Recomendaciones Terapéuticas Ante Una Crisis Epiléptica y en El Estado Epiléptico

7/24/2019 Recomendaciones Teraputicas Ante Una Crisis Epilptica y en El Estado Epilptico

1/7

GUA

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495 489

INTRODUCCINLas crisis epilpticas aparecen de forma brusca e inesperada encasi todas las ocasiones, tanto en los pacientes con epilepsia co-nocida, como en aqullos con una crisis de inicio. Pueden pre-sentarse en cualquier lugar, situacin y con una duracin breveo prolongada en forma de estado epilptico; por lo tanto, todoslos mdicos que atienden urgencias deben estar familiarizadoscon las actuaciones que deben llevarse a cabo, ya que una actua-cin inadecuada puede tener consecuencias irreparables.

Este artculo est destinado a elaborar unas recomendacio-nes basadas en el consenso, tras una bsqueda de la evidenciacientfica existente en la literatura, acerca de cuestiones relacio-nadas con crisis prolongadas en forma de estados epilpticos, yla sistematizacin de los distintos pasos teraputicos.

Para conseguir este objetivo, se ha realizado una bsquedaselectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con

el tema propuesto en los siguientes buscadores de evidenciascientficas:

Pubmed-Medline, con filtros especficos de evidencia cien-tfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos clnicoscontrolados.

Tripdatabase: www.tripdatabase.com. Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus: www.update-

software.com/clibplus/clibplus.asp. DARE: www.crd.york.ac.uk/crdweb.

Las evidencias as obtenidas fueron analizadas y discutidas pos-teriormente por los autores hasta llegar a unas recomendacionesde consenso, que se consignaron de manera explcita en el tex-to, pero sin gradacin de las recomendaciones. En funcin delas caractersticas metodolgicas explicadas, el presente docu-mento puede calificarse de gua de prctica clnica de consensosegn la nomenclatura de Liberati [1], que constituye el segun-do escaln de calidad dentro de las guas de prctica clnica.

El grupo elaborador de este documento est constituido porseis neurlogos con dedicacin especial a la epilepsia y pertene-cientes a la Sociedad Andaluza de Epilepsia.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

La gran mayora de las crisis epilpticas son breves y autolimi-tadas, por lo que los servicios sanitarios atendern al paciente

GUA DE PRCTICA CLNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA:RECOMENDACIONES TERAPUTICAS ANTE UNA CRISIS EPILPTICA Y EN EL ESTADO EPILPTICO

Resumen. Introduccin.La gran mayora de crisis epilpticas son breves y autolimitadas, pero, en ocasiones, su duracinpuede ser mayor de la esperada, lo que, en el caso de las crisis convulsivas generalizadas, comporta un alto riesgo de morbi-mortalidad, que aumenta con su duracin. Esta gravedad justifica la realizacin de una gua de prctica clnica de consenso,basada en evidencias implcitas sobre aspectos relacionados con el manejo teraputico recomendado a un paciente con unacrisis prolongada asistido en los servicios de urgencias. Materiales y mtodos. Se ha realizado una bsqueda selectiva de lainformacin cientfica relacionada con el tema propuesto en Pubmed-Medline, utilizando filtros de evidencia cientfica. Dichabsqueda se complet en otros buscadores de evidencia cientfica, como Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus o DARE. Lasreferencias seleccionadas se analizaron y discutieron por los autores y se extrajeron las evidencias disponibles y las recomen-daciones de ellas derivadas. Resultados. Se identificaron 33 documentos primarios y seis guas de prctica o protocolos rela-cionados con el tema propuesto. Las recomendaciones se insertaron en el texto de manera explcita. Conclusiones. El proto-colo teraputico debe iniciarse ante cualquier crisis convulsiva con una duracin superior a cinco minutos, asegurando, en

primer lugar, la correcta funcin respiratoria y cardiocirculatoria, y administrando frmacos antiepilpticos por va intrave-nosa de accin rpida y con dosis altas, mantenidos hasta que se identifica y controla la causa. Las crisis no convulsivas pro-longadas, por su menor morbimortalidad, no precisan generalmente de una terapia tan enrgica y con riesgo de complicacio-nes. [REV NEUROL 2009; 48: 489-95]Palabras clave. Consenso. Crisis epilpticas. Estados epilpticos. Estados epilpticos convulsivos. Estados epilpticos noconvulsivos. Estados epilpticos refractarios. Frmacos antiepilpticos. Gua de prctica clnica. Medicina basada en la evi-dencia. Protocolo teraputico. Urgencias.

Aceptado tras revisin externa: 17.02.09.a Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. b Ser-vicio de Neurologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada. c Servicio deNeurologa. Hospital de Valme. Sevilla. d Unidad de Neurologa Clnica yDiagnstica. Hospital Torrecrdenas. Almera. e Servicio de Neurologa.Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba, Espaa.

