REG 1.1-REG 1.4-20160205-130138.pdf

2015

[PROTOCOLO DE FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL, ENTREGA, RECEPCIÓN Y CONSERVACIÓN DE ÉSTAS]

COD CM/026 Versión: N° 1.1 Características: REG 1.1 y REG 1.4

Aprobado por: Dirección Médica Marzo 2015.

Elaborado por: Enfermera Unidad Calidad,

Enfermera Supervisora Centro Médico.

Enero 2015.

Próxima Revisión: 2018.

Revisado por: Unidad de Calidad. Febrero 2015.

Nº Páginas: 30

[PROTOCOLO DE FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL,

ENTREGA, RECEPCIÓN Y CONSERVACIÓN DE ÉSTAS]

COD CM/026 Versión: Nº 1.1 Elaboración: 2015 Página 2 de 30 Vigencia 2018

CLÍNICA MAYOR

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVO

3. ALCANCE

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

6. DEFINICIONES

7. DESARROLLO

8. DISTRIBUCIÓN

9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

10. INDICADOR

11. ANEXOS




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1. INTRODUCCIÓN

La Ficha Clínica es un documento de gran relevancia en todo Centro de Salud. Es donde se

registra la historia y proceso de atención médica de una persona. Es un documento

reservado de carácter confidencial, ligado al secreto profesional, de utilidad para el paciente,

el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, y corresponde a un instrumento

obligatorio que cumple la finalidad de mantener integrada y ordenada la información

necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.

En Clínica Mayor, existe la necesidad de regular el contenido cronológico, almacenamiento,

administración, protección y eliminación de Fichas Clínicas de manera de resguardar el

correcto empleo, disponibilidad y confidencialidad de las mismas.

La información contenida en la Ficha Clínica es considerada dato sensible según el artículo

2º, letra G de la ley Nº 19.628, ésta, cualquiera sea su soporte, debe ser elaborada en forma

clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.

2. OBJETIVO

Contar con un sistema formal de Ficha Clínica única e individual, que permita continuidad,

seguridad en la atención, facilite acción integrada y coordinada en beneficio del paciente

resguardando la confidencialidad en el proceso de confección, distribución, conservación y

eliminación dentro de Clínica Mayor.

3. ALCANCE

Dirección Médica.

Servicio Gineco-Obstétrico.

Imagenología.

Servicio Médico-Quirúrgico.

Unidad de Paciente Crítico

Servicio de Pabellón.

Centro Médico.

Servicio de Urgencia.

Unidad de Endoscopía.

Unidad de Fichas Clínicas (UFC).




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4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de

Atención Cerrada.

Compendio de Circulares Interpretativas sobre las Normas del Sistema de

Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud.

Decreto 41, Ministerio de Salud; Subsecretaría de Redes Asistenciales, Reglamento

sobre Fichas Clínicas.

5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Responsables de confeccionar la Ficha Clínica de Papel: Ingresos Clínicos, UFC

y Secretaria Endoscopía. En el caso de Recién Nacido (RN), la carátula será

confeccionada por Ingresos Clínicos y la Ficha Clínica en sí será constituida por

Matrona Tratante.

Responsable de la entrega y distribución de la Ficha Clínica en los Servicios:

Personal de UFC.

Responsables de registrar en la Ficha Clínica: Médicos, Profesionales y Técnicos

que participen en la atención directa del paciente, además de Administrativos de

Salud pertenecientes Clínica Mayor una vez llegada ésta a cuenta cliente.

Responsable de recepcionar la Ficha Clínica: Unidad de Fichas Clínicas.

Responsable de archivar la Ficha Clínica: Unidad de Fichas Clínicas.

Responsable de área Informática de Ficha Electrónica: Jefe de Unidad de

Informática de Clínica Mayor.

Responsable de promover y supervisar la adecuada conservación y manejo de

las Fichas Clínicas: Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD.

6. DEFINICIONES

Ficha Clínica Única: Instrumento en el que se registra la historia cronológica

médica de una persona. Podrá configurarse de manera electrónica o en papel,




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siempre que asegure la conservación y adecuada confidencialidad de la información

en ella contenida. En Clínica Mayor la Ficha Clínica será única e individual,

vinculada su integralidad a un código único correspondiente al RUT del paciente.

Registros Clínicos: Conjunto de datos organizados y relacionados entre sí, en

función de un propósito asistencial determinado.

Soporte de la Ficha Clínica: Tipo o formato que contiene los registros clínicos que

conforman la Ficha Clínica. En Clínica Mayor existe un soporte digital o electrónico

y un soporte de papel.

Integralidad: Conjunto de la información constitutiva de la Ficha Clínica,

independiente de su soporte.

Autenticidad: Condición que da cuenta de registros legítimos que no sean

susceptibles de ser modificados, borrados, eliminados o editados.

Conservación: Procedimiento de reguardo de la integralidad y confidencialidad de

los distintos registros que constituyen la Ficha Clínica.

Confidencialidad: Procedimiento que permite asegurar la reserva y resguardo de la

intimidad del paciente respecto de la información de la información contenida en los

distintos registros que constituyen la Ficha Clínica.

