redakcijos koleGija 2010_5_vidus.pdf · genograma Širdies siluetas pakinta tada, kai skysčio...

kardiologijos praktika 2010 / 5

vyriausioji redaktorėdoc. dr. aušra kavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

kalbos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57

aPiPavidalinimas eglė usevičiūtė tel.: (37) 42 85 26

reklama 8 686 47240

redakcijos adresas Karaliaus Mindaugo pr. 7 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) 22 11 57 [email protected]

leidėjas UAB „Kardiologijos projektai“

sPausdino UAB „Spaudos praktika“

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabasir patarimus.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomen-duojama ja naudotis.

Viršelyje: Egidijus Rudinskas,Pradžia; ofortas 32x13

Prof. habil. dr. rūta babarskienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. renaldas jurkevičiusLSMU MA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. ramūnas navickasLSMU MA Kardiologijos klinika

Prof. dr. rimvydas ŠlapikasLSMU MA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. Petras ZabielaLSMU MA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. remigijus ŽaliūnasLSMU MA Kardiologijos klinika

Doc. dr. regina jonkaitienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Doc. dr. aušra kavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Doc. dr. aras PuodžiukynasLSMU MA Kardiologijos klinika

Doc. dr. eugenija statkevičienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Doc. dr. Gintarė ŠakalytėLSMU MA Kardiologijos klinika

Gyd. jūratė dundulytėLSMU MA Kardiologijos klinika

redakcijos koleGija

redakcijos skiltisMieli kolegos,

paskutinįjį 2010 m. Kauno krašto kardiologų draugijos posėdį skiriame perikardo ligoms, kurios nėra dažnos klinikinėje praktikoje, bet, susidūrus su tokiomis ligomis sergančiais pa-cientais, neretai kyla sunkumų. Epidemiologiniai šių ligų tyrimai nėra atliekami, todėl serga-mumo statistikos duomenys iki šiol tebėra neaiškūs.

Kliniškai perikardo ligos pasireiškia viena iš keturių formų – ūminiu sausuoju perikar-ditu, šlapiuoju perikarditu be hemodinamikos sutrikimo, ūmine ar lėtine širdies tamponada ir rečiausiai – konstrikciniu perikarditu. Ūminis sausasis perikarditas dažniau nustatomos vėlyvą rudenį, kai padažnėja sergamumas infekcinėmis ligomis, todėl neatsitiktinai perikar-dito diagnostikos ypatumus aptariame šiuo metų laiku.

Pastaraisiais metais, pasitelkę klinikinį mąstymą ir naujausius vaizdo tyrimo me-todus, ženkliai dažniau nustatome vėžinį, tuberkuliozinį, ureminį perikarditą. Pastarieji du dešimtmečiai plačiai atvėrė vartus intervenciniams tyrimams – jie atliekami kur kas dažniau, bet ir komplikacijų pasitaiko šiek tiek daugiau. Ūminę širdies tamponadą po intervencinių procedūrų būtina gebėti kliniškai atpažinti ir skubiai patvirtinti prieinamiausiais vaizdo me-todais, kad būtų galima imtis skubių gydomųjų veiksmų. Ūminių išemijos sindromų inter-vencinio gydymo eroje rečiau pasitaiko epistenokardinis perikarditas ir Dreslerio sindromas, todėl kolegoms pravartu prisiminti šias jau spėtas primiršti ligas.

Perikardo ligas gali sukelti daugybė priežasčių, dažniausiai – ne širdinės priežastys. Peri-kardo patologiją tenka diferencijuoti, ir tai mus suartina su kitais specialistais – pulmonologais, reumatologais, nefrologais, onkologais, kardiochirurgais, radiologais, patologais ir kitais.

Šio Kardiologijos praktikos žurnalo straipsniuose turėsime galimybę susipažinti su onkologų ir pulmonologų požiūriu į perikardo ligų problemą, o postkardiotominio sindromo ypatumus kartu su kardiologais gvildens širdies chirurgai. Dėkojame jiems, įsiliejusiems į mūsų gretas ir sustiprinusiems mūsų žinias apie šias siauresnes diagnostikos ir gydymo sritis! Dėkojame ir kardiologijos bei kardiochirurgijos rezidentams, talkinusiems rengiant straips-nius, spausdinamus šiame žurnale!

Kiekvieną mūsų turėtų sudominti perikardo ligų gy-dymo algoritmas, kuris yra parengtas vadovaujantis Eu-ropos kardiologų draugijos perikardo ligų diagnostikos ir gydymo gairėmis ir pirmąkart pristatomas Kauno krašto kardiologų bendruomenei. Todėl tikimės, kad šis Kardiologijos praktikos žurnalo numeris ilgam išliks ant Jūsų darbo stalo!

Pagarbiai,doc. dr. Aušra Kavoliūnienė,

šio leidinio vyriausioji redaktorė

2 kardiologijos praktika 2010 / 5

turinysPerikardo sindromų ir savitųjų perikarditų diagnostika

vaizdo tyrimo metodai perikardo ligų diagnostikai

neoplastinio perikardito tyrimo ir gydymo principai

Širdies tamponada po intervencinių procedūrų: kaip dažnai ir ką daryti

Perikardo anatomija

Perikardo pažaidos po širdies operacijų ypatumai

tuberkuliozinio perikardito diagnostikos ir gydymo ypatumai

Perikardo sindromų ir savitųjų perikarditų diagnostikaDoc. dr. Aušra Kavoliūnienė, kard. rez. Sigita SamsanavičienėLSMU MA Kardiologijos klinika

vaizdo tyrimo metodai perikardo ligų diagnostikaiDoc. dr. Neris StoškutėLSMU MA Kardiologijos klinika

neoplastinio perikardito tyrimo ir gydymo principaiDr. Rasa Jančiauskienė, kard. rez. Eglė KazakauskaitėLSMU MA Onkologijos klinika

Širdies tamponada po intervencinių procedūrų: kaip dažnai ir ką darytiGyd. Tautvydas Vaišvila LSMU MA Kardiologijos klinika

Perikardo anatomijaProf. dr. Dainius H. PaužaLSMU MA Anatomijos institutas

Perikardo pažaidos po širdies operacijų ypatumaiProf. habil. dr. Juozas Sakalauskas, kardiochirurg. rez. Andrius VainoriusLSMU MA Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika

tuberkuliozinio perikardito diagnostikos ir gydymo ypatumai Dr. Vida Butkuvienė1, kard. rez. Jelena Umbrasienė2

1LSMU MA Romainių tuberkuliozinė ligoninė, 2LSMU MA Kardiologijos klinika

Perikarditų gydymo algoritmasDoc. dr. Neris Stoškutė, doc. dr. Aušra KavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Širdies tamponados gydymas: trumpa informacija praktikos gydytojui

Perikarditų diagnostika: bazinės žiniosDoc. dr. Aušra KavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

tariamoji širdies tamponada po širdies operacijosDoc. dr. Aušra Kavoliūnienė, kard. rez. Dovilė DovidaitienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Širdies tamponada – kaip reta ir netikėta reumatinės širdies pažaidos pradžia

Gigantinė perikardo cista Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė,kard. rez. Tarek HandousLSMU MA Kardiologijos klinika

vėžinės kilmės skysčio sankaupos perikarde sukelta funkcinė ne vožtuvinė dviburio vožtuvo stenozė

PraneŠimų teZės Gydytojui Praktikui

klinikiniai atvejai

3

9

11

12

14

16

17

20

25

27

36

39

42

44

baZinės Žinios

kardiologijos praktika 2010 / 5 3

doc. dr. a. kavoliūnienė

kard. rez. s. samsanavičienė

Perikardo sindromų ir savitųjų Perikarditų diagnostika

Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė, kardiologijos rezidentė Sigita SamsanavičienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Perikardo sindromai

Perikardo ligos apima įgimtus perikardo defektus, perikarditus (sausasis, šlapiasis, šlapiasis-kons-trikcinis, konstrikcinis), neoplazminius procesus ir cistas.

Perikarditų diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais kriterijais, savitaisiais EKG požymiais ir vaizdo metodais, įvertinančiais skysčio ypatumus širdiplėvėje. Nors etiologija gali būti įvairi, daž-niausiai klinikinėje praktikoje pasitaiko virusiniai ir idiopatiniai perikarditai. Daugiausia diagnostinių sunkumų sukelia pūlingojo, tuberkuliozinio perikardito ir perikardo pažaida, kai yra nenustatytos neoplastinės bei sisteminės jungiamojo audinio ligos.

Šiame straipsnyje trumpai aprašomi tik dažniausiai pasitaikančių perikardo sindromų ir savitųjų perikarditų klinika ir diagnostiniai kriterijai. Perikardo ligų gydymas pateiktas atskirame gydymo algoritme.

Įgimti perikardo defektaiEsant įgimtiems perikardo defektams (1/10 000 autopsijų), perikardo nerandama kairėje (70 proc.), dešinėje (17 proc.) arba jo apskritai nėra – visiškas defektas (ypač retai). Apie 30 proc. pacientų turi ir kitų įgimtų defektų.

Daugumai pacientų, esant visiškam perikardo defektui, gali nebūti jokių klinikinių simptomų, tačiau jiems yra padidėjusi trauminės aortos sluoksniavimosi rizika.

Esant daliniam kairiosios pusės defektui, širdis gali būti suspaudžiama dėl KP ausytės, paties prieširdžio ar net kairiojo skilvelio įstrigimo perikardo defekte, ir tai gali sukelti krūtinės skausmą, dusulį, sinkopę ar net staigiąją mirtį. Strigimo diagnozė patvirtinama atlikus krūtinės rentgenogramą ir ultragarsinį ištyrimą ar KT/MRT. Paprastai tokiu atveju šalinama prieširdžio ausytė ir atliekama chirurginė perikardo plastika (Dakronu, Goreteksu ar jaučio perikardo lopu).

Pranešimų tezės

Konferencijos pranešimų tezės

2010 m. lapkričio mėn. 23 d. lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos akademijos kardiologijos klinika

Kauno kraštokardiologų draugija

kauno krašto kardiologų draugijos

konferencija„Perikardo liGos 2010 m. “


Pranešimų tezės

Ūminis perikarditasŪminis perikarditas nepriklausomai nuo jo etio

logijos gali būti sausasis (fibrininis) ar šlapiasis. Iš pradžių atsiranda karščiavimas (< 39° C), bendras silpnumas, raumenų skausmas. Pagrindiniai simptomai yra užkrūtinkaulinis ar kairiosios pusės skausmas prie stuburo (plinta į trapecinį raumenį, gali būti pleuritinis ar panašus į išeminį, kinta nuo kūno padėties), neproduktyvus kosulys, sunkumas įkvepiant.

Perikardo trinties garsas gali būti praeinantis, mono, bi ar trifazis. Dažnai kartu būna ir miokardito požymių (pasireiškia miokardo disfunkcija, raumenų skausmu ar rabdomiolize, padidėja troponino I ir T, MBCK, mioglobino kiekis serume ir TNF).

Auskultuojant gali būti girdimas S3 tonas bei perikardo trinties garsas, EKG – ST–T įgaubtas pakilimas (t. y. konkaviškas) ir konkordantinis (toks pat I, II, aVL, aVF, V3–V6 derivacijų), MBR matomi struktūriniai pakitimai, tačiau iš esmės diagnozę pagrindžia endomiokardo/epimiokardo biopsija.

Lėtinis perikarditasLėtinis perikarditas (> 3 mėn.) gali būti šlapiasis, sąauginis ar konstrikcinis. Svarbu atskirti lėtinį uždegiminį šlapiąjį perikarditą nuo neuždegiminio skysčio perikarde (dėl stazinio širdies nepakankamumo). Simptomai priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio ir hemodinamikos sutrikimų: skys

čio širdiplėvės ertmėje tūrio ir vidinio širdiplėvės (intraperikardinio) spaudimo, tačiau paprastai silp nai tepasireiškia (krūtinės skausmas, nuovargis, širdies plakimas).

Diagnostikos algoritmas panašus kaip ir ŪP (1 lentelė).

Šlapiasis perikarditas ir širdies tamponadaSkystis perikarde gali atsirasti kaip transudatas, eksudatas, pūlinis širdiplėvės darinys ar hemoperikardas. Didelis skysčio kiekis būdingas neoplastiniam, tuberkulioziniam, ureminiam perikarditui, gali būti būdingas ir miksedemai, ir parazitozėms. Jei skystis kaupiasi lėtai, simptomų gali nebūti.

Objektyvieji požymiai priklauso nuo intraperikardinio slėgio padidėjimo. Jei skysčio tūris labai padidėja, nustatomi šie objektyvūs ligos požymiai: išsiplečia širdies perkusinės ribos, neapčiuopiamas širdies viršūnės trinksnis, duslūs širdies tonai, išsiplečia jungo venos (tai išryškėja tik padidėjus intraperikardiniam slėgiui), galimi ir spaudimo į aplinkinius organus požymiai. Galimi šlapiojo perikardito diagnostinių tyrimų rezultatai pateikti 2 lentelėje.

Jei nors ir nedidelis kiekis skysčio širdiplėvėje susikaupia greitai, gali komplikuotis širdies tamponada (ŠT) – tai kraujotakos sutrikimas, sukeliantis širdies suspaudimą ir diastolinį nepakankamumą (širdies prisipildymo sutrikimą) dėl širdiplėvės ertmėje susikaupusio skysčio ir padidėjusio intraperikardinio (IP) slėgio.

1 lentelė. Ūminio perikardito diagnostikos algoritmasTyrimas Rezultatai

I indikacijų klasė

Auskultacija Perikardo trinties garsas, S3 tonas

EKG I stadija: ST pakyla įgaubtai (konkaviškai) I, II, avL, avF, v3–v6 derivacijų, įstrižai nusileidžia avR, T dantelis aukštas, smailus visų derivacijų, kurių ST pakilęs; PR segmentas – įstrižai nusileidęsII stadija: ST grįžta į izoliniją, T plokštėja, vėliau invertuoja, PR išlieka toks pats/susinorminaIII stadija: ST izolinijoje, T invertavęs, PR susinorminaIV stadija: EKG požymiai išnyksta

Echokardiografija Informatyvi tik esant komplikacijoms, t. y. kaupiantis skysčiui, be to, padeda atskirti nuo kitų ligų

Laboratoriniai tyrimai

Rodo nesavituosius uždegimo požymius. Miokardo pažeidimo serumo žymenų koncentracija gali padidėti, jei uždegimas apima ir paviršinius miokardo sluoksnius

Krūtinės ląstos rent-genograma

Nesant komplikacijų – neinformatyvi. Gali rodyti „vandens butelio“ formos šešėlį, kaupiantis skysčiui širdiplėvėje

Tyrimai, būtini esant ŠT (I indikacijų klasė), galimi esant daug skysčio perikarde (IIa) ar nedaug skysčio perikarde (IIb)

Perikardiocentezė ir drenažas

PGR, histocheminis tyrimas – išsiaiškinti etiologijai, taip pat gydymo tikslams

Galimi tyrimai, jei ankstesni tyrimai nepatvirtino diagnozės

KT Nustatomas skystis perikarde, peri-, epikardo patologija

MRT Nustatomas skystis perikarde, peri-, epikardo patologija

Perikardioskopija, perikardo biopsija

Specifinei etiologijai išsiaiškinti


Pranešimų tezės

2 lentelė. Šlapiojo perikardito diagnostiniai tyrimaiTyrimas Rezultatai

Krūtinės ląstos rent-genograma

Širdies siluetas pakinta tada, kai skysčio susikaupia ≥ 250 ml. Tariama norma nepaneigia pato-logijos. Širdies siluetas tampa rutulio, kolbos formos. Jei skystis inkapsuliuojasi, jis panašus į cistą. Be to, nustatomi „švarūs“ plaučiai (nėra sąstovio mažajame kraujotakos rate)

2 D echokardiografija Galima diferencijuoti širdiplėvės skystį; nustatoma, jei yra ≥ 20 ml

EKG QRS įtampa mažėja; T plokštėja ar invertuoja visose derivacijose

Perikardiocentezė Diagnostinė perikardo punkcija atliekama, jei yra didelė skysčio sankaupa (> 20 mm diastolės tarpsniu), įtariamas pūlinis ar tuberkuliozinis perikarditas

Laboratoriniai tyrimai Atliekami perikardo punktato tyrimai: citologinis ir mikrobiologinis; molekulinės biologijos, histochemijos

Perikardioskopija ir perikardo (kartu su epikardo) biopsija

Padeda tiksliau nustatyti diagnozę, etiologiją

ŠT gali būti:Ūminė: IP slėgis labai didėja, tūris didėja mažai z(apie 250 ml);Lėtinė/poūmė: IP slėgis didėja mažai, o tūris zpakinta ryškiai (apie 2000 ml).

Ūminei ŠT būdinga: arterinė hipotenzija (stuporas ar sujaudinimas, zšaltos galūnės, anurija, tachikardija);veninė hipertenzija (jungo venų išsiplėtimas, ztachipnėja); tyli, maža širdis (duslūs tonai ar širdies trinks znis nečiuopiamas).

Poūmei/lėtinei ŠT būdinga: AKS išlieka normalus ar šiek tiek sumažėja, nu zstatoma tachikardija ir „paradoksinis pulsas;

3 lentelė. Širdies tamponados diagnostikos algoritmasTyrimas Rezultatai

Klinikiniai požymiai

Padidėjęs sisteminis spaudimas, tachikardija, „paradoksinis pulsas“, hipotenzija, dispnėja ar tachipnėja ir „švarūs plaučiai“

Provokuojantys veiksniai

vaistai (ciklosporinas, antikoaguliantai, trombolitikai), neseniai atlikta širdies operacija, buka krūtinės trauma, onkologinės, jungiamojo audinio ligos, IFN, septicemija

EKG Gali būti be pakitimų ar nespecifiniai ST – T pokyčiai, elektrinė alternacija, maža įtampa, bradikar-dija, elektromechaninė disociacija

Krūtinės ląstos rentgenograma

Padidėjęs širdies šešėlis ir „švarūs plaučiai“

M režimas/2D echokardiografija

Diastolinis subliūškimas (kolapsas): priekinės laisvosios DS sienelės; DP; KP ir labai retai – KS. Padidėjęs KS sienelės storis diastolės metu „pseudohipertrofija“, išsiplėtusi apatinė tuščioji vena (nesubliūkšta įkvėpus), „plaukiojanti širdis“

Doplerografija Padidėjusi tėkmė per Tv, sumažėjusi per Mv įkvepiant (priešingai – iškvepiant); sumažėjusi sisto-linė ir diastolinė tėkmė periferinėse venose iškvepiant

M režimas, spalvotasis doplerinis tyrimas

Kvėpuojant labai kinta tėkmė per Mv/Tv

Širdies kateterizacija

Atliekama siekiant patvirtinti diagnozę ir nustatyti hemodinamikos sutrikimą

KT Nematomas subepikardinių riebalų sluoksnis prie abiejų skilvelių (vamzdinė širdies konfigūracija ir į priekį pasistūmėję prieširdžiai)

veninė hipertenzija; zdidelė, bet tyli širdis. zBe to, dažnai būna diastolinis širdies nepakan

kamumas.

Konstrikcinis perikarditasKonstrikcinis perikarditas yra retas lėtinio uždegiminio perikardo padarinys. Konstrikcija sunkina skilvelių prisipildymą ir sutrikdo jų funkciją, paprastai žmogui sukelia neįgalumą. Dažniausios konstrikcinio perikardito priežastys yra tuberkuliozinis P; taikyta tarpusienio organų radioterapija; po širdies operacijų, kateterių procedūrų, hemoperikardo. Retesnės priežastys: idiopatinis, IFN gydant hemodialize, jungiamojo audinio ligos, navikinė perikardo infiltracija, virusinio, pūlinio, grybinio, parazitinio perikardito tąsa.


Pranešimų tezės

Pacientams gali atsirasti nuovargis, periferinės edemos, pilvo pūtimas, pasunkėjęs kvėpavimas. Paprastai nuo perikardito pradžios iki konstrikcijos susiformavimo praeina nemažai laiko. Vystantis dekompensacijai, gali atsirasti ascitas, hepatomegalija, plaučių edema. Klinikiniai, echokardiografiniai ir hemodinaminiai požymiai aprašomi 4 lentelėje.

Pasikartojantis perikarditasPasikartojantis perikarditas gali būti:

intermituojantis P (besimptomis, negydomas, zvis pasikartojantis P);grįžtamasis (nutraukus gydymą nuo uždegimo zP visada recidyvuoja).

Galimi pasikartojančio P mechanizmai:nepakankama kortikosteroidų dozė ar gydymo ztrukmė sergant autoimuniniu P;gydymo gliukokortikoidais sąlygota virusų zDNR/RNR replikacija perikarde;reinfekcija; zjungiamojo audinio ligų paūmėjimas. z

Dažniausiai jaučiamas skausmingumas stuburo srityje ar pleuritinis skausmas. Gali būti karščiavimas, perikardo trintis, dusulys, padidėjęs ENG, pakitimai EKG. Retai pasitaiko skystis perikarde ar širdies tamponada.

Perikardo cistosĮgimtos perikardo cistos yra retos, gali būti skirtingų formų, nuo 1 iki 5 cm. Uždegiminės cistos susidaro kaip inkapsuliuotas skystis perikarde dėl reumatinio perikardito, bakterinės infekcijos (ypač tuberkuliozės), traumų ir širdies chirurgijos. Echinokokinės cistos paprastai atsiranda plyšus pirminėms cistoms kepenyse ar plaučiuose. Paprastai cistos nesukelia simptomų ir aptinkamos atsitiktinai krūtinės ląstos rentgenogramoje (matomos kaip ovalios, homogeniškos, hiperdensinės dėmės, paprastai dešinėje pusėje). Kartais pacientai gali jausti nemalonius jutimus krūtinėje, gali atsirasti dusulys, kosulys ar širdies plakimai, susiję su širdies suspaudimu.

Galima atlikti echokardiografiją, tačiau paprastai cistų diagnozė patvirtinama atlikus KT ar MRT.

4 lentelė. Konstrikcinio perikardito diagnostikos algoritmasTyrimas Rezultatai

Klinikiniai požymiai

Sunkūs lėtinio diastolinio DS nepakankamumo požymiai, vėliau – ir veninės plaučių hipertenzijos požymiai

EKG Gali būti be pakitimų, taip pat gali būti: sumažėjusi įtampa; suplokštėjęs ar neigiamas T; KP padi-dėjimo požymiai; Pv; AvB; intraskilvelinio laidumo sutrikimai; tariamai persirgto MI požymiai

Krūtinės ląstos rentgenograma

Perikardo kalcifikacija, skystis pleuroje

M režimas/2D echokardiografija

Sustorėjęs perikardas ir kalcifikacija, taip pat nespecifiniai konstrikcijos požymiai:padidėję DP ir KP, normalūs skilveliai ir sistolinė funkcija; znenormalus tarpskilvelinės pertvaros judesys – staigus judesys kairiojo skilvelio link įkvepiant z(atkartoja kateterizavimo „dip-plateau“ fenomeną);KS užpakalinės sienelės judesio amplitudė sumažėja diastolės tarpsniu; zKS skersmuo nedidėja greitojo prisipildymo fazėje; zapatinė tuščioji vena, kepenų venos išsiplėtusios, jų skersmuo nepriklauso nuo kvėpavimo zfazės

Doplerografija Ribotas abiejų skilvelių prisipildymas kvėpavimo fazių metu; įkvėpimo metu didžiausias kraujo tėkmės greitis pro triburį vožtuvą padidėja > 40 proc., o pro dviburį vožtuvą sumažėja > 25 proc.

