Reconstrucción labial en niños: propuestas de tratamiento ...

Daniel Restrepo Serna, MD;Andrés Parra Carreño, MD; Oswaldo Javier Gómez Díaz, MD Reconstrucción labial en niños: propuestas de tratamiento alternativas

RCCP Vol. 25 núm. 2Diciembre de 2019

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Recibido para publicación: junio 6 de 2019Revisado: julio 30 de 2019

* Médicos residentes del Departamento de Cirugía, División de Cirugía Plástica, Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia, Bogotá.

* * Cirujano plástico. Director de la División de Cirugía Plástica, en el Departamento de Cirugía de laUniversidad de Colombia, Bogotá.

Reconstrucción labial en niños: propuestas de tratamientoalternativasLabial reconstruction in children: alternative therapeutic proposals(Trabajo ganador del segundo premio “Arcadio Forero”, en el Concurso Nacional de Residentes del XXXVIICongreso Nacional SCCP, Santa Marta, 2019)

DANIEL RESTREPO SERNA, MD*; ANDRÉS PARRA CARREÑO, MD*; OSWALDO JAVIERGÓMEZ DÍAZ, MD**

Palabras clave: labio, niños, reconstrucción, alternativas.Key words: lip, children, reconstruction, alternatives.

INVESTIGACIÓN

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2019;25(2):40-51http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729

ResumenNo existe una técnica universal para la reconstrucción de los diferen-tes tipos de defectos labiales. La etiología, la localización, el tamaño,el número de planos comprometidos y la profundidad del defecto sonlos principales determinantes de la técnica a ser escogida. El resultadoestético y la recuperación de la función deben ser el objetivo principaldel esfuerzo terapéutico.La literatura actual ofrece un muy amplio palmarés de técnicas detécnicas reconstructivas para la corrección de defectos labiales se-cundarios al tratamiento contra el cáncer, el cual se centra principal-mente en la población de la tercera edad y que, de manera adicional,presenta muchísimas ventajas que hacen de los procesos de recons-trucción, cirugías técnicamente menos complejas. Existe muy pocomaterial científico y académico (o casi inexistente) que se centre en eltratamiento de la resolución quirúrgica de heridas labiales de mayorgravedad (tanto en extensión como en profundidad) en la poblaciónpediátrica. La continencia oral, la articulación de fonemas y la expre-sión facial (mímica facial) son los factores funcionales más importan-tes del tercio facial inferior y, en términos reconstructivos, representanun inmenso reto quirúrgico para el cirujano. Para el caso, se presen-tan tres técnicas diferentes aplicadas en cinco casos clínicos donde seusaron opciones quirúrgicas loco regionales evitando el uso de técni-cas microquirúrgicas para su resolución, aun cuando parecieran serla mejor y quizás, única opción terapéutica.

AbstractThere is no universal technique for reconstructing the different typesof labial defects. The etiology, the size and location, the layerscompromised and the depth of the defect are the main determinants ofthe technique to be chosen. The aesthetic form and the function recoverymust be the main objective of the therapeutic process.Actual literature offers plenty of reconstruction techniques for labialdefects following cancer resection, which pinpoint into an elderpopulation, and, additionally, has several advantages that facilitatethe reconstruction process, technically speaking. Almost inexistentstudies concentrate into the pediatric population and the operationalresolution of complex, full-depth defects. The oral contingence,articulation and facial expression (mimicking) are amongst the mostimportant functions of the lower third of the face, and, in terms ofreconstruction, represent a difficult task for the plastic surgeon. Inour case, three different techniques from five different cases arepresented, using loco-regional options that spare microsurgicalapproaches.

Características anatómicas e histológicas -factores diferenciales en el paciente pediátrico

En el neonato, la cabeza representa un cuarto deltamaño total corporal mientras que en el adulto lo es

solo una séptima parte. La proporción facial-cranealse encuentra disminuida, aproximadamente en unarazón de 1:8, con una Frente prominente y una dis-creta retrusión maxilo-mandibular1. Estas diferencias



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son más notorias en los niños hasta los 7 a 8 años deedad.

Los niños tienen mayor volumen de tejido blando tantosubcutáneo como en los compartimentos grasos quecubren el macizo facial.

