ww w.elsevier.es/semergen

ADA

esde

A. Barquilla Garcaa,, J.M. Segu Dazd, F. Carram

rgen,ergen,rgen,ergen,ergen,ia, Tru

Recibido el 12 de marzo de 2010; aceptado el 29 de marzo de 2010Disponible en Internet el 13 de julio de 2010

Sociedad Americana En este artculo resumimos las modicaciones mas importantes que se han producido en lasrecomendaciones este ano y recordamos los aspectos mas destacables que se mantienen

American Diabetesstands out for its diffusion and predicament of the American Society of Diabetes.

Semergen. 2010;36(7):3863911138-3593/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.Association

doi:10.1016/j.semerg.2010.03.008

Autor para correspondencia.

Correo electronico: abarquilla@wanadoo.es (A. Barquilla Garca).de Diabetesigual que en las versiones previas.& 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSDiabetes;Prediabetes;Diagnosis;Glucose Objectives;Antiplatelet;

Recommendations of the American Diabetes Association for the management ofdiabetes mellitus

AbstractThe management of diabetes is rapidly evolving in the last years either by incorporation ofnew proposals to make the diagnosis, or for modied intermediate objectives that weshould seek to reduce vascular risk, or the recommended means to achieve these objetives.For guide us in this area moving at varying intervals published several guides among whichPALABRAS CLAVEDiabetes;Prediabetes;Diagnostico;Objetivos deglucemia;Antiagregantes;

ResumenEl manejo de la diabetes evoluciona con rapidez en los ultimos anos, ya sea por laincorporacion de nuevas propuestas para realizar el diagnostico, por la modicacion de losobjetivos intermedios que debemos buscar para reducir el riesgo vascular o por los mediosrecomendados para alcanzar estos objetivos. Para orientarnos en este terreno movedizo sepublican con periodicidad variable varias guas, entre las que destaca por su puntualidad,difusion y predicamento la de la Sociedad Americana de Diabetes.aGrupo de Diabetes de SemebGrupo de Diabetes de SemcGrupo de Diabetes de SemedGrupo de Diabetes de SemeGrupo de Diabetes de SemfEquipo de Atencion PrimarJ. Mediavilla Bravob, J.M. Comas Samperc,inana Barrerae y F.J. Zaballos Sanchezf

Equipo de Atencion Primaria, Trujillo, Caceres, EspanaEquipo de Atencion Primaria, Burgos Rural, Burgos, EspanaEquipo de Atencion Primaria, Puebla de Montalban, Toledo, EspanaEquipo de Atencion Primaria, Es Castell, Menorca, EspanaEquipo de Atencion Primaria, San Roque, Badajoz, Espanajillo, Caceres, EspanaFORMACION CONTINU

Recomendacionpara el manejo la diabetes mellitus- ACTUALIZACION EN MEDICINA DE FAMILIA

de la Sociedad Americana de Diabetes

e ththe

L. a

anadiendole una letra (A, B, C o E) que indica el nivel derecomendacion que la respalda segun el sistema de

retinopata similar a la que se demostro para los correspon-

no haba recomendado anteriormpara el diagnostico de la diabeteausencia de estandarizacion deahora argumenta que las medicialtamente estandarizadas y que

embargo, si lo seran con la GB, pero la mayor viabilidad dela prueba, al no necesitar periodo de ayuno previo,

Recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes para el manejo de la diabetes mellitus 387con glucosa (SOG). La ADAente el uso de la HbA1Cs, sobre todo debido a lala prueba. Sin embargo,ones de HbA1C estan yasus resultados pueden

aumentara el numero de diagnosticos.Al igual que con la mayora de las pruebas de diagnostico,

una prueba de glicada con resultado positivo de diabetes sedebe repetir para descartar un error de laboratorio.

Es preferible que se repita la misma prueba para suconrmacion, ya que habra una mayor probabilidad dedientes umbrales de glucemia basal (GB) y de glucemia a las2 h tras un test de sobrecarga oral

permitira que se aplicara a mas poblacion y eso hara quegradacion de la ADA.