Stemplinė echokardiografija

Sustorėjęs perikardas

KT/MRT Sustorėjęs ir/ar kalcifikuotas perikardas, vamzdinė vieno ar abiejų skilvelių konfigūracija, padidėję abu prieširdžiai, persipildžiusios tuščiosios venos

Širdies kateterizacija

DS kateterizavimas nustato būdingą skilvelio prisipildymo spaudimo kreivę – „kvadratinės šaknies kreivę“ („dip-plateau“ fenomenas): slėgis greitai kinta ankstyvosios diastolės tarpsniu ir vėliau nedidėja; diastolės pabaigoje slėgis susilygina dešiniajame bei kairiajame skilveliuose (t. y. slėgis skiriasi ≤ 5 mm Hg), mažas minutinis širdies tūris

DS/KS ventrikulografija

Sumažėję skilveliai ir padidėję prieširdžiai

VA angiografija Reikėtų atlikti visiems ≥ 35 m. pacientams, taip pat tiems, kuriems praeityje buvo taikyta tarpu-plaučio rentgenoterapija


Pranešimų tezės

savitieji perikarditai

Virusinis perikarditasDažniausias iš infekcinių perikarditų. zSukelia: entero, echo, adeno, citomegalo, zEbšteino Baro, herpes simplex, influenzos, parvo B19, HCV, ŽIV ir kiti virusai.

Bakterinis perikarditasPūlingas perikarditas retas, tačiau jei negydo zmas – visada mirtinas.Pradžia ūminė; ženkliai padidėja laboratoriniai zuždegimo žymenys. Būtina nedelsiant atlikti perikardiocentezę (gy zdymo ir diagnostikos tikslu, atliekant antibiotikogramą).

Tuberkuliozinis perikarditas (žr. kitą straipsnį).

Inkstų nepakankamumo sukeltas perikarditasYra du tipai:1. Ureminis perikarditas (sąlygojamas parieta

linės ir visceralinės širdiplėvės uždegimo bei priklauso nuo azotemijos sunkumo).

2. Su hemodialize susijęs perikarditas (sąlygojamas neadekvačios hemodializės ir/ar skysčio pertekliaus).

Jei yra simptominis, užsitęsęs perikarditas, zatliekama perikardiocentezė ar pokrūtinkaulinė perikardiotomija, yra efektyvūs intraperikardiniai gliukokortikoidai (triamcinolono heksacetonidas 50 mg kas 6 val. 2–3 dienas).Perikardiektomija indikuotina tik sunkiais, zužsitęsusiais, atspariais gydymui atvejais.

Autoreaktyvusis ir sisteminių autoimuninių ligų sąlygotas perikarditasAutoreaktyviųjų perikarditų kriterijai:

limfocitozė, mononuklearų > 5000/mm z 3 arba antisarkoleminiai antikūnai perikardo skystyje;miokardito požymiai epikardo/endomiokardo zbiopsijoje;ekskliuduota bakterinė infekcija, onkologinės zir sisteminės ligos;efektyvus intraperikardinis gydymas triamci znolonu.

Sisteminės ligos, galinčios sąlygoti perikarditą: RA, SRV, sisteminė sklerodermija, polimiozitai/ zdermatomiozitai, seroneigiamos spondiloartropatijos, sisteminiai vaskulitai, Behceto sindromas, Wegenerio granulomatozė, sarkoidozė;

turi būti aktyvus simptominis bei pagrindinės zsisteminės ligos gydymas.

Postkardiotominis sindromasAtsiranda nuo kelių dienų iki kelių mėn. po šir zdies ir/ar perikardo pažeidimo.Padidėja antikūnų prieš širdies audinius titrai. zGali atsirasti po širdies transplantacijos. zDažnesnis pacientams, operacijos metu gavu zsiems aminokaproinės rūgšties.Širdies tamponada dažnesnė po vožtuvų ope zracijų.Gydymas – kaip ir ūminių perikarditų; esant zŠT – perikardiocentezė.Pirminei šio sindromo profilaktikai – gydymas zkolchicinu ar trumpais gliukokortikoidų kursais.

Poinfarktinis perikarditasYra dvi formos:1. Ankstyvoji – epistenokardinis perikarditas (są

lygojamas tiesioginės eksudacijos, būna transmuralinių MI metu).

2. Vėlyvoji – Dreslerio sindromas (gali būti po savaitės iki kelių mėnesių, MI nebūtinai transmuralus).

Poinfarktinis hemoperikardas ¾ pacien ztų išsivysto dėl miokardo plyšimo. Tokiu atveju skubus chirurginis gydymas gelbsti gyvybę.

Trauminė ar aortos sluoksniavimosi (disekacijos) sąlygota kraujo sankaupa širdiplėvės ertmėje (hemoperikardas)

Perikardas gali būti pažeistas nelaimingo atsiti zkimo, traumos metu ar jatrogeniškai (pvz., per odą atliekant mitralinę valvuloplastiką, per ar po transseptalinės punkcijos, taip pat perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų, endomiokardo biopsijų metu); būtina skubi perikardiocentezė.Esant aortos disekacijai ir ŠT, perikardiocente zzė yra kontraindikuotina, būtinas skubus operacinis gydymas.

Neoplastinis perikarditasPirminiai perikardo navikai yra 40 kartų retes zni nei metastazės iš kitų organų.Dažniausiai sukelia plaučių, krūties vėžys, me zlanomos, limfomos ir leukemijos. Perikardo skysčio analizė, epikardo ar perikar zdo biopsija patvirtina piktybinį procesą.


Pranešimų tezės

1. Maisch B, Seferovic P, Ristic AD, Erbel R., Rienmüller R,. Adler Y et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial disea-ses. European Heart Journal, 2004,25;1–28.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Guideli-nesDocuments/guidelines-pericardial-FT.pdf

Grybinis perikarditasPaprastai atsiranda imunosupresyviems paci zentams.Diagnozė patvirtinama ištyrus perikardo skystį, ztaip pat serume radus antikūnų prieš grybelį.Priklauso nuo radioterapijos trukmės, gautos zspinduliuotės dozės, tipo, paciento amžiaus.

Gali atsirasti iškart po radioterapijos ar net zpraėjus 15–20 metų.Simptomai gali būti maskuojami pagrindinės zligos ar chemoterapijos.Gydymas priklauso nuo simptomų sunkumo: zjei P nekomplikuotas – gydymas konservatyvus, jei išsivysto konstrikcinis P – perikardektomija.

ChiloperikardasChiloperikardas gali atsirasti dėl traumos, zįgimtų anomalijų, mediastinumo limfangiomų, kaip atvirų krūtinės operacijų komplikacija. Jis nurodo perikardo ertmės ir krūtininio lata zko susisiekimą.Diagnozuojama ištyrus perikardo skystį (bazi znė reakcija, savitasis tankis 1010–1021, Sudano III dėmės, didelė trigliceridų (5–50 g/l) ir baltymų (22–60 g/l) koncentracija.Atliekant KT su limfografija, galima nustatyti zne tik krūtininio latako vietą, bet ir jo susisiekimą su perikardu.

Vaistų ir toksinų sąlygotas perikarditasVaistų ir toksinų sąlygotas perikarditas yra retas. zSvarbiausia – nutraukti perikarditą sukėlusio zvaisto vartojimą.Gydymas – simptominis. z

Perikarditas, susijęs su skydliaukės ligomisGali atsirasti 5–30 proc. hipotirozės atvejų. zNustatoma ištyrus tiroksino ir TSH koncentra zciją serume.Gydant skydliaukės hormonais mažėja peri zkardo pažeidimas.

Perikarditas nėštumo metuDaugeliui nėščiųjų trečiąjį nėštumo trimestrą zgalima nustatyti kliniškai besimptomę nedidelę ar vidutinę skysčio sankaupą perikarde.Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio gali zpasireikšti nesukelianti simptomų konstrikcija.

Įtariamas Perikarditas?(POŽYMIAI, EKG,

Krūtinės rentgenograma, 2DEchoKG, CRB, TnI)

neDiagnostikos kriterijai netinka

Ieškoti kitos ligos

neMaža ar vidutinė rizika

Ambulatorinis gydymas NvNUEtiologinė paieška netikslingaveiksmingas gydymas NvNU

maža rizikaEtiologijos

paieška netikslinga

vidutinė rizikaEtiologijos paieška

Geriau hospitalizuoti

taiP taiPne ne

HospitalizuotiEtiologijos paieška

vidutinis-didelis skysčio tūrisEmpirinis gydymas

Krūtinės KTPilvo KT

Jungiamojo audinio liga?Neoplazma?

Tuberkuliozė?

Paneigti tuberku-liozęPaneigti pūlinį PPaneigti neoplas-tinį PPaneigti j. a. ligas Paneigti ŽIv

taiPDidelė rizika*

taiPNustatyti etiologijąĮvertinti prognozę

*Didelės rizikos kriterijai: karščiavimas, poūmė eiga, didelė skysčio sankaupa, širdies tamponada, neveiksmingas gydymas NvNU

l i t e r at ū r a

2. Imazio M., Spodick DH, Brucato A, Trinchero R., Markel GM, Adler Y. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. The In-ternational Journal od Clinical Practice, 2010, 64,10: 1384-1392.

Pav. Perikardito rizikos nustatymo algoritmas [2]


Pranešimų tezės

doc. dr. n. stoškutė

vaizdo tyrimo metodai Perikardo ligų diagnostikai

Doc. dr. Neris Stoškutė LSMU MA Kardiologijos klinika

echokardiografija

2004 m. Europos kardiologų draugijos parengtos Perikardo ligų diagnostikos ir gydymo gairės buvo pirmasis bandymas apibendrinti turimus sergančiųjų perikardo ligomis tyrimų duomenis ir gydymo patirtį. Svarbu tai, kad tuo metu nebuvo atliktų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, skirtų šiai prob lemai, todėl pacientų, sergančių perikardo ligomis, ištyrimas ir gydymas ilgą laiką išliko empirinis.

Echokardiografija yra pagrindinis vaizdo tyrimo metodas perikardo ligoms diagnozuoti, nes esti prieinamas, palyginti nebrangus, nesusijęs su apšvita jonizuojančiąja spinduliuote.

Indikacijos atlikti echokardiografinį tyrimą pagal Amerikos širdies asociacijos 2003 m. nuorodas yra šios:I klasės indikacijos:

įtariamas skystis perikarde ar/ir perikardo zkonstrikcija;įtariamas kraujavimas į perikardo ertmę po ztraumos ar intervencinės procedūros;kartotiniai tyrimai kaupiantis skysčiui ar nu zstačius ankstyvą konstrikciją;išklausomas perikardo trinties garsas sergan zčiajam ūminiu miokardo infarktu, kurį lydi nuolatinis krūtinės skausmas, pykinimas, hipotenzija.

II a klasės indikacijos:kartotinis tyrimas siekiant nustatyti ankstyvus ztamponados požymius greitai kaupiantis skysčiui;perikardiocentezė ir stebėsena po jos. z

II b klasės indikacijos:postkardiotominis sindromas, kai tikėtinas he zmodinamikos sutrikimas;

Pastarųjų metų mokslinėje literatūroje pateikiami retrospektyviųjų tyrimų bei pirmųjų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys sudaro sąlygas tirti ir gydyti sergančiuosius perikardo ligomis remiantis

stemplinė echokardiografija konstrikciniam zperikarditui nustatyti, kai echokardiografija per krūtinės ląstą neinformatyvi.

III klasės indikacijos: kartotiniai tyrimai esant nedideliam skysčio kie zkiui perikardo ertmėje ir stabiliai ligonio būklei;pacientų, sergančių galutinių stadijų ligomis, zkartotinis tyrimas, kai gydymas nepriklauso nuo echokardiografijos duomenų;perikardo storio tyrimas, kai nėra klinikinių zkonstrikcijos požymių;išklausomas perikardo trinties garsas anksty zvoje nekomplikuoto ūminio miokardo infarkto fazėje ar ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po širdies operacijos.Skysčio perikardo ertmėje echokardiografinis

požymis – laisvas tarpas tarp perikardo lapelių, perikardo lapeliai gali būti pakitę arba normalūs. Echokardiografiniu metodu perikardo sustorėjimą nustatyti sunku. Skysčio sankaupos perikarde gali būti ribotos arba pasiskirstyti tolygiai aplink visą širdį, todėl reikia apžiūrėti širdį visose projekcijose.

Jei echokardiografijos per krūtinės ląstą vaizdas nekokybiškas arba įtariama ribota skysčio sankaupa, reikia atlikti stemplinę echokardiografiją. Svarbu diagnozuoti ribotą skysčio sankaupą pooperaciniu

įrodymais pagrįsta medicina. Straipsnyje aptariami pagrindiniai vaizdo tyrimo metodai, taikomi perikardo ligų diagnostikai, pateikiamos tyrimų indikacijos bei diferencinės diagnostikos galimybės.


Pranešimų tezės

laikotarpiu, nes net nedidelis skysčio kiekis šiuo atveju gali sukelti hemodinaminius pokyčius.

Echokardiografijos metodu galima diferencijuoti skysčio sankaupas perikarde nuo skysčio susikaupimo pleuros ertmėje, tačiau sudėtinga atskirti, koks skystis susikaupė (kraujas, eksudatas, transudatas). Doplerine echokardiografija įverti

nama skysčio sankaupų perikarde įtaka hemodinamikai, t. y. galima nustatyti gresiančios širdies tamponados požymius, kai dar nėra klinikinių tamponados požymių. Esant klinikiniams širdies tamponados požymiams, svarbiausias echokardiografinis požymis, patvirtinantis diagnozę, yra skystis perikardo ertmėje.

konstrikcinio perikardito diagnostika

Konstrikcinio perikardito diagnostika sudėtinga taikant visus vaizdo tyrimo metodus. Dėl dažnai apgaulingos, užmaskuotos ligos eigos klinikiniai požymiai priskiriami ne širdies ligai, todėl rutininio echokardiografinio tyrimo metu gali būti praleistas detalus širdies skilvelių prisipildymo tyrimas įkvėpimo ir iškvėpimo metu, kuris yra patikimiausias ir svarbiausias konstrikcijos diagnostikai.

Būdingi echokardiografiniai konstrikcinio perikardito požymiai yra abiejų prieširdžių padidėjimas, normalaus dydžio skilveliai, skilvelių pertvaros poslinkis į kairę įkvepiant, išsiplėtusios tuščiosios ir kepenų venos. Perikardo lapeliai gali būti sustorėję, didesnio echogeniškumo, suaugę. Šiuo atveju informatyvi stemplinė echokardiografija – kai perikardo storis didesnis nei 3 mm, jis laikomas sustorėjusiu (jautrumas – 95 proc., specifiškumas – 86 proc.).

Konstrikcinį perikarditą reikia skirti nuo restrikcinės kardiomiopatijos ir ligų, kurios sukelia dešiniojo skilvelio nepakankamumą (plautinės hipertenzijos, dešiniojo skilvelio miokardo infarkto, dviburio vožtuvo stenozės, ženklaus kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimo). Pastarųjų ligų echokardiografinė diagnostika ne tokia sudėtinga, kaip restrikcinės kardiomiopatijos. Pagrindiniai echokardiografiniai požymiai, padedantys diferencijuoti perikardo konstrikciją ir restrikcinę kardiomiopatiją, yra kraujotakos pro dviburį vožtuvą kitimas kvėpuojant, sistolinio spaudimo dydis plautinėje arterijoje ir dviburio vožtuvo judėjimo greitis tiriant audinių dopleriu.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas sergantiems perikardo ligomis pacientams dažnai būna neinformatyvus. Kai kuriais perikardito atvejais jis padeda spręsti apie ligos etiologiją (TBC, navikinis, bakterinis). Kaupiantis skysčiui perikardo ertmėje, širdies šešėlio pokyčių nenustatoma, kol skysčio kiekis ne

viršija 250 ml, vėliau širdies šešėlis gali tapti butelio, rutulio, kolbos ar trapecijos formos, o veninio sąstovio požymių plaučiuose nebūna. Konstrikciniam perikarditui būdingas širdiplėvės apkalkėjimas nustatomas 50 proc. pacientų, patognominis požymis – kalkių sankaupos ties dešiniuoju skilveliu. Taip pat gali būti skysčio pleuros ertmėse, pleuroperikardinių sąaugų, išsiplečia viršutinė tuščioji vena, sumažėja diafragmos paslankumas, dėl sąaugų širdies padėtis nekinta keičiant kūno padėtį.

Konstrikcinio perikardito diagnostika, nesant širdiplėvės kalkėjimo, yra ženkliai sudėtingesnė. Kompiuterine tomografija ar magnetinio rezonanso tyrimu nustatytas didesnis nei 4 mm perikardo storis vertinamas kaip akivaizdus konstrikcinio perikardito požymis tiems pacientams, kuriems yra ir klinikinių perikardo konstrikcijos požymių. Nepaisant to, esant lokaliam perikardo sustorėjimui klinikinių požymių gali ir nebūti.

Taigi visi neinvaziniai vaizdo tyrimo metodai turi ribotumų nustatant perikardo konstrikciją. Be to, labai sudėtinga prognozuoti pacientų būklės pagerėjimą po perikardo pašalinimo operacijos.

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas gali būti sėkmingai taikomas bet kuriai širdies ir kraujagyslių sistemos patologijai. Jis nepriklauso nuo tyrėjo kaip echokardiografija, nesusijęs su apšvita jonizuojančiąja spinduliuote kaip kompiuterinė tomografija, be to, turi geresnę skiriamąją gebą nei kompiuterinė tomografija net ir nenaudojant kontrastinių medžiagų. Magnetinio rezonanso tyrimas yra pagrindinis tyrimo metodas diagnozuojant perikardo auglius, informatyvus ir alternatyvus kitiems vaizdo tyrimo metodams (echokardiografijai, kompiuterinei tomografijai) tiriant skystį perikardo ertmėje, nustatant perikardo storį, perikardo cistas ar įgimtą aperikardiją.

1. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. 2010. http://cme.medscape.com/711127.

2. John S To. Imaging in Constrictive Pericarditis. 2010. http://cme.medscape.com/article/34883.

3. Aržanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J ir bendr. Echokardiografija klinikinėje praktikoje. Vadovėlis. Kaunas 2008.

l i t e r at ū r a

4. Braunwald‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed 2008.

5. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587 – 610.

6. Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2004.


Pranešimų tezės

neoPlastinio Perikardito tyrimo ir gydymo PrinciPai

Dr. Rasa Jančiauskienė, kardiologijos rezidentė Eglė KazakauskaitėLSMU MA Onkologijos klinika

Paplitimas

Gydymas

diagnostika

Vėžio sukeltas perikarditas yra retesnė kompli zkacija nei pleuritas ar ascitas. Vėžio sukeltas perikarditas dažniau pasitaiko zsergantiesiems krūties ir plaučių vėžiu bei limfomomis.

Jei simptomų nėra arba jie neryškūs, tikslingas zstebėjimas.Esant stabiliai paciento būklei gali būti veiks zmingas sisteminis gydymas chemoterapija.Esant ryškiems perikardito simptomams reko zmenduojama perikardiocentezė ir drenavimas.

Skysčio kiekis perikarde ne visada koreliuoja zsu simptomais; dažniausiai simptomai atsiranda jau esant širdies tamponadai.Pagrindinis tyrimas – citologija, tačiau jis nėra zlabai jautrus.Esant perikarditui vėžiu sergančiam pacientui zsvarbi perikardito diferencinė diagnostika (gretutinė patologija, taikyto gydymo šalutiniai poveikiai, pvz.: tarpuplaučio organų spindulinė terapija).

Dažniausiai išsivysto esant galutinės stadijos vėžiui. zAutopsijos metu aptinkama nuo 2 iki 30 proc. zpacientų.Esant metastazėms perikarde širdies tampona zda išsivysto nuo 10 iki 20 proc. pacientų.

Pacientams, kuriems reikalingas nuolatinis pe zrikardo ertmės drenažas, galima suformuoti perikardiostomą.„Atvira“ procedūra, arba perikardiosklerozė ztaikoma gydymui atspariems pacientams.

Citologinį tyrimą turėtų atlikti patyręs gydyto zjas patologas.Citologinio tyrimo metu nenustačius vėžio ląs ztelių tikslinga atlikti perikardo biopsiją.Būtina įvertinti širdies tamponados simptomus z(hipotenziją, mažą išstūmio frakciją, ritmo sutrikimą).Įvertinti EKG. zAtlikti echokardioskopiją. z

dr. r. jančiauskienė

kard. rez. e. kazakauskaitė

neoplastinio perikardito gydymo algoritmas

Nėra simptomų Yra simptomai

Stabili hemodinamika

Subksifoidinė perikardiostomija

Skysčio balanso korekcija zSkubi perikardiocentezė ir zdrenažas per kateterius

Sisteminis specifinis zgydymasStebėsena z

Nestabili hemodinamika

Tamponada?

–+

1. Abeloff M.D, MD, Armitage J.O, Niederhuber J.E, Kastan MB, McKenna W.G. Clinical Oncology. 4th ed, 2008.

2. ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004; 19-20.

3. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovas-cular medicine/Peter Libby et al.—8th ed., Chapter 70 Pericardial Diseases 2008; p. 1846.

l i t e r at ū r a


Pranešimų tezės

Širdies tamPonada Po intervencinių Procedūrų: kaiP dažnai ir ką daryti

Gyd. t. vaišvila

Gyd. Tautvydas Vaišvila LSMU MA Kardiologijos klinika

Širdies tamponada – klinikinis sindromas, kuris išsivysto dėl skysčio kaupimosi perikardo ertmė-je. Dėl to blogėja skilvelių prisipildymas krauju ir sutrinka hemodinamika. Širdies tamponada yra kritinė medicininė būklė, kuriai esant negalima delsti. Mirties rizika priklauso nuo to, kaip greitai bus nustatyta diagnozė, gydymo bei tamponados priežasčių.

Patofiziologija

klinikiniai simptomai ir požymiai

Esminis patofiziologinis procesas, dėl kurio vystosi širdies tamponada, – labai sumažėjęs diastolinis prisipildymas, nes sienelių atsipalaidavimo jėga per maža padidėjusiam intraperikardiniam spaudimui nugalėti. Tachikardija – pirminis širdies atsakas į šiuos pokyčius vystosi siekiant palaikyti minutinį širdies tūrį.

