Revista Argentina de Radiología

ISSN: 0048-7619

rar@sar.org.ar

Sociedad Argentina de Radiología

Argentina

Seehaus, Alberto; Ocantos, Jorge; Celano, F.

CÁNCER GÁSTRICO: ROL DE LA HIDROTOMOGRAFÍA HELICOIDAL. la Mención

Póster Congreso Argentino de Radiología 2005

Revista Argentina de Radiología, vol. 69, núm. 4, octubre-diciembre, 2005, pp. 303-308

Sociedad Argentina de Radiología

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538438007

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REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 303

Artículo original

CÁNCER GÁSTRICO: ROL DE LA HIDROTOMOGRAFÍA HELICOIDAL

la Mención Póster Congreso Argentino de Radiología 2005

Dres. Alberto Seehaus, Jorge Ocantos, F. Celano.

RESUMEN

Propósito. Evaluar la efectividad diagnóstica de la hidrotomografia helicoidal (HTH) en la estadificación preoperatoáadel cáncer gástrico.Material y métodos. Entre noviembre de 2001 y marzo de 2005, fueron estudiados mediante HTH en forma consecutiva70 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico (30 mujeres -42,85%- y 40 varones -57,15%-, con rango entre 44 y 82 años-promedio 63 años-l. La distensión gástrica se logró mediante la ingestión de 1.500~2.000m1 de agua, administrándoseposteriormente 160 mi de contraste iorlado Goxalamato de nameglumina) por vía endovenosa en bolo utilizando bombainyectora (Medrad Envision CT) a un fiujo de 4 mllseg en 40 seg. La peristalsis se minimizó a través de la aplicaciónintramuscular de espasmolíticos (40 rng de metilbromuro de hioscina). Las imágenes fueron adquiridas con un tomógrafohelicoidal Picker PQ GOOO. Se evaluó la infiltración de la pared gástrica (T) en 4 grados; la presencia de ganglios linfáticosregionales (N) y la evidencia de enfermedad metastásica regional (Iv!). La estadificación T M se realizó según los criteriosde la Unión Internacional Contra el Cánce.· (UICC). Los hallazgos fueron correlacionados con la anatomía patológica. Lacoincidencia fue evaluada mediante Test de Kappa.Resultados. La coincidencia entre la HTH y la anatomía patológica en cuanto al grado de invasión de la pared gástrica(T) fue del 84,9% (59 pacientes), del 7B,8!k (55 pacientes) en el compromiso ganglionar ( )y deIG3,6% (44 pacientes) parala enfermedad metastásica CM). La sensibilidad y especificidad fue del 100% para el T, del 100'K y 50% para el N y parael M del 78,ltK y 50% respectivamente.Conclusión. Debido a la sensibilidad y especificidad para determinar el T, N YIVI, la HTH demostró ser un método conlia­ble, lo cual justifica su realización como estudio preoperatorio para la estadificación en pacientes con cáncer gástrico.Palabras clave: cáncer gástrico, hidrotomografía helicoidal.

SUMMARY

Purpose: To evaluate the accuracy of helicaI hydro CT CHHCT) in the preoperative standing of gastric cancel'.Materials aud Methods: Between November 2001 and march 2005,70 consecutive patients (30 female -42,85%- and 40male -57.15%-, age range 44 - 82 years ) with gastric carcinoma "'ere studied by HHCT. Gastl'ic distension \Vas achievedby ingestion ofup to 1500~2000 mi ofwater. Atotal of160 mi ofionic contrast medium was administered IV (namegluminaioxalamato) with a power injedor (l\'ledrad Envision CT) at a now rate of 4 mllsec. for 40 seco Peristalsis was minimizedby intramuscular administered spasmolytics (metilbromuro hiocsina 40 mg-J. The images were adquiered with heliealscanner Picker PQ 6000 and prospectively analyzed for tumor infiltration of the gastric waH, regional Iynph nodes andevidence ofmetastatic disease. TNIVI staging critcria were applied according to the Intemational Union Against Cancer(UlCC). 'fhe results were correlated with histopathologic findings. The coincidence was evaluated with Kappa test,Results: HHCT corredly asscssed gastrie wall invasion (T) in 84.9% patients (59 patients), T staging accuracies were78.8% (55 patients) and M 63.6% (44 patients). Sensitivity and specificity were both 100% for T and 100lK and 50% for N.The M were standing with a sensitivity and specificity of78.1 and 50% respectably.Conclusions: HHC'f is a useful modalityin patients with gastric carcinoma. The sensitivity and specificity to T, N and1\1 by this method support its preoperative use in patients with gastric cancel'.Key words: gastric cancer, helical hydro CT.

