PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADORFACULTAD DE MEDICINA

ADMINISTRATIVO SANITARIO

Nombre del estudiante: Nivel: Quinto Paralelo: 1Fecha de entrega: jueves, 23 abril 2015Tema: Registros médicos

REGISTROS MEDICOS Y CONTROL PERINATAL

Los registros médicos (RM) son documentos utilizados dentro del area de salud los cuales permiten llevar un seguimiento de las practicas utilizadas en la atencion medica en cada paciente asi como la historia medica del mismo a lo largo del tiempo. Los RM al ser documentos de control poseen valor médico, administrativo, legal y académico, mediante su correcto uso permiten llevar un manejo adecuado de la atención de los pacientes, controlar los procedimientos utilizados en la consulta médica, registrar tratamiento y terapeutica utilizada además de defender los intereses legales tanto del paciente, el personal de atencion y la administración de la casa de salud. Como se menciono antes los registros médicos en conjunto tambien pueden ser utilizados con fines de investigación, epidemiologia y docencia, debido a que muchos formatos actualmente facilitan la recoleccion adecua de informaciónacion y sirven como un base de datos que al momento de analizarlas pueden generar resultados e informacion util para el area de interes. Durante el control prenatal el registro medico permite obtener información ordenada del estado de salud de la gestante y del feto, desde el estado inicial del embarazo y su desarrollo a lo largo de los meses, permite además conocer el estado de la madre desde su última visita y registrar sus proximos controles.

A lo largo del tiempo los registros médicos y el carné perinatal han ido

modificándose a modo de mejorar y abarcar mas puntos de evaluacion en el control la gestación, muchos registros y carnés han añadido aspectos como IMC

pregestacional, consideracion en

factores de riesgo maternos, registro de examenes medicos, registro de proximas controles. A fin de optimizar el control y la atencion a la mujer gestante.En el Ecuador existen tres documentos para recolección de datos y son: el carné perinatal, la historia clínica perinatal (Hoja 051) y el registro diario de atención; existe además un sistema electrónico el cual todavía no es bien adoptado para su uso en el servicio de salud ecuatoriano, el sistema informativo perinatal (SIP).

REGISTROS MÉDICOSHISTORIA CLÍNICA REGISTRO DIARIO DE ATENCIONES

Antigua Historia clínicaH. Clínica perinatal Básica del Centro Americano de Perinatología CLAP

Formulario de control prenatal

CARNÉ PERINATALES OTROSAntiguo carné MSP EcuadorNuevo carné del MSP Ecuador + H. Clínica perinatal Básica del Centro Americano de Perinatología CLAP

Sistema Informático perinatal (SIP) (electrónico)

CARNÉ PERINATAL

El carné prenatal es un documento que ofrece información clara y oportuna e indica señales de peligro durante el embarazo. A lo largo del tiempo ha sido notoria la evolución de las curvas en los carnés perinatales, por ejemplo en el caso concreto de la curva de ganancia de peso en el embarazo llamada de Rosso y Mardones (RM) que ha sido reemplazado actualmente por IMC el cual informa, la ganancia de peso de la mujer gestante, además que permiten identificar y disminuir los riesgos causados por la déficit o exceso en la ganancia de peso, otro punto a favor de la actualización del carné es que promueve la atención integral e incorporar la consejería nutricional de conformidad a la condición nutricional individual de cada gestante.

En el actual carné perinatal se ofrece información de promoción para la ganancia de peso y en la parte central del folleto incluye la historia clínica perinatal básica del CLAP la cual al momento realizar un registro podemos identificar los posibles factores de riesgo a los que se enfrente la madre, gracias a que en esta historia clinica se marca en color amarillo los factores de riesgo.

HISTORIA CLINICA

En comparacion con la anterior historia clinica perinatal, la nueva Hcl del CLAP incluye la de identificación de los signos de alarma en avisos de color amarilló que indican a manera de alertas los factores de riesgo que puedan afectar

el proceso de gestación de la mujer embarazada, por otra parte se han incluido el registro de resultados de las pruebas de como: VIH, TORCH, O´Sullivan, tipificacion sanguinea, HCT, Hb, etc. Esta historia clinica mantiene la inclusion de los antecedentes clínico obstétricos, inmunizaciones pero agrega aspectos relacionados con métodos anticonceptivos.Un punto comun es que ambas Hcl se las desarrolla manualmente el cual, limita un posible reconocimiento de identificacion en los pacientes y limita el analisis o lectura por el tipo de letra con el que han sido llenadas. Un nuevo sistema electronico SIP que no ha sido muy bien acogido permitiria mayor facilidad en ubicacion y mantenimiento de las Hcl, puesto que al ser electronico, existe la posibilidad de generar respaldos y ubicarlos de manera adecuada para su administracion dentro de la casa de salud.

REGISTRO DIARIO DE ATENCIONEl registro diario de atenciones esta constituido por un formulario de control perinatal en el cual en la parte de atencion preventiva se registra el número de consultas prenatales primeras y subsecuentes.Se entiende como primera consilta a aquella en la que se realiza por primera vez en determinado establecimiento debido a determinado episodio en determinado y a las consultas subsecuentes como aquellas en las que se realiza un seguimiento:.

Uno de los beneficios del RAD es la consolidacion de la informacion en un tiempo determinado, esto ayudara a los equipos de salud a realizar planificaciones estrategicas en fin de mejorar su servicio o atender oportunamente las necesidades del pcte. Para consolidar esta informacion es necesario que todo el personal registre datos que ameriten una acción inmediata, tales como los diagnósticos presuntivos o definitivos de enfermedades de manera que sean notificados inmediatamente al jefe del establecimiento de salud.