Algunas características como la elasticidad, la cali-dad y la formación de cicatrices son variables que debenser tenidas en cuenta como factores diferenciales entrela población adulta y la población infantil. Liu y cols.2usaron refractancia in vivo (CLSM) demostrando que ladermis suprapapilar y el estrato córneo son más delga-das en los niños, indicando además que existe un proce-so de maduración estructural cutánea constante y muyactiva. Oranges y cols. describen una serie de diferen-cias entre la piel adulta y la piel infantil: en los niños, elsistema tegumentario está perdiendo agua constantemen-te por vía trans-epidérmica, explicando los altos nivelesde pH, la alta tasa descamativa, el alto valor dehidratación impactando directamente en el microbiomade la piel.

En términos de propiedades biomecánicas de la piel,las interconexiones celulares responden de maneramolecular a los estímulos de presión y estiramiento, man-teniendo un estado de homeostasis3. La activación me-cánica de; la piel inicia un proceso de señalización intrae intercelular que activa factores de transcripción desíntesis de colágeno y de replicación celular. La dermistiene también una importante capacidad plástica que lepermite adaptarse fácilmente al entorno, sin embargo,si el estímulo externo se prolonga e intensifica lo sufi-ciente, puede causar un proceso de deformidad irre-versible, generando la pérdida de su capacidadregenerativa innata.

En el proceso de envejecimiento, la piel se tornamás delgada, más rígida e inelástica4. La piel y el tejidocelular subcutáneo proporcionan protección y cober-tura al esqueleto y sus órganos internos a través de suformidable capacidad de estirarse y contraerse. Teóri-camente, estas funciones pueden ocurrir en cualquierdirección y sentido, pero en la práctica, la piel demuestrapropiedades anisotrópicas que cambian en el tiempo,haciendo que varíe su capacidad mecánica según elvector de desplazamiento. Sin duda alguna, laanisotropía aumenta con la edad, y con esta, la variabi-lidad de la respuesta de la piel ante la deformación y elestrés3.

Diferencias etiológicas entre las diversasedades

De todos los traumas cráneo-maxilofaciales, cercadel 15% corresponden a la población pediátrica, inclu-yendo a los adolescentes y solo cerca del 5% corres-ponde a las edades más tempranas5. Durante los primerosaños, el trauma obstétrico es quizás el único mecanismoexclusivo de dicha población que puede generar fractu-ras y lesiones en tejidos blandos faciales. A medida queel niño crece, el trauma deportivo, los accidentes deciclísticos y de tránsito componen una causa frecuente,sin embargo, las caídas desde su propia altura o de bra-zos de sus cuidadores son la causa de trauma craneofacialmas recurrente. El abuso y el maltrato infantil deben sersiempre etiologías con un alto índice de sospecha, quedeben buscarse activamente en episodios asociados alesiones a repetición o con historias rebuscadas, espe-cialmente en la población con menor capacidad de res-puesta y defensa personal.

La causa de lesiones en tejidos blandos faciales másfrecuente es secundaria a mordeduras por perros. Estaetiología responde al creciente aumento de adopción demascotas en el ámbito domiciliario, a la interacción cons-tante entre el niño y el animal en espacios comunes y lafacilidad en el alcance de las estructuras faciales del niñocaminador o gateador y la mandíbula del perro.

MetodologíaSe presenta una serie de casos, de un servicio pediá-

trico de cuarto nivel de atención, que representa un cen-tro de referencia en la región central de Colombia. Serevisan historias clínicas y descripciones operatorias de5 casos clínicos de pacientes atendidos en un lapso de 4años (2014 a 2018) con un seguimiento promedio de 3años. Se realiza además una búsqueda exhaustiva de laescasa bibliografía existente sobre anatomía facialpediátrica y el trauma a este nivel en dicha población.

Los seleccionados y presentados responden a casosde alta complejidad cuya daño local es extenso y pro-fundo, requiriendo más de una intervención quirúrgica ycon poca evidencia de casos similares en la literaturadisponible. Se presentan los resultados estéticos y fun-cionales posoperatorios como evidencia de unas inter-venciones exitosas. La satisfacción tanto de los padrescomo de los pacientes, la producción verbal, la conti-nencia oral y la mímica facial se evalúan de manera



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cuidadosa como los principales determinantes de éxitoterapéutico.

Caso 1Colgajo frontal pre-expandido y colgajo prefabrica-do de mucosa gingival.