Perikardo skysčio kiekis, kuris gali sutrikdyti diastolinį prisipildymą, priklauso nuo to, kokiu

Simptomai priklauso nuo pagrindinės ligos ir tamponados vystymosi greičio. Greitai vystantis širdies tamponadai gali būti dusulys, tachikardija ir tachipnėja. Kartais dėl hipoperfuzijos galūnės būna šaltos ir drėgnos. Tachikardija, tachipnėja ir padidėjusios kepenys nustatomi 50 proc. ligonių, o duslūs širdies tonai ir perikardo trintis pasireiškia apie trečdaliui ligonių. Gali pasireikšti galvos svaigimas, mieguistumas ir smarkus širdies plakimas. Be to, dėl hipotenzijos ligonių oda būna šalta ir drėgna.

Becko, arba ūminio suspaudimo triada: padidėjęs jungo venų spaudimas, hipotenzija, duslūs širdies tonai. Požymiai vystosi skysčiui sparčiai kaupiantus perikardo ertmėje. Tačiau klasikinė tria da dažniausiai vystosi esant ūminei tamponadai.

Paradoksinis pulsas (pulsus paradoxus) – normalaus įkvėpimo metu AKS sumažėjimas > 12 mm Hg, arba 9 proc. AKS matuojamas pusiau gulimoje padėtyje, kvėpavimo judesiai įprasti. Manometro manžetė pripučiama bent 20 mm Hg virš sistolinio AKS ir palengva išleidžiamas iš

greičiu jis kaupiasi, ir nuo perikardo elastingumo. Greitai susikaupus mažiausiai 150 ml skysčio labai padidėja intraperikardinis spaudimas, o ilgai kaupiantis 1000 ml skysčio diastolinis širdies prisipildymas labiau nepakinta. Taip nutinka dėl to, kad perikardas, ilgainiui prisitaikydamas, išsitempia. Dėl elastingesnio perikardo per ilgesnį laiką susikaupia daugiau skysčio, o hemodinamika gali nenukentėti.

jos oras, kol pirmasis Korotkovo garsas girdimas tik iškvėpimo metu. Tuo metu, jeigu oras toliau neišleidžiamas iš manžetės ir yra paradoksinis pulsas, pirmasis Korotkovo garsas nebus girdimas įkvėpimo metu. Kai oras toliau leidžiamas iš manžetės, nustatoma AKS reikšmė, kada pirmasis Korotkovo grasas girdimas ir įkvepiant, ir iškvepiant. Jeigu tarp šių AKS reikšmių yra didesnis nei 12 mm Hg skirtumas, nustatomas paradoksinis pulsas. Paradoksas yra tas, kad auskultuojant širdį įkvėpimo metu pulsas susilpnėja arba išnyksta, o S1 girdimas visada. Paradoksinis pulsas gali būti ir kitais atvejais (konstrikcinis perikarditas, sunki LOPL, restrikcinė KMP, PATE, dažnas kvėpavimas gimdymo metu, DS MI ir šokas). Paradoksinio pulso gali nebūti, jei labai didelis KS diastolinis spaudimas, yra PPD, plautinė hipertenzija arba aortos regurgitacija.

Disforija (26 proc.) – elgsenos savybės, kurios pasireiškia: neramiais kūno judesiais, neįprastomis veido mimikomis, neramumu, mirties baime.


Pranešimų tezės

kaip dažnai ir kodėl

ką daryti

Gydymas

Širdies tamponada po širdies intervencinių procedūrų gali vystytis dėl kelių mechanizmų. Pažeidus širdies ar kraujagyslės sienelę greitai patenkantis į perikardo ertmę kraujas nugali skilvelių prisipildymo spaudimus ir dėl to vystosi širdies tamponada. Ši komplikacija po intervencinių procedūrų yra gana reta. Širdies ar kraujagyslių sienelės perforacija vystosi rečiau nei 1 proc. ligonių. Širdies tamponada po šių procedūrų nustatoma dar rečiau, nes perforacija ne kaskart gali baigtis tamponada. Šiuo atveju širdies tamponada vystosi

Esant ūminei širdies tamponadai labai naudinga yra echokardiografija, nors širdies tamponada – klinikinė diagnozė. Echokardiografiniai širdies tamponados požymiai esti šie: echolaisvas tarpas virš ir po KS bei po KP; DS laisvosios sienelės kolapsas (sukritimas) per ankstyvą diastolę; DP kolapsas (sukritimas)/suspaudimas per vėlyvą diastolę; širdies švytavimas skystyje; KS pseudohipertrofija; > 40 proc. padidėjęs transtrikuspidinės kraujotakos greitis įkvepiant; > 25 proc. sumažėjęs transmitralinės kraujotakos greitis įkvepiant.

Būtina gydyti pagrindinę ligą, sukėlusią širdies tamponadą. Širdies tamponada yra kritinė medicininė būklė. Pageidautina, kad ligoniai būtų stebimi intensyviosios terapijos skyriuje. Visi ligoniai turėtų būti gydomi deguonimi, atkuriant EM kraujo tūrį, plazma, dekstranais ar fiziologiniu tirpalu. Gulimasis režimas pakėlus kojas, nes taip didinamas veninio kraujo tūris. Inotropiniai vaistai (dobutaminas): gali būti naudingi, nes, nedidindami sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo, didina MŠT. Vengti teigiamo slėgio DPV, nes ji gali sumažinti veninio kraujo tūrį ir paryškinti širdies tamponados simptomus.

Toliau reikėtų atlikti perikardiocentezę. Svarbiausias širdies tamponados gydymo etapas – skysčio pašalinimas iš perikardo ertmės. Jį galima atlikti 3 metodais:

Skubus subksifoidinis perkutaninis perikardo zert mės drenažas. Tai gyvybę gelbstinti neatidėliotina procedūra, atliekama išoriškai patenkant į pleuros ertmę, todėl tai saugiausias aklos perikardiocentezės būdas. 16G arba 18G adata duriama 30–45° kampu kairiajame širdinės ataugos šonkaulių kampe, kreipiant ją į kairįjį petį. Skubiai atliekant šią procedūrą mirtingumas – 4 proc., komplikacijų dažnis – 17 proc.

minutes, valandas, nes intraperikardinis spaudimas didėja greitai („chirurginė“ tamponada). Kitu atveju po širdies intervencinių procedūrų (dažniausiai po PTVAA) gali vystytis postkardiotominis sindromas. Taip nutinka rečiau nei 0,2 proc. atvejų, o širdies tamponada, esant šiam sindromui, išsivysto tik 1–2 proc. ligonių. Taigi tikimybė išsivystyti širdies tampnadai po PTVAA, esant postkardiotominiam sindromui, itin maža. Tamponada šiuo atveju vystosi ne taip sparčiai – vėlyvoji, arba „medicininė“ tamponada.

Įtarti širdies tamponadą padeda 12 derivacijų EKG, bet ne diagnostiniai kriterijai: sinusinė tachikardija; žemo voltažo QRS kompleksai; elektrinė alternacija: QRS kompleksų amplitudės ar ašies kitimas, dažniausiai 2:1; taip nutinka dėl širdies plaukiojimo perikardo ertmėje; gali būti esant miokardo išemijai, ūminei PATE ir tachiaritmijoms (supraventrikulinei ar skilvelinei tachikardijai); PR segmento nusileidimas.

Širdies KT: Gold ir bendraautoriai nustatė, kad 46 proc. atvejų anksčiausias širdies tamponados KT požymis – vainikinio ančio kompresija.

Perikardiocentezė, sekant echokardiografiškai, zdažnai atliekama rentgeno operacinėje, paprastai per kairįjį tarpšonkaulinį tarpą. Pirmiausia pažymima punkcijos vieta: tai didžiausias skysčio kiekis, esantis arčiausiai daviklio. Tada pamatuojamas atstumas nuo odos paviršiaus iki perikardo ertmės. Procedūros metu daviklio ir adatos kampas odos atžvilgiu turėtų nesiskirti. Vengti apatinio šonkaulio krašto, siekiant nesukelti neurovaskulinio pažeidimo. Įkišti pastoviam drenažui 16G kateterį.Perkutaninė balioninė perikardiotomija. Ši pro zcedūra atliekama irgi sekant echokardiografiškai, tik vietoj kateterio įstumiamas balionėlis.Po perikardiocentezės kateteris pritvirtinamas

prie odos ir prijungiamas prie uždaros drenavimo sistemos. Kateterį galima laikyti 1–2 dienas. Ląsteles perikardo skystyje reikėtų skaičiuoti kelis kartus. Didėjant leukocitų kiekiui, kateterį reikėtų nedelsiant pašalinti. Kartotinė echokardiograma bei krūtinės ląstos rentegenograma turėtų būti atlikta per 24 val. Stebint ligonį per 1 mėnesį reikėtų dar kartą pakartoti echokardiogramą ir krūtinės ląstos rentgenogramą.

1. Chakri Yarlagadda. Cardiac Tamponade. Jun 30, 2010, www.emedicine.com2. Dylan E. Wessman, MD and Christopher M. Stafford, MD. The Postcardiac In-

l i t e r at ū r ajury Syndrome: Case Report and Review of the Literature. Southern Medical Journal. Volume 99, Number 3, March 2006, 309 – 314.


Pranešimų tezės

Perikardo anatomija

Prof. dr. Dainius H. PaužaLSMU MA Anatomijos institutas

Prof. dr. d. H. Pauža

Serozinis perikardas yra ženkliai plonesnis už skaidulinį, nes jį sudaro vienas sluoksnis plokščių mezenchiminės kilmės ląstelių, vadinamų mezotelinėmis. Po mezotelinėmis ląstelėmis yra plonas puraus jungiamojo audinio pomezotelinis sluoksnis, kuris betarpiškai suaugęs su skaiduliniu perikardu išoriniame serozinio perikardo lapelyje ir išoriniu miokardo jungiamuoju audiniu, arba epikardu.

Mezotelinės ląstelės, pasižyminčios dideliu pinocitoziniu aktyvumu, palaiko tam tikrą serozinio skysčio tūrį (apie 15–30 ml) duplikatūroje – perikardo ertmėje. Dėl perikardo ertmėje esančio serozinio skysčio vienas priešais kitą esančių serozinio perikardo lapelių paviršiai visuomet būna tarpusavyje atskirti ir paslankūs, dėl to širdies siena gali laisva judėti. Prie širdies pagrindo, ant minėtų didžiųjų kraujo indų pasieninis ir vidinis seroziniai lapeliai susisiekia, suformuodami pasienines (parietovisceralines) vidinio serozinio perikardo linijas, kartais vadinamas serozinio perikardo refleksijomis. Šių linijų suformuota, mezotelinių ląstelių membranos neturinti širdies pagrindo struktūra yra vadinama širdies vartais (žr. detaliau, Pauza D. H., Pauziene N., Tama-

sauskas K.A., Stropus R. Heart hilum. The Anato-mical Record, 1997, 248:322-324). Širdies vartai turi dvi dalis: arterinę, kurioje yra kylančioji aorta ir plautinis kamienas, bei veninę dalį, kurioje yra keturios plautinės ir dvi tuščiosios venos.

Ties širdies pagrindu skaidulinis perikardas suauga su didžiųjų kraujo indų dventicija ir nusitęsia į priešgerklinę kaklo fasciją. Apačioje jis suauga su diafragmos sausgysliniu centru ir iš dalies – su jos kairiąja raumenine dalimi. Priekyje skaidulinis perikardas priauga prie krūtinkaulio per viršutinį ir apatinį krūtinkaulinį širdiplėvės (sternoperikardinį) raiščius. Nuo krūtinės priekinės sienos skaidulinį perikardą beveik visur skiria krūtinplėvė ir plaučiai. Tačiau krūtinkaulio kūno apatinėje dalyje ties ketvirtojo ir penktojo šonkaulių kremzlėmis skaidulinis perikardas tiesiogiai prisitvirtina prie krūtinkaulio. Kol užkrūčio liauka nėra regresavusi, jos apatinė dalis susisiekia su skaidulinio perikardo viršutine priekine dalimi. Pagrindiniai bronchai, stemplės ir jos išorinis nervinis rezginys, nusileidžiančioji krūtininė aorta ir apatinė tarpuplautinė krūtinplėvė yra lokalizuoti už skaidulinio perikardo. Skaidulinio perikardo šoninės dalys yra suaugusios su tarpu

Perikardas, arba širdiplėvė, gaubia širdį ir didžiųjų kraujo indų (kylančiosios aortos, plau-tinio kamieno, plautinių ir tuščiųjų venų) pamatines dalis. Perikardo dangalas turi du kom-ponentus: išorinį, arba skaidulinį ir vidinį, arba serozinį. Skaidulinis perikardas sudaro standų širdies „maišą“, bet su širdies siena tiesiogiai nėra susijęs. Todėl jis kartais dar vadinamas ir paviršiniu perikardu. Vystantis embrionui ir formuojantis krūtinplėvės ertmėms, skaidulinio perikardo ertmė taip pat išsivysto iš pasieninės krūtinplėvės. Skaidulinio perikardo šoninės sienos yra tiesiogiai suaugusios su pasienine tarpuplautine krūtinplėve. Skaidulinio perikar-do maiše serozinis perikardas sudaro savotišką duplikatūrą (du lapelius), vienas kurių (pa-sieninis, arba išorinis) yra suaugęs su skaiduliniu perikardu, o kitas (vidinis) – su miokardo tarpląsteliniu jungiamuoju audiniu. Pastarasis betarpiškai dengia širdies išorę ir yra vadina-ma epikardu.


Pranešimų tezės

plautine krūtinplėve, bet tarp šių struktūrų bilateraliai lokalizuojasi diafragmos nervas su krūtinplėvine diafragmos arterija ir vena. Nuo kepenų ir skrandžio dugno skaidulinio perikardo apatinę dalį skiria diafragma.

Žmogaus serozinis perikardas ties širdies vartais suformuoja tris ančius ir tris kišenes. Ties kairiojo prieširdžio nugarine siena yra įstrižinis perikardo antis, prieš prieširdžių priekines sienas ir tarp kylančiosios aortos susidaro skersinis širdiplėvės antis, o virš nugarinės dešiniojo prieširdžio sienos, tarp viršutinės ir apatinės tuščiųjų venų – tuščiųjų venų antis. Pastarasis antis būna giliausias ties viršutinės tuščiosios ir dešiniosios viršutinės plautinės venų ir tarp viršutinės ir apatinės dešiniųjų plautinių venų. Pirmoji tuščiųjų venų ančio niša vadinama tuščiosios venos (postkavaline) kišene, o tarp dešiniųjų plautinių venų – dešiniąja plautine kišene. Tarp kairiųjų plautinių venų taip pat būna gili serozinės širdiplėvės kišenė, kuri vadinama kairiąja plautine kišene. Trečioji serozinės širdiplėvės kišenė susidaro aukštyn nuo skersinio ančio priekinėje kylančiosios aortos dalyje ir yra vadinama viršutine aortos kišene, kuri tęsiasi iki krūtinkaulinio serozinės širdiplėvės linkio arba kampo. Kartais yra įvardijama ir apatinė aortos kišenė, kuri prasideda taip pat nuo skersinio širdiplėvės ančio ir nusitęsia žemyn tarp žemutinės kylančios aortos dalies ir dešiniojo prieširdžio priekinės sienos. Skersinio širdiplėvės ančio kairiojoje ertmėje yra epikardo raukšlė, kuri, prasidėjusi ant kairiojo prieširdžio priekinės sienos ties kairiąja viršutine plautine vena, tęsiasi kairiojo prieširdžio šonine siena iki kairiojo prieširdžio nugarinės sienos. Ši raukšlė yra vadinama įvairiai, dažniausiai – kairiosios viršutinės tuščiosios venos raukšle, bet literatūroje ji taip pat vadinama ir Maršalo raukšle arba net Maršalo raiščiu. Širdies neuroanatomai šią epikardo raukšlę vadina nervine raukšle, nes joje yra daug į širdies kairiąją pusę nusidriekiančių nervų, gausiai lydimų nervinių mazgų. Maršalo raukšlė yra kairiosios bendrosios kardinalinės venos, arba Kiuvjė latako, liekana. Kairioji bendroji

kardinalinė vena, embriogenezėje neišnykusi ir susijungusi su kairiojo prieširdžio įstrižine vena, atsiveria į vainikinį antį ir yra vadinama persistuojančia kairiąja viršutine tuščiąja vena. Į pastarąją veną kraujas suteka iš viršutinių kairiųjų tarpšonkaulinių venų.

Tiek skaidulinį, tiek serozinį perikardą aprūpina krauju arterijos, atsišakojusios nuo vidinės krūtininės, raumeninės diafragmos ir nusileidžiančiosios krūtininės aortos. Perikardo venos atsiveria į lykinės venos baseiną. Žmogaus skaidulinį perikardą inervuoja nervo klajoklio, simpatinio kamieno ir diafragmos nervo nervinės skaidulos. Serozinio perikardo visceraliniu lapu arba epikardu aferentinės ir eferentinės nervinės skaidulos plinta į širdies sienoje esančias struktūras (kraujagysles, vožtuvus, laidžiąją sistemą ir kt.) septyniais nervų plitimo keliais, mūsų įvardytais epikardiniais nerviniais subrezginiais (žr. de-taliau, Pauza D. H., Skripka V., Pauziene N., Stro-pus R. Morphology, distribution, and variability of the epicardiac neural ganglionated subplexu-ses in the human heart. The Anatomical Record, 2000, 259:353-382).

Perikardo mechaninis sužalojimas, apšvitinimas jonizuojančiais spinduliais, miokardo infarktas, infekto (virusų, bakterijų ar grybelių) ar navikinių ląstelių patekimas į perikardą ar perikardo ertmę bei įvairios sisteminės ligos gali sukelti perikardo uždegimą – perikarditą, kuriam būdingi įvairūs struktūriniai perikardo pakitimai. Pagal eksudato pobūdį perikarditai skiriami į serozinį, serozinį fibrininį, pūlinį ir hemoraginį. Jei fibrininis eksudatas nesirezorbuojasi iš perikardo ertmės, susiformuoja serozinio perikardo lapų sąaugos arba perikardo ertmė gali visiškai obliteruoti. Lėtinis fibrozinis perikarditas gali sukelti epikardo sukalkėjimus (kalkėjantis konstrikcinis perikarditas) arba serozinio perikardo lapelių sąaugas su aplinkiniais audiniais (adhezinis perikarditas). Konstrikcinio perikardito pasekmės – tuščiųjų venų angų suspaudimas, sutrikęs kraujo pritekėjimas į širdį ir net bendras širdies nepakankamumas.

16

Pranešimų tezės

Perikardo Pažaidos Po Širdies oPeracijų yPatumai

Prof. habil. dr. Juozas Sakalauskas, kardiochirurgijos rezidentas Andrius VainoriusLSMU MA Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika

Postkardiotominis sindromas (PS) yra febrili liga, kurią sukelia perikardo ir pleuros uždegiminės reakcijos po chirurginių procedūrų, kurių metu atveriama perikardo ertmė. PS taip pat pasitaiko po miokardo infarkto (kaip Dreslerio sindromas), retai – po tokių intervencinių procedūrų, kaip antai koronarinio stento, epikardinės ar transveninės stimuliacijos elektrodų implantavimo, po bukos krūtinės traumos, durtinio krūtinės sužalojimo, širdies punkcijos. PS dažnai lydi perikardo eksudacija, kuri gali sąlygoti ankstyvąją arba vėlyvąją pooperacinę širdies tamponadą (aprašyti ir pasikartojančios tamponados atvejai). PS taip pat būdingas perikardinis ar pleurinis skausmas, perikardo trinties garsas, pleuros eksudacija, pneumonito požymiai, elektrokardiografiniai, radiologiniai ir echoskopiniai radiniai.

Tiksli PS etiologija nežinoma. Manoma, kad PS sąlygoja autoimuninis atsakas, pasireiškiantis autoantikūnų reakcija prieš antigenus, kurie išskiriami pažeidus perikardą.

Po chirurginių intervencijų, kurių metu atveriama perikardo ertmė, PS dažnis siekia 2–30 proc.

PS dažniausiai prasideda kaip nesunki uždegiminė liga. Gyvybei pavojinga širdies tamponada gali išsivystyti dėl progresuojančios perikardo eksudacijos. Tamponada pasireiškia mažiau nei 1 proc. pacientų, sergančių PS. Didėjantis skilvelių prisipildymo slėgis, mažėjantis skilvelių diastolinis, sistolinis ir minutinis širdies tūris yra būdingi širdies tamponadai.

PS simptomai paprastai išsivysto per 1–6 savaites po perikardiotomijos. Temperatūra dažniausiai pakyla iki 38–39° C. Būdingiausi simptomai: bendras negalavimas, krūtinės skausmas, sumažėjęs apetitas. Taip pat pacientas gali skųstis dusuliu, sąnarių skausmais. Klinikinio ištyrimo metu dažnai nustatoma tachikardija, perikardo ir pleuros trinties garsas. Perikardo trinties garsas išnyksta sveikstant arba ženkliai padaugėjus skysčio perikarde. Taip pat gali būti

pneumonito požymiai, įskaitant kosulį, karščiavimą ir sumažėjusią deguonies saturaciją.

Laboratoriniais tyrimais nustatoma leukocitozė su nuokrypiu į kairę. Esant PS kraujo pasėlis būna neigiamas. Padidėja eritrocitų nusėdimo greitis ir C reaktyviojo baltymo koncentracija kraujyje. Nustatomi dideli antikūnų prieš širdies audinį titrai. Širdies fermentų tyrimas nėra informatyvus. Eksudato ištyrimas svarbus diferencinei diagnostikai.

Daugiausia informacijos diagnozuojant PS teikia vaizdo tyrimai. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti padidėjęs širdies šešėlis. Širdies ultragarsinis tyrimas laikomas PS diagnostikos standartu. Ankstyvuoju PS tarpsniu sistolės metu nustatoma nedaug skysčio perikardo ertmėje (užpakalinėje kairiojo skilvelio pusėje). Vėliau, padaugėjus skysčio perikardo ertmėje, diagnostika ultragarsu palengvėja. Elektrokardiografiniai pokyčiai nespecifiniai. ST segmento padidėjimas visose derivacijose ir T dantelio inversija taip pat būdingi perikarditui. QRS amplitudė sumažėja labai padaugėjus skysčio tūriui perikardo ertmėje.

Nekomplikuotas PS gydomas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (aspirinu, indometacinu) ir gliukokortikoidais (prednizolonu). Kolchicinas yra saugus ir veiksmingas preparatas mažinant PS riziką.

Perikardo drenavimas indikuotinas esant tamponados požymiams. Hemodinamiškai nestabiliems pacientams rekomenduojama periokardiocentezė. Pasirenkama standartinė subksifoidinė prieiga ir kontroliuojant ultragarsiniu tyrimu atliekama periokardiocentezė, kateterizuojama perikardo ertmė – įkišamas drenažo vamzdelis 24–48 val., per kurias pradedama gydyti uždegimą. Perikardo „langas“ suformuojamas, jei pacientui jau anksčiau buvo atlikta periokardiocentezė, išliekant perikardo eksudacijai, esant neefektyviam medikamentiniam gydymui ar atkryčiams.

1. Eur Heart J. 2010 Aug 30. COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COSPŠP): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Maestroni S, Zingarelli E, Barosi A, Simon C, Sansone F, Patrini D, Vitali E, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y; on behalf of the COSPŠP Investigators. Department of Cardiology, Maria Vittoria Hospital, Via Cibrario 72, 10141 Torino, Italy.

