Regeneración Tisular Guiada en efectos...

Dr. Javier Fernández Farhall Regeneración Tisular Guiada en defectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide.

Fundamentos y procedimiento.

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Dr. Javier Fernández Farhall (DDS, MClinDent) Col. 28006460 Miembro SEPA, EFP Licenciado en Odontología (Madrid, España) Especialista en Periodoncia y Osteointegración (Londres, UK)

Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento.

Introducción

La regeneración de las estructuras de soporte periodontales que se han perdido debido a la progresión de la enfermedad periodontal ha sido y es uno de los múltiples objetivos de los que se encarga la Periodoncia. A pesar de que la regeneración periodontal, i.e. formación de novo de hueso y cemento junto con su soporte ligamentoso, es una posibilidad terapéutica de ciertas modalidades de tratamiento, los resultados regenerativos de tales modalidades no son siempre predecibles.

La pérdida de estructuras de soporte debido a la periodontitis, se puede clasificar a grosso modo en defectos infraóseos, supraóseos e interradiculares. Los defectos infraóseos profundos representan uno de los mayores retos para el operador clínico. Tratamiento de este tipo de defectos incluyen raspado y alisado radicular con/sin colgajo de acceso quirúrgico. Cuando se realiza un acceso quirúrgico, una adicional terapia de resección ósea y/o terapia reconstructiva mediante la aplicación de membranas, agentes biológicos o empleo de injertos óseos pueden ser utilizados para corregir los defectos producidos por la enfermedad periodontal destructiva.

Definiciones

Regeneración: reconstitución o reproducción de un tejido perdido o destruido.

Reparación: cicatrización mediante un tejido que no reproduce totalmente la arquitectura o función del tejido perdido o destruido.

Nueva inserción: unión del conectivo y/o epitelio a la superficie radicular que previamente haya sido privado de su propio aparato de inserción. Debe ser diferenciada del término reinserción que se define como la re-unión de conectivo y epitelio a la superficie radicular.



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La regeneración periodontal se define histológicamente como regeneración de los tejidos de soporte de una superficie radicular previamente enferma, incluyendo ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar, es decir, restitutio ad integrum.

Regeneración Tisular Guiada

Uno de los procedimientos que más frecuentemente han sido documentados son los de regeneración tisular guiada (RTG). Este procedimiento consiste en la aplicación quirúrgica de una membrana biocompatible (puede ser reabsorbible o no reabsorbible) para aislar y proteger el defecto óseo. Si la membrana es no-reabsorbible, mediante una segunda cirugía se eliminará a la 4-6 semanas.

El fundamento biológico de éste procedimiento se basa en la prevención de la migración de los tejido periodontales epiteliales dentro del defecto óseo (Melcher et al. 1976). Esta prevención permite el tiempo necesario para que el hueso y los tejidos de inserción cicatricen. Durante el proceso de cicatrización normal, parece ser que los tejidos epiteliales migran rápidamente dentro del defecto impidiendo la regeneración (Nyman et al. 1982). La aplicación de una membrana proporcionaría que la superficie radicular sería repoblada por células del ligamento periodontal capaces de formar hueso, ligamento periodontal y cemento. Otra posible explicación sería que la membrana mantendría la integridad del espacio del defecto para una óptima estabilidad de la herida, que es u pre-requisito esencial para la regeneración periodontal.

Las propiedades ideales de las membranas utilizadas en RTG son:

biocompatibles,

inertes,

estériles,

crear un espacio,

oclusivas,

fáciles de manejar,

lentamente reabsorbibles y

resistir a la infección si se expone.

Tipos de materiales usados en RTG

- Según su origen

Autoinjertos (obtenido del mismo paciente): zona donante intra/extraoral,



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Aloinjertos (misma especie pero diferente individuo): hueso

cadavérico,

Xenoinertos (diferente especie): BioOss© (hueso bovino)

Injertos aloplásticos (materiales sintéticos o cuerpo extraño inerte): fosfato tricálcico β, cristales bioactivos, sulfato cálcico.

- Dependiendo de su acción sobre el hueso se les atribuye capacidad osteogénica, osteoinductiva u osteoconductora.

