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REFLUJO GASTROESOFÁGICO. AYER, HOY Y MAÑANAARTÍCULO ESPECIAL 2004 - Vol. 19 Nº 1 Rev Colomb Cir

Fecha de recibo: Mayo 15 de 2003Fecha de aprobación: Mayo 20 de 2003

De acuerdo con el título que me inventó el doctorHernando Abaúnza, voy a hacer un recuento del reflujogastroesofágico en Bogotá que comprende los prime-ros 30 años hasta 1986, el Ayer, los siguientes quinceaños, el Hoy, y lo que nos traerá el Mañana, con lasnuevas innovaciones tecnológicas.

La esofagitis péptica, hacia la mitad de la década delos 40, estaba vagamente asociada con la existencia dela hernia hiatal. Aunque la hernia hiatal, aunque estaúltima había sido descrita por Ambrosio Paré en 1580,solamente se relacionó con esofagitis y reflujo hacia1935 con Winkelstein, quien estuvo en Bogotá alrede-dor de 1949, con un grupo de gastroenterólogos delGraduate Hospital de Philadelphia pertenecientes a laSociedad Henry Bockus, con quien la mayoría de losgastroenterólogos colombianos de esa época se habíanentrenado, dictando un curso en el famoso Consultoriode Especialistas de la calle 42. Fue la primera vez quenosotros, en ese momento haciendo internado, oímosel término de esofagitis péptica.

El tratamiento de la hernia hiatal era quirúrgico ymuy discutido, dado que la mayoría de pacientes eraasintomática, y consistía en la reducción a la cavidad

abdominal del estómago herniado al mediastino consutura del diafragma por encima del fondo gástrico. Latécnica más conocida era la de Sweet, de la Universi-dad de Harvard y cirujano de tórax del MassachusettsGeneral Hospital, en la ciudad de Boston.

Los resultados eran uniformemente malos, puestoque no se hacía nada para corregir las anormalidadesde la unión gastroesofágica y la insuficiencia del esfín-ter esofágico inferior, entre otras cosas porque no secomprendía cuáles eran sus funciones, ni cuál era supapel ni siquiera si existía.

* Conferencia de honor “Maestros de la Cirugía Colombiana”durante el XXVII Congreso Nacional “Avances en Cirugía” ce-lebrado en la ciudad de Bogotá en agosto de 2001.

Oración “Maestros de la Cirugía Colombiana”

Reflujo gastroesofágico.Ayer, hoy y mañana

ÁLVARO CARO MENDOZA, MD*

FIGURA 1. Servicio del doctor Anzola Cubides en 1953.

ProfesorHernando Anzola

Cubides

Profesor AgregadoJuan DiDomenico

Dr. Álvaro Caro M.Jefe de Clínica

Dr. Rafael de ZubiríaJefe de Clínica

Dr. BernardoBarrios M.

Interno

Dr. José TomásHenao S.Interno

Dr. EmilioEcheverri de la R.

Interno

Dr. Isaac Gru U.Interno

Dr. Jorge LéonGómezInterno

San Juan de Dios 1954

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CARO Á.

Este era el servicio del doctor Anzola Cubides (fi-gura 1) cuando iniciamos la Jefatura de Clínica en elHospital de San Juan de Dios en 1953, siendo el doctorJuan di Doménico su profesor agregado y los jefes deClínica Rafael de Zubiría y yo. Los internos eran JorgeLeón Gómez (fallecido), Isaac Gru (quien ejerció enCali), Emilio Echeverri (hoy próspero ganadero en Puer-to Boyacá), José Tomás Henao Sáenz (también falleci-do) y Bernardo Barrios. Los doctores Juan di Doménicoy Emilio Echeverri fueron los eternos campeones co-lombianos de esgrima y representaron a Colombia envarios juegos olímpicos.

La Jefatura de Clínica era el equivalente al cuartoaño de residencia actual, podía desempeñarse por cua-tro años previo concurso cada dos años y el sueldo acargo de la Facultad de Medicina era de 25 pesos.

Sobre el tema que nos ocupa, el primer artículo quecayó en nuestras manos fue el titulado, “Esofagitis porreflujo, hernia hiatal por deslizamiento, y anatomía desu reparo”, publicado en Surgery, Gynecology andObstetrics de abril de 1951, por el doctor Philip Allison,de Leeds y profesor de cirugía en Oxford, quien tenien-do en cuenta los factores anatómicos y funcionales queproducían el mecanismo de competencia de la unióngastroesofágica, describió su técnica, que buscaba res-tablecer la integridad anatómica del cardias.