2. http://emedicine.medscape.com/article/891471-overview Postperi-cardiotomy Syndrome. Author: M Silvana Horenstein, MD, Consulting

l i t e r at ū r a Staff, Department of Pediatrics, University of Texas Medical School Houston; Medical Doctor Consultant, Legacy Department, Best Doc-tors, Inc. Updated: Apr 30, 2009.

3. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:1465-1478.

4. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Me-dicine, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier. CHAPTER 71 – Traumatic Heart Disease.

5. American Journal of Roentgenology, Vol 138, Issue 3, 503-508.

Prof. j. sakalauskas

kardiochirurg. rez. a. vainorius


Pranešimų tezės

dr. v. butkuvienė

tuberkuliozinio Perikardito diagnostikos ir gydymo yPatumai

Širdies tuberkuliozė (TB) – reta ekstrapulmoninės TB forma, sudaranti apie 2–3 proc. ekstrapul-moninės TB Vakarų pasaulyje. Liga gali pažeisti visus širdies sluoksnius – endokardą, miokardą ir perikardą. Tačiau dažniausiai pažeidžiamas perikardas. TB perikarditą sukelia Mycobacterium tuber-culosis, o ši patologija pasitaiko apie 1 proc. sergančiųjų TB.

Dr. Vida Butkuvienė1, kardiologijos rezidentė Jelena Umbrasienė2

1LSMU MA Romainių tuberkuliozinė ligoninė, 2LSMU MA Kardiologijos klinika

kard. rez. j. umbrasienė

tuberkuliozinio perikardito patogenezė

tuberkuliozinio perikardito diagnostikos ypatumai

Dažniausiai Mycobacterium tuberculosis patenka į perikardą retrogradiškai limfagyslėmis iš peritrachėjinių, peribronchinių ar tarpuplaučio limfmazgių arba hematogeniniu keliu iš pirminio TB židinio. Reaguojant į sukėlėjo baltyminius antigenus (tuberkuloproteiną), organizme vystosi uždelsta didesnio jautrumo reakcija, stimuliuojami limfocitai, makrofagai ir aplink sukėlėją formuojasi granuloma. Be to, vykstant didesnio jautrumo reakcijai, susiformuoja specifiniai antikūnai, sąlygojantys citolizę ir skysčio perikarde kaupimąsi.

Patomorfologiškai galimos keturios TB perikardito stadijos: fibrininės eksudacijos, eksudacijos, rezorbcijos ir perikardo storėjimo bei miokardo konstrikcijos stadija, tačiau ne visada liga pereina jas visas. Fibrininės eksudacijos stadija neretai yra „nebyli“, jos metu perikarde kaupiasi didelis TB lazdelių kiekis, anksti susiformuoja granuloma, gali pradėti kauptis eksudatas, kuriame gausu polimorfonukleininių limfocitų. Eksudacijos stadijos metu sutrinka rezorbcinės perikardo maišelio savybės ir pradeda kauptis skystis (eksudatas). Jo gali būti labai daug (iki 4 l). Eksudatui būdingi po

Kliniškai TB perikarditas gali pasireikšti 3 formomis – šlapiuoju, konstrikciniu perikarditu arba mišria forma – šlapiuojukonstrikciniu perikarditu. Tačiau sergant TB pirmiausia atsiranda

žymiai pateikti 1 lentelėje. Rezorbuojantis skysčiui, dėl fibrino, kolagenozės ir fibrozės perikardas storėja, jo viduje susidaro fibrozinis audinys, kuris kartais gali visiškai peraugti granulomas, paslėpdamas tuberkuliozinės etiologijos požymius. 4 stadijos metu storėjant parietaliniam perikardo lapeliui bei kaupiantis kalcio sankaupoms sutrikdomas diastolinis širdies prisipildymas ir vystosi miokardo konstrikcija.

nespecifinių simptomų – karščiavimas, naktinis prakaitavimas, nuovargis ir svorio kritimas. Kai sergančiajam TB pasireiškia ortopnėja, būtina tirti perikardą. Nustačius perikarditą bei įtariant

1 lentelė. Eksudatui būdingi požymiaiLimfocitai 500–10 000/mm3

Monocitai

Putliosios ląstelės

Gliukozė < 3,33 mmol/l

Baltymas > 30 g/l

Light kriterijai (1 ar keli požymiai)

Baltymas skystyje/baltymas serume > 0,5 z ir/arba

LDH skystyje/serume >0,6 z ir/arba

LDH skystyje > 66 proc. virš normalaus kiekio zserume

LDH – laktatdehidrogenazė


Pranešimų tezės

2 lentelė. Tygerberg skaičiuoklėPožymis Balas

Svorio kritimas 1 taškas

Naktinis prakaitavimas 1 taškas

Karščiavimas 2 taškai

Globulinas kraujyje > 40 g/l 3 taškai

Leukocitai kraujyje < 10 × 109/l 3 taškai

> 6 taškų – būdinga tuberkuliozei

TB jo kilmę kai kurių autorių yra siūloma naudoti specialią tuberkuliozei Tygerberg skaičiuoklę (2 lentelė).

Tuberkuliozinė perikardito kilmė gali būti patvirtinta tiesioginiais ir netiesioginiais tyrimų būdais. Tiesioginiai TB perikardito diagnostikos metodai – tai sukėlėjo paieška diagnostinės perikardiocentezės būdu gautame skystyje arba biopsinėje medžiagoje (mikroskopija, pasėlis, eksudato tyrimas) (1 lentelė) bei sukėlėjo DNR nustatymas polimerazės grandininės reakcijos metodu. Literatūros duomenimis, TB mikobakterijos retai randamos perikardo skystyje, todėl jų neaptikus diagnozės paneigti negalima. Neabejotinai TB perikardito kilmė patvirtinama išauginus M. tuber-culosis iš perikardo audinio ar skysčio (BACTEC terpėje) arba jeigu bakteriologiškai ar histologiškai įrodyta aktyvi TB kituose audiniuose. Jeigu liga užtrunka ilgiau kaip 3 savaites, būtina atlikti diagnostinę perikardo biopsiją, ieškant kazeozinių granulomų arba rūgščiai atsparių lazdelių biopta

te. Tačiau ir perikardo biopsija patvirtina TB perikardito diagnozę tik iki 64 proc. atvejų.

Greitai ir tiksliai diagnostikai puikiai tinka DNR amplifikacijos technikos (polimerazės grandininė reakcija, PGR) tiek tiriant ją perikardo skystyje, tiek perikardo audinyje. Netiesioginiams TB perikardito nustatymo metodams priskiriami: adenozino deaminazės (ADA), lizocimo, interferono γ (IFNγ) kiekio nustatymas perikardo skystyje bei M. tuberculosis antigeno nustatymas imunofermentiniu ELISA metodu. Adenozino dea minazė padidėja anksti ir išskirtinai skysčiuose, infekuotuose TB lazdele, todėl labai tinka ankstyvai TB diagnostikai. Keletas tyrimų įrodė, kad šio fermento padidėjimas daugiau kaip 30–60 U/l 93–100 proc. jautrus ir 91–97 proc. įprastas TB perikarditui. Labai didelis ADA padidėjimas būdingas konstrikciniam perikarditui. Europos kardiologų draugijos I klasės rekomendacija yra tirti ADA perikardo skystyje, įtariant TB perikarditą. Kitas jautrus ir savitas TB perikarditui tyrimas – perikardo lizocimo kiekio įvertinimas. Padidėjęs šio fermento kiekis perikardo skystyje ≥ 6,5 μg/dl – patikimas diagnozuojant TB perikarditą. Padidėjęs > 200 pg/l IFNγ kiekis perikardo skystyje taip pat yra jautrus (100 proc.) ir savitas (100 proc.) TB kilmės perikardito žymuo. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad odos tuberkulino mėginys TB diagnostikai nebenaudojamas. Galimas diagnostikos algoritmas, įtariant TB perikarditą, pateikiamas 3 lentelėje.

3 lentelė. Tuberkuliozinio perikardito diagnostikos ir gydymo algoritmasPradinis įvertinimas

Krūtinės ląstos rentgenograma gali parodyti pokyčius, būdingus TB, apie 30 proc. atvejų zEchokardiograma: didelio skysčio kiekio ir dribsnių nustatymas perikardo skystyje duoda pagrindą įtarti eksudatą, tačiau šis požymis nėra zbūdingas TB etiologijaiKrūtinės KT ir/arba MRT alternatyvūs tyrimo metodai: įrodo skystį perikarde ir perikardo sustorėjimą (> 5 mm) ir tipinę tarpuplaučio ir ztracheo bronchinę limfadenopatiją (>10 mm, suvelti limfmazgiai su hipodensiniu centru) vartų srityjePasėlis iš skreplių, skrandžio aspirato ir/arba šlapimo turi būti atliktas visiems pacientams zJeigu yra limfadenopatija ir perikardo skystis nepasiekiamas, atlikti laiptinių raumens limfmazgių dešinėje biopsiją zTuberkulino odos mėginys netikslingas z

PerikardiocentezėGydomoji perikardiocentezė atliekama esant širdies tamponadai zDiagnostinė perikardiocentezė turi būti atlikta visiems pacientams, kuriems įtariamas TB perikarditas, gautas skystis turi būti ištirtas: z

Tiesioginis perikardo skysčio sėjimas į terpę, reikalingą y M. tuberculosis augtiBiocheminiai tyrimai atskirti eksudatui nuo transudato (baltymo kiekis ir LDH skystyje, ir kraujo serume) yNetiesioginiai tyrimai TB nustatyti: ADA, IFN-γ, lizocimo kiekio nustatymas y

Perikardo biopsija„Gydomoji“ biopsija: kaip chirurginio drenažo dalis, kai yra sunki tamponada, pasikartojusi po perikardiocentezės zDiagnostinė biopsija: endeminėse TB šalyse nebūtina atlikti diagnostinės biopsijos prieš skiriant tuberkuliozės gydymą. Šalyse, nepriklau- zsančiose endeminei TB zonai, diagnostinė biopsija rekomenduojama pacientams, kurių ligos trukmė > 3 sav., kuriems etiologinė diagnozė nenustatyta kitais tyrimais

Empirinis tuberkuliozės gydymasEndeminė TB zona: empirinis gydymas vaistais nuo tuberkuliozės rekomenduojamas esant šlapiajam perikarditui, kai paneigtos kitos galimos zjo priežastys – navikai, uremija ir traumaNeendeminėje TB zonoje: nepatvirtinus TB, empirinis tuberkuliozės gydymas negalimas z

TB – tuberkuliozinis, KT – kompiuterinė tomografija, MRT – magnetinio rezonanso tyrimas, ADA – adenozindeaminazė, IFN-γ – γ interferonas, LDH – laktatdehidrogenazė


Pranešimų tezės

tuberkuliozinio perikardito gydymas

Tyrimų duomenimis, negydant ūminio TB perikardito miršta 80 proc. ligonių. Taikant gydymą daugiau kaip pusei jų galima išgelbėti gyvybę. Efektyviausia gydymo schema, kai pirmus 2 mėnesius skiriami rifampicinas, izoniazidas ir pirazinamidas, kartais ir etambutolis, vėliau dar 4 mėnesius tęsiant izoniazidą ir rifampiciną. Tyrimai neįrodė ilgesnės trukmės gydymo naudos. Papildomas gliukokortikoidų skyrimas padidina perikardo skysčio rezorbciją ir sumažina (bet nepanaikina) mirštamumą nuo ūminio perikardito, tačiau neturi įtakos ilgalaikėms konstrikcinėms komplikacijoms atsirasti. Skiriama 60–80 mg prednizolono per dieną, laipsniškai dozę mažinant.

Invazinės ar chirurginės procedūros rekomenduojamos sergantiesiems šlapiuoju perikarditu, esant širdies tamponadai ir gydomiems pacientams, kuriems pasikartojo ar progresuoja skysčio

kaupimasis perikarde ar perikardo sustorėjimas. Išsivysčius širdies tamponadai, atliekama perikardiotomija (perikardo drenažas) ir dalinė ar išplėsta perikardektomija. Gydant konstrikcinį TB perikarditą, skiriamas 6–12 mėnesių gydymo antituberkulioziniais vaistais kursas. Jei paciento hemodinamika nekinta arba blogėja 4–8 sav. gydant vaistais nuo tuberkuliozės, atliekama perikardektomija. Esant kalcifikuotam perikardui, perikardektomija atliekama tik pradėjus gydyti antituberkulioziniais vaistais.

Esant mišriajai TB perikardito formai, tyrimų duomenimis, perikardiocentezė nepagerina pablogėjusio širdies prisipildymo, pašalinti fibriną dengiantį visceralinį perikardą chirurginiu būdu neįmanoma. Gydoma vaistais nuo tuberkuliozės, echokardiografiškai stebima ligos dinamika. Gliukokortikoidų nauda neįrodyta.

diferencinė tuberkuliozinio perikardito diagnostika

Radus skystį perikarde derėtų ištirti dėl galimos uremijos, kolageninių kraujagyslių ligų, įvertinti, ar nebuvo radiacinio pažeidimo, galėjusio sąlygoti šią būklę. Radus granulomą, skirti nuo sarkoido

zės, sifilinių gumų, grybelinės infekcijos, reumatoidinio artrito, metastazinio gigantiškųjų ląstelių naviko ir absceso. Nereikėtų pamiršti virusinės kilmės perikardito.

1. Corey GR, Sexton DJ. Tuberculous pericarditis. 2010 UpToDate. www.uptodate.com

2. Rom WN, Garay SM. Tuberculosis. II edition. Philadelphia. – USA 2004, p. 509–519.

3. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulati-

l i t e r at ū r a

on 2005;112: 3608–3616.4. Reuter H, Burgess L, van Vuuren W, Doubell A. Diagnosing tubercu-

lous pericarditis. Q J Med 2006;99:827–39.5. Guidelines of the diagnosis and management of the pericardial dise-

ases. Eur Heart J 2004;25:587-610.

20

Gydytojui praktikui

Perikarditų gydymo algoritmas

Doc. dr. Neris Stoškutė, doc. dr. Aušra KavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Perikarditų gydymas atsižvelgiant į ligos eigą

savitųjų perikarditų gydymas

Ūminis perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Gydymas vaistais NvNU – ibuprofenas 600–800 mg 3 k/d. 2 savaites zKolchicinas. Pradinė dozė 2–3 mg/p, vėliau 0,5 mg 2 k/d. 10–14 zdienų kartu su NvNU ar monoterapijaGeriamieji gliukokortikoidai, jei yra: z

jungiamojo audinio liga, yautoreaktyvusis perikarditas, yureminis perikarditas. y

Skiriama prednizolono 60 mg/d. 2 dienas, dozė mažinama ir vaisto skyri-mas nutraukiamas per 1 savaitęGliukokortikoidų galima skirti į perikardą (širdiplėvę)

Antikoaguliantai – jei reikia, pasirinkti hepariną

I BIIa B

-

-

Intervencinis gydymas

Perikardiocentezė Indikacijos:

tamponada, zįtariant pūlinį ar navikinį perikarditą, zgausios skysčio sankaupos perikarde, nors vaistais gydytas 1 savaitę z

I BI B-

Pasikartojantis (grįžtamasis) perikarditas

Gydymas vaistais NvNU – ibuprofenas 600–800 mg 3 k/d. 2 savaites zKolchicinas 2 mg/d. 1–2 dienas, vėliau 1 mg/p. zGeriamieji gliukokortikoidai, jei: z

sunki bendra būklė, ydažni atkryčiai. y

Prednizolono 1–1,5 mg/kg 1 mėnesį, dozė mažinama ir nutraukiama per 3 mėnesius. Jei mažinant dozę atsinaujina simptomai, grįžti prie ankstesnės pakopos dozės 2–3 savaites. Nutraukiant gliukokortikoidus skirti NvNU ar kolchicino

Citostatikai kartu su gliukokortikoidais, jei nepakankamas gydomasis zpoveikis.

Azatioprino 75–100 mg/d.CiklofosfamidasAtnaujintas kartotinio perikardito gydymas tęsiamas > 3 mėnesius

-I B

IIa C

-

Intervencinis/ chirurginis gydymas

Perikardektomija – jei dažni, sukeliantys ryškius klinikinius požymius zatkryčiai ir jų nepašalina gydymas vaistais

IIa B

Virusinis perikarditas

Specifinis gydymas skiriamas lėtinės eigos ar pasikartojančiam perikarditui gydyti:

Citomegalo virusas (CMv) zHiperimunoglobulinas y 4 ml/kg 1 k/d. 0, 4 ir 8 ligos d.

2 ml/kg 1 k/d. 12 ir 16 ligos d.

Koksakis B zInterferonas α y 2,5 mln. IU/m2 KPP 3 k./sav.

Adenovirusas, parvovirusas B 19 zImunoglobulinas y 10 g į v. infuzija (6–8 val.) 1 ir 3 ligos d.


Gydytojui praktikui

Bakterinis perikarditas

Antistafilokokinis antibiotikas ir aminoglikozidas (kol nėra pasėlio ir antibiotikogramos atsakymo) zAntibiotikas atsižvelgiant į sukėlėją zGentamicinas į perikardo ertmę z

Grybinis perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Antigrybiniai vaistai – flukanazolis ar ketokonazolis ar amfotericinas B (Lietuvoje neregistruotas) zGliukokortikoidai, NvNU z

Histoplazmozei gydyti vaistų nuo grybų nereikia, skirti tik NvNU 2–12 sav.Nokardiozei gydyti – sulfonamidaiAktinomikozei gydyti – 3 antibiotikų derinys su penicilinu

I BIIa C

I C

Tuberkuliozinis perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Antituberkuliozinių vaistų deriniai 6–9–12 mėn. zSkiriama tik tiems, kuriems tuberkuliozė nustatyta ar labai tikėtina Gliukokortikoidai. Nuomonės prieštaringos. zJei nuspręsta skirti, tai – prednizolono 1– 2 mg/kg 5–7 dienas, vėliau per 6– 8 sav. dozę mažinti ir nutrauktiPerikardektomija indikuotina, jei skiriant sudėtinį (kombinuotą) antituberkuliozinį gydymą zatsiranda konstrikcija. Savitasis gydymas turi būti skiriamas > 2 mėnesius iki operacijos

-

-

I B

Ureminis perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Hemodializė nevartojant heparino zPeritoninė dializė zNvNU, gliukokortikoidai zPerikardiocentezė/perikardiotomija, jei yra: z

širdies tamponada, ydidelė skysčio sankaupa perikarde, nemažėjanti po hemodializės y

Gliukokortikoidai į perikardo ertmę – triamcinolono 50 mg 4 k/d. 2–3 d. zPerikardektomija – tik atspariems kitoms gydomosioms priemonėms ir ryškių klinikinių simp- ztomų turintiems pacientams

---IIa B

--

Autoreaktyvusis (autoimuninis) perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Gliukokortikoidai į perikardo ertmę – triamcinolono 50 mg 4 k/d. 2–3 d. zKolchicinas 0,5 mg 2 k/d. 6 mėnesius zIntensyvus pagrindinės ligos gydymas zSimptominis gydymas z

-IIa BI BI B

Perikarditas sergant jungiamojo audinio ligomis

Reumatoidinis artritasNvNU, kolchicinas zIntensyvus pagrindinės ligos gydymas imunitetą silpninančiais vaistais zGliukokortikoidai į perikardo ertmę zPerikardiocentezė, jei yra tamponada zPerikardektomija, jei yra konstrikcija zPerikardo „lango“ operacija, jei yra kartotinis eksudacinis perikarditas z

Sisteminė raudonoji vilkligėIntensyvus raudonosios vilkligės gydymas zGliukokortikoidai zPerikardiocentezė/drenavimas – jei yra tamponada z

Sklerodermija Kolchicinas zGydymas NvNU būna nesėkmingas ir padariniai nenuspėjami zSkiriant gliukokortikoidų įvertinti naudos ir žalos santykį z


Gydytojui praktikui

Perikarditas sergant Viduržemio jūros karštlige

Kolchicinas. Pradinė dozė 2–3 mg/d, vėliau 0,5 mg 2 k/d. zAtkryčių profilaktikai – 0,5 mg 2 k/d.

