SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD  

 

 

 

Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en México 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIRECTORIO DE LA SECRETARÍA DE SALUD

Dr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Lic. Laura Martínez AmpudiaSubsecretaria de Administración y Finanzas

Lic. Fernando Álvarez del RíoTitular de la Unidad de Análisis Económico

Dra. María de los Ángeles Fromow RangelTitular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social

Lic. Salomón Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Protección Social en Salud

Lic. Miguel Ángel Toscano VelascoComisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Dr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Dr. Germán Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Lic. Carlos Amado Olmos TomasiniDirector General de Comunicación Social

Lic. Bernardo Emilio Fernández del Castillo SánchezDirector General de Asuntos Jurídicos

Dr. Francisco J. Bañuelos TéllezDirector General de Planeación y Desarrollo en Salud

DIRECTORIO DE LA SECRETARÍA DE SALUD

Dr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Lic. Laura Martínez AmpudiaSubsecretaria de Administración y Finanzas

Lic. Fernando Álvarez del RíoTitular de la Unidad de Análisis Económico

Dra. María de los Ángeles Fromow RangelTitular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social

Lic. Salomón Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Protección Social en Salud

Lic. Miguel Ángel Toscano VelascoComisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Dr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Dr. Germán Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Lic. Carlos Amado Olmos TomasiniDirector General de Comunicación Social

Lic. Bernardo Emilio Fernández del Castillo SánchezDirector General de Asuntos Jurídicos

Dr. Francisco J. Bañuelos TéllezDirector General de Planeación y Desarrollo en Salud

 

2 

2 

  

 

TABLA DE CONTENIDO    

Presentación ..............................................................................................................................................................4 

Introducción...............................................................................................................................................................6 

Antecedentes .............................................................................................................................................................7 

Magnitud del problema ...........................................................................................................................................11 

Red Estratégica de Servicios de Salud Contra la Enfermedad Renal Crónica en México ........................................14 

MISIÓN.......................................................................................................................................................................15 VISIÓN........................................................................................................................................................................15 OBJETIVOS PRINCIPALES.................................................................................................................................................15 OBJETIVOS SECUNDARIOS Y LINEAS DE ACCIÓN:..................................................................................................................16 ACTORES Y DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES .................................................................................................................19 FUNCIONAMIENTO DE LA RED .........................................................................................................................................21 CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS NODOS DE LA RED PILOTO: .............................................................22 COSTOS ESTIMADOS DE INVERSIÓN Y AHORRO EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA RED: .................................................................23 

Abreviaturas.............................................................................................................................................................25 

Glosario ....................................................................................................................................................................26 

Colaboradores..........................................................................................................................................................27 

Anexos......................................................................................................................................................................28 

 

3 

PRESENTACIÓN     

 Durante los últimos años la transformación de nuestro entorno  social e individual, en su mayoría debida 

a  cambios  multifactoriales  y  de  naturaleza  compleja,  en  el  contexto  de  salud  ha  propiciado  que  las enfermedades crónico degenerativas no transmisibles ocupen los primeros lugares de morbilidad y mortalidad, afectando en su mayoría a la población adulta en edad productiva y, comienza a ser notoria su incidencia en la población infantil.   

Conscientes de la magnitud de las enfermedades crónicas y sus complicaciones para la salud pública, y en  aras  de  enfrentar  sistemática  y  estratégicamente  una  de  las  complicaciones más  devastadoras  social  y económicamente:  La Enfermedad Renal Crónica, desde  la Subsecretaría de  Innovación y Calidad  tomamos el reto de manera conjunta y en equipo con  las diferentes áreas de  la Secretaría de Salud, así como autoridades reconocidas  en  el  tema,  y  hemos    coordinado  voluntades  y  esfuerzos  en  el  desarrollo  de  la  estrategia  que permita detener el veloz avance de éste tren que  llega  inexorablemente a una temprana pérdida de  la vida   o bien, a la insuficiencia renal crónica cuyo deterioro tiene consecuencias de mayor repercusión.   

El abordaje de  la estrategia considera dos aspectos  fundamentales de  la enfermedad: Por un  lado, es consecuencia en el 70% de los casos de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Obesidad; y por otro lado, de la población  con daño  renal, el   96%  se encuentra en etapas donde es posible  revertir  su progreso hacia  la insuficiencia  renal  o muerte.  Por  lo  anterior,  los  objetivos  pilares  de  esta  estrategia  organizacional  son:  1. Promoción  de  la  salud  Renal,  2.  Prevención,  contención    y/o  reversión  del  daño  renal  y  3.  Limitación  de  la mortalidad debido a ésta . 

 Es posible disminuir y frenar el  gran avance de la Enfermedad Renal Crónica si logramos un verdadero 

impacto cultural en la población y en los prestadores de los servicios de salud, instrumentando sus acciones con los siguientes facilitadores de la Red:  Campañas de promoción a la comunidad para el cuidado de sus riñones y el  auto  reconocimiento  de  factores  de  riesgo  para  daño  renal  que  los  acerque  a    los  servicios  de  salud; formación  de  personal  de  la  salud  para  la  prevención,  detección  clínica  y  con  tiras  para microalbuminuria, tratamiento  oportuno,  referencia    de  los  pacientes  refractarios  y,  finalmente,  registro  en  una  herramienta informática que permita el monitoreo continuo del Nefrólogo a la atención de la población nefrópata. 

   Estamos trabajando para ser en el año 2025 un sistema eficaz en red Nacional para la promoción de la salud  renal  y  la  prevención,  detención  y  reversión  de  la  Enfermedad  Renal  Crónica,  y  como  consecuencia, brindar la mejor terapia de reemplazo renal. 

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad 

4 

5 

INTRODUCCIÓN  

   La  Subsecretaría  de  Innovación  y  Calidad    estructura  en  este  documento  una  propuesta,  que  integra  los resultados de varias líneas de trabajo que sobre el tema han desarrollado direcciones generales de la Secretaría de  Salud,  Servicios  Estatales  de  Salud  (SESA),  y  la  Comisión  Nacional  de  Protección  Social  en  Salud,  con  el objetivo  de  evitar  y  frenar  el  impacto  que  la  Enfermedad  Renal  Crónica  (ERC)  tiene  sobre  el  individuo,  la sociedad y el  sistema nacional de  salud, con  la perspectiva de un modelo que  involucra a  las autoridades en salud, a los prestadores de servicios y a la comunidad en una red dinámica de atención. 

 Está  dirigido  al  sector  salud  del  ámbito  Federal,  Estatal  y  Local  con  la  intención  de  proporcionarles  una perspectiva integral de la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la Enfermedad Renal Crónica en México.  La  metodología  de  este  documento  se  desarrolló  con  base  en  el  análisis  del  “Árbol  de  competencias” (prospectiva organizacional) y el “Modelo del reto” (Management Sciences for Health). Primero se identificaron las variables clave: competencias técnica, financiera y organizativa; posteriormente, se analizó el entorno social y  político  imperante.  La  discusión  se  realizó  en  tiempo  pasado  (magnitud  del  problema)  y  situación  actual (desafío).  Una  vez  integrado  el  contexto  situacional  se  formuló  la  visión,  sustentada  en  las  posibilidades obtenidas con las líneas de investigación de los grupos de trabajo de enfermedad renal en México.   Destacamos  las acciones prioritarias para  lograr el movimiento hacia el  cambio, y  los actores  fundamentales para hacerlo posible. Finalmente  se estructuró  la propuesta articulada para el  logro de una Red de atención integral sustentable dirigida hacia  la población en riesgo de padecer ERC o bien, que ya  la padece;  la  iniciativa está  soportada  en  la  reorganización  estratégica  de  la  infraestructura  de  salud  existente,  aprovechando  los recursos humanos y materiales con los que ya se cuenta, y fortaleciendo o adquiriendo lo que así sea necesario.   Los tres aspectos fundamentales en los que versa la presente iniciativa son:   

1. Promoción de la salud renal a la comunidad. 2. Prevención, detección oportuna,  tratamiento  integral  y  contención o  reversión de  la  ERC  en  los  tres 

primeros estadios. 3. Limitación de la mortalidad por daño renal. 

             

6 

ANTECEDENTES  El incremento mundial en la incidencia de la ERC la ha llevado a representar por si misma un serio problema de salud  pública;  dos  de  los  factores  que  explican  esta  tendencia  son  entre  otros:  el  envejecimiento  de  la población, en quienes  la  incidencia de ERC es más alta, y  la segunda,  la epidemia global de diabetes mellitus (DM)1.   Para el año 2025  la población con DM en el mundo, será más del doble con respecto al 2005, y esto será aún mayor en los países en vías de desarrollo (170% de incremento) como México2, lo que implica un crecimiento en paralelo de la ERC.   Nuestro país tiene una de las prevalencias más elevadas de DM a nivel mundial y, como sucede en la mayoría de los países, en México la DM afecta en mayor proporción a los adultos, sin embargo se estima que la incidencia de DM tipo 2 en niños (cuyo comportamiento es igual a la del adulto) se incrementará 50% durante los próximos 15 años3.   No menos  importantes, como causas de ERC  son otras enfermedades crónicas no  transmisibles  (ECNT) como hipertensión arterial sistémica (HAS), sobrepeso y obesidad, dislipidemias y síndrome metabólico. La prevalencia de DM, HAS y  sobrepeso y obesidad ha aumentado notablemente en nuestro país de acuerdo a  la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006. En  la figura 1 se muestra que  la población de 35 a 54 años de edad es quien tiene la mayor prevalencia con respecto a los otros grupos en estas tres enfermedades. En el caso del sobrepeso y la obesidad, es notable su aumento de 1993 a 2006 y llama la atención el grupo de 5 a 11 años, situación  que  predispone  al  desarrollo  de  hipertensión  arterial4  y  resistencia  a  la  insulina  (pre‐diabetes). Debemos considerar, que siete de cada 10 niños obesos, serán adultos obesos.  

