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REGLAMENTO TÉCNICO PARA LA PROTECCIÓN DE LOS

TRABAJADORES EXPUESTOS A AGENTES BIOLÓGICOS EN LA

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS OCUPACIONALES

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

JULIO DE 2010

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

REGLAMENTO TÉCNICO PARA LA PROTECCIÓN DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A

AGENTES BIOLÓGICOS EN LA PRESTACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD HUMANA

ANEXO TÉCNICO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERECTORIA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

ISBN

Anexo Técnico Diagnóstico y tratamiento - Reglamento técnico para la protección de los trabajadores expuestos a agentes biológicos en la prestación de servicios de salud humana. Autor Institucional: Ministerio de la Protección Social. Ministerio de la Protección Social Año de la publicación: 2010 Bogotá, D.C. Julio de 2010 © Derechos reservados La reproducción total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorización del Ministerio de la Protección Social. Supervisor: Francisco José Tafur Sacipa. Dirección General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Protección Social.

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS Secretaria General ANA MARÍA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales

Coordinación General MABEL ROCÍO HERNÁNDEZ DÍAZ Optómetra, Especialista en Salud Ocupacional y Magíster en Administración de Salud. Coordinadora Técnica MARTA LUZ BERNAL CAMACHO Médica, Especialista en Salud Ocupacional. Equipo Base de Investigación CARLOS ARTURO ÁLVAREZ MORENO Médico, Infectólogo y Magíster en Epidemiología Clínica. CONSUELO GRANJA PALACIOS Enfermera, Especialista en Gerencia de Salud Ocupacional y Magíster en Educación. MARTHA YANETH CORZO ARENAS Médica, Especialista en Salud Ocupacional. PEDRO EMILIO GUERRERO VARGAS Ingeniero industrial, Especialista en Higiene y Seguridad Industrial.

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORIA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA Coordinadora General

Mabel Rocío Hernández Díaz, optómetra, especialista en Salud Ocupacional y magíster en Administración de

Salud.

Coordinadora Técnica

Marta Luz Bernal Camacho, médica, especialista en Salud Ocupacional

Equipo base de investigación

Carlos Arturo Álvarez Moreno, médico, especialista en infectología y magíster en Epidemiología Clínica.

Consuelo Granja Palacios, enfermera, especialista en Gerencia de Salud Ocupacional y magíster en

Educación.

Martha Yaneth Corzo Arenas, médica, especialista en Salud Ocupacional.

Pedro Emilio Guerrero Vargas, ingeniero industrial, especialista en Higiene y Seguridad Industrial.

Asesores Técnicos

Bertha Eugenia Polo Alvarado, médica, especialista en Salud Ocupacional y máster universitario en

Toxicología.

Oscar Nieto Zapata, médico, MSc Occupational Medicine.

Mauricio Durán Silva, médico internista, especialista en Neumología.

Asesor Jurídico

Germán Alonso Plazas Muñoz, abogado.

Corrector de Estilo

Giovanni Figueroa Torres, comunicador social y periodista, magíster en Escritura Creativa y Narrativa.

Participantes proceso de validación

NOMBRE EMPRESA

NOMBRE EMPRESA

Adolfo Beltrán Ecocapital

Diana Peña Parra Colmédica Medicina Prepagada

Agustín Vega Universidad Distrital Diana Roldán Ospina Universidad El Bosque

Alberto Rey BD Becton Dickinson Édgar Velandia Fasecolda

Alberto Rivera Soc. Andes Édison Romero GRAES SAS

Alvaro Londoño Hospital San Vicente de Paul

Elssy Hernández ARP Bolívar

Ana María Sánchez Liberty Seguros de vida S.A-ARP

Elvira Rodríguez ARP Alfa

Ángela Beltrán ARP Bolívar

Érika Gómez Peña Pontificia Universidad Javeriana

Angela María Correal FSFB

Esmeralda Palomino Fundación Santa Fe de Bogotá

Angélica Brito Compensar

Esperanza Morales Correa

ANEC

Bertha Polo Alvarado Consultora independiente

Eugenia Martínez Salud Ocupacional de los Andes

Camilo Vivas Colmena ARP Fúlver Amado Aseisalud LTDA.

Carlos Efraín Cortes SCMT Gustavo Puertas RTS- Baxter

Carlos Pedraza Inst. Medicina legal

Graciela Guerrero Franco

FSFB

Carmen Sánchez 3M Colombia

Heberto Saavedra HSAM Bioingenieros ltda

Carmen Cielo Linares EPS Sanitas Héctor Valencia Becton Dickinson

Claudia Combita Universidad Manuela Beltrán

Hugo Armando Gamba V.

