RecomendacionessobreelaislamientodepacientesVHCen

Hemodiálisis

GuillerminaBarrilCuadradoHospitalUniversitariodelaPrincesaCoordinadoraGrupoVirusenDiálisisS.E.N.

Cuestionesaresponder• Es necesario aislar a pacientes infectivos?

•Trascendencia especial de la infección VHC en pacientes con ERC

• Es necesario algún tipo de aislamiento en pacientes con virus hepatotropos en diálisis? Factores que lo condicionan.

• Es la vía de trasmisión de virus igual para pacientes en HD que en DP?

• Se trasmiten los virus a través de las membranas de diálisis ( Dializador, Membrana peritoneal?

• Puede repercutir la modalidad de diálisis en la evolución de la hepatopatía?

• Los monitores de HD pueden trasmitir la infección por VHC?

• Cual es la via de trasmisión nosocomial en las unidades de HD?•Horizontal•Vertical• mixta

EsnecesarioelaislamientoenlasunidadesdeHDdepacientesVHC+?

• Diferenciasconlapoblacióngeneral

• DiferenciasconDiálisisdomiciliarias:DP,HDD

• UnidadesdeHDcomounidadesderiesgodetrasmisiónnosocomial– Monitor?– Personalsanitariocomovehículo?– Trasgresióndeprecaucionesuniversales?

• Evoluciónhepatopatía

• EpidemiológicodeposibletrasmisióndelVHC

Importanciaen2

vertientes

¿Tienen evolución distinta la hepatopatía según modalidad?

RepercusióndelapresenciadelVHCenlamortalidaddepacientesenHD

•Existe mayor mortalidad en pacientes en diálisis con Ac VHC+ que en los neg.

•Etiología no claramente establecida.

•Objetivo : hacer una revisión sistemática de los datos publicados en la literatura en relación con VHC y mortalidad en pacientes en diálisis.

14 estudios observacionales publicados sobre VHC y mortalidad de todas las causas en pacientes en diálisis.

RR de mortalidad global 1,35 (IC95% 1,25-1,47).

RR de mortalidad causa hepática 3,82 (IC95% 1,92-7,61). Con heterogenicidades estadisticas.

RR mortalidad causa CV 1,26 (CI 95% 1,10-1.45)El metanalisis concluye que existe aumentado riesgo de mortalidad hepática y CV en pacientes Ac VHC+ en diálisis compara con los negativos.

HepatitisCinCKD:ChallengesandOpportunitiesAnnetteBruchfeld

NephrolandUrologynews.2016

• HDpatientsriesgodemortalidadelevadoqueaumentaconVHCrespectoapoblacióngeneraldeigualedad

• VHCcrónicaempeoraelpronóstico.Unmetanálisisde14estudiosdanunriesgoindependientede1,35,1,26y3,82vecesmásdemortalidaddetodaslascausas,CVyhepatica.

• EsteefectoadversoesdebidoalainflamaciónasociadaalVHCyelacumulativoRCVdelacombinacióndeERCA+VHC.

Salidas de VHC+ del estudio Grupo de virus en diálisis S.E.N. por Tx o exitus

%

%

PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelHCVenpacientesconERCenHD

• Pasado:– Elevadaprevalenciaconefectocentro– Marcadoresinfecciónmenosfiables– Menorconocimientoyconcienciacióndelproblema– NopresenciadeVIHenlasUnidadesdeHD

– Másposibilidaddetrasmisión– Tratamientosconeficaciaintermediaparaerradicarelvirus,largosyconefectossecundariosimportantes.

Bibliografía(TrasmisiónNosocomial)Ø Prevention of nosocomial transmision of hepatitis C infection in

hemodialysis unit. A prospective study.Djordjevic V et als Int J Artif Organs 2000,23(3):181-8.

– Estudio prospectivo de incidencia en 4 años de VHC en unidades de HD iniciando aislamiento en hab. Separadas.

Concluyen que refuerzo de medidas Universales es útil y que en caso de elevada prevalencia reconsiderar aislamiento en unidades separadas puede ayudar a prevenir trasmisión nosocomial.

Ø Molecular evidence of nosocomial transmision of hepatitis C virus in hemodialysis unit.

Abacioglu YH, ...Simonds P et als Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 19(3):182-186Analisis filogenetico de secuenciaciones virales llegan a la conclusión de diferentes fuentes de trasmisión.