Es llevada a servicio de urgencias una paciente deun año de edad luego de haber sido mordida en la carapor un perro doméstico. Se encuentra una avulsiónparcial del labio superior de un 70% asociado a unapérdida de un tercio de la subunidad alar derecha yuna avulsión del ligamento cantal medial izquierda conavulsión parcial por plano subfascial de ambas unida-des de la mejilla. Figura 1.

La vía aérea fue asegurada como medida inicial y serealizó una cirugía de control de daños, lavando de ma-nera cuidadosa, retirando cuerpos extraños, reposicio-nando los tejidos, reconstruyendo el fondo del sacovestibulares y separando las cavidades nasales de lasorales. En vista de los cambios vasculares tempranos enel labio superior, se inició un ciclo de aspirina y heparinade bajo peso molecular, sin demostrarse efecto benéficoalguno. Diez días después, es llevada a su primerdesbridamiento quirúrgico, donde se retiró tejido connecrosis seca. En su tercera intervención quirúrgica, ysobre un tejido de granulación sano, se realizó un injertode piel parcial para cobertura del área cruenta. Figura 2.

Un cuarto tiempo quirúrgico es realizado luego dehaber completado un ciclo de tratamiento antibióticosistémico con ampicilina sulbactam. Se inserta entoncesun expansor tisular rectangular de 100cc en el planosubperióstico en el área frontoparietal derecho y se co-rrige en este mismo tiempo quirúrgico la avulsión del cantomedial usando una suspensión transnasal.

En el lapso de tres semanas se realiza un de expan-sión tisular rápida, completando un total de 115cc devolumen preoperatorio.

En su quinto tiempo quirúrgico, se completa una ex-pansión de 155cc hasta observar un blanqueamiento dela piel expandida. Se inicia con la reconstrucción del fon-do vestibular elevando el tejido previamente injertadoconservando su pedículo inferior (a manera de libroabierto). Posteriormente se diseñó un molde para la co-bertura exacta del defecto y se dibujó sobre el área pre-expandida, seguido del retiro del expansor y del diseñodel pedículo del colgajo frontal derecha. Finalmente seeleva y transposiciona el colgajo frontal, usando una téc-nica convencional, generando la cobertura total del de-fecto. En niños, se acude al injerto de piel parcial decuero cabelludo para la cobertura del tejido cruento delpedículo para evitar el número de curaciones y el riesgode hemorragia posoperatoria. Figura 3.

En un nuevo tiempo operatorio, se realiza elsegundo tiempo quirúrgico para el colgajo frontal,

Figura 1. Aspecto inicial intraoperatorio de herida facial y posoperatorio inmediato luego de reposicionamientode los tejidos y reconstrucción de mucosa oral. Note la avulsión parcial del labio superior con los cambiosde coloración tempranos.

Figura 2. Defecto de espesor total de labio y mejilladerecha luego de desbridamiento quirúrgico.



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Figura 3. Apariencia luego del proceso expansivo, diseño del colgajo frontal y su posterior transposición y colgajo prefabricado de fórnix vestibular. Nótese la congestiónvenosa inicial en el colgajo, sin repercusiones posteriores.

dividiendo su pedículo y reposicionando la base de laceja. Figura 4.

Para finalizar un estadio reconstructivo, entendien-do que requerirá retoques una vez se establezca el cre-cimiento definitivo del esqueleto facial y las proporcionesde los diferentes segmentos, es llevada a un último pro-cedimiento quirúrgico (Figura 5). Se realiza la libera-ción de una brida cicatricial en el vestíbulo gingivalsuperior, recuperando el espacio reconstruido previa-mente con el colgajo prefabricado, reconstrucción de

Figura 4. Apariencia en el posoperatorio inmediato luego de la división del pedículo.Figura 5. Estado reconstructivo, 7 meses luegodel trauma inicial.

la subunidad del filtrum con un injerto condro cutáneode pabellón auricular, reposicionamiento del tercio me-dio de la ceja derecha y lipoinjertos de simetrización yrelleno bajo las cicatrices de la mejilla y la base nasal(Figura 6 y 7).

Caso 2Doble colgajo músculo cutáneo de perforantes para

reconstrucción bilateral de subunidades labiales supe-riores asociado a colgajo de Abbe.



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Figura 7. Resultado intraoperatorio, último tiempo reconstructivo.Figura 6. Fondo vestibular previo a liberaciónbrida cicatricial.

