ESCUELA: FACULTAD DE MEDICINA(CICLO 2015-2016)

CUESTIONARIO DE PREINSCRIPCIN E INSCRIPCIN(FAVOR DE LLENAR TODO CON MAYUSCULAS, OMITIR ACENTOS EN LOS DATOS SOLICITADOS)

1. HOSPITAL DONDE SE ENCUENTRA REALIZANDO SU ESPECIALIDAD: Haga clic aqu para escribir texto.2. CIUDAD DONDE SE UBICA SU SEDE HOSPITALARIA:Haga clic aqu para escribir texto.3. ESPECIALIDAD QUE CURSA:Haga clic aqu para escribir texto.4. UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA (LIC. DE MDICO GENERAL):Haga clic aqu para escribir texto.5. EN CASO DE HABER CURSADO EL CICLO ANTERIOR EN LA U. A. SCUL ES SU NMERO DE CUENTA? Haga clic aqu para escribir texto.(SI NO ES EGRESADO DE LA UAS HAGA CASO OMISO A ESTA PREGUNTA).

6. DATOS PERSONALES CURP: Haga clic aqu para escribir texto.NOMBRE: Haga clic aqu para escribir texto.APELLIDO PATERNO: Haga clic aqu para escribir texto.APELLIDO MATERNO Haga clic aqu para escribir texto.ESTADO CIVIL: Haga clic aqu para escribir texto.FECHA DE NACIMIENTO: Haga clic aqu para escribir texto.CORREO ELECTRNICO:_Haga clic aqu para escribir texto.TELFONO DE CASA: Haga clic aqu para escribir texto.TELFONO CELULAR: Haga clic aqu para escribir texto.

7. SI USTED TIENE HIJOS CUNTOS (AS) Y QU EDAD TIENEN?:A) HOMBRES: Haga clic aqu para escribir texto.B) MUJERES: Haga clic aqu para escribir texto.8. DOMICILIO ACTUAL:

CALLE Y NMERO: Haga clic aqu para escribir texto.COLONIA: Haga clic aqu para escribir texto.MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.CDIGO POSTAL: Haga clic aqu para escribir texto.

9. LUGAR DE NACIMIENTO:PAS O REGIN: Haga clic aqu para escribir texto.POBLACIN: Haga clic aqu para escribir texto.MUNICIPIO:Haga clic aqu para escribir texto.ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) Y SU DOMICILIO ACTUAL:

NOMBRE COMPLETO: Haga clic aqu para escribir texto.CALLE Y NUMERO: Haga clic aqu para escribir texto.MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.CDIGO POSTAL: Haga clic aqu para escribir texto.TELFONO DE CASA: Haga clic aqu para escribir texto.TELFONO CELULAR: Haga clic aqu para escribir texto.

10. ES USTED TRABAJADOR (A), HIJO (A) O CONYUGUE DE TRABAJADOR (A) DE LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA:

|_|SI|_|NONMERO DE EMPLEADO (A): Haga clic aqu para escribir texto.

11. DATOS DE LA ESCUELA DONDE CURSO EL CICLO ESCOLAR ANTERIOR

NOMBRE: Haga clic aqu para escribir texto.PAS O REGIN: Haga clic aqu para escribir texto.ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.POBLACIN: Haga clic aqu para escribir texto.LUGAR: Haga clic aqu para escribir texto.

12. TIPO DE ESCUELA DE DONDE PROVIENE:|_|PBLICA|_|PRIVADA

13. INFORMACION ACADEMICA DEL ASPIRANTE

ES USTED ALUMNO (A) REGULAR?: Haga clic aqu para escribir texto.SU PROMEDIO ES: Haga clic aqu para escribir texto.

SI DEJO DE ESTUDIAR, CUANTO TIEMPO LO HIZO?Haga clic aqu para escribir texto.

14. CON QU SERVICIOS DE SALUD CUENTA?|_|A) IMSS|_|B) ISSTE|_|C) OTRO (ESPECIFIQUE)Haga clic aqu para escribir texto.

DE CONTAR CON UN SERVICIO DE SALUD PUBLICA CUL ES SU NMERO DE AFILIACIN? Haga clic aqu para escribir texto.

15. QUIN LO SOSTIENE ECONMICAMENTE?|_| A) MIS PADRES|_| B) POR MI MISMO|_| C) OTRO(ESPECIFIQUE)Haga clic aqu para escribir texto.

16. CUL ES EL INGRESO TOTAL FAMILIAR EN PESOS MENSUALMENTE?Haga clic aqu para escribir texto.

17. CUL ES EL NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN DEL INGRESO FAMILIAR?Haga clic aqu para escribir texto.

18. LA VIVIENDA DONDE HABITA ES?|_| A) PROPIA|_| B) DE LA FAMILIA|_| C) RENTADA|_| D) OTRO Haga clic aqu para escribir texto.19. SI USTED TIENE BECA, QUIN SE LA OTORGA?:Haga clic aqu para escribir texto.

20. QU MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA PARA TRASLADARSE AL LUGAR DONDE REALIZA SUS ESTUDIOS?|_| A) AUTO PROPIO|_| B) TRANSPORTE PBLICO|_| C) OTRO (ESPECIFIQUE) Haga clic aqu para escribir texto.

21. CON QU MANO ESCRIBE?Haga clic aqu para escribir texto.

CAPACIDADES DIFERENTES AQUELLA QUE AFECTA A LA PERSONA CUANDO A CAUSA DE UN DAO FISICO O NEUROLOGICO NO LO GRA O SE LE DIFICULTA REALIZAR ACTIVIDADES QUE REQUIERAN DE ALGUN TIPO DE MOVIMIENTO, COORDINACION CORPORAL, DIFICULTADES EN EL CONTROL Y MANTENIMIENTO Y POSTURA

22. POSEES UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA?|_| SI |_| SORDERA

|_| NO|_| HIPOACUSIA

23. CUENTAS CON DISCAPACIDAD MOTRIZ?

|_| SI|_|NO

24. POSEES DISCAPACIDAD INTELECTUAL?|_| SI|_| NO

SE CARACTERIZA POR LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS TANTO EN FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL (RAZONAMIENTO, PLANIFICACION Y SOLUCION DE PROBLEMAS, PENSAMIENTO ABSTRATICO, COMPRENSION DE IDEAS COMPLEJAS, APRENDER CON RAPIDEZ Y APRENDER DE LA EXPERIENCIA) COMO CONDUCTAS ADAPTATIVAS (CONCEPTUALES, SOCIALES Y PRACTICAS), QUE SE HAN APRENDIDO Y SE PRACTICAN POR LAS PERSONAS DE SU VIDA COTIDIANA

25. PRESENTAS DISCAPACIDAD MULTIPLE?|_| SI|_| NO

PRESENCIA DE DOS O MAS DISCAPACIDADES EN LA MISMA PERSONA: FISICA, SENSORIAL Y/O INTELECTUAL.

26. PERTENECES O PERTENECISTE AL PROGRAMA DE ALUMNOS (AS) CON DISCAPACIDAD?|_| SI|_| NO

27. UTILIZAS LENTES?|_| SI|_| NO

SLO PARA LEER O LOS UTILIZAS PERMANENTEMENTE:?Haga clic aqu para escribir texto.NOTA: SI INGRESASTE EN UN CICLO ANTERIOR AL ACTUAL, FAVOR DE ESPECIFICAR EN CUAL: Haga clic aqu para escribir texto.