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Recetas para un hemograma bien hecho Maria Silvia C. Martinho

Consultora Científica Sysmex América Latina y el Caribe - 2016

Slide 0 Recetas para un hemograma bien hecho (0:01) Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por María Silvia Martinho, consultora científica para Sysmex América Latina y el Caribe. Veremos a detalle su trabajo titulado: “Recetas para un Hemograma Bien Hecho” A continuación la presentación de María Silvia Martinho Slide 1 (0:22) Bienvenidos a otra sesión de Webinars de Sysmex. Mi nombre es María Silvia Martinho y soy consultor científico de Sysmex América Latina y el Caribe. La presentación de hoy se llama receta para un hemograma bien hecho, un tema siempre actual. El hemograma, a pesar de ser una prueba muy conocida por todos, despierta muchas dudas en la interpretación de las alteraciones en los resultados automatizados, como lo veremos a continuación. Slide 2 El Hemogram Analiza…(0:51) La sangre está compuesta de plasma y elementos celulares, y el hemograma analiza cualitativa y cuantitativamente a estas células sanguíneas. Slide 3 Imagen (1:01) Los leucocitos, los eritrocitos y las plaquetas Slide 4 Hematopoyesis (1:07) Las células sanguíneas son producidas por las células madre o célula pluripotencial, común a las diferentes líneas celulares y el proceso de producción, de diferenciación y de maduración de estas células se le denomina hematopoyesis. Estos procesos se producen principalmente en la médula ósea, pero también en los ganglios linfáticos, el timo, y con menos frecuencia en el hígado y el bazo, y están regulados por factores de crecimiento mediados por interleucinas. La hematopoyesis dará origen a las células maduras que se encuentran en situación normal circulando en sangre periférica, los leucocitos, los eritrocitos y plaquetas.

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Slide 5 Hablando del Hemograma (1:53) El Hemograma es la prueba más solicitada en los laboratorios clínicos, ya sean públicos o privados. Esto es debido a que proporciona información importante acerca de la producción de las diferentes líneas celulares en las funciones de proliferación, maduración y función de estas células. El hemograma no siempre da un diagnóstico, sino que conduce al direccionamiento clínico para las pruebas auxiliares necesarias para esto. Veamos las imágenes que tenemos aquí: Primero, glóbulos rojos parasitados por diferentes formas de Plasmodium falciparum por malaria y en la segunda imagen, linfocitos atípicos. Con la información de presencia linfocitos atípicos el clínico puede deducir que se trata de un proceso viral y solicitar la serología para llegar al diagnóstico correcto. Slide 6 Examen Complejo (2:44) El hemograma no es un examen simple, es un examen complejo que tiene una gran cantidad de parámetros medidos por diferentes metodologías y que también tiene varios interferentes. Son varios análisis dentro de un solo examen. Lo más importante es que sea realizado con calidad para no dar información equivocada. Slide 7 Parámetros del hemograma (3:04) Vemos cuántos parámetros de la serie roja, de la serie blanca y de las plaquetas. Slide 8 Recetas antiguas (3:11) En las recetas antiguas del hemograma, antes de los analizadores automatizados, los hemogramas se realizaban de forma manual o semi automatizada, con una gran cantidad de diferentes ingredientes, extremadamente dependiente de los analistas, lo que hacía que el proceso se tornara laborioso y poco seguro. Slide 9 Ingredientes actuales (3:33) En las recetas actuales, los ingredientes son tres y esenciales un para un hemograma bien hecho: Tecnología confiable, analistas preparados y empresas competentes. Estos analistas, con el conocimiento, el perfil adecuado y educación continua podrán trabajar bien, ellos sabrán cómo hacer frente a los interferentes que surgen y a aprovechar todas las ventajas de la tecnología. Y para ser una empresa competente, es necesario trabajar con procesos optimizados para tener un costo adecuado sin perder nunca la calidad. Slide 10 Procesos Optimizados (4:08) Vamos a comenzar con los procesos optimizados para tener una empresa competente

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Slide 11 Procesos Optimizados (4:15) Para optimizar un proceso es esencial hacer periódicamente una revisión de los procedimientos. Para esto se debe evaluar el flujo de trabajo, ver los puntos fuertes y débiles y buscar alternativas a las deficiencias y los cuellos de botella Slide 12 Flujo de trabajo actual (4:31) En esta diapositiva podemos ver un proceso realmente complejo, con una gran cantidad de actividades manuales, muchos desplazamientos, cuellos de botella y muchos empleados involucrados. Los procesos con una gran cantidad de actividades manuales están sujetos a tener una mayor cantidad de errores inherentes a cualquier persona. Slide 13 Flujo de trabajo propuesto (4:51) Después de evaluar las posibilidades de mejora y las sugerencias de cambios, veamos cómo es ahora el flujo de trabajo en el laboratorio. Es mucho más optimizado, con un menor número de procedimientos manuales y por lo tanto con un menor número de personas involucradas y desplazamientos Slide 14 Procesos optimizados (5:10) Además de realizar el proceso de revisión, también es importante evaluar sistemáticamente las posibilidades de mejora. Esto se hace a través de la recolección de datos de la rutina y análisis de las actividades que causan un mayor impacto negativo, para entonces ser capaces de retirar o modificar estas actividades. Slide 15 Preparación tinción de láminas actual (5:31) En este ejemplo vemos todos los pasos de un procedimiento para la preparación y tinción de un frotis manual. Tiene un total de 15 pasos. Slide 16 Prepararción y tinción de láminas en la situación propuesta (5:41) Después de la evaluación, se encontró que estos 15 pasos de actividades manuales críticas podrían terminar con la automatización de la preparación y la tinción del frotis. Por lo tanto, el único paso a seguir sería el tener las láminas listas y teñidas para la microscopía, además de la óptima calidad del frotis. Slide 17 Procesos optimizados (6:02) Para tener los procesos optimizados y mantenerlos es necesaria una atención constante para la realización de mejoras. Este proceso es continuo, nunca para, e involucra a todos los colaboradores. Las sugerencias de las personas que trabajan en la rutina son esenciales para el éxito de los cambios.

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Slide 18 Parámetros y Tecnologías (6:22) Ahora, veamos los parámetros del hemograma y las tecnologías utilizadas. Slide 19 Parámetros del Hemograma (6:29) Veamos cuantos parámetros del hemograma tiene la serie roja, la seria blanca y la plaquetaria. Estos son los parámetros más comunes, pero además de estos... Slide 20 Parámetros clínicos avanzados (6:41) ... Sysmex proporciona parámetros clínicos avanzados, que son el RET-He o el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, el IG, que es el recuento de granulocitos inmaduros y también el IPF, que es la fracción de plaquetas inmaduras. Slide 21 Parámetros de la serie roja (6:58) Veamos entonces a la serie roja. Slide 22 Eritropoyesis (7:03) La eritropoyesis, que es el proceso de producción de la línea de eritrocitaria, comienza a partir de las células madre en la médula ósea que se van a diferenciar progresivamente a través de la acción de la eritropoyetina en proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromatófilos y los eritroblastos ortocromáticos. También en médula ósea este eritroblasto pierde el núcleo originando a los reticulocitos. En situaciones normales se encuentran circulando en sangre periférica sólo una pequeña cantidad de reticulocitos y los eritrocitos maduros. Slide 23 Parámetros de la serie roja (7:41) A partir del conteo de eritrocitos, de la medición de la hemoglobina y del hematocrito se obtienen los índices eritrocitarios, el HCM, el CHCM y el VCM, que dependen de estos parámetros. Slide Cálculo de los índices eritrociatarios 24 En esta diapositiva podemos ver cómo se calculan los índices eritrocitarios, y es importante que ustedes sepan cómo utilizarlas en caso de ser necesario, como cuando ocurre una interferencia en algún parámetro. El VCM, o volumen corpuscular medio es la relación entre el hematocrito y el conteo global de eritrocitos. La HCM, o hemoglobina corpuscular media, se obtiene por la relación entre la hemoglobina y conteo global de eritrocitos. Por último, el CHCM, o concentración media de hemoglobina corpuscular, es la relación entre los niveles de hemoglobina y el hematocrito.