Correspondencia: Dr. Juan M. Mercad Cerd. Servicio de Neurologa. Hos-pital Universitario Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n. E-29010 Mlaga.E-mail: [email protected]

2009,REVISTA DE NEUROLOGA

Gua de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluzade Epilepsia: recomendaciones teraputicas ante una

crisis epilptica y en el estado epilptico

J.M. Mercad-Cerd a, J.C. Snchez-lvarez b, J.M. Galn-Barranco c,

V. Moreno-Alegreb

, P.J. Serrano-Castrod

, F.J. Caadillas-Hidalgoe

,en representacin de la Sociedad Andaluza de Epilepsia


2/7

J.M. MERCAD-CERD, ET AL

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495490

en la fase poscrtica o ya totalmente recuperado. Las crisis epi-lpticas convulsivas generalizadas son las que comportan unmayor riesgo de morbimortalidad, que aumenta con su dura-cin. Cuando se presencia una crisis epilptica generalizada to-nicoclnica, tanto en el medio extrahospitalario como dentrodel hospital, desde su inicio se deben proporcionar al pacienteuna serie de medidas bsicas. Es necesario mantener la va arealibre con el paciente en posicin de decbito lateral y evitar po-

sibles lesiones traumticas. Si es factible, se debe cateterizaruna va venosa, determinar la glucemia capilar y, si es necesa-rio, administrar glucosa.

La experiencia clnica y los registros de monitorizacin vi-deoelectroencefalogrficos demuestran que las crisis generali-zadas tonicoclnicas aisladas raramente superan los cinco mi-nutos de duracin, lo que facilita decidir la actuacin ante estetipo de crisis [2,3]. La mayora de los autores recomienda el tra-tamiento con frmacos especficos en caso de:

Crisis convulsivas de duracin superior a cinco minutos [4,5]. Dos o ms crisis repetidas en breve tiempo sin recuperacin

de la conciencia entre ellas [4,5]. Una crisis convulsiva a la llegada al servicio de urgencias [5]. Crisis recurrentes o en salvas en un corto perodo, con recu-

peracin de conciencia entre ellas, por considerarlas premo-nitorias de un posible estado epilptico [6].

En estos supuestos, las benzodiacepinas de accin rpida, admi-nistradas por diversas vas (mucosas nasal, oral o rectal; va in-tramuscular o intravenosa), son los frmacos de primera elec-cin para interrumpir las crisis epilpticas en su comienzo [4].

Definicin y tipos de estados epilpticos

Las crisis epilpticas con una duracin mayor de la esperadaconstituyen una afeccin diferenciada, desde el punto de vistaclnico y teraputico, llamada estado epilptico. Hay tantos ti-pos de estados epilpticos como de crisis. En 1981, la Liga In-

ternacional contra la Epilepsia (ILAE) defini el estado epilp-tico como aquellas crisis con una duracin prolongada o que serepiten con una frecuencia que impide la recuperacin de laconciencia entre ellas [7]. La falta de determinacin especficadel tiempo de duracin de las crisis en esta definicin dificulta-ba su empleo con fines teraputicos. Publicaciones posterioresde la ILAE subsanaron este inconveniente al introducir como l-mite temporal una duracin mayor de 30 minutos de actividadepilptica continua [8], por haberse demostrado en estudios ex-perimentales que en tales casos se produce un dao neuronalirreversible, especialmente en las estructuras lmbicas y, sobretodo, en el hipocampo.

Los procesos bsicos que generan un estado epilptico po-dran considerarse un fallo de los mecanismos que en condicio-nes normales abortan una crisis epilptica aislada. Este fallopuede originarse por una excitacin excesiva de la actividadneuronal o por una reduccin de la inhibicin neuronal. La acti-vidad crtica por s sola es suficiente para producir el dao neu-ronal, que es mediado por el neurotransmisor glutamato y alque pueden contribuir los trastornos sistmicos aadidos, comola hipertermia, la hipoxia y la hipotensin [4].

Hoy sigue aceptndose un tiempo superior a 30 minutos deactividad epilptica continua, o intermitente sin recuperacindel estado neurolgico inicial, para definir el estado epilptico[3-6]. Ahora bien, la mayora de los autores propone iniciar eltratamiento anticonvulsionante de modo ms precoz, apoyndo-

se en datos clnicos que indican que es poco probable que lascrisis convulsivas generalizadas finalicen espontneamente des-pus de 5 minutos en adultos o de 10-15 minutos en nios [3].

El estado epilptico es una emergencia mdica, ya que compor-ta una alta tasa de morbilidad y mortalidad, y su pronstico seestablece en trminos de supervivencia [9].

En los ltimos aos, varias comisiones de la ILAE han pro-puesto modificaciones a la clasificacin anterior de las crisisepilpticas [10]. Dichas comisiones reconocen el carcter depropuesta, y de momento se mantiene la validez de la definiciny la clasificacin de 1981 por su amplia aceptacin y uso [7].As, los estados epilpticos siguen clasificndose en convulsi-vos o no convulsivos y generalizados o parciales [11] (Tabla I).

Estados epilpticos convulsivos

El estado epilptico convulsivo generalizado es la forma clnicams habitual de presentacin, y su diagnstico es relativamentefcil [5]. Su incidencia oscila entre 9,9 y 41 por 100.000 habi-tantes y ao, y su mortalidad, entre el 10 y el 33% de los casos.La etiologa, la edad y la respuesta al tratamiento inicial adecua-do son los principales factores pronsticos [4,12].

Ms de la mitad de los estados epilpticos convulsivos ge-neralizados aparecen en pacientes sin antecedentes de epilepsia.En estos casos estn desencadenados por una enfermedad agudamdica o neurolgica (estado epilptico sintomtico), y presen-tan una mayor mortalidad y probabilidad de desarrollar una epi-lepsia crnica que las crisis sintomticas aisladas [13]. Predo-minan las crisis tonicoclnicas sobre los otros tipos de crisis. Enlos nios, la causa principal es la fiebre, seguida de los procesos

Tabla I. Clasificacin de los estados epilpticos.

