RECOMENDACIONES

PARA EL ESTUDIO DE

LAS GAMMAPATÍAS

MONOCLONALES

DESCRIPCIÓN

de

GAMMAPATÍA

MONOCLONAL

, , , a g m, d eCadenas pesadas

Cadenas ligeras

, K l

Zona dereconocimiento

Inmunoglobulina intacta

de antígenos

Cadenas ligeras libres

(CLL)

PRODUCCIÓN POLICLONAL DE INMUNOGLOBULINAS

GAMMAPATÍASMONOCLONALES

(GM)

Componente Monoclonal (CM) ó Paraproteína

¿ MALIGNAS(GMM)

SIGNIFICADO INCIERTOGMSI (MGUS) ?

- Idiopáticas

- Transitorias por estimulación crónica sistema inmune (infecciones, cirrosis, conectivopatías, neuropatías..), inmunodeficiencia transitoria, trasplantes precursores hematológicos y renales…

G, ~60%

A, k ó l, ~40%

D, M, E ~2%

- MM Sintomático, MM No secretor MM Quiescente, MM Osteosclerótico, Leucemia células plasmáticas, - Plasmocitoma, - Amiloidosis L, EDCL, EDCP- Macroglobulinemia Waldenström,Enf. Linfoproliferativas (LLC, linfomas)

5 años 6 %10 años 17 %20 años 30 %

Evolución

&Ø

Infiltración medular

Alteración producción

inmunoglobulinas

- Lesiones óseas- Anemia- Hipercalcemia IR

- Infecciones- Insuficiencia renal- Hiperviscosidad- Enf. por depósito

Infecciones 10% al diagnóstico Inmunoparexia (hipogammaglobulinemia de Igs

normales) Pulmonares (neumococo) y renales (BGN) 1ª causa de muerte por MM

Dolor óseo 70% al diagnóstico A presión y/o movimiento Columna, costillas,

extremidades…Anemia 33% al diagnóstico

Síndrome Constitucional 20% al diagnóstico Insuf. Renal 20% al diagnóstico

La hipercalcemia y la acción del CM y/o CLL la originan al 50%

2ª causa de muerte por MM

Síndrome Macroglobulinemia de WaldenströmHiperviscosidad Diátesis hemorrágica, trastornos vasculares retinianos, cardiacos y neurológicos, crioglobulinemia…

Patologías Amiloidosis L, EDCL, EDCPpor depósito Alteraciones renales, cardiacas, musculares, neuropatías…

POEMS MM osteosclerótico Polineuritis, Osteosclerosis, Endocrinopatía, CM

y Skin.

GMM

PRUEBAS

ANALÍTICAS:

DIAGNÓSTICOPRONÓSTICO

MONITORIZACIÓN

SUERO

ORINA

SANGRE TOTAL

Proteinograma

Identificación CM

Cadenas ligeras libres suero ( /k ls libres) b2microglobuli

na

Calcio

Albúmina

Hemoglobina

CrioglobulinasAlteraciones citogenética

s Proteinuria Bence-Jones (PBJ)Inmunofenoti

po (CP aberrantes)

ASPIRADO MEDULAR

Rx RMN

PET/TC

Inmunoglobulinas totales (IgG, IgA,

IgM…)

CITOMETRÍA DE FLUJO

INMUNOFIJACIÓN(INMUNOTIPADO)

FISHPCR…

ELECTROFORESIS

Pares de Igs intactas (Igk/Igl)

Células plasmáticas en médula ósea

(CPMO)

MICROSCOPÍA ÓPTICA

BIOPSIAS

Proteinograma

Inmunofijación

GMSI- CM <3000 mg/dL- Ø síntomas por GMM- CPMO <10 %

GMM- CM “>3000 mg/dL”- Síntomas por GMM- CPMO “≥10 %”

Calcio Creatinina Hemoglobina

Aspirado MO Pruebas de Imagen

CLL suero ó PBJ (AL)