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Slide 25 Utilidad de los índices eritrocitarios (8:38) Los índices eritrocitarios se utilizan en la clasificación de las anemias, de acuerdo con el tamaño – por el VCM y con la cantidad de hemoglobina - por la HCM. Como podemos ver en la tabla, un VCM disminuido y una HCM también disminuida va a caracterizar a una anemia como microcítica/hipocrómica. En un caso de una anemia que tenga un VCM y HCM normal, se caracteriza por anemia normocítica/normocrómica. Y en el caso de una anemia con un aumento en el VCM y con un HCM normal es caracterizada como anemia macrocítica/normocrómica. Slide 26 Recuento de Eritrocitos y Plaquetas (9:20) El recuento de eritrocitos en la mayoría de los analizadores hematológicos es realizado por impedancia que es una tecnología que se basa en el bloqueo del paso de la corriente eléctrica por una célula, lo que genera un impulso eléctrico que es directamente proporcional al tamaño de la célula. Estos impulsos eléctricos generarán histogramas, también llamados curvas de distribución de células. La impedancia también se utiliza en el recuento de plaquetas y es una tecnología muy buena, pero hay que tener en cuenta que sólo tiene en cuenta el tamaño de las células. Los histogramas pueden ver en el lado derecho de la diapositiva son respectivamente de las plaquetas y eritrocitos, que difieren sólo por el tamaño de las células. Slide 27 Impedancia – Principio de medición (10:08) Dibujé estas dos curvas que simulan los histogramas de las plaquetas y de los eritrocitos para mostrar cómo el analizador cuenta y separa las dos poblaciones. Tienen lo que se llama discriminador flotante, que buscará el valle entre los dos conteos y así separar las dos poblaciones. Esto normalmente funciona bien, pero en algunas situaciones podemos tener interferencias en estos conteos. Estas condiciones son la presencia de microcitos o esquistocitos que son fragmentos de eritrocitos y pueden ser contados como plaquetas, así como la presencia de agregados plaquetarios o macroplaquetas, que pueden ser cuantificados como eritrocitos. Slide 28 Eritrocitos y Plaquetas (10:52) En estas situaciones, el discriminador flotante tendrá dificultades para separar las poblaciones y puede hacer conteos erróneos. La buena noticia es que los analizadores emitirán alarmas o flags, advirtiendo que el recuento no es fiable, además de poner un asterisco al lado del parámetro afectado. Atención: cada vez que tenga la presencia de un asterisco en algún parámetro resultado de un analizador de Sysmex, este parámetro no debe ser liberado sin que se evalúe la causa y el problema haya sido resuelto. Pasar nuevamente la muestra no tiene ningún uso ya que la interferencia no desaparece y el resultado es el mismo. Más tarde voy a hablar de las interferencias y la forma de cómo resolver los problemas que pueden causar.

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Slide 29 Enfoque hidrodinámico (11:39) Otra tecnología que se encuentra en los analizadores de Sysmex es el enfoque hidrodinámico. Esto hace que las células pasan una por una a través de la apertura para ser contadas en la forma y a la velocidad correcta, minimizando interferencias. Slide 30 Determinación directa del Hematocrito (11:56) El hematocrito se mide por la detección acumulativa de los pulsos, que es la suma del volumen de cada célula que pasa a través de la apertura en un volumen conocido. En este punto, los analizadores de Sysmex difieren de los otros disponibles en el mercado. Los analizadores de Sysmex miden el hematocrito y calculan el VCM. En los otros el VCM se mide y se calcula el hematocrito. Slide 31 Eritrocitos hipocrómicos/hipercrómicos (12:24) Esto es importante porque explica la diferencia de rango para CHCM que encontramos en los analizadores de Sysmex en relación con los demás. Cualquiera que haya trabajado con otros analizadores a veces cuestiona los valores más bajos y más altos de CHCM del analizador Sysmex. La forma de medir el hematocrito, junto con el enfoque hidrodinámico hace que los eritrocitos tengan un cambio en su forma adecuada para pasar a través de la apertura, no permitiendo que los eritrocitos hipocrómicos se alarguen demasiado y también haciendo que los esferocitos se alarguen adecuadamente, minimizando en los dos casos, valores de hematocrito y CHCM falsamente aumentado o disminuido. Slide 32 Impedancia + Enfoque hidrodinámico (13:11) Podemos ver en este gráfico de un trabajo del Dr. Bull la diferencia entre los valores de CHCM obtenidos solamente por impedancia y por impedancia más el enfoque hidrodinámico. En este caso, vamos a tener un intervalo más amplio, variando de 32 a 36, como podemos ver en el gráfico de la derecha. Este fue un estudio realizado con pacientes normales, donadores de sangre. Por esta razón, cuando tenemos un caso con esferocitosis, por ejemplo, el CHCM en los analizadores de Sysmex será mucho mayor, hasta 36,5. Por lo tanto, es importante recordar que los valores de referencia deberán ser establecidos por cada laboratorio, preferiblemente con la población que se atiende y con la metodología utilizada. Si no es posible hacer este estudio, buscar siempre utilizar los valores de referencia de la literatura realizadas en los analizadores que utilizan la misma tecnología Slide 33 Medición de la hemoglobina (14:10) La hemoglobina en los analizadores de Sysmex, se mide por el método de lauril sulfato de sodio. Afortunadamente estos dispositivos ya no utilizan más el cianuro, la ciano meta hemoglobina es similar a el lauril sulfato de sodio, que es un producto que se encuentra en

