Reflujo_GE.124184305

Jos de Jess Romn R1 MI

Mxico, D. F. a 5 de Mayo del 2011

Puntos a tratar

Recuerdo anatmico y fisiolgico del esfago Definicin de ERGE Epidemiologa Fisiopatologa Clasificacin Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Metodologa diagnstica Tratamiento farmacolgico y quirrgico Complicaciones Esfago de Barrett

Esfago

Unin GE

y

estmago

Diafragma y pilares

Vascularizacin

Drenaje

venoso

Histologa

Definicin de ERGE

Comprende las manifestaciones clnicas y/o paraclnicas inducidas por el ascenso del contenido gstrico por arriba de la unin gastroesofgica, que afectan adversamente la calidad de vida de las personas que la sufren

Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007

Epidemiologa de la ERGE

Una de las enfermedades ms prevalentes en el mundo.

Entidad digestiva de mayor prevalencia superando el dolor abdominal por otras causas.

Enfermedades esofgicas: causa ms comn de dolor torcico de origen no cardiaco (45-50%).

Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413


Olmsted, Minnesota prevalencia de pirosis y regurgitacin en el ltimo ao de 42% y 45%, respectivamente. En la ltima semana >20%

7% tiene pirosis diaria

Distribucin de ERGE Hombres = Mujeres

Esofagitis Hombres 3:1 Mujeres

50-80% de embarazadas



>20% 9-17%

12-15%2-5%

GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.

Epidemiologa de

la ERGE



17 estudios basados en poblacin revelan incremento en la prevalencia de ERGE de 1982-2005.

Evidencia indirecta del incremento en su prevalencia es el incremento en sus complicaciones esfago de Barrett 6 veces en EUA de 4 a 26 casos/milln de habitantes

El-Serag HB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. (2007)

Fisiopatologa de la ERGE

Compleja, consecuencia de un desequilibrio entre factores protectores y agresores al esfago

Protectores: Unin gastroesofgica, aclaramiento del cido, resistencia del tejido

Agresores: Contenido gastroduodenal (acidez gstrica, volumen de lquido y contenido duodenal)

Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

Fisiopatologa de la ERGE: Unin Gastroesofgica

Primera lnea de defensa

Componentes: EEI, pilar diafragmtico, fibras circulares gstricas y membrana frenoesofgica


Factores que modifican el EEI

Fisiopatologa de la ERGE: Relajaciones

transitorias del EEI

Relajaciones del EEI no inducidas por la deglucin o peristlsis que ocasionan RGE

Tipo ms comn de RGE en sujetos sanos

No son ms comunes en personas con ERGE, pero si parecen ms relacionados con RGE a diferencia de sujetos sanos

Presentacin ms comn postprandial por distensin gstrica Reflejo vago-vagal??

Blanco teraputico?


Fisiopatologa de la ERGE: Hernia hiatal

Deslizamiento: Factor de riesgo independiente para el desarrollo de ERGE

Presente en 50% de los pacientes con sntomas semanales sin esofagitis, 75% con esofagitis y >90% con esfago de Barrett

Tambin predispone a mayor exposicin cida por aclaramiento alterado

Obesidad Hernia esofgica ERGE???Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

Hernia hiatal

Fisiopatologa de la ERGE: Esfago

Segunda lnea de defensa

Ejerce funcin a travs de dos mecanismos: Aclaramiento esofgico del cido

Defensa de la mucosa

Sensibilidad esofgica


Fisiopatologa de la ERGE: Aclaramiento

esofgico

Una vez que el cido penetra el lumen esofgico, tiene que eliminarse

Peristlsis primaria remueve >90% del volumen

Remocin qumica a travs del bicarbonato salival que normaliza el pH


Fisiopatologa de la ERGE: Sensibilidad

esofgica

Existen pacientes en los que se desencadena su sintomatologa con reflujo normal hipersensibilidad esofgica?

Slo en casos de ERGE sin esofagitis?

Causas: alteracin en la mucosa, disfuncin en las vas neuronales o contracciones esofgicas sostenidas


Fisiopatologa de la ERGE: Defensa propia

de la mucosa

Pre epitelial

Secrecin salival y esofgica

Prostaglandina E2

Factor de crecimiento esofgico y factor transformador alfa

Mucina Bicarbonato

Epitelial

Fosfolpidos hidrofbicos de la membrana repelentes de H+

Uniones intercelulares

Bombas inicas en la membrana expulsoras de cido

Agua

Post epitelial

Aporte vascular Clulas

inflamatorias y fagocticas


Barreras de proteccin esofgica

Fisiopatologa de la ERGE: Vaciamiento

gstrico

En teora, el rpido vaciamiento gstrico remueve todo agente nocivo que puede ser refluido

