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Redes Integradas de Servicios de Salud

“Hacia la definición y construcción de indicadores de la Calidad de

las RISS”

1. Introducción/antecedentes

El desarrollo de la Atención Primaria de Salud es la estrategia más poderosa

desarrollada a nivel mundial, lo cual ha quedado largamente demostrado a través de los

últimos 40 años de su lanzamiento a partir de la Reunión de Alma Ata(1).

Esta estrategia ha sido objeto de muchos estudios y generación de evidencias que

demuestran la fortaleza de sus principios, valores y elementos sustantivos de la salud

pública.

Como parte del proceso de implementación en el ámbito internacional y de la

Región de las Américas se desarrollaron iniciativas para su evaluación y revisión lo cual

dio como resultado la llamada renovación de la Atención Primaria de Salud (OPS)(2) y la

iniciativa APS(3) (Mas necesaria que nunca).

Este proceso de renovación permitió construir nuevas estrategias y herramientas

metodológicas para el fortalecimiento de la APS entre las cuales podemos mencionar el

desarrollo de las Redes Integradas de los Servicios de Salud que genero mucho debate y

producción científica al respecto, resaltando los aportes de Eugenio Vilaça Méndez(4)

entre otros.

Actualmente se ha producido mucha literatura sobre RISS donde el tema más

importante a resolver con esta estrategia es la fragmentación de la prestación de

servicios y la ineficiencia en términos económicos, así como la baja calidad de los

servicios que se ofrecen con las correspondientes consecuencias en los usuarios de los

servicios.

2

Uno de los temas que más preocupan es que se ha producido mucho material

teórico de que deberían incluir las RISS desde una perspectiva deductiva/normativa pero

poco se ha recopilado del cómo hacerlo.

Las RISS no se instalan por decreto, son procesos sociales, comunicacionales y de

construcción de confianza e identificación con un problema común: la salud de la

población de referencia.

En este sentido, hablar de calidad en las RISS debe llevarnos a una profunda

reflexión acerca de los conceptos involucrados y sobre todo a delimitar el objeto de la

intervención, así como el lugar desde donde analizaremos/evaluaremos.

Durante la actividad propuesta abordaremos de manera colectiva el debate

sobre los conceptos de Calidad y RISS y en ese debate definiremos ejes e indicadores

que nos permitan analizar los procesos de construcción de las RISS y la calidad de estas.

Durante el encuentro previsto para los primeros días de noviembre se considera

necesario abordar los siguientes puntos;

En primer lugar, construir una definición operativa de que entendemos por

Redes Integradas de Servicios de Salud, considerando al menos:

- Contexto de las RISS (donde y porque).

- Objetivos de las RISS (para que).

- Proceso de trabajo para la organización y dinámica de las RISS (como).

- Resultados de las RISS (impacto).

En segundo lugar, se trata de problematizar acerca de que es calidad en los servicios

de salud y en particular como se expresa esto en términos de la organización y

funcionamiento de las RISS, para eso se requiere de la discusión de al menos:

- Concepto de calidad de servicios de salud.

- Calidad en las RISS (estructura, procesos, resultados).

- Indicadores de calidad en las RISS.

- Gestión de calidad en las RISS.

3

Contamos para este propósito con una serie de materiales de apoyo de diferentes

avances realizados en la Región que se adjuntan en la bibliografía de apoyo y que

sugerimos sea leída antes del taller.

También contaremos con una presentación motivadora/problematizadora del taller

que nos permita genera un debate e intercambio para construir colectivamente la

propuesta.

2. Propósito del Taller

Construir un tablero general de indicadores de calidad de las Redes Integradas de

Servicios de Salud basado en el consenso del grupo.

3. Objetivos

- Definir el concepto de Calidad en el marco de las RISS.

- Revisar con base en la experiencia, indicadores de proceso, estructura y

resultados que permitan el análisis de la calidad de las RISS en contextos

específicos.

- Establecer por consenso un número mínimo de indicadores que puedan ser

utilizados en diferentes contextos nacionales y subnacionales.

4

Bibliografía de Referencia

1. http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v12n24/v12n24a08.pdf

2. http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v12n24/v12n24a07.pdf

3. http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/03/32.pdf

4. http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/evaluacioacuten-de-una-red-

integrada-de-servicios-de-salud-en-colombia.pdf

5. https://www.scielosp.org/article/rcsp/2011.v37n4/394-415/

5

ANEXOS I Y II (CONCEPTOS E INSTRUMENTOS EXISTENTES)

Conceptos fundamentales de la calidad en salud

La Organización Mundial de Salud (OMS) define: "la calidad de la asistencia sanitaria es

asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos

más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos

los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor

resultado con el mínimo riegos de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del

paciente con el proceso".