Fig. 1

Patología                    Año 1993* 2000 2006DIABETES MELLITUS 

Mayores de 20 años 7.20% 10.70% 9.50%20 a 34 años ‐ 23.2 29.335 a 54 años 51.5 46.755 a 69 años ‐ 25.3 24

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Mayores de 20 años 26.60% 30.50% 26.50%20 a 34 años ‐ 29.3 23.235 a 54 años ‐ 46.7 51.555 a 69 años ‐ 24 25.3

SOBREPESO Y OBESIDAD

Mayores de 20 años 59.40% 63.50% 69.50%5 a 11 años 18.6** ‐ 2620 a 34 años ‐ ‐ 34.935 a 54 años ‐ ‐ 4955 a 69 años ‐ ‐ 16.2

PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES EN MÉXICO POR GRUPOS ETARIOS                  

(Prevalencia expresada en porcentaje)

 Tabla construida con base en la información disponible de la *Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC ) 1993, **Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) 1999, y ENSANUT 2000 y  2006.  

1 A MEGUID EL NAHAS ET AL; Chronic Kidney Disease: The Global Challenge, The Lancet; Jan 22-Jan 28, 2005; 365, (9456):331-40. 2 HILARY KING ET AL; Prevalence, Numerical Estimates, And Projections, Diabetes Care, September 1998, Volume 21, Number 9. 3 SECRETARÍA DE SALUD MÉXICO ET AL, Numeralia 2008: Diabetes Mellitus, www.imbiomed.com.mx

7 

4 ELOISA COLÍN-RAMÍREZ, LILIA CATILLO-MARTÍNEZ ET AL.Waist Circumference And Fat Intake Are Associated With High Blood Pressure In Mexican Children Aged 8 To 10 Years, American Dietetic Association, June 2009 Vol. 109 Number 6.

8 

En México más del 70% de los casos de ERC en la población mayor a 20 años5 tiene su origen en alguna ECNT o en la coexistencia de dos o más de ellas.  En un contexto  conservador, se estima que el 12% de las personas con DM y el 7% de los pacientes con HAS se complican con ERC, y cuando coexisten, la posibilidad de daño renal se potencia en más del 40%. Existen reportes que documentan que hasta un 45% de  los pacientes con DM y un 27% de los pacientes con HAS será nefrópata en algún momento de su vida6.   La  ENSANUT 2006 permitió  ver que  el 61% de  los pacientes hipertensos no  se  sabían  enfermos,  así mismo, sabemos que  el 7% de la población mexicana puede tener ERC y la mayoría tampoco lo sabe7. Lo anterior nos habla  del  pobre  conocimiento  y  bajo  nivel  de  conciencia  que  tienen  las  personas  acerca  del  riesgo  de enfermedad y, por ende, de hábitos higiénico dietéticos no controlados, que puede explicarse en gran parte por una comunicación inefectiva entre el sistema de salud y la población en su conjunto.   En  suma,  no  hemos  logrado  impactar  en  la  promoción  de  la  salud,  prevención  y  detección  oportuna  de  las enfermedades crónico‐degenerativas en nuestra población.  La ERC se clasifica en 5 estadios o etapas de acuerdo a la filtración glomerular8 (FG), en las tres primeras etapas de  la ERC  la  reserva  renal  remanente es  suficiente para mantener  la homeostasis y muy probablemente una buena calidad de vida, siempre y cuando se establezca un manejo estricto mediante ajustes de la dieta, ejercicio y fármacos conocidos como “nefroprotectores”, medidas que logran frenar el deterioro de las nefronas intactas e incluso recuperar nefronas semi‐dañadas (reversión de daño), disminuyendo la incidencia de letalidad o bien, demorando  la  evolución  a  las  etapas  4  y  5  en  las  cuales  se  vuelve  indispensable  utilizar  fármacos  muy especializados y alguna modalidad de  terapia  renal de  reemplazo  (TRR) para prolongar  la vida,  las cuales son sumamente costosas.   Un  paciente  en  estadio  1  ó  2  sin  co‐morbilidades,  o  bien,  con  otras  enfermedades  pero  estrictamente controladas,  y  sin  otro  factor  de  riesgo,  puede  permanecer  un  tiempo  considerable  (años)  en  esas  etapas; mientras que a partir de la etapa tres el deterioro es mucho más veloz (meses), aumentando el riesgo de muerte o bien  la  transición  a  insuficiencia  renal  crónica  (IRC),  es decir  estadios 4  y 59. Asimismo,  el descenso de  la función renal se relaciona de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular.  Como se muestra en  la figura 2, el riesgo de muerte en  los pacientes nefrópatas se ve  incrementado desde  la etapa 2, es decir, cerca del 20% mueren por complicaciones asociadas, mientras que el 80% evoluciona a ERC‐3, donde el 24% muere y el 76% progresa al estadio 4; aquí, cerca del 46% de los pacientes mueren y el 54% llega10  al estadio 5, donde la posibilidad de sobrevida sin tratamiento es nula. 

 

5UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES, Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, “La Importancia Epidemiológica Actual y Futura de la Insuficiencia Renal Crónica en México”, Marzo 2009. 6 ALLAN J. COLLINS MD ET AL. United States Renal Data System 2006 Annual Data Report Abstract , American Journal of Kidney Diseases Volume 49, Supplement 1, January 2007, Pages A6-A7. 7 A. OTERO GONZÁLEZ, ALM DE FRANCISCO, Grupo de Estudio Epirce y H. Puerta de Hierro Madrid. “Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y Factores de Riesgo Vascular (FRV) en España (Estudio EPIRCE); 2009. 8 GUIAS K/DOQI, 2002 9 YEN-LING CHIU ET AL; Outcomes of Stage 3-5 Chronic Kidney Disease Before End-Stage Renal Disease at a Single Center in Taiwan; Nephron Clin Pract 2008;109:C109-C118. 10 DOUGLAS S. KEITH, MD; GREGORY A. NICHOLS, MBA, PHD ET AL; Longitudinal Follow-Up And Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663.

Fig. 2

ERC 3 IRC 4 IRC 5ERC 1 ERC 2

MUERTE19.5%

MUERTE24.3%

MUERTE45.7%

Aumenta la rapidez del deterioro renal a mayor estadio.

Disminución progresiva de la Calidad de Vida.

Reversible

Aumento progresivo del número e intensidad de complicaciones.

Aumento progresivo del número y costo de hospitalizaciones.

Aumento de incapacidad laboral. 

Figura construida con base en el estudio de KEITH 2004. 

  La elección de  la TRR depende de  las  características  clínicas de  cada paciente,  y  cada modalidad ofrece una sobrevida diferente en años supeditada a  la calidad con que se brinde el tratamiento. La  figura 3 muestra  las tres alternativas en condiciones ideales11,  12 y 13.  

Fig. 3

Trasplante Renal

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal

82%

33%

8.25%*

SOBREVIDA CONTERAPIA DE REEMPLAZO RENAL A LOS 5 AÑOS(expresado en procentaje)

*En pacientes con DM  Esquema construido con base en los estudios de CORTI 2002, PAIS 2004 y NOSHAD 2009. 

 La falta de acciones coordinadas en torno a  la atención de  la enfermedad renal crónica entre  las  Instituciones públicas  y  privadas  del  sector  salud,  llevó  a  que  los  recursos  se  focalizaran  en  las  últimas  dos  etapas  de  la nefropatía crónica  (que requieren de costosos procedimientos de diálisis o trasplante) y que  las tres primeras etapas  (cuando  el  remanente  renal de  los  enfermos  es  todavía  suficiente para mantener  la  calidad de  vida) quedaran sin una atención planeada.   Históricamente  en México  la  terapia  de  reemplazo  renal  ha  estado  enfocada  en  la  diálisis  y  supeditado  a condiciones  socioeconómicas  del  paciente,  lo  que  significa  que  solo  han  tenido  acceso  a  cualquiera  de  sus modalidades  (Diálisis Peritoneal –DP‐ y/o Hemodiálisis –HD‐)  las personas que cuentan con seguridad social y minoritariamente, aquellas con capacidad de gasto de bolsillo.   

11 CORTI D ET AL. Experiencia en 200 Trasplantes Renales del Hospital Cínico de Valdivia. Revista Chilena de Urología; 2002-Vol 67-3. 12 NOSHAD H. ET AL. Comparison of Outcome and Quality of Life: Hemodialysis vs Peritoneal Dialysis Patients. Singapore Med J 2009; 50 (2):185.

9 

13 EDGAR PAIS ET AL. Medición de Calidad y Sobrevida en Centros de Hemodiálisis en Chile, XII Congreso Latinoamericano de Nefrología e Hipertensión 2004.

10 

Como ejemplo de  lo anterior mencionamos el caso del  Instituto Mexicano del Seguro Social  (IMSS), quien de manera  proactiva  e  individual,  en  1980  estableció  el  primer  programa  de  diálisis  en  el  país,  de  ésta  forma México tuvo su primer programa de diálisis  (diálisis peritoneal), mientras que a nivel nacional en países como Canadá, Estados Unidos, España y  Japón, el 80% de  los pacientes eran ya  tratados con modernos equipos de hemodiálisis.   Es necesario mencionar que el  Sistema Nacional de  Salud  (SNS)  si ha  llevado  a  cabo  algunos esfuerzos para abordar a las enfermedades crónicas no transmisibles, y son los siguientes:   

• Hacia  finales  de  la  década  de  los  90’s  se  constituyó  un  grupo  de  trabajo  en  el  que  participaron nefrólogos de todas  las organizaciones de salud, cuyo objetivo fue generar un documento fuente para favorecer el progreso de la Nefrología en México.  