Postkardiotominis sindromas (skystis perikarde po chirurginio širdies gydymo)

NvNU ir/ar kolchicinas 2–3 savaites zGeriamieji gliukokortikoidai 3–6 mėn., jei yra atsparus gydymui zPerikardiocentezė ir gliukokortikoidai į perikardo ertmę (triamcinolono 300 mg/m z 2)

Poinfarktinis perikarditas(epistenokardinis perikarditas, Dresslerio sindromas)

Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

NvNU zIbuprofenas– pirmaeilis vaistas yAspirino iki 650 mg 6 k/d. 2–5 dienas. y

Kolchicinas 0,5 mg 2 k/d. zGliukokortikoidai – tik atspariais gydymui atvejais z

-

IIa B

Perikarditas po gydymo jonizuojančiąja spinduliuote Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Gydymas vaistais – žr. „Perikarditų gydymas pagal ligos eigą‘‘ zPerikardiocentezė, jei yra tamponada zPerikardiocentezė diagnostikos tikslu zPerikardektomija, jei yra konstrikcija z

-

I B

Limfos susikaupimas perikarde(Chylopericardium)


Dieta, turinti mažesnį trigliceridų kiekį zPerikardiocentezė, jei limfa perikarde kaupiasi po krūtinės ar širdies operacijų ir nėra tamponados zEsant antriniam limfos susikaupimui perikarde – gydyti pagrindinę ligą (pvz., tarpuplaučio naviką) zChirurginis gydymas, jei neveiksmingi paprastesni gydymo metodai: z

perikardo drenavimas į pilvaplėvės ertmę, yductus–thoracicus y ligatūra/perrišimas/rezekcija

---I B

Kraujo susikaupimas perikarde(Hemopericardium)


Nutraukti antikoaguliantų skyrimą, koreguoti kraujo krešėjimą zNeatidėliotinas chirurginis gydymas indikuotinas, jei yra: z

aortos disekcija (sluoksniavimasis), ytrauma, pažeidusi širdies struktūrų vientisumą, yširdies sienelės plyšimas sergant ŪMI y

Perikardiocentezė, PTvAA + stentavimas, jei yra: zjatrogeninė tamponada po prieširdžių pertvaros punkcijos, PTvAA, RDA, EMB, EKS implan- ytavimo, kateterinės vožtuvinės intervencijos, bukos širdies traumos sukelta tamponada y

-I B

Navikinis perikarditas Indikacijų klasė, įrodymų lygmuo

Sisteminis antinavikinis gydymas zPerikardiocentezė, jei yra tamponada zPerikardiocentezė (diagnostinė ir simptomams mažinti) zCitostatikai į perikardo ertmę: z

jei yra plaučių vėžio metastazių, skirti cisplatinos, yjei yra krūties vėžio metastazių, skirti etilenimino y

Sklerozuojamieji vaistai (tetraciklinas, doksiciklinas, bleomicinas) į perikardo ertmę zPerikardo drenavimas, jei kaupiasi daug skysčio zGydymas jonizuojančiąja spinduliuote, jei sergama limfoma ar leukemija zPerikardiotomija, jei neįmanoma atlikti perikardiocentezės zPaliatyvusis gydymas: z

chirurginis perikardo drenavimas į krūtinplėvės ertmę, yperkutaninis perikardo drenavimas į krūtinplėvės ertmę balionu y

I BI BIIa BIIa B

IIb BI BIIa BIIb B

IIb CIIa B


Gydytojui praktikui

Vaistų ir toksinų sukeltas perikarditas

Nutraukti vaisto skyrimą ar žalojamojo veiksnio poveikį zSkirti simptominį gydymą z

Perikardo pažeidimą gali sukelti amiodaronas, antikoaguliantai, antraciklinų derivatai, bromokriptinas, ciklofosfami-das, ciklosporinai, fenilbutazonas, fenitoinai, hidralazinas, hidantoinai, izoniazidas, mesalazinas, metildopa, minoksidi-lis, Na kromoglikatas, penicilinai, prokainamidas, rezerpinas, sieros turintys vaistai, sklerozuojamųjų vaistų suleidimas į perikardo ertmę, streptomicinas, tiazidai, tiouracilis, tokainidas, triptofanas, trombolitikai, skiepai

Skystis perikarde nėštumo metu

III trimestre galimas saikaus ir vidutinio skysčio kiekio susikaupimas perikarde, nesukeliantis klinikinių požymių zDauguma perikardo ligų gydomos taip pat kaip ne nėštumo metu zDidelės NvNU dozės gali sukelti priešlaikinį arterinio latako užsidarymą vaisiui zKolchicinas nėščiosioms kontraindikuotinas zPerikardiotomija ir perikardektomija gali būti atliktos saugiai ir nedidina būsimų nėštumų rizikos z

Širdies tamponados gydymas

Gydyti pagrindinę ligą, sukėlusią širdies tamponadą zSunorminti cirkuliuojančio kraujo tūrį eritrocitų mase, plazma, dekstranais, fiziologiniu tirpalu zveninio kraujo tūris padidinamas pakėlus gulinčio paciento kojas zvengti teigiamo slėgio dirbtinės plaučių ventiliacijos, nes ji gali sumažinti veninio kraujo tūrį ir paryškinti širdies ztamponados simptomusInotropiniai vaistai (dobutaminas ir kiti) – gali būti naudingi, nes, nedidindami sisteminio kraujagyslių pasipriešini- zmo, didina minutinį širdies tūrįPerikardiocentezė ir perikardo drenažas: z

pokardinė (subksifoidinė) perikardiocentezė stebint fluoroskopu, yperikardiocentezė atliekant echokardiografiją, yperkutaninė balioninė perikardiotomija atliekant echokardiografiją, yatviroji perikardiocentezė („perikardo langas“) atliekama, jei vietinė skysčio sankaupa perikarde ir/ar reikalin- yga biopsinė medžiaga

Pokardinė (subksifoidinė) perikardiocentezė/drenažas

16–18 G adata stebint fluoroskopu arba aklai duriama 30–45° kampu kairiajame kardinės ataugos–šonkaulių zkampe adatą kreipiant kairiojo peties linkBūtina nuolat išlaikyti neigiamąjį slėgį švirkšte zAdatą tvirtinti ranka, kai gaunama skysčio zĮkišti J tipo vielos kateterį, o pro jį – minkštą skylėtą dreną zSkysčio išleisti ne daugiau kaip 1 l, kad ūmiai neišsiplėstų dešinysis skilvelis zTęsti perikardo ertmės drenažą, kol skysčio netenkama mažiau kaip 25 ml per parą z

Perikardiocentezė/drenažas atliekant echokardiografiją

Pažymėti punkcijos vietą – didžiausią skysčio kiekį, esantį arčiausiai daviklio zPamatuoti nuotolį nuo odos paviršiaus iki perikardo ertmės zPunkcijos metu daviklio ir adatos kampas odos atžvilgiu turi nesiskirti zPunkcija atliekama per vI–vII tarpšonkaulinį tarpą ties priekine pažastine linija zvengti apatinio šonkaulio krašto siekiant nepažeisti tarpšonkaulinių nervų ir kraujagyslių zAtliekant nuolatinį drenažą įkišti 16-G kateterį. z

Perkutaninė balioninė perikardiotomija

Atliekama stebint echokardiografiškai, tik vietoj kateterio įstumiamas balionėlis z

Perikardiocentezės/drenažo atlikimo technika


Gydytojui praktikui

Perikardiocentezės indikacijos Indikacijų klasė

Širdies tamponados klinikiniai simptomai ir požymiai zEchokardiografijos tyrimu nustatomas didesnis kaip 20 mm skysčio tarpas perikarde diastolės zmetuĮtariamas pūlingas ar tuberkuliozės sukeltas skystis perikardo ertmėje. z

I

Kitais diagnostikos tikslais (perikardo skysčio ir audinių tyrimas, perikardioskopija ir epikardo/ zperikardo biopsija), jei echokardiografijos tyrimu nustatomas 10–20 mm skysčio tarpas peri-karde diastolės metuĮtariamas skystis perikardo ertmėje, sukeltas onkologinės ligos z

IIa

Kitais diagnostikos tikslais nei pūlingas, tuberkuliozės ar onkologinės ligos nulemtas skystis, jei zechokardiografijos tyrimu nustatomas mažesnis kaip 10 mm skysčio tarpas perikardo ertmėje diastolės metu

IIb

Absoliučioji kontraindikacija – aortos disekacija zGalimos kontraindikacijos: z

nekoreguota koagulopatija, yantikoaguliantų vartojimas, ytrombocitopenija < 50 * 109/l, ynedidelė vietinė skysčio sankaupa y

Jei diagnozę galima nustatyti kitais metodais, o gydant NvNU skysčio mažėja z

III

Konstrikcinio perikardito gydymas

Gydymas vaistais Diuretikai, jei yra edemų zDigoksinas – esant didelio dažnio Pv zvengti beta adrenoblokatorių ir ŠSD mažinančių kalcio kanalų blokatorių, neretinti ŠSD zmažiau kaip 80–90 k./min., nes tachikardija būna kompensacinėGliukokortikoidai – po širdies operacijos, jei yra laikinasis konstrikcinis perikarditas z

Chirurginis Perikardektomija z

Indikacijos nustatomos individualiai, remiantis klinikiniais ir diagnostiniais tyrimais (echokardio grafija, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas, invazinis hemodinamikos tyrimas). Operuojama iš karto nustačius diagnozę, išskyrus pacientus po širdies operacijų, kuriems gali būti laikinasis konstrikcinis perikarditas ir kurie stebimi keletą mėnesių

Perikardo cistų gydymasGydomos tik klinikinius požymius sukeliančios cistos

Perkutaninė aspiracija ir sklerozavimas etanoliu Įgimtoms ir uždegiminės kilmės cistoms gydyti. Esant echinokokui, intervencija atliekama po 4 savaičių gydymo albendazoliu (Lietuvoje neregistruotas) 800 mg/d.

Chirurginė rezekcija Nerekomenduojama esant echinokokui

1. LeWinter M.M., Kabbani S. Pericardial diseases//Braunwald‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. By Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E. – Elsvier Saunders 7th ed.– 2005, p.1757–1781.

2. Chakri Y. Cardiac Tamponade. Prieiga per interneta:< http://emedici-ne.medscape.com/article/152083-overview >.

l i t e r at ū r a

3. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery/ed. by N. Kouchoukos. Chur-chill Livingstone; 2003.

4. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al. Gui-delines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. 2004 The European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:587-610.

5. Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd ed. Lippincott Wil-liams & Wilkins; 2007


Gydytojui praktikui

Širdies tamPonados gydymas: trumPa informacija Praktikos gydytojui

Širdies tamponada (ŠT) turėtų būti įtariama, jei yra:hipotenzija; zpadidėjęs veninis spaudimas; z

Krūtinės ląstos rentgenograma: širdies dydis zgali būti normalus (pvz., esant ūminiam hemoperikardui po krūtinės traumos). Skysčiui perikarde didėjant lėtai ir viršijus 250 ml, širdies šešėlis padidėja ir tampa rutulio formos. Skysčio kiekis nėra tiesiogiai susijęs su hemodinamikos pakitimais. EKG: dažniausiai būna sinusinė tachikardija, zmaža įtampa ir ST segmento pokyčiai. Esant

Patvirtinus diagnozę:Kol ruošiamasi perikardo skysčio drenavi zmui, kraujotakai palaikyti skiriama i/v. koloidų (500–1000 ml) ir pradedami skirti inotropiniai vaistai (pvz., adrenalinas). Stebint echoskopu nedelsiant drenuojamas zskystis. Jei kraujotaka yra nepakankama, drenuojama nestebint vaizdo metodais.Chirurginis drenavimas indikuotinas, jei skys zčio perikarde atsiranda po traumos.

Tiriant perikardo skystį nustatoma virusinė, bakterinė, TBC, grybinė, pirmuoninė, piktybinė perikardito kilmė. Turi būti aprašoma perikardo skysčio morfologija.Rutiniškai atliekama:

Biocheminis tyrimas (baltymai, LDH – dife zrencijuojant eksudatą ir transudatą).Mikrobiologinis tyrimas (m/o, jautrumas anti zbiotikams).Citologinis tyrimas. z

InstrumentaiPunktuoti periferinę veną, pasiruošti visas priemones, jei reikėtų gaivinti. Pasiruošti tai, ko reikia perikardiocentezei:

Chlorheksidino tirpalo – odai dezinfekuo zti, tvarsliavos, vietiškai veikiančio anestetiko (2 % lidokaino), pravediklio, adatų (25G ir 22G), skalpelį (11 nr.), monofilamentinių siūlų.

zz ŠSD;zz KD (esant „švariems“ plaučiams); paradoksinis pulsas. z

daug skysčio perikarde, QRS įtampa gali keistis (elektrinė alternacija).Echokardiografija: patvirtina skystį perikarde. zPožymiai: z

skilvelio kolapsas diastolės metu (DP, DS, yDS išstūmio traktas); ryškus kraujo tėkmės greičio per vožtuvus kitimas; yišsiplėtusi apatinė tuščioji vena, nekintanti ykvėpuojant.

Vengti intubacijos ir ventiliacijos teigiamu zspaudimu.Esant širdies sustojimui, krūtinės paspaudimai zneveiksmingi, nes nėra vietos kraujui prisipildyti.Esant uremijai taikoma dializė. zPerikardo skystis turėtų būti ištirtas ieškant zetiologijos. Atliekami citologinis, mikrobiologinis (taip pat TBC), virusologinis tyrimai, ištiriamas kraujo, gliukozės, amilazės kiekis perikardo punktate.

Ieškant specifinių perikardito (P) formų:Virusinis P – PGR dėl kardiotropinių virusų. zPūlingas P – dažymas Gramo būdu; aerobų ir zanaerobų paieškai.TBC P – RAB tyrimas. zGrybinis P – mikroskopija ir identifikavimas. zAmebinis P – perikardo skystis rudas, su „an zčiuvių padažo“ pavidalo pūliais.Vėžinis P – citologinis ištyrimas ir naviko žy zmenys.

Adatą perikardiocentezei atlikti (15 cm, 18G) zar Wallace kaniulę.J tipo vielos kateterį (≥ 80 cm, 0,035 skers zmens). Plėtiklių. zKateterį (≥ 60 cm, su skylutėmis iš visų pusių). zDrenavimo maišelį ir surinkimo sistemą. zVaizdo kontrolei – echokardiografą. z

tyrimai

Gydymas

Perikardo skysčio ištyrimas

Perikardiocentezė


Gydytojui praktikui

AtlikimasPaguldyti pacientą 30° kampu. Tai padeda skys zčiui tekėti į apačią ir į priekį.Premedikuoti pacientą midazolamu (2,5–7,5 zmg i/v.), jei reikia – ir fentaniliu (50–200 μg i/v.). Skirti atsargiai, nes gali kristi AKS.Vilkėti sterilų chalatą ir pirštines, nuvalyti odą znuo krūtinės vidurinės iki pilvo vidurinės dalies.Įšvirkšti vietinio anestetiko į odą ir poodį (pra zdėti 1–1,5 cm žemiau kardinės ataugos, į kairę nuo vidurio linijos (kairiojo peties link) ir laikytis kaip galima arčiau apatinio šonkaulių kremzlės krašto.Perikardiocentezės adata duriama į kampą tarp zkardinės ataugos ir kairiojo šonkaulių krašto 30° kampu. Durti lėtai, švelniai aspiruojant, įšvirkščiant didesnę lidokaino dozę kas kelis milimetrus (kryptis – kairiojo peties link) (pav.).Pradūrus parietalinę širdiplėvę, aspiruoti skystį. zPašalinti pravediklį, per adatą įkišti J tipo vielą.Įkištos vielos vietą tikslinti echoskopu. Ji turėtų zsudaryti kilpą tik ties širdies šešėliu ir nekliudyti viršutinės tuščiosios venos ir plaučių arterijos.Pašalinti adatą, vielą palikti echoskopu patiks zlintoje vietoje. Įpjauti odą skalpeliu, praplėsti plėtikliais.

Ties viela į širdiplėvės tarpą įkišti kateterį, vielą zpašalinti. Matuoti intraperikardinį spaudimą. Paimti mėginius mikrobiologiniam, citologi zniam tyrimui.Aspiruojant stebėti pacientą. Simptomai ir zhemodinaminiai kitimai (tachikardija) mažėja nupunktavus jau apie 100 ml skysčio.Jei skystyje yra daug kraujo, aspiruoti atsar zgiai – jei kateteris yra dešiniajame skilvelyje, kraujo aspiravimas gali sukelti širdies ir kraujagyslių kolapsą.Palikti laisvai drenuotis į drenavimo maišelį. zPrisiūti kateterį prie odos ir užklijuoti sterilų ztvarstį.

Priežiūra po procedūros Stebėti pacientą dėl galimo tamponados pasi zkartojimo (dreno obstrukcija).Nutraukti antikoaguliantų vartojimą. zPašalinti dreną po 24 val., kai nustos bėgti zskystis.Apsvarstyti, ar reikia chirurginio gydymo (dre znavimo, biopsijos), specifinės terapijos (chemoterapijos – jei vėžinis P, antibiotikų – jei bakterinis P, dializės – jei yra IFN ir t. t.).

Perikardiocentezės komplikacijosŠirdies kamerų penetracija (dažniausiai DS). zEpikardinių kraujagyslių įplyšimas. zAritmijos (prieširdinės aritmijos gali atsirasti zįkišus vielą, skilvelinės – jei penetruojamas DS).Pneumotoraksas. zPilvo organų perforacija (kepenų, skrandžio, zžarnų).Infekcija. z

Jei adata paliečia epikardo paviršių, pacien1. tas gali jausti „stuksenimą“. Ištraukti adatą kelis milimetrus, pakreipti ją paviršiaus link ir atsargiai bandyti vėl aspiruoti.Jei nepasiekiama skysčio, tačiau nesiekiama 2. ir širdies:

šiek tiek ištraukti adatą ir bandyti durti ygiliau (kairiojo peties link);jei nepavyksta, bandyti durti medialiau y(ties vidurine raktikaulio linija).

Jei įmanoma, stebėti intratorakaline EKG. 3. Miokardo penetracija pasireiškia ST segmento pakilimu (tai rodo, kad adata buvo įkišta per giliai).

Jei kyla sunkumų įkišant kateterį:4. tai gali būti dėl nepakankamo trakto iš yplėtimo (reikalingas didesnis plėtiklis);stumiant kateterį vielą po truputį traukti. y

Skystyje pasirodžius kraujo:5. palyginti veninio kraujo ir punktato Hb; yįpilti šiek tiek kraujo į švarų mėgintuvė ylį: kraujas ims krešėti, o hemoperikardo skystis – ne;patikrinti adatos vietą ištraukus šiek tiek yskysčio ir įšvirkštus 10–20 ml kontrastinės medžiagos; fluoroskopu matyti, ar kontrastinė medžiaga yra ties širdies šešėliu;jei kontroliuojama echokardiografija, y įšvirkšti 5–10 ml fiziologinio tirpalo į adatą, ieškant „mikroburbuliukų kontrasto“; į periferinę veną greitai suleidus 20 ml fiziologinio tirpalo „kontrastas“ atsiras DP ir DS, tai padės atskirti nuo perikardo ertmės;prie adatos prijungti spaudimą matuo yjantį prietaisą; būdinga bangų forma patvirtins DS penetraciją.

Galimi sunkumai

Pav. Perikardiocentezės adata duriama į kampą tarp kardinės ataugos ir kairiojo šonkaulių krašto 30° kampu

Pagal Bender JR, Russell KS, Rosenfeld LE, Chaudy . Oxford American Handbook of Cardiology, 2010: 51-75.parengė kard. rez. S. Samsanavičienė


bazinės žinios

Perikarditų diagnostika: bazinės žinios

Doc. dr. Aušra KavoliūnienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Apibrėžtis. Perikarditas (P) – tai širdiplėvės uždegimas.

Pagrindiniai ypatumai Ūminis perikarditas sukelia skausmą krūtinėje, būdingus pokyčius EKG, bet ir jį sunku atskirti nuo ūminių vainikinių arterijų ligų. Perikarditas gali būti pirmasis neoplazminės ligos ar tuberkuliozės, sisteminės jungiamojo audinio ligos pasireiškimas, todėl labai svarbu atlikti išsamius priežastinės ligos diagnostinius tyrimus.

Paplitimas Kliniškai ūminis perikarditas diagnozuojamas 1 iš 1000 hospitalizuotų pacientų.

Etiologija Išskiriamos šios perikarditų priežasčių grupės: infekciniai, sergant sisteminėmis autoimuninėmis ligomis, sukelti 2 tipo (auto) imuninio proceso, sukelti gretimų organų ligų, medžiagų apykaitos sutrikimų, traumų, vėžiniai ir idiopatiniai perikarditai.

Rizikos veiksniai: a) nustatytų veiksnių nėra; b) galimi: yra didesnė tikimybė, kad į širdiplėvę dažniau metastazuoja krūties, plaučių vėžys, širdiplėvė dažniau pažeidžiama sergant limfoma ar limfogranulomatoze. Palaikomieji veiksniai: sumažėjęs imunitetas.

Patogenezė ir hemodinamika Širdiplėvė turi keletą būtinųjų funkcijų: neleidžia išsiplėsti širdžiai, palaiko širdies kontūrą, riboja raumens judesį krūtinės ląstoje, išlaiko dešiniosios ir kairiosios širdies pusių sistolės ir diastolės sąveikavimą ir apsaugo nuo infekcijos ar neoplazmų patekimo į širdį. Norma – iki 10–50 ml plazmos ultrafiltrato širdiplėvės maišelyje. Širdiplėvės skystis šalinamas pro krūtinės ir dešinįjį limfinį kanalus. Spaudimas širdiplėvės maišelyje

yra mažas ir priklauso nuo vidukrūtininio (ar intrapleurinio) bei dešiniojo prieširdžio spaudimo. Jį lemia kvėpavimas. Intraperikardinį spaudimą sukelia trys pagrindiniai mechanizmai: a) padidėjęs skysčio kiekis širdiplėvės ertmėje, b) padidėjęs širdies ertmių tūris ir c) padidėjęs širdiplėvės standumas.

Padidėjusio intraperikardinio slėgio padariniai: a) suspaudžia skilvelius ir riboja prisipildymą diastolės tarpsniu, b) didina prisipildymo slėgį ir c) mažina sistolinį tūrį ir širdies išstumiamo kraujo tūrį. Labai padidėjęs intraperikardinis slėgis (širdies tamponada) yra pavojingas gyvybei.

Morfologija Ūminiam uždegimui būdinga leukocitų sankaupa, širdiplėvės kraujagyslių tinklo suvešėjimas, fibrino kaupimasis, kuris vėliau gali sudaryti sąaugas tarp širdiplėvės ir epikardo, širdiplėvės ir krūtinplėvės, širdiplėvės ir krūtinkaulio. Vidinis (visceralinis) lapelis gali pradėti gaminti eksudatą.

Klasifikacija Etiologinė klasifikacija aprašyta anksčiau. Klinikinė ir morfologinė perikarditų klasifikacija:

ūminis: sausasis (fibrininis); šlapiasis, kuris gali zsukelti ar nesukelti širdies tamponados;lėtinis (> 3 mėn.): šlapiasis, sąauginis, sąaugi znisšlapiasis, konstrikcinis. Širdiplėvėje gali būti ir neuždegiminio skys

čio sankaupa: hidroperikardas, hemoperikardas, pneumoperikardas, chiloperikardas.

Klinikiniai perikarditų sindromai skiriasi ir aprašomi atskirai.


bazinės žinios

ūminis sausasis perikarditas

Ūminis perikarditas (ŪP) – ūminis širdiplėvės uždegimo sindromas, apibūdinamas: 1) skausmu, 2) širdiplėvės trinties garsu, 3) tipiškais EKG pokyčiais ir tipiška jų dinamika, jei hemodinamika išlieka stabili.

Dažniausios ŪP priežastys: virusai, uremija, bakterinė infekcija, ūminis miokardo infarktas ir jo komplikacija – epistenokardinis ŪP, rečiau – tuberkuliozė, navikai, traumos.

Klinikiniai simptomai ir sindromai Galima ligos pradžia: karščiavimas, bendras silpnumas, raumenų skausmas. Skausmas krūtinės ląstoje – vadinamasis „širdiplėvės skausmas“ (1 lentelė). Dusulys nėra būdingas ir atsiranda, jei yra karščiavimas ar kaupiasi skystis. Kiti simptomai galimi dėl sisteminės ligos: kosulys, skrepliavimas, svorio mažėjimas.

Objektyvieji požymiai Širdiplėvės trinties garsas atsiranda dėl uždegimo apimtos širdiplėvės ir epikardo paviršių trinties. Tipiškais atvejais trintis girdima 35 proc. atvejų ir esti trifazė: presistolės 70 proc., skilvelių sistolės 100 proc. (esant prieširdžių virpėjimui – tik sistolės) ir protodiastolės. Geriausiai trintis girdima apatinėje krūtinkaulio dalyje kairėje pusėje. Intensyvumas skirtingas: geriau girdima stipriai prispaudus diafragmą, kairiajame krūtinkaulio krašte, sėdint ir pasilenkus į priekį, gulint pakeltomis į viršų rankomis arba įkvėpus ir sulaikius kvėpavimą. Širdiplėvės trintį reikia skirti nuo dviburio ir triburio vožtuvų ūžesio, oro tarpusienyje, stetoskopo ir odos trinties. Gali padidėti temperatūra ir atsirasti sinusinė tachikardija.

Tyrimų duomenysEKG. Kartotinai užrašius EKG, galima nustatyti keturias raidos stadijas (2 lentelė). 90 proc. ligonių ST–T įgaubtas pakilimas (t. y. konkaviškas) ir konkordantinis (toks pat I, II ir III derivacijų) atsiranda po kelių valandų ar dienų nuo širdiplėvės skausmo pradžios. Visas I–IV stadijas užrašyti pavyksta tik 50 proc. atvejų. Galima sinusinė tachikardija.