Universidad Distrital

Claudia González Independiente Ibeth Jiménez ARP Liberty

Claudia Vargas Colmédica EPS Ilia Rentería Palacios Hospital Rafael Uribe

Claudia Nieves ARP Bolívar

Indira Lagarejo Alba Secretaria Departamental de Salud Guainia

Clara Medina Quirumédicas Ltda

Isle Sanabria Delgado Clínica Carlos Lleras Restrepo

Claritza Duarte FCJ Jackeline Quintero Medicina Legal

Constanza Galvis Colmena Riesgos Profesionales

Jesús Alejandro Estévez Ministerio de Medio Ambiente Vivienda y Desarrollo

Consuelo Bolívar Positiva compañía de seguros

Jesús Ernesto Becerra ARP Colpatria

Daibeth Elena Henríquez Iguarán

SDS

Jheanette Jurado Salud Total EPS-S

NOMBRE EMPRESA

NOMBRE EMPRESA

Diana Elizabeth Cuervo Colmena Riesgos Profesionales

Jimmy Alejandro Salinas ARP Positiva compañía de seguros

Diana Marcela Gil Consejo Colombiano de Seguridad

Johana Bolívar Salud Ocupacional de los Andes

Jorge Iván Domínguez Cafesalud, Saludcoop

Luz Amparo Maldonado Pontificia Universidad Javeriana

Jorge Álvarez Rincón Coord. S FCI-IC

Magdalena Acevedo Clínica Nueva

Jorge Gutiérrez ARP Positiva

Marcela Bermúdez Hospital Militar

Jorge Nelson Ramírez Incolbestos

Marcela Molina Hospital Simón Bolívar

José Orduz PL Marsh Marcela Ramírez ARP SURA

José Tibaduiza Aseisalud Ltda. María Claritza Duarte FCI-IC

Juan Carlos Hernández ARP Bolívar María Consuelo Claro BD Becton Dickinson

Juan Carlos Aristizábal Seguros Estado

María Cristina León GRAES SAS

Juan Fernando Uribe Hospital Pablo Tobón Uribe

María del Pilar Rodríguez

BD Becton Dickinson

Julie Liliana Orjuela F&D

María Eugenia Rodríguez

SDS VSP

Julio Patarroyo ARSEG S.A. Maria Leticia Rodríguez Surgicón

Leli Suárez Matiz APR Positiva Compañía de Seguros

Martha Amelia Franco Supersalud

Leonardo Briceño Universidad del Rosario

Martha Andrade de Cantor

Argos

Libia Inés Álvarez Avenir Ltda.

Martha Jeanet Orduz Clínica Palermo

Libia Molina Malaver Hospital Misericordia

Martha Lucía Lombana Corporación IPS Saludcoop

Lida Patarroyo Aseisalud Ltda. Martha Lucía Meijueiro Clínica Carlos Lleras

Ligia Mercedes Barreto Secretaría Distrital de Salud

Mayerli Bautista Clínica Carlos Lleras

Liliana Lancheros ARP Bolívar

Milena Rodríguez Olivares

Hospital San Ignacio

Liliana Orjuela F&D

Mónica Aguilera Colmédica

Liveth Herrera Colmédica MP Centro Médico

Mónica Plazas Dr RH

Lucía Pantoja Caracol Radio Monica Urazán ARP SURA

Luis Fernando Rincón UCMC-UMB

Myriam Mahecha Angulo

UPTC Tunja

NOMBRE EMPRESA NOMBRE EMPRESA

Luis Fernando Galindo Saludcoop EPS

Sonia del Pilar Morales Icontec

Narda María Olarte Escobar

Hospital el Tunal

Sonia González Colmena Riesgos Profesionales

Nubia Arroyo Federación de Optómetras

Stella Vanegas Fundación Santa Fe de Bogotá

Orlando Hernández Sanitas Victoria Velásquez Hospital Santa Clara

Óscar Díaz ARP Alfa Viviana Fierro Hospital San Ignacio

Patricia Castillo Equidad ARP

Wilson Pazos Bastidas JLT

Piedad Colmenares Consultora Independiente

Wilson Vargas ARP SURA

Piedad Lancheros Pontificia Universidad Javeriana

Yadira Rojas ARP Alfa

Pilar Martínez Compensar Yariz Hernández Hospital San Carlos

Rodrigo Medina ARP Positiva

Yeny Gamboa RTS- Baxter

Sandra Rocío Criollo ARP Liberty Yina Lominett Padilla Hospital San Ignacio

Sergio Alvarino Saludcoop EPS Zulay Bueno Marquez Universidad del Valle

Sindy Barragán ARP Bolívar

Zulma García Labanty S&SO

Sonia Barón Pacheco Reasse Grupo Saludcoop

Zuly Bibiana Suárez Morales

Pontificia Universidad Javeriana

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de Julio de 2010. Válida hasta: diciembre de 2013.