Diagnostico de la diabetes

La ADA recomienda incluir la hemoglobina glucosilada(HbA1C) como prueba con valor diagnostico para la diabetesmellitus si sus valores son de al menos el 6,5% o mas en dosocasiones.

Para hacer esta recomendacion, se apoya en las conclu-siones del comite de expertos reunido a tal n y que fueronpublicadas en junio de 20095. En este comite haba tambienrepresentantes de la EASD y de la IDF, aunque por elmomento ni estas ni la Organizacion Mundial de la Salud(OMS) han apoyado la recomendacion.

La razon que respalda la decision respecto a los puntos decorte basados en las medidas de la glucosa ha sido sucapacidad de predecir la aparicion de las complicacionesespeccas de la diabetes, en concreto, la retinopata. Lamisma razon es la que se argumenta ahora para incluir laHbA1C del 6,5% o mas como punto de corte para eldiagnostico. Una serie de datos epidemiologicos demuestrauna relacion entre el nivel de HbA1C y el riesgo deIn this article we summarisyear and we remind you ofversions.& 2010 Elsevier Espana, S.

Introduccion

Cada ano, el primer da de enero, la revista Diabetes Carepublica un numero monograco que contiene las recomenda-ciones de la American Diabetes Association (ADA, SociedadAmericana de Diabetes) para el manejo de la diabetesmellitus1. Esta declaracion anual es un referente basico paratodos los sanitarios implicados en el manejo de la diabetes.Aunque el manejo de los pacientes debe ser individualizado,las propuestas que se realizan afectan a la mayora de losdiabeticos. La importancia del documento no debe hacernosolvidar que hay otros con intenciones similares publicados conperiodicidad por otras organizaciones (la European Associa-tion for the Study of Diabetes [EASD, Sociedad Europea parael Estudio de la Diabetes], la Federacion Internacional deDiabetes [IDF] y el National Institute for Clinical Excellence[Instituto Nacional para la Excelencia Clnica])24 y que nosiempre coinciden en todas las recomendaciones.

Las paginas S3S10 contienen un resumen ejecutivo en elque se listan las recomendaciones en cada apartado,e most important changes made in the recommendations thismost signicant aspects that remain the same as in previous

nd SEMERGEN. All rights reserved.

aplicarse de manera uniforme tanto en el tiempo comoentre las poblaciones.

La prueba debe llevarse a cabo utilizando un metodocerticado por el National Glycohemoglobin StandardizationProgram (Programa Nacional para la Normalizacion de laGlicohemoglobina) y normalizado o extrapolable al delDiabetes Control and Complications Trial (Estudio delControl de la Diabetes y sus Complicaciones).

La HbA1C tiene varias ventajas sobre la glucosa plasmaticaen ayunas, como una mayor comodidad ya que el ayuno noes necesario, una mayor estabilidad preanaltica y menosperturbaciones durante los perodos de estres y de enferme-dad. Estas ventajas deben ser balanceadas con su mayor costo,la disponibilidad limitada de esta prueba en determinadasregiones de los pases en desarrollo y la deciente correlacionentre la HbA1C y la glucosa media en algunos individuos.Ademas, el nivel de HbA1C puede inducir a error en pacientescon ciertas formas de anemia y hemoglobinopatas.

Para pacientes con una hemoglobinopata pero con unvolumen normal de globulos rojos, tales como la anemia decelulas falciformes, debe usarse una prueba de HbA1C sininterferencias de hemoglobinas anormales (una lista actua-lizada de metodos de HbA1C sin interferencias de hemo-globinas anormales esta disponible en http://www.ngsp.org/prog/index3.html).

Para las situaciones con volumen anormal de globulosrojos, tales como el embarazo o las anemias por hemolisis ydeciencia de hierro, el diagnostico de la diabetes debehacerse con criterios de medicion de glucosa exclusivamente.

Los criterios establecidos para el diagnostico de ladiabetes basados en la glucosa (glucosa plasmatica enayunas y glucosa plasmatica 2 h despues de una SOG) siguensiendo validos.

