Redalyc.Estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una ...

Revista Latinoamericana de Psicología

ISSN: 0120-0534

[email protected]

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Colombia

Vinaccia, Stefano; Tobón, Sergio; Sandín, Bonifacio; Martínez Sánchez, Francisco

Estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una perspectiva bio-psico-social

Revista Latinoamericana de Psicología, vol. 33, núm. 2, 2001, pp. 117-130

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Bogotá, Colombia

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REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOLOGÍA2001 VOLUMEN 33 - N° 2 117-130

# "ESTRESPSICOSOCIAL V ULCERA PEPTICA DUODENAL:UNA PERSPECTIVA BIO-PSICO-SOCIAL

STEFANO VINACCIA *Universidad San Buenaventura, Medellin, Colombia

SERGIO TOBÓN

Universidad de Antioquia, Medellin, ColombiaBONIFACIO SANDÍN

Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, Españay

FRANCISCO MARTÍNEZ SÁNCHEZ

Universidad de Murcia, Murcia, España

ABSTRACT

A model is proposed to describe the process of development of duodenal peptic ulcer, centered on theinfluence of psycho-social stress, and the role played by the biological, psychological and social systems.The contribution of stressful life events and perceived stress, is presented. Coping strategies and theirinfluence are then described. Stress can convert the bacterium H. Pylori in a pathogenic factor, increacingpeptic acid activity and dirninishing the membrane defenses. Finally, the artiele indicates the relationshipsbetween duodenal peptic ulcer and social parameters.

Key words: Stress, duodenal peptic ulcer, H. Pylori bacterium, psychological and social factors, healthpsychology.

RESUMEN

El presente artículo plantea un modelo en el que se describe el proceso a través del cual el estrés psicosocialpuede inducir el desarrollo de la úlcera péptica duodenal CUPO) y los sistemas psicológicos, biológicos ysociales que se ponen allí en juego. Primero se analiza el papel de los sucesos vitales estresantes y del estréspercibido. Posteriormente se revisa cómo las estrategias de afrontamiento y la atribución causal del propiosujeto contribuyen a la UPO. Más tarde se analiza cómo el estrés podría permitir que la bacteria H Pylori seconvierta en un agente patógeno, produciendo una actividad del ácido péptico y disminuyendo las defensasde la mucosa. Finalmente el artículo termina planteando relaciones entre UPO y nivel socio-económico.

Palabras clave: estrés, úlcera péptica duodenal, bacteria H. Pylori, factores psicológicos y sociales,psicología de la salud.

* Correspondencia: STEFANO VINACCIA, Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura, Apartado 81240,Medellín, Colombia. E-mail: [email protected]

118 VINACCIA, TOBÓN, SANDÍN y MARTÍNEZ

INTRODUCCIÓN

El estrés psicosocial es comúnmente definidocomo un conjunto de relaciones particulares entrela persona y la situación, siendo esta valorada por lapersona como algo que agrava o excede sus propiosrecursos y que pone en peligro su bienestar personal(Lazarus y Folkman, 1986). En este sentido es untérmino genérico que comprende las demandasexternas o internas, las respuestas del sujeto a talesdemandas y los procesos medicionales entre amboselementos. Tomando como base los modelos delestrés desarrollados por Everly (1989) Y Sandín(1995) se presenta a continuación un modelo elabo-rado por los autores en el cual se describe y explicael proceso a través del cual el estrés puede inducirenfermedad y los sistemas biológicos, psicológicosy sociales que se ponen allí en juego.

En el contexto de un sistema ecológico donde elsujeto interactúa en una serie de sistemas de ordenbiológico, psicológico, social, cultural y naturalinterdependientes advienen a él demandas internaso externas para llevar a cabo determinadas tareascon relación a situaciones relacionadas con dichossistemas. Tales tareas son los agentes causalesprimarios del estrés (Fernández-Castro y Edo, 1998;Carrobles, 1996; Sandín, 1995) y son evaluadas porel sujeto como algo que excede sus propios recursospara responder de manera adecuada, generándoseentonces una activación fisiológica general quebusca desplegar una serie de procesos fisiológicospara responder a dichas demandas-tareas a manerade un sobreesfuerzo físico y lograr nuevamente elcontrol y la adaptación. Esta evaluación da origen anivel psicológico a sentimientos de tensión, pu-diendo tener un carácter tanto positivo como nega-tivo. Asimismo, los procesos psicofisiológicos em-prendidos para la readaptación o para hacer frente alsobreesfuerzo que la situación demanda, contribu-yen también al sentimiento de tensión psicológicavía mecanismos de retroalimentación. Este procesopsicofisiológico general puede activar órganos dia-na (Everly, 1989) como el estómago, y esto a su vezretroalimenta los procesos cognitivos y afectivosdesplegados. Todo esto pone en marcha estrategiasde afrontamiento que tienen como objetivo dismi-nuir la tensión psicológica y la activación

psicofisiológica así como posiblemente la de órga-nos diana. Si esto es adaptativo, la tensión resultan-te es atenuada, pero si es desadaptativo (en relacióna los sistemas biológico, psicológico y social que elsujeto tiene como base y dentro de los cualesfunciona y despliega su ser vital), la activaciónaumenta y persiste o se vuelve recurrente junto conla tensión emocional (ya sea positiva o negativa).Cuando en estos estados la tensión emocional espositiva, a veces ocurre que pasa a ser negativa.Esto puede inducir alteraciones a nivel mental comoira, euforia, ansiedad y depresión. Asimismo se vancomenzando a producir una serie de alteracionesfisiológicas que a través de procesos de retroali-mentación se manifiestan al sujeto en los planesneurológico, cognitivo y afectivo. Cuando ocurrenen estos dos últimos planos se habla de síntomas yesto se da en general cuando el sistema nervioso porsí mismo no es capaz de autorregular el procesofisiológico o en un órgano, y constituyen un impul-so para que el sujeto en su totalidad emprendamecanismos de autorregulación que le posibilitenresolver la alteración fisiológica a través de accio-nes neurosomáticas psicológicas y conductuales.

