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O.P. OSASUNA PUBLIKOAREN ALDEKO ELKARTEA.ASOCIACIÓN PARA LA DEFENSA DE LA SALUD PÚBLICA

ARTÍCULO EDITORIAL

REFORMA SANITARIA: DESEOS Y REALIDADES

A partir de enero 1998 ha empezado a ser efectiva la Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de Euskadi (LOSE), instrumento clave para la reforma formulada en el Plan Estratégico “Osasuna Zainduz”. Se supone que se trata de un cambio fundamental para el futuro de los servicios sanitarios de carácter público (en consecuencia también para los privados). Sin embargo, a pesar de su trascendencia, no ha provocado durante su deliberación, ni existe en la actualidad, debate alguno entre los profesionales. En este número monográfico de la revista OP-Koadernoak se recogen diferentes puntos de vista, algunos complementarios, otros antagónicos, sobre distintas vertientes de un plan tan amplio como éste. En este artículo introductorio se intenta reflexionar sobre algunos aspectos que, en nuestra opinión, sería necesario trascender para progresar en la reforma. Pretende ser un documento de apoyo para aquellos foros en donde se intente vencer el desinterés o la desinformación.

El documento “Osasuna Zainduz”, publicado en octubre de 1993, identificaba amenazas importantes para el futuro del sistema sanitario público, y básicamente, proponía consolidar un sistema cuyos objetivos fundamentales serían la Universalidad, la Solidaridad, la Equidad y la Calidad, mediante la realización de importantes cambios en la organización. Los instrumentos que serían necesarios para su consecución fueron enumerados y descritos escuetamente, aunque, por diferentes motivos, algunas propuestas han sido modificadas sustancialmente en su desarrollo posterior. Un ejemplo de ello es la pretendida “laboralización” del personal de Osakidetza: la LOSE finalmente consolida el régimen estatutario incluso para el personal que actualmente se encuentra bajo contratación laboral. También se ha modificado el proyecto según el cual cada centro de gasto (Hospitales, Comarcas Sanitarias) se constituirían como Entes públicos de derecho privado, formando Osakidetza un “Holding” o conglomerado de empresas públicas. La Ley dicta que todo Osakidetza en su conjunto constituirá un único Ente.

Aunque es difícil no estar de acuerdo con la bondad de los fines manifestados en el plan, la discusión principal surge cuando analizamos los medios para su consecución. Hasta ahora se han publicado normas referentes a la “estructura” de la organización: Ley de Ordenación Sanitaria, Estatutos Jurídicos del Ente Osakidetza, los Decretos de estructura de los recursos adscritos a Hospitales y Comarcas, así como las Leyes de presupuestos de cada ejercicio. Existe un Plan de Salud aprobado por el Parlamento, y algunos documentos de escasa difusión que desarrollan elementos técnicos para que el Departamento de Sanidad contrate intervenciones sanitarias en lo referente a las Enfermedades Cardiovasculares, SIDA y ETS, Cáncer, o Gestión Clínica. Todavía es pronto para valorar los aspectos relacionados con el “funcionamiento” porque aún faltan contenidos teóricos y experiencia práctica suficientes. Lo que abundan son ideas genéricas, buenas intenciones y algunos tópicos. En realidad queda aún pendiente el diseño de la mayoría de los elementos tácticos del proyecto. ¿Será Osasuna Zainduz un instrumento bueno de cambio?. ¿Conseguirá los fines enunciados?. Todo

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depende del camino que siga a partir de ahora. El plan puede haber sido una buena idea. Pero de la bondad de una propuesta inicial no se tiene por qué extraer el que todas las consecuencias sean también igualmente buenas. Antes de calificarlas deberíamos saber qué es lo que hay detrás de cada una.

Existen palabras que semiológicamente se asocian con valores o propiedades consideradas socialmente como positivas ("numen positivo"). Emocionalmente funcionan como palabras mágicas que sacralizan y convierten en bueno todo aquello que va ligado a ellas. De alguna forma inconsciente podemos llegar a creer que su mera invocación es capaz de modificar la realidad, constituyendo así conceptos con atributos míticos. Por ejemplo, las palabras "descentralización" o “participación”, impregnan de un barniz ideológico positivo a cualquier texto. En la práctica, quien las invoca gana legitimidad pública y, puesto que la bondad de su planteamiento se da por supuesta, cualquier crítica es rechazable. ¿Quién osaría oponerse a una “Gestión descentralizada y participativa”?. Pero crean también altas expectativas, cuya satisfacción exige que en la trastienda exista, por lo menos, algún contenido formal. Quisiéramos reflexionar sobre algunas ideas de gran calado que arrastran un carácter mítico: el debate entre modelos de gestión privada-gestión pública, el papel de la eficiencia como objetivo del sistema y el rol de los directivos en la reforma.