Convulsivos No convulsivos

General izados Crisis tonicoclnicas Cris is de ausenciaCrisis tnicas (tpicas y atpicas)Crisis mioclnicas Estados epilpticos sutiles

Parcia les Crisis parciales motoras Cris is parcia les complejas

Tabla II. Etiologa de los estados epilpticos convulsivos generalizados.

Procesos agudos

Trastornos metablicos (electrolticos, fallo renal, sepsis)

Ictus isqumicos o hemorrgicos

Infecciones del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis...)

Traumatismos ceflicos

Toxicidad por drogas

Hipoxia-anoxia cerebral

Procesos crnicosEpilepsia previa

Incumplimiento teraputico antiepilptico

Alcoholismo crnico

Lesiones intracraneales ocupantes de espacio(tumores, abscesos, malformaciones vasculares)


3/7

CRISIS EPILPTICA Y ESTADO EPILPTICO

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495 491

meningoencefalticos, y en los adultos los ictus, la hipoxia, las

alteraciones metablicas y la intoxicacin o abstinencia de alco-hol. En los pacientes con diagnstico previo de epilepsia, la cau-sa ms frecuente es el abandono del tratamiento antiepilptico(Tabla II). Los estados epilpticos convulsivos en los pacientescon epilepsia conocida son mucho ms frecuentes en los sndro-mes parciales o secundariamente generalizados que en los gene-ralizados idiopticos [14].

Los estados epilpticos mioclnicos pueden darse tanto enepilepsias mioclnicas progresivas como en generalizadas pri-marias. En ocasiones, son una complicacin de la parada car-diorrespiratoria y se presentan en las primeras horas del comapor esta causa. Se caracterizan por la aparicin espontnea o porestmulos sensitivos de mioclonas difusas y asimtricas en pa-cientes con paroxismos-supresin en el electroencefalograma(EEG), edema cerebral y mal pronstico [6,13].

El estado epilptico convulsivo parcial habitualmente tienesu causa en lesiones estructurales cerebrales, si bien en ocasio-nes tambin puede deberse a procesos agudos sistmicos [6].

Estados epilpticos no convulsivos

Representan del 20 al 25% de todos los estados epilpticos enlos estudios poblacionales, y su duracin es mayor de 24 horasen la mitad de los casos [15]. Incluyen varios subtipos, como elestado epilptico generalizado de ausencias tpicas o atpicas, elparcial complejo y el generalizado sutil, ms difciles de diag-nosticar clnicamente que los estados epilpticos convulsivos.

Los dos primeros se manifiestan con alteraciones permanenteso fluctuantes del nivel de conciencia, agitacin, desviacionesoculares o nistagmo, afasia, automatismos o posturas anormalesen las extremidades. Se han descrito episodios confusionales enancianos, sin antecedentes de crisis epilptica, precipitados porel abandono o supresin brusca de la medicacin psicotrpica(benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, neurolpticos) [16].Su diagnstico requiere una elevada sospecha clnica y slo

puede confirmarse definitivamente con un EEG [11]. Si no esposible realizar un EEG urgente, el paciente debe ser tratadocon una benzodiacepina, y si existe respuesta parcial o total, secontinuar con el tratamiento del posible estado epilptico noconvulsivo. El estado epilptico generalizado sutil se caracteri-za por que el paciente permanece en coma con actividad elec-troencefalogrfica epilptica continua, con o sin movimientosconvulsivos sutiles. La mayora de las veces est precedido decrisis epilpticas breves o estados epilpticos convulsivos gene-ralizados; la etiologa hipoxicoisqumica es la ms frecuente.Alrededor del 8% de los pacientes en coma sin ninguna mani-festacin clnica de actividad crtica presenta un estado epilpti-co no convulsivo generalizado sutil [15].

El EEG es fundamental para el diagnstico y la clasificacinde los estados epilpticos, sobre todo de los no convulsivos, ypara el seguimiento de los de difcil control teraputico.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS EPILPTICOS

Si se considera que el estado epilptico es una condicin relati-vamente frecuente en la prctica neurolgica, resulta sorpren-dente que la mayora de las decisiones teraputicas estn basa-das en recomendaciones de expertos o guas de prctica clnica,y sean escasas las que se basan en buenas evidencias clnicas.

Para el tratamiento del estado de mal epilptico es ms fcilrealizar estudios observacionales, ya que llevar a cabo un ensa-yo controlado aleatorizado en la situacin de emergencia es pro-

blemtico, en especial cuando el paciente est inconsciente y re-sulta difcil obtener un consentimiento rpido para participar enun ensayo. Una revisin Cochrane publicada en 2006 encontrslo 11 estudios, controlados y aleatorizados, que incluyeron2.017 participantes de todas las edades, con la intencin de ana-lizar el fracaso del tratamiento en el estado epilptico, tanto con-vulsivo como no convulsivo. Las principales conclusiones de losautores son que el loracepam es mejor que el diacepam y la feni-tona para el control inmediato del estado de mal epilptico. Enel tratamiento de las crisis que se producen de forma seriada(premonitorias de estado epilptico), el diacepam en gel admi-nistrado por va rectal es efectivo para controlarlas [17].