Figura 9. Marcación de la arteria facial asistidapor eco Doppler portátil. (SM, Submandibular;LI, rama labial inferior; LS, rama labial superior).

Figura 8. Apariencia inicial del defecto.

Un paciente masculino de 15 añossufre una mordedura en cara por un pe-rro, presentando la avulsión casi totaldel labio superior, preservando solo un10% del segmento lateral derecho, per-diendo todo el modiolo y comisura iz-quierda, la piel columelar y la subunidadalar nasal. Además, la brutalidad del ata-que genera avulsión del diente 21 y múl-tiples laceraciones con pérdida parcialdel tejido gingivomucoso. El tejidoavulsionado es entregado a personalmédico luego de 3 horas de isquemiacaliente. Se traslada a valoración mi-croscópica validando su inviabilidadpara ser reimplantado. Es llevado inme-diatamente a cirugía, donde se realizaun lavado exhaustivo, desbridamientomuy selectivo y hospitalización con ini-cio de tratamiento antibiótico y proto-colo antirrábico. Figura 8.

El Segundo procedimiento quirúrgi-co se realizó en el periodo temprano.Se identificaron los trayectos de ambasarterias faciales con ayuda de un dopplermanual de 7Hz y posteriormente fuerondiseñados dos colgajos nasogenianos.El colgajo del lado derecho es diseca-do en un plano dermosubdérmico, iden-tificando a su vez la arteria marginal,

incluyéndola en el colgajo. En el ladoizquierdo, se realiza un procedimientosimilar, esta vez pediculando el colga-jo en su pedículo inferior (flujoanterógrado). Se liberan completa-mente los colgajos de su planofasciomuscular, facilitando un avancemedial de colgajos músculomucosospara completar el plano más profun-do del labio. Finalmente, amboscolgajos dermograsos son rotados yavanzados hacia la línea media, com-plementándose con un colgajo de ber-mellón para el cierre del defecto en suaspecto más caudal. Para la recons-trucción de la piel columelar se recu-rre a un injerto de piel total retroauricular. Figuras 9 y 10.

Durante la tercera intervención, seefectúa una revisión de las cicatrices,especialmente en el área central. Serealiza una desepitelización del ber-mellón superior, el diseño de colgajosde mucosa y la transferencia de gra-sa del área supra umbilical a manerade relleno. Se completa entonces demanera satisfactoria la reconstruccióndel bermellón superior, complemen-tado con plastias en Z para el alarga-miento comisural.

DE AQUÍ EN ADELANTE SE RENUMERARON LAS FIGURAS YA QUEEN EL ORIGINAL ESTABA REPETIDO EL NÚMERO.



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Figura 10 (a-e). Reconstrucción labial bilateral con colgajos de perforantes de las arterias faciales. a. Diseño colgajo nasogeniano derecho. b. Diseño colgajo nasogenianoizquierdo. c. Identificación arteria marginal izquierda. d. Reconstrucción esfínter oral con colgajos musculomucosos bilaterales. e. Medializacion de colgajos de perforantesde arteria facial.

a. b. c.

d. e.

Un colgajo de Abbe es diseñado, disecado ytransposicionado para completar la reconstrucción de lasubunidad filtral. Tras tres semanas de diferimiento, fi-nalmente se divide el pedículo del colgajo de Abbe y secompleta el proceso retocando el tubérculo conlipotransferencia para dar prominencia en el plano sagital.Figura 11.

Durante el seguimiento clínico se ejecutan múltiplesinfiltraciones intralesionales con triamcinolona para elmanejo de las cicatrices hipertróficas. Finalmente, es lle-vado a un quinto procedimiento quirúrgico donde se rea-lizan nuevos lipoinjertos de región abdominal y unacortamiento de la porción húmeda del labio inferior paradisminuir la pseudo-proquelia. Figura 12.

Figura 11. a. Cicatriz central hipertrófica y retraída con bermellón corto. b. Resultado del posoperatorio inmediato tras ladivisión del pedículo del colgajo de Abbe.

a. b.



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Figura 12. Resultados del cuarto mes posoperatorio. El paciente puede silbar, no hay escape oral de líquidos la movilidad protrusiva del labio es aceptable.