10

TABLA DE CONTENIDO

1. ALCANCE ................................................................................................................................14

2. DEFINICIONES .......................................................................................................................14

3. GENERALIDADES..................................................................................................................22

4. INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON FLUIDOS SANGUINOLENTOS O CONTAMINADOS CON SANGRE ........................................................23

4.1 DEFINICIÓN DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL ..................................................................23

4.3. MANEJO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VHB ......................................25

4.4. MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VHC ...............31

4.5 MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL POR EL VIH ........34

5 INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL O CONTAMINACIÓN CON HECES .....................................................................................................................................46

5.1. VIRUS DE HEPATITIS A (VHA) .......................................................................................46

6. INFECCIONES GASTROINTESTINALES ............................................................................48

6.1. GENERALIDADES .............................................................................................................48

6.2. FIEBRE TIFOIDEA (S. typhi) .............................................................................................50

7. INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON SECRECIONES Y ORINA, O CONTAMINADOS CON SECRECIONES ...................................................................52

7.1. CITOMEGALOVIRUS (CMV) ...........................................................................................52

7.2. CONJUNTIVITIS Y QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDÉMICA POR ADENOVIRUS (KCE), Y OTRAS CONJUNTIVITIS ...............................................................................................54

7.3. DIFTERIA ............................................................................................................................56

7.4. INFECCIÓN MENINGOCÓCICA ......................................................................................59

7.5. PAROTIDITIS ......................................................................................................................61

11

7.6. STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE ........................................63

7.7. INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (EGA) .......................................65

7.8. VIRUS DEL HERPES SIMPLEX (VHS) ............................................................................66

8. INFECCIONES RESPIRATORIAS .........................................................................................69

8.1. GENERALIDADES .............................................................................................................69

8.2. DEFINICIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL .....................................................69

8.3. CONDUCTA CLÍNICA ANTE LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL RIESGO ................69

8.4. MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL VIRUS DE INFLUENZA .....................................................................................................................................71

8.5. MANEJO ESPECIFICO PARA LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR) ...................................................................................................................72

8.6. TOS FERINA (TOS FERINA) .............................................................................................73

8.7. TUBERCULOSIS (TBC) .....................................................................................................75

9. EXPOSICIÓN A ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS ...................................................80

9.1. RUBÉOLA ............................................................................................................................80

9.2. SARAMPIÓN .......................................................................................................................83

9.3. VARICELA-ZOSTER (VARICELA Y HERPES ZOSTER) ..............................................85

10. EXPOSICIÓN A ECTOPARASITOSIS ..............................................................................88

10.1. ESCABIOSIS (SARNA, ACARIASIS) ...............................................................................88

10.2. PEDICULOSIS .....................................................................................................................90

11. SIFILIS ........................................................................................................................................91

12

ABREVIATURAS

Ac HBcore: anticuerpos contra el antígeno central del virus de hepatitis B.

Ac HBs: anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de hepatitis B.

Ac HC: anticuerpo contra el virus de la hepatitis C.

Ac VIH: anticuerpo contra el virus de la inmunodeficiencia humana.

Ag HBs: antígeno de superficie del virus de hepatitis B.

ALT: alanina aminotransferasa.

ARP: administradora de riesgos profesionales.

ATRB: accidente de trabajo con riesgo biológico.

AZT: zidovudina.

CMV: citomegalovirus.

D4T: estavudina.

EGA: estreptococo del grupo A.

EPS: empresa promotora de salud.

ESAVI: evento adverso supuestamente atribuido a la inmunización.

HB: hepatitis B.

IgG: inmunoglobulina G.

IGHB: inmunoglobulina específica para hepatitis B.

IgM: inmunoglobulina tipo M.

IGVZ: inmunoglobulina hiperinmune para Varicela.

IM: intramuscular.

IPS: institución prestadora de servicios de salud.

IV: intravenoso.

KCE: queratoconjuntivitis epidémica.

kg: kilogramo.

Lop/rit: lopinavir/ritonavir.

µg: microgramo.

13

mg: miligramo.

ml: mililitro.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

PPD: en inglés: purified protein perivative derivado proteico purificado.

PPE: profilaxis posexposición.

RIBA: inmunoelectrotransferencia recombinante.

SAMR: staphylococcus aureus meticilino resistente.

TBC: tuberculosis

UI: unidades internacionales.

v.g.: verbigracia

VHA: virus de hepatitis A.

VHB: virus de hepatitis B.

VHC: virus de hepatitis C

VIH: virus de inmunodeficiencia humana

VSR: virus sincitial respiratorio.

VVZ: virus de la varicela zoster.

14

ANEXO TÉCNICO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS OCUPACIONALES EN

PERSONAL DE SALUD

1. ALCANCE

Este anexo técnico da los lineamientos para desarrollar una estrategia de diagnóstico e

intervención profiláctica o terapéutica en caso de presentarse alguna exposición efectiva y

la conducta que se debe seguir para garantizar la reincorporación laboral.

2. DEFINICIONES

Accidente de trabajo biológico para personal de salud (ATB): es aquel suceso repentino

que ocurre por causa o con ocasión del trabajo, en que el individuo se expone por lesión

percutánea, inhalación, contacto con mucosas o piel no intacta, a material infeccioso que

incluye fluidos corporales, equipos, dispositivos médicos, superficies o ambientes

potencialmente contaminados, que favorecen el ingreso de microorganismos que pueden

generar lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte.