Estados epilpticos convulsivos

El tratamiento debe ser rpido y enrgico para prevenir el daoneuronal y las complicaciones sistmicas. Como se ha indicado,el dao cerebral se produce despus de 30 minutos de actividadconvulsiva incontrolada; por lo tanto, la ventana teraputica eslimitada. Adems, est demostrado que cuanto ms prolongadoes el estado epilptico, ms posibilidades de que se convierta enrefractario al tratamiento o produzca una epilepsia crnica pos-terior [4,11].

El tratamiento inicial de un paciente con un estado epilpti-co convulsivo generalizado debe dirigirse a mantener el soportevital bsico cardiorrespiratorio. Debe asegurarse la funcin res-piratoria y cardiocirculatoria, canalizar una va de perfusin y,

Figura 1. Algoritmo de actuacin mdica en el estado epilptico convulsivo.


4/7


REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495492

en cuanto sea posible, identificar y tratar lacausa. A pesar de los perodos de apnea y cia-nosis que ocurren durante las fases tnica oclnica de las crisis, la mayora de los pacien-tes en estado epilptico convulsivo mantienela respiracin si la va area permanece per-meable, por lo que la intubacin orotraquealno es necesaria, pero s resulta aconsejable la

administracin de oxgeno en mascarilla ogafas nasales [4] (Fig. 1).

Los objetivos del tratamiento farmacol-gico en el estado epilptico son la finaliza-cin rpida de la actividad crtica (clnica yEEG) y la prevencin de su recurrencia, conlos menores efectos adversos posibles, procu-rando evitar una sedacin prolongada y queno se produzcan alteraciones cardiorrespira-torias [4,11]. Los estudios epidemiolgicos yla experiencia clnica sugieren que el trata-miento precoz facilita el control de las crisis.Los frmacos de eleccin iniciales son lasbenzodiacepinas, por su rapidez de accin ypor que consiguen el control de las crisis enun 60 a 80% de los casos [4,5] (Tabla III).Con frecuencia, el estado epilptico convulsi-vo ocurre fuera del hospital, en situaciones enque no es posible el tratamiento intravenoso.Las vas rectal o por otras mucosas puedenser adecuadas y son fciles de utilizar por elpersonal no sanitario. El diacepam por varectal presenta la ventaja, respecto a la admi-nistracin intravenosa, de tener un menor n-mero de efectos secundarios cardiorrespirato-rios y un tiempo de accin ms prolongado[18]. No es aconsejable la administracin in-

tramuscular de diacepam por el riesgo de ne-crosis muscular local. El midazolam, al serhidrosoluble, permite la administracin intra-muscular o por mucosas (bucal y nasal), y esigual de eficaz o ms que el diacepam intra-venoso o rectal [19,20]. No obstante, estasvas alternativas a la intravenosa presentan elinconveniente de que son algo ms lentas enel inicio de su accin teraputica [18,19].

Existen varios estudios controlados alea-torizados sobre el tratamiento intravenoso en el estado epilpti-co convulsivo generalizado que han comparado loracepam, dia-cepam, midazolam, fenitona y fenobarbital frente a placebo oentre ellos, individualmente o en combinaciones. Sus principa-les conclusiones son que todos estos frmacos resultan ms efi-caces que un placebo para el control de los estados epilpticos;que el loracepam y el diacepam son igual de eficaces, aunque sise emplea diacepam es necesario, en un gran nmero de casos,aadir un frmaco antiepilptico (fenitona) para el control totalde las crisis, ya que la duracin del efecto del diacepam es cor-ta y las crisis pueden recidivar; que el loracepam es ms eficazque la fenitona sola e igual que el diacepam ms la fenitona;que el midazolam intramuscular es tan eficaz como el diacepamintravenoso; y que el fenobarbital solo es tan eficaz como cual-quier otro. Ningn frmaco ni combinacin de ellos presentams efectos adversos [6,21].

Figura 2. Cronograma del tratamiento farmacolgico en los estados epilpticos convulsivos.

Tabla III. Pautas de administracin intravenosa de benzodiacepinas en los estados epilpticos.

Va de Adultos: Velocidad mxima Tiempo de controladministracin dosis inicial de administracin de las cris is

Clonacepam Bolo IV 1-2 mg 2 mg/min 30-10 min

Diacepam Bolo IV 5-10 mg 2-5 mg/min 1-3 min

Rectal 10-30 mgLoracepam a Bolo IV 2-4 mg IV 2 mg/min 6-10 min

Midazolam Bolo IV o IM 10 mg IV 2-4 mg/min 1-1,5 min

Nasal/bucal 5-10 mg

Puede repetirse la dosis inicial de cualquier benzodiacepina a los 10-15 min de su administracin, si noha sido efectiva. IM: intramuscular; IV: intravenoso. a En Espaa no est comercializada la presenta-cin parenteral.

Tabla IV. Dosis de mantenimiento de los frmacos antiepilpticos en elestado epilptico.

