UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PUBLICA División de Políticas y Gestión en Salud

ALGUNAS REFLEXIONES GENERALES SOBRE POLITICAS Y GESTION

EN SALUD a

Oscar Arteaga H. División de Políticas y Gestión en Salud

Escuela de Salud Pública Universidad de Chile

a La mayor parte del material contenido en el presente documento es constitutivo de un trabajo preparado por el autor para el libro “La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe”,

publicado por OPS/OMS y ACODESS, el cual ha sido adaptado para servir exclusivamente como material de apoyo docente en el Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile.

Favor no reproducir ni usar fuera del contexto del Programa de Magister en Salud Pública

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Contenidos I. PANORAMA GENERAL DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD ..................... 2

II. ALGUNOS ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA CULTURA DE LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ...................................................................................................... 4

1. ORGANIZACIÓN PIRAMIDAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD .......................................................... 5 2. ORGANIZACIÓN AJUSTADA A LAS NECESIDADES DE LOS PRESTADORES ............................................. 5 3. DIVORCIO ENTRE LAS VISIONES CLÍNICA Y ADMINISTRATIVO-FINANCIERA ........................................ 6 4. LOS GRUPOS DE PODER ...................................................................................................................... 7

III. LAS TENDENCIAS QUE PRESIONAN POR CAMBIOS ............................................................. 8

1. LA INFLUENCIA DEL MUNDO DE LAS IDEAS ........................................................................................ 8 2. EL DESARROLLO DEL MOVIMIENTO DE CONSUMIDORES ..................................................................... 9 3. FORTALECIMIENTO DE LA CALIDAD Y LA RENDICIÓN DE RESPONSABILIDADES COMO EJE DE LAS

POLÍTICAS SOCIALES .......................................................................................................................... 9 4. INCREMENTO DE COSTOS ................................................................................................................. 10 5. DIFERENCIACIÓN Y ESPECIALIZACIÓN DE FUNCIONES EN EL SECTOR SALUD .................................... 10 6. EL ROL RECTOR Y EL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DE REGULACIÓN DEL ESTADO ............................... 11 7. ORIENTACIÓN AL USUARIO .............................................................................................................. 12

IV. TENDENCIAS DE CAMBIO OBSERVADAS EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y DE GESTIÓN DE RECURSOS EN SALUD .......................................................................................... 15

1. LA DIVERSIFICACIÓN DE LA RESPUESTA HOSPITALARIA ................................................................... 15 2. TENDENCIAS OBSERVADAS EN LA GESTIÓN DE RECURSOS ............................................................... 19

V. PERSPECTIVA DE DESARROLLO FUTURO DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................... 25

1. UN MODELO CENTRADO EN EL USUARIO .......................................................................................... 25 2. CAMBIOS REQUERIDOS EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ............................................................ 26 3. EL CONCEPTO DE RED ASISTENCIAL Y LA ESPECIFICIDAD DEL HOSPITAL .......................................... 27 4. LA INTEGRACIÓN EN LA RED. ........................................................................................................... 28

VI. A MODO DE CONCLUSIONES ..................................................................................................... 31

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ALGUNAS REFLEXIONES GENERALES SOBRE POLITICAS Y

GESTION EN SALUD a

Oscar Arteaga H.

* División de Políticas y Gestión en Salud

Escuela de Salud Pública Universidad de Chile

Las instituciones que conforman el sector salud, forman parte de un sistema abierto, pues éste no es ajeno a los fenómenos que afectan al conjunto del tejido social. Los cambios en los valores que predominan en la sociedad en diferentes momentos de su desarrollo, así como los procesos de distribución del poder, determinan las maneras en que ésta organiza y financia sus sistemas de salud. Las variaciones que han ido experimentando los roles del estado, del sector privado, de los prestadores y de los usuarios, han ido condicionando el diseño de las instituciones de salud. En este documento revisaremos las variaciones que han ido teniendo las políticas y las modalidades de gestión de las instituciones del sector, desde la perspectiva de la evolución que han tenido los sistemas de salud.

I. PANORAMA GENERAL DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En América Latina, ya en la segunda mitad del siglo XIX, el Estado reconoció la higiene pública y las políticas de sanidad como funciones propias y delegó a instituciones filantrópicas, principalmente vinculadas con la Iglesia Católica, las actividades de atención de salud como cuidados de enfermería y atención hospitalaria1. En Chile, los primeros esfuerzos de organización de la seguridad social en la década de los años 20 significaron incorporar a las funciones del Estado algunas responsabilidades en la cobertura asistencial de algunos grupos de población, particularmente grupos de trabajadores y sus cargas. Posteriormente se incorporarían al ámbito de responsabilidades estatales algunos programas preventivos específicos (Tuberculosis, Enfermedades de transmisión sexual, entre otras).

a La mayor parte del material contenido en el presente documento es constitutivo de un trabajo preparado por el autor para un libro de gestión de salud que será publicado por OPS/OMS y ACODESS, el cual ha sido adaptado para servir exclusivamente como material de apoyo docente en el Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile. Favor no reproducir ni usar fuera del contexto del Programa de Magister en Salud Pública. *

El autor agradece las sugerencias y comentarios efectuados por el Dr. Claudio Farah a un borrador previo de este documento, los cuales contribuyeron a mejorar el mismo en aspectos de contenido y de presentación. 1 Abel, C. (1996): “Health, Hygiene and Sanitation in Latin America 1870-1950. Institute of Latin

American Studies. Research Paper No 42. Londres: University of London.

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En el periodo posterior a la II Guerra Mundial, y bajo el influjo de la organización de los modelos de seguridad social europeos, el escenario latinoamericano vería la emergencia de diversos modelos nacionales. Estimulados por el ejemplo del NHS inglés, los gobiernos de algunos países organizaron sistemas nacionales de salud, como el SNS chileno, considerado como un paradigma de sistema integrado para los países en vías de desarrollo2. Otros países organizaron sistemas que tuvieron como bese el modelo Bismarkiano de Seguridad Social. La concepción de Estado que fue haciéndose predominante durante este periodo fue el denominado Estado Bienestar. Esto significaba un Estado cuyo rol en salud consideraba desde la definición de políticas y programas, hasta la ejecución de las acciones de salud a nivel de la provisión de servicios. En esta etapa, desde la organización de sistemas nacionales en la década de los años cincuenta, las políticas de salud de los gobiernos se orientaron fundamentalmente a incrementar las coberturas en atención de salud. En este contexto, aumenta la infraestructura de salud, particularmente hospitalaria, incrementándose el número de hospitales, a la vez que su nivel de complejidad. Surgen los institutos o centros de referencia nacional, se abren nuevas Escuelas de Medicina y se crean otras carreras de la salud. Hacia fines de los años 70, los sistemas de salud de los países, que habían venido expandiendo su aparato sanitario en el transcurso de las tres últimas décadas, empiezan a evidenciar problemas asociados al impacto de costos de dicha expansión. En los años 80 comienzan a aparecer movimientos que empiezan a cuestionar el rol del Estado y a presionar por una reducción del tamaño del mismo. Este escenario empezó a determinar políticas de salud cuyo objetivo era la contención de costos. Esta visión comienza en los Estados Unidos, pero luego se expande a otros países industrializados así como a países en desarrollo3 . En el Reino Unido y Nueva Zelandia la reducción de la participación del sector público en el producto interno fue más de un 5%4. En el sector salud, la política de reducir la intervención del Estado se complementó con el aumento de la participación del sector privado. En su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, el Banco Mundial recomienda una mayor participación del sector privado en la provisión de servicios clínicos como una manera de mejorar la eficiencia. En la década de los años 90, los gobiernos comienzan a ser cada vez más presionados por usuarios con mayor nivel de información y mayor capacidad de demanda, que exigen respuestas de mejor calidad y más oportunas a sus problemas de atención por parte de los sistemas de salud. De este modo, sin dejar de estar presente la dimensión de costos y las estrategias de contención de ellos, los gobiernos empiezan a orientar sus políticas de salud hacia la evaluación de los servicios y la rendición de cuentas por las responsabilidades entregadas (accountability en la literatura anglosajona) en los diferentes niveles de la estructura de los sistemas y servicios de salud. 2 Roemer, M.I. (1991): “National Health Systems of the World”. Volume I The Countries. New York y

Oxford: Oxford University Press. 3 Walt, G. (1996): “Health Policy: An introduction to process and power”. Londres y New Jersey: Zed

Books. 4 Shand, D. (1996): “¿Estamos reinventando el gobierno? En Modernización de la Gestión Pública:

Experiencias Internacionales y su relevancia para Chile. Ministerio de Hacienda. Santiago de Chile: Dolmen Ediciones S.A.

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En una perspectiva político-cultural, después del término de la guerra fría, empieza a observarse un reposicionamiento del Estado en diversas áreas económico-sociales. Salud es uno de estos sectores. Sin embargo, este fenómeno no significa un reposicionamiento del rol que previamente tuvo el Estado. Por el contrario, son otros los roles que empiezan a adquirir creciente importancia. Junto a la disminución de la intervención directa del Estado en funciones productivas, se busca fortalecer el rol de éste en funciones regulatorias. En los sistemas de salud latinoamericanos, empiezan a conocerse algunos instrumentos que expresan esfuerzos de fortalecimiento de la autoridad sanitaria central. Entre éstos pueden mencionarse los Compromisos de Gestión o de Desempeño entre niveles centrales y descentralizados (Chile, Costa Rica), en virtud de los cuales éste último compromete ciertas metas de producción contra el compromiso central de asignar determinados recursos financieros. Otra expresión de los esfuerzos regulatorios es la creación, en algunos países, de superintendencias de seguros, con el fin de vigilar el funcionamiento de estos mercados y proteger a los asegurados (Chile, Perú, Argentina, Colombia). El nuevo cambio en la concepción del Estado, que empieza a ganar hegemonía, afecta incluso áreas en las cuales el Estado se reserva participación en niveles de provisión de bienes o servicios (salud y educación por ejemplo). La sociedad acepta que sean organismos público o estatales los que tengan la responsabilidad de proveer estos servicios, sin embargo les exige que sean eficientes. Puede señalarse que la demanda ciudadana implica una visión de las instituciones estatales como empresas sociales eficientes. Esto, en cierto modo, busca destacar la diferente visión asignada a las organizaciones públicas respecto de la concepción burocrática tradicional. A diferencia de lo que pudiera pensarse, esta visión no hace sino reconectar a las instituciones públicas con su naturaleza originaria de servicio a los usuarios, es decir personas a quienes se les reconoce la particularidad de ser los verdaderos propietarios de la institución.