Agente biológico: cualquier organismo o microorganismo (incluso los genéticamente

modificados), sus partes o sus derivados, capaces de producir cualquier tipo de infección,

alergia o toxicidad en humanos, animales u otros seres vivos. Denominado también peligro

biológico.

Aguja hueca: tipo de aguja que tiene una luz a través de la cual se puede almacenar sangre,

fluidos corporales y otras sustancias, por ejemplo agujas hipodérmicas, aguja trucut,

catéteres para uso endovenoso y arterial.

15

Aguja maciza: dispositivo punzante que no tiene lumen, utilizado en procedimientos tales

como suturas, acupuntura.

Anticuerpos: son moléculas proteicas que el cuerpo produce cuando el sistema

inmunológico advierte la presencia de un cuerpo extraño, también llamado antígeno.

Asistencia técnica: servicio prestado por una persona u organización especializada,

mediante el cual se transfieren conocimientos técnicos con el fin de resolver problemas

específicos en materia de prevención de riesgos profesionales. Supone acompañamiento

personalizado a la(s) persona(s) responsable(s) de la solución del problema.

Atención de salud: se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,

procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.1

Bioseguridad: son las prácticas que tienen por objeto eliminar o minimizar el factor de

riesgo de la salud y la vida de las personas, o que pueda contaminar el ambiente2

.

Brote: aparición repentina de una enfermedad o incremento significativo de casos,

asociados en tiempo, lugar y persona, ocasionada por un agente infeccioso.

Consentimiento informado: autorización que una persona con plenas facultades físicas y

mentales efectúa para que se le realice un tratamiento o procedimiento.

1COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2 COLOMBIA. MINISTERIO DEL MEDIO AMBIENTE Y MINISTERIO DE SALUD. Decreto 2676 del año 2000. Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares. Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud.

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad�

16

Desinfección: es el proceso físico o químico por el que se eliminan los microorganismos

patógenos de objetos inertes. Según la capacidad del agente para destruir microorganismos

se definen tres niveles de desinfección: alto, intermedio y bajo.

Enfermedades inmunoprevenibles: aquellas patologías transmisibles que se pueden

prevenir mediante la aplicación de vacunas.

Elementos cortopunzantes: aquellos que por sus características punzantes o cortantes

pueden originar un accidente percutáneo. Dentro de éstos se encuentran: limas, lancetas,

cuchillas, agujas, restos de ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o vidrio, cuchillas de

rasurar y cualquier otro elemento que por sus características pueda lesionar la piel.

Elementos de Protección Individual (EPI): son equipos o dispositivos destinados al

empleo del trabajador, cuyo fin es protegerlo de riesgos, aumentar su seguridad y cuidar su

salud en el trabajo. Según OSHA, el EPI para riesgo biológico se define como aquella ropa

o equipo especializado usado por un empleado para protegerse de un material infeccioso.

Especificidad de una prueba: mide la proporción de los individuos sanos que son

correctamente identificados por la prueba.

Especímenes de pacientes: corresponden a materiales humanos tomados directamente de

personas que incluyen (aunque no se limitan a los siguientes): excreciones, secreciones,

sangre y sus componentes, tejidos, aplicadores con fluidos y segmentos corporales

transportados con propósitos de investigación, diagnóstico, tratamiento y prevención de

enfermedades.

Gestión del riesgo biológico: proceso mediante el cual se establece el contexto estratégico,

se identifican los peligros, se evalúan los riesgos, así como se realiza su control y

monitoreo, se desarrolla la vigilancia de la salud de los trabajadores, la reincorporación

17

laboral y la comunicación del riesgo; con el propósito de generar una cultura de prevención,

soportados en una estructura que se dirige hacia la gestión eficaz de las oportunidades

potenciales y los efectos adversos.

Gotas o Gotitas respiratorias: aquellas que se generan cuando una persona infectada tose,

estornuda o habla o durante procedimientos como la aspiración, la intubación endotraqueal,

la inducción de la tos, fisioterapia respiratoria y reanimación cardiopulmonar. La distancia

máxima para la transmisión por gotitas respiratorias se encuentra actualmente sin resolver;

históricamente, la zona de riesgo se ha definido con una distancia de menos de 1 metro

alrededor de la fuente.

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el

potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran

lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.3

Infección: entrada y multiplicación de un agente contagioso en los tejidos del anfitrión.

Infección intrahospitalaria: infección asociada con la prestación de servicios de salud en

cualquier entorno (hospitales, servicios ambulatorios, hospitalización en casa).

Denominada también infección nosocomial.

Inmunización: es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración

de un inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante la administración de

vacunas o con la exposición natural a la infección) o pasiva (mediante la administración de

inmunoglobulinas específicas).