Dosis de Concentracin

mantenimiento srica del frmacoFenitona 4-6 mg/kg/da 25-40 g/mL

(a las 12 h de la dosis inicial)

cido valproico 0,5-1 mg/kg/h 50-150 g/mL(a los 30 min de la dosis inicial)

Fenobarbital 2-4 mg/kg/da 15-40 g/mL

La secuencia y el modo de administracin de los frmacos enlos estados epilpticos convulsivos generalizados estn amplia-mente reflejados en las guas de prctica clnica y aceptados enla prctica mdica [22] (Fig. 2). En el estado epilptico convulsi-


5/7


REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495 493

vo parcial, los tiempos de actuacin pueden ser algo ms dilata-dos para evitar los efectos secundarios del tratamiento e impedirsu progresin a un estado epilptico complejo o convulsivo ge-neralizado. Existen pequeas variaciones entre diferentes mode-los de pautas teraputicas, como la eleccin de la benzodiacepi-na (loracepam o diacepam) o la de fenitona, o su equivalentefosfenitona, en funcin de la disponibilidad en cada pas (el lo-

racepam para uso intravenoso y la fosfenitona no se comerciali-zan en Espaa), o aadir una dosis complementaria del mismofrmaco empleado previamente antes de utilizar otro [4,22].

La disponibilidad intravenosa del cido valproico constitu-ye una alternativa a la fenitona intravenosa cuando sta no pue-de utilizarse, por alergia o inestabilidad cardiovascular, y en ca-sos de falta de eficacia. Hasta la fecha se han publicado unos 20estudios clnicos con escaso nmero de pacientes de todas lasedades, la mayora de ellos retrospectivos, que han constatadola eficacia del cido valproico intravenoso en el control de va-rios tipos de estado epilptico, tanto convulsivos como no con-vulsivos [23]. Algunos han comparado el cido valproico con lafenitona en el estado epilptico, como tratamiento inicial obien refractario a las benzodiacepinas, y no han podido demos-trar diferencias estadsticamente significativas de eficacia o to-lerabilidad, aunque con una ligera tendencia a favor del cidovalproico [24,25]. Otros estudios con cido valproico intraveno-so valoran distintos regmenes de dosis, velocidades de infusiny dosis de mantenimiento. Las dosis ms habitualmente emplea-das han oscilado entre 15 y 45 mg/kg, con una velocidad de in-fusin de 6 mg/kg/min, continuando con una dosis de manteni-miento de 1 mg/kg/h [23]. Velocidades de infusin mayores de11 mg/kg/min o 500 mg/min y dosis de mantenimiento superio-res a 5 mg/kg/h se toleran bien [26,27], por lo que el tiempo deadministracin puede ser significativamente ms corto que confenitona. En el momento actual, la mayora de guas de prcti-

ca clnica recomiendan el uso de fenitona y,como alternativa, el cido valproico en pa-cientes con estado epilptico convulsivo queno se ha controlado con el empleo de benzo-diacepinas intravenosas [22,28].

Si la causa del estado epilptico no es co-rregible de inmediato, se aconseja que tras laadministracin de diacepam se inicie la per-

fusin de fenitona o cido valproico por lasdificultades de control que presenta el diace-pam aislado.

De los frmacos de ltima generacin,slo el levetiracetam est disponible para ad-ministracin intravenosa. En estudios de far-macocintica y seguridad, ha demostrado quepuede usarse en dosis altas y con un ritmo deinfusin rpido, con lo cual se alcanzan unasconcentraciones plasmticas elevadas en po-co tiempo [29]. Por tanto, el levetiracetamintravenoso, adems del uso actual en los ca-sos de imposibilidad de utilizar la va oral obien por la necesidad de una titulacin rpi-da de un frmaco antiepilptico, puede cons-tituir en un futuro una alternativa teraputicaen los estados epilpticos, como as lo van co-rroborando sucesivas series clnicas con unpequeo nmero de casos [30,31].

Simultneamente, se deben tratar las com-plicaciones sistmicas, que aumentan el dao neuronal del esta-do epilptico convulsivo, producidas por la hiperactividad sim-ptica y motora. Las ms importantes son la fiebre, la acidosis,las arritmias cardacas y las alteraciones respiratorias. La fiebreest presente en el 80% de los pacientes en la fase inicial del es-tado epilptico convulsivo; su causa ms probable es la hiper-actividad muscular y suele resolverse espontneamente al fina-

lizar las convulsiones. El exceso de catecolaminas produce hi-perglucemia, que debe evitarse para no aumentar la acidosis.Las complicaciones cardiorrespiratorias pueden producirlastanto el estado epilptico como el tratamiento farmacolgicoempleado y, en ocasiones, son la causa inmediata de la muerte.En un gran nmero de pacientes se detectan arritmias cardacasque pueden resultar letales. La elevacin de la resistencia vas-cular pulmonar puede ocasionar edema pulmonar o apneas detipo central [32].

Ms de la mitad de los estados epilpticos se deben a causassintomticas agudas, y que la historia clnica, la exploracin f-sica y las pruebas complementarias adecuadas nos permitirn,la mayora de las veces, identificar la causa subyacente. Tanpronto la hayamos identificado, deberemos iniciar su tratamien-to para facilitar el control y evitar la recidiva del estado epilp-tico. Los pacientes con epilepsia deben continuar el tratamientocrnico durante el estado epilptico, ya sea porque ste se hayaproducido al abandonarlo o por los riesgos que podra tener unaretirada brusca, como que el estado epilptico se prolongara oaumentara la frecuencia de las crisis.