Código único de identificación de la Ficha Clínica: Sistema de identificación de

las Fichas Clínicas a través de la utilización de símbolos, signos, o caracteres

alfanuméricos, que facilitan la identificación y relación de las diversas partes de la

Ficha Clínica y cuyo objetivo es relacionar todos los tipos de soporte utilizados y que

correspondan a datos clínicos de un mismo paciente. En Clínica Mayor este código

corresponde al RUT del paciente.

Acceso: Acción a través de la cual el personal relacionado con la atención de un

paciente y que está debidamente autorizado por el prestador accede a los diferentes

registro clínicos del paciente, los que conforman la integralidad de su Ficha Clínica,

independiente del formato que éste tenga, ya sea para consulta como para registro

de la atención entregada.

Vinculación: Procedimiento a través del cual es posible identificar y relacionar los

distintos registros clínicos existentes en el prestador y que permite el acceso a la

integralidad de la Ficha Clínica de un paciente por parte de los profesionales que

participan en la atención de salud de ese paciente. En Clínica Mayor, tanto para el

soporte electrónico y de papel de la Ficha Clínica, la vinculación de la información se

realiza a través del RUT del paciente.




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7. DESARROLLO:

7.1. Tipo de Soporte de la Ficha Clínica:

En Clínica Mayor, los registros clínicos que conforman la Ficha Clínica Única son de

dos tipos: Un soporte de papel y otro soporte digital o electrónico. Toda esta información se

vincula al paciente mediante un código único, que corresponde a su RUT.

7.2. Identificación de los registros que componen los soportes:

Soporte de Papel: Corresponde al soporte utilizado en pacientes hospitalizados en

los diferentes Servicios Clínicos. Su contenido será registrado por los funcionarios

que efectúan la prestación de salud, en el acto de otorgarla o inmediatamente

después de ello. Este soporte está integrado por los registros de (según corresponda a

las prestaciones entregadas): Ingreso Administrativo, Ingreso Médico, Hoja de

Enfermería Intraoperatoria, Pausa de Seguridad, Consentimiento Informado, Hoja de

Atención de Recuperación, Protocolo Operatorio, Hoja de Protocolo de Anestesia,

Hoja de Historia y Evolución Clínica, Epicrisis Médica y de Enfermería, Cartas de

Resguardo en Traslados, Interconsultas, Hoja de Atención Médica de Urgencia, Hoja

de Ingreso de Enfermería, Hoja de Indicaciones Médicas y Cuidados de Enfermería,

Originales o Copias de Exámenes, Hoja de Formalización de Alta.

Soporte Digital o Electrónico: Corresponde al soporte utilizado para registrar las

atenciones otorgadas en pacientes ambulatorios, tanto de Centro Médico en

consultas ambulatorias, pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias y pacientes

atendidos en el Servicio de Imagenología. El Soporte Digital lo componen los

siguientes registros:

- REGISTRO MÉDICO: Registro del Soporte digital perteneciente al Sistema

Master Key. Se utilizará en pacientes atendidos en consultas ambulatorias,

donde a través del RUT del paciente se podrá realizar el ingreso de la

información de las prestaciones entregadas. Todos los funcionarios

vinculados a la atención del paciente podrán ingresar los datos de acuerdo a

sus perfiles de ingreso y acceder a la información retrospectiva del paciente.

- DATO DE ATENCIÓN DE URGENCIA: Registro del Soporte digital

perteneciente al Sistema Master Key. Se utilizará en pacientes atendidos en el

Servicio de Urgencia, donde a través del RUT del paciente se podrá ingresar

la información de las prestaciones entregadas. Todos los funcionaros




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vinculados a la atención del paciente atendido en este servicio podrán

ingresar los datos de acuerdo a sus perfiles de ingreso y acceder a la

información retrospectiva del paciente en caso de que éste presente

atenciones anteriores en el Servicio de Urgencia.

- PACS: Sistema de registro electrónico que se utilizará en pacientes atendidos

en el Servicio de Imagenología y Centro Médico, con el fin de poder

almacenar imágenes de los exámenes realizados, sus respectivos informes,

Consentimientos Informados, encuestas y otros a través del RUT del

paciente. Los profesionales vinculados a la atención del paciente

posteriormente podrán acceder a los datos almacenados a través del RUT.

7.3. Código Único Identificatorio:

En Clínica Mayor, el sistema de codificación a través del cual se identificará la Ficha Clínica

corresponde al RUT del paciente, esto tanto para el soporte de papel como para los distintos

registros del soporte digital (Dato de Atención de Urgencia, Dato Médico en consultas

ambulatorias y Sistema PACS). De esta forma, el registro de las prestaciones entregadas y el

acceso a la información se realizan mediante el mismo código identificatorio, realizando una

vinculación inequívoca del paciente con los distintos registros que conforman su Ficha

Clínica.

Todo profesional autorizado podrá acceder a la integralidad de la información contenida en

la Ficha Clínica (en ambos soportes) mediante este código, al igual que los funcionarios que

se vinculen a la atención directa del paciente.

- Pacientes chilenos: Todos los pacientes chilenos que accedan a atención en Clínica

Mayor serán ingresados al Sistema MK mediante un número único vinculado a su

Ficha Clínica que corresponderá a su RUT.