Además, el estrés puede inducir de maneraindirecta enfermedad a través de conductas de afron-tamiento desadaptativas que si bien reportan algúnbeneficio inmediato para menguar el distrés o laactivación psicofisiológica son perjudiciales parala salud a mediano o largo plazo (Sandín, 1995;Carrobles, 1996). Como ejemplo de tales conductasse tiene: dejar de hacer ejercicio, fumar, consumiralcohol, consumir AINES para la tensión muscular,aumentar el consumo de comidas grasosas oirritantes, dejar de comer o hacerlo de manerarápida, etc.

La activación psicofisiológica es general y porende, para que comience a afectar un proceso fisio-lógico o un órgano específico es necesario que hayauna vulnerabilidad biológica en éste, ya sea trasmi-tida genéticamente o creada en el desenvolvimientoontogenético del sujeto en el plano de su funciona-miento ecológico. El proceso de activación fisioló-gica puede ser poco o muy intenso, y esto tambiénpuede explicarse por la posible presencia de un tipode vulnerabilidad similar.

ESTRÉS PSICOSOCIAL y ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL: UNA PERSPECTIVA BIO-PSICO-SOCIAL 119

La alteración de un proceso fisiológico o de unórgano puede deberse también a bloqueos en elproceso de retroalimentación, tanto a través demecanismos neurológicos automáticos como deprocesos cognitivos, conductuales y afectivos quele impidan al sujeto recibir información del procesofisiológico u órgano alterado. También es posibleque aún recibiendo la información, el sujeto noemprenda ninguna acción para tratar de corregir laalteración debido a un inadecuado procesamientode la información. Todo esto puede llevar a que laalteración fisiológica u orgánica específica siga enaumento hasta desencadenar la enfermedad.

Otros dos mecanismos que intervienen en laenfermedad son el medio socionatural en el cual sedesenvuelve el sujeto y el apoyo social y calidad delservicio de atención de salud. En relación al prime-ro, se encuentran las circunstancias ambientalesdesfavorables como la contaminación, la posibili-dad de infectarse con virus y bacterias, la pocacalidad en la higiene, alimentación inadecuada oinsuficiente, falta de vivienda y de medios de trans-porte, etc. En torno a la calidad del servicio deatención en salud, hay múltiples factores que pue-den estar implicados en la enfermedad, tales comofalta de campañas preventivas y de promoción de lasalud, como también la falta de acceso a la medicinageneral, odontología y psicología, a procedimien-tos diagnósticos y/o terapéuticos avanzados, o a unapésima calidad de éstos. A continuación se hace unadescripción detallada de algunos componentes esen-ciales del estrés que intervienen en el proceso desalud-enfermedad y que son fundamentales para lacomprensión del trabajo que sigue y de la investiga-ción como tal.

DEMANDAS SITUACIONALES

Las demandas situacionales son las fuentes delestrés (Fernández Castro y Edo, 1998) y consistenen experiencias vividas por los sujetos que lesdemandan algún tipo de cambio o ajuste en susactividades normales. De acuerdo al análisis de laliteratura sobre el tema tales demandas puedenclasificarse en: demandas psicosociales (aquellasque se producen en un contexto social o personal, o

que involucran la interpretación del sujeto aunqueno se den en dicho contexto), demandas naturales(calor, frío, temperatura, etc.) y demandas artificia-les (ruido, contaminación, sobrepoblación, etc.).

Las demandas situacionales psicosociales sedividen en sucesos vitales, sucesos cotidianos (estrésdiario o estrés cotidiano) y sucesos subjetivos queno tienen que ver con la realidad objeti va (Carrobles,1996). Los sucesos vitales son eventos que experi-mentan individuos de una manera real y objetiva,los cuales alteran el proceso de vida cotidiana oamenazan con alterarlo, y de esta forma crean lanecesidad de un reajuste sustancial en dicho proce-so (Sandín, 1995; Sandín y Chorot, 1995). Lossucesos vitales siempre implican cambio y su po-tencial estresante está en relación a la cantidad decambio producido. Unos pueden ser extremada-mente traumáticos (guerra, violación, tortura, des-plazamiento forzoso, herida, accidente de tránsito,etc.) y otros más normativos (enamoramiento, ma-trimonio, separación, ingreso a la universidad, etc.).El estudio de los sucesos vitales en el campo de lasalud ha sido una de las áreas más fecundas puestoque ha demostrado de manera objetiva que lasenfermedades físicas y trastornos psicológicos tien-den a asociarse con la experimentación previa de unsuceso vital de gran impacto o un conjunto desucesos vitales (Carrobles, 1996; Sandín, 1995).

Los sucesos cotidianos son más frecuentes quelos sucesos vitales (ocurrencia diaria a lo largo de lasemana) y consisten en la experimentación objetivade eventos en la vida cotidiana que pueden serpositivos o negativos, o tener algo de negativos ypositivos al mismo tiempo, de acuerdo a la percep-ción que haga el sujeto de ellos. Algunos hanplanteado que los sucesos cotidianos estresantesson mejores predictores de los trastornos físicos ypsicológicos que los sucesos vitales mayores, peroChorot y Sandín (1993) llevaron a cabo una inves-tigación en la cual hallaron que ambos tipos desucesos contribuyen de manera interactiva a laenfermedad. Finalmente, dentro de las demandassituacionales de orden psicosocial se encuentranaquellas situaciones que no tienen un referenteobjetivo sino que son imaginados por el propiosujeto, ya sea que las asuma como reales, caso en el


cual se trataría de una psicosis, o no (soñar despier-to), Los autores han llevado a cabo estudios ensujetos con enfermedades diversas y han halladoque, en oposición al enfoque tradicional del estrés,este tipo de situaciones tienen también importancia,