Definiciones de calidad en el campo sanitario:

Existen muchas definiciones para la calidad de los servicios de salud. Tantas, que

no existe un concepto único. Cada actor involucrado en el proceso de calidad tendrá una

idea distinta y cada uno de ellos pondrá mayor relevancia a los conceptos que más

valora.

Así, para el paciente -por ejemplo- características como la cálida y pronta

atención, las instalaciones del hospital o clínica, la reputación de los médicos, y la

imagen de la institución, son atributos que determinan un valor para la calidad.

Para el prestador de servicios de salud, sin desmerecer la importancia de lo

anterior, la valoración de la calidad se basa en los aspectos que podríamos denominar

científicos, técnicos y tecnológicos involucrados en el proceso, tales como la experiencia

de los profesionales y la tecnología disponible.

Para quien paga el servicio, la relación entre el costo de cualquier intervención y

su efectividad para evitar la enfermedad o para recuperar la salud, es la característica

que más valora.

Estos conceptos sirven para demostrar cómo la calidad en salud no depende de

una sola característica, sino de múltiples aspectos que se forman desde cada punto de

vista y son valorados de manera diferente según el rol que cumplen en el proceso.

Para Avedis Donabedian de la Universidad de Michigan, considerado padre de la

calidad de la atención en salud, define a la calidad en salud como: "el tipo de atención

que se espera que va a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el

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balance de ganancias y pérdidas que se relacionan con todas las partes del proceso de

atención"(6)

Para su análisis Donabedian propone tres puntos de vista diferentes según quién

la define:

Calidad absoluta: es aquella que establece el grado en que se ha conseguido restaurar la

salud del paciente, teniendo en cuenta el componente científico-técnico. Este concepto

se basa en el concepto de salud-enfermedad, en el estado de la ciencia y la tecnología.

Por lo tanto, también es llamada calidad científica, técnica o profesional.

Calidad individualizada: desde una perspectiva individual, es el usuario el que define la

calidad de la atención sanitaria, intervendrían sus expectativas y valoración sobre los

costos, los beneficios y los riesgos que existen. Este enfoque obligaría al paciente a

implicarse en la toma de decisiones a partir de la información proporcionada por el

profesional sanitario, es decir, exige que sea el paciente quien decida sobre su proceso,

el profesional informará y el paciente y/o familia decidirá.

Calidad social: desde esta perspectiva habría que valorar el beneficio o la utilidad netos

para toda una población, el modo de distribución del beneficio a toda la comunidad y

procurar producir, al menor costo social, los bienes y servicios más valorados por la

sociedad. (Eficiencia: distribución del beneficio a toda la población).

La perspectiva de los distintos actores de los servicios de salud

La complejidad de la atención sanitaria y los múltiples actores implicados

(usuarios, profesionales, entidades prestadoras del servicio, políticas gubernamentales,

aseguradoras, etc.), hacen que la definición de la calidad en salud no pueda enfocarse

únicamente en la satisfacción del cliente o usuario.

De un modo genérico, se entiendo por calidad «la totalidad de funciones,

características, ausencia de deficiencias de un bien o servicio o comportamientos de un

bien producido o de un servicio prestado, que les hace capaces de satisfacer las

necesidades de los consumidores o usuarios». La propia definición del concepto de

calidad implica un cierto nivel de subjetividad, ya que cada individuo puede tener su

7

propia apreciación o su particular juicio de valor acerca del producto o servicio en

cuestión.

Cada entidad o actor implicado en la definición, construcción y ejecución de un

servicio de salud tiene una percepción distinta del concepto de calidad, poniendo el

énfasis en los aspectos que más valora o que le afectan de una forma más directa en su

esfera personal o profesional.

Por ejemplo, para el usuario la calidad en la sanidad tiene que ver con aspectos

tales como el trato de los profesionales, la disponibilidad, las características físicas del

centro donde recibe la atención o el tiempo que transcurre entre el momento en que

solicita el servicio y efectivamente lo recibe.

La valoración que realizan los profesionales del ámbito sanitario es distinta, pues

suele basarse en fundamentos de tipo científico o tecnológico. Para estas personas, la

calidad significa disponer de los mejores medios, tanto de infraestructuras como de

materiales, para poder atender a los pacientes con la máxima calidad posible.

Para las instituciones públicas, aseguradoras, mutuas o seguros privados los

resultados se convierten en prioritarios, utilizando para ellos diversos indicadores que

valoren la idoneidad entre los medios empleados y los resultados obtenidos. En este

caso, la eficiencia se determina en función de la relación entre el costo de cualquier

intervención médica y su efectividad para evitar la enfermedad o para recuperar la

salud.

Las dimensiones de la calidad en salud

Para poder satisfacer a todas las partes implicadas, la calidad en salud debe

alcanzar unos estándares de calidad satisfactorios en las siguientes dimensiones:

- Efectividad.

- Oportunidad.

- Seguridad.

- Eficiencia.

- Equidad.

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- Atención centrada en el paciente.