Una vez conseguido el cese de la actividad electroclnica, ysiempre que no sea posible el control inmediato de la causa, de-beremos continuar con una perfusin continua de los frmacosempleados (fenitona, cido valproico o fenobarbital) a conti-nuacin de la benzodiacepina (Tabla IV), y deberemos valorarla prescripcin de un tratamiento antiepilptico prolongado.

Tabla V. Tratamiento de los estados epilpticos no convulsivos.

Tratamiento de eleccin Otras opciones

Ausencias t picas Benzodiacepinas IV o mucosas cido valproico

Ausencias atpicas Diacepam, cido valproico IV u oral Lamotrigina, topiramato

Parcial complejo Diacepam + fenitona o fenobarbital Clobazam, levetiracetam

No convulsivo generalizado Fenobarbital Midazolam, pentobarbital,sutil (paciente en coma) tiopental, propofol

IV: intravenoso.

Tabla VI. Tratamiento farmacolgico de los estados epilpticos refractarios.

Dosis inicial Ritmo de Dosis de Nivel en estadoinfusin mantenimiento epilptico

Midazolam 0,2-0,3 mg/kg en bolo 2-4 mg/min 0,1-0,5 mg/kg/h 0,2-1 g/mL

Propofol 1-2 mg/kg en bolo Lento 5-10 mg/kg/h

Tiopental 100-200 mg en bolo, 30 s 3-5 mg/kg/h 25-50 g/mLseguido de 50 mg cada2-3 minutos hasta el con-trol de la crisis epilptica

Pentobarbital a 10-20 mg/kg en bolo 1-2 min 0,5-3 mg/kg/h 11-21 g/mL

a No comercializado en Espaa.


6/7


REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495494

Es difcil determinar qu secuelas neurolgicas son conse-cuencia de los estados epilpticos convulsivos en s mismos ode su etiologa. Se describen encefalopatas crnicas con atrofiacerebral difusa en el 6-15% de los pacientes, y signos focales enel 9-11% de los nios que han sufrido un estado epilptico con-vulsivo. La epilepsia crnica, que se presenta en el 20-40% delos pacientes despus de un estado epilptico convulsivo sinto-mtico agudo, es la complicacin a largo plazo ms problemti-

ca, y en parte es evitable [32].

Estados epilpticos no convulsivos

La etiologa es la principal determinante de los tipos de estadoepilptico no convulsivos y de su pronstico [32]. El control te-raputico depender de estos factores, pero es relativamente fcilen los estados epilpticos generalizados de ausencias tpicas y enla mayora de los parciales complejos. Suelen controlarse conbenzodiacepinas por va oral, mucosa o intravenosa, y tambincon otros antiepilpticos (cido valproico, lamotrigina, topira-mato, clobazam, levetiracetam) (Tabla V). Debe valorarsesiempre la relacin riesgo-beneficio de una terapia enrgica (in-travenosa, rpida y con dosis altas), que en la mayora de casos,por su buen pronstico y ausencia de riesgo vital, no se justifica.

En el estado epilptico parcial complejo, en el caso de queno logre controlarse a corto plazo con estas medidas, se debenseguir los mismos pasos teraputicos que en los estados epilp-ticos convulsivos.

En el estado epilptico no convulsivo generalizado sutil, porsu peor pronstico, debe instaurarse de entrada un tratamientoms enrgico, siguiendo las pautas de los estados epilpticosconvulsivos [22]; en el estado epilptico sutil resulta ms eficazel fenobarbital como frmaco de primera lnea [21].

Estados epilpticos resistentes a los frmacos de primera lnea

No existe una definicin consensuada de estado epilptico resis-tente o refractario. Se ha sugerido como criterio de refractariedad

el fallo de dos o tres anticonvulsionantes de primera lnea combi-nados, sin decidir en cunto tiempo (una o dos horas, o indepen-dientemente del tiempo transcurrido desde el comienzo) [22].

Se presenta en el 31-43% de los pacientes con estado epi-lptico y tiene una tasa de mortalidad del 16-22% [33].

Su tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidadosintensivos, con ventilacin asistida y soporte hemodinmico, yrequiere anestesia general para conseguir la supresin epilpticaen el EEG, por lo que es necesario su registro continuo.

No existen estudios controlados, ni consenso entre autores,que demuestren la superioridad de alguna opcin o secuencia te-raputica entre los frmacos anestsicos empleados en esta situa-cin. Se induce un coma farmacolgico barbitrico (con tiopentalo pentobarbital) o no barbitrico (con midazolam en nios yadultos o con propofol en adultos) [33,34] (Tabla VI). El prons-tico es independiente del frmaco inductor del coma empleado ydel tipo de trazado electroencefalogrfico provocado (plano obrote-supresin), por lo que se sugiere que la causa subyacente essu principal determinante [34,35]. No obstante, existen algunosestudios no aleatorizados que muestran un aumento del riesgo de

muerte con el uso de propofol [36]. Algunos autores aconsejaninicialmente el coma no barbitrico, por su menor duracin deaccin y por tener menos efectos hipotensores, hipotrmicos e in-munosupresores, reservando el empleo de los barbitricos si stefracasa [6]. Las guas de prctica clnica se limitan a sugerir la ti-tulacin adecuada del frmaco sedante para obtener un EEG pla-no o con brote-supresin durante 24 horas, manteniendo la per-fusin del frmaco previo (fenitona, fenobarbital o cido val-

proico) para evitar la recurrencia, comenzar a suministrar el fr-maco antiepilptico crnico con que se tratar al paciente en elfuturo y reducir paulatinamente el agente anestsico [34,37].