3 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolución 1401 de 2007.

18

Microorganismo: es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico. Se incluyen

bacterias, virus, levaduras, hongos, actinomicetos, algunas algas y protozoos.

Modos de transmisión: mecanismos por los que agentes infecciosos se propagan de una

fuente o reservorio a un huésped susceptible. Varían según el agente infeccioso y algunos

pueden transmitirse por más de una ruta. Las rutas pueden ser por contacto directo con el

microorganismo o indirectamente por gotas o gotitas respiratorias o por el aire mediante la

presencia de aerosoles.

No respondedor HB: ausencia de seroconversión (AcHBs <10mUI/ml) después de dos

ciclos completos de vacunación.

Patógenos sanguíneos: microorganismos infectantes que se trasmiten a través de la sangre

humana y otros fluidos corporales, que pueden causar enfermedades. Estos patógenos

incluyen principalmente al virus de hepatitis B (VHB), el virus de hepatitis C (VHC) y el

virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Peligro: fuente de daño potencial o situación con potencial para causar pérdida4

.

Personal de salud: todo individuo que presta sus servicios en instituciones de salud u otras

relacionadas con la prestación de servicios de salud humana y que por ello puede exponerse

a material infeccioso como fluidos corporales, equipos y dispositivos médicos, superficies,

ambientes y aire contaminados.

Precauciones estándar: recomendaciones eficaces para prevenir la transmisión de

infecciones ocasionadas por la mayoría de los agentes biológicos existentes en la prestación

de servicios de salud. Son la estrategia principal para el éxito en el control de las

4 Ibid.

19

infecciones hospitalarias que se adoptan en la atención de cualquier paciente, con

independencia de su diagnóstico.

Precauciones basadas en el modo de transmisión: recomendaciones adicionales a las

precauciones estándar, para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas en

aquellos pacientes que se sabe o se sospecha están infectados con patógenos de importancia

epidemiológica y se transmiten por vía aérea, por gotas o por contacto.

Prestación de servicios de salud: conjunto de elementos organizados de tal forma que

confluyen para lograr el mantenimiento de la salud de la población, donde se implementan

ayudas que ofrecen y reciben personas para satisfacer sus necesidades relacionadas con la

protección y optimización de sus procesos vitales, y con la prevención y control de aquellos

eventos (daños) que los afectan desfavorablemente.5 Los cuales ofertarán estos servicios

cumpliendo con los requisitos definidos por el Ministerio de la Protección Social.6

Residuos hospitalarios y similares: son las sustancias, materiales o subproductos sólidos,

líquidos o gaseosos, generados por una tarea productiva resultante de la actividad ejercida

por el generador.7

Residuos infecciosos o de riesgo biológico: contienen microorganismos como bacterias,

parásitos, virus, hongos, virus oncogénicos y recombinantes como sus toxinas, con el

suficiente grado de virulencia y concentración que pueden producir una enfermedad

infecciosa en huéspedes susceptibles.8

5 BLANCO R., Jorge Humberto y MAYA M., José María. Fundamentos de Salud Pública, Tomo I. Salud pública Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. 2007. 6 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Art. 25 de la regulación en la prestación de servicios de salud. Ley 100 de 1993. 7 COLOMBIA. MINISTERIO DEL MEDIO AMBIENTE. Resolución 1164 de 2002 Manual de procedimientos para la gestión integral de residuos hospitalarios y similares en Colombia. 8 Ibid.

20

Riesgo: posibilidad de que ocurra un(os) evento(os) o suceso(s) de exposición (es)

peligrosa(s), y la severidad de lesión o enfermedad, que puede ser causada por el (los)

evento(s) o la exposición.

Sensibilidad de una prueba diagnóstica: determina la proporción de individuos con la

enfermedad que son correctamente identificados, es decir, mide qué tan sensible es la

prueba para detectar la enfermedad.

Servicios asistenciales: corresponden a las actividades propias del objeto social y de la

misión empresarial de la institución de salud. Varían de acuerdo al nivel de complejidad de

institución que presta los servicios de salud e incluyen: atención prehospitalaria, banco de

sangre, centros de acondicionamiento y preparación física-CAPF, consulta externa de

especialidades clínicas y de especialidades quirúrgicas, enfermería, electrodiagnóstico,

fonoaudiología, ginecobstetricia, hematología, hemodinamia, hospitalización de

especialidades quirúrgicas, hospitalización de especialidades clínicas, laboratorio clínico,

lactario, medicina nuclear, nutrición y dietética, odontología, optometría, oncología,

patología, pediatría, promoción y prevención, psicología, radiología e imágenes

diagnósticas, radioterapia, recién nacidos, rehabilitación, sala de partos, salas de cirugía

(programada y ambulatoria), sala de recuperación, salud ocupacional, servicio de

transfusión sanguínea, servicios extramurales, servicios domiciliarios, terapias, unidad de

cuidados intensivos, unidad de cuidados paliativos, unidad de diálisis, unidad de quemados,

unidad de salud mental, unidad de trasplantes, urgencias, vacunación.