Efectividad

A esta dimensión pertenecen atributos de calidad como el conocimiento y la experiencia

técnica de los profesionales que prestan los servicios, así como sus habilidades para

informar y relacionarse con pacientes y otros profesionales.

En este ámbito de la calidad también se incluye la adecuación tecnológica, los

conocimientos científicos y la adecuada praxis en: el trato con el paciente, los protocolos

de actuación y comunicación y los tratamientos.

Oportunidad

La oportunidad es un fundamento básico de la calidad en salud que hace referencia a

que el paciente reciba la atención óptima en el momento en que lo requiera, sea cual

sea su patología y tipo de tratamiento.

Seguridad

Toda intervención asistencial, tanto si es preventiva como diagnóstica o terapéutica,

debe ejecutarse sin causas lesiones adicionales que puedan evitarse. Es decir, todo

tratamiento e intervención debe ajustarse a las medidas de prevención y seguridad

necesarias para que no causen un perjuicio colateral al usuario diferente a su dolencia

inicial.

Eficiencia

De acuerdo con esta dimensión básica o fundamento de la calidad en salud, el paciente

debe recibir la atención que precise, en el momento que así lo requiera, al menor costo

posible y utilizando eficazmente los recursos disponibles.

Otra cuestión muy importante, incluida esta dimensión, hace referencia a la

optimización de recursos, tratando de evitarse un malgasto evitable o excesivo de

recursos, energías, suministros y horas de trabajo.

Equidad

Características como sexo, raza, creencias religiosas, ideología política, ubicación

geográfica, nivel socio económico o cualquier otro motivo no pueden, en ningún

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momento, suponer algún tipo de desigualdad en el esfuerzo realizado para solucionar o

paliar la salud del paciente.

En todos los casos se ha de intentar lograr idénticos niveles de efectividad, seguridad,

oportunidad y eficiencia.

Atención centrada en el paciente

La atención debe ser respetuosa con las preferencias, necesidades y valores de cada

usuario. Por encima de cualquier otra consideración, el bienestar del paciente debe

guiar todas las decisiones clínicas.

Todas las dimensiones anteriores se sustentan en las competencias de los profesionales

que prestan el servicio, es decir, en su idoneidad profesional y en sus calidades

personales y humanas. A partir de aquí, es evidente que una organización de salud que

tenga el objetivo de prestar servicios de alta calidad en su comunidad tiene que

gestionar todas y cada una de las dimensiones de la calidad citadas anteriormente.

Por otro lado, se hace necesario demostrar, mediante indicadores confiables, es decir,

válidos y precisos, que la atención brindada a sus usuarios cumple con las características

de ser efectiva, oportuna, segura, eficiente, equitativa y centrada en el paciente o

usuario, así como que cuenta con un equipo humano eficiente y con las competencias

necesarias.

Otro aspecto importante relativo a la medición es que esta no puede realizarse

únicamente a partir de la apreciación o el análisis de alguna de las partes constitutivas

del servicio recibido. La calificación debe hacerse con carácter integral, es decir,

evaluando todas y cada una de las características, funciones o comportamientos.

Existen formas efectivas de avanzar hacia el objetivo de prestar servicios de atención en

salud de alta calidad como, por ejemplo: implementar un sistema de Gestión Integral,

lograr la acreditación en sistemas de gestión normalizados o adoptar modelos de

excelencia.

ACERCA DE LAS RISS

Definición normativa de la organización de las RISS:

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Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud,

o Sistemas Clínicamente Integrados, u Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden

definirse como:

“una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud

equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas

por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que

sirve”(7)

En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayoría de los sistemas

existentes pueden clasificarse de acuerdo con tres categorías generales:

1. sistemas que integran solamente personal de salud;

2. sistemas que integran personal de salud y establecimientos de salud; y

3. sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y

aseguradoras de la salud, también puede haber redes locales (ej. redes de

servicios municipales), redes regionales (ej. redes de servicios

provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de referencia

nacionales).

11

Fuente: OPS - 2010

12

Ampliando el Concepto de Redes

Las redes son definidas como un conjunto de elementos conectados entre si.

Estos puntos son llamados nodos y las conexiones se llaman aristas, enlaces o links en

inglés. La literatura expresa que el estudio de los elementos constituyentes de una red

no sirve para explicar el comportamiento en red, es decir, que el todo es diferente que

la suma de las partes. y que las redes constituyen sistemas complejos(8). Estos sistemas

complejos son definidos desde la teoría de la complejidad como “lo que esta tejido

junto”(9). Morín, agrega a esa definición que la complejidad es un tejido de elementos

heterogéneos inseparablemente asociados e incluye algunas especificaciones en su

forma de funcionamiento. Otro autor define las redes como heterogeneidades

organizadas(10) La definición clásica de sistemas es la de “elementos complejos

interactuando entre sí”, estos elementos constituyen “totalidades organizadas” (2 p. 33

-traducción propia).