Nuevos enfoques en la regeneración periodontal La aplicación de la ingeniería biomolecular a la regeneración periodontal, especialmente con la utilización de mediadores biológicos que intentan imitar la biología normal que ocurre en la regeneración espontánea, ha abierto una nueva vía de esperanza a la hora de realizar procedimientos más predecibles y con menor coste y mayor efectividad.

Factores de crecimiento celular, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento “Insulin-Like”(IGF), y con factores de diferenciación celular, en especial con proteínas morfogenéticas del hueso (BMP) se han estudiado y utilizado con el objetivo de seleccionar y mejorar las células que se incorporan a la herida durante la cicatrización del defecto periodontal (Urist et al. 1987).

Una modalidad, las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®), han mostrado su capacidad para inducir regeneración periodontal (Hammarstrom et al. 1997).

Resultados de RTG

Dos revisiones sistemáticas (Murphy et al. 2003 y Needleman et al. 2001) se publicaron con el fin de evaluar la validez y predictibilidad de las técnicas de RTG.

Se incluyeron: ensayos clínicos randomizados de duración de al menos 6-12 meses; en el estudio de Murphy et al. (2003) se incluyeron estudios caso-control y estudios de Cohorte. Los pacientes tratados cayeron en la categoría de enfermedad periodontal crónica y mayores de 21 años.

A corto plazo, los resultados clínicos se basaron en recesión clínica, nivel de inserción y profundidad de sondaje. Los cambios en los defectos periodontales se evaluaron mediante estudios radiográficos, y sondaje a hueso durante la re-entrada.



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A largo plazo, los resultados incluyeron recurrencia de enfermedad (bolsas con >2mm de pérdida de inserción en un periodo de 12 meses desde el procedimiento quirúrgico), y pérdida de la pieza dentaria.

Murphy et al. (2003): Incluyen 19 estudios comparando RGT vs cirugía de acceso periodontal.

Needleman et al. (2001): incluyen 10 estudios comparando RGT vs cirugía de acceso periodontal.

Los resultados extraídos de las revisiones sistemáticas de Murphy et al. (2003) y Needleman (2001) muestran una mejora limitada pero estadísticamente significativa en cuanto a ganancia de nivel de inserción comparando RTG y cirugía de acceso periodontal. Es importante señalar la gran heterogeneidad encontrada en meta-análisis entre los resultados de los diferentes estudios.

En un estudio posterior, Needleman et al. (2005), comparó:

RTG vs colgajo de acceso

RTG + injerto de hueso vs colgajo de acceso

Resultados: 11 de los 16 estudios mostraron mayor ganancia de inserción para la RTG que para el colgajo de acceso. Sin embargo, los resultados de RTG tienen gran variabilidad entre estudios incluso dentro de un mismo estudio. La evidencia concluye que la regeneración periodontal en humanos es posible tras el uso de injertos óseos, de la RTG y tras la combinación entre ellos.

En la última revisión sistemática publicada, año 2008 por Aichelmann-Reidy, se concluye que con las técnicas de RTG se obtienen mejores resultados y con más consistencia en cuanto a nivel de inserción y relleno óseo comparado con técnicas de cirugía de acceso.



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CASO ClINICO

Varón de 46 años. Remitida por el odontólogo general.

El paciente refiere Enfermedad de Crohn controlado con Prednisolona (30mg). No refiere alergias a medicamentos conocidas. No refiere antecedentes médicos familiares de interés. El paciente no acudía de forma regular a la consulta dental y su régimen de higiene oral antes de la primera visita era: cepillado 1-2 veces/día, sin hábito de higiene interproximal.

Primeramente se realizó raspado y alisado radicular por cuadrantes bajo anestesia local. Pasadas 6 semanas se realizó una reevaluación periodontal.

Periodontograma

35 36 37

Profundidad Sondaje 1ª visita

4 4 7 3 4 4

7 3 4 5 3 4

2 3 4 3 3 3

Profundidad Sondaje Re-evaluación

3 3 6 3 4 3

7 3 4 4 3 3

2 3 3 3 2 3

Furca ---------------------

I (leve) ------------------

Movilidad ---------------------

-----------------

------------------

Tabla 1.1 Periodontograma preoperatoria



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Fig. 1 Aspecto clínico vestibular y lingual

Fig. 2 Examen radiológico periapical. Presencia de defectos infraóseo de componente >3mm en distal del 35 y medial del 36.