TABLA 1Factores que constituyen la barrera antirreflujo

en orden de importancia

* Presión del esfínter esofágico inferior* Acción valvular del ángulo de His* Segmento de esófago intraabdominal* Peristalsis esofágica y limpieza del esófago* Membrana frenoesofágica y acción de pinza del diafragma.

El esfínter esofágico inferior (tabla 1), es el factormás importante en la prevención del reflujogastroesofágico. Está colocado en la porción terminaldel esófago, y constituye una zona de mayor presión,que se extiende por 2 ó 3 cm con valores que oscilan enla manometría alrededor de 15 mm de Hg. El desplaza-miento al mediastino de esta zona, altera su funciona-miento, disminuyendo la presión al aumentar la presiónnegativa respiratoria, como ocurre en la hernia hiatalpor deslizamiento.

El segundo mecanismo defensivo es el ángulo deHis, que señala la unión cardioesofágica. Normalmen-te es un ángulo agudo, que al aumentar la presiónintragástrica, comprime la pared lateral del esófago, yayuda a mantener o incrementar la acción del esfínteresofágico inferior. Al alterarse la anatomía de la regiónocurre lo contrario y entonces el ángulo se hace obtuso,con lo cual aumenta la presión sobre el esfínter, facili-tando el reflujo.

El segmento abdominal funciona de manera simi-lar. Cuando eleva la presión intraabdominal, por efectode la ley de Laplace, se colapsa primero el tubo de diá-metro más pequeño que es el esófago, en comparacióncon la cámara gástrica. Si hay desplazamiento ocurrelo contrario y entonces la presión gástrica contribuye aaumentar el reflujo.

Normalmente la peristalsis esofágica produce unvaciamiento del contenido esofágico. Por ejemplo, des-pués de comidas muy copiosas, se origina un reflujo,que la peristalsis se encarga de limpiar, para impedir laacción de contenido gástrico ácido sobre la mucosaesofágica. Cuando el reflujo se hace patológico, se pro-duce esofagitis y la inflamación de la mucosa ocasionaalteraciones de la peristalsis, que desencadenan el au-mento del círculo vicioso.

Por último, la acción de pinza de los pilares deldiafragma, determinada por la integridad de la mem-brana frenoesofágica, a la que se dio valor antes de co-nocer los mecanismos anteriores, parece haber perdidogran parte de su importancia.

Técnica de Hill

Aumento de presiónintra-gástrica

Ángulo de His

45

FIGURA 2. Anatomía normal.

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FIGURA 3. Desplazamiento del cardias al mediastino.

En la posición normal, el esfínter está colocado enel segmento intraabdominal, el ángulo de His es agudo,de unos 45º y hay integridad de la membrana esofágica(figura 2).

Cuando las alteraciones son ocasionadas por el des-plazamiento, se observa pérdida del segmentointraabdominal, esfínter en el tórax y el ángulo de Hisse hace obtuso. Pérdida del segmento intraabdominal,con esfínter inferior en el mediastino y ángulo de Hisse hace obtuso, por relajación de la membranafrenoesofágica (figura 3).

Cabe aclarar en este punto que es la hernia por desli-zamiento, con desplazamiento del esfínter inferior almediastino, la que puede ocasionar reflujo. Desde luego,el reflujo puede producirse en ausencia de hernia hiatal.

La operación de Allison se iniciaba con unatoracotomía izquierda y seguía los pasos siguientes:apertura de la pleura mediastinal, liberación del esófa-go, incisión transversal en el diafragma, sección del sacoherniario y de la membrana frenoesofágica (figura 4)con colocación de puntos en el borde seccionado, quese suturaban a la cara inferior del diafragma, que al seranudados anclaban la unión cardioesofágica en el ab-domen, reconstruyendo la situación anatómica normal(figura 5).

El punto crítico del procedimiento consistía en usarcomo medio de fijación una estructura debilitada, comoera la membrana frenoesofágica. El mismo doctorAllison reconoció muchos años después que esta era lacausa del alto porcentaje de recurrencias.

FIGURA 4. Técnica de Allison.

Aumento de presiónintra-gástrica

Reflujo

136o

Esfínter en tórax

Ángulo de His

FIGURA 5. Técnica de Allison.

