HOJA DE REGISTRO

FECHA

DIA MES AÑO NUM. FOLIO

QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO

Febrero 2009 “URQUIDEZ”

NOMBRE COMPLETO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

Urquidez Núñez Cristian Bennet

DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA

Gral. Rangel S/N Álvaro Obregón y Miguel hidalgo

Pueblo Nuevo

TELEFONOS

TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC

DIA MES AÑO EDAD

6121450304 6123480900 28 Septiembre

1979 29

LUGAR DE NAC

CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD

La Paz La Paz Baja California Sur México 14 AñosESTADO CIVIL

SEXOM F

C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL

Unión Libre X UUNC790928HBSRXR04

COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA

METROS CMS PESO

KILOGRAMOS COMPLEXION

ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELLO

COLOR

1 . 84 115 Robusta Negro

OJOSCOLOR

NARIZTIPO CAR

A

FIGURA BOCA

TAMAÑO

CEJASTIPO

Café ¿ ? Ovalada Mediana Pobladas

SEÑAS PARTICULARES

CICATRICES, LUNARES, ETC.

TIPO DE SANGREGRUPO SANGUINEO SIGNO

O RH (+)ALERGICO A

MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?

TIPO DE DISCAPACIDAD

NingunaPADECIMIENTOS

TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO

Algunos Eventos de Hipertensión Arterial, no declarada

INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

CONYUGE León Valenzuela Rosaibet 22 Julio de 1982 26 Años

HIJOSUrquidez León Cristian Manuel Urquidez León Bennet Alejandro Urquidez León Ibeth Alejandra

LUGAR DE TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA

H. Congreso del Estado de BCS

Asistente Personal Diputado

DIRECCIÓN EMPRESA

CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA

TELEFONOS

LADA TELEFONO(S) EXTS.

I. la Católica s/n Centro 6121237800 806

HORARIO TRABAJO Sin Horario Fijo SABEN DE SU VOLUNTARIADO?

SI NO

ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES

ESCOLARIDAD

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO

Univ. Inter. La Paz Licenciatura Completa Titulo y Ced. Profesional

CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)

INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?

Cruz Roja Mexicana TEV Cruz Roja Mexicana OVER

IDIOMAS QUE DOMINA

Español, Castellano

G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL

DATOS DEL VEHÍCULO

MARCA Ford MODELO

1988 TIPO Vagoneta COLOR Gris/Negro

PLACAS

CARACTERISTICAS

RADIO?

S N TORRETA? S N SIRENA?

S N 4X4? S N OTRO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS

RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO

Lic. Ady Margarita Núñez Abìn Prima II Grado 612 1450184Mónica Lossel Arellanos Ninguno 612 3488941

ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo _________________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:

Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO

¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?

Por su trascendencia

¿QUE ESPERA DEL GRUPO?

Colaborar con la finalidad del grupo

¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?

Si, Cruz Roja Mexicana

¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate

Atención Prehospitalaria

x Servicio Social Otro

X

DATOS COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR

DERECHOHUELLA PULGAR

IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.

ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

PARA USO EXCLUSIVO

DE LA CMPC

X ACTA NACIMIENTO X CONSTANCIA ESTUDIO X CONSTANCIA CAPACITACIÓNES

X FOTOGRAFÍAS X CARTA NO ANTECEDENTES

X COPIA CREDENCIAL ELECTOR

FECHA SOLICITUD

FECHA ACEPTACION

FIRMA RESP.

ASIGNADO A:

SUPERVISADO POR:

FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP

ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: cmpclap@prodigy.net.mx