Procedimiento quirúrgico

Previo diseño de las incisiones y colgajo para técnica regenerativa, se procede a la anestesia mediante anestesia troncular e infiltrativa de la zona a tratar. Se realizaron incisiones vestibulares y linguales fueron intrasulculares, de línea ángulo mesial del 43 a distal del 47, intentando preservar al máximo de tejido gingival.

Previamente a la cirugía se evaluó la cantidad de encía adherida, siendo ésta de un espesor > 3mm. Esta encía nos permitirá una reposición del colgajo óptima y un cierre primario esencial para este tipo de procedimientos.

Se levantaron los colgajos de vestibular como lingual de espesor completo, y se procedió la remoción del tejido de granulación presente y a los posibles restos de cálculo residual (fig 3).



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Fig. 3

Una vez realizado esto, se procedió a la verificación de la naturaleza del defecto. Dependiendo de la cantidad de paredes óseas remanentes (Goldman & Cohen 1957). El defecto a distal del premolar se consideró de 2 paredes y con un componente infraóseo de 4 mm. El defecto a mesial del molar se consideró estrecho y de 1-2 paredes, con un componente infraóseo de 3 mm (Fig 4).

Fig. 4

Según Cortellini et al. (95) el tratamiento más adecuado en este tipo de defectos es la RTG. Se optó por utilizar una mezcla de hueso autógeno con Bio-Oss® (Hueso bovino desproteinizado) cubierto por una membrana reabsorbible de colágeno Bio-Gide (Fig. 5 y 6)



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Fig. 5 Fig. 6

Se procedió a suturar los colgajos con Vycril (poliglicólico no-reabsorbible) de 4Ø, de tal forma, que quedaran totalmente adaptados y evitar la exposición de la membrana (Fig. 7 y 8).

Fig. 7 Fig. 8

Se prescribió antiinflamatorio (Ibuprofeno 600 mg 1/8horas durante 7 días) y antibiótico ( Amoxicilina 500mg/Ácido clavulánico 125mg 1/8 horas 7 días) y enjuagues de clorhexidina 0’12%, 30’’, 2 veces al día (1-0-1) a partir de la mañana siguiente después de la intervención. Se recomendó higiene de la zona intervenida (solo dientes) con un cepillo blando a partir de la segunda semana de la intervención. A la semana de la intervención se citó al paciente para un control de la herida y tras 10-12 días, se procedió a la retirada de las suturas.

Resultados



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A los 6 meses se realizó control y revisión periodontal. A su vez se realizó una radiografía paralela de control.

Es importante comentar que el paciente acudía a consulta cada 6 semanas para una visita con la higienista.

Profundidad de sondaje

35 36 37 3 3 3 3 3 4 3 3 3

Fig. 9 (inicial) Fig. 10 control a los 6 meses

Se observa un relleno del defecto tanto a distal del premolar como a mesial del molar.

Se observa un ligero aumento de la recesión característica en este tipo de cirugías.



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Fig. 11

DISCUSIÓN

Las evidencias de la regeneración del periodonto se obtienen con técnicas quirúrgicas de reentrada o histológicas. Como éticamente no es posible realizar esto, se ha validado el uso de parámetros clínicos y estudios radiológicos (Lindhe & Echevarria). En el caso presentado la profundidad de sondaje y la recesión fueron medidos a los 6 meses. Los valores del sondaje han disminuido a expensas del relleno óseo y del aumento de la recesión. En el estudio de Aichelmann-Reidy se concluye que el parámetro de nivel de inserción clínico en procedimientos de RTG y cirugías de acceso sufre menos variabilidad que el parámetro de profundidad de sondaje. Al mismo tiempo, concluye que la cantidad de relleno óseo es mayor, como era de esperar, en técnica regenerativas que en cirugías de acceso. En la fig. 10 se puede observar evidencia de relleno óseo apical de los defectos infraóseos.

CONCLUSIONES

Las técnicas de RTG producen mejoras de parámetro clínicos más consistentes (Cortellini & Tonetti 2000); aún así, a excepción del relleno óseo, la reducción en la variabilidad de los parámetros clínicos comparado a la cirugía de acceso es relativamente modesta. La estabilidad de los niveles de inserción ganados en la RTG se asocian al control estricto de higiene oral por parte del paciente y a la visitas periodontales de mantenimiento

BIBLIOGRAFÍA



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