En 1958, con el doctor Víctor Covelli, quien pos-teriormente me sucedió en el cargo de Jefe del De-partamento de Cirugía de la Universidad Nacionalen el Hospital de San Juan de Dios, antes de emigrara los Estados Unidos y cambiar de especialidad, lle-gó a ser un distinguido radiólogo, uno de los pione-ros en resonancia magnética y que se retiró en 1993,hicimos el primer caso con la técnica de Allison, conresultado espectacular. Recuerdo muy bien que elpaciente apenas despertó de la anestesia nos dijo“carajo, es la primera vez en cinco años que no tengoagrieras”. Desde ese momento usamos la operaciónen todos los pacientes que tenían indicación quirúr-gica, que no eran muchos, por el desconocimiento dela enfermedad y por los resultados mediocres o ma-los de la cirugía convencional.

Sacoabierto

Aorta

Incisión pleural

Nerviofrenico

Incisión endiafragma

Sacoherniario

Venapulmonar

Esófago

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CARO Á.

La indicación para cirugía se basaba en la compro-bación radiológica de la hernia por deslizamiento y enla evidencia endoscópica de esofagitis.

El doctor Jaime Campos (figura 6), hoy Presidentede la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, a suregreso de París fue nuestro gastroenterólogo yendoscopista de cabecera en San Juan de Dios y en laClínica de Marly. Fue él quien inició la endoscopiaintervencionista de vías biliares en Bogotá.

Los primeros 36 casos intervenidos fueron presen-tados en la Academia Nacional de Medicina en la se-sión del 10 de septiembre de 1964, junto con las primerascinerradiografías efectuadas por el doctor Alberto To-rres Fokke.

En los dos años siguientes, durante mi estadía enBoston en el Massachusetts General Hospital, la ciru-gía abdominal pasó a un plano secundario, dedicándo-me a cirugía de cuello con el doctor Oliver Cope y conel doctor Robert Linton a cirugía de la hipertensiónportal y de las arterias periféricas.

A mi regreso a Bogotá, a finales del año 1966,como Jefe del Departamento de Cirugía de la Uni-versidad Nacional, reiniciamos nuestra práctica decirugía general con especial interés por el reflujogastroesofágico, operando catorce casos más con latécnica de Allison, en el que con alguna o mucha pre-tensión llamamos el “famoso” Grupo III de San Juande Dios, con el doctor Erix Bozón y posteriormentecon el doctor Miguel Otero, hasta que encontramosun número de la revista Time, en cuya sección médicase hablaba de una nueva técnica quirúrgica para el tra-tamiento de la hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico,preconizada por un tal Lucius Hill, en la Clínica Masonde Seattle. Unos pocos días después en Atlantic City,octubre de 1968, en el Congreso del Colegio Ameri-cano de Cirujanos, tuvimos la oportunidad de escu-char una conferencia sobre el tema, dictada por elpropio Lucius Hill. Desafortunadamente no pudimoscontactarlo de manera personal en ese momento, peroya en Bogotá revisamos la literatura y encontramos lapublicación del doctor Hill y colaboradores en elAnnals of Surgery de octubre de 1967 (figura 7).

FIGURA 6. Doctor Jaime Campos.

Cuando la esofagitis se clasificaba como grado I, seconsideraba susceptible de tratamiento médico conantiácidos y dieta, para control posterior. De ahí en ade-lante, los cirujanos recomendábamos tratamiento qui-rúrgico, para evitar las complicaciones tardías,especialmente las estenosis, que se consideraban irre-versibles y que requerían operaciones formidables, queincluían la resección de la zona afectada. La más usadaera la esofagogastrectomía, conocida entre nosotroscomo la técnica de Claguett, cirujano de la Mayo Clinic,originalmente practicada para el carcinoma de cardias.Después, en un par de casos, efectuamos el procedi-miento descrito por el doctor Merendino, jefe de Ciru-gía de la Universidad de Washington en Seattle, quienterminó su carrera en alguno de los Emiratos Árabes yque consistía en la interposición de un segmento deyeyuno entre el esófago resecado y el estómago. Mástarde aprendimos que las estenosis pépticas no requie-ren resección esofágica. FIGURA 7. Facsímil del artículo inicial de Hill.