Sudamérica, Chile es el país más afectado. La inci­dencia ha disminuido en los últimos 25 años en lospaíses occidentales, en contraposición con el adeno­carcinoma con localización en el cardias y esófago in­ferior.

De presentación clínica silente, la pérdida de ape­tito, epigastralgia, acompañada de sensación de ple­nitud posprandial, son sus sintomas más frecuentes.

INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico es un tumor nlaligno de origenroso. Normalmente se desarrolla en el epitelio

ha sufrido metaplasia intestinal en pacientesgastritis atrófica, a menudo como consecuencia

una infección por Helicobacter Pylori.ú más frecuente en Japón y Estados Unidos; en

. '0 de Diagnóstico po.' Imágenes del Hospital Italiano de Buenos AÜ'es, Gascón 450 (1181) Buenos Aires, Argentina.:;:pondencia (corresponding author): Dr. A. Seehaus. E-mail: Alberto.seehaus@hospitalitaliano.org.ar- o: julio 2005; aceptado: septiembre 2005.00: July 2005; accepted: September 2005.

_~-FAARDYT 2005

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La disminución de peso, anemia, aversión a la inges­tión de carne y/o masa epigástrica completan el cua­dro. Puede presentarse con un síndrOlne pilórico si selocaliza en el antro; con disfagia si su localización escardial o por síntomas extragástricos, como ictericia,si en su extensión compromete a la vía biliar.

Dos tercios de los pacientes no son candidatos a laresección curativa por ser diagnosticados en fases tar­días. De aquéllos que sí lo son, un tercio de los pacien­tes sobreviven cinco años o más tras el tratamiento.

El tratamiento es quirúrgico, con carácter cura­tivo o paliativo. La cirugía curativa implica la extir­pación del estómago en forma total o subtotal, delterritorio ganglionar vecino y la ligadura de los pe­dículos vasculares.

La correcta determinación de la extensión localdel cáncer gástrico es crucial en la elección del tra­tamiento. Actualmente el método más seguro parala evaluación del compromiso transmural es la ul­trasonografía endoscópica (USE), no obstante pre­senta limitaciones en la determinación del conlpro­miso ganglionar (N).

La HTH tiene la ventaja de poder determinar enforma adecuada tanto el compromiso mural, comotambién la extensión ganglionar locorregional y ale­jada, pernlitiendo adenlás en el mismo examen eva­luar todo el abdomen y la pelvis brindando informa­ción sobre la diseminación metastásica1.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos un análisis prospectivo en una pobla­ción de 70 pacientes con diagnóstico de cáncer gás­trico por endoscopia y biopsia, a los cuales se les rea­lizó HTH, entre noviembre de 2001 y marzo de 2005.De estos pacientes, 30 eran mujeres (42,85%) y 40varones (57,15%), con un rango entre 44 y 82 años(media 63 años).

Los estudios de HTH se realizaron con un tomó­grafo helicoidal Picker PQ 6000.

Los parámetros técnicos fueron:- Cortes axiales de 3 mnI de espesor con 1,5 mn1

de desplazamiento de la camilla, desde el cayado aór­tico hasta las crestas ilíacas.

- Paciente en posición de decúbito dorsal y luegoen decúbito lateral izquierdo para optimizar la dis­tensión del antro gástrico.

- Se efectuó una serie sin contraste y dos adqui­siciones seriadas con contraste iodado hidrosolubleendovenoso.

- La distensión gástrica se logró mediante la in­gestión de 1500-2000 mI de agua, administrándoseposteriormente 160 mI de contraste iodado (ioxala­mato de meglumina-Telebrix C-) por vía endovenosaen bolo, utilizando bomba inyectora (Medrad Envi-

sion CT) a un flujo de 4 ml/seg durante 40 segundos.- La peristalsis se minimizó a través de la aplica­

ción intramuscular de espasmolíticos (40mg de me­tilbromuro de hioscina).

- Luego se efectuaron reconstrucciones multipla­nares, con desplegan1iento esófago gástrico, recons­trucciones 3D y 4D y endoscopia virtuaL

- La estadificación TNM se realizó según los cri­terios de la Unión Internacional Contra el Cáncer(DICC).

Se evaluó la infiltración de la pared gástrica (T)en 4 grados:

- TI.Patrón de capa simple. Marcada captaciónj&1

contraste sin o con engrosan1iento mural. (Fig.¡l)Patrón de capa múltiple. Marcada captlación

del contraste con engrosarniento parietal sin inte­rrupción de capas adyacentes (Fig. 2).