- Pacientes extranjeros: Todo paciente extranjero que no cuente con un RUT, será

ingresado al Sistema MK, el que le asignará un RUT ficticio, que será utilizado en

todas las atenciones posteriores.

- Paciente No Identificado: Todo paciente sin identificación formal ni forma de

constatarla que ingrese a Clínica Mayor, será identificado como “NN”, y se le asignará

un RUT ficticio a través del Sistema MK, hasta poder corroborar su identificación

real.

- Paciente Identificado sin cédula de identidad o pasaporte: Todo paciente que

requiera hospitalización en Clínica Mayor y no cuente con carnet de identidad o

pasaporte al momento de su hospitalización, se procederá a obtener Certificado de

Nacimiento a través de página web de Registro Civil para validar su identificación. Si

no se puede obtener Certificado de Nacimiento, se identificará ficha clínica mediante




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una tarjeta roja que quedará archivada en la carátula de ésta con la finalidad de

corroborar Rut durante su hospitalización.

7.4. Vinculación y Acceso a la Integralidad de la Información:

Código de ingreso y clave única e intransferible del profesional: En Clínica Mayor existe un procedimiento de asignación de nombre de usuario y contraseña, en el cual todo profesional debe ser validado por el Departamento de Recursos Humanos y Dirección Médica previo a enviar los datos a Unidad de Informática para entrega de perfil de usuario.

Cabe destacar que todos los profesionales que entregan atención directa a los pacientes en

Clínica Mayor tienen acceso a la integralidad de la información contenida en la Ficha

Clínica, en todos sus soportes, mediante el RUT del paciente y sus perfiles de acceso

(nombre de usuario y contraseña).

7.5. Ficha Clínica de Papel:

El soporte de papel de la Ficha Clínica se utilizará por el personal de Clínica Mayor

involucrado en la atención de todos los pacientes hospitalizados en los distintos Servicios

Clínicos para el registro de las prestaciones entregadas.

Además se utilizará para archivar resultados de exámenes u otros, como es el caso de las

Biopsias, Endoscopías, Consentimientos Informados y Exámenes Imagenológicos de

pacientes ambulatorios, y para acceder a su información por los profesionales durante las

atenciones ambulatorias directas en caso de requerirlo.

a) Carátula de la Ficha Clínica: La Carátula de las Fichas Clínicas de papel en Clínica

Mayor, llevarán los siguientes datos: RUT del paciente, sus nombres y dos apellidos,

Fecha de Nacimiento y Género.

En el caso de los Recién Nacidos, se deberá vincular al RUT de la madre (registrar

este RUT), junto al nombre de la madre. Además el nombre completo del Recién

Nacido y su Fecha de Nacimiento.

b) Acceso a Ficha Clínica de Papel en pacientes hospitalizados:

Entrega:

Tanto para pacientes que ingresan por Servicio de Urgencia como por Admisión a

hospitalizarse a Clínica Mayor en horario hábil, administrativo solicita por teléfono

Ficha Clínica de papel del paciente mediante el RUT a UFC. Personal de UFC entrega

ficha a personal de admisión, quienes la entregan a personal clínico que recibe al

paciente en el momento de la hospitalización.




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En el caso de los pacientes que ingresan a hospitalización en horario inhábil a través

del Servicio de Urgencia, personal administrativo de admisión crea carpeta con

datos vinculantes a RUT y destino de la carpeta y además deberá enviar correo

electrónico a UFC para informar sobre esto. Al primer día hábil siguiente, UFC se

encargará de ir a dejar la ficha clínica al servicio respectivo. En caso que el paciente

hospitalizado no posea ficha clínica de papel, sólo posea ficha clínica electrónica, o

no posea ninguna de las anteriores, la UFC será la responsable de confeccionar una

nueva ficha clínica.

c) Recepción:

La Unidad de Estadística, de lunes a viernes realiza el retiro de las fichas clínicas de

los pacientes de alta en los servicios de hospitalizados, para ser entregadas a Grupos

Relacionados por Diagnósticos (GRD). Una vez finalizado el proceso en GRD, esta

unidad le avisa a estadística para el retiro. Ellos hacen el egreso hospitalario, y luego

entregan fichas a Cuenta Cliente para la confección de la cuenta del paciente.

Cuando están listas, Cuenta Cliente avisa a personal de UFC para retiro y archivo en

UFC.

Toda la información anterior del movimiento de las fichas clínicas se registra en un

Libro Interno de UFC. Además, en cada servicio clínico se lleva un registro del

movimiento de las fichas clínicas.

d) Acceso a Ficha Clínica de Papel en pacientes durante atenciones

ambulatorias:

Todo profesional que requiera acceder a la información registrada en la Ficha de

Papel de un paciente y que se encuentre entregándole atención en forma directa

podrá hacerlo solicitando la Ficha Clínica mediante su RUT directamente con la

Unidad de Fichas Clínicas. Los profesionales que tienen acceso a la Ficha de Papel

son todos aquellos que realizan atenciones tanto en pacientes hospitalizados como

de forma ambulatoria en nuestro Centro Médico y Servicio de Urgencias.

e) Entrega:

Acceso a Ficha Clínica de Papel en Centro Médico:

Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones ambulatorias, el profesional

deberá solicitarla a las secretarias de los Módulos de atención, quienes deberán

enviar un correo electrónico a Unidad de Fichas Clínicas con el nombre del

paciente, su RUT, nombre del profesional que solicita y módulo. Luego de esto,

personal de UFC entregará la Ficha solicitada.