II. ALGUNOS ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA CULTURA DE LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

La administración como disciplina tiene un desarrollo que, puesto en una perspectiva de tiempo, es relativamente reciente desde los inicios del siglo XX con los aportes de Fayol y Taylor. En el mundo del sector salud, existen ciertas características socio-culturales que han condicionado la influencia sobre las instituciones de los desarrollos conceptuales provenientes de la administración. Históricamente, la cosmovisión predominante ha concebido al médico como el depositario de la verdad sobre el proceso de salud-enfermedad. Esto ha otorgado al médico un reconocimiento social que ubicaba a estos profesionales en la cúspide de la organización sanitaria. La organización sanitaria ha tenido una relación asimétrica con la población a servir, a la cual se ha considerado receptora pasiva de los procedimientos e intervenciones que el equipo de salud ha

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estimado como los más apropiados para los problemas de salud que las personas de dicha población presentaban. Por su mayor importancia para caracterizar a las instituciones del sector salud analizaremos algunos aspectos de manera más específica. 1. Organización piramidal de las instituciones de salud Bajo el influjo de las ideas y conceptos del desarrollo industrial los sistemas de salud se organizaron en niveles jerárquicos, con responsabilidades y competencias definidas para cada nivel. El nivel primario fue definido en la base de una organización piramidal de servicios, con una baja complejidad y una alta cobertura. Al otro extremo, en la cúspide de la pirámide asistencial del sistema de salud, se encontraba el hospital, definido como entidad de alta complejidad y baja cobertura (figura 1). A su vez, el componente hospitalario de los sistemas de salud presentaba establecimientos con diferentes niveles de complejidad, desde los hospitales básicos o generales, muchos de ellos rurales, hasta los hospitales de referencia nacional y/o institutos de especialidad (Neurología, Traumatología, Oncología, etc.) en el vértice de la pirámide de atención hospitalaria. Resulta fácil entender que la organización interna del hospital, nuevamente, reprodujera el paradigma burocrático weberiano predominante. En la cúspide de la organización se ubicaba el Médico Director, mientras que la base de la pirámide hospitalaria estaba constituida por los servicios clínicos. 2. Organización ajustada a las necesidades de los prestadores El modelo burocrático de la organización de salud estaba asociado a un rol del médico como líder del equipo. Las políticas de salud, como ya ha sido dicho, propiciaban el aumento de la cobertura asistencial. Esta combinación favoreció el que las necesidades de los prestadores, principalmente médicos, fueran las fuerzas dominantes en el desarrollo de la organización de salud, especialmente de los hospitales. El paso de los médicos generales, médicos de cabecera o de familia, a médicos de especialidades básicas se acompañó del desarrollo de algunos hospitales especializados (Hospitales Pediátricos, Maternidades, Hospitales de Neurología y Neurocirugía, etc). En estos mismos establecimientos, así como en los hospitales generales, el desarrollo de las sub-especialidades (cardiología, nefrología, hematología, etc.) generó una presión por el desarrollo de servicios o departamentos clínicos de especialidad, los que pasaron a constituirse en parte de la estructura organizacional del hospital, tanto en su componente de atención cerrada como en la atención ambulatoria en policlínicos de especialidad adosados a los hospitales. La mayor complejización de la estructura hospitalaria derivada de la progresiva incorporación de nuevos departamentos o servicios clínicos, se fue traduciendo en una ampliación de la base de la pirámide organizacional del hospital. La creación de unidades dentro de los departamentos, a su vez agregó nuevos niveles que

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burocratizaron aún más las relaciones entre quienes se encontraban en la base y en la cúspide de la pirámide hospitalaria. En consonancia con el modelo burocrático, cada uno de estos departamentos, e incluso las unidades dentro de un mismo departamento, pasaron a constituirse en unidades especializadas en determinadas tareas. Este desarrollo, sin embargo, fue originando compartimentos estancos cuya capacidad para relacionarse con otras unidades estructurales de la organización era mínima. Se llega al extremo de aceptar como normal, e incluso como algo deseable, que algunos departamentos tuvieran sus propios servicios de apoyo diagnóstico. De este modo, departamentos como nefrología, hematología y endocrinología, entre otros, bajo el argumento de la especificidad de sus requerimientos, desarrollan sus propios laboratorios, los que se agregan al laboratorio central del hospital. Las características de la cultura médica, el requerimiento de permanente progreso de los profesionales, el reconocimiento de los pares en base al dominio actualizado de las nuevas tecnologías, dejaron a los profesionales médicos, y a los establecimientos de salud, especialmente vulnerables a la influencia de los desarrollos tecnológicos tanto en materia diagnóstica como terapéutica. Por otro lado, una creciente industria farmacéutica y de equipamiento médico cada vez más poderosa, ha ido generando una presión capaz de inducir su propia demanda, lo que ha favorecido el desarrollo de las superespecialización con el consecuente impacto en la estructura hospitalaria y de los servicios de salud en general. El desarrollo creciente de la estructura hospitalaria que profundizó el abordaje terapéutico de los pacientes desde las distintas especialidades médicas, paradojalmente también significó que la satisfacción de las necesidades integrales de los pacientes, más allá de lo exclusivamente técnico-terapéutico, perdiera terreno como centro de preocupación y desarrollo del hospital. En términos más amplios, a su vez, el desarrollo de los hospitales siginificó un desmedro del desarrollo del nivel primario de atención. 3. Divorcio entre las visiones clínica y administrativo-financiera Mientras el objetivo predominante de las políticas de salud fue la expansión de los servicios para aumentar la cobertura asistencial, el desarrollo de las instituciones de salud, y de los hospitales en particular, en función de las necesidades de los prestadores, no representó un gran conflicto. Puede incluso señalarse que, hasta cierto grado, los intereses de los prestadores eran relativamente coincidentes con los objetivos de las políticas que se impulsaban desde los gobiernos. Cuando las políticas de los gobiernos empiezan a verse determinadas por los requerimientos de contener los costos de un aparato sanitario que se hizo difícil de sostener para las economías nacionales, se empiezan a evidenciar conflictos de visiones, enfoques e incluso dimensiones éticas. Desde la clínica, la ética médica se orienta a maximizar el bienestar individual de cada paciente, el cual es determinado por el médico tratante, único profesional que puede establecer la mezcla de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que un particular paciente necesita.

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La ética médica de naturaleza individual se contrapone con la ética social que predomina en la vertiente de la gestión. Bajo esta perspectiva, los recursos que se destinan a un paciente individual tienen un uso alternativo, y sólo debieran ser usados en ese paciente si el beneficio para el conjunto es mayor que si dichos recursos se usan de otra manera. Así las cosas, desde fines de la década de los años setenta, se empieza a evidenciar una pugna de visiones entre las visiones médicas y administrativo-financieras que, en buena parte, explica los conflictos que se experimentan en la vida cotidiana de las instituciones de salud. 4. Los grupos de poder El desarrollo y complejización del hospital fue asociado, como se señaló previamente, a la expansión y diversificación de las especialidades médicas. En este contexto, se van constituyendo diferentes categorías de profesionales. El prestigio médico está asociado a la práctica hospitalaria y quienes ejercen su práctica profesional en niveles ambulatorios son considerados de una categoría inferior, atribuyéndoles, con no poca frecuencia, el no haber tenido la capacidad para acceder a una especialidad médica. En este mismo sentido, cuando a médicos hospitalarios se les ha destinado a prestar servicios en niveles ambulatorios, con frecuencia la determinación ha sido entendida como una expresión punitiva de la autoridad que ha tomado dicha medida. Esta situación, si bien en grado algo menor, también se encuentra presente en otras profesiones de la salud y en estamentos no profesionales, entre quienes predomina una cierta visión respecto a que el desempeño laboral intrahospitalario tiene mayor prestigio que el ejercicio en niveles ambulatorios. Esta particular visión y valoración social de los actores, determina que el núcleo de mayor influencia en el sector salud se concentre en los médicos como profesión y en los hospitales como ubicación. Se conforma así un modelo de poder en torno a los médicos especialistas hospitalarios, quienes en el ejercicio de su influencia obtienen desarrollos adicionales de sus respectivos ámbitos de influencia en el hospital. Esto, a su vez, aumenta el peso de influencia de estos especialistas, los que tendrán mayor poder para volver a lograr nuevos desarrollos en función de sus particulares intereses, los que no necesariamente concordarán con los intereses del conjunto de la red asistencial, ni tampoco con aquellos de los destinatarios de los servicios que ofrece la red.

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III. LAS TENDENCIAS QUE PRESIONAN POR CAMBIOS En la evolución que han presentado los sistemas de salud y los hospitales como parte de ellos, es posible identificar una serie de factores que han actuado como incentivos o catalizadores de cambio. La magnitud de la influencia de cada uno de ellos es diferente, pues corresponden a factores de distinta naturaleza y que actúan en ámbitos también diversos. A continuación analizaremos algunos de los más importantes. 1. La influencia del mundo de las ideas Por varias décadas la concepción que prevaleció en el ámbito de las políticas sociales, como se ha señalado, fue la del Estado de Bienestar. En medio de esta corriente de pensamiento, el sector salud tuvo un vigoroso desarrollo. En la década de los 80 comienzan a ganar hegemonía otras vertientes de pensamiento, que abogan por una reducción del tamaño del Estado y una promoción del mercado en ámbitos que antes le estaban reservados en forma prácticamente exclusiva a éste. El sector salud no constituyó una excepción a este movimiento. Son varios los marcos teóricos o enfoques en los que se ha intentando encontrar explicaciones para las nuevas concepciones respecto de la reducción del Estado y el rol emergente del mercado en salud. Entre estos marcos de racionalidad teórica algunos autores identifican el paradigma neoclásico, la economía institucional y el enfoque de teoría política5. Bajo la visión del paradigma neo-clásico, se postula la optimización del bienestar en mercados perfectamente competitivos. De acuerdo con la economía institucional, es la propiedad privada la que permitiría mejorar la eficiencia de los servicios, ya que una mayor eficiencia redundaría en mayores ganancias. El enfoque de teoría política sugiere que el aumento de la influencia del pensamiento neo-liberal ha fortalecido los derechos de los individuos para intercambiar y comprar los bienes y servicios que ellos estimen como prioritarios5. Finalmente, los últimos años han visto surgir en el seno del mundo de las ideas una reconceptualización del Estado6. Esta visión reconoce las potencialidades del mercado como instrumento eficiente para asignar recursos, pero a la vez, desde una perspectiva de equidad, también reconoce las debilidades del mercado como instrumento de redistribución.