Servicios de apoyo: aquellos que complementan los servicios asistenciales requeridos en la

prestación de servicios de salud humana. Pueden variar de acuerdo con el nivel de

complejidad de la institución y son: alimentación, aseo y servicios generales, esterilización,

farmacia, lavandería, mantenimiento, morgue, transporte y vigilancia.

21

Servicios administrativos: son los que permiten que la institución funcione como una

unidad engranada y sinérgica. Incluyen los siguientes, pero pueden variar de acuerdo con el

nivel de complejidad de la institución: almacén, auditoria, compras, control interno, cuentas

médicas, estadística, facturación, presupuesto, recursos humanos, dirección, sistemas y

tesorería.

Susceptible: persona carente de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de

forma que si llega a entrar en contacto con él, estará expuesto a contraer la enfermedad.

También denominada vulnerable.

Transmisión por gotas: es técnicamente una forma de transmisión por contacto. Las gotas

o gotitas respiratorias transportan agentes infecciosos cuando viajan directamente desde el

tracto respiratorio del paciente a las mucosas del huésped susceptible; en general recorren

cortas distancias (menores a un metro).

Transmisión por aire (aerosoles): ocurre por la diseminación de partículas aéreas

nucleadas o partículas pequeñas de tamaño respirable (microgotitas), que contienen agentes

infecciosos. Estas permanecen infectantes en el tiempo y en la distancia. Los

microorganismos que se transmiten por esta vía pueden dispersarse a grandes distancias

mediante corrientes de aire.

Transmisión por contacto: modo de transmisión más común y puede ocurrir por contacto

directo, cuando los microorganismos son transferidos de una persona infectada a otra

susceptible sin la intermediación de un objeto o persona. Por ejemplo al tocar, morder o

besar. Se da también por contacto de mucosas o piel intacta o no intacta con sangre y

fluidos, o por contacto indirecto, cuando el agente infeccioso es transmitido a través de un

objeto contaminado intermediario, por ejemplo cuando se atraviesa la piel con un elemento

cortopunzante, como una aguja, catéter central, sierras de trepanación, bisturí, entre otros,

durante diversos procedimientos.

22

Vacuna: producto biológico de una suspensión de microorganismos (vivos atenuados,

mutantes o muertos), o de sus fracciones (capsulares, toxoides), administrada para

conseguir inmunidad activa artificial mediante la estimulación del sistema inmune y así

evitar la infección o la enfermedad.

3. GENERALIDADES

El programa de salud ocupacional en conjunto con el comité de infecciones local o el

médico tratante deben confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar el potencial de

transmisión en el momento del accidente. Algunas veces esto puede ser obtenido

rápidamente a partir de la historia clínica.

Se debe evaluar las características de la fuente que pueden estar asociadas a un mayor

riesgo de transmisión de acuerdo a cada agente infeccioso. Por ejemplo, que exista carga

viral elevada en el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C, presencia

AgHB en virus de hepatitis B, número de cruces en la baciloscopia, no estar recibiendo

tratamiento adecuado, enfermedad terminal, periodos de contagio e incubación, entre otros.

El programa de salud ocupacional debe informar al comité de infecciones o de vigilancia

epidemiológica de la institución de todo caso sospechoso o confirmado. Las enfermedades

incluidas en este reglamento de notificación obligatoria son: VIH, VHB, VHC, VHA

meningitis por meningococo, tuberculosis, difteria, tos ferina, influenza, sarampión,

rubeola, varicela zoster, sífilis.

23

4. INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON

FLUIDOS SANGUINOLENTOS O CONTAMINADOS CON SANGRE

4.1 DEFINICIÓN DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

Exposición laboral a lesiones o heridas percutáneas, con un dispositivo contaminado, con

sangre o secreciones corporales sanguinolentas, o contacto de las mucosas o piel no intacta

con sangre o secreciones corporales sanguinolentas contaminadas. Este tipo de accidentes

se relaciona con el riesgo de adquirir infección de los virus de hepatitis B, C y VIH.

4.2. CONDUCTA CLÍNICA ANTE LA EXPOSICIÓN

4.2.1 Tratamiento del sitio expuesto. La herida y sitio de la piel que ha estado en

contacto con sangre o fluidos potencialmente infectantes deben ser lavados con jabón y

agua; las mucosas deben ser lavadas con agua.

No hay evidencia de que el uso de antisépticos o exprimir la herida para propiciar la salida

de sangre reduzcan el riesgo de transmisión. Sin embargo, el uso de antiséptico no está

contraindicado.

No se recomienda el uso de ningún tipo de desinfectante o agente corrosivo sobre el sitio

afectado, ni restregar o cepillar la piel.