Bibliografía(TrasmisiónNosocomial)

Ø Is dialysis environment more important than bloodtransfusions in transmission of HCV during HD?Kapoor et als Vox sang 1993;65(4) 331

ØHCVtransmissioninthehemodialysis community SaabS.Am JKidneyDis 2001:37(5)1052-55.

“%pacientes infectados yratiopersonal/pacientesinfluyen así como laruptura deP.U.”

“Comportamientos dealtoriesgo deben servigilados ycontroles serologicos yvirales”

Bibliografía(MedidasPreventivas)

Ø Molecular evidence for nosocomial transmision of HCV in aFrench HD unit. Izopet J et als J Med Virol 1999; 58(2):139-44

“ElaislamientodepacientesHCVpuedereducirelriesgodeinfeccióndebidoaocasionaleslapsusdelasmedidaspreventivashigienicas oinpredecibles accidentesquepuedensiempretenerlugarenlasunidadesdeHD”Estamedidadebeserevaluadaenestudiosprospectivos.

Ø Systematic monitordisinfection is effective inlimiting HCVspreadinHD Aucella etals Blood Purif 2000;18(2):110-114

Ø Autoclaving eliminates Hepatitis C Virus from a dialysis monitorcontaminated artificially. G. Barril, J. Bartolomé, JA Traver, M, Cabrerizo, R. Selgas,V. Carreño. J of Med Virology. 60:139-143. 2000

Bibliografía(MedidasPreventivas)

Ø Prevention ofVHCinHDunits nephron 1995.Gilli etals

“Tto enmaquinasseparadasnoesestrictamentenecesario”

ØHepatitisindialysis patients.Natov andPereiraAdv Ren ReplaceTher 1996;3(4):275-283

EstrictaadherenciaaP.U.ycuidadosaatenciónalahigienesonrecomendadasparareducirlatrasmisióndeVHCenUnidadesdeHD(CDCnoaconsejaaislarenmáquinas)

Ø Impact ofdialysis room andreuse strategies on theincidence ofHCVinfection inHDunits.DosSantos,Pereiraetals.Neprol DialTransplant 199611:10;2017-22

“UsodemaquinasdedicadasaVHCyaislamientoasícomotto reuso dial.enhabitacionesdiferentespuedenreducirlaincidenciadeinfecciónporVHC”

VHCyMembranadeDiálisis

• ¿PasalamembranadeDiálisis?

• ¿MejorHDDomicilioóDPparaevitarinfecciónnosocomial,comountipodeaislamiento?

• ¿DisminuyelacargaviralatravésdelasesióndeHD?

• ¿LaproducciónaumentadadeHGFenHDprotegedelaprogresióndehepatopatíaporVHC?

ExistenIndicacionesHDyDPenpacientesHCV+?

ü Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron1993;64(2):314

ü Is HCV infection another reason to opt for peritoneal dialysis in end stage renalfailure? Lombardi M and Sisca S. Nephron 1997;76(3):357

ü CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renaldisease . Akpolat T. Perit Dial Int 2001 21(1):77-79

ü Mantenance HDdecreases serum hepatitisCvirus(HCV)RNAlevels inHDpatients with chronic HCVinfection Furusyo Netals AmJGastroenterol 2000

ü Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitisHCV.RoleofHepatocyteGrowth Factor.Rampino Tetals Kidney Int 56:2286-91,1999

¿Que camino hemos seguido en España ante este Problema?

¿Hemos conseguido disminuir la prevalencia elevada en HD de la que partíamos?

¿Han servido las medidas de Aislamiento adoptadas?

Resúmen resultados del Grupo de trabajo Español “VHC en Diálisis”

EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE VHC EN HEMODIALISIS EN ESPAÑA

SHECTS 5,6 %(2010-2011)

AISLAMIENTO / CENTROS

% SI

29,8

96

AISLAMIENTOmonitores

PersonalZona

Reserva

1995 2003

15,7 14,5

61,493

79.3

98,5%

Zona

TurnoUnidadsoloparaVHC+

monitor

personal

Antiviral Research, Volume 60, Issue 2, October 2003, Pages 129-134

Significación de variables dependientes / variables Independientes (Manova)

Prev <0.0001 0.47 <0.0001

SeroHD 0.032 0.62 0.401

NposHD <0.0001 0.94 0.41

PrevHD <0.0001 0.44 <0.0001

Tiempo Aisla Prev1993

*0.014 0.082

0.069

*0.034

Comparaciones Múltiples (test de Tukey)

PrevHD94

- 7,59 -13,80** 6,20

PrevHD95

- 3,76 -10.21** 6,44**

PrevHD96

- 3.44 -12.94** 9.50**

PrevHD 97

- 3.17 - 8.52* 5.34

Prev HD 98

-4,07 -10,94** 6,87*

*0.05

**0.01

Aisla-Nunca Aisla94-Nunca Aisla-Aisla94

ØExiste una tendencia al descenso en la prevalencia en HD en los 4 cuartiles analizados.

