REFLEXIONES EN EL REFLEXIONES EN EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO QUIRÚRGICO

DELDEL CARCINOMA MAMARIOCARCINOMA MAMARIO

Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Especialista de 2do Grado en Cirurgia Especialista de 2do Grado en Cirurgia

General. General. Profesor Auxiliar.Profesor Auxiliar.

HOSPITAL UNIVERSITARIO HOSPITAL UNIVERSITARIO ““ARNALDO MILIAN CASTRO”ARNALDO MILIAN CASTRO”

20072007

En las décadas del 70-80 del En las décadas del 70-80 del pasado siglo, en la formación del pasado siglo, en la formación del Residente en Cirugía General, se Residente en Cirugía General, se insistía severamente por parte insistía severamente por parte de los Profesores en cuanto al de los Profesores en cuanto al

tratamiento quirúrgico del cáncer tratamiento quirúrgico del cáncer en general y en particular del en general y en particular del

Carcinoma MamarioCarcinoma Mamario, , en :en :

Evitar la manipulación del tumor Evitar la manipulación del tumor durante el acto operatorio, durante el acto operatorio, incluyendo por parte de la incluyendo por parte de la

enfermera circulante el lavado enfermera circulante el lavado enérgico del área operatoria enérgico del área operatoria

Esta conducta se basaba en Esta conducta se basaba en la posibilidad teórica de la posibilidad teórica de

provocar diseminación de provocar diseminación de células tumorales a través células tumorales a través

del torrente sanguíneo del torrente sanguíneo venoso, como causas de venoso, como causas de

posibles metástasis.posibles metástasis.

EngelsEngels en 1955, citado por en 1955, citado por Donegan, demostró la diseminación Donegan, demostró la diseminación venosa de las células malignas en venosa de las células malignas en tumores operables. tumores operables.

FischerFischer demostró que las demostró que las células tumorales atravesaban células tumorales atravesaban fácilmente los ganglios linfáticos, fácilmente los ganglios linfáticos, pasando a los vasos sanguíneos.pasando a los vasos sanguíneos.

Las venas de la mama básicamente siguen el mismo patrón que las arterias, describiendo un

círculo venoso anastomótico alrededor de la base de los pezones conocido como el círculo venoso

de Haller. Desde la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria interna, axilar y

yugular interna. Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el drenaje de la pared torácica y de la

mama: a) Ramas perforantes de la mamaria interna

b) Tributarias de la axilarc) Perforantes de las venas intercostales

posteriores.

El El plexo venoso vertebral de Batson plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los representa la comunicación entre los vasos intercostales posteriores y el vasos intercostales posteriores y el

plexo vertebral y esta comunicación es plexo vertebral y esta comunicación es manifiesta cuando se incrementa la manifiesta cuando se incrementa la

presión intraabdominal, al no disponer presión intraabdominal, al no disponer estas venas de sistema valvular, puede estas venas de sistema valvular, puede

considerarse como: considerarse como: Una segunda vía venosa de Una segunda vía venosa de metástasis del carcinoma de metástasis del carcinoma de

mama. mama.

En esta misma época, se insistía además en la realización de una técnica quirúrgica basada en la “DISECCIÓN ANATÓMICA REGLADA”, teniendo en cuenta que el proceder quirúrgico utilizado en el tratamiento de esta afección era la MASTECTOMÍA RADICAL DE HALSTED, pero esta llevaba implícita la necesidad de la transfusión de sangre, argumentándose las perdidas a pesar de una técnica quirúrgica sin sangramientos excesivos que obligaban a este proceder por parte del equipo quirúrgico.

La administración perioperatoria de La administración perioperatoria de hemoderivados alogénicos (TSA), junto hemoderivados alogénicos (TSA), junto con los efectos de la anestesia y del con los efectos de la anestesia y del traumatismo quirúrgico, originan un traumatismo quirúrgico, originan un estado de inmunodepresión estado de inmunodepresión (inmunomodulación inducida por (inmunomodulación inducida por transfusiones alogénicas (IMITA) que transfusiones alogénicas (IMITA) que puede dar lugar a un aumento de las puede dar lugar a un aumento de las infecciones postoperatorias y de la infecciones postoperatorias y de la recurrencia del tumor, aumentando por recurrencia del tumor, aumentando por tanto la morbimortalidad de estos tanto la morbimortalidad de estos pacientes.pacientes.

Cada día se realiza con mayor frecuencia la Cirugía Conservadora en el

tratamiento del Carcinoma Mamario, avalado este proceder por un diagnóstico más precoz, por lo que consideramos que

esta no debe hacer olvidar estos principios técnicos quirúrgicos, que

aunque difícil de demostrar en la práctica médica, tienen plena vigencia, si además

le agregamos las múltiples complicaciones conocidas por las

transfusiones de sangre.

