-
tinal del paciente, de modo que se
usan inhibidores de la bomba de pro-
tones en pacientes que no presentan
riesgo digestivo –y en los que, por
tanto, no estarían indicados– y en
cambio no se prescriben en los pa-
cientes que sí presentan ese riesgo.
En este sentido, los autores del pre-
sente trabajo se propusieron deter-
minar si la prescripción de AINE en
especialidades quirúrgicas y de an-
tiagregantes plaquetarios en especiali-
dades médicas se asociaba a la pres-
cripción de un gastroprotector en
función del riesgo digestivo del pa-
ciente. Para ello realizaron un estudio
descriptivo, transversal y retrospectivo
de todos los informes de las consultas
externas y altas hospitalarias de las es-
pecialidades médicas y quirúrgicas
durante los años 2007 y 2008, revi-
sando fi nalmente un total de 500 in-
formes. En relación con los factores de
riesgo gastrointestinal en las especia-
lidades médicas, constataron que el
62,7% correspondía a pacientes ma-
yores de 60 años, el 44,1% presenta-
ban antecedentes de enfermedad
grave, y casi el 31% estaban en trata-
miento con anticoagulantes. En las es-
pecialidades quirúrgicas observaron
un patrón similar: el 48,3% eran ma-
yores de 60 años, el 30,7% presenta-
ban enfermedad grave, y cerca del
33% estaban en tratamiento con anti-
coagulantes. Un 30,5% de los pacien-
tes derivados a especialidades médicas
recibían tratamiento gastroprotector,
mientras que sólo lo recibía un 20%
de los pacientes con informes quirúr-
gicos. En los informes de especialida-
des médicas se constató que la pres-
cripción de gastroprotección era baja:
26 de 56 en mayores de 60 años, 32
de 58 en los que presentaban enfer-
medad grave, y 30 de 61 en los que
tomaban anticoagulantes. En los infor-
mes quirúrgicos cabe destacar que
tan sólo 6 de los 17 pacientes mayores
de 60 años y que tomaban AINE reci-
bían gastroprotección.
Los autores concluyen indicando que
la gastroprotección de pacientes que
presentan uno o más factores de ries-
go digestivo es inferior al 50%, y lla-
man la atención sobre el hecho que
tan sólo un tercio de los pacientes con
antecedentes de hemorragia digestiva
alta o ulcus péptico y que tomaban
antiagregantes fueran tratados con
gastroprotectores. ■
García PR, García G, Bueno F, et al. Valoración desde atención primaria de la gastroprotección realizada por atención especializada en relación con los factores de riesgo de toxicidad gastrointestinal. Revista de Medicina General y de Familia. 2010; 128: 216-221.
REUMATOLOGÍA
Riesgo digestivo y uso de gastroprotección en la atención especializada◗ La gastroprotección de pacientes que presentan uno o
más factores de riesgo digestivo es inferior al 50%
◗ Tan sólo un tercio de los pacientes mayores de 60 años tratados con antiinflamatorios no esteroideos reciben gastroprotección
◗ Llama la atención que sólo un tercio de los pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva alta o ulcus péptico y que toman antiagregantes reciban fármacos gastroprotectores
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 40 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 41
A. Piñana LópezGrupo de Urgencias. SEMERGEN
Estos autores realizaron un estudio
prospectivo de los pacientes que
acudieron al servicio de urgencias pe-
diátricas del Hospital de Cruces en
Baracaldo y a los que se administró
ondansetrón entre marzo de 2007 y
febrero de 2008. Fueron incluidos ni-
ños mayores de 6 meses o con más
de 8 kg de peso que presentaban into-
lerancia oral constatada (vómitos re-
petidos referidos por los padres y dos
intentos fallidos de tolerancia en el
propio servicio de urgencias) y que
precisaron rehidratación según la
puntuación de Gorelick, después de
haber descartado las causas quirúrgi-
cas. Los investigadores realizaron una
recogida de datos clínicos y analíticos
durante la estancia del paciente, y una
llamada telefónica a los 7 días. Así,
completaron el seguimiento de 72 ca-
sos.