ØEl factor tiempo fundamentalmente y la Prevalencia de comienzo en 1993 tienen una repercusión en él descenso de la prevalencia de los Centros tanto global como en HD.

ØEncontramos una interacción que hace que no se pueda omitir su influencia entre:

Tiempo y Aislamiento

ØLos Centros que no Aislan nunca tienen mayor Prevalencia, independientemente de la que partan.

ØLos Centros que han comenzado a aislar en el año 1994 presentan una prevalencia en HD significativamente menor que los que no Aislaron nunca a lo largo de los años.

ConclusionesresumidasdelEstudioMulticentrico Español

sobredescensodelaPrevalenciaenHD

PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelHCVenpacientesconERCenHD

• Presente:– Prevalenciaendescensodrásticoconnuevosttos.– Incidenciaescasa,extraordinarioenbrote– AplicaciónmasestrictadeP.U.ymecanismosdedefensafrentea

trasmisión• ImplementaciónmaseficazdeP.U.• Búsquedadetodaslasposibilidadesdetrasmisión• Eliminarfactoresdetrasmisión:multidósis,AEEIVenHD,agujasconmecanismoretráctilautomático,facilitarvíasderecogidamaterialenunidades

– Aparicióndemayor%deVIHconconfecciónporVHC– Nuevostratamientosquenosllevanhaciaunidadesdeprevalencia

cero– SituaciónespecialconpacientesAcVHBc+altratarelVHC.

PosibilidadesdetrasmisiónVHC

• PrevencióndetrasmisiónVHCexigeconocerepidemiología.• Modelodeagentedetrasmisiónsanguínea,otrosfluidosla

trasmitensicontienensangre.• EnVHByVIHjueganpapelmucosas.• Estemecanismoexplica:

– Dimensionesdetrasmisióncuandonohabíacontrolesentrasfusiones

– %elevadoenADVPquetienenVHC+– Bajatasadetrasmisiónvia sexualsalvoenpromiscuidadsexual

– Riesgoentatuajes,piercing,materialmanicura,máquinasdeafeitarsisangrecontaminada.

Posibilidadesdetrasmisión

Trasmisióndepacienteapaciente

Depacienteinfectadoapersonalsanitario

Depersonalinfectadoapaciente

A

B

C

VariabilidaddelaprevalenciainfecciónVHC

• AltaprevalenciaentodoslosgruposdeedadenEgipto• MayorprevalenciaenadultosmayoresenItaliayJapón• Picoaltoen30-49añosenUSA,AustraliayEuropaoeste.

• Granvariabilidad:Egipto14,9%Alemania0,9%.Pakistan38%

• Dificultadesdeidentificartrasmisiónofactorderiesgo:– Laformaagudacursaasintomáticamuchasveces– PuedenpasardécadasdesdeiniciodecrónicidadasíntomasSeidentificaenscreeningrutinariooporestudiodeotrapatologíaasociadaCuandoocurreunbroteagudolaidentificacióndeherramientas

molecularesdeidentificaciónpuedendarnosunainformaciónútil.

Pozzetto et als. WJG 2014Khan S et als .Virol J 2011

Trasmisióndepacienteapaciente• Atravésdelaadministracióndesangreohemoderivados eslamáscomúnenmuchospaises delmundoantesdescreeningrutinarioenlos90!.Riesgo0,1pormillóndebolsas.

• SegúnOMS:– 39paísesnohacenscreeningderutinaen2012– 47%dedonacionessehacensinseguridadsuficiente.Importanciadelacalidaddetestymanipulacióndesangre.

Pozzetto et als. WJG 2014

TrasmisióndepacienteapacienteCasoespecialUnidadesdeHD

• Disminucióndelaprevalenciaenlosdiferentespaises:– De10,4en1995a7,8en2002enUSA– De13,5a6,8%Belgica– De42%a30%Francia…….del1991al2000– De20%a16%ItaliaUnmetanálisis delastasasdeincidenciadanunaestimaciónde1,47%conrango0,0%a8,05segúnelpaíssudesarrolloylaprevalenciainicialloqueexplicael68%delaheterogenicidad.