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champús para el cabello y son menos peligroso de manipular y también la naturaleza lo agradece. Slide 34 Medición de la hemoglobina (14:35) Este producto promueve una lisis intensa de los eritrocitos para liberar la hemoglobina que será medida por espectrofotometría. Slide 35 Definicón de anemia por la OMS (14:45) La disminución de la hemoglobina, según la organización mundial de la salud, es lo que va a definir la presencia de anemia. Es importante saber que la anemia es un síntoma tardío de la continua deficiencia de hierro. ¿Por qué tardío? Porque las células rojas de la sangre tienen una vida útil de 120 días circulando en sangre periférica. Así que, si la médula ósea no produce la hemoglobina debido a la falta de hierro, esta disminución sólo será percibida cuando vienen nuevos glóbulos rojos, es decir, un máximo de cuatro meses. O sea ,tardíamente. Los reticulocitos dan información actualizada sobre el contenido de hemoglobina, ya que circulen por 36 horas en sangre periférica. Slide 36 RDW - Índice de Anisocitosis (15:30) Otro parámetro de la serie roja muy importante es el RDW, que da el índice de anisocitosis, es decir, informa acerca de la variación en el tamaño de los eritrocitos. Antes de estar disponible este parámetro, la anisocitosis era detectada microscópicamente por los analistas con ojos bien entrenados. Ese factor sigue siendo muy importante, por el hecho de que estos analizadores pueden medir esta variación en forma estandarizada mejorando la precisión. En el analizador Sysmex tenemos dos tipos de RDW: El CV, que se utiliza con mayor frecuencia y el SD. El RDW-CV es medido a una altura del 60% de la curva de distribución de las células y se calcula mediante una fórmula que utiliza el VCM. El RDW-SD se mide a un altura del 20% de la curva donde tiene una mayor variación en tamaño y no se calcula por el VCM. Por lo tanto, la importancia de utilizar SD es cuando el paciente tiene un VCM muy alterado que puede dar lugar a interferencias en el valor de RDW-CV. Slide 37 Informaciones provistas por el RDW (16:44) Veamos aquí algunas informaciones que nos proporciona el RDW: Tenemos dos resultados de la serie roja y sus respectivos histogramas. Los dos resultados muestran casos de anemia con una hemoglobina por debajo de 12 para mujer y con microcitosis moderada. Los valores de hemoglobina y de VCM del caso de lado izquierdo son más alterados que en el caso del lado derecho. Presten atención a las curvas, ¿Son iguales? ¿No son, no es? Una es más amplia y la otra es más estrecha y podemos ver que, la más amplia tiene un RDW más alto, presentando una mayor variación en el tamaño. En el

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caso de la derecha, el RDW está más cerca de lo normal. En términos de laboratorio podemos pensar que, probablemente, el caso de la izquierda es una anemia por deficiencia de hierro y el de la derecha una talasemia. ¿Qué nos lleva a pensar esto? Ya hemos mencionado que los eritrocitos circulan durante unos 120 días, entonces podemos tener en un momento dado un caso por deficiencia de hierro, células normociticas y microciticas cuya variación de tamaño dará lugar a un RDW aumentado. Esta es una situación. También podemos tener poblaciones dobles con macro y normocitos, macro y micro ... En las talasemias generalmente no se encuentra un RDW muy aumentado por ser un proceso clonal y los glóbulos rojos tienen tamaños similares. Es importante destacar que estos diagnósticos no se pueden dar solamente con esta información, es necesario hacer pruebas adicionales tales como marcadores bioquímicos de la anemia por deficiencia de hierro y la electroforesis de hemoglobina en caso sospechoso de talasemia, para llegar a una conclusión. Slide 38 Informaciones provistas por el RDW (18:31) En esta otra diapositiva podemos ver un histograma característico de la presencia de una población doble de eritrocitos, dos curvas ligadas, cada una corresponde a una población de glóbulos rojos. Podemos también ver en la lámina la presencia de estas dos poblaciones. Podemos ver que el VCM en este caso es normal, ya que fue calculado por la media del tamaño de las dos poblaciones; por esta razón, es importante analizar el frotis para referirse a las poblaciones presentes correctamente. Es importante siempre que existan, informar la presencia de estas dos poblaciones. Esta información permitirá al médico saber si el tratamiento está dando resultado y también si este paciente recibió una transfusión. En esta situación con dos poblaciones, a menudo el analizador no puede medir el RDW y se libera el resultado solo con líneas segmentadas. La sugerencia es colocar una observación presencia de doble población de glóbulos rojos, anisocitosis marcada con 3 cruces, conforme con el protocolo de cada laboratorio. Slide 39 Clasificación de las anemias por el laboratorio (19:39) Además del VCM y del HCM para la clasificación por el laboratorio de las anemias también son importantes el RDW, el recuento de reticulocitos y el análisis microscópico. Slide 40 Eritropoyesis (19:53) En la eritropoyesis, la última célula que presenta núcleo, todavía en la médula ósea es eritroblasto ortocromático. Estas células no se encuentran en condiciones normales en la circulación en sangre periférica. Se encuentran en los recién nacidos durante las primeras horas de vida y en situaciones en las que hay problemas en el control de la maduración de esta célula.

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Slide 41 Eritroblastos en sangre periférica (20:17) Siempre es importante tener en cuenta la presencia de eritroblastos circulantes, aunque sólo sea uno, ya que son marcadores de gravedad. Están presentes en pacientes en estado crítico y determinan un mal pronóstico. Varios estudios científicos muestran un aumento de los eritroblastos en circulación en los días anteriores a la muerte. Es esencial que estas células sean identificadas correctamente, estas células al parecerse a los linfocitos pueden causar confusión. Slide 42 ¿Cómo identificarlos? (20:47) La identificación de los eritroblastos se puede realizar de forma manual, mediante microscopía o de manera automatizada a través de los analizadores hematológicos con canales específicos para este conteo. La capacidad de detección de estas células es mayor en el método automatizado, ya que se pueden detectar incluso en cantidades menores a 100 eritroblastos por microlitro. Slide 43 Eritroblastos en los conteos automatizados (21:12) Como puede verse en las imágenes, el eritroblasto ortocromático es una célula de tamaño pequeño con núcleo, se asemeja a un linfocito. Por esta razón, si el analizador de hematología no tiene un canal para el recuento de estas células las confundirá con linfocitos y luego vamos a tener interferencia en los recuentos globales de leucocitos y en el diferencial de linfocitos. Bajo el microscopio, es importante que el analista pueda distinguir una célula de otra para proporcionar un resultado correcto. Slide 44 Reticulocitos (21:46) Incluso en la médula ósea, el núcleo de los eritroblastos es expulsado y dará lugar a los reticulocitos. Cuanto más joven es el reticulocito, mayor cantidad de retículos tendrá. Esta cantidad irá disminuyendo progresivamente así los reticulocitos que normalmente se encuentran en la sangre periférica tiene una granulación más dispersa. Slide 45 Reticulocitos (22:09) Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros, no tiene núcleo, pero tienen una malla reticular de ARN ribosomal. Con el fin de ver esta malla reticular y para su cuantificación manual se requiere una coloración especial con colorante supravital como el azul de cresil brillante o azul de metileno. En la figura podemos ver a los reticulocitos teñidos por este método y también ver que su distribución en la lámina no es homogénea. Esta es una de las dificultades de los recuentos manuales. En los frotis de sangre, generalmente teñidos por Leishman, Wright Giemsa los reticulocitos no son visualizados y estas células aparecen como los eritrocitos policromáticos, más azulados y más grandes que los otros. Normalmente los reticulocitos se encuentran en pequeñas cantidades en la sangre periférica, de 0.5 a 2%, y su importancia es que su presencia refleja la actividad Eritropoyética de la médula ósea.