Un aspecto fundamental en relación a las de-mandas situacionales (sucesos vitales, sucesos co-tidianos y sucesos imaginados) es el hecho de queéstas se dan en el marco de un proceso de evaluacióny apreciación. Los autores han revisado críticamentela teoría de evaluación de Lazarus y Folkman (1986)Yha encontrado vacíos teóricos e inconsistencias, ya raíz de ello han propuesto algunas salidas. Sinembargo, a continuación se hace referencia a estateoría para ubicar la investigación, mencionándosealgunas de las inconsistencias (véase a Lazarus yFolkman, 1986 para confrontación). Los autoreshan propuesto tres tipos de evaluación cognitiva:evaluación primaria, evaluación secundaria yreevaluación. Dentro del primer tipo de evaluación,una situación cualquiera puede ser evaluada comoirrelevante, benigno-positiva o estresante (aquí locorrecto es negativa en vez de estresante, por cuantouna situación evaluada también como benigno po-sitiva puede ser estresante). Según los autores lasque son irrelevantes no conllevan una demanda deajuste (esto también es bastante cuestionable debi-do a que muchas situaciones en la vida como eltrabajo, el estudio, la contaminación, la radiación,el electromagnetismo, el clima son en cierta formairrelevantes para el sujeto pero a nivel interno vanproduciendo agotamiento, estrés y enfermedadespsicosomáticas); las benigno-positivas son consi-deradas como contribuyentes al bienestar personaly según los autores no son estresantes, algo total-mente incorrecto. En gastroenterología nosotroshemos hallado a nivel clínico que los sujetos conúlcera péptica duodenal (UPD) muchas veces per-ciben las situaciones como positivas y aún extrema-damente positivas, pero de un gran impacto (estrésalto). En la teoría de los autores solamente lassituaciones evaluadas como estresantes son las queimplican cambio, y pueden ser de tres tipos: de dañoo pérdida, de amenaza o de desafío. Sin embargo, aesta teoría hay que anexarle una cuarta categoría, laevaluación de frustración. En muchas ocasiones larespuesta de estrés se produce cuando el sujeto

percibe que la situación frustra algún deseo. Alrespecto los autores estudiaron mediante la meto-dología de caso único desde una paciente con car-diopatía coronario hipertensa y halló como causafundamental un continuo estrés producido por lapercepción de que su medio ambiente familiar le erafrustrante y por lo general no se daba como quería,lo cual desencadenaba una continua respuestapsicofisiológica que tomaba como órgano diana alcorazón y el sistema cardiovascular. La evaluaciónsecundaria hace referencia al análisis que el sujetohace de las conductas, recursos o habilidades que sedisponen para enfrentar la situación. Cuando laevaluación encuentra que no hay recursos paraenfrentarla o que éstos son insuficientes, se desen-cadena la respuesta del estrés (psicofisiológica yemocional). Sin embargo, este tipo de evaluaciónsecundaria interviene más que todo en los casos enlos cuales las situaciones son percibidas como ne-gativas y poco o muy poco en las percibidas comopositivas. El paradigma del estrés como un procesointeraccional individuo-situación ha llegado a serdominante. Esto ha representado un avance en elconocimiento de cómo los factores psicosociales seasocian al origen y curso de las enfermedadesfísicas, y también ha posibilitado un gran entendi-miento de las emociones y su implicación en elcuerpo. Sin embargo, ha habido una especie deestancamiento en la teorización, investigación ydiseño de instrumentos para medirlo, tal como sepuede ver en revisiones recientes del conceptodonde se dicen muy pocas cosas nuevas y no se vamás allá del paradigma introducido por Lazarus yFolkman tal como puede verse en Sandín (1995),Carrobles (1996) y Fernández-Castro y Edo (1998).La evaluación es un elemento fundamental en laproducción del estrés, pero se cae en unreduccionismo extremo cuando se le considera comodeterminante y esto es lo que está ocurriendo. Es unhecho que muchas situaciones por sí mismas gene-ran estrés como una guerra, violación, condicioneseconómicas desventajosas o asumir un nuevo rolsocial, o situaciones altamente estresantes sin distrés,como el caso ya señalado de la experiencia clínicacon pacientes UPD, en los cuales muchas veces seobserva un gran vigor, espíritu de lucha y ausenciade ansiedad, depresión e ira. Esto puede explicar elhecho de por qué muchas veces factores de deman-


das ambientales generadoras de la respuesta deestrés no difieran de los sujetos normales. Además,la activación fisiológica se puede dar sin que hayade antemano una mediación de la evaluacióncognitiva, ya que se ha demostrado que en la zonahipotalámica se puede llevar a cabo ciertatrasducción de estímulos y esto ocasionar activa-ción fisiológica. De acuerdo a esto, entonces, lomejor es decir que hay situaciones en las cuales laevaluación está implicada poco y otras en las cualesestá implicada mucho, siendo determinante. Asi-mismo también hay casos en los cuales además deno haber distrés tampoco hay percepción de tensiónni psíquica ni física. Un ejemplo de esto es lainfluencia del electromagnetismo, el cual puedepromover cambios a nivel de todo el sistema ner-vioso y ocasionar desajustes, los cuales se percibenúnicamente cuando comienza un procesopatofisiológico sintomático definido. Además delas categorías de evaluación arriba expuestas esfundamental considerar otras dos clases: la percep-ción de anticipación y la percepción de control de lasituación. El control se refiere a la percepción porparte del sujeto de que una situación depende de ély la puede manejar con los recursos disponibles. Laanticipación, por su parte es una preparación para laexperimentación de un suceso. Es saber que talocual suceso va a ocurrir, junto con su carácterpositivo o negativo, deseable o no deseable. Estosdos factores son fundamentales en el estrés, puestoque se ha encontrado que los sucesos percibidoscomo incontrolables y/o impredecibles son los quemás tienen impacto sobre la salud (Carrobles, 1996;Sandín, 1995).

AFRONTAMIENTO

El afrontamiento es definido por Lazarus yFolkman (1986) como aquellos esfuerzos cognitivosy conductuales constantemente cambiantes que sedesarrollan para manejar las demandas específicasexternas y/o internas que son evaluadas como exce-dentes o desbordantes de los recursos del individuo.La puesta en marcha de estrategias de afrontamien-to es llevada a cabo por las situaciones en sí mismas,la evaluación cognitiva, las emociones y/o la acti-vación fisiológica. Puede llevarse a cabo mediante

la utilización de estrategias defensivas (dirigidas ala emoción), estrategias dirigidas a enfrentar elproblema o ambas. Estos tres tipos de estrategias deafrontamiento no son en sí mismas adaptativas odesadaptati vas, sino que esto depende de una mane-ra importante de la situación, la disponibilidad derecursos y las características personales. El afronta-miento es adaptativo cuando atenúa y canaliza eldistrés emocional junto con la activación fisiológi-ca, y ejerce una acción sobre las demandas en undeterminado grado que permita el mayor controlposible de ellas.