El uso del ndice bispectral como alternativa a la monitori-zacin continuada con EEG permite valorar el grado de seda-cin de forma continua y objetiva, aunque para finalizar la seda-cin, debe contarse con el registro electroencefalogrfico quemuestre el cese del estado epilptico electroclnico [38].

En caso de no conseguir controlar la actividad crtica, se hasugerido utilizar anestsicos inhalados (isoflurano o desflurano)y otros frmacos antiepilpticos de nueva generacin, como eltopiramato (150-750 mg/da) [37] o el levetiracetam (1.000-3.000 mg/da) [39], que por va oral han demostrado su eficaciaen el estado epilptico en series clnicas cortas.

Los estados epilpticos sintomticos a un dficit congnitode piridoxina (vitamina B6) son refractarios a los antiepilpticosadministrados en la forma secuencial descrita y cuya respuesta ala administracin intravenosa de piridoxina es inmediata. Suelencomenzar entre el perodo neonatal y los 18 meses de vida, aun-que se han descrito casos de inicio durante el embarazo por elaumento de las necesidades de vitamina B6 en su transcurso [40].

CONCLUSIONES

El estado epilptico convulsivo es una emergencia mdicaque requiere tratamiento inmediato.

Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera eleccin

de las crisis prolongadas y de todos los tipos de estados epi-lpticos.

En el estado epilptico convulsivo, en muchas ocasiones esnecesario administrar un segundo frmaco (fenitona o ci-do valproico) si se utiliza diacepam, por su corta duracinteraputica.

El cido valproico es una alternativa a la fenitona cuandoest contraindicada o resulta ineficaz.

Muchas veces es necesario mantener el tratamiento antiepi-lptico despus de controlar un estado epilptico, y su dura-cin depender de la etiologa y evolucin clnica.

En los pacientes con epilepsia en tratamiento crnico conantiepilpticos, stos deben continuarse durante el estadoepilptico por los riesgos que comporta una retirada brusca.

El estado epilptico convulsivo resistente a los frmacos deprimera lnea requiere la induccin de un coma farmacol-gico, el soporte vital en la unidad de cuidados intensivos y elregistro electroencefalogrfico para su retirada.

En la mayora de estados epilpticos no convulsivos, una te-rapia enrgica puede comportar ms riesgos que beneficios.

BIBLIOGRAFA

1. Liberati A, Barro G. Clinical guidelines: social and cultural dimensionsand juridical and medico-legal implications. Epidemiol Prev 1998; 22:72-3.

2. Jenssen S, Gracely E, Sperling M. How long do most seizures last?

A systematic comparison of seizures recorded in the epilepsy monitor-ing unit. Epilepsia 2006; 47: 1499-503.

3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the defini-tion of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-2.


7/7


REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495 495

4. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998;338: 970-6.

5. Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ 2005;331: 673-7.

6. Walker M, Shorvon SD. Emergency treatment of seizures and statusepilepticus. In Shorvon S, Perucca E, Fish D, Dodson E, eds. The treat-ment of epilepsy. 2 ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004. p. 227-43.

7. Commission on Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroen-cephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22:

489-501.8. Commission on Epidemiology and prognosis, ILAE. Guidelines forepidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 592-6.

9. Drisdane FW. Whos afraid of status epilepticus? Epilepsia 2006; 47: 7-9.10. Blume W, Lders H, Mizrahi E, Tassinari C, Van Emde Boas W, Engel

J Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report ofthe ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia2001; 42: 1212-8.

11. Chapman MG, Smith M, Hirsch NP. Status epilepticus. Anaesthesia2001; 56: 648-59.

12. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Hauser WA, Coeytaux A,Galobardes B, et al. Mortality after a first episode of status epilepticusin the United States and Europe. Epilepsia 2005; 46 (Suppl 11): S46-8.

13. Walker MC. Status epilepticus on the intensive care unit. J Neurol 2003;250: 401-6.

14. Shorvon S, Walker M. Status epilepticus in idiopathic generalized epi-lepsy. Epilepsia 2005; 46 (Suppl 9): S73-9.

15. Tay SK, Hirsch LJ, Leary L, Jette N, Wittman J, Akman CI. Noncon-vulsive status epilepticus in children: clinical and EEG characteristics.Epilepsia 2006; 47: 1504-9.

16. Fernndez-Torre JL. Gutierrez-Prez R. Velasco-Zarzosa M. Estado epi-lptico no convulsivo. Rev Neurol 2003; 37: 744-52.

17. Prasad K, Al-Roomi K, Krishnan PR, Sequeiro R. Tratamiento anti-convulsionante para el estado de mal epilptico. Revisin Cochranetraducida. In: Biblioteca Cochrane Plus, 2006, n. 4. Oxford: Update Soft-ware. URL: http://www. update-software.com. [02.12.2008].

18. Pellock JM. Safety of Diastat, a rectal gel formulation of diazepam foracute seizure treatment. Drug Saf 2004; 27: 383-92.

19. Mahmoudian T, Zadeh MM. Comparison of intranasal midazolam withintravenous diazepam for treating acute seizures in children. EpilepsyBehav 2004; 5: 253-5.

20. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phi-llips B, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal di-azepam for emergency treatment of seizures in children: a randomisedcontrolled trial. Lancet 2005; 366: 205-10.

21. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, RowanAJ, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsivestatus epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative StudyGroup. N Engl J Med 1998; 339: 792-8.

22. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P, et

al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. Eur JNeurol 2006; 13: 445-50.

23. Trinka E. The use of valproate and new antiepileptic drugs in statusepilepticus. Epilepsia 2007; 48 (Suppl 8): S49-51.

24. Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin in statusepilepticus: a pilot study. Neurology 2006; 67: 340-2.

25. Agarwal P, Kumar N, Chandra R, Gupta G, Antony AR, Garg N. Ran-domized study of intravenous valproate and phenytoin in status epilep-ticus. Seizure 2007; 16: 527-32.

26. Morton LD, OHara KA, Coots P, Pelloock JM. Safety of rapid intra-

venous valproate infusion in pediatric patients. Pediatr Neurol 2007;36: 81-3.27. Yu KT, Mills S, Thompson N, Cunanan C. Safety and efficacy of intra-

venous valproate in pediatric status epilepticus and acute repetitiveseizures. Epilepsia 2003; 44: 724-6.

28. Serrano-Castro PJ, Casado-Chocn JL, Mercad-Cerd JM, Altuzarra-Corral A, Rufo-Campos M, Moreno-Alegre V, et al. Gua de la Socie-dad Andaluza de Epilepsia. Terapia antiepilptica en situaciones espe-ciales. Rev Neurol 2005; 40: 683-95.

29. Serrano-Castro P, Snchez-lvarez JC, Caadillas-Hidalgo FM, Galn-Barranco JM, Moreno-Alegra V, Mercad-Cerd JM. Guas de prcticaclnica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diag-nstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epilptica ensituaciones de urgencia. Rev Neurol 2009; 48: 39-50.

30. Ramael S, Daoust A, Otoul C, Toublanc N, Troenaru M, Lu ZS, et al.Levetiracetam intravenous infusion: a randomized, placebo-controlledsafety and pharmacokinetic study. Epilepsia 2006; 47: 1128-35.

31. Pastor-Milln E, Gonzlez-Torres V, Vilches R. Utilidad del levetira-cetam en el estado epilptico. Rev Neurol 2005; 41: 508-9.

32. Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epi-lepsia 2000; 41 (Suppl 2): S23-30.

33. Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Refractory status epilepti-cus: effect of treatment aggressiveness on prognosis. Arch Neurol 2005;62: 1698-702.

34. Kalviainen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsivestatus epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005: 19: 759-68.

35. Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refracto-ry status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a sys-tematic review. Epilepsia 2002; 43: 146-53.

36. Niermeijer JM, Uiterwaal CS, Van Donselaar CA. Propofol in status epi-lepticus: little evidence, many dangers? J Neurol 2003; 250: 1237-40.

37. Lowenstein D. The management of refractory status epilepticus: an up-date. Epilepsia 2006; 47: 35-40.

38. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, Fraser GL. Assessing sedation dur-ing intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index

and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med 1999; 27: 1499-504.39. Rossetti AO, Bromfield EB. Determinants of success in the use of orallevetiracetam in status epilepticus. Epilepsy Behav 2006; 8: 651-4.

40. Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: litera-ture review and a proposed protocol. Pediatr Neurol 2008; 38: 377-90.

CONSENSUS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES OF THE ANDALUSIAN EPILEPSY SOCIETY: THERAPEUTICRECOMMENDATIONS WHEN DEALING WITH A FIRST EPILEPTIC SEIZURE AND IN EPILEPTIC STATUS

Summary. Introduction. Most epileptic seizures are brief and self-limiting, but sometimes they can last longer than expectedand this entails (in the case of generalised seizures) a high risk of morbidity and mortality, which increases as they get longer.This severity justifies the need to draw up a set of consensus-based practice guidelines based on implicit evidence, to use

Liberatis nomenclature, concerning aspects related to the recommended therapeutic management of a patient with prolongedseizures who is being attended in an emergency department. Materials and methods. A selective search was conducted onPubMed-Medline for scientific information related to the subject using scientific evidence filters. This search was completed

in other scientific evidence search engines, such as Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus or DARE. The selected referenceswere analysed and discussed by the authors, and the available evidence and any recommendations that could be drawn fromit were collected. Results. The search revealed the existence of 33 primary documents and six practice guidelines or protocolsrelated with the topic under study. The recommendations were inserted in the text explicitly. Conclusions. The therapeutic

protocol must be started when faced with any seizures that last more than five minutes. First, steps must be taken to ensureproper respiratory and cardiocirculatory functioning, and then fast-acting antiepileptic drugs are administered intravenouslyand in high doses until the cause is identified and controlled. Due to their lower level of morbidity and mortality, prolongednon-convulsive seizures do not generally require therapy that is so vigorous and with such a high risk of complications. [REV

NEUROL 2009; 48: 489-95]Key words.Antiepileptic drugs. Clinical practice guidelines. Consensus. Convulsive epileptic status. Emergencies. Epilepticseizures. Epileptic status. Evidence based medicine. Non-convulsive epileptic status. Refractory epilepsy status. Therapeutic

protocol.

Recomendaciones Terapéuticas Ante Una Crisis Epiléptica y en El Estado Epiléptico

Documents

Transcript of Recomendaciones Terapéuticas Ante Una Crisis Epiléptica y en El Estado Epiléptico