• Se  volvió  posible  el  desarrollo  de  un  Catálogo  Universal  de  Servicios  Esenciales  de  Salud  (CAUSES) operado por el Seguro Popular, que cuenta con un presupuesto per cápita para garantizar la cobertura de  los servicios, y un  fideicomiso para cubrir  los gastos que por su magnitud y naturaleza se califican como  catastróficos  (Fondo  de  Protección  contra  Gastos  Catastróficos  –FPCGC‐).  Así,  para  la  IRC  se encomendó al Consejo de Salubridad General (CSG) trabajar en la inclusión del tratamiento de la IRC en el FPCGC para otorgar servicios de diálisis y trasplante a la población cubierta por el Seguro Popular, lo cual generó una cédula para certificar la infraestructura y los procesos que un establecimiento público o privado debía cumplir para poder dializar  a los enfermos. Esta inclusión entró en operación de manera piloto  en  2006,  pero  fue  cancelado  por  diversas  razones;  primordialmente  por  la  insuficiente  y deficiente  infraestructura,  heterogeneidad  de  los  procesos  de  atención  y  por  la  falta  de  recursos humanos  suficientes  y  capacitados  para  la  atención  adecuada,  razones  que  lo  volvieron  insostenible económicamente en el corto plazo.  

• Durante el presente sexenio se revisó y actualizó la NOM para la práctica de la hemodiálisis y se preparó un anteproyecto para diálisis peritoneal, 

• Se formó el grupo “Fuerzas de tarea en ECNT” del CENAVECE, • Se establecieron las Unidades de Especialidades Médicas  de Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y 

Diabetes mellitus (UNEME SORID), • Se incluyó en la cartilla de salud nacional el registro de una determinación anual de micro  albuminuria 

en los pacientes con ECNT, • Se desarrollo de  la estrategia “Cinco pasos por tu salud para vivir mejor”.  

 

Sin embargo, a pesar de  los esfuerzos realizados, situaciones como el  rápido crecimiento de  la población con ERC y la evolución inminente a los estadios 4 y 5 han propiciado la siguiente realidad en México:   

• Hasta el momento no ha sido posible establecer los mecanismos que aseguren la sustentabilidad de un programa de atención que combata el problema de salud renal. 

• Los  servicios existentes para atender a  la población con éste problema,  solo ofrecen TRR y no  tienen mecanismos que aseguren su calidad y eficiencia, lo que resulta en una muy mala calidad de vida de las personas sometidas a diálisis peritoneal o a hemodiálisis. 

• Los servicios para administrar diálisis dentro de los Hospitales han sido rebasados y como consecuencia, se ha hecho necesaria la contratación de servicios privados (subrogación) sin control de la calidad de sus servicios, y como consecuencia, de la seguridad del paciente y la propia estabilidad institucional. 

  

 

MAGNITUD DEL PROBLEMA   El 7% de  la población mexicana tiene ERC, esto es, más de 7 millones y medio de personas. De ellas el 96% se encuentra  entre  los  estadios 1  a 3,  con  grandes posibilidades de mejorar  su  calidad de  vida  con un manejo adecuado; y poco más de 300 mil pacientes  se encuentran en   etapas 4 y 5, es decir, con  insuficiencia  renal crónica14.  De no enfrentar sistémicamente esta situación, seguiremos permitiendo que las personas de entre 20 y 44 años de edad que presenten daño renal, tengan el mismo riesgo de muerte que una persona de 75 años, y que poco más  de  60  mil  pacientes  sigan  muriendo  anualmente  por  alguna  complicación  de  la  ERC,  cifra  que  se incrementará  para  el  año  2025,  cuando  se  estima  que  se  registrarán  160  mil  muertes  asociadas  con  la enfermedad15.    En  la  figura 4 se muestra  la estimación de  la prevalencia16 de  la enfermedad por grupos etarios,  trasladada a nuestra población de la distribución encontrada en la encuesta nacional de salud y nutrición 2008 EU.  

Fig. 4

 Fuente: Proporción basada en NHANES 2008 

 De  los  pacientes  con  insuficiencia  renal  crónica  solo  el  22%  recibe  TRR,  lo  que  representa  un  costo17  de alrededor de $7,550 millones de pesos anuales en insumos para los procedimientos; si se atendiera a todas las personas con IRC, se requerirían más de $33,000 millones de pesos anuales,  lo que representa casi el 40% del total del Presupuesto 2009 destinado al ramo 12 (salud)18.  A  nivel mundial, México  es  el  país  que más  recurre  a  la  diálisis  peritoneal  como  TRR.    En  1995  la  diálisis peritoneal  intermitente  (DPI) era usada para  la mayoría de  los pacientes19, afortunadamente esta modalidad terapéutica ha ido cayendo en desuso. Actualmente, cerca del 80% de los pacientes en tratamiento (más de 48 mil) son tratados con DP (la mayoría de ellos con diálisis peritoneal continua ambulatoria –DPCA‐ y menos del 3%  con  diálisis  peritoneal  automatizada  ‐DPA‐)  mientras  que  solo  el  19.8%  (cerca  de  11  mil)  reciben hemodiálisis.   

14 Estimación hecha con base en la prevalencia del estudio EPIRCE 2009 y etapificación de la NHANES (EU). 15 UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES. Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, “Situación Actual de la Insuficiencia Renal Crónica”. 16 NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY 2008 (EU) 17 Estimación hecha con la prevalencia actual y el costeo (Convertido a valor presente) realizado por ARMANDO ARREDONDO ET AL. Costo Efectividad de Intervenciones para Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Rev. Saude Pública, 32(6):556-65, 1998. 18 Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2009 (http://www.apartados.hacienda.gob.mx/presupuesto/index.html)

11 

19 SU-HERNÁNDEZ, ABASCAL-MACÍAS, MÉNDEZ-BUENO, ET AL. Peritoneal Dialysis International, Vol. 16, 362-365.

En éste momento, el trasplante renal no es una opción para la gran mayoría de los pacientes con IRC debido al elevado  costo  inicial  que  representa  y  a  la  falta  de  un  programa  estructurado  de  procuración  eficiente  de órganos; así, durante el 2009 se ha trasplantado solo  al 0.23%20 de los pacientes que lo necesitan.  De los 150 mil pacientes que actualmente se encuentran en estadio 5 en México, las instituciones de seguridad social cubren solo a  la mitad de ellos,  lo que demuestra que hasta el momento no se ha    logrado generar una estrategia  nacional  que  proporcione  a  estas  personas  acceso  equitativo  a  una  atención médica  de  calidad, convirtiéndose en un gran desafío social con grandes repercusiones  financieras  (por ejemplo, el  IMSS atiende aproximadamente  a    65  mil  de  estas  personas,  y  gasta  en  ello  aproximadamente  del  13%  al  15%  de  su presupuesto total anualizado destinado a la atención de la salud).  Por otro lado, de acuerdo a la prevalencia actual y la población cubierta por el Seguro Popular, podemos estimar que alrededor de 76,500 personas afiliadas tiene IRC y por tanto requieren TRR (como se muestra en la figura 5). Si bien en éste momento  la ERC no está considerada en el CAUSES ni en el fondo de protección contra gastos catastróficos, si se están atendiendo indirectamente las complicaciones y estancias hospitalarias por nefropatía crónica de  casi dos millones de personas que se encuentran en estadios 1 a 3.   

Fig. 5

(1) 93 y 7% de la población total del país respectivamente,[prevalencia de acuerdo al estudio EPIRCE 2009]. (2) FG= Filtración Glomerular,Clasificación NFK KDOQI . (3) Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009, y etapificación de NHANES. (4) Estimaciónhechaconbase enprevalenciade estudio EPIRCE2009, etapificacióndeNHANESy Afiliación al SeguroPopularhasta marzo2009* Del total de pacientes en ERC, el 96% están en estadios 1‐3 y cerca del 4% en la etapa 4 y 5 (de acuerdo a USRDS que usa los datos deNHANES).

Clasificación de la ERC por FG(2)

Población sana

 (Sin Dañ

o Ren

al)

Daño Renal Leve con FG normal

Daño Renal Leve con FG anormal

Daño Renal Moderado

Insuficiencia Renal Crónica

Insuficiencia Renal Crónica Terminal

0 1 2 3 4 5

Población Nacional con ERC 

7’528,549(3)

96%* 4%*

93%(1)

2,258,565 2,032,708 2,936,134 301,142

25% afiliada al Seguro Popular 

(4)

573,993 516,593 746,191 76,532

30% 27% 39% 2% 2%

7%(1)

La  inversión  que  actualmente  se  realiza  en  prevención  y  tratamiento  para  ERC,  nos  permite  hacer  una estimación de  lo que ocurrirá en  los próximos años si no adoptamos una estrategia  integral como Sistema de Salud que aborde este problema de salud pública.  

En  la  figura   6  se muestra el gasto que actualmente  se ejerce en prevención y  tratamiento del daño  renal  21  (estadios 1 a 3), el gasto que  implica  la atención del 22% de  la población con  IRC y  lo que erogaríamos  si se atendiera al total de la población en estadios 4 y 5 con la oferta terapéutica actual; así como lo que gastaríamos en el año 2025 cubriendo al 22% y al 100% de la población.  

20 Cifras oficiales del Centro Nacional de Trasplantes (Junio 2009). 21 Estimación hecha con base en el costeo de ARMANDO ARREDONDO ET AL. Costo Efectividad de Intervenciones para Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Rev. Saude Pública, 32(6):556-65, 1998 (traído a valor presente).

12 

Si nos enfocamos sólo en fortalecer la HD como oferta terapéutica, gastaríamos casi $50,000 millones de pesos. Si  invirtiéramos  en  el  fortalecimiento    del  trasplante  renal  (porcentaje  de  TRR  ideal  internacionalmente) gastaríamos aproximadamente $43 mil millones de pesos.  