Es frecuente oír afirmaciones, sin entrar en matices de ningún tipo, de que la gestión privada es más eficiente que la pública. Esta última se caracterizaría especialmente por su rigidez administrativa, su burocratización y su despilfarro de recursos. Como consecuencia de ello, se propone la incorporación masiva a la administración pública de los instrumentos de gestión privada, sin entrar en valoraciones sobre su pertinencia.

Hay que reconocer que sí es cierto que la gestión de nuestros centros se encuentra en parte “encorsetada” por sus reglamentos, lo que explica el deseo en los gestores de trascender las limitaciones derivadas de su carácter administrativo. Pero la realidad es que existen limitaciones convenientes a la gestión pública, y que explican precisamente que ésta exista. Y por muchas técnicas de gestión que se apliquen algunas limitaciones continuarán existiendo.

Los organismos públicos, cualquiera que sea su modelo de gestión, se deben guiar por principios que, en ocasiones, son diferentes que los organismos privados. Por ejemplo, el reconocimiento de la asistencia sanitaria como derecho social, la participación activa en las políticas de defensa de los consumidores, o el principio de devolución de los servicios públicos a los contribuyentes, garantizando, por supuesto, el respeto a los valores de pluralismo y democracia. Además existen limitaciones que no solamente no deben ser eliminadas, sino que incluso son convenientes, puesto que satisfacen otros objetivos sociales al menos tan importantes como la eficiencia. Por ejemplo, el velar por los derechos constitucionales de los ciudadanos y por los derechos como usuarios de servicios públicos, la trasparencia y visibilidad de las decisiones de los gestores y el control jurisdiccional de sus actos (por ejemplo, garantizando la igualdad de acceso a la función pública). Pueden existir, además, compromisos gubernamentales que conlleven nuevas limitaciones, como la política de empleo, políticas de precios públicos, acuerdos intersectoriales, etc. Así pues, la gestión pública podrá y deberá mejorar, pero será una realidad diferente a la privada. Si

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Osakidetza se llegara a convertir en una empresa más en el mercado sanitario abandonando cualquier otro tipo de responsabilidades públicas ¿no sería necesaria una autorización formal y expresa del Parlamento (que para ésto no ha dado permiso) y, probablemente, una explicación a los ciudadanos?.

Por otra parte, habría que comparar cosas homogéneas. ¿Hablamos del mundo industrial de la pequeña y mediana empresa o de empresas de servicios con miles de trabajadores?. ¿Se trata de instrumentos de gestión privada o de vencer la fuerza sindical?. En el caso del Hospital de Basurto, referente como modelo de gestión privada en organismo público, ha sido prácticamente imposible desplazar a un ambulatorio de Bilbao a un sólo médico especialista “histórico” con plaza fija sin contar con su voluntad. Por otra parte, no parece que los médicos que trabajan para seguros privados deban rellenar menos formularios que los del sector público. En ocasiones el sector privado puede generar una burocracia comparable al sector público, y con gran rigidez en cuanto a la gestión de personal.

A la luz de la experiencia internacional se puede afirmar que la puesta en marcha de un modelo de gestión privada, en un marco de descentralización y juego limpio (con contratos-programa realmente negociados con información y trasparencia) podría agregar más carga administrativa al sistema e incrementar su burocratización. La introducción de mecanismos de mercado, las facturaciones, los sistemas de información y control puede generar gastos administrativos enormes. En EE.UU. el 25% de todo el gasto sanitario corresponde a gastos administrativos. En el Reino Unido la reforma Thatcher los multiplicó por diez. Por otra parte, si existiera desproporción entre los objetivos y la capacidad administrativa para supervisarlos, las trampas y la desconfianza serían inevitables, lo que podría hacer fracasar todo el proyecto.

Otra palabra mítica es la “eficiencia”. Uno de los objetivos deseados con la reforma (casi parece que el principal) consiste en la mejora general de la eficiencia del sistema. En términos generales es incontestable que ésta es mejorable y también es deseable, puesto que, además de ser un medio de lograr la supervivencia (pues las organizaciones ineficientes a la larga dejan de funcionar), significa la utilización prudente de los recursos de la sociedad. La eficiencia, implícita o explícitamente es uno de los objetivos de todas las organizaciones. Sin embargo, entre los profesionales, la identificación entre eficiencia y reducción de costes genera más desconfianza que adhesión, puesto que, por una parte, a los términos económicos ("eficiencia", "costes", "presupuestos", etc) se asocian emocionalmente propiedades negativas, y por la otra, el personal sanitario tiene un sistema de valores que le responsabiliza, sobre todo, ante sus pacientes.