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f) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Servicio de Urgencia:

Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones del Servicio de Urgencia en

horario hábil, Enfermera Supervisora enviará correo a Unidad de Fichas Clínicas (con

copia a asistente de dirección médica) con el RUT del paciente, nombre del paciente

y nombre del profesional que la solicita. Luego de esto, personal de UFC entregará la

ficha solicitada.

En el caso de solicitudes de fichas en horario inhábil, el médico de turno envía mail a

caja de admisión de urgencia solicitando ficha clínica de paciente en caso de ser

necesario. Este correo debe contener nombre y RUT del paciente y nombre del

médico que la solicita.

Administrativo de admisión de Servicio de Urgencia se dirigirá a la UFC utilizando

llave en sobre sellado que se encuentra en admisión, enviando un correo de respaldo

a UFC y a Supervisora de UFC para registrar la trazabilidad.

g) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Servicio de Imagenología:

Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones del Servicio de Imagenología,

Tecnólogo Médico de turno enviará correo a Unidad de Fichas Clínicas con el RUT

del paciente, nombre del paciente y nombre del profesional que la solicita. Luego de

esto, personal de UFC entregará la ficha solicitada.

h) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Unidad de Endoscopía:

Para solicitar una Ficha Clínica de papel durante la atención en Unidad de

Endoscopía, secretaria de dicha Unidad deberá enviar un correo electrónico a UFC

con el RUT del paciente y su nombre. En caso de que el paciente no tenga una Ficha

Clínica de papel (independiente si tiene o no Ficha Electrónica), secretaria de la

Unidad deberá confeccionarla para posterior archivo de resultado de exámenes

realizados.

i) Recepción:

Personal de UFC visitará diariamente Centro Médico, Servicio de Urgencia, Unidad

de Endoscopía y Servicio de Imagenología recolectando las Fichas Clínicas de Papel

de pacientes que hayan finalizado su atención ambulatoria.

j) Recién Nacido:

La Ficha Clínica del Recién Nacido se asociará al RUT de la madre y se cambiará en

cuanto se disponga de RUT propio, este se obtendrá en primera consulta por

Pediatra en Centro Medico, examen de emisiones otoacústicas (EOA), entre otros,




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cabe destacar que la asociación será con el nombre de la madre, es decir, “hijo de …”,

en la parte superior derecha de la carátula.

k) Acceso a Ficha Clínica de Papel posterior a la atención directa del paciente:

- Para fines de Auditoría y Casos Clínicos: Se enviará correo a Dirección Médica,

quien deberá autorizar la entrega, la que será coordinada por secretaria de Dirección

Médica y UFC.

- Para fines de Cuenta Cliente y Cobranzas: Se deberá enviar correo electrónico

directamente a UFC para la obtención de éstas.

- Médicos para realizar investigación en seres humanos: Se deberá acoger lo

estipulado en nuestro Protocolo de Investigación en Seres Humanos de Clínica

Mayor.

7.6. Ficha Electrónica:

El soporte electrónico o digital de la Ficha Clínica se utilizará por el personal de Clínica

Mayor involucrado en la atención de todos los pacientes ambulatorios de Centro Médico,

Servicio de Urgencia y Servicio de Imagenología para el registro de las prestaciones

entregadas.

Además se utilizará para acceder a su información por los profesionales que dan atención

directa a pacientes en caso que lo requieran.

Contiene perfiles de usuario que restringen el acceso a la información.

a) Acceso a Ficha Electrónica en Centro Médico:

Nuestro Centro Médico cuenta con un sistema de soporte electrónico para ingresar

las prestaciones realizadas por el personal vinculado a la atención directa del

paciente y también para acceder a la información retrospectiva del paciente atendido

en forma ambulatoria (profesionales). Este registro de soporte corresponde al

“Registro Médico” y pertenece al sistema Master Key.

Para ingresar registros de las prestaciones, o para acceder a la información

retrospectiva del paciente en caso de ser necesario, se ingresa al sistema mediante

nombre de usuario y clave, entregados a los distintos funcionarios que realizan

prestaciones de salud según su perfil de usuario por la Unidad de Informática.

b) Perfiles de Usuario de Centro Médico:

- Personal Administrativo: El personal administrativo de Centro Médico es el

encargado de hacer el ingreso del paciente, mediante su RUT, de acuerdo a la

prestación solicitada por este. Para realizar el ingreso, el personal administrativo




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debe validar la identificación del paciente con su cédula de identidad, pasaporte o

certificado de nacimiento (Recién Nacidos) e ingresar la información en los campos

obligatorios del ingreso administrativo: RUT, nombre, sexo, fecha de nacimiento y

teléfono de contacto. Una vez ingresada esta información, se asignará al personal

clínico según la prestación que solicita el paciente (profesional de consultas,

enfermera o técnico paramédico). El personal administrativo que realiza el ingreso

del paciente no tiene acceso a la información clínica registrada en la Ficha Clínica

electrónica.