 

Fig. 6

Fuente:  Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009, etapificación de NHANES 2008 y costos  de TRR en valor presente de Arredondo 1998 y Registro Nacional de Trasplantes, 26/junio/2009  (n 2009= 140)

COSTO    $PREVENCIÓN 

ESPECÍFICA PARA ERC

COSTO    $TRATAMIENTO PARA ERC 1‐3

COSTO/AÑO    $TRATAMIENTO IRC 4‐5 

EN MILLONES

Porcentaje del  tipo de Terapia de 

Reemplazo RenalDP‐‐‐—HD‐‐‐—TR

$ 0.00 $ 0.00

$7,5502009

2025

$8,040

$36,560

$49,825

$33,000

$43,370

80‐‐‐‐‐19.8‐‐‐‐‐0.2

20‐‐‐‐79.8‐‐‐‐0.2

16‐‐‐‐‐‐64‐‐‐‐‐‐20

22%

100%

22%

100%

100%

100%

 

 

Por  otro  lado,  de  acuerdo  con  los  resultados  del  muestreo  nacional  que  realizó  la  Unidad  de  Proyectos Especiales de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el 93.7% de los centros de salud en el país se ubican en una categoría de “muy malos” y el 6.3% de “malos” para  la  identificación, atención, referencia y seguimiento de  los pacientes  con daño  renal  crónico22,  situación que hace más vulnerable a  la población en riesgo y a la que ya tiene la enfermedad.  Por todo lo anterior, se vuelve imperativa la necesidad de invertir más en el reforzamiento de competencias de los recursos humanos23,  ,  ,   y 24 25 26 27, así como en  la disponibilidad de  insumos y medicamentos para el manejo adecuado de    las ECNT,  la prevención de  la ERC,  la  limitación y/ o reversión el daño renal (cuando éste último sea posible), y así, lograr disminuir la incidencia de IRC.  

 

22 UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES, Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, “Evaluación de las Redes de Atención Primaria para la Detección y Manejo de Pacientes en Riesgo y con Insuficiencia Renal Crónica”, Marzo 2009. 23 CUETO-MANZANO AM, CORTES-SANABRIA L, MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, FLORES,J, ANAYA M, CANALES-MUÑOS JL. Detection of Early Nephropathy in Mexican Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Kidney Inter 2005; 68 (Suppl 97):S40-S45. 24 CORTÉS-SANABRIA L, MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, HERNÁNDEZJL, ROJAS-CAMPOS E, CANALES-MUÑOZ JL, CUETO-MANZANO AM. Utility of the Dipstick Micraltest Ii™ in the Screening of Microalbuminuria of Diabetes Mellitus Type 2 and Essential Hypertension. Rev Invest Clin 2006; 58: 190-197. 25 MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, CORTÉS-SANABRIA L, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, HERNÁNDEZ M, CANALES-MUÑOZ JL, CUETO-MANZANO AM. How Frequently the Clinical Practice Recommendations for Nephropathy are Achieved in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a Primary Health-Care Setting? Rev Invest Clin 2008; 60:217-226. 26 MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, JALOMO-MARTÍNEZ B, CORTÉS-SANABRIA L, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, CUETO-MANZANO A. Renal Function Preservation in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Early Nephropathy: A Comparative Prospective Cohort Study Between Primary Health Care Doctors and a Nephrologist. Am J Kidney Dis 2006; 47: 78-87.

13 

27 CORTÉS-SANABRIA L, CABRERA-PIVARAL CE, CUETO-MANZANO AM, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, HERNÁNDEZ-ANAYA M, MARTÍNEZ-RAMÍREZ H. Improving Care of Patients with Diabetes and CKD: A Pilot Study for a Cluster-Randomized Trial. Am J Kidney Dis 2008; 51:777-788.

RED  ESTRATÉGICA DE  SERVICIOS  DE  SALUD  CONTRA  LA  ENFERMEDAD RENAL  CRÓNICA  EN MÉXICO  La mayor parte de  las enfermedades precursoras de  la nefropatía  crónica,  y esta misma,  son padecimientos potencialmente prevenibles. La detección precoz de la población con nefropatía crónica mejora el pronóstico de la enfermedad y  los costos sanitarios a  largo plazo;  lograrlo  implica una estrecha coordinación y colaboración entre la atención de primer contacto y el nefrólogo.    Actualmente existe  la propuesta de cubrir con el FPCGC  la diálisis y el trasplante renal de  los menores de 20 años que así lo requieran; pero queda entonces la otra parte de la población, independientemente de su edad, que está en riesgo y la que ya tiene daño renal en estadios 1‐3. 

Por ello, para complementar el abordaje sistémico e integral de la ERC, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, a través de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPlaDeS) y en base al marco legal vigente en México (anexo I), desarrolló esta Red Estratégica de Servicios de Salud contra  la Enfermedad Renal Crónica en México, que permitirá atender a la ERC con resultados tangibles de costo eficiencia, costo efectividad y costo beneficio28.  

Ausencia de un programa de atención pre‐renaly renal sustentable, que cuente con mecanismosque evalúen su impacto y mejora de calidad.

Ausencia de registro epidemiológico demorbilidad y mortalidad debida específicamentea enfermedad renal crónica.

Poco énfasis en la formación y evaluacióncontinua de personal de salud involucrado en laprevención, detección y tratamiento de la ERC.

Ausencia de educación para la población en elreconocimiento y prevención de la enfermedadrenal.

Falta de coordinación, compromiso ycorresponsabilidad entre el ámbito municipal,estatal y federal para la atención de la saludrenal y ERC.

Ausencia de una guía de práctica clínica para elmanejo de la ERC

Contar con un programa en red de promoción a la salud renal, prevención ytratamiento de la ERC, sustentable, cuyo protocolo de atención de ERC 1‐3, estéincluido en el CAUSES, avalado por una medición inicial y mediciones de impacto;además, factible de medición y monitoreo para su mejora continua y el logro de susobjetivos. Finalmente, que todos los establecimientos que conformen la red, esténacreditados por Calidad y certificados por el CSG.

Ausencia de mecanismos que permitan unaatención de la salud renal accesible, con unacomunicación efectiva y resolutiva en el cortoplazo entre médicos de primer contacto y elNefrólogo.

Tener un registro nominal de pacientes con su respectivo tratamiento y situaciónclínica en todos los estadios, con transferencia segura y expedita de la informaciónentre la red, que permita el monitoreo integral del paciente y la mejor toma dedecisiones clínicas y administrativas, y que además, favorezca a la investigación

Contar con campañas permanentes de educación dirigidas a la población, acerca depromoción a la salud renal, prevención y reconocimiento precoz de la ERC; así comofacilitar una comunicación efectiva entre los servicios de salud y la comunidad.

Contar con un programa eficiente y eficaz para el reforzamiento de competencias delpersonal en ECNT y ERC, así como de abastecimiento de los medicamentos, insumos einfraestructura necesaria para el funcionamiento correcto de la red.

Contar con una GPC inserta en el catálogo maestro de guías, que incorpore accionesde prevención, detección y tratamiento oportuno y efectivo de la ERC, fundamentadaen medicina basada en evidencia, difundida y de uso estandarizado en todo el sectorsalud. Además, favorecer el apego a las GPC para el manejo adecuado de las ECNT yevitar así que se compliquen con ERC.

Contar con Comités de Salud Renal en las entidades federativas que vigilen laimplementación y seguimiento de la Red; así como con plazas estratégicamentedistribuidas para nefrólogos que retroalimenten periódica y oportunamente elmanejo de los pacientes, y favorezcan la preparación oportuna de los pacientes parasu ingreso a los programas de diálisis y trasplante cuando el daño sea ya irreversible.

Contar con procesos de comunicación estandarizados, efectivos y oportunos queintegre a todos los participantes de la atención del paciente en la Red.

FACTORES IDENTIFICADOS  QUE DEBEN SER RESUELTOS 

SITUACIÓN DESEADA

 

14 

28 Fundamentada en las recomendaciones realizadas por nefrólogos expertos y funcionarios de las instituciones públicas de salud relacionados con el tema a partir del taller derivado de la investigación que efectuó la Unidad de Proyectos Especiales de la UNAM.

POBLACIÓN OBJETIVO:  1. Comunidad en general aparentemente sana 2. Población con factores de riesgo y/o  ECNT 3. Pobla

MISIÓN 

ción con ERC 

Como  parte  del  SNS,  somos  una  estructura  funcional  organizada  en  red  para    establecer  una  comunicación efectiva  con la comunidad y los diferentes prestadores de servicios de salud, cuyo objetivo es promover la salud renal,  prevenir la enfermedad renal crónica, detectar oportunamente a los pacientes con dicho padecimiento y  establecer el tratamiento bajo supervisión del Nefrólogo en total apego a  la GPC autorizada, brindar atención informada al paciente y con  las menores complicaciones posibles,  logrando de ésta manera mejorar  la calidad de vida del paciente con ERC,  su  integración  social y  la optimización de  los  recursos del Sistema Nacional de Salud.  

VISIÓN  Ser un sistema en red nacional, eficaz y eficiente para la promoción de la salud renal y la prevención, detención y reversión de la nefropatía crónica, y como consecuencia, disminución del 50% en la prevalencia proyectada para e co estadios. l año 2025 de la ERC en los cin

 OBJETIVOS PRINCIPALES  1. Promoción de la salud renal a la comunidad 2. Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los primeros 

tres estadios 3. Limitación de la mortalidad por daño renal

La figura 7 muestra los tres objetivos y la población a la que se estima afectará en mayor medida, aun cuando no es limitativo, ya que por ejemplo, se espera que haya una limitación de la mortalidad desde los estadios 1 a 3.  

Fig. 7

15 

OBJETIVOS SECUNDARIOS Y LINEAS DE ACCIÓN:  Promoción de la Salud Renal a la comunidad:   Objetivos secundarios: 

1. El individuo en la comunidad reconocerá la función renal sana. 2. Reconocerá hábitos y  factores de riesgo personales como precursores del daño renal.  3. Identificará  a  los  centros  de  salud  como  el  medio  ideal  para  el  reconocimiento 

profesional del daño renal y su tratamiento.  En  la  siguiente  figura  se muestra el plan de acción y  los beneficios esperados para  la promoción de  la Salud Renal. 