La nueva normativa sobre gestión de la Seguridad Social permitirá acelerar la lista de espera para los estudios diagnósticos en trabajadores en situación de baja laboral, aunque ésto pueda suponer inequidad para el resto de pacientes. Osteba (unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad) publica cómo la implantación del sistema de autoconcertación, aunque ha reducido el tiempo de espera, no ha disminuido significativamente el número de pacientes registrados (desde 1993 viene aumentando), algo que ya se había observado en otros países. La intervención administrativa para

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depurar las listas (esto no es oficial) incluye cerrar las agendas en una fecha determinada: “llame usted a partir de enero para apuntarse en la lista de espera”. Los Hospitales y las Comarcas se desplazan costes y compromisos de gasto de unos a otros, en donde, normalmente, el más débil lleva las de perder. ¿Es ésto eficiencia?

En rigor eficiencia significa el beneficio máximo, dado un nivel de costes. Pero, en la práctica, los costes (tangibles) son más fáciles de medir que los beneficios (intangibles), máxime en nuestros centros, donde prácticamente no se obtienen ingresos por facturación de servicios. En consecuencia, la eficiencia muy a menudo se limita a la reducción de costes. Además, ya que los gastos (costes económicos) normalmente son más fáciles de medir que los costes sociales (repercusiones sobre el nivel de salud o el nivel de vida), la eficiencia tiende con demasiada frecuencia a atribuirse sólo los costes tangibles, desestimando y aumentando aquellos, que son considerados como hechos “externos” al sistema: “se trata de problemas sociales”. Se intentan controlar los costes económicos, mientras los costes sociales tienden a aumentar. Aunque a veces la reducción en los gastos sí produce perjuicios tangibles, sus efectos pueden tardar en notarse (por ejemplo, después de que el directivo o el político haya abandonado el puesto). Existe la tendencia a hacer caso omiso de todo lo que no pueda ser medido fácilmente, presumiendo que no es muy importante. En ocasiones se puede sobrentender que lo que no puede ser medido con facilidad y a corto plazo no existe realmente.

Cuando asistimos a discusiones sobre la posible introducción de sistemas de copago, la limitación de la financiación pública de medicamentos, o cuando somos testigos de un alta hospitalaria excesivamente precoz, nos preguntamos si, en el fondo, no se desearía reducir el problema de la sanidad exclusivamente a la gestión y control de sus gastos. Guiados por un concepto reduccionista de la realidad, la eficiencia ha venido a representar a los valores económicos. Y como la formulación de los problemas determina en gran parte la forma en la que han de resolverse, la exaltación de estos valores puede inhibir la capacidad de la organización para responder a los problemas sociales, derivando con demasiada frecuencia, desde este punto de vista, en consecuencias que, al menos, rozan la inmoralidad. ¿Desde cuándo la medicina es únicamente una ciencia biológica?. Se puede supeditar de esta forma la consecución de los demás objetivos a los logros económicos.

Por este motivo, la gestión de los servicios sanitarios públicos no debería basarse sólo en la eficiencia, sin negar, por supuesto, que sería necesario introducir medidas para mejorar el rendimiento profesional. La LOSE pretende “el cambio de los factores endógenos del modelo de organización y gestión para permitir el reforzamiento de los fundamentos ideológicos de nuestro sistema sanitario" (preámbulo de la Ley). Ahora bien, los “fundamentos ideológicos” de la reforma están formulados desde 1993 en la primera Línea Estratégica del Plan Osasuna Zainduz: un sistema Universal, Solidario, Equitativo y de Calidad. Por lo tanto, en su contratación de servicios, el Departamento de Sanidad deberá tener en cuenta con el mismo rango de importancia tanto las necesidades priorizadas por el Plan de Salud como la efectividad de las intervenciones sanitarias. Además, deberán entrar en el juego otros aspectos: las políticas de Calidad Total y de personalización de los servicios, la Carta de Derechos y Deberes de los Usuarios, o la

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consideración de los valores y opiniones sociales, creando órganos formales de participación local en las Areas de Salud.