Caso 3Colgajo en isla tipo Keystone para la reconstrucción

subtotal de labio.Es el caso de una paciente femenina de 5 años, ata-

cada por un perro doméstico y quien sufre avulsión deaproximadamente un tercio de la subunidad labial supe-rior izquierda y casi dos tercios centrales del labio infe-rior. Tras completar un proceso de lavado bajo anestesialocal el día del ingreso, un esquema antibiótico completoy curaciones seriadas, la paciente es llevada a un únicotiempo quirúrgico.

La pérdida del modiolo izquierdo permitió el cierreprimario del labio inferior a través de una técnica con-vencional de cierre por planos. Posteriormente se reali-zó el reposicionamiento de los tejidos avulsionados,reconfigurando así la anatomía normal del componente

lateral del labio superior. Se marcaron las subunidadesde manera que pudiera diseñarse un colgajo en isla sinque se transgredieran los principios de reconstrucciónestética. Es así como se diseña, rota y avanza un colgajode perforantes en isla tipo Keystone, clasificado comoIIa según Behan. Figuras 13, 14 y 15.

Caso 4Un lactante menor ingresa a la unidad de quemados

luego de morder un cable de electrodoméstico en fun-cionamiento. El niño presenta una quemadura de tercergrado comprometiendo aproximadamente el 40% dellabio inferior, parte de la mucosa vestibular y el tejidoperiodontal que rodea los dientes 71 y 72. Afortuna-damente, se preserva la comisura angular y el modiolo.El abordaje se hace de manera muy conservadora se-

Figura 13. Exploración inicial de la lesión en el serviciode urgencias.

Figura 14. a. Cierre primario del labio inferior y diseño de colgajo tipo Keystone sobre la subunidad labializquierda. b. Resultado posoperatorio inmediato.

a. b.



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Figura 15. Resultado posoperatorio a los cuatro meses.

gún las guías de manejo institucionales. Se realizancuraciones diarias y permanentes con una cámara hú-meda y solución magistral de lidocaína, hidróxido dealuminio y nistatina hasta tener una completa delimita-ción de la necrosis secundaria. Al realizar un ejerciciosimple de aproximar medialmente los segmentos late-ral y medial sanos del labio es posible confirmar la

Figura 16. Quemadura labial de tercer grado con compromiso gingivo-periodontal.

posibilidad de un cierre directo. Finalmente, una re-sección en cuña en forma de “V” permite el alarga-miento vertical del labio y la aproximación natural delos segmentos. Dado el compromiso periodontal, sediseña una férula en acrílico para mantener el espaciovestibular y evitar la retracción labial por cicatriza-ción de la mucosa. Figuras 16, 17 y 18.

Figura 18. Resultado posoperatorio a los dos meses.Figura 17. Diseño de cuña en “V” para cierre directo del defecto. Resultadoposoperatorio inmediato.



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Caso 5Un niño d 6 años ingresa por urgencias tras ser mor-

dido por el perro doméstico. La unidad del mentón, ellabio inferior, el modiolo derecho y parte de la mejillase encuentran comprometidos, generando incontinen-cia oral. El edema local y el alto riesgo de infecciónobligan a realizar un manejo expectante por 10 días,recibiendo curaciones seriadas y manejo antibióticosistémico. Finalmente es llevado a la separación de loscomponentes del segmento lateral del labio, reinserciónde las fibras musculares del orbicular al modiolo, reco-brando la capacidad de retención oral. Una cuidadosadisección supra-SMAS del colgajo de mejilla permiterestar tensión al cierre y mediante un movimiento depivote, generar un cierre completo y sin tensión deldefecto. Figura 19.

cia que en el aspecto estético, en la expresión de sensa-ciones y la transmisión de mensajes por el lenguaje noverbal.

Los labios son el epicentro y principal característicasfenotípica del tercio facial inferior. Desde el año 1000a.C, los textos ayurvedas describen los procedimientosquirúrgicos realizados por Sushutra12. Louis, en 1768,fue el primero en describir la reparación de un defectopor una resección transfixiante en forma de “V”, a pesarde que este procedimiento venía realizándose varias dé-cadas atrás. A partir de este momento, cientos de técni-cas diferentes han sido descritas y propuestas, esto enrespuesta a la necesidad de encontrar opciones terapéu-ticas adecuadas para tan amplia variedad y combinaciónde defectos. Cada defecto es único, no solo por su muyvariada etiología, sino por las dificultades inherentes acada grupo poblacional.