Fig. 8

PLAN DE ACCIÓN

BENEFICIOS

EDUCACIÓN RENAL

DIRIGIDA A LA POBLACIÓN

COMUNICACIÓN EFECTIVA DEL PERSONAL DE SALUD CON LA

POBLACIÓN

FORMACIÓN DE COMPETENCIAS

PARA ECNT Y ERC EN EL PERSONAL

DE SALUD

ESTRATEGIAS DE MEJORA CONTINUA DE LOS PROCESOS CLAVE DE LA RED

ESTILOS DE VIDA

SALUDABLES

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO

OPORTUNO

DISMINUCIÓN DE LA

INCIDENCIA DE ERC

LIMITACIÓN DEL

RIESGO

REFORZAMIENTO Y/O EQUIPAMIENTO BÁSICO

DE LOS ESTABLECIEMIENTOS

DE LA RED

  Líneas de acción: 

• Campañas permanentes de educación dirigidas a la comunidad en general, acerca de promoción renal, prevención y detección oportuna de la enfermedad renal crónica. 

• Reforzamiento  (y  equipamiento  en  caso  necesario)  de  la  infraestructura  indispensable  para  el funcionamiento  de  la  Red  en  centros  de  salud,  UNEMES  SORID  y  Centros  de  Salud  con  Servicios Ampliados (CESSAs). 

• Formación  de  competencias  en  ECNT  y  ERC  a  pasantes  de  servicio  social, médicos  y  enfermeras  en contacto con el paciente de los establecimientos de la Red, a través de tele‐educación. 

• Evaluación continua del personal de la salud con competencias reforzadas. • Acreditación por SI Calidad de los establecimientos que conforman la Red. • Detección periódica y dirigida de microalbuminuria mediante tiras reactivas en centros de salud. • Identificación visual de nefrotoxicidad en medicamentos de uso común. • Desarrollo de Comités de Salud Renal en cada una de las Entidades Federativas, encargados de vigilar  y 

promover la equidad y el éxito de las intervenciones. • Certificación por el CSG de los establecimientos que conforman la Red. • Evaluación inicial y comparativa del impacto de la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la ERC. 

 

16 

Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los primeros tres estadios: Dirigido a la población con daño renal en los estadios 1 a 3, para brindarles un tratamiento basado en las GPC, vigilancia del médico nefrólogo,  y  con  seguimiento  en  su  comunidad por  el médico de  primer  contacto  con formación reforzada en ECNT y ERC.  Objetivos secundarios: 

1. Adherencia al tratamiento para ECNT. 2. Cumplimiento de objetivos terapéuticos. 3. Identificación temprana de daño en el funcionamiento renal. 4. Tratamiento específico e integral para mejorar la función renal. 5. Vigilancia periódica del funcionamiento renal. 

 La figura 9 muestra las líneas de acción y los beneficios esperados en éste segundo eje: 

Fig. 9

PLAN DE ACCIÓN

BENEFICIOS

POBLACIÓN SATISFECHA CON LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN

DISPONIBILIDAD OPORTUNA DE MEDICAMENTOS

PARA ECNT Y ERC 1-3

COMUNICACIÓN EFECTIVA

ENTRE PARTICIPANTES

DE LA RED

DESARROLLO DE GPC PARA EL

MANEJO HOMOGENEO DE

LAS ETAPAS 1 A 5

DISPONIBILIDAD DE PLATAFORMA

ELECTRÓNICA EN CADA

ESTABLECIMIENTO

ESTADÍSTICAS ACTUALIZADAS Y

CONFIABLES PARA TOMA DE

DECISIONES E INVESTIGACIÓN EN

SALUD

REGRESIÓN O LIMITACIÓN

DEL DAÑO RENAL

TRATAMIENTO DE BASE VALORADO

POR NEFRÓLOGO Y NUTRIÓLOGO CON SEGUIMIENTO POR

MÉDICO DE CS

CONTRIBUCIÓN CON EL REGISTRO DE PACIENTES CON

ERC EN LA PLATAFORMA ELECTRÓNICA

  Líneas de acción: 

• Desarrollo de una  guía de práctica  clínica para el manejo estandarizado  y basado en evidencia de  la enfermedad  renal crónica en  sus cinco etapas, que contribuya a  la detección oportuna y  tratamiento adecuado. 

• Articulación de  la atención al paciente  con daño  renal,  con  los programas de acción específicos para diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad. 

• Inclusión del abordaje y tratamiento de la ERC 1‐3 en el CAUSES. • Disponibilidad  de  una  herramienta  tecnológica  de  información  (compatible  con  expediente  clínico 

electrónico)  en  todos  los  establecimientos  de  la  Red,  que  permita  de  manera  accesible,  simple, completa y eficaz: el registro de la atención de cada paciente con ERC, la transferencia segura y expedita de  la  información  entre  la Red,  vigilancia periódica  y oportuna por  el Nefrólogo,  establecimiento de  parámetros  adecuados  de  evaluación,  seguimiento  y  apoyo  a  los  procesos  de  toma  de  decisiones terapéuticas y de salud pública. 

17 

• Diseño y estandarización de procesos de  comunicación efectivos y oportunos que  integren  la Red de servicios: prevención y detección oportuna (médico de primer contacto), atención médica del nefrólogo (manejo inicial y/o refractario de la ERC) y los centros de TRR más cercanos; a través de la herramienta informática, acceso telefónico y correo electrónico. 

• Establecimiento de un programa sistematizado de mejora continua de  la calidad y eficiencia de  la Red que involucre al nivel federal y estatal. 

 Limitación de la mortalidad por IRC:  Objetivos secundarios: 

1. Evitar o frenar el avance hacia la insuficiencia renal de los pacientes en estadios 1 a 3. 2. Derivar oportuna y correctamente (en la medida de lo posible) a los pacientes que 

inevitablemente llegaron a etapas 4 y 5.  En la figura 10 se muestran las líneas de acción propuestas y los beneficios esperados de ellas para éste eje de la intervención. Cabe mencionar que el plan de acción supera en este momento a  la Red Estratégica propuesta, que desarrolla la mayor parte de su propuesta en las fases preventivas y en los estadios 1 a 3; y el abordaje de los estadios 4 y 5 será desarrollado en una segunda etapa.  

Fig. 10

PLAN DE ACCIÓN

BENEFICIOS

FORTALECER LA NORMATIVIDAD

PARA LA OPERACIÓN DE

UNIDADES DE DP Y HD

MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD PROFESIONAL EN EL MANEJO DE DP

Y HD

IMPULSAR LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS (NEFROLOGOS)

CAMPAÑA PERMANENTE PARA

DONACIÓN Y PROCURACIÓN DE

ORGANOS

ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE

CENTROS DE TRASPLANTE

AUMENTA LOS QALY’s Y DISMINUYE LOS DALY’s DE LOS

PACIENTES CON INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA

DISMINUYE LAS MUERTES DEBIDAS

A INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES Y

ALTOS COSTOS DERIVADOS DE LA

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

OFERTA COMPETITIVA DE

UNIDADES DE DIÁLISIS

PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS

  Las  líneas  de  acción  de  la  segunda  etapa  se  desarrollarán  de  acuerdo  a  la  guía  de  práctica  clínica  y  a  lo estipulado  por  las  políticas  y  procedimientos  vigentes,  tanto  para  diálisis  como  para  trasplante  renal;  la Secretaría de Salud tendrá un papel rector y normativo de la TRR.  También se hace necesario anticipar que las políticas de subrogación de DP y HD deben fundamentarse en que los proveedores que participen cuenten con un historial de experiencia documentada, estén certificados por  la autoridad correspondiente   y acrediten  su cumplimiento de  las NOM vigentes aplicables y  los que estipule  la secretaría de  salud,  lo que  implica que  se  comprometan a asegurar  y mejorar  los  resultados establecidos en cuanto  a  indicadores  y  resultados  de  calidad  de  la  atención  y  eficiencia  en  los  servicios  que  se  otorguen.  Situación  que  requerirá  del  análisis,  diseño  e  implantación  de  políticas  que  garanticen  la  estructuración  de modelos que presten servicios eficientes y de calidad, así como de un cambio de los modelos establecidos por la Ley  de  Adquisiciones  vigente  para  asegurar  la  contratación  de  los  servicios  con mayor  calidad  y  eficiencia, siempre en total apego a la normatividad establecida.   

18 

19 

ACTORES Y DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES  • Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud: Generación y/o validación de guías de práctica clínica 

para ERC en adultos y niños. Colaboración  logística para  la capacitación de personal de  salud en ECNT y ERC. 

• Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades: Coadyuvar en la vinculación de los programas de Acción Específica para Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial con la Red Estratégica de Servicios  de  Salud  contra  la  ERC  en  México.  Diseño  de  cuestionario  “filtro”  y  flujograma  visual  para consultorios de primer contacto. 

• Comisión Nacional de Protección Social en Salud: En conjunto con la fuerza de tarea de ECNT, alinear y en su caso generar  las  intervenciones del CAUSES y del FPCGC para poder volver operativo el Protocolo de atención clínica de ERC e IRC en la infraestructura diseñada por la DGPLADES y aceptada por los Servicios de Salud de los Estados. 

• Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios: Identificación visual de símbolos/alertas en empaques de medicamentos de uso frecuente y potencialmente nefrotóxicos. 

• Consejo de Salubridad General: Convocatoria de participación en el proceso de certificación dirigido a  los centros de salud del país. 

• Dirección General de Calidad y Educación en Salud: Coordinar la formación de personal de salud en ECNT y ERC; monitoreo de los indicadores clave de la Red, para el ciclo de mejora continua; e influir en la curricula del  estudiante del  último  año de medicina  y  en  los pasantes de  servicio  social para que  la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las ECNT sean una prioridad docente. 

• Dirección General de Evaluación del Desempeño: Medición del impacto de la intervención (medición inicial y medición comparativa en un tiempo estimado). 

• Dirección General  de  Información  en  Salud:  Participar  en  el  diseño  y/o  selección  de  la  infraestructura, sistema de conectividad y plataforma digital de registro. 

• Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud: Planeación estratégica de la Red de atención y sus componentes; convocatoria y coordinación de  los diferentes actores para el diseño y ejecución de  la Red. Definición  de  criterios  para  la  integración  de  los  establecimientos  de  salud  en  la  Red.  Propuesta  de estrategias para el abastecimiento de medicamentos básicos para el manejo de las  ECNT y ERC. 

• Dirección General de Promoción de  la Salud: Promoción y educación para  la salud sobre  la Enfermedad Renal y ECNT dirigidas a la población  con al menos los siguientes tres objetivos: Auto reconocimiento  de factores de  riesgo para ERC,  Identificación de Centros de Salud como el punto de atención  ideal para  la prevención, detección y tratamiento de  la ERC e Información del  impacto en  la calidad de vida de ECNT y ERC en el individuo y la comunidad.  

• Dirección General de Tecnologías de la Información: Validación de la plataforma o instrumento electrónico para  el  registro  y monitoreo de  la  atención  al paciente  en  la Red  vs  ERC. Asegurar  la  vinculación de  la información de la plataforma con el registro oficial de información en salud.  

• Instituto Nacional de Salud Pública: Colaboración en la formación de personal de salud para ECNT  y ERC • Nefrólogos  expertos:  Definición  textual  de  los medicamentos más  usados  por  el  sector  salud  que  son 

potencialmente nefrotóxicos. • Secretaría de Educación Pública: Promoción y educación para la salud sobre ERC en la educación básica. • Secretarías Estatales de Salud: Implementación del programa y empoderamiento del personal de salud de 

los nodos de atención de la Red.  

 

INTEGRACIÓN DE LA ESTRATEGIA A LA ESTRUCTURACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD   La Red Estratégica de Servicios de Salud contra  la Enfermedad Renal Crónica en México está  integrada por  la infraestructura en salud existente.   En una primera etapa, se implementará en unidades previamente seleccionadas de 5 entidades federativas. En una segunda etapa, participarán todos los centros de salud (Secretaría de Salud) del país. En una  tercera etapa,  se buscará  la  integración de  todo el  sector  salud en  la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la ERC en nuestro país.  La Red estará compuesta por nodos de atención, y cada nodo estará constituido por: 

‐ Cuatro a doce centros de salud geográficamente cercanos entre si. ‐ Una UNEME SORID o CESSA, geográficamente cercano a los CS elegidos. ‐ Un nefrólogo (un nefrólogo por cada 24 centros de salud como máximo) 

 La siguiente figura muestra la conformación de un nodo:  

Fig. 11

UNEME SORID

  

 Es importante señalar que esta propuesta no pretende generar una estructura paralela a los servicios de salud existentes, por el contrario, persigue aprovechar eficientemente  los recursos humanos y materiales existentes mediante una reorganización estratégica.  La  Red  estará  compuesta  entonces  por  las  unidades  que  conforman  la  infraestructura  actual  de  salud  pero conectados estratégicamente por una  red de comunicación electrónica  (herramienta electrónica) en donde el médico de primer contacto registrará individualmente a cada paciente y sus parámetros clave de laboratorio y tratamiento farmacológico, que le permita a éste médico con capacidades formadas para atender a la población con  ECNT  y  ERC,  estar  en  comunicación  oportuna  y  permanente  con  el  Nefrólogo,  quien  además  de retroalimentar el tratamiento cotidiano de  la población con daño renal y  los casos refractarios al tratamiento, vigilará y retroalimentará por éste medio el apego a  la GPC y normas de atención en  los CS, UNEME SORID y CESSAs. Un nefrólogo podrá atender simultáneamente hasta 24 centros de salud.   

20 

Cada establecimiento de salud de la Red necesitará:  ‐ 1 Computadora ‐ 1 Impresora ‐ Conectividad a internet ‐ Mantenimiento anual del equipo de cómputo ‐ Colegiatura disponible para que el médico curse el diplomado de ECNT y ERC ‐ Por cada 12 o 24 CS incluidos en la Red, es necesaria una plaza para el nefrólogo interconsultante 

 Cada médico  tendrá acceso a  la herramienta o plataforma  informática desde su establecimiento de salud. La herramienta deberá  incluir  licencias de bases de datos,  sistema operativo, controles,  semáforos,  servidores y servicio de hosting que garanticen la disponibilidad, oportunidad y seguridad de la información del paciente. Así 

formación eficiente permita la generación de conocimiento. mismo, que la administración de la in

FUNCIONAMIENTO DE LA RED  Como  se  explica  anteriormente  en  éste  documento,  la  estrategia  propuesta  consta  de  tres  objetivos fundamentales: 

1. Promoción de la salud renal a la comunidad 2. Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los primeros 

tres estadios 3. Limitación de la mortalidad por daño renal

 El  funcionamiento  de  la  Red  contempla  la  integración  holística  de  los  tres  objetivos  principales,  objetivos secundarios y el cumplimiento de sus  respectivas  líneas de acción. En  la  figura 12 puede observarse en color verde  las acciones   dirigidas a  la población  sana o  con  factores de  riesgo para daño  renal, en  color amarillo aquella  para  los  pacientes  con  ERC  1‐  3,  y  en  color  rojo,  las  acciones  para  los  pacientes  que  ya  tienen insuficiencia renal. 

ATENCIÓN A LA POBLACIÓN EN LA  RED ESTRATÉGICA DE SERVICIOS DE SALUD CONTRA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO 

Fig. 12

Comunicación social: Promoción 

de la salud 

PositivaMayores de 20 años sin DM, HAS u Obesidad

Negativa

Etapificación

Seguimiento periódico

Detección

 de 

microalbuminuria  

con tira reactiva

1 a 3

4 a 5

Nefrólogo

UNEM

E, CESSA

, SO

RID

D EscuelasÁreas 

laboralesEstablecimientos 

de saludOtros

Médicos  formado en

  ECN

T y GPC

 de ERC

Dms

CENTR

O  D

E SA

LUD

COMUNIDAD

Pacientes con DM, HAS, 

Obesidad

Cuestio

nario 

filtrador

Tratamiento integral para detención y reversión

 

21 

22 

La intervención con la comunidad en general (promoción de la salud renal), estará a cargo de la Subsecretaría de prevención y promoción de la salud, dirigida a las escuelas, centros laborales, establecimientos de salud y otros lugares  de  reunión  comunitaria.    La  población  que  reconozca  factores  de  riesgo  en  su  persona  o  bien sintomatología de daño  renal, podrá acudir a  los centros de  salud de  la Red Estratégica, donde encontrará a personal de salud con capacidades reforzadas para ECNT y ERC.    De la población que llegue por efecto de las campañas de promoción y a la que acude habitualmente al centro de salud por cualquier otro motivo, el médico  identificará a  los mayores de 20 años, a  los que  tengan alguna ECNT, y a los menores de 20 años que tengan antecedentes conocidos y relevantes (de acuerdo a la GPC) para ERC; a éstos grupos  les  realizará un cuestionario “filtro” para  identificar a  la población con probabilidades de daño  renal.  Los  pacientes  con  filtro  positivo,  mediante  una  muestra  de  orina,  se  les  hará  detección  de microalbuminuria, que es un signo confiable de disfunción renal. En caso de ser positiva la prueba, se realizará una química seca con el objetivo de etapificar el nivel de daño renal.   Si  el  paciente  se  encuentra  en  estadios  1  a  3,  a  criterio  del médico  de  primer  contacto  con  capacidades reforzadas para  ECNT  y  ERC,  y bajo  la  supervisión del nefrólogo,  llevará  el  tratamiento  y monitorización del paciente para cumplir los objetivos terapéuticos de las ECNT en caso de que estén presentes, y lograr detener ó revertir el daño renal en su centro de salud.  El  diagnóstico  y manejo  del  paciente,  será  registrado  en  la  herramienta  informática  inmediatamente  por  el médico de centro de salud, CESSA y/o UNEME SORID, y la información podrá ser consultada (mediante claves de acceso individuales) por el nefrólogo para verificar si se están cumpliendo o no los objetivos terapéuticos, y en caso  pertinente,  retroalimentar  al  médico  tratante.  En  cualquier  momento,  el  médico  podrá  contactar  al nefrólogo para  resolver  cuestiones  técnicas  y prácticas  si  así  lo  requiere  y,  vía  telefónica o mediante  correo electrónico, el nefrólogo brindará la asistencia necesaria.  Si el paciente se encuentra en  los estadios 4 ó 5, será enviado a  la UNEME SORID o CESSA más cercanos para ratificar  la  etapificación  y  valorar  la  TRR  más  factible  en  ese  momento.  Paralelamente,  continuará  en seguimiento con el médico de primer contacto para su manejo integral.  

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS NODOS DE LA RED PILOTO: 

• Entidades federativas interesadas en participar en el proyecto. • Entidades  federativas  con  capacidad  instalada para  la  formación del personal de  salud en modalidad 

virtual (tele‐educación). • Entidades  federativas  que  hayan  establecido  al  menos  un  nodo  para  la  educación  virtual,  con  la 

participación de  la Organización Panamericana de  la Salud,  la Secretaría de Salud estatal, el Régimen estatal de protección social en salud y una universidad pública o privada, y alojado dentro del “Campus virtual de la Salud Pública”29. 

• Que cuenten con establecimientos acreditados para el Seguro Popular. • Unidades con personal de salud formado con el Diplomado para ECNT. 

 

 

29 http//www.campusvirttualsp.or/

Ya se ha establecido contacto con entidades que cuentan con  los criterios descritos, así,  los nodos  iniciales se implementarán en las siguientes 5 entidades federativas que se muestran en la figura 13: 

Fig. 13

 

 Factores que deben considerarse en la conformación de la Red piloto:   • Adecuada y meticulosa selección de  los centros de salud de primer contacto, CESSAs, UNEMEs SORID,  las 

jurisdicciones sanitarias, y los nefrólogos interconsultantes. • El diplomado para ECNT y ERC deberá contar con reconocimiento oficial y valor curricular.  • La  entidad  federativa  deberá  tener  un  adecuado  despliegue  de  implementación,  considerando  la 

resistencia al cambio que inevitablemente se dará al trabajar con los recursos ya existentes. • Debe establecerse como elemento clave y prioritario la disponibilidad oportuna de recursos como estuche 

de química  seca,  tiras para microalbuminuria, medicamentos para ECNT y ERC, computadoras portátiles, impresoras, comunicaciones Internet e insumos de papelería, entre los más importantes. 