- Profesional médico y no médico: Todos los profesionales que realicen consultas

en Centro Médico podrán ingresar al sistema con su nombre de usuario y una

contraseña (asignada por la Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local

de la clínica. El profesional podrá atender a los pacientes asignados por personal

administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT. En

el computador de cada box, el profesional podrá visualizar el listado de pacientes

recepcionados previamente por el personal administrativo. Por cada atención

realizada el profesional podrá acceder a la información histórica ambulatoria si existe

y además a ingresar el registro de las prestaciones entregadas durante esa consulta.

Una vez finalizada la atención, la información ingresada quedará bloqueada sin

opción a cambios.




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- Campos Obligatorios a registrar: Anamnesis, exámen físico, tratamiento,

indicaciones y diagnósticos. De no registrar esta información, el profesional no podrá

grabar la atención otorgada.

- Enfermeras Clínicas y Técnicos Paramédicos: El profesional de enfermería y

personal paramédico podrán atender a los pacientes asignados por personal

administrativo al momento de solicitar la atención, ingresados previamente

mediante su RUT.

Todas las enfermeras clínicas y técnicos paramédicos de Centro Médico que realicen

procedimientos de enfermería (administración de vacunas, curaciones, toma de

exámenes cardiológicos y procedimientos de enfermería, retiros de puntos, retiros de

yesos, etc.) deberán registrar la información de las prestaciones realizadas,

ingresando al sistema mediante un nombre de usuario y contraseña (asignada por la

Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local de la clínica, consignando en

cada atención el nombre y apellido del funcionario que realiza la prestación.

Se deberá registrar el procedimiento realizado en el campo obligatorio “tratamiento”,

pudiendo ingresar información adicional de ser necesario en otros campos.

El personal tendrá acceso a la información retrospectiva de la Ficha Electrónica del

paciente atendido si la hubiere.




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Una vez finalizada la atención, la información ingresada quedará bloqueada sin

opción a cambios.

c) Acceso a Ficha Electrónica en Servicio de Urgencias:

Nuestro Servicio de Urgencia cuenta con un sistema de soporte electrónico para

ingresar las prestaciones realizadas por el personal vinculado a la atención directa

del paciente y también para acceder a la información retrospectiva del paciente

atendido en forma ambulatoria (profesionales). Este registro de soporte corresponde

al “Dato de Atención de Urgencia” y pertenece al sistema Master Key.





d) Perfiles de Usuario del Servicio de Urgencia:

- Personal Administrativo: El personal administrativo del Servicio de Urgencia es el

encargado de hacer el ingreso del paciente, mediante su RUT. Para realizar el

ingreso, el personal administrativo debe validar la identificación del paciente con su

cédula de identidad o pasaporte e ingresar la información en los campos obligatorios

del ingreso administrativo: RUT, nombre, ciudad, teléfono, fecha de nacimiento. Una

vez ingresada esta información, se genera una hoja de “cuenta detalle paciente” que

llega al Box de Categorización con los datos ingresados por el administrativo para el

inicio de su atención clínica.




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- Médicos y Matronas: Todos los médicos y matronas que realicen atenciones en el

servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con su nombre de usuario y una


de la clínica. El profesional podrá atender a los pacientes ingresados por personal

administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT. En

los computadores de la sala de los médicos de urgencia, el profesional podrá

visualizar el listado de pacientes recepcionados previamente por el personal

administrativo. Por cada atención realizada el profesional podrá a acceder a la

información histórica ambulatoria si existe y además a ingresar el registro de las

prestaciones entregadas durante esa consulta.

Una vez generada el alta administrativa del paciente, la información ingresada

quedará bloqueada sin opción a cambios.

- Enfermeros Clínicos: Todos los enfermeros clínicos que realicen atenciones en el

servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con un nombre de usuario y una


de la clínica. El enfermero podrá atender a los pacientes ingresados por personal

administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT.

Deberán ingresar la información en los campos asignados para este estamento

(tratamiento administrado, exámenes realizados, procedimientos de enfermería,




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evolución de enfermería u otros) registrando además su identificación mediante

inicial del nombre y apellido.

- Personal Paramédico: Todos paramédicos clínicos que realicen atenciones en el

servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con un nombre de usuario y una


de la clínica. El técnico podrá atender a los pacientes ingresados por personal

administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT.

Deberán ingresar la información en los campos asignados para este estamento

registrando además su identificación mediante inicial del nombre y apellido.

Una vez finalizada la atención del paciente (alta administrativa), la información se

grabará y no será posible realizar modificaciones o cambios en ella.

e) Acceso a Ficha Electrónica en Servicio de Imagenología y Centro Médico

(PACS):

Nuestro Servicio de Imagenología y nuestro Centro Médico cuenta con un sistema de

soporte electrónico para ingresar información del paciente que recibe prestaciones

en esta Unidades. Corresponde al sistema PACS que permitirá almacenar

información relativa a imágenes de los exámenes realizados y sus respectivos

informes médicos, encuestas relativas a exámenes, ordenes médicas de exámenes,

consentimientos informados, hojas de control de pacientes, etc. Esta información se

subirá al sistema mediante el mismo código identificatorio que corresponde al RUT

del paciente.





f) Perfiles de acceso al sistema PACS:

- Personal Administrativo de admisión: Sólo ingresan al sistema para ver el estado

del examen realizado (validado o en espera). Si está validado, se entrega a paciente y

si no se da aviso para validarlo y entregarlo.

