REGIÓN DE MURCIA Consejería de Sanidad S. Incapacidad Temporal VII JORNADAS TÉCNICAS DE...

REGIÓN DE MURCIAConsejería de SanidadS. Incapacidad Temporal

VII JORNADAS TÉCNICAS DE INSPECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS

Nuevos escenarios, el mismo compromiso.



La experiencia de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Murcia

No. Es el INSS

¿Es la Seguridad

Social?

¿Y no es lo mINSSmo?



Ley 30/2005 de 29 de diciembre, de presupuestos Generales del Estado para el año 2006

DISPOSICIÓN ADICIONAL CUADRAGÉSIMA OCTAVA. Modificación los siguientes preceptos del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio. CAP.IV Incapacidad Temporal

-131.bis

-128. (apdo. 1.a)



1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de doce meses, prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.

Artículo 128.1 a):



1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de doce meses, prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.

Agotado el plazo de duración de doce meses previsto en el párrafo anterior, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de seis meses más, o bien, para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien, para emitir el alta médica a los exclusivos efectos de la prestación económica por incapacidad temporal. El Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para determinar si una nueva baja médica tiene o no efectos económicos cuando para emitir cualquier baja médica que se produzca en un plazo de seis meses posterior a la antes citada alta médica por la misma o similar patología.[…]

Artículo 128.1 a):



Artículo 131 bis.Extinción del derecho al subsidio.

1. El derecho al subsidio se extinguirá por el transcurso del plazo máximo establecido para la situación de incapacidad temporal de que se trate; por ser dado de alta médica el trabajador, con o sin declaración de incapacidad permanente; por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensión de jubilación; por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social; o por fallecimiento.

Sin perjuicio de las competencias que correspondan a los Servicios Públicos de Salud, los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social podrán expedir el correspondiente alta médica en el proceso de incapacidad temporal, a los exclusivos efectos de las prestaciones económicas de la Seguridad Social y en los términos que reglamentariamente se establezcan.




1. El derecho al subsidio se extinguirá por el transcurso del plazo máximo establecido para la situación de incapacidad temporal de que se trate; por ser dado de alta médica el trabajador, con o sin declaración de incapacidad permanente; por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensión de jubilación; por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social; o por fallecimiento.

En el supuesto de que el derecho al subsidio se extinga por el transcurso del plazo máximo establecido en el apartado a) del número 1 del artículo 128 y el trabajador hubiese sido dado de alta médica sin declaración de incapacidad permanente, sólo podrá generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o similar patología si media un período de actividad laboral superior a seis meses o si el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad permanente del trabajador, emite la baja a los exclusivos efectos de la prestación económica incapacidad temporal

Sin perjuicio de las competencias que correspondan a los Servicios Públicos de Salud, los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social podrán expedir el correspondiente alta médica en el proceso de incapacidad temporal, a los exclusivos efectos de las prestaciones económicas de la Seguridad Social y en los términos que reglamentariamente se establezcan.




2. Cuando la situación de incapacidad temporal se extinga por el transcurso del plazo máximo fijado en el apartado a) del número 1 del artículo 128, se examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado que corresponda, como inválido permanente.No obstante lo previsto en el párrafo anterior, en aquellos casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada calificación, ésta podrá retrasarse por el período preciso, que en ningún caso podrá rebasar los treinta meses siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal.Durante los períodos señalados en los párrafos precedentes no subsistirá la obligación de cotizar.




2. Cuando la situación de incapacidad temporal se extinga por el transcurso del plazo máximo fijado en el apartado a) del número 1 del artículo 128, plazo de doce meses o, en su caso, hasta de

dieciocho meses, se examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado que corresponda, como inválido permanente.No obstante lo previsto en el párrafo anterior, (en aquellos casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada calificación, ésta podrá retrasarse por el período preciso, que en ningún caso podrá rebasar los treinta meses siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal), por no ser definitivas las reducciones anatómicas o funcionales que presente el trabajador, se valorará y calificará la situación de incapacidad permanente en el grado que corresponda, declarando la situación revisable en el plazo de seis meses. Sólo en este supuesto no se exigirá para el reconocimiento de la pensión de incapacidad permanente durante seis meses, un período de cotización distinto al establecido para la incapacidad temporal.

Durante los períodos señalados en los párrafos precedentes no subsistirá la obligación de cotizar.

Durante el plazo de tres meses previsto para la calificación de la incapacidad, una vez agotado el plazo de duración máximo de dieciocho meses de la incapacidad temporal, no subsistirá la obligación de cotizar.