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Impresionados por los resultados en 149 pacientescontrolados por ocho años, por los sólidos principiosfisiológicos invocados, por la relativa sencillez de latécnica por vía abdominal, decidimos iniciar su ejecu-ción, operando el primer caso en junio de 1969, en elHospital de San Juan de Dios. En octubre completamoslos primeros 20 pacientes con muy buenos resultados ysin complicaciones.

Como el Congreso Americano se celebraría ese añoen San Francisco, escribimos al doctor Hill manifes-tándole la intención de visitarlo por una semana a locual, accedió amablemente.

Al terminar el Congreso en San Francisco viajamosa Seattle, donde durante esa semana participamos en lacirugía de 16 pacientes y aprendimos muchos detallesy refinamientos de la técnica de gastropexia posterior.El doctor Hill, quien murió hace un par de meses enSeattle, siempre nos distinguió con su especial amistad(figura 8).

FIGURA 8. Doctor Lucius Hill III, cuando era Jefe de Cirugía Gene-ral y Torácica en la Mason Clinic de Seattle en 1969.

Desde entonces y por espacio de tres años emplea-mos la gastropexia posterior tal como se practicaba enSeattle. Liberación del esófago y colocación de la unióncardioesofágica dentro del abdomen (figura 9). Cierredel hiato esofágico y colocación de los puntos de fija-ción en la cara anterior y posterior de la pequeña curva,suturándolos a la fascia preaórtica (figura 10).

FIGURA 9.

FIGURA 10.

FIGURA 11.

FASCIA PREAORTICA

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CARO Á.

La figura 11 muestra el aspecto de la operación termi-nada, con el segmento de esófago intraabdominal, el án-gulo de His restaurado con un par de suturas y los puntosde gastropexia, que fijan sólidamente la unión gastroeso-fágica a la fascia preaórtica y al ligamento arcuato.

En 1972, con ocasión de la Convención Nacional deGastroenterología, que se celebraría en Bucaramanga, in-vitamos a los doctores Hill y Augusto Larrain, de la Uni-versidad de Chile, a Bogotá, donde tuvieron la oportunidadde operar varios casos en los Hospitales de San Juan deDios y San José, que se transmitían por televisión.

Todavía recuerdo con escalofrío el caso de San José.Se trataba de un paciente con dos laparotomías previaspor trauma de hecho demandaba un verdadero reto lle-gar al hiatus. En un momento cumbre de la disección,las gafas del doctor Hill cayeron al campo operatorio,reposando en la cara anterior del estómago, donde fue-ron cubiertas por mi compresa y retiradas rápidamente.Más de la mitad de la audiencia no alcanzó a visualizarel incidente, que por lo demás no tuvo consecuencias.

En esta ocasión, aprendimos la maniobra de Larrain,diseñada para evitar la disección del tronco celíaco y lacara anterior de la aorta, posteriormente adoptada porel doctor Hill y su grupo en Seattle.

Consiste en usar una pinza de Babcock sin orificio,para hacer una toma de la fascia preaórtica, de tal ma-nera que al cerrar la pinza la aorta queda por debajo yno hay riesgo de lesionarla al colocar los puntos degastropexia (figuras 12 y 13).

FIGURA 13. Maniobra de Larrain. Esquema.

Años más tarde Hill introdujo la medición de la pre-sión del esfínter durante la intervención, que no hemosempleado.

El resumen de la cirugía del reflujo con la técnicade Hill-Larrain fue publicado en el primer número dela Revista Colombiana de Cirugía, en abril de 1986.Teníamos 132 pacientes intervenidos entre hospitala-rios y particulares, porque en esa época todavía habíaparticulares, con excelentes resultados (tabla 2).

TABLA 2TÉCNICA DE HILL-LARRAIN

Total de casos intervenidos 132Controlados 97Resultados: Visick I 90

Visick II 4Visick III 2Visick IV 1

Para este tiempo ya estaba trabajando en el Hospitalde La Samaritana en la Pontificia Universidad Javeriana,con el inolvidable doctor Néstor Sandoval y los docto-res Alfonso Martínez Chávez y Sigfrido Demner.

En este segundo período he contado con la colabo-ración irrestricta y constante del doctor Álvaro Valen-cia, uno de mis mejores residentes en La Samaritana,quien llegó a ser Jefe del Departamento de Cirugía ycompañero en mi consultorio de Marly. Al doctor Va-lencia debo la prolongación de mi actividad quirúrgica.FIGURA 12. Maniobra de Larrain.