4.2.2 Evaluación de la exposición y la fuente. Para administrar profilaxis en los casos

que sea necesario, hay que tener en cuenta el tipo de exposición y los marcadores

serológicos para el VHB, VHC y VIH de la fuente y del personal de salud expuesto.

24

4.2.3 Con respecto al tipo de exposición se debe considerar:

Tipo de fluido corporal involucrado. Sangre, suero, plasma, fluidos sanguinolentos y otros

fluidos como semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico,

peritoneal, sinovial y amniótico que pueden ser potencialmente infecciosos. El contacto

con heces, secreciones nasales, esputo, lágrimas, leche materna, orina y vómito no está

implicado en la transmisión del VHB, VHC ni VIH, excepto que estén visiblemente

contaminados con sangre.

Ruta. La exposición a dichos fluidos o tejidos a través de un accidente penetrante en la piel

(pinchazo) o por el contacto con mucosas requiere la evaluación por un médico. La

exposición de la piel exige seguimiento, si se compromete su integridad (dermatitis, herida

abierta, abrasión, excoriaciones, etc.).

La severidad del accidente. Aunque este componente es subjetivo se debe tener sentido

común en dicha evaluación y considerar los accidentes como más severos a aquellos con

mayor riesgo de transmisión, ya sea por la profundidad, el tiempo de exposición al fluido,

la cantidad de éste y el tipo de aguja, entre otras variables. Teniendo en cuenta estas

características se define la severidad de la exposición así:

• Exposición de bajo riesgo: lesiones percutáneas superficiales con agujas sólidas o

contacto de pocas gotas con mucosas o piel no intacta.

• Exposición de alto riesgo: lesiones percutáneas profundas con agujas huecas o

salpicadura con abundante sangre de mucosas o piel no intacta.

25

4.3. MANEJO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VHB

(CIE 10 B160, B161, B162, B163, B169)

4.3.1 Personal susceptible:

• Personas Ag HBs (-) que no respondan a la vacunación.

• Personas con Ac HBs < 10 UI/ml y Ag HBs (-).

4.3.2 Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo:

Criterios para confirmar el diagnóstico de la fuente:

Cuadro clínico:

Agudo: fiebre, dolor de cabeza, anorexia, malestar, náuseas, vómitos, malestar

abdominal, ictericia, poliartralgia, artritis, o rash macular.

Crónico: fatiga, dolor abdominal o en el cuadrante superior derecho, ictericia,

pérdida de peso, ascitis, cirrosis, o carcinoma hepatocelular.

MÁS Evidencia de laboratorio: Ag HBs (+) del VHB

Ó Evidencia de laboratorio clínico sin enfermedad o presencia de sintomatología.

- Si no es posible confirmar a partir de la historia clínica se debe informar a la persona

fuente del accidente de trabajo biológico y solicitar su autorización para realizar las

pruebas serológicas de hepatitis B. Se debe garantizar la consejería, confidencialidad y

la remisión en caso de tener un resultado positivo.

- Si la fuente es desconocida o no puede ser evaluada se deben tener en cuenta algunas

variables que pueden incrementar el riesgo de infección como la prevalencia para

hepatitis B en la región, factores de riesgo de la posible fuente, tipo de fluido y tiempo

desde la manipulación con el fluido, entre otros.

26

Evaluación del personal de salud expuesto. Se debe determinar el estado inmune del

personal de salud expuesto, si la fuente es positiva para VHB o si se desconoce su status

serológico. Si no hay evidencia de vacunación, se debe realizar al personal expuesto Ag

HBs (Sensibilidad de la prueba 99% y especificidad del 99.8%) y Ac HBs (Sensibilidad de

la prueba 100% y especificidad del 99.6%).

En caso de haber sido vacunado, es necesario evaluar y confirmar la respuesta

inmunológica (Ac HBs); en caso afirmativo, es decir con títulos protectores (Ac HBs >

10mUI/ml), se considera inmunizado. De la misma forma, el personal de salud expuesto

con Ac HBs y Ac HBcore (+) o Ag HBs (+), no se considera susceptible de infección.

4.3.3 Intervenciones y seguimiento. Toda exposición de individuos sin vacunar debe

generar la vacunación contra el VHB. Así mismo, además de la vacuna se debe aplicar la

IgHB (en dosis de 0,06 mg/kg intramuscular o intravenosa, según lo indique el fabricante),

tan pronto como sea posible (preferiblemente en las primeras 24 horas) y hasta antes de los

siete días después de la exposición. Se desconoce si es efectiva después de este periodo.

Adicionalmente, el personal accidentado debe recibir una segunda dosis de IgHB cuatro

semanas después del accidente, si es un no respondedor conocido. Para los no vacunados y

los que no tienen títulos protectores contra el VHB se debe aplicar la vacuna

simultáneamente con la inmunoglobulina, pero la vacuna y la IgHB se aplican en distintos

sitios (la vacuna siempre se administra en el deltoides). Si la persona está siendo vacunada

pero todavía no ha recibido las tres dosis, se debe completar el proceso tal como estaba

previsto. Es necesario tener en cuenta que para el personal de salud con historia de

reacciones anafilácticas e inmunoglobulinas está contraindicada su administración9,10

9 CANADA. HEALTH CANADA. Prevention and control occupational infections in healthcare settings and Infection Control Guideline. CCDR. 2002:285SI:I-264

. Este

manejo es igual para la mujer embarazada y para la que está en lactancia.