3. Sin perjuicio de lo dispuesto en los números anteriores, cuando la extinción se produjera por el transcurso del plazo máximo fijado en el apartado a) del número 1 del artículo 128 o por alta médica con declaración de incapacidad permanente, los efectos de la situación de incapacidad temporal se prorrogarán hasta el momento de la calificación de incapacidad permanente, en cuya fecha se iniciarán las prestaciones económicas de ésta, salvo que las mismas sean superiores a las que venía percibiendo el trabajador, en cuyo caso se retrotraerán aquéllas al momento en que se haya agotado la incapacidad temporal.En los supuestos a que se refiere el segundo párrafo del apartado precedente, los efectos de la situación de incapacidad temporal se prorrogarán hasta el momento de la calificación de la incapacidad permanente, en cuya fecha se iniciarán las prestaciones económicas de ésta.En el supuesto de alta médica anterior al agotamiento del plazo máximo de duración de la situación de incapacidad temporal, sin que exista ulterior declaración de incapacidad permanente, subsistirá la obligación de cotizar mientras no se extinga la relación laboral o hasta la extinción del plazo máximo de duración de la incapacidad temporal fijado en el apartado a) del número 1 del artículo 128, de producirse con posterioridad dicha declaración de inexistencia de incapacidad permanente.



Vigencia a 31.12.2005

-Duración máxima 18 meses

-Prórroga I.T., alta médica o iniciación de un expediente de I.P. a cargo de la Inspección Médica.

Vigencia actual

-Duración máxima 18 meses.

-Prórroga I.T., alta a los exclusivos efectos económicos de la prestación por I.T. o inicio de un expediente de I.P. a cargo del I.N.S.S.

Artículo 128.1 a):




Vigencia a 31.12.2005

-Examinar necesariamente en el plazo de tres meses a efectos de calificación en materia de I.P. tras agotamiento a los dieciocho meses.

-Demora de calificación hasta 30 meses prorrogando efectos I.T..

Vigencia actual

-Examinar necesariamente en el plazo de tres meses a efectos de calificación en materia deI.P. tras agotamiento a los 12 meses, o en sucaso, hasta de dieciocho meses.

-No demora de calificación. Declaración de I.P. revisable a los seis meses con periodo de cotización correspondiente a la I.T.



Conforme a la Disposición Adicional 48 de la Ley 30/2005, de 29 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2006, la modificación del artículo 131 bis entró en vigor el 01.01.2006



A fecha 01.01.2006 asumen las competencias del 128 las D.P. de:

- Ávila- Palencia- Segovia- Soria- Teruel- Zamora- Ceuta- Melilla

Teóricamente, la experiencia en estas provincias iba a servir como “pilotaje” de la nueva redacción para el resto de las Direcciones Provinciales.



En el B.O.E. de 08/12/2006, y con fecha de efectos de 15/12/2006, asumen dichas competencias las Direcciones Provinciales de:

- Alicante - Las Palmas- Álava - Pontevedra- Castellón - Santa Cruz de Tenerife- A Coruña - Valencia- Guipúzcoa - Vizcaya- Lugo- Murcia- Ourense- Asturias

Antes de la asunción en éstas Direcciones Provinciales no se hizo llegar ninguna reflexión, comentarios, incidencias….. ¿Se sigue pilotando?



De forma unilateral, la Inspección Médica de Murcia se pone en contacto conlos compañeros de las Inspecciones de las primeras “provincias piloto”….

¿Qué habéis hecho?

¿Qué problemas habéis tenido?



Dos fueron las conclusiones principales del contacto con estas Inspecciones:

1.- La mayoría de los asegurados a los que se les emitió el alta a los exclusivos efectos de la prestación económica de I.T. se les emitió también el alta médica por parte de su médico de A.P..

2.- En los casos en que el facultativo del Servicio Público de Salud consideraba que el paciente estaba incapacitado continuaba emitiendo partes de confirmación hasta la mejoría, curación o el agotamiento de plazo a los 18 meses.



En reunión del Servicio de Incapacidad Temporal y Salud Laboral en pleno se propusieron dos maneras de actuar:

A) A partir del mes 12 el INSS se hace cargo del proceso de I.T. Informar del cambio normativo e indicar que incluso para aquellos pacientes que iban a ser alta se continúe dando partes hasta que el INSS decida.

B) Indicar a los facultativos el cambio normativo de la competencia a partir de los doce meses en autorizar la prórroga o iniciar un expediente de I.P. y responsabilizarles del proceso asistencial que ellos habían abierto y mantenido, con la facultad de emitir las altas pertinentes.



¿QUÉ HACER?



Cuestiones previas.



CUESTIONES PREVIAS….

¿Qué es un “alta médica a los exclusivos efectos de la prestación económica porIncapacidad Temporal? ¿Es la misma que la regulada por el RD 575/1997?