Los pacientes con hiperglucemia grave, tales como losque presentan sntomas clasicos de hiperglucemia o crisis dehiperglucemia, continuaran siendo diagnosticados cuandose halle de modo casual una GP de 200mg/dl o mas(11,1mmol/l) (tabla 1).

Al igual que la concordancia entre la glucosa plasmaticaen ayunas y la glucosa plasmatica 2 h despues de una SOG esmenor del 100%, tampoco es perfecta entre la HbA1C y losotros test basados en la medicion de la glucosa plasmatica.Es probable que en un cribado poblacional, si usamos solo laHbA1C, haya un 2030% de casos sin diagnosticar que, sin

concurrencia en ese caso. Sin embargo, hay situaciones enlas cuales estan disponibles para el mismo paciente losresultados de dos pruebas diferentes en dos momentosdiferentes. En esta situacion, si el resultado de las dospruebas diferentes esta por encima del umbral de diagnos-tico, el diagnostico de diabetes se conrma. Por otro lado, sidos pruebas diferentes se han realizado en un individuo y losresultados son discordantes, la prueba cuyo resultado estapor encima del punto de corte de diagnostico deberepetirse, y el diagnostico se hace sobre la pruebaconrmada y repetida. Es cierto que, en la mayora de lascircunstancias, es probable que los test que resultan)negativos* esten en un rango muy cercano del umbralque dene la diabetes.

Dado que existe variabilidad preanaltica y analtica detodas las pruebas, tambien es posible que, cuando unaprueba (cuyo resultado fue superior al umbral de diagnos-tico) se repita, el segundo valor pueda ser inferior al puntode corte. Esto es menos probable con la HbA1C, algo masprobable con la glucosa plasmatica en ayunas y masprobable con la postprandial. A menos que haya un errorde laboratorio, es probable que estos pacientes tenganresultados cercanos al limite del umbral de diagnostico.El profesional sanitario debe optar por un seguimientoestrecho del paciente y repetir la prueba en 36 meses.

La publicacion de esta recomendacion ha generado una

que se produce una perdida de casos que se detectaran conlas otras mediciones pero, dado el alto valor predictivo deesta prueba respecto a las complicaciones microvascularesde la diabetes y su menor variabilidad comparada con lasmedidas basadas en la glucosa, quiza sea hora de pensar encambiar el paradigma diagnostico, considerando la HbA1Ccomo el )gold standard* siempre que podamos realmenteusar todos las mismas unidades, que se venzan los problemasderivados de su mayor costo y que se ajusten los valores decorte de manera que se minimicen las perdidas. Por otraparte, debemos subrayar que la OMS, la EASD y la IDF noaceptan por ahora esta recomendacion. La AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists (Sociedad Americanade Endocrinologos)6 dice que debe considerarse como uncriterio adicional y que el hallazgo de una glicada del 5,56,4% debe ir seguido de una glucosa en ayunas o de untest tras la SOG para descartar la presencia de una diabetes.Los endocrinologos espanoles7 aceptan la propuestacomo razonable, aunque tambien asumen alguna de laslimitaciones propuestas por la Sociedad Americana deEndocrinologos.

Categoras de riesgo aumentado paradesarrollar diabetes

ilizando un metodo que sea certicado por el NGSP y estandarizado

yun

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bin3 de

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ajo

ITG

A. Barquilla Garca et al388serie de artculos a favor y en contra en los que se discute larealidad de la estandarizacion de las unidades en elmomento actual, remarcando que no pueden usarse enembarazadas, en pediatra ni en diabetes tipo 1, lavariabilidad interetnica y la supuesta perdida de diagnosticosal usarla. Es cierto que aun queda camino por recorrer ennuestro pas para que todos usemos los valores del Estudiodel Control de la Diabetes y sus Complicaciones/ProgramaNacional para la Normalizacion de la Glucohemoglobina, y