Las redes son un sistema que busca en el plano institucional, establecer patrones

estables de interrelaciones. Las principales ventajas son: la capacidad de aprendizaje o

funcionamiento como canales de difusión de conocimiento, la legitimación, la creación

de vínculos entre actores y organizaciones y los beneficios económicos porque las

relaciones posibilitan ganancias en economía de escala, con reducción de costos y

aumento de la calidad(4). Existen otros aspectos de las redes que obstaculizan la eficacia

ya que la cantidad de actores dificulta la transparencia, el proceso de consenso puede

ser lento, las responsabilidades pueden diluirse y no llegar a alcanzar los objetivos,

pueden existir diferencias en los criterios de participación de los actores implicados y

también la compleja gobernanza de la red puede generar problemas de gestión(12).

Resulta interesante la asociación entre redes y sistemas ya que son conceptos

fundamentales para la salud publica. En esta disciplina se piensa que un sistema de salud

es un conjunto de servicios que articula diferentes instituciones y en general tiene una

base territorial que funciona como un todo contextual y organizador. En el lenguaje de

la salud publica, se habla de sistemas que pueden tener o no una lógica de redes. El

concepto de Redes de Servicios de Salud es un concepto que potencia la integración de

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sistemas de salud ante la situación de la fragmentación y segmentación de los mismos.

Según la teoría de redes, todo sistema de salud seria un sistema complejo que

funcionaria en red o no, según sus ligazones con otros. La concepción de sistema de Von

Bertalanffy, la de Morín sobre complejidad y la de Sonia Fleury sobre redes, viene a traer

este elemento: un sistema complejo tiene funcionamiento de red, si los nodos están

interligados de alguna manera y con principios y características particulares aún cuando

su funcionamiento como red no sea eficiente, eficaz y efectivo, para los objetivos

propuestos.

Las propiedades de una red pueden ser definidas como(13):

Propiedades universales:

1. Toda red tiene una estructura.

2. Toda red está conformada por elementos autónomos inter ligados.

3. Las redes son dinámicas y cambian con el tiempo

4. Evolución Bottom up: las redes evolucionan de abajo para arriba. Como están

conformadas por elementos autónomos, las redes comienzan a evolucionar con

interacciones locales hasta llegar a constituir estructuras globales.

5. Topología: toda red tiene una arquitectura que será el resultado de sus

interacciones.

6. Potencia: cada nodo tiene la potencia tanto del numero de links a los que está

conectado, como de la influencia que tenga el nodo, como de la centralidad o

proximidad.

7. Navegación: Es posible recorrer los caminos entre los nodos de una red.

Propiedades contingentes:

1. Emergencia; aparición de estructuras nuevas y coherentes, o propiedades

durante un proceso de auto organización.

2. Estabilidad: cuando no hay modificaciones en la red

3. Transitividad o agrupación: la aparición de mecanismos transitivos en la red. Un

nodo A esta conectado al Nodo B y este al nodo C, entonces el A probablemente

tenga una conexión con el C.

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4. Efecto mundo pequeño: la mayoría de los nodos están conectados por aristas

directas.

5. Resiliencia: es la propiedad de permanecer con los nodos interconectados aún

cuando haya retirada de algunos.

6. Estructura de comunidad: va a existir subconjunto de redes entre las redes

7. Tipos de mezcla entre los nodos: un nodo de un tipo tiene a conectarse con otros

de propiedades similares o nodos de un tipo que tienen a conectarse con otros

diferentes.

8. Grados de distribución en forma de ley de potencia: nodos que están ligados a

pocos y otros que están ligados a muchos. Lo micro convive con lo macro

9. Patrones de interconexión: Las redes pueden presentar patrones de ligación

entre nodos.

Los modos de funcionar o principios de funcionamiento son llamados operadores (14) y

se incluyen siete:

- Operador dialógico: significa poder entrelazar cosas que aparentemente están

separadas, en general, en términos filosóficos.

- Operador de recursividad: Una causa dentro de una red, puede traer un efecto

que se torna causa y así sucesivamente.

- Operador Holográmico: Cada unidad contiene la totalidad de la información del

objeto, en cada parte se representa el todo.

- Operador de Ecología de la acción: Este operador afirma que las acciones

emprendidas en una red escapan del control de sus actores y causan efectos

inesperados, a veces opuestos a los efectos deseados.

- Operador de la auto producción: afirma que los seres vivos auto producen los

elementos que los constituyen y se auto organizan en ese proceso.

- Operador de circularidad: Una determinada acción puede producir un efecto que

afecta la causa de este. Un proceso puede producir un resultado que altera a ese

proceso.

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Sonia Fleury, en su libro sobre Redes(12) plantea algunas dicotomías de

funcionamiento en ellas:

Organización/individuos: Algunos autores plantean que las redes son una

interdependencia entre las organizaciones mientras otros expresan que resulta de las

interacciones entre individuos.