MECANISMOS PSICOFISIOLÓGICOS

El estrés psicosocial induce una serie de cam-bios fisiológicos generales en todo el organismo através de tres mecanismos (EverIy, 1989; Sandín,1995; Carrobles, 1996): 1) activación neural: enésta el sistema nervioso central (SNC) activa demanera directa el sistema nervioso autónomo através de centros localizados en el hipotálamo, tallocerebral y médula. El estrés implica la activacióninmediata del sistema simpático, y en algunos casosdel parasimpático, pero su efecto no es sostenidodebido a su incapacidad para liberar neurotrans-misores; 2) para mantener la reacción del estrés seactiva el eje neuroendocrino (sistema mixto neural-endocrino) a través de la vía médulo suprarrenal yla consiguiente estimulación de liberación de gran-des cantidades de noradrenalina y adrenalina en lasglándulas suprarrenales situadas sobre cada riñón.Dichas catecolaminas tienen como función mante-ner la respuesta de activación del sistema nerviosoautónomo por un mayor tiempo y prepara el orga-nismo a nivel físico para acciones de lucha o huida;3) activación endocrina: se da a través del ejehipotálamo-hipofiso-adrenal mediante la liberaciónen la hipofis de la hormona adrenocorticótropa(ACHT). La cual a través de la sangre estimulatambién las glándulas suprarrenales y liberacorticosteroides como el cortisol, el cual tiene comofunción esencial mantener por mucho más tiempola respuesta de estrés y hacerla crónica. Esta es unade las sustancias más directamente relacionadascon las alteraciones de la salud, las cuales se produ-cen ante una continua vivencia de situaciones


estresantes o una incapacidad para resolverlas de talmanera que se pueda evitar la activación crónica.

ESTRÉSEXPER~ENTAL

Hay una serie de estudios pioneros realizadosen laboratorio con animales que muestran que lassituaciones estresantes pueden producir úlcerapéptica. Ader (1971) sometió varias ratas a descar-gas eléctricas en el laboratorio y halló de tal estímu-lo estresante provocaba en ellas úlcera péptica. Estomotivó la realización de un amplio número deinvestigaciones similares, siendo una de las másimportantes la de Brady (1958) que llevó a cabotoda una serie de experimentos en los cuales inves-tigó la implicación del estrés en el origen de úlceras:en ellos colocaba juntos dos monos en sillas deinmovilización para primates. Uno de ellos (elejecutivo) apretaba una palanca para evitar unadescarga eléctrica condicionada, mientras que elsegundo mono recibía las descargas al mismo tiem-po, sin poder hacer nada para evitarlas. Se encontróque en los monos ejecutivos aprecia una gran úlcerapéptica duodenal, mientras que en los monos que nohacían nada para evitar las descargas eléctricas noaparecía úlcera. Obtuvo este mismo hallazgo entodos sus estudios. Weiss (1971, 1972) sometióparejas de ratas al paradigma experimental "controluncido" en el cual se somete a dos animales aestímulos aversivos iguales (en este caso descargaeléctrica) teniendo solamente uno de ellos la posi-bilidad de controlar la emisión de tales estímulos.Los animales pasivos (sin control) presentaron ma-yores lesiones gástricas que los activos, a pesar deser similar la frecuencia e intensidad de tales des-cargas eléctricas. Weiss (1977) señala que las des-cargas eléctricas impredecibles contribuyen a laformación de úlceras gástricas en una mayor medi-da que las predecibles. Esto lleva a dos conclusio-nes: una experiencia estresante aversiva puede in-ducir úlcera péptica en animales como ratas a travésde procesos psicofiológicos, y, más que la expe-riencia estresante en sí misma, es la percepción deincontrolabilidad e impredecibilidad de ella la queorigina la úlcera. Estos resultados confirman los deBrady en el sentido de que el estrés puede inducir

úlcera. Sin embargo, sus resultados difieren de losde él debido a que encontró que las ratas quepercibían que podían evitar las descargas eléctricaseran precisamente las que no desarrollaban úlcera,mientras que lasque no las podían evitar, la desarro-llaban. Esto muestra, entonces, que la experienciaestresante puede inducir enfermedad a través demuchos mecanismos. En ocasiones será la falta decontrol de las situaciones, en otras el control y laconsecuente tensión por la toma de decisiones yresponsabilidad. Esto último parece que fue lo quesucedió con los monos de Brady. Weiner (1996)muestra una importante cantidad de estudios en loscuales se ha producido úlcera péptica en animalesmediante estrés experimental, alteración de áreascerebrales y estimulación de procesos fisiológicosmediante la inyección de hormonas yneurotransmisores.

SUCESOS VITALES ESTRESANTES

Se ha encontrado que el inicio de la UPD seasocia tanto con la presencia de un único eventoestresante de gran intensidad como con la sumatoriade eventos vitales estresantes. En situaciones deguerra se ha podido documentar un aumento signi-ficativo de los casos de úlcera, así como de suscomplicaciones (sangrado, obstrucción y perfora-ción). Esto fue lo que ocurrió durante el ataqueaéreo a Londres en 1941 durante el cual aumentósignificativamente el número de sujetos con úlcerapéptica perforada (Spicer, Stewart yWinser, 1994).Después de desastres naturales también se ha docu-mentado un incremento de los casos de úlcera concomplicaciones, como por ejemplo después delterremoto "Hanshin-Awaji" (Takakura y cols, 1997;Aoyama y cols., 1998).

Weiner, Thaler, Reisery Mirski (1957) realiza-ron un estudio en el cual se encontró desarrollo deUPD en reclutas del ejército de Estados Unidoscomo efecto del entrenamiento básico. Asimismo,laUPD se presentó de una manera significativamentemás frecuente durante un período de seguimientode veteranos de guerra que fueron capturados ysometidos a estrés crónico que en veteranos no


capturados (Goulston, y cols., 1985). En otro estu-dio similar llevado a cabo más tarde, Nice, Garland,Hilton, Baggett y Mitchell (1996) estudiaron laincidencia de úlcera péptica desde 1979 hasta 1993en un grupo de aviadores tomados como prisione-ros y sometidos a tortura en la guerra de Vietnam,en comparación con un grupo de aviadores navalesque no fue hecho prisionero; los dos grupos fueronapareados por edad, raza, estatus marital, educa-ción, rango, año de entrada dentro de la nave yestatus de piloto. Estos investigadores hallaron unaalta incidencia de úlcera péptica en el grupo deaviadores que fue hecho prisionero en comparacióncon el grupo de aviadores que no lo fue.