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Slide 46 Citometría de flujo fluorescente (23:11) Para llevar a cabo el recuento automatizado de reticulocitos los analizadores automatizados de Sysmex utilizan la citometría de flujo fluorescente, que identifica a estas células por tinción de retículos de ARN por un colorante fluorescente, la polimetina y también por la información de tamaño de la célula. En el eje vertical tenemos la información del tamaño de la célula y en el horizontal la fluorescencia, o el contenido de ARN de dichas células. Podemos ver en dispersograma que los eritrocitos maduros se encuentra en la primera población en azul, ya que no tiene ARN, por lo tanto no tiene fluorescencia. Después van apareciendo secuencialmente las poblaciones de reticulocitos con baja fluorescencia en rojo, media fluorescencia en color naranja y alta fluorescencia en color amarillo. Esta separación permite que a los analizadores de Sysmex proporcionen un parámetro adicional, el IRF que es la fracción de reticulocitos inmaduros. El IRF se obtiene de la suma los reticulocitos con media y alta fluorescencia y es un indicador importante de la recuperación de la médula ósea. Slide 47 Conteo de reticulocitos (24:25) Comparando el conteo manual con el automatizado vemos que el manual necesita una coloración especial, también tiene una variación interpersonal en los recuentos proporcionando poca confiabilidad y tiene también un coeficiente de variación muy alto. Los conteos automatizados son más confiables, evalúan gran cantidad de células y evalúan el compromiso medular a través del IRF, que separa los reticulocitos por grado de madurez. Slide 48 Parámetros clínicos avanzados (24:56) El parámetro clínico avanzado de la serie roja es la RET-He o el contenido de hemoglobina de los reticulocitos. Como ya he dicho anteriormente, los reticulocitos nos ofrecen una información actualizada de la eritropoyesis, de cómo está la producción medular, a diferencia del HCM cuya información de algún problema en la producción aparecerá tiempo después. Slide 49 Contenido de hemoglobina en los reticulocitos – Ret-He (25:17) El contenido de hemoglobina de los reticulocitos es importante en casos de deficiencia funcional de hierro, común en los casos de anemia de enfermedad crónica. En la deficiencia funcional de hierro las reservas se encuentran normales, pero el hierro no está siendo utilizado para la síntesis de hemoglobina. Podemos ver en el trabajo de Brugnara, en el gráfico de la izquierda tenemos un caso sin tratamiento, con eritrocitos pequeños y una pequeña cantidad de reticulocitos. En el

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dispersograma de la derecha, después del tratamiento correcto, todavía vemos los microcitos, pero ya aparece una población de reticulocitos jóvenes. Slide 50 Contenido de hemoglobina de los reticulocitos – Ret-He (25:55) La importancia clínica de la RET-He es que indica la cantidad real de hierro disponible para la síntesis de hemoglobina en la médula ósea detectando precozmente el nivel de deficiencia de hierro. Este parámetro no sufre interferencia por cuadros de infección, de inflamación o por embarazo, y también se utiliza para monitorizar el tratamiento con eritropoyetina. También es utilizado en la detección de dopaje en los Juegos Olímpicos. Slide 51 Serie roja automatizada (26:23) Con esto podemos ver la serie roja automatizada proporciona información importante, tanto sobre la producción como los glóbulos rojos en circulación, lo que permite al médico hacer un diagnóstico más rápido y más seguro. Slide 52 Parámetros de la serie blanca (26:38) Hablemos ahora de los parámetros de la serie blanca, donde se evaluará el recuento global de leucocitos y el recuento diferencial, relativo y absoluto Slide 53 Conteo total de leucocitos (26:49) El conteo total de leucocitos se obtiene después de la lisis de los eritrocitos. Los diferentes analizadores disponibles en el mercado utilizan diferentes tecnologías para este conteo, cada uno con sus ventajas e interferencias. Slide 54 Leucocitos en sangre periférica (27:04) Los leucocitos son producidos por las células madre principalmente en la médula ósea, pero tienen una producción extra medular en el caso de los linfocitos, que se producen principalmente en los ganglios linfáticos y el timo y en algunas situaciones en el bazo y el hígado. Los leucocitos pasarán por todo el proceso de proliferación y diferenciación, pero los que se encuentra en la sangre periférica en situaciones normales son sólo las formas maduras de cada linaje, neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Slide 55 Conteo diferencial de 5-partes (27:37) Para el conteo diferencial de leucocitos los analizadores utilizan citometría de flujo, donde las células pasan una a una en un flujo continuo para ser analizadas y cada tipo de analizador disponible en el mercado utiliza su propia metodología. Slide 56 Citometría de flujo fluorescente (27:54) En el caso de los analizadores de Sysmex, se utiliza la tecnología de citometría de flujo fluorescente.

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En estos analizadores, los leucocitos pasan uno a uno en un flujo donde la luz de un láser incidirá sobre la célula que desviará la luz de tres maneras: frontalmente, dando la información del tamaño de la célula, lateralmente dando la información de la complejidad interna, y emitirá fluorescencia de acuerdo con el contenido de ADN y ARN de la célula. Como se puede ver en la figura de la derecha, como ejemplo, los granulocitos más inmaduros tienen un núcleo mucho más grande que los maduros y emitirán más fluorescencia debido a la mayor cantidad de ADN. Slide 57 Citometría de flujo fluorescente (28:38) El colorante fluorescente polimetina va a teñir el material genético de los leucocitos, después de hacer agujeros microscópicos en la membrana celular de estas células. Slide 58 Citometría de Flujo Fluorescente (28:52) Este es un gráfico de un conteo diferencial normal, llamado dispersograma. En el eje vertical tendremos la información de la fluorescencia y en el eje horizontal la información de la complejidad interna de la célula. La población en color rosa, a la izquierda del gráfico, corresponde a linfocitos, que son pequeños, tienen baja fluorescencia y tienen una menor complejidad interna. La población junto a ella, en color verde, corresponde a los monocitos, que tienen más fluorescencia y una estructura interna más compleja. En azul claro tendremos los neutrófilos, que tienen alta complejidad interna y baja fluorescencia y finalmente la población en rojo corresponde a los eosinófilos, que tienen mucha complejidad interna debido a una intensa granularidad y una baja fluorescencia. Slide 59 Poblaciones anormales (29:41) Y este es un dispersograma donde podemos ver en donde caerían poblaciones de células anormales. Por encima de la localización de los linfocitos normales, tendríamos linfocitos anormales, atípicos y blastos, porque estas células tienen, en general, mayor contenido de ácidos nucleicos y por lo tanto presentarán mayor fluorescencia. En la posición por encima de los neutrófilos maduros tendremos a los granulocitos inmaduros, con una mayor fluorescencia. Slide 60 Análisis adaptativo de grupos de células ACAS (30:12) Los analizadores de Sysmex cuentan con la tecnología llamada Análisis adaptativo de grupos celulares (ACAS), lo que hace que los conteos no sean afectados por las diferencias entre las células. Los analizadores de Sysmex son fabricados en Japón y provienen de ahí con un ajuste local donde caerán las distintas poblaciones celulares, llamados centroides. Entonces tenemos los centroides de linfocitos, monocitos, neutrófilos y eosinófilos.