5 Bennet, S., MCPake, B. Y Mills, A. (1997): “ The public/private mix debate in health care. En Bennet,

S., MCPake, B. Y Mills, A. (ed.): Private health providers in developing countries: Serving the public interest ?. Londres y new Jersey: Zed Books.

6 Giddens, A. (1998). “The Third Way: The renewal of Social Democracy”. Polity Press: Cambridge, U.K.

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2. El desarrollo del movimiento de consumidores En las últimas décadas han ido cobrando creciente importancia en el seno de las instituciones de salud conceptos como derechos, libertad de elección, empoderamiento (empowerment). En esto han tenido importancia, como ya se ha señalado, influencias de ciertas corrientes de pensamiento que abogan por los derechos de los individuos y de los ciudadanos. La idea que se encuentra detrás de estos planteamientos es que los ciudadanos ejerzan el derecho a una mayor participación en diversas materias relacionadas con los sistemas de salud. Desde una perspectiva del ciudadano como individuo o consumidor, se considera una gama amplia que incluye desde la elección del prestador (médico, establecimiento) hasta la participación en aspectos clínicos relacionados con la decisión médica. Desde una perspectiva social, lo que se busca fomentar es la participación de los ciudadanos en la determinación de las políticas de salud. Si bien, el énfasis que se ponga en cómo se ejercen los derechos, o cómo se entrega mayor poder a los ciudadanos, depende de los valores ideológicos y culturales predominantes en una determinada sociedad, una mayor participación de los usuarios de los sistema de salud es una fuerza que presiona por cambios. De este modo, los sistemas de salud en los que predomina un rol más activo del Estado en la prestación, se orientan a abrir espacios para la participación de los usuarios en instancias colectivas que puedan asesorar los procesos de decisión (consejos consultivos de hospitales, consejos locales de salud, etc.). En los sistemas de salud en los cuales el involucramiento estatal directo en la prestación es menor, tiende a adquirir más importancia la libertad del usuario individual para actuar como consumidor al elegir médico y participar en las decisiones clínicas que lo afectan. 3. Fortalecimiento de la calidad y la rendición de responsabilidades como eje de

las políticas sociales Después de los aportes de Deming y Juran en la década de los años 50 al desarrollo de los enfoques de calidad en la gestión industrial, la incorporación sistemática de la preocupación por la calidad en las empresas de servicios, en particular en los sistemas e instituciones de salud, fue relativamente lenta. Si bien hay quienes sostienen que la calidad ha sido una preocupación constante a los largo de la historia de la Medicina 7, el que la calidad se transformara en un tema de preocupación en los niveles que formulan políticas es un hecho relativamente nuevo. Hacia fines de la década de los años 80, Relman caracterizaba a la década de los años 90 por venir como la era de la evaluación y de la rendición de responsabilidad8, en la cual la preocupación por la calidad es un importante factor, lo que es reafirmado en 1992 en el estudio internacional de calidad de la American Quality Foundation.9 7 De Azevedo, A. C. y Korycan, T.L. (1999): “Transformar las organizaciones de salud por la calidad”.

Santiago de Chile: PARNASSAH. 8 Relman, A.S. (1988): “Assessment and accountability: The third revolution in medical care”. The new

England Journal of Medicine, 319 (18): 1220-1222. 9 American Quality Foundation (1992): “International Quality Study: health Care Industry Report”.

Cleveland, Ohio, USA, citado en De Azevedo, A. C. y Korycan, T.L. (1999): “Transformar las organizaciones de salud por la calidad”. Santiago de Chile: PARNASSAH.

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De manera paralela a la procupación por la calidad, se desarrolla también una creciente preocupación por la rendición de responsabilidades en los distintos niveles de organización del Estado, lo que obviamente incluye a las instituciones de salud. Lo que la sociedad pide a quienes asumen responsabilidades en las instituciones del Estado es que rindan cuenta por los resultados que obtienen sus respectivas instituciones. Lo que se busca es garantizar que los recursos que se asignan a ellas para su funcionamiento se encuentre en relación con los resultados que se obtienen. 4. Incremento de costos Como se señaló en la introducción de este documento, hacia fines de los años 70, los sistemas de salud empezaron a evidenciar problemas de costos de un aparato sanitario que se había caracterizado por el predominio de políticas de crecimiento y expansión. En los países de la OECD, en el periodo comprendido entre los años 1960 y 1992, el porcentaje promedio del producto interno destinado a salud aumentó de menos de 4% a más de 8% 10. Los factores mediante los cuales se ha intentado explicar el incremento de costos son de diversa naturaleza. En el estudio sobre nuevas orientaciones en salud de la OECD9 se incluyen entre los factores asociados a la demanda por servicios de salud al envejecimiento poblacional, el aumento del ingreso y el incremento de la cobertura de los seguros de salud. Si se considera el efecto de los factores asociados a la demanda en el incremento del gasto en salud, queda un importante porcentaje residual de entre 40%-50% que no encuentra explicaciones satisfactorias en dichos factores11. Para este residuo se sugieren factores asociados a la oferta, entre los que se mencionan: i) los cambios tecnológicos del sector salud; ii) el aumento de las instalaciones y del personal de salud; iii) el aumento en los precios de los factores productivos de salud respecto del deflactor del producto interno12. El escenario de incremento de costos empezó a determinar políticas de salud cuyo objetivo era la contención de los mismos. Obviamente, siendo el gasto en atención hospitalaria el rubro más importante en la estructura de producción de los servicios de salud, muchas políticas de contención de costos se focalizaron en el hospital. 5. Diferenciación y especialización de funciones en el sector salud En la organización de los sistemas de salud es posible reconocer varias funciones que deben ejecutarse adecuadamente para lograr alcanzar los objetivos sociales de las políticas de salud. Las funciones que caracterizan a los sistemas de salud son financiación, aseguramiento, compra, prestación y regulación. En muchos países se ha ido observando una evolución desde sistemas o modelos integrados hacia modelos en que estas funciones son ejercidas por entidades separadas unas de otras, las que de este modo pueden ir especializando sus funciones. 10 OECD (1995): “ New directions in health care policy” Health Policy Studies No 7. 11 Op. Cit OECD, 1995 12 Op. Cit OECD, 1995

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El caso más conocido o de mayor impacto internacional corresponde a la separación entre los niveles prestadores y compradores en el NHS británico en los inicios de la década de los años 90. En la experiencia inglesa se asignó a las autoridades distritales de salud la función de comprar prestaciones de salud para los usuarios de su territorio, por los cuales dichas entidades recibían recursos financieros mediante una fórmula per capita corregida por necesidades de salud de la población. A los proveedores hospitalarios se les otorgó autonomía para organizarse en “trusts” o consorcios sin fines de lucro y vender prestaciones a las diferentes autoridades distritales que hicieran contratos con ellos. Complementariamente a los médicos familiares (general practitioners), quienes recibían un per capita por paciente inscrito en sus respectivas listas, se les otorgó un presupuesto adicional para que pudieran comprar ciertas prestaciones a los hospitales para sus pacientes, mecanismo denominado “fund-holding”. En los últimos tres años, los cambios introducidos han estado orientados a organizar a los médicos familiares en grupos de atención primaria, los cuales se deben coordinar con las autoridades distritales para hacer planes de salud para sus poblaciones a cargo y comprar prestaciones a los hospitales en función de dichos planes. Si bien la forma de operar se ha modificado, la separación de funciones se mantiene. En la región de las Américas también se han producido algunos esfuerzos por separar funciones. En el caso chileno, la función de compra en el sector público fue radicada en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), entidad que define los precios a los cuales compra las prestaciones a los hospitales que dependen administrativamente de las Direcciones de Servicios de Salud del territorio en el cual se encuentran ubicados. FONASA también cumple la función de aseguramiento para los beneficiarios públicos. En el sector privado, las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) son aseguradoras de la población inscrita en ellas y compran las prestaciones que sus afiliados eligen en la red de proveedores privados. En Colombia las Empresas Promotoras de Salud (EPS) tienen un comportamiento similar a las ISAPRE chilenas. En Costa Rica, la separación de funciones de compra y prestación se ha hecho dentro de la misma institución (Caja Costarricense de Seguridad Social). Al mismo tiempo que se ha estado propugnando la separación de funciones como uno de los ejes de las reformas que han caracterizado a los sistemas de salud de América Latina, también se ha ido desarrollando un fenómeno de integración de las funciones de aseguramiento y prestación. Este movimiento, que será analizado en mayor profundidad más adelante, se expresa en las HMO norteamericanas (Health Maintenance Organizations) y en algunas ISAPRE en el caso chileno. 6. El rol rector y el ejercicio de la función de regulación del Estado La demanda por calidad y accountability adquiere particular relevancia en el contexto de cambios que habían promovido una mayor participación del sector privado. Por lo mismo, empieza a adquirir fuerza la necesidad de mayor regulación por parte del Estado. La Organización Mundial de la Salud señala que, para no debilitar los objetivos sociales de sus políticas de salud, los gobiernos deben acompañar cualquier iniciativa de privatización con un fortalecimiento del poder regulatorio del nivel central13. De igual 13 WHO-EURO (1997): “European health care reforms: Analysis of current strategies”. WHO Regional

publications. Europe series; No 72. Copenhagen: WHO

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modo, el informe de 1993 del Banco Mundial también considera la regulación como un elemento esencial de los gobiernos cuando se promueve la participación de prestadores de salud privados14. Pareciera haber bastante consenso sobre la necesidad de fortalecer la regulación por parte de los gobiernos. Sin embargo, el ejercicio de la regulación es una tarea extremadamente compleja y difícil, especialmente en los países en vías de desarrollo, en los cuales los mecanismos y capacidades para ejercerla son más débiles que en los países industrializados15. Esta visión es compartida por Musgrove, quien estima que la regulación es el instrumento menos utilizado entre todos los instrumentos de acción pública en países en vías de desarrollo16. Se pueden distinguir dos tipos de dificultades para el ejercicio de la regulación. En primer lugar, existe asimetría de información entre el regulador y el regulado. La regulación requiere información y, en la práctica, los entes regulados tienen un mejor conocimiento de sus procesos de producción y de las condiciones de demanda que deben enfrentar, pero el grado en que la regulación pueda alcanzar las metas sociales dependerá de la información disponible para el regulador17. En segundo lugar, también existen problemas de costos de transacción, los que han sido estimados en 30% de los ingresos por prima en el mercado de seguros de Chile y en 25% en los Estados Unidos18. Sin embargo, a pesar de sus dificultades, el fortalecimiento del poder regulador del Estado es una de las tareas ineludibles de los gobiernos. Desde la perspectiva de las instituciones de salud, los marcos regulatorios pasan a constituirse en parte de los marcos de restricciones que los gestores deben considerar en el desarrollo de sus establecimientos. 7. Orientación al usuario En la evolución que han presentado los sistemas de salud, lo que ha estado ocurriendo es un lento cambio en la orientación de los servicios desde un énfasis en los productos hacia un mayor énfasis en la orientación al usuario. Las transformaciones que se han venido observando en las instituciones de salud, forman parte de un movimiento más amplio que ha involucrado tanto a empresas de bienes como de servicios.

