RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL...

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO DEL SÍNDROME

DOLOROSO ABDOMINAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Recomendaciones específicas para el manejo del Síndrome Doloroso Abdominalen los Servicios de Urgencias

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Comisión Nacional de Arbitraje MédicoCONAMED

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RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO DEL SÍNDROME

DOLOROSO ABDOMINAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO

SUBCOMISIÓN MÉDICA

DIRECCIÓN GENERAL DE DIFUSIÓN E INVESTIGACIÓN

DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN

GRUPO COORDINADOR

PARA LA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES

COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO

COMITÉ TÉCNICO PARA LA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES

Dr. Carlos Tena TamayoComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Gabriel R. Manuell LeeSubcomisionado Médico

Dr. Jorge M. Sánchez GonzálezDirector General de Difusión e Investigación

GRUPO DE TRABAJO CONAMED

Dra. María Elena Rivera HernándezSubcordinadora Médica en la Dirección de Conciliación (Coordinadora)

Dr. Luis Hernández GamboaDirector de Investigación

Dr. Fernando Rosales DelgadoDirector Árbitro Médico en la Dirección General de Arbitraje

Dra. Mahuina Campos CastoloSubdirectora de Investigación

L.E.O. Rebeca Victoria OchoaJefa de Departamento de Investigación

GRUPO DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dr. Héctor Hugo Rivera ReyesConsultor Técnico del Servicio de Terapia Intensiva del

Hospital General de MéxicoCoordinador del Grupo de Validación Externa

Dr. Fernando Bernal SahagúnPresidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Dr. José Antonio Carrasco RojasVicepresidente de la Academia Mexicana de Cirugía yExpresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General

Dr. Uriah Guevara LópezSegundo Vocal de la Academia Mexicana de Cirugía

Dr. Horacio Olguín JuárezJefe de la División de Cirugía del Centro Médico Nacional “20 de noviembre”, ISSSTE

Dr. Lorenzo de la Garza VillaseñorPresidente del Consejo Mexicano de Cirugía General, AC.

Dr. Juan Francisco Sánchez ÁvilaDepartamento de Gastroenterología delInstituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán”

Dr. Mucio Moreno PortilloJefe del Servicio de Invasión Mínima del Hospital Gea González

Dr. Luis Esteban González MonroyServicio de Invasión Mínima del Hospital Gea González

Dra. Angélica Hernández GuerreroPresidenta de la Asociación Mexicana de Endoscopía Gastrointestinal

Dr. Jesús Vega MalagónPresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General

Dr. Roberto Blanco BenavidesJefe de Gastrocirugía del Hospital de Especialidades delCentro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

6 S I N D R O M E D O L O R O S O A B D O M I N A L

7S I N D R O M E D O L O R O S O A B D O M I N A L

I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

El dolor continua siendo el síntoma más prevalente de enfermedad y representa un indiciode lo desconocido, una amenaza al bienestar y a un estado de salud total, que ha sido defini-do como «una desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada o no a daño real o potencialde los tejidos, descrito en términos de dicho daño». El dolor agudo se relaciona con respuestasautonómicas producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales” y el dolor crónico esconcomitante a procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas, expresado en untérmino mayor de tres meses. (1-2)

El dolor abdominal es un desafío para los clínicos porque se requiere tomar una decisióndiagnóstica y terapéutica en tiempo. Exige gran capacidad y experiencia en el juicio clínicodebido a que los cuadros más catastróficos pueden evolucionar con síntomas y signos muysutiles que obligan al médico de urgencias actuar con la mayor eficiencia posible. Para poderdesarrollar el equilibrio adecuado ante estos escenarios, se requiere una formación humanis-ta que sobrepase la competencia técnica e incorpore el enfoque bioético.(3) Para el médicode urgencias las cuestiones éticas no deben constituir simples problemas filosóficos abstrac-tos, sino una parte integral de su quehacer cotidiano: “...una decisión correcta y buena paraéste paciente aquí y ahora”.(4)

En el ANEXO 1 se describe el perfil ideal del médico de urgencias. Destaca la necesidad de queun médico experimentado sea quien atienda a los pacientes en el consultorio filtro (triage).

RELEVANCIA EN LA PRÁCTICA DIARIA

El dolor abdominal es una queja común que comprende aproximadamente el 30% del totalde las consultas de urgencias en México, y constituye entre 13% y 40% de todas las emergen-cias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico.(5)Presenta muchas situaciones difíciles para el clínico, cuyo objetivo será el diagnóstico tempra-no y preciso de manera que pueda establecer rápidamente el tratamiento. Representan desa-fíos diagnósticos los siguientes grupos: niños (ver Recomendaciones específicas para la prácticamédica en Urgencias Pediátricas, disponible en http://www.conamed.gob.mx/reco-mendaciones2.htm), las mujeres en edad reproductiva -que representan 2 de cada 3 consultasen los servicios de Urgencias- y los ancianos. Si bien hay principios clínicos y diagnósticosgenerales que aplican para la evaluación de todos los pacientes, estos grupos merecen aten-ción especial porque los diagnósticos diferenciales son muy amplios.(6-7)


De los pacientes revisados en urgencias solo 10% aproximadamente requiere cirugía de urgen-cia. De todos los pacientes con dolor abdominal indiferenciado que no ameritan intervención,muchas son mujeres jóvenes con síntomas epigástricos que no han desarrollado ningún proble-ma significativo. En ciertas situaciones puede ser un síntoma de procesos patológicos severos queponen en peligro la vida, pero en otros casos puede ser un síntoma de condiciones más benignas.El conocimiento de la anatomía abdominal, fisiología y fisiopatología es vital para ir formulan-do diagnósticos diferenciales del dolor abdominal.(8-10)

La determinación de la causa del dolor abdominal agudo resulta una de las exigencias másdesafiantes para el médico. Es por eso que el análisis cuidadoso del problema en este tipo depacientes y la capacidad para obtener detalles importantes de éste, con frecuencia no es sufi-ciente para establecer un diagnóstico confiable, pero sin duda, ayuda significativamente.

DIAGNÓSTICO

El interrogatorio y la exploración física son herramientas insustituibles y de valor incalcu-lable que se mantienen vigentes. Cuando se tiene el diagnóstico correcto el enfoque terapéu-tico será claro, ésto evitara exponer al paciente a un período de observación prolongado yretraso en el diagnóstico y tratamiento.

Todo paciente con un dolor abdominal de inicio reciente requiere una evaluación rápida ya conciencia con el objetivo de lograr un diagnóstico lo más exacto posible. TABLA I

Para lograrlo es necesario realizar una historia clínica completa, o una nota de ingreso conun interrogatorio y una exploración física meticulosa y detallada, las pruebas complementa-rias, así como tener en cuenta diagnósticos diferenciales. La importancia de una valoraciónapropiada en el servicio de urgencias se refleja en el resultado de algunos estudios, los cualesmuestran una mortalidad del 8% de los pacientes que fueron diagnosticados correctamenteen dicho servicio. Comparado con el 19% para los pacientes diagnosticados después de serhospitalizados. En la FIGURA 1 se señalan los diagnósticos por regiones anatómicas.

* El orden propedéutico clásico se modifica para auscultar los ruidos peristálticos sin laestimulación que podría generarse al realizar previamente la palpación y la percusión del abdo-men.

Tabla I: Pasos a seguir en el exámen físico de un paciente con abdomen agudo

1. Inspección

2. Auscultación abdominal*

3. Palpación - digitopresión - rebote profundo

4. Percusión

5. Auscultación torácica

5. Signos especiales

6. Examen pélvico y rectal


Indiscutiblemente el síntoma más importante que se presenta en cualquier paciente conuna emergencia quirúrgica abdominal es el dolor. El dolor es una experiencia subjetiva que elmédico debe ser capaz de comprender e interpretar. Tal parece que al médico se le ha olvidadola clínica al realizar el análisis semiológico durante la ENTREVISTA CLÍNICA. La clínica no hapodido ser sustituida por ningún otro procedimiento auxiliar de diagnóstico, los cuales de-ben considerarse como complementarios.

Se sugiere que el síntoma dolor abdominal se integre dentro del SINDROME DOLOROSOABDOMINAL, lo que trae consigo la posibilidad de un análisis más congruente con la reali-dad clínica. Por Síndrome se entiende. “Conjunto de síntomas y signos que se presentanjuntos, tienen fisiopatología común y diferentes causas”. TABLA I

Figura 1: Diagnóstico del dolor abdominal por regiones


Para el análisis del Síndrome Doloroso Abdominal se deben tomar en cuenta nueve facto-res, que son (VER ANEXO 2):

1) Forma de inicio.2) Tiempo de evolución o duración.3) Progresión o evolución del dolor.4) Sitio de localización del dolor.5) Intensidad del dolor.6) Carácter del dolor.7) Irradiación o migración del dolor.8) Causas que lo producen o exacerban y causas que lo calman.9) Fenómenos que lo acompañan.

Otro punto relevante es la edad del paciente. Dado que la prevalencia de ciertas entidadespatológicas es más común a edades específicas de la vida se debe tener en cuenta este factor. Sibien abundan las excepciones, la edad del paciente es otra pieza del rompecabezas que puedeayudar a detectar la causa del dolor abdominal. No debemos olvidar que por la edad lospadecimientos que producen dolor abdominal y que requieren manejo quirúrgico de urgen-cia varían con la misma.(11)

El dolor abdominal en niños es analizado en las Recomendaciones específicas paramejorar la atención de las Urgencias Pediátricas. (www.conamed.gob.mx)

Los signos y síntomas en los ancianos son menos específicos que en los adultos jóvenes.Los ancianos son más propensos a presentar complicaciones con condiciones quirúrgicas ab-dominales, como ejemplo, la trombosis mesentérica es difícil de diagnosticar tempranamen-te. Los ancianos alcohólicos y pacientes inmunodeprimidos requieren vigilancia estrecha. Losancianos que presentan dolor abdominal son los que permanecen más tiempo en el servicio

Tabla 1: Patrones diagnósticos del comienzo del dolor

Aspectos Súbito Gradual Lentro

Comienzo En segundos a En minutos a Insidiosos (días aminutos horas, días semanas)

Recuerdos del Exactos; en minutos Cercanos, en Vagos; horas a díaspaciente sobre el una horacomienzo

Máxima intensidad Desde un comienzo Después de un corto Después de unlapso; minutos a intervalo prolongado;horas horas a días

La descripción típica Un suceso preciso Actividad durante Ha habido un lapsodel paciente relaciona el comienzo de tiempoel comienzo con...


de urgencias no sólo por la presentación clínica más atípica, sino por el riesgo de ser unaverdadera urgencia más que en el resto de la población. Otros autores detectaron que la sen-sibilidad abdominal puede estar disminuida por cambios en el sistema nervioso que afectanla percepción del dolor siendo más difícil de localizar. Los pacientes mayores de 80 años condolor abdominal tienen una mortalidad 70 veces más que en el adulto joven. Se estima quelos médicos diagnostican con precisión el dolor abdominal sólo del 40 a 65% de las personasmayores de 65 años.(12-15)

Durante la EXPLORACIÓN FÍSICA, es obviamente indispensable anotar los signos vitales,y completar el estudio clínico como se detalla a continuación.

• INSPECCIÓN.- Actitud del paciente que pude ser libremente escogida o forzada por el dolorcomo la posición fetal en decúbito lateral (peritonitis); inquietud del paciente con inca-pacidad para permanecer quieto (cólico ureteral o biliar). Otro dato importante es lafacies del paciente: febril, peritoneal, de angustia. Tipo de respiración: polipnéica,acidótica. En el abdomen tipo de respiración: tóraco-abdominal, abdominal: peristaltismovisible, aumento de volumen del abdomen. Hernias inguinal, crural, umbilical. Cicatri-ces antiguas en pared abdominal. Equimosis periumbilical o en flancos y región lumbarizquierda (pancreatitis aguda necrohemorrágica).

• PALPACIÓN.- Superficial: buscar reflejos músculo-cutáneos, hiperestesia, hiperbaralgesia,aumento del tono muscular, defensa muscular (vientre en madera), presencia deplastrones, distinguir dolor de pared abdominal o superficial del dolor visceral o pro-fundo mediante la maniobra de Smith-Bates; dolor a la descompresión (reacciónperitoneal), puntos dolorosos (lumbares, puntos frénicos). Palpar orificios herniarios.Palpar vesícula biliar y otras vísceras abdominales. Puntos dolorosos renales, crepita-ción gaseosa en flancos y región lumbar (absceso perirrenal en diabético).

• TACTO VAGINAL O RECTAL.- Es importante considerar esta exploración ante un cuadro que sesospecha irritación peritoneal, sobre todo en patología de hemiabdomen inferior. Sepodrá puncionar el fondo de saco de Douglas en caso de demostrar líquido libre al tactovaginal.

• PERCUSIÓN.- Timpanismo en el área hepática, para lo cual es recomendable realizar lapercusión del hígado estando el paciente en decúbito lateral izquierdo, no tiene validezdiagnóstica si la percusión se realiza con el paciente en decúbito dorsal, porque puedetratarse del colon que se interpone entre la pared abdominal y el hígado. Matidez cam-biante de los flancos que indica líquido libre en la cavidad abdominal. Puñopercusiónlumbar (patología renal o absceso apendicular retrocecal y retroperitoneal).

• AUSCULTACIÓN.- Aumento en la frecuencia e intensidad de los ruidos intestinales que coin-cide con la aparición del dolor tipo cólico que refiere el paciente; ausencia de ruidosintestinales, silencio abdominal; soplos arteriales; frotes peritoneales.

Es importante confrontar los hallazgos con la hipótesis diagnóstica realizada durante elinterrogatorio. En caso negativo volver estudiar al paciente y en caso afirmativo continuar conlos exámenes de laboratorio y gabinete pertinentes. La TABLA II es una guía para caracterizarel dolor abdominal. En cada órgano se indican los sitios de dolor primario o secundariooriginados en él. En la última columna aparece la localización del dolor referido.(16)


Órgano

Esófago

Estómago

Duodeno

Intestino Delgado

Apéndice cecal

Colon proximal

Parte distal de colon

Recto

Hígado

Bazo

Vesícula biliar

Páncreas

Útero, trompas + ova-rios

Cuello uterino

Vejiga urinaria

Próstata + uretra

Riñones

Pelvicilla renal + uréter

Testículo

Aorta torácica + abdo-minal

Corazón

Dolor visceral

Retroesternal al nivel dela lesión

Parte media del epigas-trio


Periumbilical

Periumbilical

Periumbilical +; flancoderecho para colonascendente

Hipogastrio + flanco izquier-do para colon descendente

Centro de la pelvis

CSD*

CSI


Parte media del epigas-trio + CSI

Hipogastrio + ingle

Centro de la pelvis

Hipogastrio

Centro de la pelvis

Región costovertebral

Región costovertebral

En el testículo afectado

Ninguno

Región retroesternal

Dolor somático

Mismo

Mismo + CSI*

Mismo

Sobre el sitio de la le-sión

CID*



Mismo

Mismo

Mismo

CSD

Mismo


Mismo

Región suprapúbica

Mismo



Sobre el testículo afec-tado

Espalda, línea media

Mismo

Dolor referido

En la espalda: arriba dela escotadura esternalen trastornosesofágicos bajos

Hacia la espalda

Hacia la espalda

Raro

Raro

Raro

Raro

Región sacra media

Raro

Raro

Región interescapular,ángulo inferior de es-cápula derecha, hom-bro izquierdo

Hacia la espalda

Ingle; cara interna

Región sacra media

Ingle

Extremo distal de lapelvis

Raro

Ingle; escroto, labiosvulvares

Región umbilical

Raro

Hombro, brazos, cuello,mandíbula, epigastrio

Tabla II: Dolor Abdominal Específico de cada Órgano16

*CSI cuadrante superior izquierdo CID cuadrante inferior derecho CSD cuadrante superior derecho CII cuadrante inferior izquierdo


Los cuadros atípicos son a menudo los responsables de los errores diagnósticos. Los pun-tos generales para recordar son: (11, 17-18)

- La patología extrabdominal puede tener manifestaciones intrabdominales.- Si no hay respuesta al tratamiento, el diagnóstico puede ser erróneo.- Los analgésicos pueden disminuir todos los tipos de dolor.- En niños y mujeres hay que descartar un mayor número de diagnósticos diferenciales.- Los ancianos y los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar pocas manifestacio-

nes a pesar de tener padecimientos serios,- Los pacientes psiquiátricos se enferman con la misma frecuencia que todos los demás.(19)

El dolor abdominal puede originarse en otros aparatos y sistemas distintos del digestivo, comoson el aparato cardiovascular, pulmonar, genitourinario y neuro-músculo-esquelético, que de-ben ser incluídos dentro del diagnóstico diferencial. A menudo, medidas diagnósticas sencillas(ejemplos: ECG, tele de tórax, EGO) descartarán o confirmaran su origen en otros aparatos osistemas. TABLA III

Sistema cardio-pulmonarAngina de pechoDisección aórticaRotura de aortaEmpiemaProlapso de válvula mitralInfarto miocárdicoMiocarditis

Sistema endocrino-metabólicoPorfiria intermitente agudaCrisis de la enfermedad de AddisonCetoacidosis diabéticaUremia

Aparato genito-urinarioEmbarazo ectópico roto y no rotoEndometriosisDolor intermenstrualEnfermedad pélvica inflamatoriaRotura de quiste ováricoTorsión o degeneración de fibroma uterino

Sistema neuro-músculo-esqueléticoEpilepsia con manifestaciones abdominalesHernia de la pared abdominalEspondilitis anquilosanteDisco intervertebral herniadoSíndrome de Tietze (costocondritis)Hematoma intramuscular

DiversasEdema angio-neuróticoFiebre mediterráneaPicaduras y veneno de insectosLupus eritematoso generalizado

PericarditisPleuritisNeumoníaNeumotóraxEmbolia pulmonarInfarto pulmonarCardiopatía reumática (aguda)

HipercalcemiaEstado de hiperosmolaridadHiperlipidemias de tipo I, IV, V

PielonefritisEpididimitisVesiculítis seminalTorsión testicularAbsceso perirrenalEndometritis

Osteomielitis raquídeaTumores de médula espinalEspondilolistésisTabes dorsalHerpes zosterOsteoartritis

Periarteritis nodosaCrisis de anemia falciformeInfarto esplénicoIntoxicación con plomo

Tabla III: Causas no digestivas de dolor abdominal


Después de hacer esta valoración mediante el interrogatorio intencionado, así como laexploración física es posible integrar los siguientes cuadros, que pueden considerarse comoSíndromes Abdominales (VER ANEXO 3):

1. Inflamación o irritación peritoneal.2. Dolor de víscera hueca o maciza.3. Dolor de la pared abdominal.4. Dolor referido a abdomen por problemas torácicos, lumbares o ginecológicos.5. Dolor por crisis metabólicas6. Causas Neurógenas.

Existen otros síndromes abdominales en relación a las diferentes áreas topográficas delabdomen como son: Epigastrio, hipocondrios derecho e izquierdo, mesogastrio, flancos dere-cho e izquierdo. hipogastrio y fosas iliacas derecha e izquierda. FIGURA 3

Figura 3: Irradiación del dolor de algunas patologías

PANCREATITIS ULCER DUODENALPERFORADA

ULCER DUODENALPENETRANTE

COLECISTITIS

LESIONESRECTALES

HEMICINTURONPANCREATITIS

PANCREATITISCOLICO RENAL


Después de haber evaluado clínicamente al paciente con dolor abdominal, el médico deprimer contacto, puede catalogar apropiadamente si la urgencia es verdadera o relativa. Hayalgunos datos en el interrogatorio, exploración física y exámenes de laboratorio y gabineteque representan “focos rojos” y que deben alertar al médico sobre causas potencialmenteserias de dolor abdominal. La cronicidad de los síntomas es un factor importante en estadecisión. Los pacientes con síntomas crónicos usualmente pueden tener seguimiento comoexternos. Por otra parte, los pacientes con dolor de reciente inicio, tienen de manera signifi-cativa un proceso patológico, el cual puede causar mayor daño en pocas horas o días. Depen-diendo del diagnóstico diferencial, el médico debe considerar apresurar su evaluación.

Una vez que se analizan los datos obtenidos por interrogatorio y exploración física seintegra una hipótesis diagnóstica la cual hay que confortarla para afirmarla o negarla con elauxilio de los exámenes de laboratorio clínico y de gabinete. Entre los cuales se mencionan:

• Citología hemática con cuenta leucocitaria para valorar leucocitosis con neutrofilia.• Amilasa y lipasa en sangre y en orina de 2 horas.• Electrolitos séricos.• Química sanguínea descartar hiperglicemia, elevación de urea y creatinina, hiperlipidemia.• Examen general de orina.• Estudio coprológico y de amiba en fresco.• Pruebas de función hepática.• Pruebas de coagulación.• En el caso de mujeres en edad reproductiva, es necesario incluir la prueba de embarazo.En cuanto a los estudios de gabinete son de gran utilidad las radiografías simples de abdo-

men en posición de pie y en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, para valorar airelibre en cavidad peritoneal; asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroaéreos,dilatación de colon en porción sigmoidea (grano de café) o de ciego y transverso (vólvulohemicolon derecho, vólvulo gástrico); imagen de vidrio despulido en toda la cavidad peritonealsin visualizar gas en asas de intestino grueso (peritonitis). Otro estudio que es muy útil es elultrasonido con el cual se puede identificar la presencia de líquido libre en cavidad peritonealy guiar la punción del abdomen, así mismo se pueden identificar plastrones de peritoneo yabscesos.(20) En la TABLA IV se resumen los estudios más relevantes y sus indicaciones.

Tabla IV: Estudios diagnósticos oportunos en abdomen agudo

Estudio

Sangre

Orina

Evacuaciones

Radiografía y USG

Endoscopia

Otros

Inmediata

Hematocrito, leucocitos, urea,creatinina, pruebas cruzadas*,

gases arteriales*

Examen general de orina consonda, cultivo*, prueba de

embarazo

Sangre oculta

Tórax y abdomen

Lavado peritonealdiagnóstico

Mismo día

Pruebas de coagulación,amilasa, lipasa, pruebas de

función hepática

Amilasa y lipasa en orina de 2horas

Grasa, cultivo,

USG o TC, angiografía.

La SEGD no tiene lugar comoestudio de emergencia y los

estudios con bario estáncontraindicados.

Endoscopia alta,rectosigmoidoscopía

Paracentesis, culdocentesis

Siguiente día*

Pruebas especificas

Pruebas especificas

Coprológico, amiba en fresco

Radiografías seriadasde abdomen.

En casos muy específicos, usarmedios de contraste

hidrosolubles.

CPRE, colonoscopía,laparoscopia diagnóstica

(*) Cuando este indicado


ULTRASONOGRAFÍA VS TOMOGRAFÍA. En diversos estudios efectuados se mencionan las ventajasque tiene el ultrasonido (US) sobre la tomografía para evaluar pacientes con abdomen agudo.

• No requiere de radiación ionizante, lo cual es importante en pacientes jóvenes y mujeresembarazadas.(21)

• La dinámica, y la calidad en tiempo real del US es única. Se pueden observar los movi-mientos fetales, la perístalsis y ausencia de la misma (como en un íleo paralítico). Sepuede visualizar directamente el flujo sanguíneo, las pulsaciones y casi es posible apre-ciar los efectos de la respiración, la maniobra de Valsalva, gravedad y compresión. El USmás moderno es especialmente útil para determinar que órganos o tejidos son blandoso rígidos.

• Permite la correlación precisa del área de máxima sensibilidad o masa palpable con loshallazgos ultrasonográficos.

• El US es móvil y flexible. Puede efectuarse en la sala de urgencias, en la unidad de cuida-dos intensivos, en el quirófano.

• En caso de líquido intraperitoneal, la punción guiada por ultrasonido es una vía rápiday segura para determinar si el líquido es sangre, pus, bilis, contenido gástrico y si estánlibres en la cavidad.

• El examen por US permite una forma natural y directa de comunicación con el pacien-te.(22-24)

En cuanto a la tomografía en la evaluación del dolor abdominal agudo continúa exten-diéndose. Cuando la causa de los síntomas del paciente es inicialmente dudoso porque loshallazgos clínicos pueden no ser específicos, la utilidad de la tomografía es importante paraevaluar e identificar en el abdomen o pelvis otros procesos inflamatorios que clínicamente noes posible definir.(23-25)

• Es extremadamente rápida y su tiempo de realización es a menudo menos que el US.• No se desequilibra por gas o hueso y la obesidad es una ventaja.• No depende de un operador y puede ser revisada por otros a distancia.El exceso de confianza en los hallazgos de laboratorio, radiografías y otros estudios por

imagen pueden guiar a los médicos a un mal diagnóstico en presencia o ausencia de enferme-dad. La cuenta de leucocitos y las radiografías carecen de sensibilidad, los padecimientosgraves pueden estar presentes cuando los exámenes son normales o no específicos. La cuentaleucocitaria también carece de especificidad, la leucocitosis no indica ninguna enfermedadque el paciente pueda tener. La utilidad de las radiografías simples en el diagnóstico de unavíscera perforada y obstrucción intestinal es evidente en casos donde los hallazgospatognomónicos están presentes. El valor predictivo positivo o negativo de las radiografíassimples para otras enfermedades es cuestionable.(19) Existen estudios que muestran que mar-cadores muy sensibles y específicos de irritación peritoneal en el caso de dolor abdominal(apendicitis, específicamente) son leucocitosis y proteína C reactiva positiva.(26-27)

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA. La laparoscopia diagnóstica es de gran utilidad porque puededeterminar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar lacausa del dolor, luego de practicar los estudios descritos anteriormente. Tiene la gran ventajade que en muchas ocasiones puede ser terapéutica. Se ha mencionado incluso que un pacien-te con dolor abdominal agudo que en 24 horas no tiene un diagnóstico definido, debe sersometido a una laparoscopía diagnóstica.(28) Tiene una utilidad especialmente valiosa en eldiagnóstico del dolor abdominal relacionado a traumatismo abdominal.(29) Sus indicacio-nes y contraindicaciones se describen en la TABLA V.


El uso de la laparoscopía diagnóstico-terapéutica en nuestro país crece paulatinamente,especialmente en el medio privado, por sus buenos resultados y por su idoneidad para lospacientes. Sin embargo, a pesar de su viabilidad, su uso cotidiano para el diagnóstico en unservicio de urgencias es difícil, por diversas razones: carencia del equipo quirúrgico y tecnoló-gico que se requiere, infraestructura hospitalaria (hospitales públicos) en la que no se cuentacon un área en el servicio de urgencias donde pudiera llevarse a cabo este procedimiento, locual ocasiona que exista poca experiencia, generándose así un círculo vicioso de no-realiza-ción/inexperiencia/mayor frecuencia de errores/desconfianza en el procedimiento/no-reali-zación.(30) Una situación frecuente es que exista toda la infraestructura en el hospital encuanto a instalaciones, equipo y personal capacitado, pero la disponibilidad del equipo sealimitada a algunos turnos; éste es un problema organizacional que debe ser tomado en cuen-ta por las autoridades médicas y administrativas de la institución.

DATOS DE ALARMA. La habilidad para detectar signos de alarma e impedir desastres en unpaciente que se presenta con dolor abdominal a menudo recae en el médico de primer con-tacto antes de ser valorado por el cirujano u otros especialistas que se requieran en el caso.Ciertos hallazgos al interrogatorio y la exploración física, significan “focos rojos” de procesosabdominales que se están desarrollando y que pueden tener consecuencias graves.

Los “focos rojos” incluyen fiebre, vómito, constipación, síncope y sangrado gastrointestinal.A la exploración física, debe considerarse cualquier anormalidad en los signos vitales, cam-bios en el estado mental, defensa muscular involuntaria, hipersensibilidad abdominal, signode rebote, ausencia de ruidos intestinales y dolor muy intenso en el examen físico.(31)TABLA VI

Tabla V: Laparoscopía en traumatismo abdominal

Indicaciones

• Traumatismo contuso del abdomen• Duda diagnóstica• Lesión penetrante sin manifestacio

nes clínicas• Traumatismo craneoencefálico

(inestable)• Politraumatismo inestable (alcohol

o drogas)

Contraindicaciones

• Evidencia de lesión penetrante• Necesidad inminente de

laparotomía• Cirugía abdominal múltiple previa*• Obesidad mórbida*• Cirrosis hepática*• Embarazo*• Edad pediátrica*• Coagulopatía preexistente*

* Contraindicaciones Relativas.


F) TRATAMIENTO

El tratamiento debe resolver la causa. En una revisión de la literatura se menciona que aunexiste controversia en la administración temprana de analgésicos narcóticos para pacientescon dolor abdominal, por el temor a que esto pueda alterar los signos físicos y así dificultarun manejo apropiado. En muchos textos quirúrgicos se apoya la aplicación de analgésicospara aliviar tempranamente el dolor en estos pacientes. La consecuencia real no es acerca delenmascaramiento del diagnóstico en pacientes con dolor abdominal. El resultado es el en-mascaramiento del diagnóstico en pacientes con abdomen quirúrgico. Mientras que otrosconservan la enseñanza estándar de que es inapropiado administrar analgésicos en formatemprana en pacientes con dolor abdominal. En opinión de estos autores cuando existe una

Tabla VI: Indicaciones para cirugía de urgencia en pacientes con abdomen agudo

Hallazgos físicos

Hallazgos radiológicos

Hallazgos endoscópicos

Hallazgos en la paracentesis

Lavado peritoneal diagnósti-co (LPD)

• Resistencia o rigidez involuntaria, especialmente si se ha generali-zado

• Incremento en la sensibilidad• Distensión progresiva• Presentar masa abdominal o rectal con fiebre alta o hipotensión• Sangrado rectal con choque o acidosis• Hallazgos abdominales dudosos solo con septicemia (fiebre alta,

leucocitosis marcada, cambios mentales o hiperglucemia en unpaciente diabético)

• Sangrado (acidosis o choque inexplicables, descenso delhematocrito)

• Sospecha de isquemia (acidosis, fiebre, taquicardia)• Deterioro durante el tratamiento conservador

• Neumoperitoneo• Distensión abdominal progresiva• Extravasación del medio de contraste• Lesión ocupativa con fiebre• Trombosis mesentérica en la angiografía

• Perforación o lesión con sangrado incoercible

• Sangre• Bilis• Pus• Orina• Contenido intestinal

• Está indicado casi específicamente en traumatismos de abdomen• Ventajas: alta sensibilidad, bajo costo, puede realizarla cualquier

médico entrenado• Desventajas: baja especificidad, invasividad y sobreindicación de

laparotomía.• La tasa de falsos negativos del LPD es 5% aprox. De ellos, las

lesiones que pasan inadvertidas con mayor frecuencia son: perfo-ración de víscera hueca, lesión retroperitoneal e inadecuada posi-ción del catéter.

• La tasa de falsos positivos del LPD es alrededor del 30%. Losfalsos positivos llevan de un 15 a 25% de laparotomías negati-vas.

• La única contraindicación absoluta al método, es la indicaciónformal de laparotomía.


posibilidad de urgencia quirúrgica no se debe aplicar analgésicos hasta que el cirujano hatenido oportunidad de valorar al paciente. Así mismo durante las 24 horas de los 365 días delaño, los trámites administrativos utilizados para la admisión de pacientes al servicio de ur-gencias deberán ser simples y ágiles. Además de establecer una coordinación efectiva con losservicios paramédicos, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, así como administrativos delhospital, con el fin de garantizar la atención oportuna, segura y libre de riesgos para el pacien-te. (32-35)

Al paciente que se le realiza el diagnóstico de ABDOMEN AGUDO, siempre se le debeañadir la posible causa del mismo, en decir: Abdomen Agudo Secundario a: pancreatitis agu-da, perforación de víscera hueca, apendicitis, absceso apendicular, trombosis mesentérica,etc.

El gran auge de la cirugía por laparoscopia (videocirugía, cirugía de invasión mínima) hatraído una gran habilidad y experiencia a muchos grupos quirúrgicos tanto institucionalescomo privados, con la posibilidad de utilizar la laparoscopía como vía de acceso para laejecución de otras técnicas quirúrgicas, que permite acceder no sólo a resolver la patología dediversos padecimientos sino reparar incluso la alteración anatómica (ejem. Hernias inguinales).Su utilidad se manifiesta además de la cavidad abdominal y torácica en otras especialidadescomo gastroenterología, ginecología, urología, ortopedia, pediatría.(36) La laparoscopía tem-prana es de gran utilidad en el manejo del abdomen agudo no específico, con las siguientesventajas:

• En los ancianos favorece el diagnóstico oportuno y reduce costos, pudiendo evaluar alos pacientes que teniendo síntomas no requieren cirugía formal, reduciendo tambiénlos reinternamientos por la misma sintomatología.

• Cuando se realiza con técnicas adecuadas y cirujanos expertos, la morbilidad y mortali-dad se pueden reducir al mínimo.

• El procedimiento tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad en comparacióncon el método de observación tradicional.

• Favorece el diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes por distintos procesos inflamatoriosintraperitoneales (quiste de ovario, torsiones de ovario, colecciones purulentas por en-fermedad inflamatoria pélvica, divertículos, endometriosis, adherencias, apendicitis).En el caso de patología ginecológica, siempre es conveniente la intervención conjuntade cirujano y ginecólogo.

• Se ha observado que en apendicetomías laparoscópicas donde la apariencia externa su-giere normalidad, después de la apendicetomía el dolor desaparece y los hallazgoshistológicos incluyen inflamación aguda, parásitos (enterobius u oxiuros vermiculares),obliteración fibrosa de la luz con signos de inflamación crónica.

• El 10% de los pacientes mayores de 50 años se encontró con enfermedades malignasgastrointestinales.(37)


II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES DE LA CONAMED

A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del Siste-ma de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), se seleccionaron los expedientes que com-prendían inconformidades en la atención proporcionada en los servicios de urgencias adul-tos cuyo motivo de ingreso fue dolor abdominal agudo, durante el periodo 2001 a 2004.

Se analizaron un total de 136 quejas; 58.8% de las quejas correspondieron al sexo femeni-no (Gráfica 1), el promedio de edad fue de 41.4 años (D.E. 15.5), por grupos de edad, elgrupo que tuvo mayor frecuencia de quejas fue el de 26 a 30 años con 15.4% de quejas.

Por entidad federativa el 49.3% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, en se-gundo lugar el Estado de México con 18.4% y en tercero Aguascalientes con 6.6%.

En relación al tipo de institución que prestó la atención médica, la mayor proporción delas quejas correspondió a Instituciones de Seguridad Social con 115 quejas, en segundo lugarlas instituciones privadas con 18 quejas y en tercer lugar las instituciones públicas con 3quejas.

El número de veces que los pacientes asistieron a la institución fue el siguiente: el 75.5%acudió una sola vez, el 16.22% acudió en 2 ocasiones, 5.2% en tres y el 2.9% 4 ocasiones omás.

La clasificación de las urgencias fue la siguiente: 27.2% fue urgencia médica, 64.7% urgen-cia quirúrgica; de estas urgencias que representa 88 pacientes, se intervinieron al 29.4% y el35.2% restante tuvieron que ser intervenidos en medio particular al ser egresados del servicioinstitucional. En el 8.0% de los casos se desconoce el tipo de urgencia. En relación a la valora-ción de los paciente en el 49.2% recibieron valoración por el especialista, en el resto de lospacientes no se solicitó valoración o el paciente fue egresado antes de poder ser evaluado.

Un aspecto de suma importancia en la atención de los pacientes en los servicios de urgen-cias es el establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno, en el análisis de las quejas pudi-mos encontrar que en el 52.2% de los casos existió diferimiento en el diagnóstico debido aque no se contaban con resultados de laboratorio porque éstos no se habían solicitado ofueron extraviados. Algunos de los motivos de diferimientos están relacionados con: sala nodisponible, deficiencia de personal (cirujano, enfermera, anestesiólogo, camillero), día festi-vo, falta de insumos o cambio de turno.

Pudimos detectar algunos aspectos relacionados con el diagnóstico realizado al paciente:En 93.3% se registró el diagnóstico, en 86.7% hubo una concordancia del diagnóstico de

ingreso con el de egreso. En relación a la congruencia clínico-diagnóstica está se presentó en44.8% de los casos y en 55.1% no hubo correlación de los datos clínicos con el diagnósticoemitido, lo cual demuestra la pobre minuciosidad de la información obtenida mediante laanamnesis, y el examen físico, poniendo de manifiesto que el uso de la clínica, está cada vezmás en desuso.


Así mismo solo en 44.1% de los casos hubo una congruencia clínica con los exámenes delaboratorio y gabinete. Y en 39.7% hubo congruencia diagnóstico-terapéutica, el tratamientofue acorde con el diagnóstico emitido, no así en 60.2% de los casos restantes.

Algunos de los errores que se pudieron identificar en este análisis están relacionados en un45.5% con error diagnóstico, 25% de los casos con complicaciones y secuelas en el 4.4% delos casos.

Los egresos de los pacientes se comportaron de las siguiente manera: 72.7% alta por mejo-ría, 11.0% alta prematura, 8.8% alta voluntaria, 5.8% defunción y 1.4% fueron trasladados altercer nivel de atención.

La modalidad de conclusión de las 136 quejas fue la siguiente: 70 (51.4%) de las quejas seconciliaron, 39 con reembolso de gastos, 20 con atención médica especializada, 14 con pro-puestas de arreglo en amigable composición por no haberse detectado mala práctica, y en uncaso orientación al usuario. De las no conciliadas 66 (48.5%), 49 dejan derechos a salvo, en18 hubo falta de voluntad conciliatoria, 5 se sometieron al Arbitraje, en 4 quejas hubo falta deinterés procesal y 2 usuarios desistieron de la acción.

Por último con relación a las pretensiones de los pacientes 78.6% solicitaron reembolso degastos, siendo concedido en 38.8%, indemnización en 15.2% de los casos y sanción al perso-nal en 5.8%.


III. HECHOS RELEVANTES

1. Las inconformidades por sector se distribuyeron en: seguridad social 84.6%, medicinaprivada 13.2% y otros 2.2%

2. Los casos ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino (58.8%) queen hombres (41.2%)

3. La conformación de las notas de urgencias está indicada en la NOM 168 Del ExpedienteClínico. En los casos se encontró que 50% no fueron elaboradas, 25% fueron deficientesy sólo 25% fue acorde con lo indicado en la NOM.

4. El 74.3% de las notas médicas no tenía un orden secuencial.5. En la evaluación de la pulcritud y legibilidad de las notas, se encontró que 68.4% eran

deficientes y 24.3%; las notas eran claras y entendibles en 7.3%.6. Tiempo de espera para recibir atención: desde 30 minutos hasta 6 horas.7. Se trató de urgencias médicas en 21.3% de los casos y quirúrgicas en 77.9%. En un caso

(0.8%) no se pudo determinar el tipo de urgencia.8. De los casos quirúrgicos, 84% se atendieron en instituciones públicas. De ellos, a 45% se

les realizó la cirugía en la misma institución y el restante 55% fue intervenido en medioparticular.

9. En 50.7% de los 136 casos analizados no se solicitó la valoración o el paciente fue egresadoantes de haber sido evaluado.

10. En 58% de los casos hubo retraso en el diagnóstico y en el tratamiento.11. En 6.6% de los expedientes no se registró el diagnóstico de ingreso, y en 13.2% se omitió

el diagnóstico de egreso.12. La mayoría de los pacientes (71.3%) egresaron por mejoría, egreso voluntario 8.8%, de-

función 5.9%, traslado a tercer nivel 1.5%, se fugaron 1.5%. Once por ciento egresaroncon alta prematura.

13. En 55.1% de los casos no se encontró congruencia clínico-diagnóstica. Hubo congruen-cia clínica con los exámenes de laboratorio y gabinete en 47.8%.

14. Un 62.5% de los usuarios consideraron que la información que se les proporcionó fuedeficiente, 27.2% de mala a pésima y 10.3% la consideraron completa.

15. El 67.6% de los usuarios señaló la atención recibida como mala, 28.7% como regular ysólo 3.7% consideró que recibió buena atención.

16. Los casos se resolvieron por conciliación en 51.5%.

ESTE DOCUMENTO BUSCA ORIENTAR LAS MEJORES PRÁCTICAS Y NO PRETENDE SER UN TRATADO EXHAUSTIVO SOBRE

EL TEMA. EN CASO DE DUDAS, LE ACONSEJAMOS REVISAR LAS REFERENCIAS ANEXAS Y LA BIBLIOGRAFÍA INTERNACIO-NAL.


IV. DISCUSIÓN

No es nuevo que la atención otorgada en los servicios de urgencias continua siendo defi-ciente. En los resultados obtenidos en esta pequeña muestra confirma lo que ya se conoce demucho tiempo atrás. Aunque los servicios de salud que se ofrecen en la actualidad por elEstado y los particulares han mejorado sustancialmente y se prestan con ciertos márgenes decalidad, aún tenemos diversas limitaciones y deficiencias en la atención. Parecería impro-bable o inconcebible evaluar la atención en un servicio de urgencias, primero por suscaracterísticas tan peculiares y segundo por la gran afluencia de pacientes atendidos endicho servicio.

Los resultados en conjunto aquí vertidos podrían ser indicativos de buena o mala aten-ción, no obstante a veces no permiten conocer en que consisten las deficiencias o ventajas. Sepodrían enumerar múltiples condiciones o factores que influyen en la atención tanto en elámbito institucional y privado como en los diferentes niveles de atención. Aun así los resulta-dos obtenidos de ésta revisión, comparativamente son similares a otros, si no en servicios deurgencias, sí en la calidad de los servicios de salud, resultando de regular a mala. Sedetectó además que el problema de calidad en el servicio de urgencias no se limita a losaspectos técnicos de la atención, sino también afectan aspectos como el trato que recibenlos usuarios, negativa de atención, trato grosero y prepotente por parte de personal admi-nistrativo (asistentes) que aunque en esta muestra solo se detectó en un caso se debetomar en cuenta.

De los 136 expedientes revisados, se detectó que la percepción de la atención fue regular en39 (28.67%) y mala en 92 (67.64%). Aunque la muestra de los servicios privados es pequeñaconsideran que también existe desatención.

Si bien algunos resultados son por lo general fáciles de medir sin lugar a error (por ejemplola muerte), la medición de otros que no fueron definidos con tanta precisión, incluyendo lasatisfacción de los pacientes, es decir el cumplimiento de sus expectativas es una medidavaliosa que aporta criterios claros sobre la calidad de los servicios, en este caso del servicio deurgencias.

También es cierto que existen usuarios o sus familias carentes de la cultura médicanecesaria, lo que genera apreciaciones subjetivas o infundadas hacia los servicios.

Diversos factores influyen para que la percepción de la atención por parte de los pacientessea negativa; no es poco frecuente que el personal no involucrado directamente con la aten-ción médica se comporte en forma prepotente, grosera y en ocasiones sarcástica y se tomeatribuciones de negar o de decidir quienes recibirán o no la atención. No se han dado aun lasacciones estratégicas o medidas correctivas y la capacitación especial de trato al paciente.


Uno de los principales motivos de las quejas hacia un prestador o servicio es la ruptura enla relación médico-paciente por la falta de comunicación e información, dando como resulta-do irregularidades en la evolución del paciente y en la calidad de la atención médica, algunasveces derivando en la medicina defensiva determinada por la ausencia de notas médicas odesviaciones en la información en ellas contenida, ausencia de glosa de resultados de labora-torio y de interpretación de los mismos.


V. CONCLUSIONES

- En el proceso de la atención médica de urgencias participa un equipo multidisciplinariono obstante, es el médico, quien suele ser señalado, por ser quien cuenta con lapreparación, los conocimientos y la decisión; es considerado el responsable de laatención.

- La calidad y oportunidad de la atención en un servicio de urgencias depende princi-palmente del médico. Pero no por ello es menos importante el resto del equipo.

- En los servicios de urgencias es imperativo contar con un filtro (médico calificado yentrenado) para determinar en el paciente la urgencia real y la urgencia relativa.

- No es posible que la decisión de admitir a un paciente en el servicio de urgencias sea elpersonal administrativo o asistentes, con el sustento administrativo de ¿es derechoha-biente, están vigentes sus derechos, es la unidad que le corresponde, cuentan con algúnotro servicio médico?

- Se debe implantar un protocolo mínimo de urgencia que sea efectivo y eficaz para laatención del paciente de urgencias.

- Los estudios solicitados deben ser acordes a la sospecha diagnóstica y no como primerainstancia; deben servir para confirmar o descartar diagnósticos.

- Es imperativo buscar acciones para la falta de personal (ausentismo, vacaciones, planti-llas incompletas, permisos) y de materiales e insumos asì como de un adecuado mante-nimiento de las instalaciones y de la limpieza.

- Es imperativo que los Comités de vigilancia auditen en forma periódica para detectar lasdesviaciones en el servicio de urgencias.

- Implementar acciones para la referencia o traslado oportunos del paciente .- Un manejo apropiado en el servicio de urgencias del paciente con dolor abdominal

agudo es esencial para un buen resultado y para limitar la posibilidad de incurrir enresponsabilidad.

- Una revaloración y exploración física documentada del dolor es una guía para descartar-lo.

- Un médico prudente, precavido, reflexivo, que actúe basado en la ética médica, quetenga una adecuada relación médico-paciente y actualizado tendrá éxito en la evalua-ción de muchos pacientes con dolor abdominal.

- El conocimiento de la epidemiología, presentación clínica y limitaciones de los estu-dios de laboratorio e imagenología que deben ser actualizados continuamente es loindicado para garantizar los cuidados idóneos y efectivos para el paciente.

- En estos días de control médico, clínico y económico, es importante proporcionar aten-ción de calidad sin un gasto innecesario del paciente.


- El nuevo elemento incluido en este abordaje es el gran énfasis de las medidas en elpaciente, tales como las expectativas, los síntomas, la función, satisfacción y calidad devida.

- Los resultados a corto y largo plazo de nuestro trabajo representan la calidad de nuestroproducto y el término que lo resume es la satisfacción, tranquilidad y evita una deman-da.


VI. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO DEL SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

1. UBICAR EN LOS FILTROS O TRIAGE DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, A LOS MÉDICOS CON MAYOR EXPERIEN-CIA EN EL MANEJO DE URGENCIAS MÉDICAS Y DOLOR ABDOMINAL.· Identificar las urgencias.· Evitar que los pacientes que se ingresan al servicio de urgencias carezcan de diagnós-tico inicial o de egreso.

2. MEJORAR LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS INTERNOS PARA PROPORCIONAR UNA ATENCIÓN MÁS OPORTU-NA Y EFICAZ A LOS PACIENTES.· Analizar y superar los factores humanos y administrativos que influyen negativamen-te sobre el tiempo de espera de los pacientes que acuden a Urgencias.· Desarrollar manuales de procedimientos y/o Guías Técnicas para los padecimientosmás frecuentes, de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada unidad médica.· Elaborar y supervisar la integración de los expedientes clínicos de acuerdo a loslineamientos de la NOM 168 Del Expediente Clínico.· Diseñar e implementar el uso de bitácoras de vigilancia para asegurar la continuidaden el manejo de los pacientes en los cambios de turno.· Conocer y aplicar los tiempos marcados por OMS en relación con los recursos insta-lados.· Capacitar a todos los profesionales de la salud involucrados en los servicios de urgen-cias, en la aplicación de los manuales de procedimientos.· Mejorar los canales de comunicación entre médicos y pacientes, médicos y familia-res, así como entre médicos y todo el equipo de salud.

3. APLICAR LA METODOLOGÍA CLÍNICA PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO INICIAL, EL CUAL DEBERÁ SER SUPER-VISADO POR MÉDICOS CALIFICADOS.· Realizar oportunamente las solicitudes de diagnóstico o tratamiento para evitar elretraso en el diagnóstico o tratamiento del paciente.· Solicitar las interconsultas necesarias sin dilación, sustentadas en hechos reales conbases clínicas y resultados de laboratorio y gabinete; en especial en pacientes que poten-cialmente ameriten manejo quirúrgico.· Incorporar un enfoque ético-médico en la atención en los servicios de urgencias.· Tomar en cuenta la variabilidad biológica de los laboratorios, así como los errorespreanalíticos potenciales.· Reconocer las limitaciones en conocimientos, habilidades y capacidad resolutivade la unidad.

4. LAS RESPONSABILIDADES DEL MÉDICO DE URGENCIAS SON:· Mantener una intercomunicación óptima con los servicios de laboratorio, gabinete yespecialidades quirúrgicas.· Informar de manera clara y oportuna tanto al paciente como a sus familiares, la posi-bilidad diagnóstica y el manejo a seguir.


· Elaborar las notas médicas y solicitud de interconsulta de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.· Aplicar los criterios clínicos para detectar abdomen agudo de resolución probable-mente quirúrgica, de manera rápida y objetiva.

5. EL CIRUJANO ASIGNADO AL SERVICIO DE URGENCIAS DEBERÁ:· Atender la interconsulta en el menor tiempo posible.· Decidir ingreso a hospitalización en caso de duda diagnóstica y estancia prolongadaen el servicio de urgencias.· Elaborar las notas de interconsulta de acuerdo a la NOM-168.· Pase oportuno a quirófano al tener establecido el diagnóstico de abdomen agudo deresolución quirúrgica.· Obtener el consentimiento válidamente informado.· Informar al paciente y familiares el diagnóstico presuntivo y el procedimiento qui-rúrgico probable, mencionando las posibles complicaciones que se pudieran presentardurante la cirugía.· Al término de la cirugía informar a los familiares sobre los resultados, hallazgos,procedimiento realizado y pronóstico esperado.

6. REALIZAR EL ESTUDIO COMPLETO DEL SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL.· Interrogatorio completo de las características del dolor y antecedentes patológicosdel paciente.· Exploración física completa, valorando las condiciones de estabilidad hemodinámicadel paciente.· Exámenes básicos de laboratorio: BH con diferencial, QS, EGO, TP, TTP, y proteína Creactiva.· Estudios radiológicos mínimos en pacientes con dolor abdominal: placas simples deabdomen en posición de pie y decúbito, Rx de tórax PA.· Descartar etiologías extra-abdominales.· Realizar exámenes específicos de laboratorio y gabinete (US, TAC, amilasa, lipasa,PFH, gasometría, etc.), de acuerdo a la impresión diagnóstica inicial.· La laparoscopía temprana puede ser una herramienta tanto diagnóstica como resolu-tiva.

7. SUPERVISAR ESTRECHAMENTE A TODOS LOS MÉDICOS EN FORMACIÓN QUE ATIENDAN PACIENTES EN LOS

SERVICIOS DE URGENCIAS.· Garantizar que los médicos en formación tengan actividades clínicas supervisadas.· Revisar las notas clínicas elaboradas por los médicos en formación que estén bajo susupervisión.

8. REVALORAR ÍNTEGRAMENTE AL PACIENTE ANTES DE SU EGRESO.· Analizar la evolución clínica del paciente desde su ingreso hasta el momento ycondiciones de su egreso.· Elaborar la nota de egreso de acuerdo con las especificaciones de la NOM 168.· Explicar al paciente cuál fue el diagnóstico que se estableció durante su estancia yaclarar todas sus dudas.· Asegurarse que el paciente comprendió los datos de alarma en cuya presencia es in-dispensable que regrese a revaloración, mediante la técnica de parafraseo (que el pacien-te explique en sus propias palabras qué fue lo que entendió).


VII. BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1: Perfil ideal del médico de urgencias

• Que tenga conocimientos actualizados en la atención de problemas de urgen-cias.

• Abierto a la crítica constructiva.• Reconocer el valor de la persona humana.• Saber trabajar en equipo.• Ser diplomático.• Saber manejar las relaciones humanas.• Excelente dirigente y buen administrador.• Con personalidad equilibrada.• Capaz de aceptar riesgos.• Ser humano (Humanismo).• Comprometido con su paciente.• Respetar los Valores de sus pacientes.• Respetar los Derechos Humanos de sus pacientes.• Poseer suficiente información Bioética.• Normar su conducta en la Ética Médica.• Proporcionar atención tutorial a sus residentes y alumnos de pregrado.


ANEXO 2: FACTORES DE ANÁLISIS DEL SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINALPara el análisis del Síndrome Doloroso Abdominal se deben tomar en cuenta nueve factores,que son:

1) INICIO, comienzo o debut. La hora de inicio del dolor agudo deben ser anotados y consi-derados en relación con el momento del examen. El lapso transcurrido entre el comienzo deldolor y el examen es importante para la evaluación de los síntomas y el desarrollo de laenfermedad.

2) TIEMPO DE EVOLUCIÓN O DURACIÓN. Los dolores efímeros que vienen y van tiendena tener pocas consecuencias, mientras que el dolor que ocurre durante el curso de varias horaso días tiende a ser más patológico y a estar relacionado con una enfermedad verdadera. Eldolor agudo es de inicio súbito y de duración limitada; generalmente tiene una causa temporalo causal relacionada con una lesión o enfermedad. El dolor que dura semanas o meses enespecial cuando se asocia a pérdida de peso o lasitud habitualmente se relaciona con unaneoplasia maligna subyacente. El dolor crónico que dura meses o años, y persiste más allá deltiempo en que tarda en sanar cualquier lesión, sin síntomas asociados, usualmente no tieneuna causa clara identificable, lleva a escepticismo por parte del examinador pero en ocasionestiene bases anatómicas.

3) PROGRESIÓN O EVOLUCIÓN DEL DOLOR. ¿Ha disminuído o aumentado? ¿Ha habidolapsos durante los cuales el paciente estuviera totalmente libre de dolor? ¿Ha cambiado elcarácter del dolor? No es correcto suponer que la disminución de los síntomas severos indicaque la enfermedad está remitiendo.

4) SITIO DE LOCALIZACIÓN DEL DOLOR. Ciertas vísceras proporcionan una localizaciónrazonablemente buena del dolor mientras que otras brindan poca información. Existen tresáreas principales en el abdomen en las que se produce dolor de origen visceral, el epigastrio,la región situada alrededor del ombligo (mesogastrio) y la región suprapúbica y pelviana. Siel dolor está LOCALIZADO o limitado a una región específica, los datos de la exploraciónfísica (hiperestesia e hiperalgesia cutánea) se encuentran circunscritos al sitio de lesión, con-finado a su lugar de orígen sin irradiaciones, por lo que las consideraciones anatómicas cons-tituyen el punto de comienzo lógico.El dolor REFERIDO, proviene de estructuras somáticas o viscerales profundas y se encuentraen una región distante al sitio de producción (Ejemplos: dolor referido al hombro por unabsceso subfrénico, dolor referido a porción infraclavicular por algún proceso inflamatoriode la vesicula biliar).

La IRRADIACIÓN del dolor suele ser resultado de la irritación de un nervio segmentario y suproyección se percibe a lo largo de un trayecto nervioso o segmento (dermatoma, esclerotoma),como en la neuralgia post-herpética, radiculopatía compresiva lumbar, etc. El dolor simpáti-co-reflejo, no se confina a una distribución segmentaria, a un trayecto nervioso periférico o aun patrón que sea reconocible, generalmente a la exploración física de tipo se encuentrancambios tróficos o vasomotores (Ejemplos: Síndrome doloroso regional complejo). Otromecanismo que explica la irradiación del dolor tiene que ver con el origen embriológico delórgano. Otras veces la irradiación del dolor ocurre a la proximidad anatómica de otros órga-nos. En algunos casos el mecanismo de irradiación del dolor no queda claro.En el DOLOR PSICÓGENO, su localización y distribución son causados por un desorden


psicológico o psiquiátrico primario, generalmente no sigue un patrón neuroanatómico, sediagnostica ÚNICAMENTE por exclusión.

5) INTENSIDAD DEL DOLOR. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, la intensidadno puede medirse y depende en parte, de la percepción y la respuesta del individuo. Para sualivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiología, fisiopatología, mecanismosneurobioquímicos, temporalidad (agudo o crónico), causalidad, localización y distribución,características, tipo de dolor, severidad o intensidad, duración y periodicidad, así como lossíntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuenciaspsicoafectivas y socioeconómicas. La conducta del paciente y las indicaciones visuales du-rante el dolor en general aclaran su intensidad mejor que la descripción verbal del paciente.Como mínimo debe registrarse si el paciente percibe el dolor como leve moderado o severo.La progresión del dolor leve a moderado o severo es un punto diferencial importante. Puedehaber variación individual. Para hacer una evaluación más objetiva es recomendable utilizaruna escala analógica unidimensional, como la escala visual análoga (EVA) o la verbal análoga(EVERA) en condiciones especiales (pacientes analfabetas o con déficit cognitivo). La másempleada es la EVA, debido a que permite asignar un valor numérico al dolor respecto unalínea horizontal de 10 cm. de largo del dolor del 0 al 10, en la cual 0 corresponde a ausenciade dolor y el 10 el grado máximo del mismo. Existen variaciones a esta escala básica, como semuestra en la FIGURA 1. Con las letras A, B y C se observa la utilización de una escalaaplicable para menores de edad o pacientes que no saben leer.

Para evaluar el componente sensorial, la esfera psicoafectiva y la social al mismotiempo, se emplean escalas multidimensionales del tipo del cuestionario de la UniversidadMcGill, instrumento que evalúa dos áreas fundamentales: a) la descripción de la experienciadolorosa mediante adjetivos y b) su ubicación en tres dimensiones neuropsicológicas: senso-rial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognoscitiva-evaluativa.

FIGURA 1: Escalas para evaluar la intensidad y severidad del dolor.


FIGURA 2: Escala para evaluar la intensidad y severidad del dolor en pacientes analfabetaso menores de edad

ESTIMACION DEL DOLOR. En el humano la forma de experimentar dolor dependerá deaspectos biológicos y neurofuncionales y de variables como: la personalidad, experienciasdolorosas, status sociocultural y emocional en el momento del estímulo nocivo.Debido a su naturaleza multidimensional, para clasificarlo hay que considerar sus compo-nentes, evaluando su intensidad, duración, calidad, impacto y significado personal, ademásde sus cualidades: duración, topografía, características neurofisiológicas, factibilidad de trata-miento, etc.Para su alivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiología, fisiopatología, mecanismosneurobioquímicos, temporalidad (agudo o crónico), causalidad, localización y distribución,características, tipo de dolor, severidad o intensidad, duración y periodicidad, así como lossíntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuenciaspsicoafectivas y socioeconómicas.

6. CARÁCTER DEL DOLOR. Ardoroso, terebrante, lancinante, cólico, pesantez, quemante,opresivo, etc. Proporciona el mejor indicio para comprender los aspectos fisiopatológicos delabdomen agudo. Se emplean muchos adjetivos como ayuda en la descripción y documenta-ción del dolor (urente, tipo calambre, como puñalada, retortijón, punzante, sordo u terebrante,etc.) términos que se emplean para describir la calidad del dolor. En una forma más simple,aunque no práctica, el dolor se caracteriza más fácilmente como constante o intermitente (detipo cólico) y en segundo lugar como superficial o profundo. El carácter del dolor está rela-cionado directamente con su causalidad. Existen tres tipos básicos de dolor referido al abdo-men: 1) Visceral o primario, 2) Somático o secundario y 3) Referido. Puede clasificarse tam-bién como nociceptivo (somático o visceral) o no-nociceptivo (neuropático periférico o cen-tral).

El DOLOR VISCERAL se origina en el propio órgano, y es producido por aumento de tensióndentro del órgano o por distensión de su pared; se caracteriza por ser difuso, sordo, maldefinido, y presentarse al principio de la enfermedad. El DOLOR SOMÁTICO resulta de untrastorno local primario que irrita las estructuras somáticas vecinas, como son músculos, liga-mentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos relacionados con el órgano afectado; es más agu-do y localizado que el dolor visceral y se presenta más tarde en el curso del padecimiento; sucarácter más exacto puede permitir identificar el órgano afectado primariamente. El DOLOR


REFERIDO se percibe en un sitio lejano al órgano afectado y suele presentarse cuando eldolor visceral es intenso; se produce porque el estimulo doloroso sigue el mismo dermatomaque la raíz espinal del órgano enfermo. El DOLOR NOCICEPTIVO SOMÁTICO es constante,se asocia a lesión de los tejidos, generalmente se acompaña de inflamación y es un dolorlocalizado; se describe frecuentemente como: punzante o pulsátil (Ejemplo: esguince del to-billo). El DOLOR SOMÁTICO VISCERAL es intermitente, se asocia a las vísceras, frecuente-mente se acompaña de nausea, es un dolor referido y difuso; se describe frecuentementecomo cólico (Ejemplos: litiasis renal). El dolor neuropático puede ser constante, intermitenteo paroxístico, esta asociado a lesión o disfunción del tejido nervioso, frecuentemente se acom-paña de disestesias y parestesias, puede ser referido, irradiado o simpático-reflejo y frecuente-mente descrito como quemante, ardoroso (urente), toque eléctrico (paroxísmo), calambre,etc. (Ejemplo: neuralgia del trigémino).

7) IRRADIACIÓN O MIGRACIÓN DEL DOLOR. Al epigastrio, los hipocondrios derecho oizquierdo, en hemicinturón derecho o izquierdo, al hombro derecho o izquierdo, a la regiónlumbar derecha o izquierda, al dorso, a la región precordial. La migración implica que lalocalización original del malestar percibido se moviliza a un sitio diferente durante el cursotemprano a medio de la enfermedad. La migración del dolor puede confundirse con la irra-diación del dolor lo cual también es común en las enfermedades abdominales. La diferenciaestriba en que con la migración el malestar comienza en un sitio que aparentemente remite yluego se produce un nuevo dolor más intenso en una localización contigua. La irradiaciónimplica que el malestar inicial moderadamente severo es continuo y se asocia con dolor deigual o menor intensidad en una localización secundaria, posiblemente no contigua.

8) CAUSAS QUE LO PRODUCEN O EXACERBAN. Ingestión de alimentos colecistoquinéticos(cólico biliar, pancreatitis), alcohol (pancreatitis aguda), AINES, esteroides (sangrado de tubodigestivo, perforación de úlcera gastro-duodenal), cambios de posición del paciente, activi-dad física, ingesta de medicamentos, enfermedades coexistentes, etc.) CAUSAS QUE LO CAL-MAN. El vómito, canalización de gases o materia fecal, el reposo, la posición en algún decúbi-to lateral, dorsal o ventral, en posición fetal o mahometana.

9) FENOMENOS QUE LO ACOMPAÑAN. Fiebre, ictericia, coluria, acolia, pleiocromia, pru-rito, nauseas, vómito, diarrea, ausencia de canalización de gases y/o materia fecal por víaanal, hematemesis, melena, enterorragia, deshidratación, trastornos en la respiración (alientocetónico, urémico, alcohólico), hipotensión arterial, estado de choque, entre otros.

Al final del interrogatorio es adecuado establecer una hipótesis diagnóstica, la que se confron-tará con la exploración física.


ANEXO 3: CUADROS NOSOLÓGICOS RELACIONADOS AL SÍNDROME DOLOROSOABDOMINAL

Se caracteriza por datos al interrogatorio: Dolor en alguna zona delabdomen, nauseas, vómitos, fiebre o síndrome febril, dificultad paracanalizar gases y materia fecal por el ano. A la exploración física:Hiperestesia, hiperbaralgesia, defensa muscular, presencia de plas-trón doloroso en alguna zona del abdomen, dolor a la descompresión,dolor profundo (maniobra de Smith-Bates), ausencia de peristaltismointestinal. Timpanismo en el área hepática, liquido libre en cavidadperitoneal (punción diagnóstica en flancos o en Douglas).

Caracterizado por dolor cólico intermitente, con peristaltismo visibley audible el cual termina en algún sitio del abdomen y que puedecorresponder a una suboclusión intestinal o a una claudicación inter-mitente arterial del intestino (síndrome de Ortner). Aumento de volu-men del abdomen con ausencia de canalización de gases por vía rec-tal, acompañado de vómitos porráceos y datos de deshidratación, eincluso estado de choque hipovolémico o séptico. El dolor de vísceramaciza se caracteriza por ser de tipo pesantez o distensión en el áreade la víscera afectada (hígado, bazo) se debe a la distensión de lacápsula correspondiente; esta molestia puede irradiarse al hombrocorrespondiente a través del nervio frénico, punto que se puede bus-car intencionadamente a nivel del espacio entre las inserción esternaly clavicular del músculo esternocleidomastoideo.

Se establece la distinción mediante la maniobra de Smith-Bates, pi-diéndole al paciente que contraiga los músculos de la pared del ab-domen ya sea elevando ambos miembros inferiores sin doblar lasrodillas o bien pidiéndole que eleve el tórax para ver su abdomen,mientras el clínico palpa los músculos abdominales, en este momen-to el dolor aumenta considerablemente y al relajar la pared abdomi-nal el dolor disminuye considerablemente o desaparece. Es necesarioexplorar la columna dorsolumbar para identificar desviaciones tipoescoliosis o xifosis, así como dolor en los puntos de emergencia decolaterales de los nervios dorsolumbares; es frecuente identificar acor-tamiento de alguna extremidad inferior que al corregir esta desvia-ción se puede curar el dolor de esta naturaleza. Por otro lado el pa-ciente además del dolor abdominal no presenta otros síntomas quesugieran compromiso en el transito intestinal o patología de víscerahueca o maciza.

Dolor referido a abdomen por problemas en el tórax, como ocurre enlos problemas coronarios agudos, problemas a nivel de la columnadorsolumbar, o problemas ginecológicos.

En muchas ocasiones se ha confundido con cuadros agudos perito-neales secundarios a apendicitis aguda o complicada con absceso;muchos pacientes han sido llevados a cirugía de urgencia sin encon-trar patología alguna: Hiperlipidemia, Porfiria intermitente aguda,Saturnismo, Uremia, Diabetes mellitus con hiperglicemia hiperosmolar,cetoacidosis, picadura de insectos como la araña “viuda negra” queda contractura muscular acentuada de toda la pared abdominalincluída la musculatura dorso lumbar.

Secundario a herpes zoster en este caso se pude identificar hiperestesiamarcada y lesiones eritematosas y vesiculosas en la metamera corres-pondiente el nervio afectado, crisis tabética, dolor tipo causálgico.

Inflamación o irritación peritoneal

Dolor de víscera hueca o maciza

Dolor de la pared abdominal

Dolor referido de orígen torácico

Dolor por crisis metabólicas

Causas Neurógenas

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