Fig. 1. TI: patrón de capa simple. Marcada captación delcontraste sin O con engrosamiento mural (flecha).

Fig. 2. TI: patrón de capa multiple. Marcada captacióndel contraste con engrosamiento parietal sin interrupciónde capas adyacentes (flecha).

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-'1'2.Patrón de capa simple. Captación transmmal del

contraste con engrosamiento parietal (Fig. 3).Patrón de capa múltiple. Marcada captación

del contraste con engrosamiento parietal y oblitera­ción de capas adyacentes (Fig. 4).

- T3. Engrosamiento parietal gástrico con marca­da captación del contraste, de bordes irregulares yobliteración de los planos grasos adyacentes (Fig. 5).

- T4. Infiltración evidente de los órganos adya­centes. (Fig. 6)

Fig. 3. T2: patrón de capa simple. Captación transmuraldel contraste con engrosamiento parietal (flecha).

Fig. 4. T2: patrón de capa múltiple. Marcada captacióndel contraste con engrosamiento parietal y obliteraciónde capas adyacentes (flecha).

El compromiso ganglionar (N):- NI. Perigástricos (dentro de los 3 cm del tumor

primario); fueron considerados patológicos aquelloscon un diámetro transverso mayor de 6 mm (Fig. 7).

Fig. 5. T3: engrosamiento parietal gástrico con marcadacaptación del contraste, de bordes irregulares yoblitera­ción de los planos grasos adyacentes (flecha).

Fig. 6. T4: infiltración grosera de los órganos adyacentes(flecha).

- N2. Extragástricos (más allá de los 3 cm deltumor primario); fueron considerados patológicosaquellos con un diámetro transverso mayor de 8 mm.(Fig. 8).

(M) Enfermedad metastásica.- M. Sin evidencia de metástasis- MI Con evidencia de metástasis.

Los hallazgos fueron evaluados por 2 médicos es­pecialistas en Diagnóstico por Imágenes, con consen­so en la estadificación por HTH y luego correlacio­nados con los informes quirúrgicos y de anatomíapatológica (Figs. 9 a 11).

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Fig. 7. NI: perigástricos (dentro de los 3 cm alrededor deltumor primario) son considerados patológicos cuando sudiámetro transverso (menor) es mayor de 6 mm (flecha).

Fig. S. N2: extragástricos (más allá de los 3 cm que rodeanal tumor primario) son considerados patológicos cuando sudiámetro transverso (menor) es mayor de 8 mm (flecha).

Fig. 9. Estadio TI: cáncer gástrico temprano (CGT). A.HTH (corte axial) lesión que realza con contraste enclove­naso de aspecto polipoideo, tipo Ha (flecha). B. Visión deendoscopia virtual (flecha).C. pieza quirúrgica macroscó­pica mostrando la lesión polipoidea (*). D. H&E muestratumor que sólo compromete la mucosa.

Fig. 10. Estadio T2: A. Reconstrucción coronal que muestra cáncer gástrico avanzado con engrosamiento parietal delantro y realce de la mucosa (flecha). B. Reconstrucción volumétrica en color que muestra impronta en el antro (flecha) sincompromiso de los vasos. C. Pieza de resección macroscópica que muestra tumor con úlcera maligna (*). D. H&E muestraúlcera y células tumorales invadiendo la capa muscular T2 (cabeza de flecha).

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Fig. 11. Estadio T3.A. HTH (cor­te axial) que muestra engrosa­miento focal del antro con mar­cado realce y ulceración (flechablanca).irregularidad de los bor­des de la pared gástrica (flechanegra). B. Reconstrucción sagi­tal (a) antro, (b) bulbo. C. H&Epieza histopatológica que mues­tra la infiltración tumoral de lasubmucosa y de la serosa(*).

La coincidencia fue evaluada mediante Test deKappa.

RESULTADOS

La coincidencia entre la HTH y la anatomía pa­tológica fue:

- 84,9% (59 pacientes) en cuanto al grado de in­vasión de la pared gástrica (T).

- 78,8% (55 pacientes) en el compromiso ganglio­nar (N).

- 63,6% (44 pacientes) para la enfermedad me­tastásica (M).

La sensibilidad y especificidad fueron:- 100% para el T, del 100% y 50% para el N y

para el M del 78,1% Y50% respectivamente.

DISCUSIÓN

Si bien el estómago es un órgano distensible, cuan­do está colapsado sus pliegues se retraen disminu­yendo de esta forma la luz gástrica, pudiendo ocul­tar patología o simular f,ili¡¡,s lesiones inexistentes,por lo cual un estudio óptimo del estómago requeri­rá de una adecuada distensión luminal. Un proble­ma frecuente en el estudio del estómago por TC es ladiferenciación entre un engrosamiento patológico dela pared y un área focal de distensión incompletanormalz,3.