La literatura se concentrado particularmente en la re-construcción de defectos labiales secundarios a la re-sección e lesiones cancerosas, esto siendo cada vez másfrecuente gracias al envejecimiento progresivo de la po-blación y al aumento en la presentación de carcinomasde piel13.

Más del 80% de los tumores malignos en piel ocu-rren en el área de la cabeza y el cuello. De estos, cercade un 25% se presentan en el los labios y de éstos, soloel 10% afectan el labio superior. Según el Instituto Na-cional de Cáncer de los Estados Unidos de América, elnúmero de nuevos casos de cáncer labial 0.7 por cada100.000 habitantes para el periodo 2011-2015. Basa-dos en datos recogidos entre 2013 y 2015, aproxima-damente 0.1% de las personas serán diagnosticados concáncer en los labios en algún momento de sus vidas. Esmás frecuentemente diagnosticado en personas entre 65a 74 años y generalmente se presenta en el labio inferior,esto explicado por la exposición solar aumentada en elbermellón inferior6.

La reconstrucción secundaria a resecciones oncoló-gicas presenta tres ventajas importantes: las reseccionesson planificadas, preparadas y quirúrgicamente y por lotanto, generalmente hay claridad anticipada en cuanto alas posibilidades reconstructivas7; el paciente con pato-logía oncológica tiende a tener una piel envejecida, máslaxa, menos elástica y con menor tendencia a la cicatri-zación patológica, haciéndola más apta para reconstruc-ciones con colgajos local12; finalmente, los pacientes con

Figura 19 Estado del defecto luego de 10 días de manejo conservador.

DiscusiónLos labios, como una unidad estética y funcional de

la cara son quizás una de las estructuras más difíciles dereconstruir en el contexto de trauma, reseccionesoncológicas y defectos congénitos. El esfínter que formay su detallada composición por capas de diferente fun-ción y composición histológica hacen que cada procesoreconstructivo sea todo un reto.

La prioridad reconstructiva es restaurar la compe-tencia oral, que le permitirá al paciente la contingenciade saliva y alimentos, y finalmente la producción defonemas, especialmente los fricativos. La función móvily dinámica que tienen los labios en el tercio facial inferiordebe ser de mandataria recuperación dada la importan-



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cáncer de piel apuntan los esfuerzos terapéuticos en sercurados de su patología neoplásica antes que pensar enla reconstrucción de dicho proceso, redefiniendo las prio-ridades y expectativas.

En la población pediátrica, se presentan diferentesmecanismos etiológicos de defectos orales y periorales,siendo el trauma el principal. De todas las lesiones crá-neo-maxilofaciales, cerca del 15% se presentan en losniños y adolescentes y aproximadamente solo el 5% seda en los lactantes y neonatos5. La violencia que acom-paña estos traumas implica una enorme incertidumbreen cuanto al estado residual de la vasculatura arterial,venosa y linfática local y de los recursos reconstructivosloco-regionales, limitando y generando dificultades aúnmayores en cuanto al proceso reconstructivo. El traumano respeta subunidades anatómicas8, afectando de ma-nera indiscriminada múltiples áreas y en niveles de pro-fundidad variables, haciendo que la aplicación de unaescalera reconstructiva no sea tan sencillo como parece.

Iniciar el proceso reconstructivo con procedimientosmás sencillos, escalando de manera progresiva es el dog-ma en cirugía reconstructiva. Un cierre primario es qui-zás el más sencillo de los procedimientos y se presentacomo la opción más útil a la hora de reconstruir cual-quier defecto labial, esto gracias a la gran elasticidad deltejido perioral, pero generalmente, es mucho más útil ynecesario realizar un “inventario de daños” antes de to-mar alguna decisión. Esta conducta permite reconsiderarlas necesidades y las opciones locales que permitan ofre-cer mejores resultados a largo plazo.

La presentación inicial secundaria a una mordedurade perro, una quemadura eléctrica o un accidente detránsito de alta energía puede llegar a ser dramática y agenerar confusión en el cuerpo de salud acudiente. Dadala amplia irrigación vascular facial, un sangrado profusopuede ser otro factor que juegue en contra del cirujanode urgencias, impactando de manera permanente la ci-catrización futura y afectando las opciones reconstructivaslocales. Realizar un lavado pronto y cuidadoso de lostejidos previene la aparición de infecciones y permiteexaminar en detalle los daños, los recursos y limitacio-nes que permitan restablecer el estado premórbido. Ge-neralmente no existe una condición que exija la reparacióndel esfínter oral de manera aguda. Las heridas que pre-sentan una colonización bacteriana mayor o igual a 10^5organismos por gramo de tejido o 10^3 si se trata de un

cuerpo extraño involucrado o un estreptococo betahemolítico, tienen un incremento significativo en el riesgode infección y en la tasa de complicaciones. Una infec-ción interfiere con los mecanismos fisiológicos de la re-paración de las heridas y de los procesos de cicatrizaciónhaciendo que la proliferación de fibroblastos sea muchomás lenta14.