- Personal Administrativo de transcripción: Ingresan al sistema para rescatar el

informe realizado por el médico para darle formato institucional y entregar al

paciente.

- Médicos Radiólogos: Médicos al informar el examen realizado al paciente

vinculándolo a su RUT, dictando el resultado al sistema PACS (por voz) y este lo

transcribe en digital. Ellos revisan el informe y corrigen en el momento si alguna

palabra quedara mal escrita o no fue reconocida por el sistema. Luego validan el




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examen, el cual es rescatado por personal de transcripción, quienes se encargarán de

rescatar firma de puño y letra del médico radiólogo para entrega al paciente.

- Tecnólogos Médicos: Adjuntarán informes de telemedicina a sus respectivos

pacientes mediante el RUT y además validarán el informe recibido. Además podrán

adjuntar información del paciente (órdenes médicas, encuestas relativas a exámenes,

Consentimientos Informados, etc. Todo esto vinculado al RUT).

- Personal Paramédico: Podrán adjuntar información del pacientes órdenes,

encuestas, Consentimientos Informados, todo lo anterior vinculado al RUT del

paciente.)

- Tecnólogo Médico Supervisor del Servicio de Imagenología: Podrá adjuntar

documentos, tiene la facultad de auditar a cada uno de los pacientes y sus

respectivos documentos.

- Secretaria Administrativa de Cardiología: Podrá acceder al sistema PACS para

adjuntar órdenes médicas e informes de exámen cardiológico (Ecocardiograma).

g) Caída del sistema electrónico:

En caso de imposibilidad de ingreso de la información al sistema de Ficha

Electrónica, el personal vinculado a la atención del paciente deberá registrar la

información de las prestaciones entregadas en formulario para este fin (REG 1.2

Protocolo de Registros Clínicos, ver anexo). Este formulario será anexado a la Ficha

Clínica de papel del paciente, respetando su orden cronológico.

En el caso del Servicio de Urgencia, la Enfermera Supervisora será responsable de la

custodia de los formularios asegurándose que la información llegue a Unidad de

Fichas Clínicas dentro de las primeras horas del día hábil siguiente. En caso de fines

de semana, la enfermera de turno será la responsable de archivarlos en oficina de

Enfermera Supervisora bajo llave.

Personal de Unidad de Fichas Clínicas será responsable del archivo de la información

en Ficha Clínica de Papel el día hábil siguiente.

7.7. Conservación de la Ficha Clínica y de los soportes que la componen:

a) Conservación de la Ficha Clínica de Papel:

Las Fichas Clínicas de Papel en Clínica Mayor son almacenadas en la Unidad de

Fichas Clínicas, de tal manera que se asegure el acceso oportuno a ellas, su

conversación física y se reguarde la confidencialidad de los datos en ellas registrados.

Esta Unidad posee acceso restringido, y el personal administrativo de ella es el

encargado de su conservación. El almacenamiento de las fichas en la Unidad se

realiza según el RUT del paciente, de tal manera de poder acceder fácilmente a ellas.

El personal administrativo de la UFC es el encargado de su almacenamiento,

mantención, reposición de carátulas en caso de ser necesario, y entrega a los




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distintos servicios que las solicitan, así como también de su recepción una vez

finalizado su uso.

b) Sistema de Mantención:

En caso de deterioro de las carátulas de las Fichas Clínicas de papel, el personal de

UFC será el responsable de su reposición. Asimismo, si al solicitar una ficha antigua

esta se encuentra con un formato distinto al vigente, el personal de la Unidad será el

responsable de actualizarlo.

Además, el personal de UFC velará por un correcto y cronológico orden de la

información contenida en la Ficha Clínica de papel. En caso de ser recepcionada una

Ficha Clínica que no cumpla con este orden, se devolverá al servicio correspondiente

para ser ordenada debidamente y posteriormente archivada en UFC.

c) Tiempo de Conservación y Criterios de eliminación de la Ficha Clínica de

Papel:

La Ficha Clínica debe ser conservada durante el plazo mínimo de 15 años contados

desde el último ingreso de información que esta experimente.

Transcurrido el plazo de conservación de la Ficha Clínica, Clínica Mayor podrá

eliminar las fichas a través de medios propios o ajenos que aseguren la

confidencialidad de la información y efectiva destrucción.

Clínica Mayor deberá levantar un acta en la que se dejará constancia de las acciones

realizadas y se registrará al menos, el nombre del paciente y su RUT. Asimismo se

deberá protocolizar dicha acta ante notario.

La responsabilidad de Clínica Mayor respecto a la conservación y reserva de la Ficha

Clínica, cesará una vez que dicho instrumento se encuentre totalmente eliminado,

sin prejuicio de su obligación de mantener reserva permanente sobre su contenido,

conforme a lo establecido en el artículo 7 de la ley N° 19.628.