AORTA

TRONCO CELIACO

LIGAMENTO ARCUATO

MANIOBRA DE LARRAIN

TECNICA DE HILL

TÉCNICA DE HILLMANIOBRA DE LARRAIN

21

3 4

FASCIAPREAÓRTICA

LIGAMENTOARCUATO

AORTA

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Hubo un caso de mortalidad relacionado con la ci-rugía, en un paciente que presentó ruptura del esófago,inmediatamente por encima del punto superior de fija-ción, la cual se manifestó a las 72 horas por mediastinitistratada por toracotomía, cierre de la perforación y unafundoplicación de Nissen en el tórax. Continuó presen-tando empiemas pleurales que requirieron varias ope-raciones de drenaje, en la última de las cuales falleció,seis meses después de la intervención inicial.

Para 1992 habíamos aumentado la casuística, conresultados similares a los publicados en 1986 (tabla 3).

TABLA 3Técnica de Hill-Larrain. Casuística

y resultados, 1992

Total 225Controlados 154Controlados > 3 años 120Resultados Visick I 143

Visick II 7Visick III 3Visick IV 2

En este recuento hay dos situaciones especiales; lasestenosis pépticas y el epitelio de Barrett, que merecenconsideraciones aparte.

Las estenosis resultaban de la prolongación inade-cuada del tratamiento médico, que permitía el progresode la esofagitis hasta el último grado de la clasificaciónde Savari- Miller, caracterizado por úlcera o estenosis.

En el trabajo mencionado había 40 casos de esteno-sis, más o menos acentuadas, de las cuales catorce fue-ron severas y requirieron dilataciones operatorias. Nopensamos que las dilataciones como único tratamientofueran efectivas, además de aumentar el riesgo de per-foración. Entonces con el doctor Carlos Serrano, en elHospital de La Samaritana, establecimos el siguientealgoritmo: si la estenosis permitía el paso delendoscopio, no se consideraba la necesidad de dilata-ción y se procedía con la cirugía. Si la endoscopia de-mostraba una estrechez infranqueable, se programabala cirugía con dilatación simultánea empleando las bu-jías de Eder-Puestow; primero se colocaba la guía me-tálica que se sostenía en el estómago y Serrano procedíaa las dilataciones progresivas, que yo controlaba visual

y manualmente para evitar la ruptura del esófago. Elprocedimiento se suspendía cuando la bujía mostrabaevidencia de sangrado, sistema bastante primitivo paraestablecer el grado de efectividad de la dilatación. Es-tos catorce casos fueron publicados en asocio con ladoctora María Teresa Galiano, en la Revista de la So-ciedad Colombiana de Cirugía, en el número 2, de agos-to de 1987 (tabla 4).

TABLA 4Estenosis esofágicas

Total 40Dilataciones operatorias 14Resultados Visick I 11

Visick II 1Visick III 1Visick IV 1

Epitelio de Barrett 8

Solamente cinco casos necesitaron dilataciones pos-teriores, casi todos al principio, pues a medida queaprendimos sobre la evolución postoperatoria, compro-bamos que eran innecesarias.

Respecto al esófago de Barrett, éste se inicia con lapublicación de Barrett en el British Journal of Surgery,en enero de 1950, donde describe la úlcera péptica delesófago que ocurre por el ascenso del estómago al tó-rax a causa de un esófago corto. Este concepto equivo-cado persistió por varios años, hasta que el mismoBarrett se rectificó en 1957, aceptando la idea de Allison,según la cual se trataba de esófago revestido de epiteliogástrico, que remplazaba al epitelio escamoso de re-vestimiento esofágico. De esa publicación nació el tér-mino de “esófago de Barrett”.

La primera comunicación entre nosotros se debió aldoctor Jorge Segura y colaboradores, quienes publica-ron en Tribuna Médica en mayo de 1982, los primeroscasos observados en Bogotá, a partir de 1965, de estaenfermedad que era prácticamente desconocida y noaceptada por completo.

El concepto actual, tal como lo expresó CarlosPellegrini en el Congreso de la AGE en el 2001, en Atlanta,es que el epitelio de Barrett es una metaplasia adquiri-da ocasionada por el reflujo gastroesofágico crónico.

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CARO Á.