Transitoriedad/Permanencia: las relaciones entre los diferentes actores de una red

presentan algunos padrones estables. Estas estructuras son transformadas con la

dinámica de la red.

Igualdad/diversidad: los atores interactuantes de una red conservan la diversidad aun

cuando se igualan como partes de una estructura.

Racionalidad instrumental/racionalidad comunicativa: la acción interdependiente

requiere de consensos comunicativos aún cuando una gestión de red implica una acción

instrumental ligada al cumplimiento de objetivos.

Construcción/deconstrucción: la dinámica flexible de una red permite tanto la

construcción como la de construcción de patrones de interacción y de los nodos que la

componen.

Dialogando entre la teoría de Redes y las RISS

Tomando en consideración la teoría de redes y el concepto de RISS se podría

pensar que las características de una RISS deben incorporar propiedades y modos de

funcionamiento de redes. Se intentará analizar cada propiedad y operador en su

aplicabilidad en las RISS.

Propiedades Universales que deben poseer las RISS:

1. Toda RISS tiene que tener una estructura de servicios de salud.

2. Toda RISS tiene elementos autónomos (efectores por niveles de atención) que

están inter ligados.

3. La relación entre estos elementos es dinámica y tendrá que ver tanto con

aspectos de contexto como estructura, funcionamiento y resultados.

4. Toda RISS evoluciona a partir de las interacciones entre nodos. Cuantas más

interacciones mayor complejidad de la red.

16

5. Toda RISS tiene una arquitectura que será el resultado de sus interacciones.

6. Cada nodo de la red (de los diferentes niveles) tendrá determinada su potencia

según su capacidad de conexión con otros, el peso de su influencia para definir

(políticas, acciones, etc.) y de la proximidad o centralidad con otros nodos.

7. Navegación: debe ser posible recorrer los caminos entre los nodos (Referencia y

contra referencia)

Propiedades contingentes (pueden estar o no)

1. Emergencia: a veces aparecen estructuras nuevas o propiedades no esperadas

en el proceso de auto organización de la RISS.

2. Estabilidad: Las redes potencian y mantienen la estabilidad de las RISS.

3. Transitividad: a veces existen mecanismos de vinculación transitiva.

4. Efecto mundo pequeño: La mayoría de los nodos (efectores) están conectados

por relaciones directas.

5. Resiliencia: aún cuando haya efectores que se retiran, existirá la propiedad de

permanecer interconectados.

6. Estructura de comunidad: existe una tendencia a que determinados efectores se

relacionen entre si mas que entre la totalidad de la red.

7. Tipos de mezcla entre nodos: Algunos efectores tendrán mayor tendencia a

relacionarse con efectores similares mientras que otros lo harán con efectores

diferentes. En este caso puede pensarse en redes con integración vertical u

horizontal.

8. Grados de distribución en forma de ley de potencia: Habrá efectores ligados a

pocos efectores y otros ligados a muchos efectores.

9. Patrones de interconexión: tal vez existan patrones de conexión entre efectores.

Para comprender el modo de funcionamiento de las RISS se acude a describir los

principios de funcionamiento de los sistemas complejos adecuados a éstas:

Operador dialógico: En las RISS pueden coexistir diferentes modelos de atención o de

gestión, pero, aun así, pueden convivir entre si y hasta integrarse en una instancia

superadora.

17

Operador de recursividad: Una situación puede tener un efecto que se torna causa y así

sucesivamente. Por ejemplo: una barrera de acceso a un servicio de apoyo, tal como

puede ser el tiempo prolongado en la realización de estudios, puede ser causa de otros

problemas en la salud de los usuarios.

Operador holográmico: Cada unidad de la RISS debe contener información del todo de

la red, así como el todo se representa en cada unidad. Cada efector es parte de un todo

y en cada efector se representa el todo, si la red presenta una excesiva centralización

hospitalaria, los efectores del primer nivel reflejaran esa situación.

Operador de la ecología de la acción: Las acciones emprendidas en una red, pueden

tener efectos inesperados a los deseados. Cuando se planifica la estrategia de

continuidad de cuidados, puede pasar que no tenga el efecto esperado. O cuando se

incorpora una política, puede tener efectos diferentes a los esperados.

Operador de la auto producción: la red puede auto producir su existencia y auto

organizarse en ese proceso. Como las redes se auto producen, es difícil modificar

practicas porque tienden a volver a su situación inicial que las mantenía en equilibrio

(homeostasis).

18

BIBLIOGRAFIA

1. Conference A. Direito à saúde, biopoder e bioética. 2009;285–95.

2. Panamericana O, Salud D. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las

Américas. 2005;

3. Salud OM de la. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Informe

sobre la salud en el mundo 2008. 2008. 1-125 p.