DIAGNÓSTICO

Falsos negativos ( AL, MMnS, MMCL, EDCL )

Hallazgo Casual o Búsqueda Dirigida

(Grupo Español del Mieloma (GEM). Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012)(BrJHaematol 2003; 121:749-57)

Leukemia.2009;23:215-24

Estadio Riesgo

Criterios Internacionales

Supervivencia

Alto B2M ≥ 5.5 29 meses

MedioALB < 3.5 B2M < 3.5

ó B2M = 3.5-5.5 44 meses

Bajo ALB ≥ 3.5 B2M < 3.5 62 meses

EdadInmunofenoti

po

( /k ls)libres < 0.26>1.65

CMIgA ó IgM

PRONÓSTICO

CM≥1500 mg/dL

ó aumentoprogresivo

MM

GMSI

Riesgo Alto(58% a 20ã)

Revisión ½ año

GMSIRiesgo Medio-Alto

(37% a 20ã)Revisión ½-1 año

GMSI

Riesgo Medio-Bajo(21% a 20ã)

Revisión 1 año

GMSI

Riesgo Bajo(5% a 20ã)Revisión

1 año-Eventual

(Blood 2005; 106:812-7)

Citogenética (FISH)

Albuminemia (ALB) g/dL+

b2-microglobulina (B2M) mg/L

(JClinOncol 2005; 23:3412-20)

(Blood 2011; 117:4696-4700)

del (17p), t (4;14), t (14:16)… del(13q)

Cadenas Ligeras Libres séricasLeukemia.2009;

23:215-24

FRI 0.03 < ( /k ls) libres > 32.00 (MMQ: 0.125 < ( /k ls) libres > 8.00)

MONITORIZACIÓN

Proteinogramasuero (CM) (si procede /k lsuero

libres )

(Blood 2005; 106:812-7)(GEM. Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012)

Tipo respuesta

Criterios

ParcialReducción ≥50% de CMsuero y ≥90% de PBJ(Si CMsuero < 1000 mg/dL ó PBJ < 200 mg/24 h k-suero ≥ 50%)

Parcial muy buena Reducción ≥90% de CMsuero y <100 mg/24h de PBJ

Casi completaCMsuero y PBJ detectables (solo por Inmunofijación) y el resto igual a la RC

Completa (RC)

CMsuero y PBJ indetectables (Proteinograma e Inmunofijación) y ≤5% de CPMOy Mejoría clínica (CRAB) y si es el caso, desaparición de plasmocitoma

RC estricta RC y k/suero = 0.26-1.65RC inmunofenotípica (RCI) RC y Ausencia de CP fenotipo aberranteRC molecular RC y Ausencia de mutaciones que afecten a genes de Igs

Cadenas ligeras libres suero Obligatorias en seguimiento de AL, MMnoS y MM (IRA). Útiles en MMQ, MMCL y MM (escape…).

Enfermedad progresiva

Aumento CMsuero ≥25% / ≥500 mg/dL ó PBJ ≥25% / ≥200 mg/24 h.Para pacientes sin CM en suero y orina CLL en suero >100 mg/L y k/ anormal,CPMO ≥10% Calcio >11.5 mg/dL Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes

Recaída clínicaCalcio >11.5 mg/dL Creatinina ≥2 mg/dL Hb ≥2 g/dL Hiperviscosidad.Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes

MM

GMSI

(Leukemia 2006; 20:1467-73)(JClinOncol. 2010; 18:35-8)

(Leukemia.2009;23:215-24)(Clin Immunol. 2011;7:65-73)

HALLAZGO CASUAL o SOSPECHA CLÍNICA

PROTEINOGRAMA (SUERO)

Descartar GAMMAPATÍA

MONOCLONAL

INDENTIFICACIÓNCADENAS LIGERAS LIBRES

INMUNOFIJACIÓN(SUERO)

Identificación de CM o / k l alterado

MM k o l o IgD o IgEEnf. Cadenas Pesadas

- Síndrome constitucional.- Dolores óseos.- Hipercalcemia.- Anemia.- Perdida función renal.- Plasmocitosis.- Hipogammaglobulinemia e infecciones frecuentes.