En 10-33% de los pacientes con ERGE existe esta alteracin


Fisiopatologa de la ERGE: Lquido refluido

Varios agentes nocivos: cido y pepsina

Pepsina tiene la capacidad de destruir el epitelio por digestin enzimtica y ruptura de la membrana

Pepsina + cido = Mxima lesin, mayor agresor y generador de pirosis y esofagitis

cido slo ocasiona dao a pH

Reflujo duodenogstrico Secreciones pancreticas y biliares

A mayor nmero de episodios de reflujo y tiempo de exposicin, mayor dao, mayor esofagitis, y por lo tanto mejor respuesta a IBP

Entre mayor sea la longitud esofgica alcanzada por el RGE, mayor lesin y sntomas

Fisiopatologa de la ERGE: Lquido refluido


Clasificacin de la ERGE de acuerdo a

Montreal


Distribucin de la presentacin de la ERGE

Historia natural de la ERNE

Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicas

Sntomas esofgicos

Pirosis Regurgitacin Sialorrea Dolor retroesternal Disfagia

Sntomas extraesofgicos

ORL: Disfona, disfagia orofarngea, odinofagia, otalgia, ndulo larngeo

Pulmonares: tos, disnea, infecciones respiratorias altas o bajas recurrentes, asma, ronquera, globus

Dentales: gingivitis, erosiones dentales

Sntomas relacionados con complicaciones

STD Disfagia Dolor retroesternal Sntomas de

alarma


Manifestaciones clnicas: Pirosis

Alta especificidad (89%), baja sensibilidad (38%) correlacionado con pHmetra

Manifestaciones clnicas: Regurgitacin

Altamente sugestivo de ERGE

Aquellos que la padecen diariamente suelen tener EEI hipotenso, y muchos padecen gastroparesia y esofagitis

Ms difcil de tratar que la pirosis


Manifestaciones clnicas: Disfagia

Reportada por >30% de los pacientes con ERGE

Ocurre en enfermedad de larga evolucin

DD: Esofagitis grave, estenosis esofgica, anillo de Schatzki, disfuncin de la motilidad, cncer esofgico originado de esfago de Barrett


Manifestaciones extraesofgicas: Asma

La prevalencia de ERGE en asmticos oscila entre 34 y 89%

Se relaciona con la gravedad del asma

ERGE debe considerarse en asmticos de inicio en la edad adulta

Mecanismo: microaspiracin gstrica a los pulmones que ocasiona broncoconstriccin y reflejo vagal


Manifestaciones extraesofgicas

Sndrome de tos crnica: ERGE la 3 causa slo superada por sinusitis y asma

Mecanismo: incremento del reflejo tusgeno


Signos de Alarma

Disfagia persistente

Sangrado gastrointestinal

Prdida de peso no intencional

Linfadenopata

Masa epigstrica o abdominal

Evidencia de anemia


Es suficiente el cuadro clnico para

establecer el diagnstico de ERGE?

No, pero tiene elevada probabilidad diagnstica, por lo que tiene que ser el mtodo inicial

Valdovinos y cols: El cuestionario vs pHmetra: S 89%, E 23%, VPP

55% y VPN 62%

Cuestionarios vs endoscopa: S 94%, E 19%, VPP 90% y VPN 35%

Pobres predictores de la presencia y gravedad del ERGE


Diagnstico diferencial

Acalasia

Otros trastornos motores

Divertculo de Zenker

Gastroparesia de cualquier etiologa

Colelitiasis

EAP

Dispepsia funcional

Angina de pecho

Metodologa diagnstica

Pruebas para reflujo Monitoreo intraesofgico del pH (catter o libre de catter) Impedancia ambulatoria y pHmetra Esofagograma con bario

Pruebas para evaluar sntomas Prueba teraputica de supresin cida Monitoreo intraesofgico del pH con anlisis de sntomas

Pruebas para evaluar dao esofgico Endoscopa Cpsula endoscpica Biopsia esofgica Esofagograma con bario

Pruebas para evaluar funcin esofgica Manometra esofgica Impedancia esofgica

Prueba diagnstica-teraputica con IBP

La prueba ms sencilla y definitiva para diagnosticar ERGE

Es la 1er prueba diagnstica en pacientes sin datos de alarma

IBP x 2 sem Respuesta Suspensin Sntomas? ERGE

Respuesta + : Mejora al menos 50% de pirosis

Sensibilidad 68% a 83% para diagnosticar ERGE



Endoscopa

Es el estndar

Slo 20-60% de los pacientes con RGE por pHmetra tienen esofagitis por endoscopa

Sensibilidad baja, especificidad alta 90-95%

Signos tempranos: eritema y edema, inespecficos y operador-equipo dependiente

Mejores datos: friabilidad, granularidad, estras rojas, erosiones, lceras


Indicaciones de pHmetra

Evaluacin del dolor precordial no cardiaco

Sntomas de ERGE refractarios al tratamiento con IBP

Confirmacin preoperatoria de ERGE

Evaluacin de sntomas que sugieran sntomas de ERGE despus de la ciruga antirreflujo

Evaluacin de pacientes con sntomas atpicos

Documentacin de ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofgicas

pHmetra

Episodio de reflujo: Descenso del pH esofgico

pHmetra

Sistema BRAVO

Tratamiento: Modificaciones en el

estilo de vida Evidencia poco contundente.