36,07% a 9,2% en España (1991-2005)Mínima incidencia pero más en forma de brotes

TrasmisióndepacienteapacienteCasoespecialUnidadesdeHD

• LatrasmisiónnosocomialenlasunidadesdeHDeslaviaprincipalconfirmadaporhomogenicidaddecepasconidentidadgenómicaencasosdebrotesepidémicos.

• Laroturadelasprecaucionesuniversalessonelfactorderiesgoprincipalenlatrasmisiónyhayfactoresqueloavalan:– MayorprevalenciaenHDqueDPoHDD– Niconcentraciónenmonitoresniaislamientodepacientesprevienenla

posibilidaddeinfecionesnuevas.

El VHC es factor predictor de mortalidad en pacientes en HD por ello las medidas a tomar son :

Refuerzo de precauciones universalesDeterminar marcadores de VHC al menos anualmente?

Trasmisióndepacienteapaciente

• Usodejeringuillasnodeunsolousoymaterialreutilizablehansidovíasdetrasmisión

• 1998a2008trasmisiónVHCen275pacientesinfectadosporinyeccionesnoseguras.

• Importanciadelosfrascosmultidosiscomofactoresderiesgo

• Otros:sticksdeglucemiacompartidos,endoscopias,procedimientosginecológicos,dentistas,trasplantesdeorganosqueesténenperiodoventanaenFranciaRNAdelVHCendonantes.

Trasmisióndepacienteinfectadoapersonalsanitario

• Dadalaaltaprevalenciaeningresadoselpersonalsanitariotieneriesgoalto.

• Enunmetanalisisde26estudiosanalizadosde1991a2002Hendersonencuentra2357exposicionesy44infeccionesloqueresultaen1,49%deriesgodeinfección.Podríadecirsequeentre“1-2%delosexpuestosdesarrollanmarcadoresdeinfección”

• Elriesgoocupacionales10vecesmayorqueelVIHy10vecesmenorqueelVHB.(Henderson).

• Sehacomunicadounposibleacortamientodelperiododeincubacióna9dias-2semanasenlugarde2mesesdemediaenlaviadetrasmisiónpercutanea.PedrosaetalIntJinfectDis2011.

La causa mas frecuente es el pinchazo con aguja con sangre contaminada, aunque se han descrito casos a través de mucosas.( conjuntiva y puñetazo).

Trasmisióndepersonalinfectadoapaciente

• De1991a2005haycomunicadosde20trabajadoresinfectadostrasmisiónaalrededorde400pacientes.

• Haydossituaciones:– Encirugiassobretodocardiotoracicaoginecologica– Anestesistasensituacionesdeguerraenurgenciasdondenoexistenlasbarrerassuficientes.(nousoguantesencirugiasinvasivas…).

PrevenciónyvigilanciadeloscuidadosasociadosalainfecciónporVHC.

Futurasdirecciones

1 • IdentificacióndepacientesconinfecciónVHC

2 • EstrictocumplimientodelaPrecaucionesUniversales

3 • Métodosdedesinfecciónyesterilizaciónadecuado

4 • Seguridadenlaprácticadeinyectables

5 • Medidasdeprevencióndespuésdeunaexposiciónalainfección.

6• Medidaspreventivasenespecíficosproductossanguíneos,tejidosyórganostrasplantados

7 • Actitudterapéuticaenelcasodeinfecciónprimariaapacienteopersonalsanitario.

ConsideracionessobreVHCenHD

• DisminucióndeprevalenciaeincidenciadelVHCenHD• TrasmisiónNosocomial horizontal• NoseprecisamonitorespecíficoparaVHC+(sidesinfeccióncorrectainternayEXTERNA)

• Necesidaddeusarlasmedidasóprecaucionesuniversales

• Aislamientooconcentraciónenzonasdelaunidadconpersonalparaellos

• Enzimaselevadascomoalertadeinfección• TratarprevioaTx

TransmissionofhepatitisCvirusindialysisunits:asystematicreviewofreportsonoutbreaks.FabriziF,MessaP.IntJArtifOrgans2015Sep;38(9):471-80.