La media de edad fue de 4-7 meses y
los diagnósticos registrados, los si-
guientes: gastroenteritis aguda (29),
vómitos inespecífi cos (34), vómitos cí-
clicos (3), meningitis por enterovirus
(2), otras causas (4: un traumatismo
craneoencefálico leve, una intoxica-
ción por fármacos, una crisis migraño-
sa y una faringoamigdalitis). En 16 ca-
sos la administración inicial fue por vía
intravenosa y en los 56 restantes por
vía sublingual. La aceptación por vía
sublingual fue buena en todos los ca-
sos. Hubo tolerancia oral (ausencia de
vómitos durante su estancia) en 50 de
ellos (89,3%) al cabo de un tiempo
medio de 33,5 ± 20,1 minutos (15-
90) –48 (96%) en los primeros 60 mi-
nutos tras la administración–, con lo
que se evitó la instauración de perfu-
sión intravenosa.
Con frecuencia los padres referían que
en poco tiempo, antes de iniciar la to-
lerancia oral, apreciaban una mejoría
tanto del aspecto como del estado aní-
mico del niño (habitualmente pálido y
decaído por el cuadro vagal). De los
22 casos en que fi nalmente se utilizó
la vía intravenosa se consiguió toleran-
cia oral en 21 (95,4%), acortándose el
tiempo de rehidratación intravenosa.
De los 72 casos estudiados, 2 ingresa-
ron en el hospital, uno de ellos por
presentar vómitos inespecífi cos persis-
tentes y el otro por causa de una me-
ningitis vírica con cefalea persistente.
No se registraron efectos adversos du-
rante su estancia en urgencias pediá-
tricas. En el control telefónico a los 7
días, 7 pacientes refirieron diarrea
(9,7%): 6 habían sido diagnosticados
de gastroenteritis aguda y 1 de vómi-
tos inespecífi cos, aunque ninguno vol-
vió a consultar; sólo un paciente lo hi-
zo a la semana siguiente de ser
atendido porque reaparecieron los vó-
mitos, si bien fue dado de alta poco
tiempo después.
A tenor de los resultados, la tolerancia
oral se consiguió en el 89,6 y el 95%
de los casos en que ondansetrón se
administró por vía sublingual o por vía
intravenosa, respectivamente. La admi-
nistración de este fármaco es efi caz de
forma precoz, y su acción comienza a
partir de los 15-20 minutos. No se re-
gistraron efectos adversos signifi cati-
vos. En resumen, los autores recomien-
dan considerar la utilización de
ondansetrón en urgencias pediátricas
en casos de vómitos persistentes con
intolerancia oral de etiología no quirúr-
gica, y tras asegurarse de no enmasca-
rar diagnósticos de mayor entidad. ■
Sánchez J, Paniagua N, Gómez B. Utilización de ondansetrón en urgencias de pediatría. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 369-370.
URGENCIAS
Ondansetrón en vómitos persistentes en urgencias pediátricas◗ Se recomienda considerar la utilización de ondansetrón
en urgencias pediátricas en casos de vómitos persistentes con intolerancia oral, de etiología no quirúrgica, y tras asegurarse de no estar enmascarando diagnósticos de mayor entidad
◗ La administración de ondansetrón es eficaz de forma precoz; su acción comienza a partir de los 15-20 minutos
◗ La administración sublingual es eficaz en el 96% de los pacientes tras la primera hora, especialmente en menores de 2 años
28-41 7DM835 LITERATURA.indd 41 19/10/11 13:09
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 2011 49
Carlos ObesoDirector IEL-ESADE
Hay tópicos inexactos respecto a la edad. Dos de los
más repetidos son los que afi rman que la mezcla de
generaciones enriquece a las organizaciones o el de que
con la edad las personas acumulamos una experiencia
positiva. Discutir estas afi rmaciones en el contexto sani-
tario es de importancia vital. Históricamente, y en espe-
cial en las profesiones médicas, el conocimiento se tras-
ladaba desde los profesionales de mayor edad a los más
jóvenes en forma de cascada con una jerarquía (servi-
cios, departamentos, etc.) que se correspondía con el sa-
ber. Hoy la situación ya no es tan clara. Que con la edad
se acumula experiencia positiva no siempre es cierto y
menos en tiempos turbulentos. Pero en las profesiones
sanitarias los vaivenes económicos afectan menos al co-
nocimiento por lo que se puede seguir manteniendo que
un médico de edad va a diagnosticar mejor que uno jo-
ven por la simple razón de haber vivido más casuística y
que es bueno por tanto que esa experiencia se transmi-
ta. Lo que pasa es que siendo lo anterior verdad en ge-
nérico no tiene por qué serlo a nivel institucional. En la
última década el acceso al conocimiento deslocalizado
se ha incrementado exponencialmente estando los mé-
dicos jóvenes mejor entrenados para acceder al mismo.