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Slide 61 Análisis adaptativo de grupos de células ACAS (30:43) Al procesar una muestra de sangre, el analizador va a medir la distancia de cada célula que se está analizando, los centroides iniciales. En este caso, esta célula está más próxima del centroide de los linfocitos y se identifica como tal. Slide 62 Análisis adaptativo de grupos de células ACAS (31:04) En seguida, un nuevo centroide va a ser generado en la posición intermedia entre el centroide inicial y el centroide de esa célula. Slide 63 Análisis adaptativo de grupos de células ACAS (31:11) Cuando aparece otra célula clasificada como linfocito, el analizador generará otro centroide en la posición intermedia entre el anterior y el nuevo. Slide 64 Análisis adaptativo de grupos de células ACAS (31:22) Esto ocurre con todas las poblaciones de leucocitos y por lo tanto los centroides están optimizados para esa muestra. Cuando se procesa una nueva muestra ocurre todo nuevamente y los centroides están optimizados para la nueva muestra. Slide 65 Análisis adaptativo de grupos celulares - ACAS (31:38) El analizador “aprende” el diferencial de cada muestra de paciente pues identifica las células individualmente para una óptima separación, realizando un análisis de miles de células para fijar los centroides y optimizar el posicionamiento del núcleo. Por otra parte, el número de células contadas para fijar los centroides dependerá de la concentración de leucocitos presentes en la muestra, así como también de la dilución y volumen de muestra aspirada. Ambas características dependerán de cada modelo de analizador. Slide 66 Poblaciones anormales (32:10) Por lo tanto, el analizador puede analizar y contar las células de diferentes muestras, incluso si no son exactamente iguales entre sí. Slide 67 Línea XN (32:19) En los analizadores de línea XN, además del principio ACAS, también tienen el principio SAFLAS, que utiliza un algoritmo que hace que las poblaciones alteradas de monocitos y linfocitos queden más separadas, permitiendo un recuento correcto, sin interferencias. Slide 68 Parámetros clínicos avanzados (32:40) El parámetro clínico avanzado de leucocitos es el IG, el recuento de granulocitos inmaduros.

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Slide 69 Conteo automatizado de granulocitos inmaduros (32:47) Este parámetro cuantifica las células inmaduras de linaje mieloide, los Metamielocitos, mielocitos y Promielocitos. El analizador no separa estas células, el resultado comprende la agrupación de estos leucocitos. Slide 70 Conteo diferencial de 6 partes (33:03) Podemos ver en este resultado del analizador la alarma de presencia IG y alarma de sospecha de desviación a la izquierda con los conteos relativo y absoluto de los granulocitos inmaduros. Slide 71 Conteo de granulocitos inmaduros (33:16) Estos gráficos son los resultados obtenidos en un trabajo realizado en la Universidad de Kioto, que comparó el conteo automatizado de IG respectivamente con la citometría de flujo tradicional, en el gráfico a la izquierda y con el recuento manual de 400 células en el gráfico a la derecha. En ambos casos la correlación fue muy buena, con un r de 0.95 para la primera evaluación y de 0.90 para la segunda. Slide 72 Línea XN (33:45) En analizadores de la línea XN de Sysmex, tenemos el conteo de granulocitos inmaduros para todas las muestras y podemos decir que proporcionan un conteo diferencial de 6 partes, no solo de cinco. Slide 73 Resultado del Hemograma (34:00) Esto es resultado de un analizador XN, donde podemos ver la alarma de presencia de granulocitos inmaduros y los conteos absolutos y relativos. Slide 74 Serie Plaquetaria (34:11) Ahora vamos a hablar de la serie plaquetaria. Algunos analizadores tienen más de una tecnología para contar las plaquetas, lo que ayuda mucho en caso de existir interferencia en el conteo. Las plaquetas tienen algunos índices similares a los eritrocitos pero aún no están adecuadamente estandarizados y no son ampliamente utilizados. El más comúnmente utilizado es el volumen plaquetario medio o MPV, que es reportado por algunos laboratorios ya que proporciona información importante para el clínico en ciertas situaciones. Slide 75 Trombopoyesis (34:45) Las plaquetas se producen en la médula ósea a partir de la célula pluripotencial o de la célula madre, que en el proceso de diferenciación y maduración dará lugar al megacarioblasto y después al megacariocito. Se trata de una célula muy grande, con

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abundante citoplasma, que se romperá y dará lugar a plaquetas. Las plaquetas son fragmentos del citoplasma de los megacariocitos. Slide 76 Plaquetas (35:10) Son las estructuras más pequeñas de la sangre periférica y los valores normales oscilan de 150.000 a 450.000 por milímetro cúbico. Slide 77 Estudio de las plaquetas (35:20) El recuento de plaquetas es importante porque permite evaluar el sangrado o el riesgo de sangrado. Pero las plaquetas son a menudo difíciles de evaluar debido a su alta reactividad, ellas se activan muy rápidamente, como se puede ver en la imagen del lado. Los conteos manuales varían mucho, y el principal método de conteo automatizado es la impedancia, que es un gran método, pero tiene baja precisión en la trombocitopenia marcada y también puede sufrir alguna interferencia. Slide 78 Conteo de plaquetas manual (35:50) En los conteos manuales la variación es muy grande, tanto en el conteo en frotis como en el conteo en cámara de Neubauer. El CV del conteo en la cámara puede alcanzar un 25% y el conteo en el frotis de sangre puede ser superior al 30%. Realmente una variación muy grande demostrada en estos estudios. Slide 79 Principales causas de imprecisión (36:11) En los conteos en la cámara existen factores que propician este CV alto, como la dilución, el número de cuadrantes contados y la experiencia del analista. Slide 80 Principales causas de imprecisión (36:22) En el conteo de plaquetas en el frotis tenemos un coeficiente de variación aún mayor, debido principalmente a la calidad de los frotis, a la variación del número de células en los campos elegidos para el conteo, a la variación interpersonal y a la difícil estandarización del método. Por esta razón, no se recomienda contar las plaquetas en frotis, sino evaluar la cantidad cuando sea necesario. Slide 81 Conteo automatizado de plaquetas (36:45) El conteo automatizado de plaquetas por impedancia tiene un coeficiente de variación muy bajo, inferior al 3%, siendo confiable siempre y cuando no haya una alarma en el conteo. Atención: No se puede liberar un resultado de plaquetas que tiene una alarma o un asterisco, ya que esto significa que se ha producido alguna interferencia en el conteo. La causa tiene que ser verificada y la interferencia corregida.