Aunque se trata de un recuento de lo que ocurrió enBogotá, en los 30 años anteriores a 1986, que hemostomado arbitrariamente como el Ayer, no puedo dejarde mencionar al doctor Iván Vargas (figura 14), pionerode esta técnica en Medellín, después de haber trabajadoen Santiago de Chile con Larrain y Csendes, y quientiene el mayor número de casos operados en Co-lombia. Asimismo el doctor Vargas inició entre no-sotros la manometría esofágica para el estudio deestos pacientes.

funcional del mecanismo antirreflujo. Con el paso delos años el péndulo ha comenzado a cambiar en el sen-tido de la cirugía por dos razones importantes. La pri-mera, que enfermos relativamente jóvenes contratamiento por diez o más años, no quieren sostenerloindefinidamente o no pueden asumir el costo del mis-mo. La segunda, fue la aparición a mediados de los no-venta de la cirugía laparoscópica antirreflujo, cuyasventajas son obvias y atractivas para los pacientes. Hayseries con controles de más de cinco años, que mues-tran que los resultados son comparables con los de lacirugía abierta.

Si en la etapa anterior el diagnóstico estaba basadosolamente en la radiología y la endoscopia, en la actua-lidad los métodos de diagnóstico considerados indis-pensables, en especial cuando se va a tomar una decisiónquirúrgica, son los siguientes (tabla 5).

TABLA 5Especificidad de las pruebas para diagnóstico del

reflujo gastroesofágico

Prueba % de especificidad

PH-metría de 24 horas 98Endoscopia, con esofagitis > grado I 96Isótopos radiactivos 95Biopsia de mucosa 91Manometría esfínter < 10 84Esofagograma con bario 83Prueba de Bernstein 82

Tomado de DeMeester y Stein. Gastroesophageal Reflux Disease,1989.

La videoendoscopia es de rutina y las imágenes y sucomprobación fotográfica solamente tienen un vagoparecido con las de ayer, que se tomaban a través delendoscopio.

PH-metría de 24 horas. Es el estándar de oro paracomprobar el reflujo. Se coloca un electrodo 5 cm porencima del esfínter esofágico inferior y se hacen deter-minaciones de pH durante 24 horas, para determinar elnúmero y duración de los episodios de reflujo, relacio-nándolos con los síntomas.

Manometría. Inicialmente se usó para medir la pre-sión del esfínter esofágico inferior. A menor presión

FIGURA 14. Doctor Iván Vargas.

A partir de 1987 consideraremos el Hoy de la enfer-medad por reflujo gastroesofágico.

El primer cambio ocurrió con la aparición de losantagonistas H

2 y luego los bloqueadores de la bomba

de protones. Si ayer se operaba solamente el 20 ó 25%de los casos, en la siguiente década con el uso de estosmedicamentos, prácticamente desapareció la indicaciónpara el tratamiento quirúrgico, tal como pasó con elmanejo de la úlcera péptica. En la Reina Sofía, en ochoaños, el doctor Sabbagh sólo nos permitió operar doscasos de reflujo.

Sin embargo, si la úlcera es curable con el tratamientomédico, no ocurre lo mismo con el reflujo, que en lamayoría de los pacientes requiere un tratamiento per-manente, porque la causa es una alteración anatómica o

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del esfínter mayor incidencia de reflujo. Establece ade-más la calidad de la peristalsis esofágica, cuya altera-ción influye en la modalidad de cirugía.

Isótopos radiactivos. Su principal indicación es de-terminar el vaciamiento gástrico, pues una alteraciónimportante significa la necesidad de complementar lafundoplicación con un procedimiento de drenaje, de pre-ferencia una piloromiotomía o una piloroplastia. En miopinión es el mejor método de control postoperatorio.

Simultáneamente con el desarrollo de la gastropexiaposterior de Hill, los procedimientos más empleadosuniversalmente son la fundoplicación de Nissen y susnumerosas modificaciones y el Mark IV de Belsey.

Indudablemente la operación más practicada en todoel mundo es la fundoplicación de Nissen. Descrita porel cirujano suizo Rudolf Nissen en 1956; consiste esen-cialmente en rodear la extremidad inferior del esófagoen posición intraabdominal, con el fondo gástrico conla finalidad de aumentar la presión del esfínter esofágicoinferior (figura 15). El doctor Nissen nació en 1896 ymurió en 1981 (figura 16).

cia el mediastino, conocido como el “slipping Nissen”,una de las principales complicaciones de la operación.La experiencia inicial del doctor De la Hoz fue publi-cada en Tribuna Médica en 1987.