Pueden por tanto seguir respetando la experiencia pero
no necesariamente, o no únicamente, la que se posea en
su institución. Las jerarquías por tanto están cada vez
menos legitimadas si se asientan sólo en el conocimiento
institucional.
Yendo ahora al tópico de la diversidad por la edad, esta
no es siempre buena o no lo es siempre por defi nición.
En estos momentos en los hospitales conviven hasta cua-
tro generaciones diferentes, que van desde los nacidos
en 1945, que se están jubilando, hasta los nacidos alre-
dedor del 1985, que se están incorporando. Cada una es
diferente en mayor o menor grado a las otras.
Si nos fi jamos ahora en lo que diferencia a las genera-
ciones nos encontraremos con situaciones variadas, co-
mo la que se da por ejemplo en el aprendizaje. Para
simplifi car, y fi jándonos en los extremos, una persona
de 60 años aprende fundamentalmente a t ravés de la
letra impresa mientras que un joven de 20 lo hace a
partir de canales de soporte muy diversos, una diversi-
dad que produce una sobrecarga de información que
las personas más jóvenes gestionan mejor. Los valores
respecto al trabajo varían desde el calvinismo del ma-
yor, para quien el trabajo puede ser valioso per se, al
carácter más instrumental que el trabajo tiene para el
joven.
Las nuevas formas de socialización con Facebook o Twiter
como mascarones de proa están generando una brecha
importante en la utilización de las social networking tech-
nologies. Para los mayores estas redes son marginales
aunque entiendan su funcionamiento y las utilicen más o
menos ocasionalmente. Pero lo que para unos es marginal
para otros, los jóvenes, es central.
Elemento diferenciador importante es la gratifi cación es-
perada en el trabajo. Simplifi cando,una persona mayor
espera recibir reconocimiento por su trabajo. Un joven
espera admiración. Y es que nuestros jóvenes han creci-
do en entornos familiares de pocos hermanos con padres
volcados hacia el hijo «centro del universo». Los meca-
nismos de recompensa funcionan por tanto de forma di-
ferente en unos y otros.
En fi n, extremos que esconden a otras generaciones in-
termedias como la generación nacida en los ochenta que
ahora reemplaza a los babyboomers, generación que en
muchos casos está más cerca de sus mayores que de los
más jóvenes.
Rompiendo el tópico podemos afi rmar que la diversidad
actual promueve encuentros pero también desencuen-
tros, en especial con las nuevas generaciones que se in-
corporan al mercado laboral. Desencuentros que en par-
te son radicales en lo que se refi ere a la legitimación de
la jerarquía o en los mecanismos de socialización. Pen-
sar que en un hospital es diferente, que el médico o la
enfermera senior siempre será un referente, es ignorar la
profundidad de los cambios. No cabe por tanto escon-
derse y sí enfrentar el dilema de que nos guste o no las
generaciones van a tener que convivir, aunque no quie-
ran, y lo van a tener que hacer de forma que sus compe-
tencias diversas sumen en vez de restar. Y para que eso
ocurra lo primero es olvidarnos de los tópicos. La diversi-
dad puede ser buena si la gestionamos bien, lo que no
es fácil. En caso contrario puede ser un problema. Y pa-
ra que tengan un referente interesante de por donde tie-
ne que ir esa gestión les emplazo a leer un reportaje es-
pecial del Financial Times de 7 de septiembre del 2011
(http://www.ft.com/intl/recruitment/working-age). Espero
que lo disfruten. ■
Gestión sanitaria
Tópicos sobre la edad
SECCIÓN PATROCINADA POR
TRABAJAMOS PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD
49 7DM835 GESTIONSANITARIA.indd 49 19/10/11 13:08
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle
7DM n.º 835 • Octubre 201148
Usar la vía subcutánea (I)
Raquel Sanjuán DomingoMédico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza
La vía de elección para la administración de fár-
macos es la oral, pero en determinadas circuns-
tancias, especialmente en pacientes oncológicos en
fase terminal, no es posible usarla por intolerancia
gástrica, disfagia, vómitos persistentes, estados
confusionales, situación agónica… Existen otras co-
mo la rectal, la sublingual, la intramuscular y la in-
travenosa, pero todas tienen inconvenientes. Por
ejemplo, para las dos primeras la escasa existencia
de fármacos comercializados y la variabilidad en la
biodisponibilidad. Para la tercera, que es dolorosa y
con una absorción irregular, y para la intravenosa,
que no es útil en el control domiciliario crónico por preci-
sarse personal adiestrado y por las frecuentes complica-
ciones que origina.