En los últimos años se ha producido en los países desarrollados una disminución significativa de la utilización de transfusiones de sangre homóloga o alogénica (TSA), y se están potenciando la investigación y la utilización de terapias alternativas, tales como:

La autotransfusión en sus distintas modalidades.

Los sustitutos artificiales de la sangre. Factores de crecimiento

Ello ha sido debido, al menos en parte, a una toma de conciencia de los riesgos que esta actitud terapéutica implica, ya que en

realidad se trata de un trasplante celular que somete al receptor a una sobrecarga de

antígenos.

De ellos cabría destacar los derivados de la posibilidad de:

Transmisión de enfermedades víricas como:

El sida. La hepatitis. Los citomegalovirus.

Los efectos adversos de tipo inmunológico como:

Reacciones hemolítica, febril o alérgica. Anafilaxia. Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH). Aloinmunización. Púrpura postransfusional, etc.

A estos últimos hay que añadir la inmunomodulación inducida por la

TSA. IMITA; transfusion related immunomodulation: que

representa probablemente el efecto adverso más

preocupante en relación con la cirugía oncológica.

La IMITA es ciertamente La IMITA es ciertamente cuestión de controversia.cuestión de controversia. Todavía no están completamente Todavía no están completamente aclarados los agentes y mecanismos aclarados los agentes y mecanismos

que participan en este proceso. En esta que participan en este proceso. En esta revisión se analizará la información revisión se analizará la información existente en la actualidad sobre la existente en la actualidad sobre la IMITAIMITA en el paciente neoplásico en el paciente neoplásico

sometido a cirugía,sometido a cirugía, contemplando los contemplando los posibles mecanismos implicados en su posibles mecanismos implicados en su inducción y sus consecuencias clínicasinducción y sus consecuencias clínicas..

Mecanismos implicados en la IMITAa) La inducción de anergia a nivel periférico,

producida por la presencia de gran cantidad de antígenos en ausencia de señales coestimuladoras adecuadas.

b) La regulación inhibitoria de las élulasT, cuando donante y receptor comparten al menos

un haplotipo. a) La presencia de leucocitos en la sangre

alogénica transfundida, que pueden convivir con los del receptor (tolerancia o quimerismo) y serían causa de la inducción de la IMITA.

d) La presencia de factores humorales en la sangre transfundida, (histamina), que serían los causantes de la inducción de IMITA por transfusiones de hematíes y de plasma, libres de leucocitos.

e) La estimulación de respuestas “inmunodepresoras”.

Hipótesis que ha cobrado fuerza en los últimos tiempos como paradigma unificador de los mecanismos

anteriormente citados

La respuesta Th1: Se caracteriza primordialmente porque las células que están involucradas en ella sintetizan y liberan un determinado patrón de citocinas, entre las que destacan la interleucina 2 (IL-2), IL-12 e interferón-γ (IFN-γ).

Estas citocinas dan lugar a un predominio de la inmunidad celular originando en el huésped un estado de resistencia a la enfermedad.

Contrapuesta a esta respuesta Th1, existe una respuesta Th2 que se caracteriza por la liberación de un patrón de citocinas totalmente distinto, entre las que se encuentran IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y IL-13.

Estas citocinas inducen un predominio de la inmunidad humoral y una disminución o anulación de la inmunidad celular, creando un estado de susceptibilidad a la enfermedad.

Las respuestas Th2 tienen, además, la capacidad de inhibir las

respuestas Th1, con lo cual, tras una TSA, se produciría un

predominio de la respuesta Th2. Esta respuesta, que origina un estado de inmunodepresión en el

paciente que la recibe, se evidenciaría por el patrón de

citocinas circulantes

EN NUESTRO EQUIPO DE TRABAJO DESDE HACE AÑOS SOLO SE HA UTILIZADO LA TRANSFUSIÓN DE

SANGRE TRANSOPERATORIA EN UN SOLO CASO BIEN JUSTIFICADO (M.R.

de Halsted) EN EL RESTO SE HA EVITADO ESTE PROCEDER

TERAPÉUTICO REALIZANDO UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA REGLADA Y

CON HEMOSTASIA ADECUADA

EL USO DE LA ANTIBIOPROFILAXIS NOS

HA DISMINUIDO LA INCIDENCIA DE INFECCIONES DE LA HERIDA

QUIRÚRGICA A CIFRAS CONSERVADORAS

POR DEBAJO DEL 1% DEL TOTAL DE PACIENTES OPERADOS POR

CARCINOMA MAMARIO

ESTAS SON NUESTRAS REFLEXIONES

““

El saber y la razón El saber y la razón hablan; hablan; la ignorancia y el la ignorancia y el error gritan" error gritan" H. Graf.H. Graf.

GRACIAS