4. Mendes E. As redes de atenção à saúde. 2da ed. Organização Panamericana da

Saúde - Representação Brasil, editor. Organização Panamericana da Saúde -

Representação Brasil Conselho Nacional de Secretarios de saúde. Brasilia - DF;

2011. 4-554 p.

5. LA PERCEPCION DE CALIDAD DE ATENCION EN USUARIOS Y MIEMBROS DE

EQUIPOS DEL PROGRAMA MAIS MEDICOS EN MUNICIPOS DE BRASIL Y LA

FORMACION EN MEDICINA EN CUBA.

6. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. Q. MMF, editor. 1982. 166

p.

7. OPS/OMS. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de política

y Hoja de Ruta para su implementación en las Américas. Vol. 4, La Renovación de

la Atención Primaria de Salud en las Américas. 2010. 92 p.

8. Mekler GM. Sistemas complejos. Rev Digit Univ. 2012;13(4):3–8.

9. Morin E, Cabeza LA. La cabeza bien puesta.

10. Rovere M. Redes en salud; un nuevo paradigma para el abordaje de las

organizaciones y la comunidad. Instituto. Secretaría de Salud Pública/AMR,

Instituto Lazarte. Rosario; 1999. 113 p.

11. von Bertalanffy L. General System Theory. 1st ed. Braziller G, editor. New York;

1968. 153 p.

12. Fleury S, Ouverney AM. Gestão de redes: a estratégia de regionalização da política

19

de Saúde no Brasil. Editora FGV, editor. Rio de Janeiro; 2007. 204 p.

13. Cavalcante GV. Ciência das Redes : Aspectos Epistemológicos. Universidade de

Brasilia; 2009.

14. Morin E. Da necessidade de um pensamento complexo. Para navegar no século

XXI: tecnologias do imaginário e da cibercultura. 2003. 1-27 p.

20

ANEXO II

Herramienta de Valoración de Redes Integradas de Servicios de Salud-RISS basadas

en Atención Primaria en la lógica formal-normativa

21

Evaluación de Redes Modelo de Cuba

Pertinencia: Oportunidad, adecuación y conveniencia de una cosa.

Oportunidad (O): Se refiere a la congruencia del criterio con los propósitos del sistema

para un momento dado: Escala (1: Poca Oportunidad; 2: Mucha Oportunidad).

Adecuación (A): Se refiere al vínculo del criterio con la realidad que pretende describir.

(1: Poca Adecuación, 2: Mucha Adecuación).

22

Conveniencia (C): Se refiere a la utilidad, provecho o beneficio, de utilizar este criterio

para explorar la integración del Sistema. (1: Poca conveniencia, 2: Mucha conveniencia).

23

Dimensión Atributo para la

integración Criterios O A C T

Prestación de servicios

de salud

1. Población y territorio a cargo

definido y amplio conocimiento de

sus necesidades y preferencias en

cuestiones de salud, que

determinan la oferta de servicios

de salud.

Cada unidad tiene una clara

identificación de poblaciones o áreas geográficas bajo

su responsabilidad.

Se dispone, en cada unidad, de información sobre la

población/territorio a cargo.

Se realizan procedimientos para la elaboración de

perfiles sobre la situación de salud tanto de los

individuos como de los grupos que la componen e

identificación de grupos vulnerables.

Se trabaja en cada unidad para generar conocimientos

sobre las necesidades y demandas de salud de cada

grupo poblacional.

Diseño diferenciado de servicios que respondan a

necesidades específicas de la comunidad.

Coordinación de los esfuerzos de búsqueda de

información con la comunidad y con otros organismos

relevantes incluidos otros sectores de la economía.

Se dispone de una base de datos sobre la comunidad

capaz de actualizarse en el tiempo.

Se realiza una planificación actual y futura de los

servicios de salud pública y de atención a las personas.

Existen procedimientos para la elaboración de

proyecciones y estimaciones sobre necesidades y

demandas futuras en materia de salud a saber:

número y composición del personal de salud, recursos

de logística, programas y servicios de salud necesarios

para cubrir necesidades.

24

Prestación de servicios

de salud

2. Una extensa red de

establecimientos de salud que

presta servicios de promoción,

prevención, diagnóstico,

tratamiento, gestión de

enfermedades, rehabilitación y

cuidados paliativos, y que integra

los programas focalizados en

enfermedades, riesgos y

poblaciones específicas, los

servicios de salud personales y los

servicios de salud pública.

Existencia de amplia gama de establecimientos de

salud: centros ambulatorios del primer nivel de

atención, hospicios, cuidados en el hogar, centros

ambulatorios especializados, de rehabilitación y

hospitalarios.

Disponibilidad de todos los niveles de atención tanto

ambulatorios como hospitalarios.

Capacidad de proporcionar cuidados a eventos

agudos, enfermedades crónicas, situaciones electivas y

de urgencia e integrar cuidados personales con

servicios de salud pública.