14 World Bank (1993): “”Investing in health: World development report 1993”. Washington CD: World

Bank. 15 Bennet, S. (1997): “Health care market: defining characteristics. En Bennet, S., MCPake, B. Y Mills,

A. (ed.): Private health providers in developing countries: Serving the public interest ?. Londres y new Jersey: Zed Books.

16 Musgrove, P. (1996): “Public and private role in health: Theory and financing patterns”. Human development department, World bank, Abril 24. Washington D.C.: Word bank.

17 Propper, C (1993): “Quasi-markets and regulation”. En Le Grand, J. Y Barlett, W. (ed.): Quasi-markets and social policy. Hong Kong: MacMillan Pres Ltd.

18 Hsiao, W.C. (1995): “Abnormal economics in the health sector. En Berman, P. (ed.): Health sector reforms in developing countries: making health development sustainable. Boston: Harvard University.

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a. El cambio desde el paciente al cliente Las empresas de servicios, como las instituciones de salud, han ido poniendo a los destinatarios de los servicios que las empresas ofrecen en el centro de sus preocupaciones institucionales. En las organizaciones de salud, esto significa un cambio de paradigma bastante trascendental, pues conlleva una transformación de los roles de los prestadores de la atención de salud así como de quienes reciben los servicios. El concepto del usuario, que aún se encuentra muy arraigado en salud, es el de un paciente que tiene un rol pasivo y simplemente acepta lo que los profesionales deciden en su lugar y lo que las instituciones le ofrecen en términos de oportunidad y calidad. Consonantemente con esta concepción, el rol del profesional de salud, y en particular del médico, corresponde al de un agente en el cual el paciente delega su poder de decisión para que éste determine la mezcla de consumo que estime más adecuada. Los fenómenos asociados a la globalización, y en particular la revolución de las comunicaciones, está produciendo un cambio muy importante en las relaciones entre las personas y las instituciones de salud. El acceso a internet es una fuerza que tiende a disminuir las asimetrías entre prestadores y usuarios. Estos últimos van aumentando su poder y adquiriendo un rol más activo, más propio de clientes o consumidores informados que de tradicionales “pacientes”. En suma, la concepción del usuario para las instituciones de salud presenta una evolución desde paciente pasivo hasta un cliente con derechos y deberes claramente explicitados, fenómeno que tiene una gradiente de desarrollo distinto al comparar países entre sí, como al interior de cada uno de ellos. b. La participación del usuario en la gestión de salud El cambio en los modelos de gestión desde enfoques clásicos hacia modelos más participativos, ha favorecido que los usuarios se puedan involucrar en la gestión de las instituciones de salud. En muchos casos, esta mayor participación de los usuarios ha ido adquiriendo expresiones más o menos orgánicas. En la experiencia europea, países como el Reino Unido, han incorporado representantes de usuarios en los directorios (boards) de los hospitales, los que tienen atribuciones para nominar a los equipos ejecutivos que se hacen cargo de la gestión de los establecimientos y evaluar su desempeño. En otros países como Holanda, Suecia, Estados Unidos (Oregon), los ciudadanos han sido involucrados en procesos de consulta para poder establecer prioridades de atención. En el contexto latinoamericano se han desarrollado algunas experiencias de involucramiento de los usuarios en la gestión de hospitales y centros de nivel ambulatorio. Estas instancias son en general de tipo consultivo y no resolutivo y la función que se le asigna es colaborativa de la gestión, cuya responsabilidad sigue estando en los equipos técnicos. Los consejos de desarrollo hospitalario chilenos se insertan dentro de esta tendencia.

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c. Usuarios externos y ¿usuarios internos? El fortalecimiento de la orientación al usuario en las instituciones de salud ha dado base para que algunos caractericen a los usuarios en clientes o usuarios externos y usuarios o clientes internos. Si bien esta sistematización puede ser útil para que los gestores desarrollen estrategias diferentes y adecuadas a cada tipo, también es una terminología que puede ser confundente, pues pone en un mismo nivel de jerarquía al usuario propiamente tal (paciente para ser más claros, quien es por esencia la razón que justifica la existencia del hospital) y los diferentes prestadores cuya misión no es otra que satisfacer las necesidades de atención del primero. Es cierto que, al interior del establecimiento de salud, las relaciones entre los diferentes servicios clínicos y unidades son dinámicas, pues en un momento alguna unidad puede ser proveedora de un servicio (ej. el Servicio de Imagenología provee un examen radiográfico para un paciente de medicina interna) y en otro momento puede ser usuario del servicio que otros ofrecen (ej. el Servicio de Imagenología recibe placas radiográficas por parte del departamento de abastecimientos). Lo importante, sin embargo, es que el conjunto de la organización no pierda de vista que todas las relaciones entre sus diferentes componentes debieran estar supeditadas a las necesidades del cliente principal, es decir la persona que concurre al establecimiento asistencial en demanda de la recuperación de su estado de salud. d. Aspectos técnicos y aspectos no técnicos en la atención Al ir cambiando el eje de desarrollo de los establecimientos de salud desde un marcado predominio de la orientación al producto, y a las necesidades de los propios prestadores, hacia un mayor énfasis en la orientación al usuario-cliente, necesariamente va ocurriendo un cambio en la mezcla de aspectos técnicos y aspectos no técnicos de la atención. En un ambiente en el cual las organizaciones de salud asumen que son sólo los profesionales quienes determinan las prestaciones más adecuadas para cada paciente, obviamente el énfasis está puesto en las características técnicas de dichas prestaciones: tipo de intervención, oportunidad de hacerla, lugar y modalidad para ejecutarla, días de permanencia en el hospital. Los aspectos no técnicos de la prestación, son desatendidos porque no se les asigna importancia al lado de lo que verdaderamente importa y que es determinado por los profesionales. Cuando el eje de la organización cambia y se pone al usuario-cliente como centro dinamizador del quehacer de las instituciones de salud, los aspectos no técnicos, también llamados amenidades, adquieren relevancia. Por el fenómeno de asimetría de información antes mencionado, en realidad lo que más preocupa al paciente no son los aspectos técnicos, pues para él dichos aspectos seguramente corresponden a lo que debe hacerse. Además, el paciente asume que el establecimiento donde él concurre cumple ciertas normas que alguna autoridad debe haber definido, en virtud de las cuales se le autoriza para que funcione. Lo que al paciente le preocupa son todas aquellas cosas anexas a la atención: ej. Si en el hospital estará solo o acompañado, comidas, abrigo, acceso de familiares, etc..

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En esta perspectiva, es perfectamente entendible que algunos autores hayan estado promoviendo desde ya hace algún tiempo el que la evaluación de los servicios de salud se haga en base a las expectativas y deseos de los pacientes sobre su salud y calidad de vida, más que sobre la base de aspectos relacionados con la dimensión clínica o técnica.19

IV. TENDENCIAS DE CAMBIO OBSERVADAS EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y DE GESTIÓN DE RECURSOS EN SALUD

En la primera parte de este documento hemos revisado la evolución que han presentado los sistemas y servicios de salud. En la segunda parte profundizaremos en algunas de las transformaciones que han operado en el modelo de atención y en la gestión de recursos. 1. La diversificación de la respuesta hospitalaria Las transformaciones en los sistemas de salud, debido a presiones de costos e innovaciones tecnológicas, entre otros factores, han ido cambiando las maneras de organizar la atención de salud. Se ha ido potenciando una tendencia al manejo ambulatorio de los problemas de salud de las personas, así como el desarrollo de alternativas de manejo hospitalario en escenarios distintos al hospital tradicional. a. Cirugía ambulatoria-cirugía de día Una de las innovaciones de manejo terapéutico más significativas es la Cirugía Ambulatoria. Este concepto, cuya definición abarca los procedimientos quirúrgicos que pueden ser realizados por el médico que primero ve al paciente que demanda resolver un problema quirúrgico menor20, ha ido cobrando creciente importancia en la organización de sistemas y servicios de salud. La Cirugía de Día, definida como los procedimientos quirúrgicos ejecutados en el mismo día que el paciente llega, para luego ser enviado a su casa antes de la noche21, es una de las variedades que presenta la cirugía ambulatoria. El concepto también se hace extensivo a la permanencia del paciente en el hospital por un periodo menor a 24 horas. Son cada vez más las tecnologías que permiten abordar de manera más simple problemas de salud que entes requerían una gran infraestructura y apoyo logístico, y que se expresaban en prolongadas permanencias de los pacientes en los hospitales. Si bien, esta tendencia a la ambulatorización del manejo del paciente puede considerarse como una tendencia bastante general, los grados de avance en este proceso, así como los límites del mismo, dependerán de circunstancias que exceden el ámbito de competencia de los hospitales o de las capacidades técnicas de los médicos y profesionales de la salud. Resulta evidente que las condiciones generales de vida de las comunidades, las 19 Frater, A. y Sheldon, T.A. Sheldon (1996): The outcome movement in the USA and the UK”. En

Drumond, M.F. y Maynard, A. (ed.): Purchasing and providing Cost-Effective Health Care. Londres: Churchill Livingstone