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Slide 82 Conteo de plaquetas atomatizado (37:12) En general, cuando no hay interferencia, estos recuentos tienen una buena precisión por encima de 20.000 por milímetro cúbico. En los conteos de plaquetas por debajo de 20.000 hay una pérdida de precisión y exactitud por estar dentro de los límites de linealidad, debido al pequeño número de eventos contados y debido a la interferencia de las partículas de fondo. En los analizadores de Sysmex encontramos una alta linealidad para el recuento de plaquetas, que puede alcanzar hasta 5.000.000 por milímetro cúbico. Slide 83 Conteo automatizado de plaquetas (37:42) Por otro lado, tanto el conteo óptico como la citometría de flujo de fluorescente tienen un CV muy bajos, por debajo del 3% y se utilizan como segunda metodología en casos que presentan interferencias en el conteo por impedancia. El recuento de plaquetas ópticas se realiza en el canal de reticulocitos del analizador de la serie X y utiliza el colorante fluorescente polimetina. El recuento de plaquetas fluorescentes está disponible en el analizador de la serie XN, se realiza en un canal específico de recuento de plaquetas y utiliza el fluorocromo oxazina, que tiene una gran afinidad por las plaquetas. Slide 84 Canal PLT-F (38:21) Las plaquetas fluorescentes del analizador XN son una segunda metodología que resuelve las dificultades encontradas en algunos casos con el conteo por impedancia. Por ejemplo, en casos de recuentos muy bajos donde hay una pérdida de precisión, se realiza un recuento extendido de 6 veces, lo que mejorará la precisión y minimizará la interferencia. Slide 85 ¿Qué hacer para tener un resultado de plaquetas correcto? (38:44) Para obtener un resultado correcto de plaquetas, en casos con conteos inferiores a 100.000 se debe comprobar siempre un examen previo, la presencia de coágulos y fibrinas en el tubo de recolección y verificar la presencia de interferentes. Siempre se debe realizar un chequeo del frotis en los casos en que el recuento está fuera de los límites de aceptación, si tuviera alguna alarma en los resultados automatizados o que hubiese una gran variación del resultado anterior. Slide 86 Parámetros Clínicos Avanzados (39:12) El parámetro clínico avanzado de las plaquetas es el conteo de plaquetas inmaduras, el IPF. Slide 87 Plaquetas Inmaduras (39:20) Las plaquetas inmaduras son plaquetas jóvenes, que acaban de ser liberadas de la médula ósea y todavía tienen ARN citoplasmático.

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Slide 88 Plaquetas inmaduras (39:29) Son similares a los reticulocitos de la serie roja, son más grandes que las plaquetas maduras y contienen ARN Slide 89 Plaquetas inmaduras (39:38) Las plaquetas inmaduras reflejan la velocidad de la trombopoyesis y su contenido de ARN se correlaciona con la actividad megacariocítica. Si tenemos plaquetas inmaduras en sangre periférica, significa que los megacariocitos están activos en la médula ósea. Slide 90 Conteo de plaquetas inmaduras (39:55) Una de las grandes aplicaciones de los conteos de plaquetas inmaduras es diferenciar las causas de la trombocitopenia. Si la razón del conteo bajo de plaquetas es por falla en la médula ósea, el conteo de plaquetas inmaduras - IPF será normal o bajo. Si el conteo plaquetario es bajo debido a la destrucción periférica, como en los casos de púrpura autoinmune, o por un mayor consumo, como en los casos de púrpura trombótica, síndrome urémico hemolítico o incluso coagulación intravascular diseminada, encontraremos un conteo de plaquetas inmaduras aumentado debido a la necesidad de la médula ósea de restaurar la pérdida de plaquetas en la sangre periférica. Slide 91 Fracción de plaquetas inmaduras - IPF (40:35) Podemos ver en esta gráfica de plaquetas ópticas por citometría de flujo fluorescente, que las plaquetas maduras, son más pequeñas y no tienen fluorescencia aparecen en esta población en un color azul claro, y las plaquetas inmaduras, mayores en contenido de ARN, que van a emitir fluorescencia, aparecen en verde. Slide 92 Ejemplos (40:53) Aquí tenemos algunos ejemplos: en situaciones normales como en el gráfico de la izquierda, tenemos una pequeña cantidad de plaquetas inmaduras circulando, dentro del valor de normalidad. En el gráfico de la derecha, que es un caso de púrpura autoinmune en una mujer embarazada, tenemos un conteo de plaquetas inmaduras mucho mayor debido a la destrucción periférica. Slide 93 Ejemplos (41:16) En esta diapositiva, podemos ver en el gráfico de la derecha, un caso de anemia aplásica, donde la médula ósea tiene dificultad para producir células y allí el conteo de plaquetas inmaduras será de normal a bajo.

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Slide 94 Aplicaciones clínicas (41:30) Además de ser útil en el diagnóstico de las causas de la trombocitopenia, el IPF también proporciona información temprana sobre la recuperación plaquetaria después de un trasplante y quimioterapia, y ayuda en la decisión de la necesidad de transfusión de plaquetas. Slide 95 Valores de referencia (41:46) Estos son algunos valores de referencia establecidos internacionalmente para IPF en los analizadores de la serie XE y podemos ver que son muy similares. Slide 96 (imagen) (41:57) Este es un resultado por cortesía de Alliance Hospital de un caso púrpura autoinmune con plaquetas bajas e IPF alto, mostrando que la médula está produciendo plaquetas y pronto esta trombocitopenia será revertida. Slide 97 Analistas bien preparados (42:12) Ya hemos hablado sobre los procesos optimizados, sobre tecnología y ahora hablemos de analistas bien preparados, una necesidad incuestionable para tener un hemograma bien hecho. Estos analistas competentes van a saber cómo resolver los problemas que surgen en los hemogramas automatizados y las interferencias que podemos tener en los resultados. Slide 98 Interferencias en la rutina del hemograma (42:34) En el hemograma podemos tener interferencias en las fases preanalítica, analítica y posanalítica y en procesos manuales y automatizados. Slide 99 Fase analítica (42:44) En esta presentación hablaremos de las interferencias en la fase analítica en la serie roja, blanca y plaquetaria. Slide 100 Fase analítica – serie roja(42:52) Como hemos visto anteriormente, cualquier problema que pudiéramos tener en el conteo global de eritrocitos, de hemoglobina y hematocrito, ocasionará alteraciones en los índices hematimétricos que dependen de estos parámetros Slide 101 Lipemia (43:07) Una muestra muy lipémica, con un plasma lechoso, interferirá con los niveles de hemoglobina y los índices hematimétricos que dependen de él, el HCM y el CHCM, que en general, en los analizadores Sysmex estará muy alto, por encima de 37. Para solucionar esta interferencia una opción sería reemplazar el plasma lipémico con el diluyente que utiliza el analizador. Para ello, separe una alícuota, centrifugar ligeramente,