El Plan Estratégico Osasuna Zainduz pretende modificar, no sólo las normas administrativas, sino también la cultura organizacional del Organismo. En aras de una esperada mejora general, los cambios propuestos supondrán modificaciones profundas, y en ocasiones duras, de la situación actual. Representan un gran vuelco a la Organización. No es raro, por lo tanto, que se esperaran grandes resistencias. Dado que no sería posible que el propio desarrollo "administrativo" del modelo produjera por sí mismo los cambios deseados, una parte clave de la estrategia consiste en la participación comprometida de los directivos. Tal como se formula en el documento sobre Gestión Clínica, es necesario un “nuevo estilo de dirección” que ejerza un “fuerte liderazgo”. En realidad uno de los instrumentos más importantes consiste en el gran margen de acción que se deja confiadamente en sus manos.

En general, los cambios que incrementan la responsabilidad de la dirección, “que crean organización”, suelen ser muy costosos, pues van contra la tendencia general de los sistemas hacia el caos y la desestructuración. Van contra la corriente de "entropía" del sistema. Pero, en general, algunos instrumentos “flexibilizadores” han sido asumidos de forma sorprendentemente rápida por los gestores. Si algo que se espera que vaya a ser costoso se asume rápida y fácilmente cabe preguntarse dónde está la ganancia.

Podríamos pensar si tiene que ver con todo ésto la práctica desaparición del uso de los ratios en los modelos de planificación (debido a que “son demasiado groseros como instrumentos de medida”). La dirección puede tomar decisiones discrecionales, sin referencias deseables, sin comparaciones, sin compromisos previos, sin comprobar las desigualdades que generan. Cada cosa se negocia y se decide “ad hoc”. También cabe preguntarse si ésto tiene relación con el hecho de que ya no parezca adecuado hablar del concepto Zona de Salud. No se mencionan siquiera en la LOSE ni en el nuevo Decreto sobre la Estructura Organizativa de la Atención Primaria (En la Ley General y el Decreto de 1984 se vinculaba la designación de Zonas de Salud con la dotación de Centros de Salud y Equipos de A.P.). ¿Hasta que punto representa ésto un intento de rehuir los compromisos públicos en la asignación de recursos?.

Podríamos también cuestionarnos si guarda relación con el mito de la pretendida "laboralización", basado en la creencia de que el Estatuto de los Trabajadores permitiría políticas de personal, no más flexibles, sino más arbitrarias. Uno se pregunta hasta qué punto Osasuna Zainduz ha legitimado la irresponsabilidad y la arbitrariedad de algunos directivos. Aunque la reforma propugna que los cambios favorecerán un acercamiento entre las culturas de los gestores y los profesionales (la gestión clínica facilitaría su aproximación), si se perdiera el control sobre el poder de los primeros podría agrandarse la separación entre ambos.

Aunque en los tiempos de cambio es normal que existan tendencias alarmistas, algunas situaciones preocupantes que se están dando sólo pueden ser debidas a falta de supervisión, de información o de responsabilidad. En una Comarca deciden dejar de financiar los DIU que utilizan sus servicios de Planificación Familiar. En algunos Centros de Salud se intenta facturar servicios a pacientes desplazados que se

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encuentran de paso por Euskadi con cartilla de la Seguridad Social vigente. En otros obligan a éstos a empadronarse en la localidad para ser atendidos por un médico general. En un Hospital deciden que los Servicios de Atención al Paciente de los Ambulatorios de su dependencia no admitan quejas y reclamaciones de los centros de Atención Primaria de su propia Comarca o de otros Hospitales (¿no atenta ésto a los derechos ciudadanos?). En muchísimos centros existen listas de espera “opacas” al sistema de información...

Es una ingenuidad pensar que el desarrollo de un proceso de cambio vaya a ocurrir espontáneamente como resultado de un pronunciamiento público a alto nivel, con el uso de indicadores de gestión puros y duros, o simplemente, con una gestión de servicios de corte burocrático. El cambio se producirá sólo cuando un número de gente suficiente empiece a hacer las cosas de forma diferente. Esto conlleva un cambio en la cultura corporativa cotidiana. Y ésta depende, sobre todo, de la actitud de la mayoría de los profesionales. Lo que tiene mayor influencia no es lo que la dirección dice, sino lo que hace. El comportamiento de la gerencia es el factor más importante, no su lenguaje. Y ésto implica el compromiso de los directivos. Y puesto que existen múltiples interdependencias y los cambios afectan a todas las áreas y competencias de la gestión hace falta compromiso desde la cúpula hasta la base. Pero para que los directivos realicen gestos inequívocos de compromiso deben estar convencidos de que se necesita un proceso de cambio. Por ejemplo, sin poner en duda que los próximos Jefes de Unidad de Atención Primaria necesitarán disponer de tiempo para las tareas de gestión, no parece adecuado centrar el debate sobre el número de días semanales que podrán "liberarse" de la consulta, sin profundizar en los objetivos y los contenidos de trabajo de los futuros cargos. Descentralización y burocracia son términos antitéticos.

Las creencias compartidas dadas por supuestas, las opiniones favorecidas, las normas incuestionadas o el fuerte carisma de algún cargo político van ejerciendo influencia, inhiben a la gente para expresar sus dudas e interfieren en la capacidad para pensar críticamente. Se crea una estructura simple y cerrada en la que, sin darse cuenta, se van imponiendo procesos conformistas de "consenso asumido" y de autoafirmación dogmática que restan capacidad de comprender la realidad y dificultan la innovación. Y tal percepción puede influir en las actividades profesionales.

La LOSE abre nuevas perspectivas para la gestión de los servicios sanitarios. Si, además, los cambios aportan soluciones a los problemas, si sirven para orientar a la organización hacia los objetivos deseados, y sobre todo, si son realizables, podrían ser también un instrumento de mejora para los profesionales de Osakidetza. Aún no sabemos qué desarrollo seguirán los proyectos de Gestión Clínica, el Contrato-programa, los Consejos Técnicos, los Jefes de Unidad de Atención Primaria o la Descentralización de la gestión. La viabilidad de la reforma depende, en gran parte, de la superación de todos los mitos que limitan su comprensión. Sólo así servirá también para mejorar las perspectivas de los ciudadanos.

Por la Junta Directiva de O.P. País Vasco:Pedro Valdés Larrañaga. Abril 1998

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BIBLIOGRAFÍA- Berry, Thomas H.: "Cómo gerenciar la transformación hacia la Calidad Total. McGraw-Hill Interamericana, S.A. 1992. p.25-34

- Decreto 195/96, de 23 de julio, sobre la Estructura Organizativa de los recursos adscritos a Osakidetza/SVS para la Atención Primaria.

- Gestión Clínica. Serie Osasuna Zainduz Nº 8. Dptº de Sanidad Gobierno Vasco-Osakidetza/SVS. Abril, 1997.

- Irigoien, Juan "La crisis del sistema sanitario en España: una interpretación sociológica". Biblioteca de Ciencias Políticas y Sociología. Universidad de Granada. Serie Estudios nº 12. 1996. p.169-170

- Ley 8/1997 de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi.

- Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.

- Mintzberg, Henry:"El Poder en la Organización". Ariel Economía. Barcelona 1992. p. 317-324

- Morgan, Gareth: "Imágenes de la Organización". Ed. RA-MA. Madrid, 1990. p.187-198

- Navarro, Vicente: “El debate sobre la separación entre las funciones de financiación y provisión de servicios en el Estado de Bienestar y su relevancia en España” En: Salud 2000, Nº 55. Febrero 1996.

- Sánchez, J.L. Alfonso "Servicios de Salud. Técnicas avanzadas de Marketing y Planificación Sanitaria". Ed.DOYMA. Barcelona, 1991. p.2-23.

- "Osasuna Zainduz. Estrategia de Cambio para la Sanidad Vasca". Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 1993.

- “Incentivación en la reducción de las listas de espera”. Osteba berriak nº 8. Osteba-Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. p.3

- Ortún, Vicente: “Formas y Reformas Organizativas. Teoría de la Organización y Sanidad”. Ponencia presentada en el V Congreso Nacional de Economía. Las Palmas de Gran Canaria. 5-7 diciembre 1995.

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- "Proyecto Plan de Salud. Guía para la contratación territorial de servicios de salud. Serie Osasuna Zainduz nº 4. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 1995.

- Real Decreto 137/84 de 11 de enero, sobre Estructuras básicas de Salud.

RESALTES DE "REFORMA SANITARIA: DESEOS Y REALIDADES"

Aunque es difícil no estar de acuerdo con la bondad de los fines manifestados en el plan, la discusión principal surge cuando analizamos los medios para su consecución.

La gestión pública podrá y deberá mejorar, pero será una realidad diferente a la privada.

Si existiera desproporción entre los objetivos y la capacidad administrativa para supervisarlos, las trampas y la desconfianza serían inevitables.

Existe la tendencia a hacer caso omiso de todo lo que no pueda ser medido fácilmente, presumiendo que no es muy importante.

Lo que tiene mayor influencia no es lo que la dirección dice, sino lo que hace.