• Revisión de los brotes de VHC en pacientes en HD en el mundo de 1992-2015• 36 artículos con 45 brotes que se dan en 335 pacientes:• Trasmisión nosocomial demostrada por análisis filogenético en el 69%• Compartir maquinas contaminadas y uso de viales multidósis son los factores de riesgo principales

• Fallo en las precauciones o en la preparación de medicación en el 65% de los casos• Sin embargo el mecanismo exacto en algunos casos no es descubierto.

Conclusiones• Continúan ocurriendo brotes en las unidades de HD• Cumplir las precauciones Universales y las precauciones más especificas y los controles serológicos de screening de Ac VHC de forma periódica deben ser realizados

IsolationasastrategyforcontrollingthetransmissionofhepatitisCvirus(HCV)infectioninhaemodialysisunits.

Cochranekidneyandtransplantgroup.11August2016

• InfecciónporHCVafectaaun2%delapoblaciónmundial• Puedeevolucionaralaformacrónicaconsecuelascomo

cirrosisyhepatocarcinoma• Virusdetrasmisiónparenteral,trasfusionespapelimportante

antesdecontrolesintensivosymejoríaenlostestdedeterminaciónyAEEhancontribuidoaquedecreciera.

• LospacientesenHDsonderiesgoparalatrasmisiónnosocomial ymedidasdeprevenciónsonnecesarias

• Evidenciaaisladademedidasdeaislamientoqueenocasionessoninconsistentes.

• Authors'conclusions

• 12centrosconmonitoresespecialesy8no(593ptes).(1990-2015).74.5%seguidos9mesesy47,3%9mesesmás.

• Incidencia9meses1,6vs4,7%(RR0,34IC0,11-1,07),alos18meses1,3%vs5,8%(RR0,22IC0,05-1,02)

• ThebenefitsandharmsofisolationofHCV-infectedpatientsduringhaemodialysisonthetransmissionofHCVtootherpatientsareuncertain.Evidencefromoneshort-durationcluster-randomisedstudywithahighriskofbiasdidnotfinddifferencesintermsofthenumberofparticipantsdevelopingHCVinfectionwhencomparingtheuseofdedicatedhaemodialysismachinesforHCVinfectedpatientswiththeuseofnon-dedicatedmachines.

¿Quenuevosretosseplantean?

Cuestionesaresolver• ¿Es necesario aislamiento distinto para coinfectados Ac VIH + Ac VHC?

• ¿Es necesario el aislamiento de pacientes con Ac VHC+ RNA neg.•Post tratamiento VHC•Sin tto para VHC

• ¿Requiere el paciente en HD Ag VHB neg con Anticore + alguna consideración especial?

•Previo a tratamiento con IS o quimioterapia•Si es tratado para erradicar VHC•Si aparece DNA + a titulo bajo?

Pacientes en Diálisis con Coinfección VIH-VHC.

CaracterísticasdepacientesVIHenDialisis• DesdelaterapiaTARGAmayorsupervivencia,indicacionesdiálisis,indicaciónTOS

• AltoporcentajeasociadoaVHC+enEspaña>60%• Noesnecesarioaislarporcaracteristicas virus,cargaviralnegativacasitodos.SiPrecaucionesUniversales.

• LascomplicacionesasociadasahepatopatíaterminalenpacientescoinfectadosVHCsonunadelasprincipalescausasdemorbimortalidad.

• InfluencianegativadeVIHenlaprogresióndelahepatitisCeselargumentomásimportanteparaestablecereltratamiento.

• InfecciónVHCendiálisisaumentaligeramentelamortalidadypuedeimpactarnegativamenteenlasupervivenciadelinjertoypacientetrasplantadoconco-infección.

• TratamientoconlosnuevosfármacosencombinaciónconM.Infecciosasconsiderandointeracciones

PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelVHCenpacientesconERCenHD

• Futuro:– Incidenciamuybaja– MáspacientestratadosconAcVHC+yRNAnegativo– AplicaciónestrictadeP.U.ymecanismosdedefensafrenteatrasmisión

– Aparicióndemayor%deVIHconcoinfecciónporVHC– PrescripcióndefármacossinohansidotratadosencolaboraciónconDigestivo/Infecciosas

– NecesidaddefiliaralaentradaenDiálisiselgrupoalquepertenece.

AcVHCnegativo

AcVHC+:

-AcVHC+RNAnegativocon/sintto-AcVHC+RNApositivo

AcVIH+concoinfección VHCtratadaono

“Elsentidocomúneselmejordetodos

lossentidos”

Cuando sacamos de aislamiento pacientes Ac VHC+ RNA indetectable?