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sólo para separar el plasma de los eritrocitos y cuidadosamente retirar ese plasma con una pipeta. Atención: La cantidad exacta de plasma extraído debe sustituirse con el diluyente del analizador. A continuación, la muestra se homogeniza bien y se corre en el analizador. La hemoglobina será corregida y los índices serán correctos. Slide 102 Cálculo matemático (43:57) Otra forma de resolver este problema es utilizar un cálculo matemático, pero ¡atención! Sólo se puede utilizar en muestras con VCM normal. La fórmula es VCM multiplicado por el global de eritrocitos, dividido por el índice constante 2,98 multiplicado por 10. Allí tenemos el valor corregido de hemoglobina y deben ser utilizadas las fórmulas que vimos anteriormente para corregir los índices hematimétricos. También sirve para corregir la hemoglobina a partir de muestras muy ictéricas. Slide 103 Crioaglutininas (44:32) Otra interferencia importante es la presencia de crioglobulinas, que harán que los glóbulos rojos se agrupen, como podemos ver en la imagen, interferirán con el conteo global de eritrocitos y los índices hematimétricos que dependen de él, es decir, el VCM y el HCM. Como esta aglutinación es causada por un anticuerpo frío, la solución es calentar la muestra a 37 ° en un baño María, pasar la muestra calentada a través del analizador y hacer un frotis. En la mayoría de los casos el calentamiento que se realiza de 15 a 20 minutos resuelve este problema. En algunas situaciones tenemos casos que son muy resistentes y pueden permanecer durante horas calentándose y el cúmulo de eritrocitos no se disuelve. En estos casos, a menudo tenemos que mantener la muestra caliente hasta el procesamiento, o recolectar la sangre junto al analizador o incluso calentar los reactivos del analizador. Otra opción es centrifugar, retirar el plasma, lavar los eritrocitos con solución salina calentada tres veces, resuspender con solución salina calentada con el mismo volumen de plasma eliminado y luego pasar a través del analizador. Este lavado eliminará los anticuerpos fríos, terminando con la aglutinación. Slide 104 Fase análitica (45:48) En la serie blanca podemos tener problemas tanto en el conteo de leucocitos globales como en el recuento diferencial. Slide 105 Interferencias en el conteo de leucocitos (45:56) En el conteo global de leucocitos por impedancia podemos tener varios interferentes debido al tamaño similar de estas células, ya que la impedancia solo tiene en cuenta el tamaño. Por lo tanto, la presencia de agregados plaquetarios, eritrocitos resistentes a la lisis, eritroblastos y leucoagregación puede interferir con estos conteos. Otra situación que debemos tomar en cuenta es cuando tenemos un caso con leucocitosis marcada, que puede superar el límite de detección del analizador.

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Slide 106 ¿De dónde viene el conteo? (46:27) Si el recuento de leucocitos se realiza mediante lisis específica, tendremos una menor interferencia, ya que se tendrán en cuenta tanto el tamaño de la célula como su complejidad interna. Slide 107 Minimiza interferencias en los conteos (46:39) Esto separará aún más a los leucocitos de los interferentes tales como las plaquetas agregadas y los eritrocitos resistentes a la lisis, minimizando los problemas. Slide 108 ¿De dónde viene el conteo de leucocitos? (46:50) En los analizadores de la serie XN, el conteo global utiliza la fluorescencia y la complejidad interna, siendo que en este canal, además de contar leucocitos y basófilos, también se cuentan los eritroblastos. Slide 109 Minimiza interferencias (47:04) Esta metodología también separará en gran medida los interferentes leucocitarios, minimizando posibles interferencias. Slide 110 Presencia de eritroblastos (47:13) Como se discutió anteriormente, los eritroblastos, debido a que son morfológicamente similares a los linfocitos, interferirán con el conteo total, todos los eritroblastos se contarán como leucocitos. Slide 111 Eritroblastos (NRBC) (47:26) En casos con conteos de eritroblastos por encima de 10, es necesario corregir el global de leucocitos por la fórmula que está en la diapositiva Slide 112 Conteo automatizado de eritroblastos usando fluorescencia (47:36) Si el analizador realiza el conteo automático de eritroblastos, no será necesario corregir ni el recuento de leucocitos ni el conteo diferencial de los linfocitos. Slide 113 Conteo de eritroblastos automatizado en todas las muestras (47:48) El analizador XN, independientemente del modelo, reporta el conteo de eritroblastos en todas las muestras. Esta es información muy importante disponible para todos los laboratorios. Slide 114 Resultado del Hemograma (48:01) Este es un resultado del analizador XN donde podemos ver la alarma de presencia de NRBC y el conteo en porcentaje y absoluto, reportado en todos los casos.

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Slide 115 Leucoagregación (48:13) Los casos con leuco agregación son más raros que los de agregación de eritrocitos, pero pueden ocurrir, formando estas células amontonadas. En estos casos tendremos disminuido falsamente los conteos de leucocitos e interferencias en el recuento diferencial. Ustedes pueden pensar en contar un diferencial incluso con estos agregados, pero no se puede. Por encima, generalmente permanecen los neutrófilos, pero por debajo están los monocitos y eosinófilos. Para resolver este problema hay que recolectar una nueva muestra con anticoagulante citrato y EDTA, manteniendo los tubos atemperados a 37ºC. Slide 116 Leucocitosis marcada (48:54) En casos de leucocitosis marcada, que sobrepase la capacidad de detección del analizador, es necesario diluir la muestra para que el analizador consiga hacer el conteo. En el analizador de Sysmex tenemos una linealidad muy alta para los leucocitos que va hasta 440.000 por milímetro cúbico y esto ayuda a no tener que hacer demasiadas diluciones. Atención, nunca se olvide de multiplicar por el factor de dilución Slide 117 Interferencias en el conteo diferencial leucocitario (49:22) Hemos hablado hasta hora del conteo global de leucocitos, veamos ahora las interferencias que podemos tener en el conteo diferencial. Slide 118 Conteo diferencial manual (49:31) En esta diapositiva está una foto de mi padre, que fue responsable del laboratorio de beneficencia portuguesa en Bauru y la mía, en el último año de universidad. Ambas tienen mucho tiempo, pero ¿por qué los puse aquí? En primer lugar, para rendir homenaje a mi padre, de quien estoy muy orgullosa, y luego para que ustedes vieran que en 50 años el recuento diferencial manual sigue siendo el mismo: un microscopio, un contador pequeño y un analista. Nada ha cambiado en el proceso. Slide 119 ¿Cúal es el problema con los conteos manuales? (50:03) Hoy en día, todo ha cambiado: hoy tenemos un gran número de exámenes, el conteo diferencial manual consume mucho tiempo, siempre hay dificultad en la formación de profesionales, donde es correcto realizar el conteo, ¿Cómo está hecho el frotis, está bien teñido? Y sobre todo, es importante tener en cuenta la baja reproducibilidad de los recuentos de 100 células. ¿Cuántas células contamos normalmente? 100, ¿Verdad? Slide 120 Reproducibilidad de los conteos diferenciales (50:30) Podemos ver en esta tabla estadística de Rumke, que en conteos de 100 células cuando se encuentra; por ejemplo, 10 monocitos, esto puede variar de 4 a 18. ¡Veamos la diferencia estadísticamente aceptable! Si se cuentan 10.000 células, este cambio cae a 9.4 a 10.6. Con esto quiero decir que si el analizador cuenta miles de eventos celulares, como en el caso de