• Las características geográficas subyacentes para la conectividad a internet de algunas comunidades.  

COSTOS ESTIMADOS DE INVERSIÓN Y AHORRO EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA RED:  La Red se constituirá con  la  infraestructura de salud ya existente, por  lo que realmente solo se reforzará a  los establecimientos  y  fortaleceremos  las  capacidades  resolutivas  del  personal  de  salud. Así  que  los  costos  son expresados en cifras máximas, en algunos casos puede ser mucho menor, ya que una parte de la infraestructura existente  cuenta  con  los  recursos  necesarios  para  la  integración  de  la  Red  de  Atención.  En  la  figura  14  se especifican los elementos que debemos fortalecer: 

Fig. 14

FORTALECIMIENTO (por Nodo)

• Laptop•Impresora•Oftalmoscopio

•Plataforma informática 

INFRAESTRUCTURA DE SALUD EXISTENTE

1 Nodo =            1 US ó CESSA  +    4 a 12 CS

50 Nodos =       200‐600 CS

1000 nodos=    10,000 CS*

•Colegiatura de Diplomado ECNT•Sueldo anual de Nefrólogo •Mantenimiento del  equipo de cómputo•Paquete de conectividad•Química Sanguínea seca y tiras para microalbuminuria

 

 US= UNEME SORID, CESSA= Centro de Salud con Servicios Ampliados, CS= Centro de Salud. * Total de CS en el país = 10,019 CS (DGIS octubre 2008) 

23 

Costo máximo del fortalecimiento por Nodo =         $285 mil a $767 mil pesos Costo máximo del fortalecimiento por Piloto =         $14.2 a $38.3 millones de pesos Costo máximo de fortalecimiento Nacional (Secretaría de Salud)  =   $639 millones de pesos  La figura 15 muestra el panorama económico estimado con  la  intervención de  la Red y el mejoramiento de  la oferta terapéutica para TRR. En la primera línea se muestra el gasto actual y  lo que se necesitaría hoy si toda la población con IRC fuera tratada; y finalmente, lo que estimamos costará para el 2025 la atención de los estadios 4 y 5 si invertimos desde ahora en prevención y tratamiento para la ERC 1‐3.  

Fig. 15

COSTO    $PREVENCIÓN

COSTO    $TRATAMIENTO PARA ERC 1‐3

COSTO/AÑO    $TRATAMIENTO IRC 4‐5 

% Tipo de Terapia de Reemplazo RenalDP‐‐‐—HD‐‐‐—TR

2025*

$18,280

$24,913

$21,685

20‐‐‐‐79.8‐‐‐‐0.2

16‐‐‐‐‐‐64‐‐‐‐‐‐20

100%

100%

100%

$7,5502009

$33,000

22%

100%80‐‐‐‐‐19.8‐‐‐‐‐0.2Costo máximo de 

fortalecimiento Nacional

$639

 

ESPECÍFICA PARA ERC 

Nota: costos expresados en millones de pesos MN *Reducción estimada  (secundaria a la intervención del modelo integrador de la Red Estratégica propuesta)  del 50% de los pacientes que llegan a IRC    

E

 

n el anexo II se muestra una estimación más detallada de los costos de inversión. 

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ABREVIATURAS  CAUSES :   Catálogo Universal de Servicios de Salud CENAVECE:  Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades   CESSA:    Centro de salud con Servicios Ampliados CONAPO:  Consejo Nacional de Población CS:     Centro de Salud CSG:    Consejo de Salubridad General DGPLADES:  Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud DM:    Diabetes Mellitus DP:    Diálisis Peritoneal   DPA:    Diálisis Peritoneal Automatizada DPCA:    Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria DPI:    Diálisis Peritoneal Intermitente  ECNT:    Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENEC:    Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ENN:    Encuesta Nacional de Nutrición ENSANUT:  Encuesta Nacional de Salud EPIRCE:   Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España ERC:    Enfermedad Renal Crónica FG:    Filtración Glomerular   FPCGC:   Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos FUNIBER:  Fundación Universitaria Iberoamericana   GPC:    Guía de Práctica Clínica  HAS:    Hipertensión Arterial Sistémica HD:    Hemodiálisis   IMSS:    Instituto Mexicano del Seguro Social   IRC:    Insuficiencia Renal Crónica, etapas 4 y 5 de la ERC ITAM:    Instituto Tecnológico Autónomo de México ITESM:    Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey K/DOQI :  Kidney Disease Outcome Quality Initiative NKF:    National Kidney Fundation NHANES:  National Health and Nutrition Examination Survey  NOM:    Norma Oficial Mexicana SNS:    Sistema Nacional de Salud SORID:    Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes mellitus SS:    Secretaría de Salud TRR:    Terapia de Reemplazo Renal UAEH:    Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo UMSNH:  Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo UNAM:   Universidad Nacional Autónoma de México UNEME:  Unidad de Especialidad Médica UPAEP:   Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla USRDS:   United States Renal Data System 

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GLOSARIO Albuminuria: Del francés Albuminurie, fenómeno que se presenta en algunas enfermedades y consiste en la presencia de albúmina en la orina. Clasificación de la ERC: La K/DOQI en 2002 estratificó en  5 etapas la evolución de la enfermedad crónica renal, las cuales se basan en la presencia de daño estructural y/o la disminución de la tasa de la TFG.  

Estadio 1, daño renal con TFG normal o aumentada  >90 ml/min/1.73m2

Estadio 2, daño renal con disminución leve de la TFG, 60 a 89ml/min/1.73m2 

Estadio 3, disminución moderada de la TFG, 30 a 59ml/min/1.73m2 

Estadio 4, disminución severa de la TFG, 15 a 29ml/min/1. 73m2 

Estadio 5, falla renal, TFG menor de 15ml/min/1. 73m2 

Depuración de Creatinina: Es la medición de la cantidad de creatinina presente en el plasma  que se filtra en los glomérulos en  la unidad de  tiempo,   y varia en  forma normal con  la edad, sexo   y peso corporal  (promedio de normalidad: 80‐120 ml/min en orina de 24 horas). Diálisis: Del griego Diáylisis, disolución  (de dialyo: disolver, separar); separación de  los coloides y cristaloides a través de una membrana semi‐permeable. Diálisis Peritoneal: Se menciona así, cuando la membrana semi permeable es la membrana peritoneal del paciente que se utiliza para realizar  el procedimiento. Enfermedad Renal: Se  refiere a un grupo de padecimientos que destruyen  la  reserva  renal, ya sea de manera directa o primaria como es el caso de las glomerulopatías auto inmunes o hereditarias o de manera secundaria como sucede en las asociadas a daño por diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias,  lupus, etc.  La disfunción puede  ser abrupta considerándose. Enfermedad Renal Crónica: Se define como la pérdida progresiva de las nefronas (unidad funcional del riñón), adaptación funcional de los remanentes y la repercusión que estos trastornos tienen sobre la mayoría de los aparatos y sistemas. De instalación  lenta, progresiva  (mayor a  tres meses de evolución30) y sin  tratamiento,  irreversible aunque cese  la etiología que  la produjo. De esta manera  implica que  independientemente de  su  causa, de no  ser  identificada oportunamente y manejada con eficiencia, conduce a la pérdida progresiva de nefronas.  Filtración Glomerular:  Es  el  paso  a  través  de  los  capilares  glomerulares  del  plasma  y  los  solutos  libres  de  proteínas  y elementos figurados (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Glomérulo: Del Latín   glomus: ovillo Glomérulo de Malpighi: La parte vascular de la unidad funcional renal o Nefrona. Hemodiálisis: Cuando la membrana semi‐permeable es artificial, se usa una máquina,  la sangre se extrae del paciente y se regresa al mismo, sin exponerse al aire o a micro organismos. Insuficiencia Renal Crónica: Daño  renal de una duración  igual o mayor a  tres meses,    caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con descenso de la tasa de filtración glomerular a menos de 30ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). Se refiere a que la reserva renal remanente, expresada por el número de nefronas funcionales, no es capaz de cumplir con el  trabajo  renal,  lo  que  repercute  en  adaptaciones  de  los  diversos  órganos  y  sistemas  y  en  su  grado más  extremo,  es incompatible con la vida a no ser que se establezcan tratamientos sustitutivos de la función renal. Microalbuminuria y proteinuria: Incremento en miligramos o gramos respectivamente de albumina en orina. Nefrona: Unidad  funcional del  riñón,  consta de un glomérulo, un  túbulo y el  intersticio que  los  sostiene. El  túbulo está dividido en secciones de acuerdo a su cercanía con el glomérulo o su forma y función a saber: contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y  túbulo colector. Reserva Renal Remanente: El número de nefronas intactas o semi dañadas presentes en un momento determinado de la vida.   Reserva Renal: El número de nefronas intactas al momento de nacer, generalmente formada por dos millones de unidades. Un millón por riñón. Transplante Renal: Transferir un órgano de su sitio original a otro ser, permaneciendo vivo, de un paciente a otro, y tiene como objetivo el restaurar las funciones perdidas por un órgano o tejido, substituido por uno sano. 

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30 GUIAS K/DOQI, 2002

COLABORADORES  

• Dr. Francisco Bañuelos Téllez, Médico Cirujano (UNAM) y Maestro en Administración de la Atención Médica y Hospitalaria (UNAM). Director General de Planeación y Desarrollo en Salud

• Lic. Fernando Álvarez del Río, Lic. en Economía (Trent University) y Maestro en Economía (Trent University). Titular de la Unidad de Análisis Económico

• Dr. Jorge E. Valdez García, Médico Cirujano (ITESM), Especialista en Oftalmología (Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana), Maestro en Ciencias Médicas (Boston University) y Doctor en Ciencias Clínicas (Universidad Autónoma de Madrid). Director General de Calidad y Educación en Salud.