Aislamos a los pacientes Ag HBs neg ,Ac HBc + si aparece DNA +?

Gracias por su atención

(WWW senefro.org)

• VHC

Aislamiento:Gradaciónconseguridadprogresivaysoloexigiblecomo mínimo:

– ConcentrarenzonadelaUnidadconpersonaldedicadodurantelasesiónsinsimultanearpacientes`+y-.

– ConseparaciónparcialenlamismaUnidad

– Aislamientoporturnos

– Ensalasseparadas.

• VIH:– TodopacientequeentreenUnidaddebeestarfiliadoparaVIH(previoconsentimiento)exig.

– Secomentalaposibilidadderepetirendeterminadassituaciones...

– Nosepuedeexigiraislamientoensalaseparada

– PreviadesinfeccióninternayexternasepuedeutilizarelmonitorparaVIHnegativos

– Anteaccidentetratarenlasprimeras48hmejorcontripleterapiaenla1ªhora.

VHB

• UnidadseparadaparapacientesVHBpositivos

• MáquinasparaestospacientesnousándolasconotrosVHBnegativos

• MedidasUniversalesestrictas(objetospunzantes)

• Sangreymaterialenrecipientesparamaterialcontaminado(envasesrígidos)

• DesinfectarmáquinaantesdeusarparaVHB-

• SipinchazoosalpicadurasinAcHBs gammaglobulinay

declaraciónaM.P.paravigilancia…..

• Campañasdevacunacióndelpersonalsanitario

• DadoquenosenvíandeformarepetidaalaCoordinacióndelGrupodeVirusdelaS.E.N.lapreguntadesisepuedesacardelaislamientoalospacientesconAcantiVHCpositivostratadosconlosnuevosfármacosantivirales,enlosquealas12semanasdespuésdefinalizareltratamientopersisteelARN-VHCnegativo,elgrupoqueestáactualizandolasGuíasdeVirusenDiálisisquierehacerconstarunospuntosaclaratoriosyunasugerenciapreviaalasrecomendacionesdelasguías:

• 0.- EntodomomentodeberánmantenerselasPrecaucionesUniversalesenlasunidadesdehemodiálisis.

• 1.- Adíadehoynoexistendatossobrelarecidivatardía (>48semanas)delVHCalargoplazotraseltratamientoconlosnuevosantiviralesdirectos,nienpacientesenhemodiálisisnienpoblaciónsininsuficienciarenal.

•• 2.- EnlospacientesconhepatitisCsinenfermedadrenalcrónica,seconsidera

respuestaviralsostenidacuandolacargaviraldelVHCpersisteindetectableensangrealas12semanasdespuésdefinalizareltratamiento.

• 3.- NosedebevalorarlaretiradadelaislamientoenhemodiálisisaunpacienteVHC+hastaqueseobtengalarespuestaviralsostenida(12semanasdespuésdefinalizareltratamientoconlosnuevosantiviralesdirectos,48semanasdespuésconinterferónyribavirina+/- simeprevir,telapreviroboceprevir),segúnrecomendacionesdelaEASL(JHepatol2015).

• 4.- Dadalaalteracióninmunitariaenlospacientesenhemodiálisis,serecomiendaampliaralmenosa24semanaselaislamientodelospacientesenhemodiálisisVHC+tratadosconantiviralesdirectos,comoenotrospacientesinmunodeprimidos.Nohayevidenciasobrecuándodeberíalevantarseesteaislamiento.

• 5.- HayriesgodereinfecciónconotrosubtipoogenotipoparaelpacienteVHC+curadosiselemantieneenlasunidadesdeVHC+;nosehaestudiadosiesteriesgoessuperioraldelcontagioquepuedeeventualmenteproducirsesitieneunarecaídayseencuentraenuna

unidaddeVHC-.

• 6.- Dadoquelosmonitores noconstituyenunvehículodetransmisiónsiselimpianbieninternaysobretodoexternamente,sepodránutilizarlosmonitoresnegativosparalospacientesVHC+curadossinningúnproblema,aunqueexistierariesgodereaparicióndelvirus

• 7.- RespectoalaposibilidaddequealgunosdeestospacientespudieranmantenerARNenloshepatocitosoenCMSP,adíadehoynosehadescritoningunaseroconversión,porloquemanteniendolasprecaucionesuniversalesnoimpediríadializarseenlaUnidaddeHemodiálisisgeneral.