Se debe considerar que según lo que estipula la Ley 20.584, la cual enfatiza que a

partir del 01 de Octubre de 2012 se debe contar con Ficha Clínica Única e Individual;

por lo que partir de mencionada fecha se conservarán las fichas por quince años

siguiendo la normativa anteriormente descrita.

d) Clasificación de las Fichas Clínicas:

- Fichas Clínicas Activas: Paciente no fallecidos.

- Fichas Clínicas Pasivas: Pacientes fallecidos.

- Recién Nacidos: Sin RUT vinculados a la madre.

e) Conservación de la Ficha Electrónica y sus distintos registros:

- Dato de atención de Urgencia y Registro Médico de consultas ambulatorias:

La información registrada en estos sistemas es resguardada por procesos de “backup”

diarios a medios de almacenamiento físicos diferentes al central. La continuidad de




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acceso a la información por 15 años o más se respalda en los derechos del software

administrador de la información y en los activos que la contienen como servidores y

medios de respaldo.

f) Sistema PACS (Servicio de Imagenología):

Corresponde a un servidora de imágenes con una opción de reporte. Sus accesos con

controlados por credenciales (nombre de usuario y contraseña con sus

correspondientes perfiles según la persona que acceda al sistema). Este sistema sólo

se utiliza en el Servicio de Imagenología de la Clínica, con acceso remoto para

informe de los médicos radiólogos y para acceso a la información de médicos

tratantes.

La información subida al PACS mediante el RUT del paciente, (imágenes e informes)

se respalda cada 24 horas en Unidades de Cinta, las que son trasladadas a un edificio

distinto al del servidor.

Clínica Mayor cuenta con una red de datos que está protegida por un Firewall

profesional que es constantemente actualizado para evitar intrusos. El servidor posee

configuración de claves de acceso robusta.

g) Respaldo de la base de datos:

- Arreglo de discos: El servidor está configurado con dos arreglos de discos RAID 1,

esto significa que la información se graba en dos discos duros en espejo. La principal

ventaja es que existe una redundancia online. Si uno de los discos falla, el sistema

informático sigue funcionando y se reemplaza el disco dañado sin que los usuarios se

percaten del problema. Finalmente el sistema realiza respaldos programados en un

segundo arreglo RAID 1 en el siguiente horario: 03:00 horas, 08:00 horas, 15:00 horas

y 20:00 horas.

- Características del Servidor: El servidor utilizado en Clínica Mayor cumple con las

políticas de seguridad. Está instalado en una sala de acceso restringido, con circuito

de alarma con sensores de movimiento. Posee instalaciones eléctricas exclusivas

conectadas a unidades de UPS y la sala se encuentra conectada al grupo electrógeno

en caso de cortes prolongados.

El servidor posee dos fuentes de poder conectadas en línea para enfrentar posibles

fallas; posee un arreglo de disco RAID 1 que graba la información en espejo en dos

unidades físicas de disco duro. Cumple con el licenciamiento de motor de base de

datos, sistema operativo y call de usuarios. Con el sistema de respaldo manejado, la

pérdida de información es imposible.




CLÍNICA MAYOR

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El sistema computacional administra los diferentes perfiles de usuarios,

restringiendo así el acceso, lo que permite proteger la confidencialidad de la

información de los pacientes.

7.8 Autenticidad de la Ficha Clínica y de sus distintos soportes:

a) Autenticidad de la Ficha Clínica de Papel:

En Clínica Mayor, los responsables de ingresar la información de las prestaciones de

salud entregadas al paciente son todos los funcionarios que participen en su atención

directa: Médicos, profesionales y Técnicos.

Para corroborar la autenticidad de la información registrada en la Ficha Clínica de

papel, el funcionario que ingrese datos de las prestaciones realizadas deberá

realizarlo mediante de letra y puño, y validarla mediante su firma, o apellido o

timbre del funcionario.

En el caso de algunos servicios, se anexarán a la Ficha Clínica de Papel documentos

digitalizados (Protocolo Operatorio, Epicrisis Médica de pacientes de Unidad de

Paciente Crítico, resultados de exámenes, evoluciones médicas, etc., todas las que

deberán ser validadas por firma, apellido o timbre)

b) Autenticidad de la Ficha Clínica Electrónica:

Nuestro sistema Master Key, sistema de ingreso de información perteneciente a

nuestra Ficha Electrónica, contiene perfiles de usuario que bloquean el acceso no

autorizado a la información almacenada.

Todos los funcionarios que prestan atención directa a un paciente, pueden acceder a

este sistema mediante su nombre de usuario y contraseña asignados para registrar la

información de las prestaciones entregadas según sus perfiles. Una vez registrada

esta información, que quedará almacenada con los datos del funcionario que la

ingresó, será invulnerable a realización de cambios. Cada atención quedará

registrada con el nombre del funcionario que la realizó.

7.9 Cambios en Ficha Clínica:

a) Cambios a realizar en Ficha Clínica de Papel:

Clínica Mayor protocoliza, en caso de errores en los registros escritos en la Ficha

Clínica de Papel, que el funcionario deberá tarjar con una línea recta los registros

erróneos, de tal manera de que sea posible visualizar lo registrado que se quiere

corregir. Además, deberá firmar esta corrección para validarla y escribir

inmediatamente al lado del primer registro la información correcta.