En estos casos la vía subcutánea (s.c.) es una alternativa
cómoda y de fácil manejo, tanto en la colocación como
en el mantenimiento por los familiares y cuidadores, in-
dolora y efi ciente al disminuir la frecuencia de hospitali-
zación con un considerable ahorro de recursos. Por esta
vía pueden administrarse la mayoría de los fármacos úti-
les frente a los síntomas en pacientes en situación termi-
nal (cloruro mórfi co, haloperidol, midazolam…).
La incidencia de complicaciones es escasa (2-3%), sien-
do casi siempre leves como la irritación local o la exterio-
rización de la palomilla. Sus contraindicaciones son la
existencia de anasarca, shock (disminución de la circu-
lación periférica), coagulopatías o infecciones de repeti-
ción en el punto de inserción. Las zonas preferidas de
punción son la infraclavicular, la deltoidea, en el abdo-
men, muslo y escápula. Se debe elegir la zona con más
tejido subcutáneo y de fácil accesibilidad para el cuida-
dor y el paciente. El cambio de la aguja y de la zona de
punción suele ser por promedio cada 5 días y para con-
seguir un buen mantenimiento es importante pasar, des-
pués de cada administración, 0,5 cc de suero fi siológico
realizando un pequeño masaje local.
La vía s.c. para la administración de fármacos se puede
utilizar de forma intermitente o continua. La infusión in-
termitente consiste en la colocación de una palomilla en
tejido celular subcutáneo, administrando periódicamente
los fármacos a través de la misma. El único material ne-
cesario es una palomilla de tamaño 23 G y una jeringa de
10 mL, administrando la medicación a través de la alar-
gadera de la palomilla con la frecuencia que determine
la biodisponibilidad del fármaco, de forma lenta, aplican-
do un pequeño masaje en la zona y evitando emplear vo-
lúmenes superiores a los 2 cc. El punto de inserción de
la palomilla se recubrirá con un apósito transparente pa-
ra valorar prontamente las reacciones locales. La otra for-
ma, la infusión continua subcutánea, consiste en la utili-
zación de un dispositivo (infusor) que va liberando la me-
dicación de manera constante en un periodo de tiempo
determinado. Aunque existen diversos tipos de infusores
el más indicado en domicilio, por su sencillez técnica, es
el de tipo Travenol®, con capacidad entre 50 y 100 mL,
donde se carga la medicación prescrita, completándose
el resto con suero fi siológico. La gran ventaja que aporta
es la posibilidad de asociar diversos fármacos en el mis-
mo infusor, por lo que podemos actuar simultáneamente
sobre diferentes síntomas. En la segunda parte se co-
mentará algunos aspectos sobre los fármacos más usa-
dos por esta vía como el cloruro mórfi co, tramadol, halo-
peridol, levopromacina, metoclopramida, midazolam,
bromuro de butilescopolamina, dexametasona y el suero
fi siológico. ■
Bibliografía Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en el fi nal de la vida y atención a su familia. 5ª Edición: Abril 2008; 147-153; 302-305; 307-318. Hernández Pérez B, López C. Vía subcutánea. Utilidad en el con-trol de síntomas en el paciente terminal. Medifan. 2002; 12(2): 104-110.
Ventajas e inconvenientes de la administración en bolos y en perfusión continua
Bolos Perfusión continua
Mantenimiento sencillo Mantenimiento más complejo
No precisa personal adiestrado Requiere personal adiestrado
Mayor libertad y autonomía Menor autonomía del paciente
Mayor efecto en el dolor agudo Menor efecto en el dolor agudo
Efecto irregular y discontinuo Efecto continuo, analgesia uniforme
Apto para pequeños volúmenes Permite grandes volúmenes
Mayor número de manipulaciones Evita manipulaciones
Bajo coste Coste más elevado
48 7DM835 SENOSOLVIDA.indd 48 19/10/11 13:10
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
7DM n.º 835 • Octubre 201150
¿Quiere compartir su opinión?