Tabla 1 Criterios para el diagnostico de la diabetes

1. HbA1CZ6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio utpara el ensayo DCCTn

2. Glucosa plasmatica en ayunas Z126mg/dl (7,0mmol/l). El amenos 8 hn

3. Glucosa en plasma Z200mg/dl (11,1mmol/l) a las 2 h duranOrganizacion Mundial de la Salud, utilizando una carga de glu

4. Sntomas clasicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia

Sntomas clasicos: poliuria, polidipsia y adelgazamiento sin moCasual o al azar: en cualquier momento del da sin tener en cu

DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; HbA1C: hemoglonEn ausencia de hiperglucemia inequvoca, los criterios 1, 2 y

Tabla 2 Categoras de riesgo aumentado de diabetes

GBA: 100125mg/dl (5,66,9mmol/l)ITG: 140199mg/dl (7,811mmol/l) a las 2 h de una sobrecargHbA1c: 5,76,4%Para los tres test, el riesgo es continuo, extendiendose por debmayor en los extremos superiores de dicho rango

GBA: glucemia basal alterada; HbA1C: hemoglobina glucosilada;o se dene como ausencia de ingesta calorica durante por lo

n TTOG. La prueba debe realizarse segun lo descrito por lasa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en aguan

glucosa plasmatica casual (al azar) Z200mg/dl (11,1mmol)

o aparenteta el tempo transcurrido desde la ultima ingesta

a glucosilada; OMS: Organizacion Mundial de la Salud.be ser conrmados repitiendo la prueba.

on 75 g de glucosa (GP2 h tras SOG)

del lmite inferior del rango y siendo desproporcionadamente

: intolerancia a la glucosa; SOG: sobrecarga oral con glucosa.Ademas de incluir la HbA1C como criterio diagnostico,tambien recomienda la ADA utilizar su medicion paraidenticar sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetesen el futuro. Propone usar el intervalo del 5,76,4% paradenir esa )categora de riesgo aumentado de desarrollardiabetes* al lado de las situaciones anteriormente denidascomo prediabetes basadas en la medicion de la glucemia(tabla 2).

La OMS y muchas otras organizaciones relacionadas con ladiabetes mantienen la categora de GB alterada en elintervalo de 110125mg/dl (6,16,9mmol/l) y no asumen lareduccion que preconiza la ADA desde el ano 2003.

Esta categora no debe considerarse como una entidadclnica por derecho propio, sino como un factor de riesgo depadecer diabetes y enfermedad cardiovascular.

Igual que a los individuos que tienen GB alterada eintolerancia a la glucosa, los sujetos con un nivel de HbA1Cdel 5,76,4% deben ser informados de su mayor riesgo depadecer diabetes y enfermedades cardiovasculares yasesorados sobre estrategias ecaces para reducir susriesgos. Una intervencion sobre el estilo de vida dirigida a

Objetivos de glicemia

Despues del revuelo provocado en el ano 2008 por lapublicacion de los resultados de los estudios ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease Trial)12, ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial)13 yVADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)14, la ADA mantiene lasrecomendaciones que resumimos en la tabla 3.

El objetivo del 7% de HbA1C puede reducirse mas enpacientes de reciente diagnostico sin complicaciones cono-cidas y con larga esperanza de vida, y ser menos estrictos enpacientes con complicaciones vasculares y muy evolucio-nados.

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en

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ultimos anos, tambien la ADA ha ido acotando el subgrupo de

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Recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes para el manejo de la diabetes mellitus 389aumentar la actividad fsica, la reduccion de un 510% delpeso corporal y el uso de algunos agentes farmacologicoshan demostrado que se puede prevenir o retrasar eldesarrollo de diabetes en personas con intolerancia a laglucosa.

Al igual que con las medidas de la glucosa, denir unlmite inferior de una categora intermedia de HbA1C es algoarbitrario, pues el riesgo de padecer diabetes con cualquiermedida de la glucemia es continuo tambien en los rangosnormales. Para maximizar la equidad y la eciencia de lasintervenciones preventivas, el punto de corte de HbA1Celegido debera equilibrar los costes de falsos negativos (noidenticar a los que van a desarrollar diabetes) contra loscostes de los falsos positivos (falsa identicacion y usosubsiguiente de los recursos de intervencion en personas enlas que no se va a desarrollar la diabetes con o sinintervencion).