Širdies ritmas ir laidumas sutrinka, jei kartu yra miokarditas.

Krūtinės ląstos rentgenograma. Mažos vertės tyrimas nesant komplikacijų. Vertingas nustatant etiologiją. Kairiosios krūtinplėvės eksudatas nustatomas ketvirtadaliui ligonių.

Dvimatė echokardiografija informatyvi tik esant komplikacijoms, t. y. kaupiantis skysčiui. Širdiplėvės storis nėra nei jautrus, nei specifiškas požymis. Tyrimas ultragarsu gali padėti atskirti nuo kitų širdies ligų.

Radioizotopinis tyrimas su Tc99m ortodifosfatu ar galio citratu padeda skirti nuo miokardo pažeidimo.

Laboratoriniai tyrimai rodo nesavituosius uždegimo požymius. Miokardo pažeidimo serumo žymenų koncentracija gali padidėti, jei uždegimas apima ir paviršinius miokardo sluoksnius.

Etiologinės ligos ieškant atliekami tyrimai gali būti labai vertingi.

1 lentelė. Širdiplėvės skausmo apibūdinimasSkausmo kriterijai

Skausmo apibūdinimas

Pobūdis Dažniausiai aštrus (gali būti ir bukas, spaudžiamasis)

vieta Neapibrėžta ir nenuolatinė, dažniausiai – prekordinės srities

Plitimas Trapecinio raumens projekcija į kaklą, į pilvą

Stiprėja Gulint, kosint, giliai įkvėpus, ryjant, keičiant kūno padėtį, spau-džiant prekordinėje srityje

Silpnėja Sėdint ir pasilenkus į priekį, suleidus analgetikų

Trunka Ilgai: valandas, dienas

Lydimieji požymiai

Karščiavimas, širdies plakimas, kosulys; jei kaupiasi skystis – dusulys

2 lentelė. Elektrokardiogramos dinamika sergant ūminiu perikardituStadija ST segmentas T dantelis PR segmen-

tasTrukmė

I Pakyla įgaubtai (konkaviškai) I, II, avL, avF, v3-6 derivacijų, įstrižai nusileidžia avR

Aukštas, smailus visų derivacijų, kurių ST pakilęs

Įstrižai nusi-leidęs

2 d.–2 sav.

II Izolinijos Plokščias, o vė-liau invertuoja

PR įstrižas nusileidimas išlieka/susi-normina

III Izolinijos Inversija visų derivacijų, kur buvo ST įgaub-tas pakilimasTeigiamasis avR

Normalus 2 sav.– keli mėnesiai

Iv Izolinijos Neigiamas/plokščias/nor-malus

Normalus T pokyčiai išlieka ilgai ir todėl klaidina.Skirti nuo IŠL!

P. S. visas I–Iv stadijas pavyksta užrašyti tik 50 proc. atvejų


bazinės žinios

Intervenciniai tyrimai Diagnostinė perikardiocentezė ar biopsija nerekomenduojama esant ŪP, nebent įtariama komplikacija – pūlinis ŪP.

Pagrindiniai (savitieji) diagnostikos kriterijai Širdiplėvės pažeidimui būdingas skausmas, širdiplėvės lapelių trintis ir tipiški EKG pokyčiai (konkaviškas ir konkordantinis ST segmento pakilimas) ir jų kitimas pagrindžia diagnozę.

KomplikacijosPasikartojimas. zŠirdies suspaudimas dėl: z

šlapiojo perikardito; yfibrozės ir/ar kalcifikacijos; yšlapiojokonstrikcinio perikardito. y

Eigos ypatumai Eiga gerybinė – virusinio ŪP, idiopatinio ŪP, epis

tenokardinio ŪP (susirgus ūminiu miokardo infarktu) atvejais ir kai yra būklė po perikardo perpjovimo (postkardiotominis sindromas). Būtina ambulatorinė stebėsena dėl ligos atkryčio ir konstrikcijos atsiradimo.

Diferencinė diagnostika Būtina skirti nuo:

Ūminio miokardo infarkto, kuriam būdin zga: ST pakilimas išgaubtas (konveksiškas), diskordantinis (apatinės sienelės infarkto metu ST pakilimas II, III ir AVF derivacijų o ST nusileidimas – I ir aVL – dar vadinama „veidrodiniu atspindžiu“), o T dantelis gali invertuoti anksčiau nei ST segmentas grįš į izoelektrinę liniją. Tačiau ŪP metu T dantelis invertuoja tik susinorminus ST. Q dantelis nėra patikimas skiriamasis šių ligų EKG požymis.Ankstyvosios skilvelių repoliarizacijos sindro zmo (V6 ST ir T pokyčiai).

Šlapiasis perikarditas

Gali būti ūminis ir lėtinis. Dažniausiai sukelia virusai, uremija, miksedema, vilkligė, rečiau – vėžio metastazės.

Klinikiniai simptomaiKlinikiniai simptomai priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio ir hemodinamikos sutrikimų: skysčio širdiplėvės maišelyje tūrio ir vidinio širdiplėvės

(intraperikardinio) spaudimo. Jei intraperikardinis slėgis nepadidėjęs, ligonis nejaučia simptomų arba jaučia padidėjusio skysčio širdiplėvėje sukelto spaudimo į aplinkinius organus simptomus.

Objektyvieji požymiai Fizikiniu tyrimu pokyčių nenustatoma, jei vidinis širdiplėvės (intraperikardinis) slėgis nepadidėjęs.

DiagnozėsTLK-10 Lietuviškai LotyniškaiI 30.0 Ūminis idiopatinis sausasis (šlapiasis) perikarditas

(neaiškios kilmės širdiplėvės uždegimas)Pericarditis idiopathica sicca (exsudativa) acuta

Ūminis nepatikslintas sausasis širdiplėvės uždegimas

Pericarditis inconcreta sicca acuta

Gydymas Gulėti reikia tol, kol skausmas ir karščiavimas praeis. Skausmą malšina analgetikai ar nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (150 mg/d. diklofenako, 200–400 mg/d. ibuprofeno). Skiriama 0,5 mg/d. b. i. d. vien kolchicino arba kolchicino kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo siekiant palengvinti simptomus ir užkirsti kelią ligos atkryčiui.

Prednizolono 60–80 mg skiriama tik tada, jei yra sisteminė jungiamojo audinio liga, uremija ar nustatomas ŪP atkrytis.

Etiologinis antibakterinis gydymas skiriamas tik tyrimais pagrįstam pūliniam ūminės fazės ŪP gydyti. Ibuprofenas yra pirmaeilis vaistas, jei gydomas epistenokardinis ŪP, nes šis vaistas gerina vainikinių arterijų kraujotaką. Galima skirti ir 650 mg aspirino kas 4 val. 2–5 dienas.

Intervencinio gydymo metodai ŪP gydyti netaikomi.

Chirurginio gydymo metodai nekomplikuotam ŪP gydyti netaikomi.


bazinės žinios

Jei skysčio tūris didėja ryškiai, nustatomi šie objektyvūs ligos požymiai: išsiplečia širdies perkusinės (stuksentinės) ribos, nečiuopiamas širdies viršūnės trinksnis, duslūs širdies tonai, išsiplečia jungo venos (tai išryškėja tik padidėjus intraperikardiniam slėgiui), galimi ir spaudimo į aplinkinius organus požymiai.

Tyrimų duomenysRentgeninis tyrimas – širdies siluetas nepakinta tol, kol skysčio susikaupia mažiau kaip 250 ml. Tariama norma nepaneigia patologijos. Siluetas padidėja, jei skysčio daugiau kaip 250 ml. Širdies siluetas tampa rutulio, kolbos, rečiau – trapecijos formos. Jei skystis inkapsuliuojasi, jis panašus į cistą. Atliekant rentgenoskopiją, nematyti pulsacijos, nėra silueto pokyčių kvėpuojant. Be to, nustatomi „švarūs“ plaučiai (t. y. nėra sąstovio mažajame kraujotakos rate požymių) arba pirminė plaučių patologija (pvz., plaučių tuberkulioma).

Kiti skysčiui širdiplėvėje nustatyti tyrimai: dvimatė echokardiografija, nuskaitymas (skenavimas) su Tc99m žymėtuoju albuminu; kompiuterinė tomografija bei magnetinis branduolių rezonanso tyrimas padeda skirti skystį ir riebalus, intraperikardo mases, gana tiksliai nustatyti širdiplėvės storį.

Echokardioskopinis tyrimas įgalina: a) kokybiškai nustatyti skystį, kraują, krešulį; b) apskaičiuoti skysčio kiekį (iki 150, 500 ml ar > 500 ml); c) įvertinti širdies suspaudimą (kompresiją).

Dvimatė echokardiografija yra tikslus metodas, nes galima pamatyti daugiau kaip 20 ml skysčio sankaupą širdiplėvės ertmėje.

Skysčio kiekis širdiplėvėje vertinamas pagal širdiplėvės lapelių separaciją širdies ciklo fazių metu. Fiziologiniam skysčio susikaupimui širdiplėvėje būdingas širdiplėvės lapelių atsiskyrimas vienas nuo kito tik sistolės metu. Susikaupus nedideliam skysčio kiekiui, širdiplėvės lapelių separacija diastolės metu būna mažesnė kaip 0,5 cm, vidutiniam – 0,5–2 cm, dideliam – daugiau kaip 2 cm.

Elektrokardiogramoje matyti nesavitieji pokyčiai: QRS įtampos mažėjimas; T suplokštėjimas ar visų derivacijų T dantelio inversija.

Diagnostinė perikardiocentezė atliekama (I klasės indikacijos), jei yra didelė skysčio sankaupa (> 20 mm diastolės tarpsniu), įtariamas purulentinis ar tuberkuliozinis perikarditas. Tyrimą galima atlikti (IIa klasės indikacijos) ir tada, jei skysčio sankaupa nėra labai didelė (< 10–20 mm), bet anksčiau tyrimais nenustatyta P priežastis arba jei skystis kaupiasi kartotinai.

Perikardiocentezė kontraindikuotina, jei įtariamas ūminis kylančiosios aortos atsisluoksniavimas. Nepatartina šio tyrimo atlikti, jei yra

koagulopatija, vartojami antikoaguliantai, nustatyta trombocitopenija (< 50000/mm3), yra nedaug skysčio už kairiojo skilvelio sienelės ar skystis yra inkapsuliuotas.

Perikardiocentezė atliekama kontroliuojant ult ragarsiniu tyrimu ar fluoroskopija.

Laboratoriniai tyrimai. Būtina ištirti perikardo skystį:

atlikti citologinį ir mikrobiologinį tyrimą; zeksudatą atskirti nuo transudato, įvertinti lygi znamąjį jo svorį (> 1,015) ir baltymo kiekį (> 3 g/l; baltymo santykis perikarde ir serume > 0,5) ir gliukozę (77,9 +/41 vs. 96,1+/50) bei LDH (> 200 mg/dl, serume/širdiplėvėje > 0,6); molekulinės biologijos (kardiotropinių virusų zPGR) ir histochemijos tyrimai vertingi priežasčiai nu zstatyti. Tuberkuliozės sukeltą perikarditą nustatyti

padės šie tyrimai: rūgščiai atsparių lazdelių, PGR, mikrobiologinis mikobakterijų tyrimai (papildomai pasėjama į BACTEC460 terpę, tiriant su adenozino deaminaze (>40TV/l), gama interferonu (200 pg/l), perikardo lizocimu (6,5 mcg/dl)).

Vėžio žymenys (kardioembriono antigenas (CEA), alfa fetoproteinas (AFP), karbohidrato antigenai CA125, CA724, CA153, CA199, CD30, CD25 ir kt.) turi būti ištirti, jei tiriamas vėžys ar metastazės P.

Intervenciniai tyrimai Perikardioskopija ir širdiplėvės (kartu su epikardo) biopsija padeda tiksliau nustatyti diagnozę ir yra ypač svarbi kartu atliekant skysčio ir biopsijos metu paimtų audinių tyrimus, jei tiriamas vėžys ar metastazės. Komplikacijų (hipotenziją) gali sukelti anestezija, ypač jei skysčio sankaupa P yra labai didelė.

Pagrindiniai diagnostikos kriterijai Simptomai nesaviti, bet objektyvių požymių derinys (išsiplečia širdies perkusinės ribos, nečiuopiamas širdies viršūnės trinksnis, duslūs širdies tonai, išsiplečia jungo venos) bei maža įtampa EKG (aritmetinė QRS komplekso dantelių I, II, III derivacijų suma < 15 mm arba kiekvienoje šių derivacijų QRS amplitudė yra mažesnė nei 5 mm) padeda įtarti skystį širdiplėvėje.

Komplikacijos Kaupiantis skysčiui – širdies tamponada.

Širdies tamponadaŠirdies tamponada (ŠT) – tai kraujotakos sutrikimas, sukeliantis širdies suspaudimą ir diastolinį nepakankamumą (širdies prisipildymo sutrikimą)


bazinės žinios

dėl širdiplėvės ertmėje susikaupusio skysčio didelio tūrio ir padidėjusio vidinio širdiplėvės (intraperikardinio) slėgio.

Etiologija. Visos priežastys, sukeliančios šlapiąjį perikarditą, gali lemti ŠT. Lėtinę ŠT dažniausiai sukelia navikai, virusai, miokardo infarktą gydant heparinu, infekcijos, tuberkuliozė, uremija, vilkligė. Ūminę ŠT lemia kylančiosios aortos dalies aneurizmos plyšimas, širdies plyšimas sergant infarktu, širdies kateterinės procedūros, traumos.

Patofiziologija. A. Skysčio tūris didėja dviem atvejais: jei sergama širdiplėvės liga ir jei didėja neląstelinio skysčio tūris (širdies nepakankamumas, nefrozinis sindromas). B. Padidėjęs intraperikardinis slėgis. Jis priklauso nuo: 1) absoliučiojo skysčio tūrio; 2) skysčio kaupimosi greičio; 3) širdiplėvės išorinio lapelio fizikinių parametrų. Normalus vidinis širdiplėvės (intraperikardinis) slėgis lygus vidiniam krūtinplėvės (intrapleuriniam) slėgiui ir yra keletu mm Hg žemesnis už dešiniojo skilvelio ir kairiojo skilvelio diastolinį spaudimą. Esant ŠT, intraperikardinis slėgis didėja ir susilygina su dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio diastoliniu spaudimu. Kai intraperikardinis slėgis prilygsta diastoliniam slėgiui dešiniajame ir kairiajame skilveliuose, įvyksta ŠT.

ŠT būdinga: intraperikardinio slėgio ryškus padidėjimas; ryškėjantis skilvelių prisipildymo diastolės metu ribojimas, išstumiamo iš kairiojo skilvelio kraujo tūrio mažėjimas.

ŠT skiriama į:ūminę: IP slėgis ryškiai didėja ( z ), tūris didėja mažai (apie 250 ml);lėtinę/poūmę: IP slėgis didėja mažai ( z ), o tūris pakinta ryškiai (apie 2 l).

Ūminei ŠT būdinga triada: 1. Arterinė hipotenzija (stuporas ar sujaudinimas, šaltos galūnės, anurija, tachikardija). 2. Veninė hipertenzija (jungo venų išsiplėtimas, tachipnėja). 3. Tyli, maža širdis (duslūs tonai ar širdies trinksnis nečiuopiamas).

Poūmei/lėtinei ŠT būdinga: 1. AKS išlieka normalus ar šiek tiek sumažėja, nustatoma tachikardija ir paradoksinis pulsas. 2. Veninė hipertenzija. 3. Didelė, bet tyli širdis. Be to, dažnai būna diastolinis širdies nepakankamumas.

Paradoksinį pulsą galima nustatyti kokybiškai (pulso banga mažėja giliai įkvėpus) ir kiekybiškai (sistolinis kraujospūdis įkvėpus mažėja > 10 mm Hg).

Tyrimai, atliekami nedelsiant:

EKG: 1. Maža įtampa 2. Išplitęs T dantelio suplokštėjimas ar inversija. 3. Elektrinė alternacija (2:1, 3:1), atsirandanti dėl skirtingo dešiniojo ir kairiojo skilvelių prisipildymo.

Alternacija nėra savita, gali būti ir esant konstrikciniam perikarditui, pneumotoraksui bei staiga sutrikus raumens funkcijai miokardo infarkto metu. Galutinės fazės tarpsniu būdinga bradikardija, o agonijos fazėje – elektromechaninė disociacija.

Rentgeniniu tyrimu nustatoma kardiomegalija nesant veninio sąstovio („švarūs plaučiai“).

Echokardioskopiniai ŠT požymiai. „M“ režimo: 1. Virš dešiniojo skilvelio ir už kai

riojo skilvelio laisvas echo tarpas. 2. Ertmių dydžio kitimas kvėpuojant.

Dvimatė echokardiografija: 1. Apsupta laisvojo tarpo širdis, t. y „plaukiojanti širdis“. 2. Diastolinis dešiniojo skilvelio laisvosios sienelės kolapsas. 3. Dešiniojo prieširdžio ir kairiojo prieširdžio kolapsas įkvepiant. 4. Kairiojo skilvelio sienelių „pseudohipertrofija“. 5. Apatinės tuščiosios venos išsiplėtimas (nesubliūkšta įkvepiant).

Doplerografija: 1. Kraujo tėkmė pro triburį vožtuvą padidėja, o per dviburį vožtuvą mažėja įkvepiant (iškvepiant – atvirkščiai). 2. Plaučių ir kepenų venų kraujotakos pokyčiai kvėpavimo fazių metu analogiški dviburio ir triburio vožtuvų kraujotakos pokyčiams. 3. Doplerio tyrimas nustato paradoksinį pulsą (pulsus paradoxus).

Kiti tyrimai. Kompiuterinė tomografija – nematomas subepikardinis riebalų sluoksnis prie abiejų skilvelių, širdies šešėlis vamzdžio formos. Širdies kateterizacija atliekama siekiant patvirtinti diagnozę ir nustatyti hemodinamikos sutrikimą.

Eigos ypatumai Eigą lemia skysčio sankaupos priežastis: virusinis P gyja greitai, bakterinis P dažniausiai yra sunkios eigos ir širdiplėvę reikia drenuoti, tuberkuliozinis P gydomas 6–12 mėn., vėžinis P progresuoja ir dažnai sukelia širdies tamponadą. Šlapiasis perikarditas gali kartotis.

Pagrindinė diferencinė diagnostika Būtina etiologinė ŠP diferenciacija.

Širdies tamponadą skirti nuo: 1. Obstrukcinės plaučių ligos. 2. Konstrikcinio perikardito. 3. Restrikcinės KMP. 4. Masyvios plaučių arterijos tromboembolijos. 5. Ryškios hipovolemijos, kai yra hemoraginis ar sepsinis šokas (nebus išsiplėtusios jungo venos). 6. Dešiniojo skilvelio miokardo infarkto ir šoko. 7. „Mažo spaudimo“ širdies nepakankamumo. 8. Pneumoperikardo (būdingi duslūs tonai, bradikardija, prekordinės srities timpanitas, išklausomas „metalinis traškesys“).


bazinės žinios

Gydymas Gydoma priežastinė liga. Nereikėtų skirti heparino, o antibakterinis gydymas skirtinas tik nustačius pūlinį procesą.

Antibakterinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į sukėlėją ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams bei mažiausią baktericidinę koncentraciją.

Tuberkuliozinis perikarditas ilgai (6–12 mėn.) gydomas vaistų deriniu. Pradiniam 2 mėn. gydymui rekomenduojama skirti 4 vaistų derinį: 300 mg/d. izoniazido, 600 mg/d. rifampicino, 15–30 mg/kg/d. pirazinamido ir 15–25 mg/kg/d. etambutolio. Procesui stabilizavusis – tęsiamas izoniazidas ir rifampicinas tomis pačiomis dozėmis. Prednizolono (1–2 mg/kg/d.) gali būti skiriama kartu su antituberkulioziniais vaistais 5–7 d., bet dozė pamažu mažinama ir vaistas nutraukiamas per 6–8 sav.

Intervencinis gydymas Nedelsiant drenuoti širdiplėvę, skirti švirkščiamųjų antibiotikų, gydyti supūliavusį P, vėžinį P ir ŠT. Iš širdiplėvės ertmės nedelsiant pašalinamas skystis. Procedūrą galima atlikti trimis būdais: 1. Perikardiocentezė adata ar kateteriu per odą stebint

Diagnozės TLK-10 Lietuviškai LotyniškaiI 30.1 Lėtinis infekcinis (sukėlėjas) šlapiasis perikarditas Pericarditis infectiosa (sukėlėjas) exsudativa

chronicaI 97.0 Postkardiotominis sindromas

(Perpjautos širdiplėvės sindromas)Syndromum postpericardiotomicum

I 31.2 Kraujo sankaupa širdiplėvės ertmėje (hemoperikardas) HaemopericardiumI 31.3 Neuždegiminio skysčio sankaupa širdiplėvės ertmėje HydropericardiumI 31.9 Nepatikslinta širdiplėvės liga Pericarditis inconcretaI 32.0 Poūmis bakterinis (...) šlapiasis perikarditas Pericarditis bacterica (....) exsudativa subacutaM 05.3 Reumatoidinis perikarditas Pericarditis rheumatoidesM 32.1 Sisteminės raudonosios vilkligės sukeltas širdiplėvės

uždegimasPericarditis propter lupus erythematodes systemicam

N 18.8 Lėtinis ureminis šlapiasis perikarditas Pericarditis uraemica exsudativa chronica

2D EchoKG arba rentgenu. Sėkminga perikardiocentezė, jei: a) intraperikardinis slėgis mažėja iki ± 3 mm Hg; b) dešiniojo prieširdžio spaudimas mažėja; c) „dingsta“ paradoksinis pulsas. 2. Perikardiotomija per subksifoidinį pjūvį. 3. Dalinis ar visiškas chirurginis širdiplėvės šalinimas.

Atsparus vėžinis perikarditas gali būti gydomas suleidžiant vaistų nuo vėžio į širdiplėvę (cisplatinos, jei plaučių vėžio metastazės, ir tiotepos arba cisplatinos, jei krūties vėžio metastazės), atliekant perkutaninę balioninę perikardiotomiją ir rečiau – chirurgiškai (perikardektomija).

Chirurginis gydymas Perikardektomija atliekama gydant tik pasikartojantį arba tuberkuliozinį P (jei praėjus 4–6 sav. nuo specifinio antituberkuliozinio gydymo kartu su gliukokortikoidais išlieka padidėjęs centrinis veninis spaudimas).

Chirurginis širdiplėvės pašalinimas patariamas tik tais atvejais, jei yra lėtinis didelio skysčio tūrio kaupimasis, kai kartotinė perikardiocentezė ir/ar intraperikardinis gydymas buvo nesėkmingi. Perikardektomijos sukeltas mirštamumas išlieka didelis – iki 15 proc.

konstrikcinis perikarditas

Konstrikcinis perikarditas yra retas lėtinio širdiplėvės uždegimo padarinys. Konstrikcija (suveržimas) sunkina skilvelių prisipildymą ir sutrikdo skilvelių funkciją, todėl pacientai dažnai būna neįgalūs.