Regístrese en:
www.sietediasmedicos.com
@@O P I N I Ó N
Desigualdades en la asistencia sanitaria de los españoles
El sistema sanitario español
diferencia dos poblaciones, con
similares deberes, pero con distintos
derechos
Juan Carlos OlazábalC.S. de Alba de Tormes
(Salamanca)
En el último medio siglo los países europeos
han alcanzado altas cotas en el llamado Es-
tado de Bienestar, ligadas en gran parte a dis-
tintos sistemas de prestaciones sociales y a
una asistencia sanitaria casi universal.
En España, la prestación sociosanitaria asenta-
da en el derecho constitucional a la salud in-
cluye ayudas sociales ante diversas situaciones
de necesidad (dependencia, paro, etc.) y el de-
recho a una asistencia sanitaria pública, de ca-
rácter gratuito y universal (Sistema Nacional de
Salud, Ley General de Sanidad 1986).
Se podría pensar que de esta forma se garanti-
za legislativamente un trato similar frente a la
enfermedad –equidad–, ya que no podemos
ser iguales ante la salud. Una proclamación le-
gal del principio de «todos somos iguales ante
la enfermedad» (artículo 1, 3 y 12, LGS 1986)
como en un estado de derecho se pretende
que lo somos ante la ley. Pero al igual que esta
última sentencia resulta muy incierta, la equi-
dad también lo es, constituyendo un elemento
más deseado que alcanzado.
Me refi ero a una cuestión que considero funda-
mental, tanto por su carácter estructural como
porque benefi cia a un sector social ya de por sí
privilegiado. Y es que el sistema sanitario espa-
ñol diferencia dos poblaciones, con similares
deberes, pero con distintos derechos.
Por una parte se sitúa el pelotón –incluidos los
sanitarios estatutarios– que son adscritos de for-
ma obligatoria al Régimen General de la Seguri-
dad Social. Esta tropa de a pie tiene derecho a
la asistencia sanitaria gratuita dispensada por
los recursos asistenciales públicos: médicos de
familia de los centros de salud y especialistas de
referencia en el segundo escalón hospitalario. El
acceso al sistema se inicia en el centro de salud
y desde aquí se canaliza, en caso de que el mé-
dico de familia lo disponga, al hospital de refe-
rencia. Si bien existe un ámbito de elección del
médico de familia, la adscripción al especialista
de referencia y al hospital se establecen de for-
ma rígida, sin capacidad de elección ni del pa-
ciente ni de su médico de familia.
La inequidad aparece ante la legal pero injusta
prebenda confi gurada por el Regimen Especial
de la Seguridad Social a la que tenemos dere-
cho los funcionarios y nuestros familiares –en
torno a un 5% de la población– convertidos así
en la crème de la crème del sistema. Los mu-
tualistas de MUFACE (funcionarios civiles),
ISFAS (militares) y de MUGEJU (poder judicial)
cotizando igual, tienen derecho a distintas
prestaciones, entre ellas el derecho a elegir
una asistencia sanitaria privada (Adeslas, Sani-
tas…). Este aspecto es aprovechado por un
80% de los funcionarios.
Estos seguros ofertan la libre elección de médi-
co de familia en los municipios grandes, mien-
tras que en los pequeños hacen uso de aquel
del sistema público. Hacen bandera del acceso
inmediato y sin restricción a los especialistas
del segundo nivel, duplicando la ratio atención
médico de familia/especialista de segundo ni-
vel, que de niveles de ¼ pasa a ½. De esta for-
ma, entre otras muchas, estas compañías pri-
vadas se potencian enormemente a expensas
del sector público: muchos pensamos que lo
parasitan. Por lo que respecta a nuestra espe-
cialidad, como hemos visto, la subestiman, in-
cluso en la valoración económica de su activi-
dad, potenciando y utilizando como marketing
la falsedad que liga la idoneidad de la atención
al mayor (¿?) nivel de especialización.
En la sanidad española del S. XXI persiste un
anacrónico fenómeno de discriminación por in-
equidad en la atención sanitaria en el que sec-
tores sociales privilegiados resultan favorecidos
merced a mecanismos no estructurales, y a
otros, más graves y silenciosos, estructurales.
Este hecho, además de plantear problemas ob-
vios de carácter ético, resulta en una carga que
lastra enormemente el sistema sanitario público.
Pero sobre todo, este sector poblacional injus-
tamente favorecido, por su relevancia social,
constituye una enorme fuerza de presión perdi-
da para el correcto mantenimiento del sistema,
porque por su situación favorecida no tiene el
menor interés en evitar el creciente deterioro
de nuestro sistema sanitario público. ■
50 7DM835 OPINION.indd 50 19/10/11 13:10
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados