Registro Gerap G 003 JesúS Manuel Villa SáNchez
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HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
10 JULIO 2005 G-003 ESCORPIÓN
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
VILLA SÁNCHEZ JESÚS MANUEL
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
CUAUHTEMOC 2320 LOPEZ MATEOS Y CARRANZA LOS OLIVOSTELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULAR FECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
122-58-75 6121408699 02 DIC 1987 19
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
LA PAZ LA PAZ B.C.S. MEXICO 19 AÑOSESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
SOLTERO X VISJ871202HBSLNS03
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA
METROS CMS PESO
KILOGRAMOS COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL
O
COLOR
01 76 80 KGS DELGADA NEGRO
OJOSCOLOR
NARIZTIPO
CARA
FIGURABOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
CAFÉ OBS
RECTA OVAL REGULAR
POBLADAS
SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE
SANGRE
GRUPO SANGUINEO SIGNO
NINGUNA ORH +ALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
REACCIÓN A INGESTA DE FRUTAS NINGUNAPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
NINGUNO
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE
HIJOS
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
HORARIO TRABAJO SABEN DE SU VOLUNTARIADO?
SI NO
ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
UNIPAZ LIC. EN ENFERMERÍA 4º CUATRIMESTRE CURSANDO
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
CRUZ ROJA MEXICANA TEC. EXTRAC. VEHICULAR 2007 SIH. CUERPO DE BOMBEROS CURSO DE BOMBERISMO 2006 SICRUZ ROJA MEXICANA SOCORRISMO AVANZADO 2006 SI
IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOLDATOS DEL VEHÍCULO
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
MARCA NISSAN MODELO
1987 TIPO SEDAN – SENTRA COLOR
BLANCO
PLACAS
CARACTERISTICAS
RADIO?
S N TORRETA? S N SIRENA?
S N 4X4? S N OTRO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS- EQUIPO DE BOMBERO. (CASCO, GUANTES, PANTALÓN CHAQUETON)- EQUIPO PARA EXTRACCIÓN VEHÍCULAR. (OVEROL, GUANTES, GOOGLES)- BOTIQUÍN DE TRAUMA. (PERSONAL)
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
IRAIS VILLA SÁNCHEZ HERMANA 612-120-21-59DORA SÁNCHEZ MADRE 612-122-58-75
ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo __________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en el Grupo Especial de Rescate y Atención Prehospitalaria de Protección Civil, A.C.; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa Asociación de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?¿QUE ESPERA DEL GRUPO?¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
Atención Prehospitalaria
Servicio Social Otro
DATOS COMPLEMENTARIOS
CAPACITACION:
HOSPITAL SALVATIERRA – MANEJO DE VENTILADORES – 2006 – CONSTANCIAHOSPITAL SALVATIERRA – MANEJO DE PACIENTE DIABÉTICO HIPERTENSO – 2006 – CONSTANCIAHOSPITAL SALVATIERRA – GINECOBSTETRICIA EN URGENCIAS – 2006 – CONSTANCIA
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DEL GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE PROTECCIÓN CIVIL, A.C., CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA ASOCIACIÓN, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DE LA ASOCIACIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO DE GERAP
ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES
COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD 10/07/05 FECHA
ACEPTACIONFIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]