Dažniausios konstrikcinio P priežastys yra trys: 1) tuberkuliozinis P; 2) taikyta tarpusienio organų radioterapija (gydant krūties vėžį ar limfogranulo

matozę) ir 3) po širdies operacijų, kateterių procedūrų, hemoperikardo. Kitos priežastys: idiopatinis (gali būti virusinio perikardito tąsa), inkstų funkcijos nepakankamumas gydant hemodialize, jungiamojo audinio ligos, navikinė širdiplėvės infiltracija (plaučių ar krūties vėžys, limfogranulomatozė, limfoma), pūlinio, grybinio, parazitinio perikardito tąsa. Retai – buvęs epistenokardinis perikarditas.


bazinės žinios

Morfologiškai perikardas būna skaidulinis (fibrozuotas), sustorėjęs, sutrikdo diastolinę širdies funkciją. Pradžia – ūminis, turintis fibrino nuosėdų, vėliau – poūmė absorbcijos fazė, dar vėliau – lėtinė fazė, jei susilieja visceralinis ir parietalinis sluoksniai. Skaidulinė ir užkalkėjusi širdiplėvė riboja diastolinį širdies ertmių prisipildymą ir keičia diastolinį spaudimą.

Konstrikciją sukelia padidėjęs diastolinis spaudi-mas, kuris susilygina su visų širdies ertmių ir plaučių kapiliarų spaudimu. Hemodinamikos pokyčiai: 1. Ankstyvasis greitas diastolinis prisipildymas

dėl padidėjusio veninio spaudimo. 2. Prieširdžių ir skilvelių spaudimas ankstyvosios

diastolės metu susilygina, todėl dešiniojo priešir-džio, kairiojo prieširdžio, jungo venų spaudimo kreivėse matomas gilus „y“ diastolės metu. Tad venų spaudimo kreivė yra M ar W konfigūracijos.

3. Veninė kraujotaka iš tuščiosios venos į dešinįjį prieširdį greitėja ankstyvosios diastolės metu ir yra didesnė nei sistolės metu.

4. Įkvėpimo metu sisteminis veninis kraujospūdis ir dešiniojo prieširdžio spaudimas nemažėja, todėl veninė tėkmė į dešinįjį prieširdį nedidėja. Kusmaulio simptomas – veninis kraujospūdis didėja įkvėpus.Kompensaciniai konstrikcijos mechanizmai: 1.

Inkstuose sulaikomas Na+ ir H2O didėja veninis kraujospūdis ir taip kompensuojama iš pradžių. 2. Kompensacinė tachikardija. 3. Mažėja išstumiamo kraujo tūris. 4. Sistolinė kontrakcija išlieka normali.

Klinikiniai simptomai1. Iš pradžių dėl padidėjusio centrinio veninio spau

dimo ir spaudimo dešiniajame prieširdyje (> 10–15 mm Hg) atsiranda lėtinio diastolinio dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo požymiai: pilnumo pojūtis pilve pavalgius, dispepsija, padidėjęs dujų susidarymas ir išsiskyrimas, vėliau – anoreksija, veido paburkimas, ascitas, edemos.

2. Vėliau, padidėjus diastoliniam spaudimui dešiniajame ir kairiajame skilveliuose > 15–30 mm Hg, atsiranda veninės plaučių hipertenzijos požymiai: dusulys, kosulys, ortopnėja.

3. Galiausiai dėl sumažėjusio ir fiksuoto išstūmiamo kraujo tūrio nustatomi medžiagų apykaitos sutrikimo požymiai: ryškus silpnumas, raumenų atrofija, svorio mažėjimas, išsekimas.

Objektyvūs požymiai Apžiūra. Kaklas, veidas paburkę. Išsiplėtusios jungo venos, jos netikėtai subliūkšta diastolės pradžioje, padidėjęs ištempimas įkvėpus – Kusmaulio požymis. Įtrauktas viršūnės trinksnis sistolės metu (dėl širdiplėvės ir krūtinplėvės sąaugų); krūtinės, galūnių raumenų atrofija; didelis pilvas dėl ascito, kapšelio

paburkimas; gelta, delnų paraudimas, telangiektazijos dėl hepato splenomegalijos (dar vadinama pseudociroze); kepenų pulsacija 70 proc. atvejų; edemos. Ascitas atsiranda anksčiau nei edemos (ascites pra-ecox).

Stuksenimas: širdies ribos nekinta – maža, tyli, švari širdis (ji gali išsiplėsti, jei kartu bus ir eksudato); padidėjusios kepenys, ascitas; hidrotoraksas.

Išklausymas (auskultacija): tachikardija; papildomas diastolinis tonas (angl. pericardial knock), girdimas prie kairiojo krūtinkaulio krašto, 0,09–0,12 po II tono (staiga nutrūkus diastoliniam prisipildymui), II tono skilimas (dešiniojo skilvelio tūris fiksuotas įkvepiantiškvepiant, priešlaikis aortos užsidarymas dėl sistolinio tūrio sumažėjimo įkvepiant), pulsinis AKS mažės.

Tyrimų duomenys EKG: 1. QRS įtampa (voltažas) mažėja. 2. Išplitęs T dantelio suplokštėjimas ar inversija. 3. Kairiojo prieširdžio padidėjimo požymiai.4. Lėtinis prieširdžių virpėjimas prasideda labai

padidėjus kairiajam prieširdžiui. 5. AV laidumo sutrikimai ir Q dantelis, t. y. taria

mojo persirgto miokardo infarkto EKG – dėl miokardo kalcifikacijos apie kraujagysles.

6. Dešiniojo skilvelio hipertrofija ir dekstrograma 5 proc. pacientų, jei apie dešinįjį skilvelį sukalkėjusi širdiplėvė.

Rentgeninis tyrimas. Būdingiausia: 1) širdiplėvės kalcifikacija (šoninėse projekcijose matoma geriau): atrioventrikulinėje vagoje, dešiniojo skilvelio priekiniame ar diafragmos paviršiuje (skirti nuo: kalkių kairiojo skilvelio aneurizmoje, kairiojo skilvelio trombo, dviburio vožtuvo ar aortos vožtuvo žiede, vainikinėse kraujagyslėse) ir 2) skystis krūtinplėvėse.

Širdies šešėlis išlieka nepakitęs arba padidėja, jei yra skysčio, buvo hipertrofija; kairysis prieširdis padidėja; viršutinė tuščioji vena išsiplečia (t. y. platus viršutinis tarpuplautis); širdies padėtis stabili ir nepriklauso nuo kūno padėties dėl sąaugų; diafragmos paslankumas sumažėja; veninė hipertenzija atsiranda, jei didėja kairiojo skilvelio diastolinis slėgis.

Echokardiografija. M ir 2Dechokardiografiniai konstrikcijos požymiai (nei jautrūs, nei saviti):1. Visceralinio ir parietalinio širdiplėvės lapelių

sustorėjimas (dauginės linijos, tankus šešėlis) ir užkalkėjimas.

2. Netiesioginiai konstrikcijos požymiai:


bazinės žinios

2.1. Dešiniojo ir kairiojo prieširdžių padidėjimas, jei abiejų skilvelių dydis ir funkcija nepasikeičia.

2.2. Nenormalus tarpskilvelinės pertvaros judesys – staigus judesys kairiojo skilvelio link įkvepiant (atkartoja kateterizacijos „dipplateau“ fenomeną).

2.3. Kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės judesio amplitudės sumažėjimas (suplokštėjimas) diastolės metu.

2.4. Kairiojo skilvelio skersmuo nepadidėja po ankstyvojo prisipildymo („imobilizuota širdis“).

2.5. Apatinės tuščiosios venos, kepenų venos išsiplėtusios, jų skersmens nelemia kvėpavimo fazės.

Doplerografija (siejama su kvėpavimo fazėmis) yra pats svarbiausias tyrimas siekiant atskirti konstrikciją nuo restrikcijos.1. Įkvėpimo metu didžiausias kraujo tėkmės grei

tis pro triburį vožtuvą padidėja > 40 proc., o pro dviburį vožtuvą sumažėja > 25 proc.

2. Didžiausios kraujo tėkmės pro dviburį vožtuvą deceleracijos trukmė sutrumpėja – dažniausiai < 160 ms.

3. Izovoliuminės relaksacijos trukmės padidėjimas 20 proc. įkvėpimo metu.

4. Iškvėpimo metu kepenų venose sumažėja tiesioginės diastolinės tėkmės ir padidėja diastolinės atbulinės tėkmės greičiai.

5. Kvėpavimo fazių metu plautinės venos diastolinės tėkmės greičio pokyčiai > 25 proc.

Kompiuterinė tomografija arba magnetinio branduolių rezonanso tyrimas tiksliau nustato sustorėjusią ar užkalkėjusią širdiplėvę, vamzdžio formos skilvelius (vieną ar abu), prieširdžių padidėjimą, tuščiųjų venų išsiplėtimą, o galutinėmis stadijomis – miokardo fibrozę/atrofiją.

Laboratoriniai tyrimai. Kepenų ir inkstų funkcijos duomenys normalūs ar šiek tiek pakitę.

Intervenciniai tyrimai. Invazinis hemodinamikos tyrimas – dešiniojo skilvelio kateterizacija nustato būdingą skilvelio prisipildymo spaudimo kreivę – „kvadratinės šaknies kreivę“ („dipplateau“ fenomenas): slėgis greitai kinta ankstyvosios dias

tolės tarpsniu ir po to nebepriauga; ir galinio slėgio diastolės metu susilyginimą dešiniajame bei kairiajame skilveliuose (t. y slėgis skiriasi ≤ 5 mm Hg), mažas minutinis širdies tūris.

Vainikinių arterijų angiografiją patariama atlikti visiems vyresniems kaip 35 m. ir bet kurio amžiaus pacientams, kuriems praeityje buvo taikyta tarpuplaučio rentgenoterapija. Dešiniojo ar kairiojo skilvelių ventrikulografija nustato skilvelių sumažėjimą ir prieširdžių padidėjimą. Epikardinės vainikinės arterijos juda mažiau, o septalinės šakos – daugiau.

Endomiokardo biopsija vertinga skiriant nuo restrikcinės kardiomiopatijos.

Kepenų biopsija indikuotina, jei reikia skirti nuo pirminės kepenų cirozės

Pagrindiniai diagnozės kriterijaiKonstrikciniam P būdingas savitas sunkus lėtinis sisteminis veninis sąstovis dėl mažo širdies minutinio tūrio (angl. low output), sukeliantis hipotenziją ir mažą pulsinį spaudimą, didelį ascitą ir kacheksiją; konstrikcijos doplerografiniai ar audinių doplerografijos kriterijai kvėpavimo fazių metu; būdinga dešiniojo skilvelio prisipildymo spaudimo kreivė – „kvadratinės šaknies kreivė“.

KomplikacijosKomplikacijos atsiranda, jei konstrikcija nešalinama. Progresuojant širdies nepakankamumui sutrinka kepenų, o vėliau ir inkstų disfunkcija.

Eigos ypatumai Iš pradžių liga gali nesukelti simptomų, ilgainiui KP negrįžtamai progresuoja ir lemia dauginį organų nepakankamumą bei miokardo atrofiją.

Diferencinė diagnostika 1. Viršutinės tuščiosios venos obstrukcijos sindromas. 2. Nefrozinis sindromas. 3. Kepenų navikas, cirozė. 4. Kitos spaudimo didėjimo dešiniajame prieširdyje priežastys: restrikcinė kardiomiopatija (amiloidozė, hemochromatozė, hipereozinofilinis sindromas), hipertrofinė kardiomiopatija, dešiniojo prieširdžio miksoma, dešiniojo skilvelio miokardo infarktas, plaučių arterijos tromboembolija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Diferencijuojant svarbu atskirti konstrikciją nuo restrikcijos, todėl reikia atlikti kitus tyrimus: kateterizaciją, biopsiją, angiografiją, KT/MRT.

Diagnozės TLK-10 Lietuviškai LotyniškaiI 31.0 Lėtinis sąauginis perikarditas Pericarditis adhaesiva chronicaI 31.1 Lėtinis konstrikcinis perikarditas Pericarditis constrictiva chronicaI 31.9 Nepatikslinta širdiplėvės liga Pericarditis inconcreta


bazinės žinios

Gydymas Vaistais gydomi tik širdies nepakankamumas ir tachiaritmijos. Gydant tuberkuliozinį P specifinis gydymas turi būti skiriamas ne trumpiau kaip 2 mėn. iki operacijos. Tuoj po operacijos galimas mažo minutinio širdies tūrio sindromas, kurį gydyti rekomenduojama skysčių infuzijomis, katecholaminais, digoksinu, o esant atsparumui – intervencinėmis priemonėmis (intraaortine kontrapulsacija).

Intervencinis gydymas. Bandoma atlikti perkutaninę balioninę perikardiotomiją, šalinti vietinę kontrikciją.

Chirurginis gydymas. Perikardektomija yra vienintelis pasirinkimas. Širdiplėvė atskiriama nuo: dešiniojo skilvelio priekinio ir apatinio paviršių, kairiojo skilvelio anterolateralinio paviršiaus, atrioventrikulinės vagos, stambiųjų kraujagyslių. Per operaciją miršta 6–12 proc. žmonių (šis procentas didėja iki 40 proc., jei operuojama esant miokardo atrofijai). Po operacijos hemodinamika normalizuojama 60 proc. Apie 5 m. išgyvena 74–84 proc. operuotų pacientų.

Operacinio gydymo komplikacijos: ūminis širdies nepakankamumas, širdies sienelės plyšimas.

Visceralinė dekortikacija indikuotina tik ligai įsisenėjus.

Reabilitacija. Reabilitacijos tikslai – skatinti fizinį aktyvumą ir sveikimą.

Prognozė. ŪP klinikinio sveikimo trukmė 2–6 sav. Prognozė palanki, jei ŪP sukėlė virusai, ŠP prognozė priklauso nuo etiologinių veiksnių. Vėžinis perikarditas lemia blogą išgyvenimo prognozę. Konstrikcinio P prognozė priklauso nuo operacijos atlikimo laiko, pilvo organų pažeidimo bei miokardo atrofijos atsiradimo. Jei perikardiektomija atlikta anksti, išgyvenamumas yra toks pat kaip ir bendrosios populiacijos.

Nėštumas ir perikarditas. Sausasis ŪP retai nustatomas nėštumo metu. Daugeliui nėščiųjų trečiąjį nėštumo trimestrą galima nustatyti kliniškai besimptomę nedidelę–vidutinę skysčio sankaupą perikarde, kuri labai retai komplikuojasi širdies tamponada. EKG ST pokyčius reikis skirti nuo normalaus nėštumo metu atsirandančių ST depresijos ir T pokyčių. Nesukelianti simptomų konstrikcija gali pasireikšti nėštumo metu dėl padidėjusio cirkuliojančio kraujo tūrio. Dažniausiai P gydymo ypatumų čia nėra. Atsargumas būtinas skiriant aspiriną, nes didelė jo dozė gali paskatinti priešlaikinį arterinio latako užsidarymą. Kolchicinas yra nevartotinas nėštumo metu ir žindant.

Prireikus gali būti atliekama perikardiotomija ir perikardiektomija, jei nedidina būsimų nėštumų rizikos.

Profilaktikos metodai ir veiksmingumas. Žmones, kurie turi polinkį sirgti kartotinėmis užkrečiamomis ligomis, siekiant išvengti P, patariama skiepyti. Taikant hemodializes inkstų nepakankamumui gydyti svarbu žinoti, kad heparinizacija gali sąlygoti hemoperikardą, kuriam atsiradus ateityje gali būti ir KP.

Tarpuplaučio radioterapija visada turi būti taikoma siekiant išvengti konstrikcijos išsivystymo tolimojoje ateityje.

Gydant vėžines ligas būtinas širdies tyrimas ult ragarsu, nes chemoterapija kartu su radioterapija didina tiek miokardo, tiek širdiplėvės pažaidą.

Pacientų mokymo tikslai ir pagrindiniai elementaiPacientai turi žinoti režimo ribojimo prasmę, ligos trukmę ir prognozę. Jiems turi būti patarta riboti druską, fizinį aktyvumą, jie taip pat turi būti informuoti apie galimą atkrytį ir konstrikcijos atsiradimo stebėsenos ypatumus.

Pagrindinė 1. LeWinter M.M., Kabbani S. Pericardial diseases // Braunwald‘s Heart

Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. By Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E. – Elsvier Saunders 7th ed.– 2005, p.1757–1781.

2. Maisch B, Seferović PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. 2004 The European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004;25:587-610.

l i t e r at ū r a

Papildoma 1. Interaktyvių studijų kursas. Fundamentinė patologija. http://www.

kmu.lt/patologija/start.htm2. Kėvelaitis E. Širdis ir kraujo apytaka. Knygoje Žmogaus fiziologija (re-

daktoriai: Kėvelaitis E., Illert M., Hultborn H.), Kauno medicinos univer-siteto leidykla, 1999:264-314.

3. Stalioraitytė E., Pangonytė D. Perikardo patologija. Kardialinė pato-logija. Lietuvos respublikos švietimo ir mokslo ministerijos leidybos centras, Vilnius , 1997:269-276.

4. Vaistų rankvedžio interneto svetainė www.vaistai.lt


klinikiniai atvejai

tariamoji Širdies tamPonada Po Širdies oPeracijos

Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė, kardiologijos rezidentė Dovilė DovidaitienėLSMU MA Kardiologijos klinika

Širdies tamponada – tai kraujotakos sutrikimas, sukeliantis širdies suspaudimą ir diastolinį nepa-kankamumą dėl perikardo ertmėje susikaupusio didelio skysčio (transudato, eksudato, pūlių ar kraujo) tūrio ir padidėjusio intraperikardinio slėgio [1].

Ši komplikacija gali atsirasti ir po širdies operacijų bei sąlygoti ūmią hipotenziją bei sumažėjusį širdies išstumiamo kraujo tūrį.

Tačiau ši patologija, net esant tipiniams širdies tamponados požymiams, pasitvirtina ne visada. J.

2008 04 22 dėl simptominės sunkios degeneracinės dviburio vožtuvo regurgitacijos bei vainikinių arterijų ligos operuotas 70 metų vyras, kuriam nustatytos gretutinės ligos – cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. Dar prieš operaciją buvo nuspręsta, kad dviburis vožtuvas nebetinka plastikai, todėl stemplinis echokardiografijos tyrimas (TEE) operacijos metu neplanuotas. Pacientui implantuotas biologinis protezas bei atlikta chirurginė miokardo revaskulizacija. Šalinant veninę kaniulę kilo komplikacija: įplyšo apatinės tuščiosios venos (ATV) žiotys, kurias teko susiūti atskiromis siūlėmis.

Intensyviosios terapijos skyriuje pacientui sutriko hemodinamika. Standartinis gydymas skysčių infuzijomis bei inotropiją gerinančiais vaistais buvo neveiksmingas, todėl prireikė intraaortinės balioninės kontrapulsacijos. Taip pat padidėjo troponino I lygis (nuo 0.89 iki 12 ng/ml).

Pirmą pooperacinę dieną atlikus TEE rastas normaliai veikiantis protezuotas vožtuvas bei gana normaliai funkcionuojantys abu skilveliai (1 pav.). Virš kairiojo prieširdžio perikarde aptikta nedidelis kiekis skysčio, o dešiniojo prieširdžio laisvoji sienelė išlenkta taip, tarsi būtų spaudžiama iš išorės, todėl įtarta širdies tamponada bei

Almeida, R. Garcia, V. Monteiro ir P. Pinho aprašė įdomų klinikinį atvejį, įvykusį Portugalijoje, Porto miesto S. Joao ligoninės krūtinės chirurgijos centre, kada širdies tamponados kliniką imitavo Eustachijaus vožtuvo pažaida [2].

nuspręsta skubiai drenuoti perikardo ertmę. Tačiau drenuojant gautas tik nedidelis kiekis skysčio, o trombų iš viso nerasta. Pakartojus stemplinę echokardioskopiją, rasti išlikę komp resijos požymiai, o dopleriu išmatuotas 8,9 mm Hg gradientas tarp ATV ir dešiniojo prieširdžio (2 pav.). Įtarta, kad ATV įplyšimo siūlės vietoje galėjo susiformuoti stenozė, todėl nuspręsta tai koreguoti chirurgiškai.

Pakartotinės operacijos metu atlaisvinus apatinės tuščiosios venos siūlę nustatyta, kad obstrukcijos priežastis yra Eustachijaus vožtuvo pažaida. Jis buvo užkabintas siuvant operacijos metu, todėl mechaniškai patraukė dešinįjį prieširdį bei sukėlė išorinės kompresijos požymius.

Atlaisvinus Eustachijaus vožtuvą ir atlikus siūlės rekonstrukciją autologiniu perikardo lopu, pakartota stemplinė echokardioskopija: normalaus dydžio dešiniajame prieširdyje aptiktas storas Eustachijaus vožtuvas, o dopleriu išmatuotas vidutinis gradientas tarp ATV ir dešiniojo prieširdžio sumažėjo iki 2,9 mm Hg.

Po kartotinės operacijos paciento hemodinamika stabilizavosi. Po 24 val. buvo nutraukta intraaortinė balioninė kontrapulsacija, po 72 val. pacientas iškeltas iš intensyviosios terapijos skyriaus, o po 30 dienų išrašytas į namus [2].

klinikinis atvejis

37kardiologijos praktika 2010 / 5

klinikiniai atvejai

eustachijaus vožtuvas

1 pav. Virš KPr perikarde aptikta nedidelis kiekis skysčio (*). DPr laisvoji sienelė išlenkta taip, tarsi būtų spaudžiama iš išorės (). Spalvotu dopleriu matoma iš apatinės tuščiosios venos (ATV) atitekanti turbulentinė kraujo srovė

2 pav. Storas ir iškilęs Eustachijaus vožtuvas normalaus dydžio DPr (). Spalvotu dopleriu registruojama beveik normali kraujo srovė iš ATV

3 pav. Eustachijaus vožtuvas dešiniajame prieširdyje

Almeida J, Garcia R, Monteiro V, et al. PseudoPericardial Tamponade After Cardiac Surgery. Journal of the American Society of Echocardiography. 2009;22:211.e5e6

Robert H. Anderson, Andrew C. Cook. The structure and components of the atrial chambers. Europace (2007) 9 (suppl 6): vi3vi9. The European

Society of Cardiology 2007

Kas yra ta paslaptinga struktūra, sukėlusi į širdies tamponadą panašius požymius bei suklaidinusi medikus?

Eustachijaus vožtuvas – tai dešiniajame prieširdyje esančio veninio ančio liekana, kuri vaisiaus širdyje oksigenuotą kraują per foramen ovale nukreipia iš ATV tiesiai į sisteminę kraujotaką (3 pav.). Po gimimo jis gali išnykti arba likti kaip nefunkcionuojanti struktūra [3]. Šią struktūrą pirmasis aprašė italų anatomas Bartolomėjus Eustachijus (Bartolomeo Eustachi), gyvenęs XVI a.