Un estómago bien distendido normalmente mues­tra pliegues regulares y grosor de la pared menor de3 mm, Los hallazgos en TC del cáncer gástrico de­penderán del tipo morfológico (exofítico, infiltrativodifuso o ulcerado)'.

Un área de engrosamiento parietal focal asociadoa alteración en el patrón normal de los pliegues gás­tricos son signos útiles en el diagnóstico por HTH4".

El carcinoma gástrico con crecimiento exofíticopuede simular un tumor de células estromales(GIST). En éste tipo morfológico la obstrucción al va­ciamiento gástrico o el engrosamiento de la paredgástrica adyacente a la masa tumoral puede sugerir

el diagnóstico. La linitis plástica (carcinoma gástri­co escirro difuso) suele aparecer como un engrosa­miento uniforme de la pared gástrica infiltrada, de10 a 15 mm de espesor, con obliteración del patrónde los pliegues"'.

La capacidad de la TC para mostrar la disemina­ción intraabdomina! del carcinoma gástrico sólo essuperada por la laparoscopia o la laparotomía".

El conocimiento de la diseminación es indispen­sable para la correcta estadificación y posterior tra­tamiento, siendo estas vías generalmente las siguien­tes:

A. Extensión directa, a través de fijaciones liga­mentarias, hacia el hilio hepático a través del liga­mento gastrohepático, hacia el colon transverso através del ligamento gastrocólico o mesocolon trans­verso o al bazo a través del ligamento gastroespléni­co,

E. Diseminación ganglionar a través de los gan­glios linfáticos.

C. Diseminación directa intraperitoneal a toda lacavidad abdominal (frecuente en el carcinoma esci­rro).

D. Diseminación por vía hematógena generalmen­te a los pulmones e hígado.

La necesidad de distender la luz gástrica ya esconocida para la realización de exámenes endosco­picos, ecoendoscopicos y baritados; en tomografía esnecesario no sólo distender el estómago sino tam­bién utilizar un contraste negativo; la combinaciónde estos factores sumado a la administración de con­traste endovenoso, permiten una excelente evalua­ción de la pared gástrica'.

A diferencia de algunas publicacionesl~'no hemosencontrado sub o sobrestimación significativa delcompromiso mural (T) con HTH; una explicaciónpodría ser la utilización de un espesor de corte de 3mm (las publicaciones referidas indican 4 y 5 mm) yel informe consensuado.

La discriminación entre ganglios linfáticos ma­lignos y benignos es difícil sino imposible en basesólo a criterios morfológicos en tomografía; la impo-

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sibilidad de poder diferenciar entre adenopatías me­tastásicas e inflamatorias y ganglios no aumenta­dos de tamaño que presentan metástasis microscó­picas, supone la diferencia entre sensibilidad y es­pecificidad que hemos encontrado en la determina­ción del N. Si bien la USE es reportada como el mé­todo más seguro en la identificación de adenopatíasperigástricas, presenta baja capacidad para la de­tección de adenopatías alejadas (extraperigástricas),siendo en este caso la HTH más segura'.

La capacidad de determinación de secundarismohepático es una de las mayores ventajas de la HTHcon respecto a la USE, en particular cuando se reali­za el estudio en distintas fases. N o sucede lo mismoen el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal. Latomografía por emisión de positrones (PET) es unanueva alternativa que puede ayudar a resolver estadificultad'-

CONCLUSIONES

Tanto los estudios baritados como la endoscopiacon biopsia, brindan información útil en cuanto a lasalteraciones morfológicas y anatomopatológicas queacompañan al cáncer gástrico, si bien no muestranel grado de extensión tumoral en profundidad ni alas estructuras ganglionares u órganos vecinos.

La USE es el mejor método para la determina­ción del compromiso mural, brindando menor infor­mación acerca del compromiso ganglionar y en par­ticular metastásico.

La HTH es un estudio no invasivo que permite una

adecuada distensión gástrica, realzando las lesionescon el contraste, logrando de esta forma diferenciarcon claridad las lesiones que comprometen a la paredgástrica y su grado de extensión hacia los planos gra­sos adyacentes, determinando, no sólo la extensiónparietal de los procesos neoformativos sino tambiénsu diseminación ganglionar o a órganos vecinos.

Según nuestra experiencia, en virtud a la sensi­bilidad y especificidad para determinar el T, N y M,la HTH demostró ser un método confiable, justifi­cando su utilización como estudio preoperatorio parala estadificación de pacientes con cáncer gástrico.

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