• Dr. Juan A. Tamayo y Orozco, Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna, Nefrología y Metabolismo Óseo Mineral (UNAM e INNSZ), Post Doctorado en Nefrología y Metabolismo Mineral (Washington University School of Medicine, USA) y Miembro del Grupo de Nefrología de la Academia Nacional de Medicina. Asesor del Secretario de Salud.

• Dra. Selene Martínez Aldana, Médico Cirujano (UAEH) y Especialista en Calidad de la Atención Clínica (ITESM). Asesora de Proyectos de la Dirección General Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud.

• Dr. Santiago Lastiri Quirós, Médico Cirujano (UAEH), Maestro en Administración Médica y Doctor en Políticas de Salud y Gerencia (Universidad de Wisconsin-Madison, USA). Presidente y Director General de GlobalMed / Managed Care Consulting. Asesor Invitado

• Ing. Juan Carlos Trujillo Herrera, Ing. Industrial y de Sistemas (ITESM), Maestro en Administración (ITESM) y en Gestión de Centros y Servicios de Salud (Universidad de Barcelona). Director de Sistemas Gerenciales Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

• Ing. Gabriel Núñez Urquiza, Ing. Mecánico Electricista (UNAM) y Maestro en Administración de Empresas (IPADE). Director de Espacios para la Salud Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

• Lic. Salomón Chertorivski Woldenberg, Licenciado y Maestro en Economía (ITAM), Maestro en Política Pública (Universidad de Harvard). Comisionado Federal para la Protección Social en Salud

• Dr. Manuel E. Vázquez Valdés, Médico Cirujano (UNAM), Maestro en Ciencias e Investigación en Salud Pública (UAM) y en Dirección Estratégica en Tecnologías de la Información (FUNIBER). Director General de Gestión de Servicios de Salud Comisión Nacional de Protección Social en Salud

• Dr. Malaquias López Hernández, Médico Cirujano (UNAM), Maestro en Salud Pública y Doctor en Filosofía (Yale University) Jefe de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México

• Dr. Alejandro Treviño Becerra, Médico Cirujano (UNAM), Especialista en Medicina Interna y Nefrología (UNAM) y Maestro en Administración Hospitalaria y Atención Médica (UNAM). Director de Investigación y Enseñanza del Hospital Juárez de México

• Dr. Victor Argueta Villamar, Médico Cirujano (UMSNH), Especialista en Urología y Nefrología (UNAM). Jefe de Nefrología del Hospital General de México

• Dr. Javier Castellanos Coutiño, Médico Cirujano (UNAM) y Especialista en Trasplantes (Universidad de Minnesota).

AGRADECIMIENTOS 

• Dra. Mercedes Clavery de Yta, Médico Cirujano (UPAEP), Maestra en Salud Pública (UPAEP). Área de la Dirección de de Sistemas Gerenciales Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

• Dr. Tomás Gabino Romero Palacios, Médico Cirujano Partero (UNAM), Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud (INSP). Área de la Dirección de de Sistemas Gerenciales Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

• Lic. Jenni Andrea Ibarra Carbajal, Licenciada en Ciencia Política y Administración Pública (UNAM), Maestra en Reducción de la Pobreza y Promoción del Desarrollo (Universidad de Birmingham, Inglaterra) y en Proyectos Culturales para el Desarrollo (Universidad de Turín, Italia). Subdirectora de Implantación de Innovaciones Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

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ANEXOS  ANEXO I: FUNDAMENTO LEGAL  Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos Título primero, capítulo I de las garantías individuales:               Artículo 4: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. (Adicionado mediante decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación el 03 de febrero de 1983)”. Ley General de Salud 

Título décimotercero, referente a la publicidad en salud, artículo 300 y 303 Título décimocuarto, referente a la donación, trasplantes y pérdida de la vida 

Reglamento Interior de la Secretaria de Salud Normas oficiales mexicanas Norma Oficial Mexicana NOM‐171‐SSA1‐1998, Para la práctica de la hemodiálisis Norma Oficial Mexicana NOM‐030‐SSA2‐1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión. Norma Oficial Mexicana NOM‐015‐SSA2‐1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. Norma Oficial Mexicana NOM‐174‐SSA1‐1998, Para el manejo integral de la Obesidad. Norma Oficial Mexicana NOM‐043‐SSA2‐2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para  la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.  ANEXO II: ESTIMACIÓN DE COSTOS MÁXIMOS DESGLOSADOS:   

*1 U, S o C con 4, 6 o 12CS1/12* 1/4 1/6

DLS (14Pesos) PESOS 1/12* 1/6* 1/4*LAPTOP 1 15 7 9 850$                 11,900$                  178,500$                     107,100$                        83,300$               IMPRESORA 1 14 6 8 200$                 2,800$                     39,200$                       22,400$                          16,800$               PAQ. CONECTIVIDAD 1 15 7 9 30$                   420$                        6,300$                          3,780$                            2,940$                  MTTO EQUIPO CÓMPUTO AÑO 1 15 7 9 10$                   140$                        2,100$                          1,260$                            980$                     

T1 1,090$              15,260$                  226,100$                     134,540$                        104,020$             GASTOS ANUALES VARIABLESEQUIPO (QS,OFTALM) 1 12 4 6 15,000$                  180,000$                     90,000$                          60,000$               COLEGIATURA DIPLOMADO 1 12 4 6 15,000$                  180,000$                     90,000$                          60,000$               SUELDO NEFRÓLOGO AÑO 1 1 0.333 0.5 180,000$                180,000$                     90,000$                          59,940$               

T2 540,000$                     270,000$                        179,940$             

SUBTOTAL VARIABLE 766,100$                     404,540$                        283,960$             

HOSTING AÑO 1 1 1 1 660,000$                660,000$                     660,000$                        660,000$             PLATAFORMA INFORMÁTICA ÚNICO 1 1 1 1 8,000,000$             8,000,000$                  8,000,000$                    8,000,000$          

T3 8,660,000$             8,660,000$                  8,660,000$                    8,660,000$          866$                        866$                             866$                                866$                     

TOTAL por nodo =  766,966$                     405,406$                        284,826$             

CS TOTAL COSTO MAXIMO 600 38,348,300$         300 20,270,300$         200 14,241,300$         

10000 639,138,333$       

1/61/4

Cobertura Nacional

1 NEFRÓLOGO puede atender de 12 a 24 Centros de Salud

COSTO UNITARIOUNIDAD

T3 entre 10,000 CS=

 (Subtotal variable) más (T3 entre 10,000 Centros de Salud) =

50 NODOS1/12

DLS= Dólares 

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ANEXO III: METODOLOGÍA  De análisis para el diseño de la Red: Utilizamos  la metodología de prospectiva estratégica para construcción de escenarios “Árbol de competencias” (Michel  Godet)  y  el  modelo  del  reto  de  Management  Sciences  for  Health  (MSH)  disponible  en http://erc.msh.org/toolkit/Tool.cfm?lang=3&TID=212&CID=8.  De estimación de prevalencia:   Utilizamos  la  información reportada por  la Unidad de Proyectos Especiales de  la UNAM en el  informe final del “Estudio  de  insuficiencia  renal  crónica  y  atención  mediante  tratamiento  de  sustitución”31,  e  hicimos  una búsqueda  electrónica  ordenada  por  el  valor  de  la  evidencia  (revisiones  sistemáticas, meta  análisis,  estudios clínicos  aleatorizados  y  estudios  de  cohorte)  de  publicaciones  indexadas  nacionales  e  internacionales  en gestores  de  bases  de  datos  como  COCHRANE,  PUBMED,    LILACS,  BANDOLERO, MDCONSULT,  SUMSERACH, TRIPDATABASE, así como publicaciones de USRDS, NKF, NHANES y SNE, acerca de prevalencias de daño  renal crónico por grupos étnicos, estadio de la enfermedad, edad y sexo, en idioma inglés y español.  Así  generamos  en  Excel®  la  prevalencia  general  (muy  similar  al  estudio  de  la UNAM)  basados  en  el  estudio aleatorizado EPIRCE 200932  (nos pusimos en  contacto  vía  correo electrónico  con el primer  autor del estudio pues el artículo en el momento de redacción de éste documento, aún no está publicado) y en la estimación de la población mexicana 2009 de la Consejo Nacional de Población (CONAPO). Asociamos la prevalencia por rangos de  edad  y  estadios de  la  enfermedad  con  el último  reporte de USRDS, NHANES  y  cifras poblacionales de  la CONAPO. La proyección al 2025 se realizó por consenso del equipo de trabajo, debido a su importancia en la estimación diferencial de costos de acuerdo a diferentes escenarios. Y se construyó con  la proyección de  la población de CONAPO 2009 al 2025, prevalencia de la enfermedad del estudio EPIRCE (constante), grupos de edad y estadios de  la  enfermedad  (constantes)  del  último  reporte  de  USRDS  y  NHANES.  Debemos mencionar  que  solo  se controló la proyección de la prevalencia por el crecimiento poblacional, no consideramos factores asociados de morbilidad ni tendencia de los mismos; motivo por el que las cifras estimadas son muy probablemente menores a la situación real futura de la ERC. Las cifras de mortalidad se utilizaron del estudio de la UNAM previamente referido.  De estimación de costos: Con  la prevalencia estimada, y el estudio mexicano de A. Arredondo 199833 se utilizaron  los costos obtenidos por el autor para  las diferentes modalidades de  terapia de reemplazo renal  (DP, HD Y TR) pero ajustándolo a valor presente (utilizando la tasa de inflación del año de estudio y 2009, previa comunicación telefónica con el autor para validar  la vigencia y dudas metodológicas del estudio). El resultado obtenido para hemodiálisis fue muy similar a lo encontrado por la Unidad de Proyectos Especiales de la UNAM.     

31 IDEM 15 32 IDEM 7 33 IDEM 17