¿Varía la duración máxima de la Incapacidad Temporal en función de la provinciaa los efectos de la emisión del parte médico de alta por agotamiento de plazo?¿Qué ocurre con los desplazamientos temporales por motivos de asistencia sanitaria?

¿Ha sido modificado el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal y la Orden Ministerial que lo desarrolla?

La Resolución del INSS del alta….¿extingue tanto el subsidio como la situación legalde I.T. habiendo el trabajador de incorporarse?

¿Se produce a los doce meses un agotamiento formal de plazo?



CUESTIONES PREVIAS….¿Ha sido modificado el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal y la Orden Ministerial que lo desarrolla?





El facultativo adscrito al INSS tras el reconocimiento del trabajador […] deberá comunicar a la Inspección u órgano similar su intención de extender el parte de alta médica a fin de que dichos órganos procedan en el plazo de tres días hábiles a manifestar su disconformidad. De no recibirse […] el parte de alta podrá ser expedido.

El alta médica expedida por el facultativo del INSS […] determinará la extinción de la prestación económica por IT y el consiguiente derecho del trabajador a incorporarse a la empresa…

RD 575/95





¿Nueva “alta médica a los efectos económicos”?ENTENDEMOS QUE SI. Ni la Inspección ni los facultativos del Servicio Público de Salud tienen

nada que decir. No es un facultativo del INSS quien la emite sino, eI INSS, a través de los

órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador.

Es una resolución del Director Provincial del INSS. Se indica el derecho a la reclamación previa.



“…, no tiene efectos económicos al tratarse de la misma o similar patología y, por lo tanto, se ha agotado y extinguido la prestación de incapacidad temporal que el trabajador percibió.

Ese Servicio Público de Salud podrá seguir emitiendo partes médicos de confirmación, si así lo estima oportuno, a los exclusivos efectos sanitarios y justificativos de la no incorporación al trabajo del trabajador.”






En el supuesto de discrepancia por parte del facultativo del Servicio Público de Salud e interposición de Reclamación Previa a la Resolución, por el asegurado, ¿cómo se justifica la ausencia al trabajo si se ha emitido previamente un alta?





“No obstante, puede suceder, y ha sucedido, que tras el alta emitida por los facultativos del INSS, se emitan partes médicos contradictorios con aquellos informes o dictámenes en base a los cuales quepa demostrar la subsistencia de la inhabilidad para el trabajo. […] Negar la eficacia suspensiva de dichos partes llevaría a la incongruencia de obligar a quien no se ha recuperado, peso a no haber sido declarado en IP, a reiniciar la prestación laboral estando imposibilitado para ello.”

Bartolomé Ríos Salmerón

Francisca Ferrando GarcíaLa prestación por incapacidad temporal:equilibrio entre protección y control del fraude. Revista Foro de Seguridad Social nº 17.






Caso práctico:

Un castellano-manchego se traslada provisionalmente a la Región de Murcia, con vistas de retornar a su Comunidad Autónoma en breve, ¿qué hacer?:

A) Doy alta por agotamiento con carácter retroactivo.B) No doy más partes y lo derivo al INSS.C) No autorizo el traslado de expediente.





Y a los 18 meses, ¿qué se produce?

¿No debería el INSS calificar a efectos de IP a los 12 meses?



Existe una total ausencia de desarrollo reglamentario/modificación del existente

Exceptuando…..




Exceptuando…..

“[…] deberá emitirse por el facultativo del Servicio Público de Salud un parte de alta médica por agotamiento. Ello significa que, en la práctica, y de acuerdo con las competencias establecidas en la Ley, existe un “alta médica por agotamiento de plazo máximo” (cuando el proceso llegue a los 18 meses y cuya competencia es del INSS) y un alta médica por agotamiento (cuando el proceso llegue a los 12 meses y cuya competencia es del Servicio Público de Salud).”




Exceptuando…..

“[…] los facultativos están obligados a expedir la baja de concurrir los requisitos legales, su negativa podría conllevar una situación de desprotección del beneficiario.”

STS Rec. 1982/2005



Los propios servicios jurídicos del MTAS ante la consulta efectuada por las Mutuas, acerca de si son competentes para extinguir el derecho a seguir percibiendo el subsidio de IT derivada de CC de acuerdo a lo dispuesto en el art.80.1 del RD 1993/1995,informan: “ para que las Mutuas puedan asumir la facultad de expedir el alta médica a los exclusivos efectos de la prestación económica de IT es preciso que una norma reglamentaria así lo determine…” , conforme a lo dispuesto en el artículo 44 del Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios.

¿Aquí no hacia falta ningún desarrollo reglamentario?

ADEMÁS

El tratamiento dado por la norma a las Mutuas en el caso de CP es totalmente distinto.