Tras estudiar el informe del comite de expertos y otrosdatos que analizan la correlacion entre la GB y lahemoglobina glicada, la ADA ha propuesto ese intervalo deriesgo aumentado, aunque considerando que, al igual quecon las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo esexponencial, de modo que a medida que aumenta la HbA1Cel riesgo de la diabetes aumenta de forma desproporcio-nada. En consecuencia, las intervenciones deben ser masintensivas y el seguimiento debe ser particularmentecuidadoso para aquellos con nivel de HbA1C superior al6,0%, que deben ser considerados de muy alto riesgo. Sinembargo, al igual que un individuo con una glucemiaen ayunas de 98mg/dl (5,4mmol/l) puede tener un riesgono despreciable de desarrollar diabetes, los individuos conun nivel de HbA1C inferior al 5,7% tambien pueden estar enriesgo, dependiendo del valor de la HbA1C y tambien de lapresencia de otros factores de riesgo como la obesidad y lahistoria familiar.

Tabla 3 Resumen de las recomendaciones de glucemia par

HbA1CGlucemia capilar preprandialGlucemia capilar posprandial maxima**

HbA1C: hemoglobina glucosilada.*Con referencia a un intervalo no diabetico del 4,06,0% empl

Trial.**Las mediciones de la glucosa posprandial deben hacerse 12

alcanzan los valores maximos en los pacientes diabeticos.paciente diabeticos que podran beneciarse de la anti-agregacion y disminuyendo la fuerza de la evidencia que

ultos con diabetes que no sean mujeres embarazadas

o7,0%*70130mg/dl (3,97,2mmol/l)o180mg/dl (o10,0mmol/l)

do un analisis basado en el Diabetes Control and Complications

as el inicio de la comida, momento en el que generalmente seresdiologa. Los medicos tampoco parecen haber asumidoplenamente esta recomendacion a tenor de los

ultados que hallamos en varias publicaciones. En loscartiagregantes

sde el ano 1997, la ADA ha venido recomendando losiagregantes plaquetarios para la prevencion de episodiosdiovasculares en la mayora de los pacientes diabeticos,to si han tenido un evento vascular previo como si no.Esta recomendacion no ha sido defendida con el mismotusiasmo por las sociedades europeas de diabetes y deobjetivos de glucosa preprandial.Conceptos esenciales al establecer los objetivos deglucemia:

La HbA1C es el objetivo principal en el control de laglucemia.

Los objetivos deben individualizarse basandose en losiguiente:J Duracion de la diabetesJ Edad/esperanza de vidaJ Enfermedades concomitantesJ ECV conocida o complicaciones microvasculares avan-

zadasJ Falta de percepcion de la glucemiaJ Consideraciones de cada paciente

Pueden ser convenientes objetivos de glucemia mas omenos estrictos en los distintos pacientes.

Se puede actuar sobre la glucosa posprandial si no secumplen los objetivos de HbA1C a pesar de alcanzar los

El antiagregante que recomienda es el acido acetilsalic-lico a dosis de 75162mg/da, y solo en caso de alergia

of Physicians; 2008.

10. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al.;

A. Barquilla Garca et al390aconseja sustituirlo por clopidogrel (75mg/da).Tambien recomienda la asociacion de ambos a esas

mismas dosis durante un maximo de un ano despues de unsndrome coronario agudo.

Durante el ultimo ano se constituyo un comite de expertosen el que participan representantes de la ADA, de laAmerican Heart Association (Sociedad Americana del Cora-zon) y del American College of Cardiology (Colegio Ameri-cano de Cardiologa), cuyo informe denitivo aun no estapublicado; actualmente estan en marcha dos grandesestudios: ASCEND (A Study of Cardiovascular Events inDiabetes) y ACCEPT D (Aspirin and Simvastatin Combinationfor Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes),cuyos resultados esperamos nos ayuden a tomar decisionesacertadas.