Entre tres a cinco horas bastan para que un inóculobacteriano alcance las concentraciones necesarias paracolonizar una herida inicialmente limpia. Después de ochohoras, las concentraciones bacterianas incrementan demanera exponencial. Por esta razón, un periodo de cin-co a diez días de manejo con lavados seriados, desbrida-miento conservador y tratamiento antibiótico se haceprudente.

Los colgajos locales le siguen al cierre primario en elproceso de la escalera reconstructiva. Esta herramientatiene la ventaja de tener una apariencia y composiciónsimilar a la de los tejidos perdidos durante el trauma,además, es mucho más accesible, puede ser técnicamen-te menos demandante, y usa tejidos inervados que per-miten que la reconstrucción sea funcional7. Generarcicatrices sobre tejido con amplio potencial de creci-miento será siempre un proceso que genere incertidum-bre y temor, más aun cuando se compromete elcrecimiento de estructuras del macizo craneofacial y seinterfiere en el segmento corporal de mayor trascenden-cia estética, la cara. La identificación de las subunidadesestéticas faciales y su posición fisiológica dentro del ros-tro generalmente sugiere de manera casi automática lamejor opción reconstructiva, las opciones más favora-bles para transferir tejidos y por ende, la localización denuevas incisiones que generen menor morbilidad en laestética facial.

Las características de la piel de los niños son únicasen este grupo poblacional en términos de cantidad degrasa, elasticidad, contenido de agua y grosor de suscapas. Los niños tienen mayor cantidad de tejido blandotanto subcutáneo como en compartimentos faciales or-ganizados que proporcionan protección al esqueleto fa-cial. La dermis suprapapilar y el estrato corneo son másdelgadas en los más jóvenes, sin embargo son biológi-camente más activas, indicando un proceso constantede maduración. Esto impacta directamente en la esco-gencia de técnicas de reconstrucción dentro del arma-mentario local. Durante el proceso de envejecimiento, la



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piel se torna globalmente más delgada, más frágil e inex-tensible y menos elástica4. A pesar de todo esto, las pro-piedades anisotrópicas aumentan con la edad3,representando una ventaja técnica toda vez que hace queel tejido soporte la manipulación y la movilidad en todaslas direcciones sin alterarse sus propiedades físicas.

Desde 1989, cuando se describieron por primera vezlos colgajos de perforantes9, y hasta la actualidad, estastécnicas microquirúrgicas se han convertido en la prime-ra línea de tratamiento para múltiples tipos de defectosen todo el territorio corporal. Con el concepto de colga-jo de perforantes de “estilo libre”, el diseño de colgajoscutáneos compuestos en cualquier zona del cuerpo, in-cluida la cara, se han hecho una realidad reconstructiva.Sin embargo, a pesar de la gran riqueza vascular en elterritorio facial y de cuero cabelludo, no todos los vasosaquí disponibles son aptos quirúrgicamente para realizarcolgajos pediculados, dada la amplia variabilidad anató-mica de estos intersujetos. Por ejemplo, como lo pre-senta Saban y cols. en su estudio, la arteria facial tieneuna amplia variabilidad en su composición, ramificacióny localización en el 80% de los casos analizados, la arte-ria facial tenía un recorrido directo hacia la comisura oraly luego sobre el labio superior, medial al plieguenasogeniano, alcanzando la base alar lateral, punto don-de ramifica. En el 15% de los sujetos, la arteria facialrecorre lateral al surco nasogeniano y hacia el tercio mediofacial se divide en sus ramas terminales (lateral nasal yangular). En la minoría de los casos (aproximadamente5%) la arteria facial se interrumpe en el área parasinfisiaria,considerándose así una arteria facial corta. En este últi-mo caso, la arteria facial contralateral asume elprotagonismo de la irrigación a ambos lados. En gene-ral, no hay variaciones anatómicas importantes en el re-corrido de la arteria oftálmica. A través del largo cursode la arteria facial, múltiples ramas se desprenden dandoorigen a la gran mayoría de colgajos que son usados enla reconstrucción nasal y labial10.