20 WHO (1999): Day Surgery: Implications for developing countries.

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fortalezas relativas de las redes de apoyo familiar y social, condicionarán la posibilidad de ambulatorizar el manejo de los pacientes específicos. Al analizar de manera específica la situación de la cirugía ambulatoria, se ha señalado con razón que su situación es diferente cuando se consideran países desarrollados que cuando se hace el análisis para países en vías de desarrollo. En América Latina, dadas las heterogéneas características de los países y sistemas de salud, se observa un desarrollo desigual de los sistemas de atención ambulatoria, lo que también se presenta al interior de cada país. En los países latinoamericanos con mejores niveles de vida y, al interior de éstos, en las localidades urbanas, con buenos sistemas de transporte, adecuada vivienda e infraestructura hospitalaria, será más factible avanzar en el desarrollo de alternativas quirúrgicas ambulatorias. Por el contrario, en países cuyo nivel de vida es menor, en localidades rurales en las que el saneamiento básico y los sistemas de transporte son más precarios, no sólo es difícil que se desarrolle la cirugía ambulatoria, sino que ello puede ser altamente inconveniente desde una perspectiva social más amplia que la sola mirada de atención de salud. La idea que subyace en el manejo ambulatorio de los pacientes es que ellos permanezcan el menor tiempo posible alejados de su ambiente familiar y social. Sin embargo, hay circunstancias en que, dadas las condiciones de vida de la persona, la permanencia en el hospital puede ser la mejor alternativa. Esto explica lo que a veces se denomina hospitalización por razones sociales. Si bien esto resulta muy claro en países pobres, la ambulatorización del manejo de los pacientes también puede ser complicada en países más pudientes, pues lo que siempre ocurre es que se están traspasando costos desde el sistema de salud a la familia y núcleo cercano al paciente. Es necesario entonces que los programas de cirugía ambulatoria, considerando en ellos a la cirugía de día, incluyan en sus protocolos pre-quirúrgicos la evaluación social del paciente y que consideren a éste de manera protagónica, de modo que el equipo médico evalúe en conjunto con el usuario y/o sus familiares la mejor alternativa terapéutica para sus circunstancias individuales. Por otro lado, si el hospital está contribuyendo a resolver un problema que excede el ámbito de competencia del sector salud, la sociedad debe reconocer este esfuerzo y expresarlo en las asignaciones de recursos que correspondan. b. Hospital diurno Esta modalidad también se inscribe dentro de las tendencias al manejo ambulatorio de los problemas de salud. Se entiende al hospital diurno como un tipo de atención que brinda apoyo al usuario sobre la base de la concurrencia de éste al hospital, de manera de recibir en sus dependencias algunos tratamientos durante el día, pero que no requieren que la persona permanezca en el recinto ocupando un recurso cama. Podrían incluirse en esta modalidad las unidades de diálisis, las salas de medicina física y rehabilitación y otras unidades que están ubicadas en dependencias hospitalarias. El hospital diurno de psiquiatría es también una de las expresiones que ha tenido este tipo de respuesta. Esta última ha posibilitado la reinserción social y familiar de personas con discapacidad mental, quienes antes sólo tenían como opción la hospitalización de larga estadía, muchas veces indefinida, en instituciones de carácter asilar.

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La alternativa de hospital diurno puede ser una buena opción cuando las condiciones de la comunidad no son suficientemente buenas para que las familias y redes de apoyo social se hagan cargo de los pacientes sometidos a procedimientos médicos o quirúrgicos ambulatorios y, por lo tanto, requieren de mayor infraestructura de salud que los apoye. c. Hospitalización domiciliaria y hospitalización de larga estadía En materia de hospitalización, es decir el manejo terapéutico cuyo elemento característico es que la atención médica de los pacientes se desarrolla en torno al recurso cama, es posible establecer una gradiente que se extiende entre dos extremos: en uno, la hospitalización de larga estadía, y en el otro, la hospitalización domiciliaria. La hospitalización de larga estadía siempre ha estado presente en la atención hospitalaria, pero ha ido modificándose a medida que los tratamientos han evolucionado haciéndose más eficaces. Un ejemplo clásico en este sentido son los sanatorios para pacientes tuberculosos. A medida que las innovaciones terapéuticas y el incremento de costos ha presionado sobre el hospital tradicional, el carácter de establecimiento de tipo agudo ha obligando a desarrollar otras alternativas para el manejo de pacientes por periodos más extendidos. Surgen así los hospitales de larga estadía, en los cuales la atención médica requerida no es de alta complejidad, sino más bien se circunscribe a cuidados de enfermería. Este fenómeno irá cobrando creciente importancia a medida que las poblaciones vayan envejeciendo y mejore la capacidad de respuesta social a las necesidades de los adultos mayores. En el otro extremo se encuentra la hospitalización domiciliaria (Home care). En esta modalidad, el paciente es manejado en su casa en condiciones de apoyo médico y tecnológico equivalente al manejo que tendría en el hospital. En este caso, la miniaturización y las innovaciones tecnológicas que favorecen la portabilidad de los equipos es uno de los elementos que ha impulsado el desarrollo de esta modalidad. Por cierto que detrás de este esfuerzo se encuentra la búsqueda de la sinergia entre el apoyo tecnológico disponible y la fortaleza del medio ambiente familiar del paciente. La hospitalización domiciliaria, ha tenido un importante desarrollo en países de altos ingresos y es parcialmente responsable del incremento de costos en sus sistemas de salud. En países latinoamericanos, se ha observado algún desarrollo de alternativas privadas en sectores poblacionales más pudientes. En el sector público, las experiencias de este tipo de atención son restringidas, debido al mayor costo que en general tiene esta modalidad, aunque pueden reconocerse algunas experiencias en programas de cuidados paliativos y manejo del dolor en pacientes terminales.

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d. Centros ambulatorios de especialidad médica La creciente complejización de los hospitales y, particularmente, el desarrollo de las especialidades médicas condujo a la creación de centros de especialidades médicas para la atención ambulatoria de pacientes. En la nomenclatura tradicional de la organización de salud, esto corresponde a lo que se llama Nivel Secundario y que se ubica como un filtro entre el nivel primario y el nivel de atención hospitalaria. Estos establecimientos, adosados a los hospitales, son conocidos como Consultorios Adosados de Especialidad, Centros de Especialidades Médicas (Outpatient Departments). El desarrollo de reformas en los sistemas de salud de algunos países latinoamericanos hizo emerger algunos modelos de atención distintos, que vinieron a agregarse a la red asistencial existente. Entre estos modelos cabe mencionar los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y los Centros de referencia de Salud (CRS), los que han tenido un interesante desarrollo en Chile.

- Centros de diagnóstico y tratamiento: CDT

Los CDT corresponden a centros ambulatorios de alta complejidad, que no cuentan con camas para hospitalizar pacientes y que son organizados para poder brindar prestaciones diagnósticas y terapéuticas de la mayor capacidad resolutiva. Entre las prestaciones que brindan se encuentra la realización de tomografías (scanner), así como cirugía de día. Las prestaciones diagnósticas y terapéuticas ofrecidas corresponden a todas o casi todas las especialidades, con la característica común de ser ambulatorias, para lo cual cuenta con una cantidad de pabellones quirúrgicos habilitados con la tecnología necesaria para realizar cirugía de alta resolución. En el caso chileno, algunos de estos centros han sido concebidos como establecimientos con una gestión autónoma respecto de los hospitales, aunque con bastante relación con los mismos, debido a que se ubican en su cercanía territorial. Por su naturaleza, el CDT no corresponde a un establecimiento intermedio entre el hospital y el centro de atención primaria, pues en varias prestaciones presenta un nivel de complejidad que es incluso mayor que el nivel del hospital (Ej. Procedimientos radiográficos, procedimientos oftalmológicos, entre otros).

- Centros de referencia de salud: CRS

Estos establecimientos tienen un nivel de complejidad menor a los CDT, pues han sido concebidos para albergar las especialidades médicas básicas (Pediatría, Medicina Interna, Cirugía y Ginecología-obstetricia). Su rol corresponde al de filtro entre el nivel primario y el nivel de mayor complejidad ambulatoria (CDT) o cerrada (Hospital). Los CRS cuentan también con el equipamiento que les permite desarrollar una adecuada atención ambulatoria diagnóstica y/o terapéutica en las especialidades que lo constituyen.

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Desde un punto de vista conceptual, la puesta en marcha de establecimientos como CDT o CRS ha impulsado una nueva concepción de la organización de la atención de salud. De acuerdo con esta conceptualización, la antigua pirámide cuya ancha base estaba representada por el nivel primario y el vértice por la atención terciaria del hospital, se modifica entendiéndose como un sistema con dos componentes: atención abierta o ambulatoria y atención cerrada u hospitalaria. Dentro de cada componente se pueden distinguir niveles de baja y alta complejidad21. Esta sistematización permite expresar de manera más coherente que un pequeño hospital rural, si bien brinda atención cerrada, ésta es de baja complejidad y de menor capacidad resolutiva que la atención ambulatoria que se puede entregar en un centro de alta complejidad como un CDT. 2. Tendencias observadas en la gestión de recursos En su proceso de adaptación a los cambios del entorno, las instituciones de salud han debido ir adecuando las maneras en que gestionan sus recursos humanos, financieros y físicos. En esta sección del documento analizaremos algunos aspectos de este proceso de transformación que han sido más relevantes. a. Cambios en las modalidades de financiamiento de los establecimientos de salud El desarrollo de los servicios de salud durante el siglo XX ha permitido conocer una variedad de mecanismos de pago a proveedores de servicios médicos hospitalario y ambulatorios. Característicamente, los sistemas de pago a hospitales pueden clasificarse en retrospectivos y prospectivos, según el pago se haga después o antes de prestada la atención. Entre los primeros se puede distinguir, entre otros: el pago por servicios (fee-for-service), que reconoce los diferentes procedimientos efectuados al paciente en el establecimiento; el pago por día cama, que puede reconocer variaciones de valor en función del tipo de cama (ej normal, intensiva); y el pago por caso, que reconoce un conjunto de prestaciones asociadas a una patología (Grupos Relacionados de Diagnóstico –GRD-; Pagos Asociados a Diagnóstico –PAD-). Entre los pagos prospectivos se pueden mencionar los presupuestos globales con mayor o menor especificación de compromisos de actividad. El pago por servicio es más característico en establecimientos privados y el pago mediante presupuestos globales es más propio del sector público. Si bien los mecanismos de pago han tenido una cierta evolución en el tiempo, el uso preferencial de uno no significa que otros se dejen de usar completamente. Las modalidades de pago suelen no ser puras y en un mismo establecimiento pueden co-existir mecanismos distintos. En un hospital público cuyo principal sistema de financiamiento sea el presupuesto global, puede también haber pago por servicio para las prestaciones brindadas a pacientes privados (en alas privadas o pensionados). A modo de ejemplo, puede mencionarse que el pago a hospitales en Chile es una mezcla denominada PAD-PPP, que implica Pago Asociado a Diagnóstico y Pago Prospectivo por Prestación. 21 Ministerio de Salud de Chile (1999): “Estudios de Red Asistencial: Visión Nacional.” Santiago de

Chile: Ministerio de Salud.