FIGURA 15. Técnica de Nissen.

También es la operación más empleada en Bogotá.En el Hospital de San Juan de Dios, manteníamos una“garrotera” muy cordial con el doctor Jaime De la Hoz,promotor del Nissen, quien introdujo varias modifica-ciones a la técnica, especialmente la fijación a la mane-ra de Toupet antes de completar la plicación delestómago, para evitar el deslizamiento del esófago ha-

FIGURA 16. Rudolf Nissen.

El Departamento de Cirugía del Hospital San Igna-cio, emplea el Nissen, salvo muy contadas excepcio-nes, lo mismo que la Fundación Santa Fe, el Hospitalde San José y el Hospital Militar. El único sitio en Bo-gotá donde se usó el procedimiento de Hill-Larrain fueel Hospital-Clínica San Rafael.

La técnica Mark IV, del doctor Ronald Belsey, ciru-jano de tórax de Leeds, ha sido usada esporádicamenteentre nosotros. En el Hospital Santa Clara, el doctorFidel Camacho y sus colaboradores practicaron alrede-dor de 30 casos.

A mi modo de ver tiene dos grandes inconvenientes:requiere una toracotomía y emplea la pared del esófagopara formar la válvula. Cualquiera de las técnicas querevisamos puede realizarse por vía laparoscópica, perouniversalmente el procedimiento de Nissen es el másempleado.

El año pasado en Cartagena tuvimos la oportunidadde presentar la experiencia inicial del grupo de la Clíni-

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ca Reina Sofía, con los primeros 50 casos intervenidos.Un año después completamos 112 pacientes con resul-tados similares.

La operación se practica a través de cinco puer-tos, con el cirujano trabajando entre las piernas delpaciente. Los pasos esenciales son los siguientes:reducción del estómago a la cavidad abdominalcuando existe hernia hiatal (figura 17). Disecciónde los pilares y de toda la circunferencia del esófa-go, para lo cual se abre una amplia ventana que per-mita el paso fácil del fondo gástrico, sobre una bujíaF50 o F52 (figura 18). Fundoplicación de 2 a 2.5cm con dos puntos y luego fijación al hiato esofágico(figura 19).

FIGURA 19.

No obstante, la cirugía abierta no ha perdido su vi-gencia, especialmente por el costo aparente de lalaparoscopia. Sólo algunas compañías de medicinaprepagada la cubren y prácticamente ninguna EPS, porlo que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos porahora serán por laparotomía.

Si ayer considerábamos dos situaciones especiales,la estenosis y el esófago de Barrett, hoy la primera notiene mayor importancia, simplemente porque no sepresenta. Los tratamientos con antagonistas H2 ybloqueadores de la bomba, impiden la progresión de laesofagitis, de tal manera que en los 59 casos operadosen esos seis años, ninguno requirió dilatacionestransoperatorias, comparados con los catorce de la se-rie anterior.

En cambio, el epitelio de Barrett ha adquirido unasignificación especial, al comprobarse su condiciónpremaligna. Antes, cuando se encontraba epiteliocolumnar de tipo gástrico o cardial en las biopsias deesófago terminal, se consideraba diagnóstico. Actualmen-te, todo el epitelio columnar que se extienda más de 2 cmpor encima de la línea Z debe considerarse metaplásicoy la comprobación histológica muestra células “goblet”,con contenido de mucina ácida. Sin estas dos evidenciasno debe hacerse diagnóstico de Barrett.

Probablemente, el adenocarcinoma se desarrolla enel esófago de Barrett, a través de una serie de eventossecuenciales, que se inician con reflujo gastroesofágicocrónico, metaplasia intestinal, displasia y finalmenteadenocarcinoma. La incidencia no está bien estableci-

FIGURA 17.

FIGURA 18.

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da, pero un estudio presentado en el curso de postgradode la ASGE en Atlanta en mayo de 2001, señaló que erade 800 cánceres por cada 100.000 pacientes con esófa-go de Barrett. Allí mismo se informó que cuando eldiagnóstico inicial era displasia de alto grado, el 10%ya tenía un carcinoma in situ.

Entonces ¿qué debe hacerse? Lo más aceptado esque la metaplasia simple o la displasia de bajo gradopueden tratarse médicamente o por cirugía antirreflujo,con controles endoscópicos periódicos.