Obesidad y ERGE, ms relacionados en el NursesHealth Study

Tratamiento farmacolgico

Revisin de Cochrane de 134 estudios sobre tratamiento incluyendo 36,978 pacientes que demuestra la superioridad de IBP sobre anti H2

No existe superioridad entre IBP

Anti H2 mejores que placebo


Duracin del tratamiento: Enfermedad

erosiva Los ngeles A: 4 semanas de IBP dosis estndar

Los ngeles B, C y D: 8 semanas IBP dosis estndar

Si recurren sntomas en LA A: repetir IBP por 4-8semanas. Si responde considerar ciruga

Si recurren sntomas en LA B, C y D: Continuar IBP por 6 meses


Duracin del tratamiento: Enfermedad

no erosiva IBP dosis estndar por 4 semanas

Utilizar una estrategia de descenso

Si recurren sntomas considerar 4 semanas ms de tratamiento. Si responde dejarlos PRN

Si no responde se realiza pHmetra


Pacientes que fallan sintomticamente al

tratamiento farmacolgico


Dolor torcico de origen no cardiaco

Causa ms comn de DTNC

Primero descartar causa cardiovascular

Posteriormente iniciar un esquema emprico de IBP 2veces/da x 4semanas

Si persiste con dolor torcico, debe realizarse una manometra y una pHmetra o impedancia para excluir otras entidades


Indicaciones de ciruga

Sintomatologa persistente, que afecta su calidad de vida y que dependen de la ingesta constante de medicamentos

Falta de apego al tratamiento mdico

Pacientes que para el control de los sntomas requiere de un aumento progresivo de las dosis estndar de IBP

Esofagitis erosiva que requiere tratamiento a largo plazo y con riesgo de complicaciones

Sntomas recurrentes y que decida de manera expresa la ciruga, siempre que no exista una contraindicacin

Las complicaciones de la enfermedad NO son indicaciones absolutas!!!


Predictores de buena respuesta a la

ciruga

Respuesta adecuada al tratamiento farmacolgico

Pacientes con pHmetra Anormal

Personas menores de 50 aos de edad


Predictores de mala respuesta a la

ciruga

Aquellos enfermos con enfermedad estudiada inapropiadamente

Enfermos refractarios al tratamiento mdico


Qu ciruga recomendar?

No existe diferencia en cuanto al abordaje ya que el fundamento es el mismo

Actualmente laparoscopa de eleccin

El procedimiento de eleccin es la funduplicatura de Nissen modificada (360, floja y corta, material absorbible)

Respuesta hasta en 80%Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007

Funduplicatura de Nissen

Ciruga vs tratamiento mdico a 3 aos

Surg Endosc. 2011 Apr 22

Cul es la utilidad de la funduplicatura en los

enfermos con manifestaciones extraesofgicas?

Alternativa vlida que resuelve el problema entre 35 y 75% de los casos, cuando se demuestra que los sntomas son debidos al RGE y especialmente si han respondido al tratamiento farmacolgico

Estos pacientes requieren un protocolo completo de estudio



Complicaciones

Esfago de Barrett

Definicin

Representa un cambio en el epitelio esofgico distal de cualquier longitud que puede ser reconocido como mucosa columnar en la endoscopa y que se confirma como metaplasia intestinal por biopsia

Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.

Epidemiologa

Altamente prevalente en la poblacin general. Especialmente con ERGE

Tambin sin ERGE

1990 Prevalencia en Olmsted, Minnesota de 376/100 000 hab de 1000 necropsias aleatorias

Este nmero es 21 veces ms alto que el identificado clnicamente, sugiriendo que existen muchos casos ms indetectados



Epidemiologa

Prevalencia en Suecia de 1.6%

En ese estudio >40% de los pacientes con EB asintomticos

En EUA se detect una prevalencia de 5.6% en la poblacin que se someti a colonoscopa para tamizaje de Ca de colon y de 15-25% en adultos mayores

En pacientes con ERGE se ha detectado en 5-15%

Evolucin del 0.5% anual a adenocarcinoma

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61

Histologa normal

Fisiopatologa

Se desconoce si el EB es hereditario o si existe algn gen asociado

Estrecha relacin entre IMC y ERGE

IMC Hernia hiatal Lesin mucosa

IMC Obesidad Insulina y factor de crecimiento insulinoide 1 Proliferacin celular

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61

Fisiopatologa

Lesin por reflujo biliar es mayor en pacientes con EB que otras formas de ERGE

Reflujo biliar + cido = estrs oxidativo y dao al DNA

Helicobacter pylori disminuye la secrecin acida al ocasionar gastritis crnica y tambin genera amonio que absorbe el acido.