Eventos vitales como problemas ocupacio-nales, educacionales o económicos, enfermedadfamiliar o separación por divorcio o muerte se hahallado que preceden al desarrollo o recurrenciade úlcera, sugiriendo a partir de esto, una asocia-ción causal (Tennant, 1998; Peters y Richardson,1983). El desarrollo de úlcerapéptica también seha asociado a emigración de hombres africanos aItalia (Lonardo, Grisendi, Frazzoni, Della-Casa,Pulvirenti y Melini, 1994). Asimismo se ha halla-do que en ciertas profesiones con alto estrés hayuna mayor incidencia de úlcera, como por ejem-plo controladores de tráfico aéreo (Feldman,Elashoff y Sanloff, 1980). Sin embargo, no siem-pre se ha encontrado que la vivencia de unasituación estresante se asocie a una mayor inci-dencia de UPD, tal como ha ocurrido en estudiosllevados a cabo en controladores de tráfico aéreo(Feldman, Walker, Green y Weingarden, 1986;Weiner, 1991).

En relación a la implicación de una suma deeventos estresantes más que uno solo o varios,algunos estudios hanreportado una mayor cantidadde eventos vitales en sujetos UPD en comparacióncon controles sanos. Levenstein, Kaplan y Smith(1995) llevaron a cabo un importante estudioprospectivo durante varias décadas con una pobla-ción de cohorte de 4.595 personas adultas. Se esta-bleció una línea de base en 1965 y se volvieron aevaluar en 1973 y 1974. Los casos reportados deúlcera en el año anterior a estas dos evaluaciones

fueron examinados con relación a las característi-cas de línea base. Se encontró que la incidencia yprevalencia de úlcera se asociaba en las mujeres conbaja educación, servicio doméstico, exceso de po-blación viviendo en el mismo lugar, desempleo,tensión marital y problemas de niñez y de sociabi-lidad. En hombres, se asoció con tensión laboral,baja educación, dificultades financieras, tensiónmarital, sensación de fracaso-bancarrotay no ser deraza blanca. Esto lleva a concluir que dificultadesconcretas y objetivas de la vida se asocian al desa-rrollo de úlcera péptica en la población general y anivel prospectivo. En otro importante estudio lleva-do a cabo por Medalie, Stange Zyzanski y Goldbourt(1992) encontraron que problemas familiares acre-centados y problemas con los compañeros de traba-jo fueron predictores del desarrollo de UPD. Tam-bién se han encontrado implicados los eventos enun peor curso de la UPD a nivel de los síntomasdespués de tratamiento(Levenstein, Prantera, Varvo,Arca, Seribano, Spinella, Berta (1996). También seha estudiado con relación a la recurrencia de la UPD(Holtman, Armstron, Poppel, Bauerfeind, Goebell,Amold, Classen, Witzel, Fischer, y Heinisch, 1992;Armstrong, Amold, Classen, Fischer, Goebell,Schepp, Blum y Ruder, 1994).

Sin embargo, unaserie deestudios muestraque no hay diferencia en el número de dichoseventos vitales entre sujetos con UPD y controlessanos (Jain, Gupta, Gupta, Rao y Bahre, 1995).Feldman, Walker, Green y Weingarden (1986)hallaron que no había diferencias en torno a lacantidad de sucesos estresantes entre sujetos mas-culinas ulcerosos y controles sanos. En una inves-tigación japonesa, se compararon 95 sujetos conúlcera con dos grupos de control: un grupo desujetos con dispepsia no ulcerosa y gastritis ycontrol con sujetos sanos. Se encontró que nohabían diferencias significativas en estrés diario"daily hassles" (Yashiro, Higashi, Miyaji, Ozasa,Watanabe, Aoike y Kaway, 1994). Levensteinconcluye en su investigación que más que loseventos vitales, hay otros factores más estrecha-mente implicados en la úlcera tales como los dedistrés emocional (Levenstein, Prantera, Varvo,Spinella, Arca y Bassi, 1992).


ESTRÉS PERCIBIDO

Diferentes investigadores han apuntado másque la presencia o cantidad de sucesos estresantes,lo que estaría implicado en el desarrollo y curso dela UPD sería la forma como estos sujetos percibeny valoran las circunstancias estresantes (Ellard,Beaurepaire, Jones, Pipery Tennant, 1990; Feldman,Walker, Green y Weingarden, 1986). Al respectoalgunos investigadores no han encontrado diferen-cias en la percepción de los eventos externos entresujetos UPD y controles ( McIntosh, Nasiry, yMcNeil, Coates, Mitchel y Piper, 1985). Otros, encambio si los han hallado. Ellard, Beaurepaire,Jones, Piper y Tennant (1990) realizaron un estudiocon sujetos ulcerosos y controles sanos y encontra-ron que la forma de percibir diversas situacioneslaborales y familiares era distinta en ambos grupos.Se halló que los sujetos ulcerosos tenían una ten-dencia a percibir las circunstancias de una maneramás negativa que los sujetos sanos de control. Eneste trabajo se distinguieron dos grandes grupos desucesos: unos que suponían una amenaza vitalimportante y otros que producían una alta frustra-ción de los objetivos. Feldman, Walker, Green yWeingrden (1986) en un estudio clásico hallaronque los hombres con úlcera diferían de los controlessanos en el hecho de que percibían las circunstan-cias vitales de una forma más negativa. Encontra-ron que el estatus social y congruente, definidocomo la frustración por no haber conseguido lameta laboral deseada, que conlleva un bajo nivelocupacional, caracterizaba a los hombres de lamuestra con úlcera péptica.

Estudios recientes también han encontrado im-plicación de la forma como se percibe el estrés en laúlcera. Hernández, Arandia y Dehesa (1993) inves-tigaron la incidencia de eventos viales estresantesnegativos en cuatro grupos de sujetos: úlceraduodenal, úlcera gástrica, dispepsia no ulcerosa ysujetos sanos. En los resultados se halló que lossujetos con úlcera duodenal y dispepsia no ulcerosapresentaron significativamente mayor incidenciade eventos vitales negativos y concluyeron quetales eventos pueden predisponer al desarrollo desíntomas dispépticos y úlcera duodenal en ciertospacientes. Resultados similares obtuvieron Hui,

Shiu, Lok y Lam (1992) al hallar una media menorde eventos vitales positivos en la UPD en compara-ción con controles con otras enfermedades y sanos.

