Reflejo del parpadeo

Blink Reflex

Dr. Guillermo Meillon

R3 MFYR

Definición

Es un reflejo protector del globo ocular

Consiste en el cierre palpebral como respuesta a diversos estímulos, sensitivos, visuales o acústicos

En la clínica éste se produce mediante el roce leve de la córnea o las pestañas o la percusión de la glabela.

La vía aferente es el N.Trigémino

La integración se da a nivel del tronco encefálico

La vía eferente es mediante el nervio facial

Consiste en un cese de la

actividad tónica del músculo

elevador del párpado

Produciendo un

movimiento de caída del

párpado superior

al mismo tiempo que comienza la actividad del

músculo orbicular de

los ojos

Al final del parpadeo se produce la secuencia

inversa

Los globos oculares

sufren movimientos

verticales, horizontales y

de torsión que

dependen de la

posición inicial de los

mismos

Definición en

electromiografía

Respuesta tardía

Análisis Cuantitativo

Son potenciales de acción muscular compuestos (PAMC)

Son registrados en el músculo orbicular de los ojos en respuesta a una estimulación eléctrica en el área cutánea inervada por la rama infraorbital del N. Trigémino

3.0-8.0 mA de intensidad

Factores que alteran la magnitud de

las respuestas tardías

- Intensidad del estímulo

- Estado emocional

El grado de atención, el miedo, la tensión, la realización de tareas mentales, modifican la respuesta

- Cierre voluntario de los ojos (Aumenta la respuesta)

- Fármacos y tóxicos

Diversos fármacos neurotrópicos, así como el tabaco, pueden inhibir la respuesta

Utilidad clínica del reflejo

Estudiar la integridad de las vías aferentes y eferentes , incluyendo el segmento proximal del nervio facial

La vía trigeminal, el núcleo espinal del trigémino, la formación reticular bulbar y el nervio facial

Neuropatías trigeminales o faciales

Poloneuropatías (Guillain Barré)

Cuando se sospechan lesiones a nivel del troncoencéfalo, como tumores de la base del cráneo, ictus cerebrales o lesiones desmielinizantes (Miller Fisher)

Técnica

El paciente relajado, en

posición supina

Electrodos de superficie de

registro se colocan sobre los

músculos Orbicular inferior de los párpados

bilateral

Electrodo de referencia

colocado justo lateral al canto

externo

La tierra se coloca sobre la mitad de la frente, barbilla

o cuello

Se estimula el nervio supra orbitario colocando el

cátodo sobre la escotadura supraorbitaria

Colocación de los

electrodos

Canal Activo Referencia Tierra Estímulo

R1 Ipsilateral Orb. Ojo

derecho

Nasal

Derecho

Frente o

barbilla

Rama infra-supra

orbitaria

R2

Contralateral

Orb. Ojo

izquierdo

Nasal

izquierdo

Frente o

barbilla

Nervio trigémino

derecho

R1 Ipsilateral Orb. Ojo

izquierdo

Nasal

izquierdo

Frente o

barbilla

Rama infra-supra

orbitaria

R2

Contralateral

Orb. Ojo

derecho

Nasal

derecho

Frente o

barbilla

Nervio trigémino

izquierdo

Técnica

Dejando pasar varios segundos entre sucesivos estímulos para evitar la habituación

El nervio es fácilmente estimulado con corrientes bajas. Normalmente, no más de 15 a 25 mA se necesitan para obtener la estimulación supramáximo

Para cada lado, 4-6 estímulos se obtienen en el registro para determinar la respuesta de latencia más corta

Con varios trazos superpuestos, se selecciona la latencia R2 más corta

Parámetros de

instrumentación

• 50 a 200uV/div porque las amplitudes son pequeñas Sensibilidad

• 5000Hz Filtro de frecuencias altas

• 10Hz Filtro de frecuencias bajas

• 1Hz Frecuencia preferible

• 5 ó 10ms/div Velocidad de barrido

• 0.1 ms Duración del estímulo

• 5 ms por estímulo Frecuencia del estímulo

• No debe de exceder de 2.0 mA Diferencia entre lado derecho

e izquierdo

Componentes

R1

La mas precoz

Ipsilateral al estímulo trigeminal

Latencia normal 12ms

Representa el tiempo de conducción a través del nervio

trigeminal, facial y su relevo pontino

R2

Bilateral, Simétrica, Respuesta

polisináptica

Latencia normal 40ms

Refleja la excitabilidad de las interneuronas y su

transmisión sináptica así como el tiempo de

conducción axonal

R3

Bilateral

Más tardía

Cuya conducción aferente esta

vehiculada por fibras nociceptivas

trigeminales A delta y cuya integración central comparte

estructuras implicadas en la generación de

la respuesta R2

La diferencia entre la respuesta R2 ipsilateral (R2i) y contralateral (R2c)

debe ser inferior a 6 ms

Nervio Trigémino 1. Nervio Supraorbitario o

supraciliar

2. Ganglio trigeminal

3. Por una vía

oligosináptica va al

Núcleo principal o

pontino de donde

parte a dos vías

4. Al núcleo

mesencefálico y a una

vía secundaria al

núcleo del N. facial

5. La segunda vía al

núcleo espinal

6. De ahí parten ipsilateral

y contralateralmente

donde eventualmente

hacen sinapsis con el

núcleo del facial

División Sensitivo Motor

Oftálmica

(V1)

Lagrimal

Frontal

Supratroclear

Supraorbitario

Nervio para el seno frontal

Nasociliar

Ciliares largos y cortos

Infratroclear

Etmoidal

Anterior

Nasal Interno

Nasal externo

Posterior

Rama meníngea

Maxilar (V2) Cigomática

Cigomaticotemporal

Cigomaticofacial

Infraorbitario

Rama nasal externa

Labio superior

Nervios alveolares super.