Anatomiškai Eustachijaus vožtuvas išsidėstęs ATV žiočių priekyje. Jis yra pusmėnulio formos, jo išgaubtasis kraštas susijungęs su priekiniu ATV žiočių kraštu, o įgaubtasis kraštas laisvas, baigiasi dviem „ragais“. Vožtuvas susideda iš dešiniojo prieširdžio membranos duplikatūros, jame yra keletas raumens skaidulų [4].

Echokardiografiškai Eustachijaus vožtuvas gali būti visiškai nematomas arba gali atrodyti kaip plonas vožtuvėlis ar raukšlelė, prasidedanti nuo apatinės tuščiosios venos atsivėrimo į dešinįjį prieširdį vietos; kaip kieta, nelanksti, pailgėjusi

struktūra dešiniojo prieširdžio apatinėje dalyje; kaip membraninė, banguojanti, echogeniška masė dešiniojo prieširdžio ertmėje [5].

Labai retai Eustachijaus vožtuvas tęsiasi nuo ATV atsivėrimo į dešinįjį prieširdį vietos iki tarpprieširdinės pertvaros. Atrodo, tarsi dešinysis prieširdis būtų padalytas į dvi atskiras ertmes (cor triatriatum dexter) [5].


klinikiniai atvejai

Operuojant pacientus, turinčius antrinių prieširdžių pertvaros defektų (ostium secundum), Eustachijaus vožtuvą galima supainioti su apatine prieširdžių pertvaros dalimi ir susiūti su viršutine prieširdžių pertvaros dalimi.

Weitzman ir bendr. echokardiografinio tyrimo metu po širdies operacijų 103 iš 122 pacientų (84 proc.) nustatė skysčio perikardo ertmėje [7]. Didelis skysčio kiekis perikarde 4–10 dieną po operacijos randamas 30 proc. pacientų. Dažniau tai pasitaiko pacientams po širdies transplantacijos ar gausaus kraujavimo pooperaciniu laikotarpiu [8].

Apie ūminę širdies tamponadą visada reikia pagalvoti, jeigu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu staiga ima blogėti paciento būklė, nustatoma ženkliai sumažėjusi širdies išstūmio frakcija, nepaaiškinama kitomis priežastimis.

Ūminę širdies tamponadą po širdies operacijos dažniausiai sukelia kraujavimas į perikardo ertmę, kai dar nėra drenuojama [10].

Klinikai būdinga triada [1]:arterinė hipotenzija (tachikardija, šaltos galū znės, anurija, stuporas ar sujaudinimas);veninė hipertenzija (jungo venų išsiplėtimas, ztachipnėja, dusulys);

Poūmė širdies tamponada gali išsivystyti po operacijos praėjus kelioms dienoms ar savaitėms. Nors poūmė tamponada pasireiškia retai, ji dažniau pasitaiko pacientams, gydytiems antikoaguliantais. Laiku neatpažinta poūmė tamponada gali tapti rimta sergamumo ir mirštamumo priežastis.

Klinikiniai simptomai ir požymiai gali būti nepastebimi, tačiau dažnai pasitaiko:

progresuojantis ir nepaaiškinamas silpnumas ir zmieguistumas;progresuojantis dusulys ir ortopnėja; z

Tokiu atveju dalis kraujo iš apatinės tuščiosios venos nukreipiama tiesiai į kairįjį prieširdį. Pooperaciniu laikotarpiu šiems pacientams pasireiškia dusulys, sumažėja arterinio kraujo oksigenacija. Panaikinti atsiradusius simptomus gali tik kartotinė operacija [6].

Gausiausiai skysčio perikarde daugumai pacientų aptinkama dešimtą pooperacinę dieną, vėliau skysčio sumažėja savaime [9]. Dauguma skysčio perikarde atvejų yra besimptomiai ir jų nereikia gydyti [10]. Tačiau 1 proc. pacientų išsivysto širdies tamponada [7, 9]. Tuo atveju reikalinga skubi kartotinė operacija siekiant išgelbėti paciento gyvybę.

tyli, maža širdis (duslūs tonai, nečiuopiamas zširdies trinksnis).

Echokardiografiniai požymiai:širdis apsupta echoskopiškai laisvojo tarpo; zdiastolinis dešiniojo skilvelio laisvosios sienelės zkolapsas;dešiniojo prieširdžio ir kairiojo prieširdžio ko zlapsas įkvepiant;tariamoji kairiojo skilvelio sienelių hipertrofija; zišsiplėtusi apatinė tuščioji vena; zdoplerografija patvirtina paradoksinį pulsą. zKrūtinės ląstos rentgenogramoje matyti: kar

diomegalija nesant veninio sąstovio.

nepaaiškinama hepatomegalija, ascitas ar peri zferinės edemos;padidėjęs jungo venų slėgis; zparadoksinis pulsas; znepaaiškinama prerenalinė azotemija; zrentgenologiškai: išplitęs širdies šešėlis (jis matomas zanksčiau nei pasireiškia klinikiniai simptomai).

Širdies tamponada kai kuriais atvejais gali būti atpažinta ir diagnozuota po operacijos praėjus daugiau nei 4 mėn. [5].

kitos pooperacinės problemos, susijusios su padidėjusiu eustachijaus vožtuvu

Širdies tamponada po širdies operacijos. Problemos aktualumas

ūminė širdies tamponada

Poūmė širdies tamponada

Literatūros šaltiniai (iš viso 10) – redakcijoje.


klinikiniai atvejai

Širdies tamPonada – kaiP reta ir netikėta reumatinės Širdies Pažaidos Pradžia

Šiame straipsnyje autoriai, atsižvelgdami į peržiūrėtus Jones kriterijus ir Amerikos širdies asocia-cijos (AHA) 1992 m. rekomendacijas, aprašo aktyvaus reumato atvejį, komplikuotą širdies tampona-da, pabrėždami nebūdingą šiai ligai pradžią.

Paauglė pacientė, kuriai pasireiškė klinikiniai širdies tamponados simptomai, atvyko į skubiosios pagalbos skyrių. Klinikos progresavimas ir laboratorinių tyrimų rezultatai davė pagrindą įtarti reumatinį karditą su perikardito ir širdies tamponados pradžia. Šio straipsnio tikslas – atkreipti gydytojų dėmesį į reumatinio kardito diag nozę, esant neįprastai klinikai ir širdies tamponadai, ypač – gydant mokyklinio amžiaus vaikus ir paauglius šalyse, kuriose paplitęs reumatas. Literatūroje aprašyti tik du su reumatu susijusios širdies tamponados atvejai, šis aprašytas atvejis yra trečiasis.

Anksčiau buvusiai sveikai vienuolikos metų mergaitei atvykus į skubiosios pagalbos skyrių nustatyta sunki tachipnėja ir dusulys, odos ir gleivinių blyškumas, tachikardija, kiek dusloki širdies tonai, švelnus mitralinės regurgitacijos ūžesys, normalus kraujo spaudimas, hepatomegalija.

Krūtinės rentgenogramoje (1 A) buvo matyti ženkli kardiomegalija, elektrokardiograma buvo normali, o doplerinė širdies echoskopija (1 B) parodė ženkliai padidėjusią perikardo ertmę su širdies tamponados požymiais, normalaus dydžio širdies ertmes, normalios struktūros mitralinį ir aortos vožtuvus, neryškų mitralinį nesandarumą, vožtuvus be vegetacijų.

Atlikus perikardiocentezę buvo drenuota 1200 ml eksudato, iš kurio neišaugo nei grybų, nei bakterijų, nei mikobakterijų kultūros. Kraujo pasėlio rezultatai buvo neigiami. Serologiniai ŽIV, citomegaloviruso (CMV), raudonukės, toksoplazmozės ir mononukleozės tyrimai taip pat buvo neigiami. Klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai, siekiant nustatyti tuberkuliozę, navikus ar jungiamojo audinio ligas, rezultatų nedavė. Buvo nustatyta 105,1 mg/dl C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracija, antistreptolizino O (ASO)

titras siekė 200 IU/ml, o eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) – 55 mm/val.

Pacientė iš pradžių gydyta antibiotikais (oksacilinu ir gentamicinu). Karščiavimas tęsėsi net po 12 dienų antibiotikoterapijos kurso, intensyvėjo mitralinės regurgitacijos ūžesys, atsirado aortos vožtuvo regurgitacijos ūžesys, ryškėjo širdies nepakankamumo požymiai. Doplerinėje širdies echoskopijoje buvo matyti neženkliai padidėjęs echo laisvas tarpas, didelio laipsnio mitralinis nesandarumas, vidutiniosunkaus laipsnio aortos vožtuvo nesandarumas ir padidėjusios kairiosios širdies kameros. CRB siekė 82,6 mg/l, ASO 600 IU/ml, ENG 45 mm/val., o EKG buvo matyti pailgėjęs PR intervalas.

Širdies nepakankamumui gydyti skirtas prednizolonas (50 mg/d.). Bendra būklė ženkliai pagerėjo, karščiavimas praėjo per mažiau nei 72 val., o CRB ir ENG rodikliai normalizavosi. Po savaitės pacientė buvo išrašyta iš ligoninės, paskirtas gydymas: penicilino G benzatinu (PGB) 21 dieną, prednizolonu, kaptopriliu ir furozemidu.

Kito vizito pas gydytoją metu simptomai buvo išnykę, bendra būklė gera, nustatytas vidutinio laipsnio mitralinės regurgitacijos ūžesys, vaistų, išskyrus PGB, nebeskirta. Po 45 dienų prednizolono vartojimo buvo nustatyti normalūs CRB, ENG dydžiai, ASO titras 400 IU/ml, o širdies dop lerinė echoskopija parodė vidutinį širdies kairiųjų ertmių padidėjimą, sustorėjusius mitralinį bei aortos vožtuvus, vidutiniosunkaus laipsnio mitralinį nesandarumą ir neženklų aortos vožtuvo nesandarumą.

Po dvejų metų atlikus doplerinę širdies echoskopiją (2 pav.) matyti sustorėjusios mitralinio vožtuvo burės, vidutinio laipsnio mitralinis nesandarumas ir neryškus aortos vožtuvo nesandarumas.


1 pav. Krūtinės ląstos užpakalinėpriekinė rentgenograma: padidėjęs širdies šešėlis (A), echokardiografiškai (B) padidėjusi perikardo ertmė

2 pav. Doplerinė širdies echoskopija po dvejų metų – sustorėjusios mitralinio ir aortos vožtuvų burės, vidutinio laipsnio mitralinio vožtuvo nesandarumas, nedidelis aortos vožtuvo nesandarumas

klinikiniai atvejai

41kardiologijos praktika 2010 / 5

Pagal Araujo FDR, Brandao KN, Araujo FA, Severiano GMV, Meira ZMA, Cardiac Tamponade as a Rare Form of Presentati-

on of Rheumatic Carditis, Am Heart Hosp J. 2010;8(1):55-7 parengė kard. rez. V. Smalinskas

Šiuo atveju pristatomi aktyvaus reumato diagnozei pritaikyti Jones kriterijai [1], kai liga manifestavo karditu, karščiavimu, padidėjusia ENG ir CRB koncentracija, pailgėjusiu PR intervalu EKG, įrodyta neseniai buvusi streptokokinė infekcija. Aktyvaus reumato diagnozė buvo pavėluota ir nustatyta tik dėl intensyvėjančio mitralinio vožtuvo nesandarumo ūžesio, atsiradus aortos vožtuvo nesandarumo ūžesiui, tęsiantis karščiavimui, progresuojant valvitui, padidėjus CRB ir ENG rodikliams bei ASO titrui. Prasidėjus ūminiam perikarditui ir kartu ženkliai išsiplėtus perikardo ertmei bei esant širdies tamponados požymiams, kuomet drenuota 1200 ml eksudato, dėl netipiškos ligos formos vėlai diagnozuotas aktyvus reumatas.

Literatūroje aptinkami keli aktyvaus reumato sukelto perikardito, esant ženkliai išsiplėtusiai perikardo ertmei, atvejai, kuomet prireikė perikardiocentezės [2, 3]. Sergant reumatu vien tik perikardo pažeidimas neaprašytas, todėl, jei nerandama vožtuvų patologijos, turėtų būti ieškoma kitų perikarditą sukėlusių priežasčių [4, 5].

Perikarditas nedažnai lydi reumatą. Širdiplėvės uždegimas dažniausiai prasideda nedideliu perikardo ertmės padidėjimu be klinikinių požymių

ir dažniau nei kliniškai diagnozuojamas autopsijos metu bei atliekant doplerinę širdies echoskopiją [9, 10]. Sergant reumatu, perikarditas daugiausia pasireiškia fibrininiu steriliu eksudatu (aprašomu kaip „duona su sviestu“ vaizdu), vėliau perikarditas savaime praeina, palikdamas neryškias funkcines pasekmes. Sergant aktyviu reumatu, perikarditas dažnai susijęs su sunkiu karditu, o perikarditui gydyti prireikia vaistų nuo uždegimo [2].

Kitaip nei įprasta, šiuo atveju perikarditas ir kartu širdies tamponada prasidėjo anksti ir buvo panašus į bakterinį perikarditą, tačiau, drenavus perikardo ertmę, gautas skystis nebuvo pūlingas, o gydant prednizolonu būklė ženkliai pagerėjo. Literatūroje aprašomi tik du registruoti su aktyviu reumatu susiję širdies tamponados atvejai [9, 10].

Esant perikarditui ir padidėjusiai perikardo ert mei, ypač kai yra širdies tamponada, bei girdint mitralinio ir aortos vožtuvų nesandarumo ūžesius, turėtų būti įvertinta aktyvaus reumato galimybė, labiausiai 5–15 metų vaikams bei paaugliams, šalyse, kuriose plačiai paplitęs reumatas. Valvulitas gali sukelti vos kelis klinikinius požymius ar būti nebylus, todėl sunkiai diagnozuojamas pradinėse stadijose.

aptarimas

1. Commitee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young. American Heart Association. Guidelines for the diagnosis for rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992, JAMA, 1992;268:2069-73.

2. Homer C, Shulman ST, Clinical aspects of acute rheumatic fever, J Rheumatol, 1991;18(Suppl.29):2-13.

3. Chagani HS, Aziz K, Clinical profile of acute rheumatic fever in Pakis-tan, Cardiol Young, 2003;13:28-35.

4. Bitar FF, Hayek P, Obeid M, et al., Rheumatic fever in children: A 15-year experience in a developing country, Pediatr Cardiol, 2000;21:119-22.

5. Veasy LG, Tani LY, Hill HR, Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States, J Pediatr, 1994;124:9-16.

6. Arora R, Subramanyam G, Khulilullah M, et al., Clinical profile of rheu-

l i t e r at ū r a

matic fever and rheumatic heart disease: A study of 2,500 cases, In-dian Heart J, 1981;33:264-9.

7. Demarch LMM, Castelli JB, Aspectos anatomo-patologi-cos da febre reumatica, Rev Soc Cardiol Estado de Sao Paulo, 2005;15(1):18-27.

8. Meira ZMA, Goulart EMA, Mota CCC, Comparative study of clinical and Doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever, Arq Bras Cardiol, 2006;86:32-8.

9. Tan ATH, Mah PK, Chia BL, Case report: Cardiac tamponade in acute rheumatic carditis, Ann Rheum Dis, 1983;42:699-701.

10. Unal N, Kosecik M, Saylam GS, et al., Cardiac tamponade in acute rheumatic fever, Intern J Cardiol, 2005;103:217-18.

klinikiniai atvejai


klinikiniai atvejai

gigantinė Perikardo cista

Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė, kardiologijos rezidentas Tarek Handous LSMU MA Kardiologijos klinika

42 m. vyras, darbininkas, rūko apie 5 m., kasdien – apie 12 cigarečių, didesnio fizinio krūvio metu pradėjo jausti dusulį ir sausai kosėti, todėl kreipėsi į šeimos gydytoją.

Pacientas jautėsi sveikas, vieną mėnesį iki hospitalizacijos pradėjo varginti minėti nusiskundimai. Ambulatoriškai atliktoje krūtinės ląstos organų rentgenogramoje rasti patologiniai pokyčiai – širdies kontūro deformacija. Šeimos gydytojas nukreipė ligonį į KMU Pulmonologijos kliniką visapusiškai ištirti ir gydyti. Čia tirtas ir gydytas 5 d.

Atlikta krūtinės ląstos KT – dešiniajame kardiodiafragminiame kampe 9,3 cm cistinis darinys lygiomis sienelėmis, turintis glaudų ryšį su perikardu, kiek spaudžiantis dešinįjį prieširdį – būdinga perikardo cistai. Konsultavęs kardiochirurgas patarė operacinį darinio pašalinimą ir histologinį

ištyrimą, tad planine tvarka stacionarizuotas į II KMUK Kardiologijos skyrių pasirengti operacijai.

Paciento apžiūra. Bendra būklė patenkinama. Ūgis 170 cm, svoris 70 kg, KMI 24 kg/m2. Kvėpavimo judesiai ritmiški 14 k./min. Alsavimas visame plaučių plote vezikulinis. Širdies veikla ritmiška, ŠSD 72 k./min., AKS 120/80 mm Hg. Laboratoriniai tyrimai patologijos neatskleidė. Tiek spirograma, tiek vainikinių arterijų arteriografija be pakitimų.

Užrašytoje EKG (1 pav.) patologinių radinių nenustatyta.

Krūtinės ląstos organų rentgenogramoje (2 pav.) apatiniame tarpuplautyje apie 13 X14 cm policiklinių kontūrų darinys, diferencijuojamas tarp perikardo cistos ir darinio plaučiuose.

1 pav. Elektrokardiograma be pakitimų

2 pav. Tiesinė ir dešinioji šoninė krūtinės ląstos organų rentgenograma


klinikiniai atvejai

Dvimatės širdies echoskopijos išvados: saiki kairiojo skilvelio hipertrofija; mitralinė regurgitacija I°, normali kairiojo skilvelio sistolinė funkcija; sutrikusi diastolinė kairiojo skilvelio funkcija; didžiausias spaudimas DS apie 30 mm Hg. Dešinįjį prieširdį spaudžia darinys prie perikardo, kurio skersmuo 8,0x9,8 cm. Kraujotaka pro triburį vožtuvą kvėpavimo fazių metu kinta apie 30 proc.

Krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomo-grafija (3 pav.) dešiniajame kardiodiafragminiame kampe patvirtino 9,3 cm dydžio cistinį perikardo darinį lygiomis sienelėmis, kuris turi glaudų ryšį su perikardu ir spaudžia DP. Pleuros ertmėse skysčio neaptikta. Plaučių audinyje infiltracinių, židininių pakitimų nematyti, ties cistiniu dariniu matyti lokali plaučių piešinio deformacija dėl lokalios kompresijos. Plaučių šaknyse papildomų darinių nematyti. Trachėja, pagrindiniai bronchai laisvi. Tarpuplautyje padidėjusių limfmazgių nematyti.

Blužnyje – 1,8 cm žemo tankio darinys be kontrasto kaupimo požymių – panašu į neskaidrią cistą.

KMUK Širdies chirurgijos skyriuje pašalinta perikardo cista. Operacijos ypatybės: vidurinė sternototomija; cista perikardo neperaugusi; atverta dešinioji pleura ir „išlukštenta“ 10x8 cm dydžio skysčio pripildyta cista, kuri neatverta ir išsiųsta histologiniam ištyrimui.

Histologinis tyrimas: gautas 10x10x7 cm dydžio cistinis darinys, atvėrus išbėgo skaidrus skystis; vienos kameros, sienelės vidinis paviršius lygus, ji plona – iki 0,2 cm. Cistinio darinio sienelę formuoja plonas fibrozinio audinio sluoksnis, dengtas mezotilu. Išvada: perikardo cista.

Po operacijos skirti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Klinikinė diagnozė: Cysta pericardii magna. Insufficientis cordis diastolica propter compresio atrii dextri, cl. f. II.

Perikardo cista atsitiktinai nustatoma 1 iš 100 000 žmonių. Perikardo cistos dažniausiai yra gerybinės įgimtos vidurinio mediastinumo anomalijos – mezenchiminių ląstelių vystymosi sutrikimas embriogenezėje formuojantis perikardui.

Perikardo cistos chirurginės rezekcijos indikacijos, nurodomos literatūros šaltiniuose: atsiradę

gretimų organų suspaudimo simptomai, didelė cistos apimtis, paciento pageidavimas šalinti cistinį darinį ir urgentinių būklių profilaktika ar cistos supiktybėjimo rizika.

Detaliau apie perikardo cistas galima skaityti interneto svetainėje http://www.ctsnet.org

aptarimas

3 pav. Krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija

Maisch B., Seferovic P. M., Ristic A. D, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, Tomkowski W. Z,. Thiene G, Yacoub MH. Guidelines on the diagnosis and management of pe-ricardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004,25:587-610. Europos kardiologų draugijos interneto svetainė.Perikardito diagnostikos ir gydymo gairės. http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/GL_Pericardial_Diseases.htm

l i t e r at ū r a


vėžinės kilmės skysčio sankauPos Perikarde sukelta funkcinė ne vožtuvinė dviburio vožtuvo stenozė

53 metų amžiaus vyras, kuriam nustatyta pirminė nesmulkialąsčio plaučių vėžio diagnozė, buvo paguldytas į ligoninę dėl progresuojančio dusulio. Echokardiografija per krūtinės ląstą nustatytas neechogeniškas darinys perikarde (PM) ir antrinė dviburio vožtuvo angos obstrukcija. Magnetinio rezonanso tyrimu lateraliai ties kairiuoju prieširdžiu (LA) ir kairiuoju skilveliu (LV) buvo nustatytas darinys, sukeliantis dviburio vožtuvo (MV) stenozę (A ir B). Atlikus pirmojo kontrastinės medžiagos pratekėjimo širdies ertmėmis ir miokardu magnetinio rezonanso tyrimo analizę, kontrastinės medžiagos kaupimosi šiame darinyje nenustatyta (C), tačiau nustatytas difuziškas

ir negausus kontrastinės medžiagos kaupimasis vėlyvoje fazėje suleidus gadolinio (D). Echokardioskopiškai nustatytas vidutinis spaudimo gradientas buvo 7 mm Hg, o didžiausias spaudimo gradientas (SG) – 16 mm Hg (E). Atlikus širdies magnetinio rezonanso planimetriją, nustatyta, jog vožtuvo anga sumažėjusi iki 1,2 cm2 (F). Ištyrus skystį citologiškai buvo rastos didelės atipinės ląstelės su aiškiais branduoliais bei padidėjusiu branduoliocitoplazmos santykiu, šie duomenys atitiko vėžinio pleuros pažeidimo vaizdą (G). MPG – vidutinis spaudimo gradientas; RA – dešinysis prieširdis; RV – dešinysis skilvelis; VTI – laiko ir greičio integralas.

Pagal Journal of the American College of Cardiology straipsnį „Neoplastic Pericardial Effusion Induces Functional Nonvalvular Mitral Valve Stenosis“ 2010;56;e29

parengė S. Kudriūtė

klinikiniai atvejai

redakcijos koleGija 2010_5_vidus.pdf · genograma Širdies siluetas pakinta tada, kai skysčio...

Documents

Transcript of redakcijos koleGija 2010_5_vidus.pdf · genograma Širdies siluetas pakinta tada, kai skysčio...