Tanto los colgajos de perforantes propiamente dichos,como los colgajos tipo Keystone, descritos por Behan15,permiten el diseño y la movilización de colgajos con unmayor grado de libertad, permitiéndole al cirujano la lo-calización de cicatrices entre subunidades estéticas fa-ciales, la movilización de los tejidos en todos los sentidosy la inclusión (o no) de múltiples capas tisulares pararecrear la anatomía perdida en el trauma.

La experticia técnica y el conocimiento de la anato-mía juegan un rol excepcional en el manejo de lesionesfaciales complejas, toda vez que se tenga la compren-sión de la interrelación de los sistemas vasculares de lacara, de la capacidad mecánica de la piel y de la creati-vidad para generar el menor daño secundario posible yla menor desfiguración estética al planear los abordajes.

Sin importar la causa del trauma, los defectos del la-bio requieren esfuerzos significativos para la consecu-ción de resultados que sean funcionales y estéticamenteagradables, pero más aún, que propendan por recobrarel estado el bienestar personal y la integración social sa-tisfactoria11.

ConclusionesEl trauma facial, especialmente en la población

pediátrica, representa un campo de la cirugía plástica ycráneo-facial con enormes vacíos en la literatura científi-ca actual, esto a pesar de ser fuente de graves secuelas amediano y largo plazo. Aproximadamente una décimade los casos ocurren en los menores de diez años y aunson inexistentes las guías de manejo o los protocolospara abordar este tipo de sucesos.

La continencia oral, la succión y finalmente, la pro-ducción de un lenguaje coherente, son capacidades yactividades que se aprenden y se desarrollan en la edadtemprana y que determinan en gran medida el desarrolloneuropsicomotor del niño y del futuro adulto.

Los niños tienen una proporción entre la cara y elcuerpo que explica por qué esta región es más propensaa sufrir traumas. Sumado a esto, la convivencia de niñosy mascotas en el mismo entorno, la negligencia y el abu-so intrafamiliar y los cada vez más poderosos accidentesde tránsito, exponen a los niños a mecanismos de mayorenergía y por lo tanto, más destructivos. Todos estosmecanismos poco convencionales hacen que cada casode trauma facial, y específicamente, trauma labial, seantan variados y únicos en su presentación.

La complejidad y lo alarmante del trauma facial enniños puede hacer que se olviden los objetivos de lareconstrucción y que se ignoren las ventajas técnicasde la piel del niño y de su notable capacidad de cicatri-zación, y es que es un tejido en desarrollo constante,muy activo metabólicamente, con gran capacidad elás-tica y con una tasa de regeneración bastante mayor a ladel adulto.



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Los defectos con un componente tridimensional,como se presenta en esta investigación, con amplias pér-didas de tejido y con daño directo e indirecto al lechovascular circundante, empujan al cirujano a pensar enopciones quirúrgicas y microquirúrgicas cada vez máscomplejas, sin embargo, la paciencia, la cuidadosa ob-servación y la prevención del daño secundario puedensimplificar el proceso de reconstrucción, además de laplasticidad neurológica, y la rápida adaptabilidad motora.

El niño en desarrollo le permite superar condicionesde discapacidad con sorprendente fortaleza.

Indefectiblemente, la frecuencia y los factores etioló-gicos del trauma facial en la población pediátrica irán enaumento, no solo en número sino también en compleji-dad. La ingeniería de tejidos y el desarrollo de técnicasmicroquirúrgicas cada día enriquecen el armamentario te-rapéutico de los cirujanos expuestos al trauma, sin em-bargo, el conocimiento y dominio de la anatomía y elcuidadoso planeamiento quirúrgico son, sin lugar a dudas,el mejor y más poderoso recurso para simplificar lo com-plejo y para recobrar las funciones fisiológicas perdidas.

Conflicto de interesesLos autores reportan no tener conflicto de intereses.

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Datos de contacto del autorOswaldo J. Gómez, MDEdificio Altos del Bosque, Calle 134 # 7-83, Consultorio 232, Bogotá, Colombia Correo electrónico: [email protected]

Reconstrucción labial en niños: propuestas de tratamiento ...

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