Pteriogopalatino

Ramas orbítales

Nervios palatinos

mayor

y menor.

Ramas nasales

posterosuperiores

Faríngeo

Mandibular

(V3)

Bucal

Auriculotemporal

Facial*

Auricular anterior

Orificio auditivo externo

Nervio articular

(para la A.T.M.)

Temporal superficial

Lingual

Alveolar inferior

Dental

Incisivo

Mentoniano

Rama meníngea

(Para la fosa craneana

media y anterior)

Pterigoideo Medio

Nervio tensor del velo del paladar

Nervio tensor del tímpano

Maseterino

Temporal profundo

Pterigoideo externo

Nervio para el milohioideo

Nervio para el fascículo anterior del

diagstrico

Nervio Trigémino V

Vía aferente: mediada por la 1er división del trigémino (V1) en rama supraorbitaria oftálmica que hace sinapsis en el núcleo principal sensorial del V par (VM) en la protuberancia y en el núcleo del tracto espinal del V par (VS) en la médula.

Vía eferente: por el nervio facial a través de los m. orbiculares de los ojos.

La estimulación del nervio supraorbitario ipsilateral es vía aferente a lo largo del V par tanto para el núcleo sensorial primario (puente medio) y núcleo del tracto espinal (en la protuberancia inferior y medula) en el tronco cerebral.

Respuesta R1

Ipsilateral

Se da un estímulo

sensitivo a nivel del nervio Trigémino

(normalmente en su entrada en la primera

rama o supraorbitaria,

en el arco supraciliar

El nervio Trigémino

conduce esta sensación hasta

los núcleos sensitivos del

Trigémino, que se encuentran

en la protuberancia

del troncoencéfalo

Este núcleo sensitivo del Trigémino se

conecta con el núcleo motor

del nervio Facial del mismo lado

a nivel de la protuberancia

El núcleo del nervio Facial estimula el

nervio Facial, y se produce una contracción del

párpado del mismo lado

Respuestas R1

Ipsilateral y R2 Contralateral

Se estimula el nervio Trigémino

El estímulo llega a la protuberancia, y

se dirige por debajo de esta hasta el nucleo

espinal del trigémino.

A este nivel el impulso desciende

El impulso vuelve a ascender a través

del núcleo sensitivo del nervio

Trigémino, desde el bulbo hacia la protuberancia,

cruzando hacia el núcleo del otro

lado, es decir, de forma bilateral

Ambos núcleos protuberanciales

sensitivos del nervio Trigémino

conectan con los núcleos motores del nervio Facial

Los núcleos del nervio Facial

estimulan el nervio Facial, y se

produce una contracción del

párpado en ambos lados

La latencia R2 es una medida de tiempo de conducción a lo largo de las fibras más rápidas de la vía aferente del nervio trigémino ipsilateral al núcleo del tracto espinal de V, a través de múltiples sinapsis en la médula

lateral y protuberancia y a ambos núcleos del nervio facial ipsilateral y contralateral, ya lo largo de las vías eferentes de los nervios faciales bilateral

Nervio

facial VII

Núcleo en el puente

Inerva los músculos de la expresión facial, 2/3 lengua, oido externo, paladar blando y de manera parasimpática las glándulas lagrimal y salival

2 porciones, intracranial (por el canal facial, laberinto, tímpano y mastoides) y extracranial (foramen estilomastoideo)

Parótida – ramas temporal y cervicofacial

Valores de

referencia

Latencia (ms) Amplitud (mV)

R1 I 10.6+/-0.8;<13.1 0.38+/-0.23

R2 I 31.3+/-3.33;<41.0

10.6+/-0.8;<13.1

R2 C 31.6+/-3.78;<43.0

10.6+/-0.8;<13.1

L/R R1 1.2

L/R: S; R2 5.0

L/L:R; R2 8.0

R/D 2.6 -4.6 R1 Ipsilateral (ms)

R2 Ipsilateral (ms)

R2 Contralateral (ms)

10.45 +/- 0.84

30.5 +/- 3.4 30.05 +/- 4.4

Valores de referencia normal en adultos (Kimura 1975)

La diferencia interlado R1 es <1.2 ms

La diferencia entre las latencias R2 ipsilateral: 5 ms.

La diferencia entre las latencias R2 contralateral debe ser 8 ms.

Patrón de lesión aferente

Lesión en puente con afectación de

la conexión directa trigémino-facial

Lesión en el núcleo trigeminal

Lesión que afecta al núcleo trigeminal

y formación reticular lateral del bulbo

Lado afectado: R1, presente

R2 ausente

R2c ausente

Lado sano: R1 y R2 normales por

que si pasa el estímulo

R2c ausentes

Lesión eferente

Lado afecto Lado sano

Lesión R1 R2i R2c R1 R2i R2c

1 Lesión trigeminal Retrasada

o ausente Retrsada o

ausente Retrasada o

ausente Normales Normales Normales

2 Lesión pontina

(afecta conexión directa trigémino-facial)

Retrasada o ausente

Normal Normal Normales Normales Normales

3 Núcleo espinal del

trigémino

Normal Anormal Anormal Normales Normales Normales

4 Formación reticular

bulbar

Normal Anormal Anormal Normales Normales Anormal

5 Núcleo o nervio

facial

Anormal Anormal Normal Normales normales Anormal

1

2

3

4

5