Una de las evidencias más importantes que haypara considerar al estrés percibido como causa deúlcera son dos estudios prospectivos de amplio al-cance. El primero de ellos fue llevado a cabo porAnda, Williamson, Escobedo, Remington, Mast yMadans (1992). Estos autores investigaron una mues-tra representativa de 4.511 adultos de EE.UU. libresde úlcera y les hicieron un seguimiento longitudinalrespecto a grado de estrés percibido obtenido en líneabase. Hallaron que el grado de estrés percibido fuealtamente predictivo del desarrollo de úlcera pépticaen un seguimiento de 13 años. En un estudio másreciente Raiha, Kemppainen, Kapiro, Koskenvuo ySourander (1998), evaluaron 13.888 parejas degemelos en un estudio prospectivo de varios añosde duración la implicación del grado de estréspercibido en el riesgo de desarrollar úlcera pépticay hallaron que este predijo de manera significativael desarrollo de úlcera en hombres.

Se concluye entonces que hay evidencia de queel estrés psicosocial, tanto a nivel de eventos obje-tivos como de la percepción de tales eventos, seasocia a UPD y está implicado en su desarrollo ycurso. Sin embargo, no todos los estudios hanconstatado esto y se ha dicho que la asociación deestrés con úlcera es débil (Piper y Tennant, 1993),probablemente debido a la utilización de instru-mentos poco sensibles o una inadecuada metodolo-gía de evaluación. Es posible que también se debaal hecho de que la úlcera sea una enfermedadmultifactorial (Weiner, 1991, 1996) Y no siempreesté implicado el estrés o lo esté en bajo grado,difícil de evaluar mediante los instrumentos dispo-nibles. Son todavía muchos los vacíos y problemasque hay en torno a la implicación del estrés en laUPD y esto amerita la puesta en marcha de múlti-ples investigaciones.

¿QUÉ ES EL AFRONTAMIENTO?

El afrontamiento (coping) es uno de los ele-mentos determinantes de que el estrés pueda conlle-


var al desarrollo de enfermedad física. Sin embar-go, se ha evaluado muy poco en la UPD. En elestudio prospectivo de Medalie y cols. (1992) sehalló que una tendencia a la "retaliación" en sujetoscuando son perjudicados por compañeros de traba-jo fue un factor de riesgo para el desarrollo de UPD.La liberación de ácido basal y su punto máximoestán relacionados positivamente con la habilidadde "coping", medida mediante el MMPI. Se hadicho que la habilidad de "coping" estaría relacio-nada con la fuerza del "yo" como resultado de laconfianza en sí mismo y de los recursos personales,y se ha encontrado que el "yo" es más débil en lossujetos ulcerosos que en los no ulcerosos (Feldman,Walker, Green y Weingarden, 1986), lo cual no seha corroborado en trabajos posteriores (Van Heck,Vingerhoets y Van Hout, 1991). Estos autores en-contraron que a pesar de que los sujetos UPDperciben que las circunstancias estresantes y losfactores emocionales están implicados en su enfer-medad, no hubo diferencias significativas en lautilización de estrategias de afrontamiento antesituaciones estresantes como conflictosinterpersonales y problemas laborales, ni ante si-tuaciones de reto o amenaza. Esto muestra que nosiempre el afrontamiento es determinante y a la vezes un poderoso estímulo para emprender nuevasinvestigaciones con mejores instrumentos.

ATRIBUCIÓN CAUSAL DEL PROPIOPACIENTE CON UPD

La implicación del estrés en el desarrollo ycurso de la úlcera péptica en general no es mera-mente un asunto teórico, sino que es referido por losmismos pacientes. Wdowiak, Brodalko yRzepecka(1994) estudiaron 210 (22,3%) de 941 sujetos conúlcera péptica en la ciudad de Dublin mediante unaentrevista estructurada. A los pacientes se les pre-guntó por su opinión acerca de cuáles factorescreían ellos que habían influenciado el desarrollo ycurso de su enfermedad. Hallaron que todos teníanuna opinión clara y más o menos definitiva de losfactores que les habían ocasionado la enfermedad einfluenciaron su curso, y las causas con influenciamás negativa fueron las situaciones de estrés, lascuales fueron mencionadas directa o indirectamen-

te casi por todos los entrevistados, mientras que losfactores de riesgo conductual como comidasirritantes, alcohol y cigarrillo fueron mencionadossólo por la mitad de los participantes.

MECANISMOS A TRAVÉS DE LOS CUALESEL ESTRÉS PSICOSOCIAL PUEDE SERUN FACTOR DE RIESGOS PARA UPD

Los autores hipotetizan que el estrés psicosocialpodría aumentar el riesgo de desarrollar UPD ensujetos infectados con H. Pylori bacteria que se en-cuentra en la mucosa del estómago, que produce unainflamación mínima asintomática y que se haconside-rado como factor etiológico de la úlcera péptica(Gisbert, Boixeda y Martín de Argila, 1996) a travésde uno o varios de los siguientes mecanismos.

1. Disminuyendo la inmunocompetencia. El orga-nismo humano despliega un complejo sistemade ataque y defensa contra el H. Pylori una vezlo detecta en la mucosa del estómago. Sin em-bargo, todo parece indicar que solamente escapaz de eliminarlo en un pequeño porcentaje desujetos. Tal como se ha investigado esta bacteriadesarrolló todo un complejo conjunto de meca-nismos para adaptarse al estómago y protegersedel sistema de defensa inmunológico (véaseEwald, 1994). Ante la posibilidad de eliminar almicroorganismo, el sistema inmune ha optadoen el trascurso de la evolución por mantenerlocontrolado. De esta forma disminuye la fuerzadel ataque inmunológico (se modula) con lo cualdisminuyen las posibilidades de daño tisular queacompañan a la respuesta inmunológica. Unapersistencia del sistema inmune de eliminar elmicroorganismo podría implicar la posibilidadde abolición de la función gástrica normal(Blaser, 1992). Llega entonces a producirse unequilibrio entre el huésped y la bacteria, en elcual la bacteria produce inflamación crónica dela mucosa con un determinado grado de activi-dad polimorfonuclear, de una forma asintomáticacon una mínima reproducción y colonización deotras áreas gástricas, siendo así prácticamenteinofensivo. Es posible que en el pequeño núme-ro de sujetos infectados que desarrollan UPD, el