Cribado y manejo de la retinopata

Mantiene el texto del ano anterior en el que ya validaba lasretinografas como medio de cribado, pero ahora incluye suutilizacion en la categora de recomendacion aunque solosea con grado de evidencia E.

)Las fotografas de alta calidad del fondo de ojo (con o sindilatacion de la pupila) pueden detectar las retinopatasdiabeticas clnicamente mas signicativas. La interpretacionde las imagenes debera llevarse a cabo por parte de unprofesional sanitario experimentado. Aunque la fotografade la retina puede servir de herramienta para la deteccionde la retinopata, esta no sustituye al examen ocularexhaustivo, que debera efectuarse al diagnostico y poste-riormente a intervalos siguiendo las recomendaciones de unespecialista ocular (E)*.

Las exploraciones fsicas siguen siendo necesarias cuandolas fotografas son inaceptables y para el seguimiento de lasanomalas detectadas.

Esta tecnologa tiene gran utilidad en zonas que carecende oftalmologos cualicados; aumenta la eciencia yarropaba la decision. A nales del ano 2008 se publicarondos grandes estudios que, al no encontrar benecios de laterapia con aspirina en prevencion primaria8 e inclusocuando los pacientes tenan arteriopata periferica asinto-matica9, reavivaron la polemica respecto al uso de losantiagregantes.

En la declaracion de posicion de este ano, la ADAmantiene las tradicionales indicaciones de esta terapia enlos pacientes con enfermedad vascular previa (A), perolimita la recomendacion en los pacientes sin eventos previosa los casos que presenten un alto riesgo vascular (riesgocoronario mayor del 10% a los 10 anos) (C).

Este grupo de sujetos incluira a los varones mayores de50 anos y a las mujeres mayores de 60 anos que ademastuvieran otro factor de riesgo vascular de los consideradoscomo principales (antecedentes familiares de enfermedadvascular precoz, hipertension, dislipemia, tabaquismo oalbuminuria).

Para el resto de los diabeticos no la aconseja, salvosituaciones individuales concretas en las que se acumulenvarios factores de riesgo, y deja a criterio clnico la decision.NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventionalglucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:128397.5. International Expert Committee. International Expert Commit-tee report on the role of the A1C assay in the diagnosis ofdiabetes. Diabetes Care. 2009;32:132734.

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8. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M,Doi N, et al.; Japanese Primary Prevention of AtherosclerosisWith Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-doseaspirin for primary prevention of atherosclerotic events inpatients with type 2 diabetes: A randomized controlled trial.JAMA. 2008;300:213441.

9. Belch J, Macuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R,et al. The prevention of progression of arterial disease anddiabetes (POPADAD) trial: Factorial randomised placebo con-trolled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetesand asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1806.disminuye los costes cuando la experiencia de los oftalmo-logos se puede emplear para tareas mas complejas.

Manejo de la diabetes en el hospital

Esta seccion ha sido ampliamente revisada para reejar lasultimas pruebas10,11 que cuestionan el uso de objetivos muyestrictos de control glucemico en los pacientes hospitali-zados.

Para los pacientes en estado crtico recomiendan iniciarinsulina (intravenosa) cuando el nivel sea de 180mg/dl(10mmol/l) y mantener las medidas en un rango de140180mg/dl (7,810mmol/l) (E).

Para los pacientes estables no hay evidencias maniestassobre los objetivos, pero en los tratados con insulina (sub-cutanea, basal mas pandrial mas correctivos) recomiendanniveles prepandriales inferiores a 140mg/dl (7,8mmol/l) yniveles al azar inferiores a 180mg/dl (10mmol/l) si se puedenalcanzar de forma segura e individualizando siempre laposibilidad de buscar niveles menos o mas estrictos que losresenados (E).

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Recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes para el manejo de la diabetes mellitus 391

Recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes para el manejo de la diabetes mellitusIntroduccinDiagnstico de la diabetesCategoras de riesgo aumentado para desarrollar diabetesObjetivos de glicemiaAntiagregantesCribado y manejo de la retinopataManejo de la diabetes en el hospitalBibliografa