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Tras la evolución de las modalidades de pago a prestadores subyace una modalidad de relación entre éstos y los financiadores que ha ido variando en el tiempo en virtud del traspaso de la administración del riesgo. En las modalidades de pago por servicio, el riesgo financiero está ubicado de manera prácticamente completa en el financiador, pues éste no tiene control sobre las prestaciones que se efectúan a los pacientes en el establecimiento asistencial y debe pagar por cada de ellas. En el otro extremo, el pago capitado o los presupuestos globales ponen el riesgo en el prestador principalmente, pues éste recibe un cierto monto de recursos financieros por las personas bajo su responsabilidad y debe administrar dichos recursos para financiar las prestaciones que él estime necesarias. Los DRG y PAD significan alternativas que se ubican en una posición intermedia entre el pago por servicio y el pago por presupuesto global. Su desarrollo facilita el entendimiento entre financiadores y prestadores en el sentido de compartir el riesgo financiero de la atención de salud de las personas, facilitando los acuerdos y compromisos que miran más allá de la simple coyuntura y permiten ir construyendo alianzas más estables en el tiempo. b. Salud Administrada o Managed care El establecimiento de mecanismos de riesgo compartido está asociado a otro concepto que ha adquirido bastante notoriedad en los últimos años: “Managed Care o Salud Administrada”. Si bien no existe una acepción única para este concepto, es posible entenderlo como la integración de la provisión de servicios y el aseguramiento. Sobre la base de esta definición, también cabría señalar que las prácticas de managed care han estado presentes por mucho tiempo en los sistemas de salud predominantemente públicos e integrados. Sin embargo, la adopción de esta modalidad de salud administrada por instituciones privadas sí constituye una importante novedad. Desde un punto de vista teórico, en las modalidades de managed care se produciría una coincidencia de intereses en dos importantes dimensiones: por un lado se favorecería la contención de costos al fortalecer el nivel primario de atención (ej. médico de cabecera) en su rol de “agente” que determina el consumo de prestaciones de mayor complejidad para las personas que tiene a su cargo; por otro lado, al contribuir a racionalizar el uso de la red asistencial, se favorecería una mayor cultura de la calidad y de la prevención, lo que beneficiaría a los usuarios evitando la realización de intervenciones de salud que son innecesarias. El managed care o salud administrada, si bien tuvo un desarrollo inicialmente más importante en el sistema de salud de los Estados Unidos, en los últimos años se ha extendido a países de América Latina22. El desarrollo del managed care no ha sido fácil y probablemente no dejará de ser controversial. La reducción de la libertad para que el usuario pueda elegir prestadores y el cambio del pago a éstos desde fee-for-services a fórmulas capitadas o bien paquetes estructurados de prestaciones, pueden hacer coincidir a usuarios y prestadores médicos en actitudes de rechazo a esta modalidad. 22 CLAISS (1999): “Managed Care”. Documento Diálogos en Salud N° 4. Santiago de Chile: CLAISS

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c. La aplicación de nuevos enfoques disciplinarios en la gestión del hospital En el contexto de las políticas de contención de costos y de evaluación de la atención que han conducido el desarrollo de los sistemas de salud en las últimas dos décadas, hay ciertos enfoques disciplinarios que han venido a enriquecer el arsenal disponible para los gestores de instituciones de salud. Por su mayor relevancia, desde la perspectiva de la gestión hospitalaria, nos referiremos brevemente a tres enfoques que, para el gestor hospitalario, son complementarios y, en cierto modo, están relacionados entre sí: Evaluación económica, Evaluación de tecnología de salud y Práctica basada en evidencia.

- Evaluación económica

La evaluación económica, en el contexto de la atención de salud, intenta responder la pregunta de si vale la pena hacer una determinada intervención o procedimiento al comparar el uso de recursos que demanda dicha intervención con otros usos para los mismos recursos. Generalmente se pueden reconocer cuatro tipos de evaluaciones económicas que se usan en atención de salud, a saber: Análisis de minimización de costos, Análisis de costo-efectividad, Análisis de costo-utilidad y Análisis de costo-beneficio.23 Todas estas metodologías comparten el comparar los costos de las diferentes alternativas de intervención y las consecuencias que de cada una se derivan, aunque difieren en los métodos que se usan para medir estos parámetros.

Las evaluaciones económicas también presentan algunas dificultades que conviene tener presentes. La determinación de los costos y de las consecuencias de las intervenciones no siempre es fácil. Los estudios de evaluación económica para una determinada intervención pueden ser específicos para el tiempo y lugar donde se realizaron y, al cambiar el contexto, el costo de oportunidad de los recursos requeridos puede ser muy diferente. Cuando se quiere utilizar información de un estudio en otra circunstancia se debe prestar especial atención al tamaño de las unidades consideradas en el estudio, así como al número de pacientes y al tipo de problemas de salud que éstos presentan (case-mix).

- Evaluación de tecnología de salud

Si bien la evaluación sobre el impacto de las intervenciones de salud ha estado presente desde muy antiguo, es indudable que la evaluación sistemática orientada a determinar la efectividad de las intervenciones de salud es un fenómeno reciente. Probablemente el ámbito donde tuvo un desarrollo más temprano fue en el área de los medicamentos, productos a los cuales en la

23 Coyle,D. y Davies, L.(1993): “How to assess cost-effectivenness: Elements of a sound economic

evaluation”. En Drummond,M. Y Maynard, A. (ed.): Purchasing and Providing cost-effective health care.

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década de los años 1960s se les estableció el cumplimiento de ciertas obligaciones antes de poder entrar al mercado. En términos de respuesta institucional al problema de la evaluación, la primera agencia de gobierno en constituirse fue la Oficina de Evaluación de Tecnología en Estados Unidos (Office of Technology Assessment). La mayor conciencia respecto del tema de la efectividad de las intervenciones de salud es posterior a los trabajos académicos de Archivald Cochrane en la década de los años 197024. La concepción original de tecnología en salud se refiere a medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicas, así como los sistemas organizativos para la atención de los pacientes. Esta definición posteriormente se amplió para “i) incluir todas las tecnologías de salud que se aplican en la atención a las personas (sanas o enfermas) y, ii) resaltar la importancia de las habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso”25. Sobre esta base, la Evaluación de Tecnología en Salud se entiende “como un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto económico y social”26. En este sentido, la evaluación económica antes analizada, constituye una de las disciplinas que se consideran en el amplio espectro de las evaluaciones de tecnología. El desarrollo de este enfoque cobró importancia en el contexto de las políticas de contención de costos y racionalización del gasto que, como ya se ha dicho, caracterizaron a los sistemas de salud en la década de los años 1980s. En diversos países desarrollados se organizaron agencias para evaluar tecnologías de salud. Sin embargo, en América Latina, recién en la segunda mitad de la década de los años 1990 comenzaron a crearse algunas oficinas en los ministerios de salud, las que han funcionado con bastantes dificultades derivadas de las precarias condiciones de recursos. Desde el punto de vista de la gestión de instituciones de salud, la evaluación de tecnologías constituye una poderosa herramienta si se incorpora a los procesos de toma de decisión. Su contribución al mejoramiento de la atención puede ser significativa al permitir al tomador de decisiones contar con elementos para discriminar las intervenciones que son efectivas de aquellas que no lo son. Es necesario nuevamente hacer una nota de precaución, pues los aspectos considerados en los procesos de toma de decisión involucran diferentes ámbitos, uno de los cuales es, por cierto, la evaluación de las intervenciones desde la dimensión técnica, pero no es el único. Las variables políticas y culturales son aspectos muy determinantes en los procesos de toma de decisión. En consecuencia, es conveniente recoger el aporte singular de este enfoque, pero no considerarlo de manera rígida ni exclusiva.

24 Cochrane, A. (1972): “Effectiveness and Efficiency”. Nuffield Provincial Hospital Trust. Londres. 25 OPS (1998): “El desarrollo de la evaluación de las tecnologías en salud en América Latina y el Caribe”.

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Pag 2.OPS/OMS: Washington. 26 OP. Cit 23, pag 3.

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- Práctica basada en evidencia

Este enfoque está en directa relación con la recién explicada evaluación de tecnología de salud, pues el método más comúnmente usado en dichas evaluaciones es la búsqueda sistemática de la mejor evidencia disponible. La construcción de bases de datos de información médica y las posibilidades de acceder a ellas ha permitido poder difundir ampliamente el conocimiento científico asociado a las diferentes intervenciones de salud. De este modo, es posible compartir el saber acumulado y cotejarlo con la evidencia construida sobre la base del saber y experiencia de muchos otros. El concepto más ampliamente difundido es el de Medicina Basada en Evidencia. Sin embargo ésta es sólo una de las facetas en el enfoque de aplicación de la evidencia en la atención de salud. Podría decirse que la medicina basada en evidencia corresponde a la aplicación de investigaciones sistemáticas a decisiones que involucran pacientes individuales. Por otro lado, también sería posible hablar de política basada en evidencia y de atención de salud basada en evidencia, las que podrían entenderse como la aplicación de investigaciones sistemáticas a política de salud que involucran ya no pacientes individuales sino que grupos de pacientes y poblaciones. Una consecuencia natural de este enfoque en los establecimiento asistenciales sería el desarrollo de gestión basada en evidencia. De igual modo que con los dos enfoques previamente analizados, es necesario tener algunas precauciones al considerar los aportes de la práctica basada evidencia. Entre las dificultades cabe destacar que el desarrollo de revisiones rigurosas y sistemáticas puede demandar mucho tiempo, o al menos horizontes de tiempo que exceden los márgenes disponibles para los procesos de toma de decisión. Otro problema es la calidad de la información disponible, pues no siempre se encontrará evidencia de acuerdo al estándar de oro, es decir en la forma de ensayos clínicos randomizados y controlados, metodología que por otra parte tiene problemas de validez externa o de generalización de sus resultados debido a que las muy especiales condiciones en que se realizan los estudios son muy diferentes a las condiciones reales de los sistemas y servicios de salud.