H. Pylori se convierta en patógeno una vezdisminuyan las defensas, lo cual podría hacervulnerables a los sujetos infectados a sufrir másefectos patógenos de la bacteria, en la medida enque una disminución de las defensas del orga-nismo permitiría que el H. Pylori fuese máspatógeno en el debilitamiento de las defensas dela mucosa gastroduodenal y aumentarse su nú-mero. Esto último le permitiría colonizar elduodeno, inducir inflamación en éste hasta des-encadenar, posiblemente UPD. Varias décadasde investigación en psiconeuroinmunología per-miten concluir que el estrés psicosocial es unfactor de importancia en el aumento de la vulne-rabilidad del huésped humano a los virus ybacterias (Cohen y Williamson, 1991). Otrosautores también han planteado la posibilidad deque el estrés psicosocial pueda inducir el desa-rrollo de UPD en sujetos infectados con H.Pylori a través de la disminución de lainmunocompetencia (García-Camba, Moreno,Nieto y Martínez-Velarte, 1994; Ader, 1994;Levenstein, 1998;Soll, 1993; Drossman, 1993).Pero ninguno de ellos explica la forma de meca-nismos a través de los cuales lo podría hacer.Además, no consideran la posibilidad de queademás de la disminución de la inmunocom-petencia, el estrés psicosocial contribuya al de-sarrollo de UPD a través del aumento de laactividad ácido péptica, tal como se analiza acontinuación.

Los mecanismos psicofisiológicos que estánimplicados en la disminución de la inmuno-competencia son fundamentalmente dos: demanera directa a través del sistema nerviosocentral y de manera indirecta a través del sistemaneuroendocrino y la liberación de hormonascomo el cortisol y catecolaminas, las cuales sehan asociado a una disminución de diferentesparámetros inmunológicos.

2. Produciendo hipersecreción de ácido y pepsina.Se ha hallado que el estrés psicosocial se asociaa un aumento de la actividad ácido péptica. Asílo muestran una serie de estudios clásicos enpersonas con fístula gástrica en los cuales sepudo observar de manera directa un aumento de

la actividad ácido péptica ante situaciones deestrés, mediado por emociones de ansiedad, ira,impulsividad y agresividad (Beaumont, 1993;Wolfy Wolf, 1943). Asimismo, muchas inves-tigaciones realizadas en animales mediante pro-cedimientos de estrés experimental muestranque estímulos impredecibles o incontrolables, ocuando la evitación es castigada aumenta lasecreción de ácido y pepsinógeno en modelosanimales (Weiner, 1991).

También se ha podido documentar la asociaciónde estrés psicosocial con aumento de la activi-dad ácido péptico a partir de estudios transver-sales y prospectivos en humanos, en los cualesse han aplicado instrumentos psicológicos.Minski y Desai (1958) estudiaron en pacientesulcerosos y sujetos normales durante dos años laconcentración de pepsinógeno en la orina y lasecreción de ácido haciendo un registro simultá-neo de los eventos diarios más importantes apartir de entrevistas, diarios y psicoterapia. Con-cluyeron que las añoranzas de dependenciacorrelacionaban positivamente con un aumentoen la secreción gástrica. De manera similarWeiner, Thaler, Reiser y Mirski, (1957) exami-naron de manera prospectiva a 120hipersecretores e hiposecretores de ácido ypepsinógeno entre 2.073 reclutas de las fuerzasarmadas de EE.UU. Seleccionaron dos grupos:63 hipersecretores y 57 hipo secretores a partirde examen radiológico gastrointestinal supe-rior. Se les hizo una evaluación psicológica y sellegó a la conclusión de que los hipersecretorestenían un perfil de personalidad muy marcadode dependencia, la cual se manifestaba funda-mentalmente en tomo a las figuras de autoridad.En estudios más recientes se ha encontrado queniveles altos de hipersecreción de ácidocorrelacionan con ansiedad y niveles bajos condepresión. También se ha encontrado que facto-res de personalidad como lucha por la indepen-dencia y afán de logro tienen una alta asociacióncon incrementos de suero pepsinógeno ygastrinemia. En un estudio previo también seencontró correlación entre determinados rasgosde personalidad e incrementos significativos degastrina (Wolkott, Wellis y Robertson, 1981).

ESTRÉS PSICOSOCIAL y ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL: UNA PERSPECTIV A BIO-PSICO-SOCIAL 127

Walker, Luther y SamIoff (1998) hallaron unacorrelación significati va entre determinados ras-gos de personalidad y aumento de pepsinógenosérico. En otro estudio se halló que algunosrasgos de personalidad como impulsividad yaislamiento social estaban asociados con unaumento de la secreción ácida basal y estimula-da (Feldman, WaIker, Goldschmiedt y Cannon,1992). También se ha constatado que el estrésmental en laboratorio produce cambios en lasecreción de ácido: a mayor impulsividad, ma-yor secreción de ácido (Holtman, Kriebel ySinger, 1990). En el caso específico de pacientescon úlcera, un seguimiento riguroso de dospacientes con úlcera gástrica mostró aumentossignificativos de la secreción de ácido basal ymáximo en asociación con eventos vitalesestresantes. Cuando estos últimos se resolvie-ron, la secreción de ácido volvió a su normalidad(Peters y Richardson, 1983). En otro estudio sehalló relación de distrés emocional con la secre-ción de ácido en sujetos sanos y con UPO(Bresnick, Rask-Madsen, Hagan, Koss, eIsenberg, 1993). El estrés psicosocial podríainducir también una disminución en la secreciónde bicarbonato, el cual es fundamental paraneutralizar el ácido en el duodeno y en la UPDes común encontrar niveles de secreción debicarbonato significativamente disminuidos, locual deja vulnerable a la mucosa a la acción delácido debido a que no es neutralizado o 10 es enmuy poca medida. El H. Pylori no explica, deacuerdo a lo que se conoce hasta el momento,dicha disminución en la secreción de bicarbona-to. Es posible que el estrés tenga algún papeltambién en ello. La acción del estrés sobre laactividad ácido péptica se explica por la estrecharelación que existe entre el cerebro, el sistemanervioso central y el sistema digestivo. El estrésinducirá un aumento de dicha actividad ácidopéptica a través de los mecanismospsicofisiológicos que generalmente se activancomo con el eje hipotálamo-hipofiso-corticosuprarrenal (libera cortisol), el sistemamedula-suprarrenal (libera catecolaminas) y elsistema nervioso autónomo simpático-vagal,todos los cuales influyen de una u otra forma.Weiner (1996) muestra evidencia sólida obteni-

da a partir de estudios en animales que apoya elplanteamiento de que la regulación de la activi-dad ácido péptica y la formación de erosiones yúlcera pueden ser debidos a factores emociona-les y estrés a través del sistema nervioso centraly los mecanismos psicofisiológicos antes des-critos. Los principales mecanismos implicadosson la TRH en el cerebro y el nervio vago.