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Sysmex y si no hay alarma, el control de calidad está bien, no hay interferencias, el analizador proporcionará un diferencial mejor que un recuento manual de 100 Células. ¿Y por qué puse el ejemplo con monocitos? Es común oír: estos dispositivos cuentan muchos monocitos, hago un conteo y siempre obtengo menos. Slide 121 Frotis sanguíneo (51:20) En general, el conteo diferencial se realiza en zig y zag en la mitad del frotis, pero donde se van los neutrófilos y los monocitos.... Estas células más grandes y más pesadas terminan yéndose al margen y a la cola del frotis y por esto que no se cuentan. También dependiendo de la calidad del frotis vamos a tener una buena distribución de las células comprometidas. Slide 122 Cuando realmente es necesario el conteo diferencial manual (51:42) Pero en algunas situaciones el conteo diferencial manual es realmente necesario: cuando hay blastos circulantes y cuando el analizador no puede separar las poblaciones de leucocitos. Slide 123 Leucocitos sin separación en el dispersograma (51:54) En el primer dispersograma vemos una gran cantidad de blastos, como podemos ver en la tabla de abajo. En el dispersograma de la derecha, que era un caso de células velludas, el analizador con consiguió separar las poblaciones correctamente. Slide 124 Leucemia de células velludas (52:09) Podemos ver en este resultado que todo el diferencial estaba marcado con asteriscos, lo que demuestra la necesidad de contar manualmente. Slide 125 Cuando realmente es necesario el conteo diferencial manual (52:18) Además de las situaciones ya mencionadas, cuando tenemos una alarma para la presencia de granulocitos inmaduros, también es necesario contar manualmente el diferencial. Slide 126 Granulocitos inmaduros (52:29) Pero sabemos que diferenciar estos granulocitos inmaduros no siempre es fácil y es difícil llegar a un consenso. Slide 127 Conteo automatizado de granulocitos inmaduros (52:36) El conteo de granulocitos inmaduros automatizado, el IG, como hemos visto, tiene una excelente correlación con otros métodos y cuenta los Metamielocitos, mielocitos y Promielocitos. ¿Significa esto que el conteo ya no será necesario en estos casos? ¡No! Cada laboratorio debe establecer su propio valor de corte. Algunos laboratorios siguen la norma para considerar, siempre que no tengan otras alteraciones como neutrofilia, y leucocitosis, un valor de corte del 3%. Algunos usan el 2%, depende del laboratorio sentirse cómodo con estos valores para la población que atienden. Por ejemplo, ¿Es anormal en una paciente

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embarazada, con todos los parámetros dentro del rango normal, encontrar 2 Metamielocitos circulantes? No, no es anormal, pero esta decisión de necesidad de conteo manual será del profesional. Ahora, tiene un recuento IG aumentado, 5, 10%, entonces el conteo manual es obligatorio para separar estas poblaciones de células inmaduras. Slide 128 Problemas en la Seria Plaquetaria (53:42) Y finalmente veamos los problemas que podemos tener en la serie de plaquetas, no sirve de nada hacer que no se vean, estos problemas tienen que ser resueltos. Slide 129 Interferencias en el conteo de plaquetas por impedancia (53:53) Ya hemos visto que diferentes tamaños de células pueden interferir con los conteos por impedancia, que consideran solo el tamaño. Las plaquetas se incrementarán falsamente en presencia de esquistocitos, que son fragmentos de eritrocitos y microcitos, que se contarán como plaquetas. En los casos con macrotrombocitos y agregados plaquetarios, los recuentos de plaquetas serán falsamente disminuidos, ya que no serán identificados como tales. Slide 130 Presencia de agregados plaquetarios (54:20) Un problema que afecta a todos es la presencia de agregados plaquetarios. Este fenómeno se produce sólo in vitro en algunos pacientes y se denomina pseudotrombocitopenia EDTA dependiente. ¿Y por qué pseudo? ¿Por qué no es una trombocitopenia real… En estos casos, las plaquetas forman grumos que no se contaran como plaquetas, causando un conteo falsamente disminuido. ¿Cómo hacer frente a esta situación? Importante: Nunca libere el resultado del conteo de plaquetas del analizador, que tenga un asterisco en el lado del resultado y una alarma. Una primera solución es liberar apenas sólo una observación cualitativa, que las plaquetas están agregadas, pero están en un número aparentemente normal o aumentado o disminuido y a discreción del clínico recolectar una nueva muestra para la cuantificación. Esta nueva muestra se debe recolectar en un tubo con EDTA y otro tubo con otro anticoagulante tal como citrato o magnesio. Utilizar sólo el conteo de plaquetas de los tubos con citrato o magnesio y el resto del hemograma utilizando los valores obtenidos de tubo de EDTA. Si el conteo de plaquetas se realiza en un tubo con citrato, no olvide tener en cuenta que este anticoagulante es líquido y diluirá la muestra en aproximadamente un 10%. Otra forma de resolver este problema es solicitar una nueva recolección junto al analizador, no dando tiempo para que las plaquetas se agreguen. Y, por último, ¿Cómo hacer si desea un conteo con esa muestra con plaquetas agregadas? La alternativa es utilizar el vórtex, este equipo que proporciona una agitación intensa de la muestra. Una sugerencia es tomar una alícuota de la muestra, colocar el tubo en el vórtex a alta velocidad durante 3 a 5 minutos. Después pasar la muestra en el analizador y hacer

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frotis para comprobar si los eritrocitos no se fragmentaron. En aproximadamente el 80% de los casos, los grumos se deshacen y las plaquetas pueden ser contadas correctamente. Slide 131 Filamentos de fibrina o micro coágulos (56:24) Los coágulos, los microcoágulos y la fibrina pueden causar resultados erróneos en las plaquetas. Lo importante es tener criterio y comprobar si se está afectando el resultado. Si es así, solicite una nueva recolección. Slide 132 Trombocitosis marcada (56:38) En los casos con un conteo de plaquetas muy alto, que puede exceder la linealidad del analizador, es necesario diluir la muestra como se explica en casos de leucocitosis marcada. Una ventaja importante del analizador Sysmex es la alta linealidad de las plaquetas, que alcanza los 5.000.000 por milímetro cúbico. Slide 133 Existen problemas… (56:58) Hemos visto hasta ahora que los problemas son muchos... Slide 134 …pero existen soluciones… (57:03) Pero es bueno que tengamos soluciones... Lo importante es saber cómo tratar con ellos, tener conocimiento y ser creativos. Slide 135 Concluyendo… (57:11) Usted no debe tener miedo de la tecnología, siempre y cuando sepa cómo trabajar con ella. Slide 136 Tecnología (57:19) Porque la tecnología con conocimiento es maravillosa, pero sin conocimiento es muy peligrosa. Slide 137 Profesionales competentes (57:27) Y para concluir, me gustaría hablar sobre la verdadera ventaja competitiva de los laboratorios. Son los profesionales competentes, los que tienen una formación sólida. Que se reciclan, se actualizan como ustedes lo han hecho con los webinars de Sysmex y que tienen el perfil adecuado. Slide 138 Diferencial competitivo en Análisis Clínicos (57:45) Y para ser buenos profesionales, además de lo ya mencionados, son también importantes, por no decir esenciales las habilidades personales: buena relación interpersonal, saber trabajar en equipo, ser flexible, saber negociar. Tener capacidad de gestión es importante

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para todos, incluso si no son gerentes, por lo que puede sugerir mejoras, ayudar en la gestión.... Ser proactivo siempre y sobre todo, saber cómo aprender. Slide 139 Diferencial competitivo en Análisis Clínicos (58:14) Este profesional también debe tener buenos conocimientos de informática, de idioma técnico-científico. Y, junto con todo esto, tener una visión global del mercado... porque a menudo el escenario es feo, difícil, triste... Slide 140 Diferencial competitivo en Análisis Clínicos (58:30) Pero cambiando y adaptándose a los cambios, todo puede mejorar!!!! Slide 141 ¡Muchas gracias por la atención! (58:35) Les doy las gracias en mi nombre y en nombre de Sysmex por su atención y espero que puedan aprovechar los otros webinars que están disponibles para todos.