OTROS PARÁMETROS :- Diagnóstico / Seguimiento: CREATININA, CALCIO, HEMOGRAMA, Ig, Rx ósea y Aspirado medular.- Pronóstico: ALBÚMINA, b2-MICROGLOBULINA, LDH, INMUNOFENOTIPO y CITOGENÉTICA.

SIN COMPONENTE MONOCLONAL

PAAF o Biopsia

AMILOIDOSIS PRIMARIA

INMUNOFIJACIÓN ESPECÍFICA(SUERO / ORINA)

(anti-sueros , , , m a g k y l libres, o dy e)

MM NO SECRETOR

CUANTIFICACIÓN

Todo NORMAL

Seguimiento: CUANTIFICACIÓN DEL CM, PBJ ó CADENAS LIGERAS LIBRES (SUERO)

PBJ

GMSI GMM

Seguimiento:

CUANTIFICACIÓN CM ó, si procede,

/ k l LIBRES (SUERO)

Seguimiento:

CUANTIFICACIÓN CM ó, si procede,

/ k l LIBRES (SUERO) e

INMUNOFIJACIÓN (SUERO / ORINA)

De 6-12 meses(ATENCIÓN PRIMARIA)

De 1-6 meses(ONCO-HEMATOLOGÍA)

CON COMPONENTE MONOCLONAL

Estratificación del riesgo, para programar seguimiento, con:

- CM (NO IgG, >1500 mg/dL y su evolución)

- /k l libres suero (alterado)

Programar seguimiento según:

- Tipo de GMM- Fase de la GMM- Sintomática o no- Tratamiento o no

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

- SEQC & AEHH (documento consenso). Recomendaciones para el estudio de gammapatías monoclonales. Lab Clin 2009.

- Recomendaciones para la aplicación de la medida de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero en el estudio de las gammapatías monoclonales. Lab Clin 2012.

- Grupo Español de Mieloma (AEHH). Mieloma Múltiple (100 preguntas más frecuentes) 2ª ed. 2012. Ed. Edimsa.

- Fisterrae. Guía clínica mieloma múltiple. 2011 http://www.fisterra.com/ fisterrae/guias.asp?idGuia=520

GPC y RECOMENDACIONES

de sociedades científicas

CASOS CLÍNICOS

M.Interna. Hospitalizado.Clínica ¿?Crea 2.88 mg/dL (1.38 en 2010)Hb 10.6 g/dL (13.3 en 2010)Calcio, Igs, Alb OK, b2M ¿?/k l 0.20 (32.2/159.0 mg/L)

Reumatología. C.Externas. Clínica Dolor óseoHb 11.0 g/dL (13.7 en 2011)Calcio, Crea, Alb OKb2M 2.7 mg/dL, Igs /k l 9.58 (201.2/10.9 mg/L)

1. ¿Cuál es el motivo que obliga a monitorizar una gammapatía monoclonal de significado incierto?:

a. La patología ósea y renal que genera.b. Las alteraciones hematológicas que produce.c. La probabilidad de evolución hacia gammapatía

monoclonal maligna.d. Los factores pronósticos de evolución a gammapatía

monoclonal maligna.e. Todas las anteriores.

2. ¿Qué pruebas no son criterios diagnósticos en el mieloma múltiple?:

a. Calcemia y hemoglobinemia.b. Cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en

suero.c. Cuantificación de inmunoglobulinas totales en

suero.d. Pruebas de imagen que evidencien lesiones líticas

en hueso.e. Porcentaje de células plasmáticas en aspirado de

médula ósea.

CUESTIONARIO(solo una respuesta es correcta)

413052