Erradicarlo incrementa sntomas?Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61

Fisiopatologa

Existen polimorfismos en genes que modulan la respuesta inflamatoria, reparacin de ADN y destoxificacin qumica e intervienen en la presencia y progresin de la enfermedad

Sobre expresin de CDX2 ocasiona diferenciacin intestinal

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61

Diagnstico

Endoscopa con toma de biopsias y estudio histolgico es el mtodo de eleccin!

Se requiere cumplir dos criterios: A) Debe existir desplazamiento superior de la unin

escamo-columnar

B) Presencia de epitelio intestinal o que contiene clulas caliciformes

Debe someterse a Tx 4sem con IBP para disminuir la inflamacin que dificulta la identificacin del EB

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61

Sistema de clasificacin de Praga

C: representa circunferencia

M: mxima extensin de EB encima de la unin gastroesofgica

ndice Kappa para C y M de 0.95 y 0.94 respectivamente, y 0.72 y 0.22 para longitud > o

Protocolo de Seattle

Consiste en biopsiar los 4 cuadrantes en cadacentmetro

No es superior a Praga

Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):653-8

Diagnstico

Debe confirmarse histolgicamente clulas caliciformes en la tincin con H&E

Se sugiere tomar 8 biopsias aleatorizadas

Se confirma el diagnstico en el 25% con segmento corto y 44-80% con segmento largo

>20% de los pacientes en quienes no se detect, lo presentaran tiempo despus


Diagnstico

Existe poca fiabilidad entre patlogos para el anlisis de las biopsias (Kappa de 0.2-0.6) y pobremente mejorada por el entrenamiento

La citologa en bsqueda de clulas caliciformes, independiente de la endoscopa, arroja poco rendimiento diagnstico


Diagnstico histolgico

Endoscopa

Cmo manejar la displasia de bajo

grado? El adenocarcinoma esofgico se desarrolla en

Cmo tratar la displasia de alto

grado? Existe controversia con displasia de alto grado

debido a progresin a adenocarcinoma en 4%, 2.2% y hasta 11.2% de los casos

Considerar esofagectoma, observacin con vigilancia endoscpica continua y terapia endoscpica

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


En displasia de alto grado.. Ciruga?

Enfatizan el alto riesgo de cncer no detectado, hasta la reseccin esofgica del 10-50%

Esofagectoma es altamente operador dependiente

Mortalidad

Cmo manejar la displasia de alto

grado? Vigilancia endoscpica: cada 3 meses/1ao,

despus 2veces/1ao y posteriormente anualmente con intervencin solo si progresa a adenocarcinoma

Mucosectoma

Terapia fotodinmica

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


Tamizaje

Persiste la controversia debido a que no se ha demostrado un impacto en la mortalidad

Sigue siendo un reto tomar una decisin debido al gran nmero de pacientes asintomticos con EB

El rendimiento ms alto en el tamizaje lo tienen los pacientes hombres mayores de 50 aos, caucsicos con pirosis

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


Vigilancia

El grado de displasia determina el intervalo apropiado de vigilancia

A pesar de no existir evidencia a favor de el tamizaje y vigilancia en EB, es una prctica comn en EUA y Reino Unido

Cualquier grado de displasia debe ser confirmado por un patlogo experto

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


Estrategia de vigilancia recomendado


Biomarcadores en Esfago de Barrett

Muy pocos se han estudiado prospectivamente

Gran inters en el uso de ADN nuclear, aneuploida y tetraploida en biopsias

Otros: prdida de hetoricigosidad de genes especficos como P16 y P53

La metilacin de P16, RUNX3 y HPP1 junto con las caractersticasdemogrficas son buenos indicadores

Actualmente ninguno se recomienda rutinariamente

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


Quimioprevencin

AINES?Reducen el riesgo a adenocarcinoma significativamente con una razn de momios de 0.57 (95% IC 0.47-0.71)

Aspirina con IBP? En espera de resultados

IBP solos? Estrategia racional que todava no demuestra su utilidad

Estatinas?

IBP slo para sintomatologa. No revierte el EB

Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61


Conclusiones

Enfermedad altamente prevalente que requiere bsqueda intencionada

Prueba teraputica y endoscopa: Lo ms utilizado para el diagnstico y valorar gravedad

Signos de alarma

Enfatizar el tratamiento adecuado y establecer un plan de seguimiento de los pacientes

Quimioprevencin en EB hasta tener informacin contundente

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