CLÍNICA MAYOR

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b) Cambios en la Ficha Electrónica:

Clínica Mayor protocoliza, en caso de error de registro en la Ficha Clínica

Electrónica, en cualquiera de sus registros (Dato de Atención de Urgencia, Registro

Médico en Consultas Ambulatorias y Sistema PACS), que para corregirlos se deberá

elevar una solicitud a Dirección Médica mediante un correo electrónico a asistente

de Dirección ([email protected]), solicitando el cambio de la

información. Dicho correo debe contener la información a modificar, nombre

completo y RUT del paciente involucrado. Dirección Médica evaluará el caso y

autorizará a personal de informática para realizar las modificaciones solicitadas.

7.10 Confidencialidad de la Ficha Clínica:

De la reserva de la información contenida en la Ficha Clínica (en todos sus soportes) de la

Ley 20.584, sobre los Derechos y Deberes de los Pacientes, Artículo 12: la Ficha Clínica

permanecerá en poder de Clínica Mayor, siendo su responsabilidad la reserva y resguardo de

su contenido.

La Ficha Clínica se gestionará en forma centralizada que asegure el acceso controlado a las

mismas de sólo aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y

consignar nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad de su información.

Clínica Mayor declara que la información contenida en la Ficha Clínica es de carácter

confidencial y está ligada al secreto profesional de todos los funcionarios que desempeñan

funciones en la Institución, quedando estrictamente prohibido su acceso a personas que no

se vinculen en forma directa a la atención de los pacientes (a excepción de los casos

previamente expuestos), su reproducción por cualquier medio, alteración ni modificación.

Una copia de la Ficha Clínica podrá ser entregada, en forma total, a menos que el médico

tratante, enfocado al estado emocional, psiquiátrico o psicológico del titular de la Ficha

Clínica, lo considere inconveniente y resuelva retener parte de la información, esta será

entregada a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar todas

las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos obtenidos y

su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:

Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus

herederos.

A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.

A los tribunales de justicia cuando la información de la Ficha Clínica se relacione con

las causas que estén conociendo.

mailto:[email protected]




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A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización

del Juez competente, cuando la información en ellas contenida se relacione

directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.

El Ministerio de Salud y los organismos señalados en el artículo 15 del decreto ley N°

2.763 de 1979., en los casos en que los datos sean necesarios para fines de

seguimiento estadísticos, de salud pública, de fiscalización o para resolver acerca de

la procedencia de determinados beneficios de salud o seguridad social. Respecto de

esta última finalidad, la información podrá ser solicitada además, por las mutuales de

empleadores de la ley N° 16.744 y por las instituciones de salud previsional.

8. DISTRIBUCIÓN

Dirección Médica.

Servicio de Gineco-Obstetricia.

Servicio de Imagenología.

Servicio Médico Quirúrgico.

Unidad de Paciente Crítico.

Servicio de Pabellón.

Centro Médico.

Servicio de Urgencia.

Unidad de Endoscopía.

Unidad de Fichas Clínicas.

9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD y Jefe de Informática son responsables de velar por el

estricto cumplimiento del presente documento. Dirección Médica y Unidad de Calidad

serán encargadas de proponer modificaciones a éste e implementar planes de mejora.




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10. INDICADOR

Característica REG 1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulación vigente.

Indicador Porcentaje de Fichas Clínicas de papel solicitadas y disponibles dentro de 24 horas que cumplen con Protocolo

Fórmula (Nº de Fichas Clínicas de papel solicitadas y disponibles dentro de 24 horas en el Trimestre/ Nº total de Fichas Clínicas de papel solicitadas en el Trimestre) x 100

Criterios Los establecidos en el Protocolo de Ficha Clínica única e individual.

Umbral de Cumplimiento 95%

Periodicidad Trimestral

Dimensión Seguridad del Paciente

Fuente de Información Registro seguimiento Fichas Clínicas, Unidad de Fichas Clínicas Pauta Supervisión.

Responsable Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD.

Informa a Unidad de Calidad.




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11. ANEXOS

Formularios para uso en caso de caída del Sistema Informático:

- Formulario de uso en Centro Médico:




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- Formulario de uso en Servicio de Urgencia:




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- Formulario de uso en Servicio de Urgencia:




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27

- Carátula de Ficha Clínica de Papel:




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- Pauta de Supervisión:

Pauta de Supervisión Disponibilidad de Fichas Clínicas en 24 hrs. (REG 1.4)

Mes Fichas Solicitadas Fichas Disponibles

en Unidad de Fichas Clínicas

Fichas rescatadas por personal de

Unidad de Fichas Clínicas

Desglose de Fichas rescatadas

H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:



Total H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:

H: Hospitalizado

CC: Cuenta Cliente

UC: Unidad de Calidad

DM: Dirección Médica

S: Supervisor

GRD:

Grupos Relacionados por Dg.

SFP: Sin Ficha de Papel




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- Libro de Registros Unidad de Fichas Clínicas:

REG 1.1-REG 1.4-20160205-130138.pdf

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