Enfatizar en los servicios de salud pública, servicios de

promoción de la salud y/o prevención de la

enfermedad.

Promover la proximidad geográfica de las unidades de

prestación de servicios lo más cercano posible al lugar

de residencia de las personas.

Capacidad de adecuarse a las diferentes realidades

locales mediante ajustes a la oferta de servicios de

salud y el desarrollo de la regionalización en el sistema

de prestación.

Preocupación por mantener tamaños poblacionales

manejables para facilitar acceso a servicios, garantizar

estandarización y calidad de los servicios.

Prestación de servicios

de salud

3. Un primer nivel de atención

multidisciplinario que abarca a

toda la población y sirve como

puerta de entrada al sistema, que

integra y coordina la atención de

salud, además de satisfacer la

El primer nivel provee cuidado integral capaz de

resolver la mayoría de las necesidades y demandas de

salud de la población a largo tiempo y durante todo el

ciclo vital.

Desarrollo de vínculos profundos con los individuos, la

familia, la comunidad y con el resto de los sectores

25

mayor parte de las necesidades de

salud de la población.

sociales a través de mecanismos evidenciados en la

práctica.

Se facilita la participación social y la acción

intersectorial a través de espacios de intercambio.

Existencia de mecanismos normados para la

coordinación del continuo de servicios y del flujo de

información a través de todo el sistema de servicios

independientemente del sitio de atención.

Integración de los cuidados personales, de salud

pública y los programas focalizados en ciertas

enfermedades y/o riesgos específicos a la salud a

través de adecuadas guías de práctica clínica y

protocolos de asistencia y derivación.

Evidencia del No confinamiento a la provisión de los

servicios en los centros de salud y claros

procedimientos para la ejecución de los procesos

relacionados. (Guías de procedimientos).

Programación de la movilidad del personal a lo largo

de toda la red de servicios del sistema para garantizar

la provisión de cuidados en diferentes sitios como:

hogares, escuelas, lugares de trabajo y comunidad en

general.

Provisión de servicios en el primer nivel de atención

por especialistas de distinto orden (conformación de

equipos multidisciplinarios).

Prestación de servicios

de salud

4. Prestación de servicios

especializados en el lugar más

apropiado, que se ofrecen de

preferencia en entornos

extrahospitalarios.

Evidencia de planificación para el ajuste de los

servicios en respuesta a las necesidades de salud de la

población.

Desarrollo de los procesos de sustitución que buscan

ofrecer el cuidado de la salud en el sitio más apropiado

26

del continuo de los servicios de salud (desarrollo de

ambientes extrahospitalarios).

Redimensionamiento de las capacidades de ingreso

hospitalarias y reasignación del personal

correspondiente (reducción de número de camas y

otros), si es posible, de acuerdo con la disponibilidad

de servicios ambulatorios y hospitalarios en un área

determinada.

Desarrollo de procesos que incluyen adopción de

esquemas de cirugía ambulatoria, hospital de día,

cuidados progresivos del paciente, cuidados en el

hogar, hospicios y hogares de enfermería.

Existencia de una estrategia para proporcionar

incentivos financieros y no financieros para tratar el

problema de salud en el lugar más adecuado del

continuo asistencial, considerando criterios

demográficos, epidemiológicos, de equidad, eficiencia

y costo- efectividad.

Alineación de las asignaciones financieras de las

diferentes unidades operativas con los objetivos

globales del sistema o la red particular.

Gestión clínica

5. Existencia de mecanismos de

coordinación asistencial a lo largo

de todo el continuo de los servicios

de salud.

Existen mecanismos de coordinación asistencial

evidenciables por normas y procedimientos, así como

evidencia documental de la coordinación.

Adecuación del tipo de coordinación asistencial al

problema de salud. (Instrumentos de coordinación

asistencial: normalización de actividades,

normalización de procesos y resultados).

Estrategia de formación de recursos humanos de

acuerdo con las necesidades de la Red.

27

Desarrollo de la estandarización de procesos y

resultados asistenciales aplicados a problemas de

salud. (Existencia de guías de práctica clínica, mapas

de atención y protocolos).

Tecnologías para la coordinación del trabajo ajustadas

a necesidades. (información vertical, grupos de trabajo

interdisciplinarios). (Gestión de la enfermedad, gestión

de casos).

Prestación de servicios

de salud

6. Atención de salud centrada en la

persona, la familia y la comunidad,

teniendo en cuenta las

particularidades culturales y de

género, y los niveles de diversidad

de la población.

El cuidado considera las dimensiones físicas, mentales,

emocionales y sociales de las personas.

Cuidado en salud personalizado (desarrollo de

empatía, respeto y confianza).

Proceso de decisión clínica compartido entre el

prestador y la persona.