Si el gestor de instituciones de salud está consciente de las fortalezas y debilidades de los diferentes métodos estará en mejores condiciones para obtener el mejor provecho de ellos. Esta aseveración es valedera ya sea que el gestor use los métodos en el ámbito específico de su establecimiento o para interlocutar de manera informada con niveles jerárquicos superiores (autoridades sanitarias o aseguradores).

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d. Estandarización diagnóstica y terapéutica: Protocolos y Guías Clínicas El concepto de estandarización diagnóstica y terapéutica se encuentra estrechamente relacionado con los enfoques previamente analizados. La sistematización de la mejor evidencia disponible puede permitir construir algoritmos que faciliten las decisiones de los equipos de salud en sus distintos niveles, los que podrán formar parte de guías clínicas o de protocolos. En ocasiones guías clínicas y protocolos se usan como sinónimos. Sin embargo los conceptos presentan algunas diferencias que explican las confusiones en que a veces se incurre al analizarlos. El concepto de guía clínica connota una recomendación experta que ofrece ciertos márgenes o marcos dentro de los cuales el receptor o destinatario de la guía puede moverse en el ejercicio de su práctica específica. El concepto presenta una asimetría, en virtud de la cual una parte que se supone con mayor dominio técnico sobre el tema abordado en la guía, hace ciertas recomendaciones para las partes con nivel menor de conocimientos expertos. Por otro lado, el concepto de protocolo connota necesariamente un acuerdo entre las partes que lo asumen como instrumento de relación. El protocolo es, por decirlo de alguna manera, un instrumento que surge de la voluntad de concertarse que expresan las contrapartes. Por esta razón, en la construcción del protocolo son tanto o más importantes que los elementos de contenidos del mismo, los elementos involucrados en el proceso de construcción del instrumento. La importancia del protocolo es que las partes involucradas sea comprometidas a través del proceso de construcción del mismo (ej. manejo del paciente diabético en el centro de salud de nivel primario y condiciones que ameritan su derivación a atención del especialista en el centro ambulatorio del hospital, y las conductas que siguen a la evaluación del paciente por parte del especialista). Desafortunadamente, no son pocos los casos en los cuales existen protocolos para ciertos tipos de problemas de salud que en la práctica no se cumplen. Es posible que en varios de estos casos las partes no se sientan comprometidas con el protocolo porque no participaron en el proceso de construcción del instrumento. e. Flexibilización en la gestión de recursos humanos En el mundo empresarial ha ido adquiriendo creciente importancia una concepción de trabajadores y gestores como socios tras objetivos comunes de éxito de la empresa. Se busca reemplazar las relaciones de confrontación y conflicto por relaciones de colaboración, pues la empresa se inserta en un medio altamente competitivo y la confrontación al interior de ella reduce sus fortalezas para competir con otras organizaciones. De acuerdo a la teoría, el premio prometido es que los beneficios derivados del éxito de la empresa son distribuidos entre todos. Las empresas de servicios son altamente intensivas en recursos humanos a diferencia de las empresas productoras de bienes que tienen una mayor proporción de tecnología dura. Estas empresas de servicios, como es el caso de las instituciones de salud, se

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caracterizan por tener personas que brindan un servicio a personas. Puede incluso llegar a decirse que las empresas de servicios no son sino las personas que las constituyen. Por lo mismo, la gestión de recursos humanos es aún más importante. El cambio en la cultura organizacional de las instituciones de salud, que fue explicada previamente, tiene en los recursos humanos el núcleo estratégico que puede determinar el éxito o fracaso del proceso de cambio, así como su ritmo y velocidad. Desde los gestores, se reclama ordenamientos jurídicos y administrativos que otorguen mayor flexibilidad para ir adecuando la estructura de los factores productivos de las instituciones de salud a las nuevas circunstancias. En el ámbito de los recursos humanos, esto significa flexibilidad para contratar y despedir, y para cambiar los perfiles laborales. Desde los trabajadores, predomina una visión de rechazo a la flexibilización, pues ello se asocia a inestabilidad y precarización del empleo. El impacto de todos estos cambios en los recursos humanos no es menor. Lo que subyace en la propuesta de cambio es una transformación que considera perfiles de mayor calificación, mayores requisitos de ingreso al trabajo en términos de nivel educacional, así como exigencias de capacitación continua. Sin embargo, lo más disruptivo respecto de la cultura hospitalaria tradicional que predomina en los recursos humanos, es el desarrollo de sistemas de remuneraciones basados en el desempeño individual y la productividad. En América Latina, la evidencia respecto de este tema es muy limitada, pues los procesos de reforma sectorial se han orientado más bien a los cambios en los modelos de atención y reforma financiera, no abordando con igual énfasis reformas relacionadas con los recursos humanos, no obstante los problemas que surgen de la reticencia de las personas a aceptar estas tendencias de la gestión moderna.

V. PERSPECTIVA DE DESARROLLO FUTURO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En la primera parte de este documento analizamos el impacto sobre las instituciones de salud de las diferentes ideas y conceptos que han acompañado la evolución de los sistemas y servicios de salud. En la segunda parte caracterizamos aquellos aspectos que constituyen fuerzas que actualmente presionan por nuevos cambios y transformaciones. En esta tercera parte y final del documento, analizaremos las perspectivas de desarrollo futuro de las instituciones de salud. 1. Un modelo centrado en el usuario Como hemos analizado en forma previa, la influencia de los nuevos conceptos e ideas, como variables del entorno político, social, cultural y económico, en el cual se insertan las instituciones de salud, presionan por cambios en las maneras de concebir la organización de éstas. La velocidad con que ocurren los cambios en el mundo actual obliga a las organizaciones a desarrollar capacidades estratégicas para anticipar los

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cambios y adecuarse a ellos. Las organizaciones que logran mantenerse viables y tener éxito son aquellas que son flexibles y con capacidad de adaptación. Estas tendencias, en un contexto societal más global que estimula la competencia, presionan por respuestas organizacionales que giren en torno a satisfacer las necesidades del usuario para mantener la fidelidad de éste. El requerimiento para el establecimiento de salud es desarrollar estructuras flexibles, capaces de reaccionar de manera dinámica y oportuna a los cambios del entorno. Una manera de readecuar la organización de los establecimientos de salud para enfatizar las transformaciones requeridas es la inversión de la tradicional pirámide burocrática. Este movimiento no es cosmético, pues lo que busca es relevar la esencia de la misión del establecimiento: la atención de los pacientes-clientes. Lo que verdaderamente importa es la atención del paciente. La tarea de quienes interactúan con los pacientes es la labor más estratégica para el conjunto de la organización y toda la estructura de gestión no tiene otro propósito que apoyar esa tarea. La figura 1 ilustra el cambio que es preciso realizar para avanzar en conceptualización y organización de los servicios de la red asistencial. La situación que predomina actualmente está representada en el sector izquierdo de la figura, en la cual el mayor poder, simbolizado por la cúspide de la pirámide organizativa, se concentra en la atención cerrada u hospitalaria, quedando la atención ambulatoria en la base, es decir, en el nivel más alejado de los espacios de decisión. La situación deseable en el futuro, ilustrado en el sector derecho de la imagen, es la inversión de la pirámide, de manera que el nivel ambulatorio, desde el cual surgen las necesidades de atención de los pacientes que requieren hospitalización, sea el que efectivamente module la demanda hospitalaria. Este esquema de análisis también es aplicable al hospital en particular (Figura 2). En este caso, la inversión de la pirámide de poder quiere expresar gráficamente la importancia que debe adquirir el nivel de atención de las personas usuarias. Sobre la base de esta premisa, las relaciones entre los niveles de responsabilidad de gestión y los niveles asistenciales puros deben ser extremadamente fluídas. Los primeros deben ser capaces de respaldar los compromisos que quienes están haciendo la asistencia a los pacientes, de manera que el profesional o técnico, y por extensión todo el establecimiento, mantenga la credibilidad frente al paciente. Por otro lado, la adecuada comunicación posibilitará que quienes hacen la asistencia sólo adquieran frente a los pacientes aquellos compromisos que la organización puede respaldar. 2. Cambios requeridos en las organizaciones de salud Los elementos que caracterizan lo que podría denominarse una gestión moderna en comparación con el enfoque tradicional son la gestión de calidad con énfasis tanto en procesos como productos, el trabajo de equipo que busca comprometer el aporte de todos los integrantes de las organizaciones con los objetivos de ellas, y el uso de la evidencia en las decisiones de gestión que apunte a hacer las cosas de la mejor manera27. 27 Joiner, B. (1994): “Fourth Generation Management: The new business consciousness”. McGraw-Hill:

New York.

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En sintonía con estos ejes de una gestión moderna, la organización del establecimiento asistencial puede adquirir una estructura matricial, cuyo núcleo sea la organización por procesos de producción. Esto significa definir un proceso (ej. cuidados quirúrgicos) e identificar al responsable o encargado del proceso (ej. jefe de cuidados quirúrgicos). En torno al proceso cuidados quirúrgicos, el paciente va teniendo distintas necesidades (exámenes pre-quirúrgicos, visita pre-anestésica, cirugía propiamente tal, recuperación post-anestésica, post-operatorio intra-hospital, seguimiento post-alta), las que deben ir siendo satisfechas mediante la intervención de otros profesionales que se encuentran insertos en otros procesos productivos (ej. recuperación anestésica de los pacientes intervenidos) y que, a su vez, tienen un responsable o encargado de proceso distinto. En este modelo, el elemento articulador de los diferentes procesos productivos es la necesidad del paciente individual. Si se definen procesos y se nominan responsables de los mismos, es posible entonces avanzar a la definición de objetivos, lo que permite a los niveles gerenciales del establecimiento evaluar el cumplimiento de dichos objetivos. Esta es, a su vez, la base para poder incorporar el enfoque de calidad en la práctica cotidiana de las instituciones de salud. Al ir definiendo procesos y objetivos para dichos procesos, un resultado del análisis es que algunos de estos procesos productivos se podrán externalizar. Lo tradicional es pensar en externalizar sólo algunos procesos considerados de apoyo administrativo (ej. aseo, vigilancia). Sin embargo también es posible externalizar algunos procesos de tipo clínico (exámenes clínicos o radiológicos por ejemplo). Cabe destacar que externalizar no es sinónimo de privatizar. Un servicio que se externaliza puede ser proporcionado por un proveedor privado, pero también puede serlo por un proveedor público (ej. un tomógrafo en un establecimiento público que proporciona prestaciones a pacientes de otros establecimientos públicos). No existen soluciones únicas y el gestor debe estar permanentemente evaluando la conveniencia de acceder al producto específico mediante la compra a actores externos o bien optar por el desarrollo propio. El desafío detrás de este cambio es una transformación de cultura de la mayor magnitud y en absoluto fácil de implementar. Un requisito básico para dar viabilidad a este cambio es la profesionalización de la gestión, de manera que efectivamente se vaya construyendo una inteligencia gestora que permanezca en el tiempo y pueda ir optimizando la gestión. 3. El concepto de red asistencial y la especificidad del hospital Como antes se explicó, los rápidos cambios del entorno económico, político, social y cultural, obligan a las instituciones que quieren ser viables a estar en sintonía con los cambios del entorno en el cual se encuentran insertas. En ese esfuerzo cada organización busca relacionarse con otras y se articula con ellas para potenciar sus recursos y conseguir de mejor modo objetivos que comparten. Se van conformando así redes caracterizadas por un tejido de relaciones dinámicas y múltiples, en las que cada establecimiento representa un nodo, contribuyendo al conjunto con su especificidad y recibiendo de éste el aporte de cada uno de los demás nodos.