En la displasia de alto grado hay dos conductas: estric-to control endoscópico e histológico o cirugía. Si la inci-dencia de adenocarcinoma es del 10%, una esofagectomíaparece demasiado procedimiento para un paciente quepuede no presentar nunca una lesión maligna.

Y así llegamos al Mañana del doctor Abaúnza. Nohabrá cambios significativos en el actual tratamientomédico, ni en las indicaciones quirúrgicas ni probable-mente en la técnica laparoscópica. Pero como siempre,nuestros colegas gastroenterólogos se han ingeniadosistemas para tratar el reflujo por medios endoscópicos.En el momento, se han empleado tres procedimientosen la práctica clínica, que describiremos brevemente,aunque hasta la fecha no se han practicado en Colom-bia. (Con posterioridad a esta presentación, el doctorLuis Carlos Sabbagh, en la Clínica Reina Sofía, ha in-tervenido 25 casos hasta el mes de diciembre del 2002,con la técnica del Endocinch del doctor Swain).

Endocinch. El doctor Paul Swain, de Londres, in-ventó una máquina de coser con un solo hilo, que secoloca a través de un sobretubo y se controla porvideoendoscopia. El equipo consiste en una cápsula desutura que se pasa hasta la unión cardioesofágica, in-mediatamente por debajo de ésta se aplica succión y seobtiene un pliegue de mucosa gástrica, por el cual sepasa la aguja con el hilo de sutura, que se maneja desdeel exterior con el equipo diseñado por el doctor Swain.El procedimiento se repite y efectúa otro pliegue a 1cm del anterior; se anudan los dos puntos con lo que selogra una aplicación, que actúa a manera de válvula,para impedir el reflujo. En la figura 20, y en el sentidode las agujas del reloj, se ven los primeros pasos des-critos. En la figura 21, la toma del segundo pliegue y elnudo que los une. De acuerdo con la amplitud del cardiasse realizan dos o tres de estas aplicaciones.

FIGURA 20. Swain.

FIGURA 21. Swain.

El procedimiento de Streta se basa en producir le-siones mucosas por medio de radiofrecuencia controla-da, alrededor de la unión cardioesofágica, que alcicatrizar producen estenosis relativa, la cual actúa comouna especie de esfínter.

El equipo consiste en un balón inflable, alambresconductores y electrodos de 0.5 mm colocados en for-ma circular, que penetran en la mucosa al inflar el ba-lón y conducen la corriente para producir las lesiones.En la figura 22 se observa el balón inflado y los electro-dos en la mucosa, la figura 23 muestra las lesiones y lafigura 24 el engrosamiento de la mucosa cicatrizada.

El doctor Ram Chuttani, de la Universidad deHarvard, Jefe de Endoscopia en el Beth Israel DeaconessMedical Center en Boston, diseñó el procedimientodenominado Plicator NDO, que coloca por medio delaparato un “clip” por debajo de la unión cardioesofágica,el cual crea un nuevo orificio cardial, que favorece lacompetencia del esfínter esofágico inferior.

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CARO Á.

FIGURA 22. Balón inflado.

FIGURA 23. Lesiones.

FIGURA 24. Engrosamiento de la mucosa cicatrizada.

La figura 25 muestra la secuencia como funcio-na el Plicator, tal como se ve en retrovisión: con eldispositivo abierto, el estilete penetrando la paredpara ejercer tracción y el “clip” listo para ser dispa-rado, a la profundidad que se determine, y laplicación terminada.

FIGURA 25. Chuttani, secuencia de la operación Plicator NDO.

Así creo haberles contado lo que hemos hecho enBogotá en 48 años de interés por el tema del reflujogastroesofágico y lo que veremos en el futuro próximo.Gracias por su atención.

Correspondencia:ÁLVARO CARO

Jefe Nacional de CirugíaClínica Reina SofiaBogotá, D.C, Colombia

STRETAAntegrade technique

Balloon inflationNeedle deployment1 cm above z-line

STRETA

Two gastriccardia rings

Four antegrade rings

All treatment rings completed

PLICATOR NDONDO PLICATOR

1Plicator and gastroscoperetroflexed

2Arms opened, tissueretractor advanced

3Gastric wall retracted,arms closed

4Single, pre-tied implantdeployed.

5 Full-thickness plicationcompleted.

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