Recordad:

“Cuando la cobertura de la IT derivada de CP se hubiera concertado con una Mutua ,la Mutua correspondiente efectuará ante el INSS…propuesta de actuación (prorróga, inicio de IP…) debiendo entenderse aceptada dicha propuesta por la entidad gestora si esta no se manifiesta en contrario en el plazo de los cinco días siguientes a su recepción”



¿Y el alta por agotamiento a los 12 meses?

ADEMÁS



¿Qué hemos hecho?

DECIDIMOS:

Indicar a los facultativos el cambio normativo de la competencia a partir de los doce meses, en autorizar la prórroga o iniciar un expediente de I.P. y responsabilizarles del proceso asistencial que ellos habían abierto y mantenido, con la facultad de emitir las altas pertinentes por curación, mejoría o agotamiento de plazo.



Nos reunimos el Servicio de Incapacidad Temporal y Salud Laboral a nivel regional, debatimos largamente y valoramos pros y contras, con dos grandes considerandos en la mesa:

1.Mantener el nivel de protección del beneficiario, conforme a los principios que informan el ordenamiento jurídico de nuestra seguridad social.2.El mejor gestor de la Incapacidad Temporal ha sido, es y seguirá siendo el facultativo de Atención Primaria.



NOS HEMOS ENCONTRADO

11%

63%

26%

Prórroga Altas ec. Pta. IP

Distribución de Resoluciones INSS Murcia 1er. Semestre 2007

Fuente: INSS



35%

65%

TOTAL CONF.

TOTAL NO CONF.

Porcentaje de conformidad de facultativos del SMS con resolución de alta económica del INSS





-595 altas económicas en el primer semestre de 2007 frente a 20 intenciones de alta en 2006.

- Se mantiene la misma disconformidad que con las propuestas de alta, en torno al 25-30%, incluso sin percibir el subsidio de IT el trabajador.

- El coste (corregido) por afiliado mes en 2006 fue de 30,18 euros. Actualmente llevamos un acumulado de 31,73 euros a fecha de junio de 2007.

¿Qué ha variado?

Actualmente vivimos una situación de inseguridad jurídica. Por ejemplo: ¿qué ocurre con las calificaciones en materia de incapacidad permanente a aquellos asegurados a los que se les ha expedido el parte de alta médica por agotamiento de plazo?

No somos capaces de dar una respuesta coherente a nuestros interlocutores externos cuando nos preguntan sobre ésta situación.

No sabemos que pasará en determinados casos. Todavía no hay jurisprudencia.



CONCLUSIONES

Ha habido un sustancial cambio en nuestra carga de trabajo: Aumento del número de sesiones del EVI. Aumento visitas de formación/información a los

Centros de Salud. A pesar de la formación/información, se ha producido

un aumento de consultas telefónicas por parte de nuestros facultativos de AP.

Consideramos que estamos siendo meros espectadores del cambio en una prestación que ha de gozar de la máxima protección.



CONCLUSIONES

MEDICO INSPECTOR

SPS

MAP

PACIENTE



PROTAGONISTASPASADO (1994)

MEDICO INSPECTOR

SPS

MEDICOMUTUA

MEDICO INSPECTOR

INSS

MAP

PACIENTE



DESPLAZAMIENTO MODELO PROTAGONISTASPRESENTE

MEDICO INSPECTOR

SPS¿SERVICIO

RECLAMACIONES? MEDICOMUTUA

MEDICO INSPECTOR

INSS

MAP ?

PACIENTE



DESPLAZAMIENTO MODELO PROTAGONISTAS FUTURO

INCIERTO



¿CÓMO VEMOS EL FUTURO?

ESTABILIDAD Y CLARIDAD NORMATIVA EN MATERIA DE INCAPACIDADES. DESARROLLO REGLAMENTARIO.

AVANZAR EN MEDIDAS LEGISLATIVAS QUE PROTEJAN SITUACIONES DE NECESIDAD QUE HOY EN DÍA SE SOLVENTAN MEDIANTE LA PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL.



¿QUÉ NECESITAMOS?

Contar con la FAISS y la SEMFYC para futuras modificaciones legislativas en materia de Incapacidad Temporal.



¿QUÉ PROPONEMOS?

- El equilibrio entre el control de la prestación y el fraude no puede estar basado exclusivamente en un recorte de la prestación económica, si no, y fundamentalmente, en una mejora de la gestión clínica por parte de los facultativos de primaria. Entendemos que la inversión en recursos ha de ir destinada a este punto.

- Hemos sido los PROFESIONALES que a lo largo de la historia de esta prestación nos hemos encargado del control de la Incapacidad Temporal estando formados para ello y siendo los profesionales de referencia para los médicos del SPS.

- Converge en la Inspección Médica la figura de profesional sanitario y Autoridad Sanitaria.



¿POR QUÉ?



¡MUCHASGRACIAS!

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