Enfoque centrado en los derechos y en ocasiones

deberes de las personas/pacientes con respecto a la

atención sanitaria.

Enfoque familiar y comunitario en la dispensación de

servicios y tratamientos.

Abordaje de los problemas individuales en el contexto

familiar, de redes sociales y culturales y circunstancias

en las cuales las personas viven y trabajan.

Participación de la comunidad en la identificación de

las necesidades de salud, la planeación y la entrega de

los servicios.

Desarrollo de iniciativas de base comunitaria donde la

comunidad es al mismo tiempo la unidad de análisis y

la unidad de intervención.

28

Participación comunitaria en el desarrollo de modelos

culturalmente apropiados.

Gestión 7. Un sistema de dirección único

para toda la red.

Que esté bien definida y para la toda la red la misión y

la visión del sistema, así como los valores y principios

compartidos por las partes.

Que esté bien estructurada la función de monitoreo y

evaluación del sistema con el objetivo de garantizar un

nivel de desempeño adecuado.

Evidencia de Normalización de las funciones clínicas y

administrativas del sistema.

Evidencia de asignación presupuestada para asegurar

una financiación adecuada para la organización.

Gestión

8: Participación social amplia. Las

Redes de Servicios promoverán

actividades que facultan a los

individuos, familias y comunidades

para que controlen mejor su salud.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud estimulan la

capacidad de autocuidado de las comunidades a través

de la determinación de prioridades, la gestión, la

evaluación y la regulación de la red.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud, estimulan

la participación social desde distintos niveles de

expresión, los que sucesivamente corresponden al

intercambio de información, la consulta el

involucramiento, es decir trabajar directamente con

las comunidades a través de un proceso que asegure

que las inquietudes y aspiraciones del público sean

consistentemente entendidas y consideradas; la

colaboración y, finalmente, el empoderamiento.

Gestión

9: Gestión integrada de los

sistemas de apoyo administrativo,

clínico y logístico

Diseño de gestión de la red adecuados a la

complejidad y tamaño de este. La gestión de cada

unidad operativa responde a un concepto normativo y

de reglamento único pero descentralizado de acuerdo

con su complejidad.

29

Implementación de sistemas de mejoramiento

continuo de la calidad.

Evidencia de Planificación y Desarrollo de las líneas de

servicio clínico que permiten la conducción continua

del paciente por la red de servicios.

Evidencia de un sistema de Planificación y Desarrollo

de la gestión de procesos.

Gestión

10: Recursos humanos suficientes,

competentes, comprometidos y

valorados por la red.

Disponibilidad de recursos humanos para los servicios

diseñados.

Disponibilidad de recursos humanos con competencias

creadas para el trabajo a realizar.

Recursos humanos con un sistema de evaluación de

desempeño acorde a las necesidades de los servicios.

Planificación del recurso humano necesario al diseño

de la red y su proyección futura.

Estrategia formativa basada en la formación

permanente.

Creación de nuevos puestos de trabajo. Adecuación de

competencias para los nuevos roles.

Desarrollo de la cultura organizacional y promoción de

valores compartidos.

Gestión

11: Sistema de información

integrado que vincula a todos los

miembros de la red, con desglose

de los datos por sexo, edad, lugar

de residencia, origen étnico y otras

variables pertinentes.

La Red de Servicios se encuentra integrada por un

único sistema de información que abarca el área

clínica, financiera, epidemiológica, logística, entre

otros.

30

Sistema de información consistente con la misión y

objetivos de la Rede de Servicios.

Gestión de la información orientada a:

Situación de salud de la población, demanda en la

utilización de los servicios por grupo de edad,

información sobre la trayectoria del paciente

independientemente del nivel o servicio donde se

encuentre, información clínica, información sobre la

satisfacción de usuarios, información económica.

Económica

12: Financiamiento adecuado e

incentivos financieros alineados

con las metas de la red.

Diseño del sistema de incentivos que promueva

integración del sistema, tratamiento del problema en

el lugar más apropiado para el paciente y preservación

de la salud.

Cada unidad del sistema tiene conocimientos de los

costos de su área de desempeño y se involucra con los

costos totales.

El presupuesto se integra a partir de los objetivos

generales y particulares.

Se cuentan con metodologías, normas, reglamentos

y/o amparos legales para hacer un diseño de

asignaciones flexible, así como la movilidad de los

recursos económicos y humanos.

Se rinde cuenta a todos los actores involucrados

(transparencia económica).

Existe una propuesta de estrategia para desarrollar el

pago por resultados.

Gestión

13: Acción intersectorial y abordaje

de los determinantes de la salud y

la equidad en salud.

Hay evidencia de una planificación y desarrollo de

canales de comunicación y vinculación intersectorial.

31

Existencia de mecanismos para la determinación de los

niveles de integración que exhibe el sistema.

Existe un plan de capacitación para el desarrollo de

competencias de vinculación intersectorial.