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En el caso del hospital, éste forma parte de una red de actores que comparte el objetivo de brindar atención de salud a una cierta población. En la realidad de muchos países latinoamericanos, las interacciones del hospital con los demás establecimientos de la red se dan en un contexto de relaciones no sistemáticas, espontáneas y poco reguladas. Un ordenamiento tendiente a sistematizar y formalizar estas interacciones podría redundar en significativos mejoramientos de la capacidad de respuesta a las necesidades de atención de la población por el conjunto de la red asistencial, si es que las relaciones entre el hospital y los demás establecimientos dejan de ser estructuradas jerárquicamente para dar paso a relaciones de complementación. En el contexto de la red asistencial el hospital interactúa con otros nodos constituídos por otros tipos de organizaciones. La contribución que el hospital hace al conjunto de la red es a partir de una determinada especificidad: la atención cerrada. Este tipo de atención es complementaria a la atención ambulatoria de diferente nivel de complejidad que brindan distintos tipo de establecimientos. La concepción actual de hospital corresponde a uno de agudos, con camas acompañadas de recursos altamente tecnologizados. Además, las nuevas modalidades de organización de la atención que privilegian la ambulatorización del manejo de los pacientes, hacen que se requiera un número menor de camas. Aún así, la esencia de la atención hospitalaria, cual es la atención cerrada, permanece inalterable. Es esta misión que el hospital pone a disposición del conjunto de la red, apoyando desde ella el accionar de los otros niveles asistenciales y, a su vez, apoyándose en ellos cuando el paciente requiere un manejo ambulatorio de su problema de salud. 4. La integración en la red. a. La integración intraestablecimiento Desde una perspectiva sistémica, cada establecimiento de salud constituye un sistema abierto, que desarrolla relaciones dinámicas con el entorno, particularmente con los demás componentes de la red asistencial. En este sentido, para poder relacionarse adecuadamente con otras organizaciones, al interior del establecimiento se debe producir una integración de visiones. Al menos tres elementos específicos merecen especial mención:

- La integración médica en equipos de gestión multidisciplinarios.

La gestión de salud ha evolucionado hasta niveles de complejidad que hacen inviable que la responsabilidad directiva recaiga en personas con un perfil uniprofesional. Más razonable es que las responsabilidades se asuman en equipos de personas con diferentes formaciones profesionales. Esto supone que cambie el rol del médico, pues dentro de equipos multidisciplinarios su participación será más paritaria y menos jerárquica que lo tradicional.

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- La integración de enfoques disciplinarios en la gestión

En una perspectiva de futuro, la gestión de salud requiere sostenerse en una amalgama de dos grandes visiones disciplinarias: la visión médico-epidemiológica y la visión de la econonía de la salud. A este núcleo se deben agregar los aportes de las ciencias sociales y del comportamiento, todo lo cual contribuye a construir la gestión de instituciones de salud como un área de especialidad transdisciplinaria. En esta visión, que trasciende las disciplinas específicas de las profesiones de quienes constituyen los equipos de gestión, los enfoques como la evaluación económica, la evaluación de tecnología en salud, el uso de la evidencia y el marketing social, podrán adquirir su mayor potencial. La fortaleza de las experticies profesionales aportadas al equipo de gestión, permitirá conocer mejor las ventajas y limitaciones de cada enfoque metodológico y, por lo mismo, aprovecharlo del mejor modo posible en beneficio de la gestión de los establecimientos de salud.

b. La integración supraestablecimiento Como antes se ha señalado, los establecimientos de salud forman parte de una red de atención de salud, en la que se pueden identificar establecimientos con diferentes niveles de complejidad. En este sentido, la articulación del conjunto para obtener la mejor capacidad resolutiva de cada nivel, constituye la esencia de la organización del trabajo en red.

- La gestión de redes y el rol conductor de la autoridad sanitaria

El futuro rediseño de los modelos de atención, debe tener por objetivo poner al servicio de los diferentes nodos constituyentes de la red las capacidades de cada uno de ellos y del conjunto, el cual tiene sinergias que son más que la simple suma de las partes. En la articulación de un establecimiento con los otros que integran la red, es decir aquello que está más allá del ámbito de gestión de un establecimiento en particular o supraestablecimiento, el rol de la autoridad sanitaria es imprescindible. La autoridad sanitaria, en el ejercicio de su rol regulador, aplicando adecuados incentivos, debe velar por un desarrollo coherente, consistente y racional de los diferentes niveles de complejidad de la red. Es esta visión de una autoridad sanitaria fuerte, que está mirando al conjunto de la red para adecuar la capacidad de respuesta global a las necesidades de salud de su población a cargo, la que debería prevalecer en el análisis de los llamados polos de desarrollo médico y tecnológico. No resulta posible, ni tampoco racional, que en todas partes se desarrollen todo tipo de prestaciones en una búsqueda inadecuada y sin sentido de la autosuficiencia.

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- Tipos de integración de la red asistencial

El fortalecimiento del principio de complementariedad busca recoger los beneficios de la sinergia del trabajo en red. En el contexto de diferentes redes, y bajo la orientación de la autoridad sanitaria, se pueden desarrollar diferentes tipos de integración:

- Intra Red Pública Local

Se refiere a las prácticas colaborativas en los ámbitos asistenciales y administrativos, entre establecimientos dependientes de una misma unidad administrativa territorial (ej. Dirección de Servicio de Salud, Dirección Regional de Salud, Dirección Provincial de Salud). El desarrollo de estructuras de apoyo administrativo comunes para establecimientos geográficamente cercanos (ej. unidades de mantención preventiva de equipamiento), constituye también una de las expresiones de esta orientación, así como el desarrollo de unidades de apoyo clínico que también puedan servir a establecimientos cercanos (ej. tomografía para varios hospitales).

- Inter-Redes Públicas de Salud

Este concepto se refiere a la colaboración entre redes asistenciales de territorios geográficamente diferentes. El desarrollo de este tipo de complementariedad significaría optimizar el uso de la red asistencial, para el conjunto de un territorio (ej. Región, macroregión) al obtener la mayor resolución acorde a la capacidad resolutiva de cada nivel.

- Público-Privada

En varios países, debido a una importante presencia del sector privado, la complementariedad entre el sector público y el sector privado, puede hacer importantes contribuciones a incrementar la capacidad de respuesta frente a los problemas de salud de la población y mejorar la eficiencia global del uso de recursos.

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VI. A MODO DE CONCLUSIONES En el presente documento se ha hecho un esfuerzo por presentar una sistematización que, partiendo por una visión general del desarrollo de los sistemas de salud y una caracterización de la cultura de las instituciones del sector, analiza los factores que presionan por cambios, así como las tendencias que se observan en el modelo de atención y en la gestión de los establecimientos de salud. En su parte final, el documento aborda alguno de los desafíos de la gestión en salud con una perspectiva de futuro. Si bien es un eje que atraviesa todo el documento, en esta sección de conclusiones no es posible dejar de insistir que el usuario debe ser entendido como centro de integración de la dinámica de las instituciones de salud, sea esto en los procesos internos de los establecimientos, así como también en las relaciones entre establecimientos de la red asistencial. Si se entiende al usuario como un cliente en el cual se debe cultivar la fidelidad para con el establecimiento, será más fácil ir produciendo fenómenos de integración de visiones y profesiones al interior del establecimiento. De igual modo, en una mirada más global, las necesidades de atención de salud de los usuarios también deben ordenar las relaciones y funcionamiento de la red asistencial. Es responsabilidad de la autoridad sanitaria asegurar la integralidad y continuidad de la atención, así como el acceso oportuno a prestaciones con la capacidad resolutiva que cada caso requiera, dentro del marco de restricciones de recursos que el país defina. En una perspectiva de futuro, de manera complementaria al ejercicio más activo del rol regulador del Estado, expresado en responsabilidades más claras para la autoridad sanitaria, se vislumbra también un ejercicio mayor de la exigencia de rendición de responsabilidades a las instituciones de salud por parte de usuarios individuales y ciudadanos organizados y empoderados. Entre las presiones provenientes de una autoridad sanitaria que busca asegurar atención de salud de calidad y oportuna a los ciudadanos y, por otro lado, usuarios más informados y dispuestos a ejercer sus derechos en salud, los gestores deben prepararse para enfrentar el gran desafío de adecuar las instituciones de salud a los nuevos tiempos.

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Figura 1: El usuario como centro de la readecuación de la red asistencial

Fuente: División de Políticas y Gestión. Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.

Figura 2:

El usuario como centro de la readecuación de la organización hospitalaria

Fuente: División de Políticas y Gestión. Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.

Vision actualmentepredominante

Atención Cerrada

Atención Ambulatoria

Vision predominanteen el futuro

Atención Cerrada

Atención Ambulatoria

Gerencia Superior

Nivel atención directaa pacientes

Vision predominanteen el futuro

Gerencia Superior

Nivel atención directaa pacientes

Vision actualmentepredominante