De esta forma, entonces, es factible que el estréspsicosocial contribuya al desarrollo ocronificación de UPD en sujetos infectados conH. Pylori induciendo un aumento de la actividadácido péptica. Dicha actividad ácido pépticaaumentada induciría el desarrollo de zonas demetaplasia gástrica en el duodeno, favoreciendoasí la colonización de esta región por el H.Pylori, ya que cuando en el duodeno no haymetaplasia, la bacteria generalmente no se en-cuentra. En el duodeno provocaría inflamación(duodenitis) y debilitaría los mecanismos defen-sivos de la mucosa, lo cual ante una actividadácido péptica aumentada por el estrés psicosocialy, posiblemente una disminución de los nivelesde bicarbonato, llevaría al desarrollo de UPO.Para que se pueda dar la colonización del duode-no es necesario que a nivel del antro (regióndonde comúnmente se halla el H. Pylori) serompa el equilibrio huésped-bacteria a través deuna disminución de la inmunocompetencia, muyposiblemente debido al estrés psicosocial. Elrompimiento de esteequilibrioconllevaría a quela bacteria aumentase su número y esto le permi-tiese colonizar el duodeno ante la producción demetaplasia gástrica. Se requiere que la bacteriaaumente su número, y por ende que disminuyanlas defensas inmunológicas, para que puedaproducir una buena cantidad de ureasa que lepermita neutralizar la gran cantidad de ácidopresente en el duodeno, para poder colonizarlo.

3. Disminuyendo las defensas de la mucosa y/oalterando la motilidad. Tal como se dijo ante-riormente, para el desarrollo de UPO también esde fundamental importancia la disminución delos mecanismos defensivos y reparadores de lamucosa gastrointestinal. De acuerdo a lo anali-zado la disminución de los mecanismos defensi-


vos sería el principal mecanismo a través delcual laH. Pylori induciría UPO para lo cual hayuna gran evidencia científica. Aún así es posibleque el estrés psicosocial pueda también dismi-nuir dichos mecanismos defensivos a través dela liberación de hormonas que de una u otraforma la debiliten decrementando la producciónde moco, disminuyendo el flujo sanguíneo a lamucosa, disminuyendo la potencia de los meca-nismos reparadores o influyendo en la motilidadgástrica haciendo así vulnerable la mucosa alesión, lo cual es apoyado por estudios en anima-les (Weiner, 1996; Weiner, 1991).

4. Induciendo conductas como fumar, consumiralcohol y AINES. Tal como se plantea más arribael estrés psicosocial puede inducir enfermedadno sólo de manera directa a través de la puesta enmarcha de mecanismos psicofisiológicos, sinoque también lo puede hacer a través de la induc-ción de conductas de afrontamiento que si bienrepresentan un beneficio inmediato, son nocivasa corto o mediano plazo. Al respecto se haencontrado que conductas como fumar y consu-mir alcohol y AlNES tradicionalmente asocia-das a UPO tienden a asociarse a eventos vitalesestresantes, estrés cotidiano, distrés emocionaly/o tensión física (Carrobles, 1996; Sandín,1995). De esta forma, el estrés psicosocial po-dría estar implicado en el desarrollo de UPO através de tales conductas (Levenstein, Prantera,Varvo, Spinella, Arca y Bassi, 1992; Levenstein,1998), pero es poca la evidencia que se tienedebido a que los estudios tradicionales sobreestrés y úlcera, en vez de estudiar tales conduc-tas, las han controlado.

5. Contexto socioeconámico. El hecho de que laUPO tienda a asociarse a condiciones de bajoestatus socioeconómico puede deberse a mayo-res posibilidades de infección por H. Pylori y alhecho de que habría mayores posibilidades deadquirir la bacteria a edades más tempranas

aumentando así sus posibilidades patógenas.Sin embargo, en nuestra teoría del estrés desdeuna perspectiva biopsicosocial, la infección porH. Pylori es por sí misma estresante, en lamedida en que confronta el proceso de adapta-ción del paciente en sus niveles sistémicos (bio-lógico, psicológico y social). Las condicionesde bajos estatus socioeconómicos son tambiénpor sí mismas estresantes y pueden de maneradirecta (disminuyendo la inmunocompetencia,produciendo hipersecreción o debilitando losmecanismos defensivos de la mucosa) o indirec-ta (a través de conductas de riesgo para la UPO)contribuir a que en los sujetos infectados sedesarrolle la enfermedad ulcerosa. En apoyo deeste planteamiento se encuentra un estudio re-ciente donde se demuestra que en poblacionesde bajo estatus socioeconómico circunstanciasestresantes concretas se asocian al desarrollo deúlcera en un estudio prospectivo (Levenstein yKaplan, 1998). De aquí entonces que las situa-ciones socioeconómicas desventajosas se pue-den asociar a la UPO tanto a través del H. Pyloricomo de estrés o ambos.

CONCLUSIÓN

Hay suficiente evidencia que muestra que elestrés psicosocial se asocia con la úlcera pépticaduodenal, lo cual apoya la hipótesis que contribuyea su etiología, evolución y curso clínico. Sin embar-go, no está claro si el estrés psicosocial es causa oefecto de la misma enfermedad. Hay todavía mu-chos hechos problemáticos y vacíos en torno a laimplicación del estrés psicosocial en la UPO, locual plantea la urgencia de llevar a cabo variadas ymúltiples investigaciones. Asimismo se requiereevaluar las diferentes hipótesis planteadas acercade la interacción entre el estrés y la H. Pylori. Elconocimiento que se tiene hasta el momento justi-fica entonces una perspectiva bio-psico-social de laúlcera péptica duodenaL


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Redalyc.Estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una ...

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