10 Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HVC, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. En: CDC - MMWR, 2001; 50: 1-47.

27

Las personas que necesitan profilaxis, tras la exposición en el ámbito laboral, deberían ser

vacunadas porque generalmente corren un riesgo continuo de exposición al VHB. En la

tabla 1 se resumen las principales recomendaciones para el manejo del personal expuesto.

Tabla 1. Recomendaciones para el manejo de la Profilaxis post exposición para VHB

Vacunación y respuesta a la vacunación, del personal de salud

expuesto (1)

Tratamiento Fuente

Ag HBs positiva

Fuente

Ag HBs negativa

Fuente desconocida o no disponible para evaluar

Sin vacunación 1dosis de IGHB(2) e iniciar esquema de vacunación contra VHB.

Iniciar esquema de vacunación contra VHB.

Iniciar esquema de vacunación contra VHB o completar si está en curso.

Con vacunación anterior

Respuesta Ac HBs adecuada (3)

Respuesta Ac HBs inadecuada (4)

No tratamiento.

1ª dosis de IGHB y reiniciar esquema de vacunación contra VHB o,

2 dosis de IGHB(5)

No tratamiento.

No tratamiento.

No tratamiento.

Si la fuente se considera de alto riesgo manejar como si la fuente fuera Ag HBs (+).

Estado de respuesta desconocido

Evaluar Ac HBs en el expuesto:

1. Si es adecuada (3) no se necesita tratamiento.

2. Si es inadecuada (4) administrar 1 dosis de IGHB y aplicar un refuerzo de la vacuna o completar el esquema de vacunación si está incompleto o re iniciarlo si corresponde.

No tratamiento. Evaluar Ac HBs en el expuesto:

1. Si es adecuada (3) no se necesita tratamiento

2. Si es inadecuada (4)

administre un refuerzo de la vacuna, o completar el esquema de vacunación si está incompleto o reiniciarlo si corresponde. Evaluar Ac HBs dos meses después.

(1) Individuos que previamente han estado infectados con VHB son inmunes a la reinfección y no necesitan profilaxis post exposición.

(2) Inmunoglobulina para VHB. Dosis 0.06 ml/kg IM. (3) Se considera respuesta adecuada si Ac HBs >= 10 UI/ml. (4) Se considera respuesta inadecuada si Ac HBs < 10 UI/ml. (5) La opción de dar una dosis de IGHB y reiniciar la vacunación se recomienda para no respondedores que han completado una

segunda serie de tres dosis de vacuna. Para individuos que previamente han terminado una segunda serie de vacunas pero no se ha logrado seroconversión se recomiendan dos dosis de IGHB. La segunda dosis (1) un mes después de la primera.

Fuente: Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post-Exposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-11):1-42. Se encuentra en: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm (ref. 2)

28

Seguimiento. No es necesario hacer seguimiento serológico adicional en aquellos

individuos expuestos en los que se haya podido establecer el manejo descrito. Se exceptúa

la detección de Ac HBs ocho semanas después de la última dosis, en los casos en los que la

vacunación está indicada. Además, no es posible hacer esta evaluación si fue administrada

IgHB en los últimos cuatro meses11,12

.

Se recomienda que los casos sospechosos de infección ocupacional por Hepatitis B sean

evaluados en conjunto por un médico ocupacional y un médico infectólogo o

gastroenterólogo. (Ver figuras figuras 1 y 2).

4.3.4 Restricciones laborales. No se recomienda hacer restricciones laborales, ni cambio

de responsabilidades al personal de salud que ha sufrido un accidente de trabajo biológico y

posible exposición a VHB, ni para el personal que se encuentra infectado por VHB y no

realiza procedimientos invasivos de riesgo.

Los procedimientos invasivos de riesgo son aquellos en los que hay una probabilidad alta

de contacto con sangre del personal de salud por parte del paciente, y por ende de

infección13

11 Updated U.S. Public Health Service. Op.cit.

. De acuerdo a esta definición se incluyen actividades en las que existen

publicaciones que confirman la transmisión de VIH, VHB o VHC como: la palpación

digital de una aguja dentro de una cavidad, la presencia simultánea de los dedos del

personal de salud y elementos cortantes o agujas en cavidades anatómicas con pobre

visibilidad y procedimientos en tejido celular subcutáneo o mucosas con riesgo reconocido

de punción del personal de salud.

12 STEVENS CE, TOY PT, TONG MJ, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States: prevention by passive-active

immunization. En: JAMA. 1985; 253: 1740-5 13 CANADA. HEALTH CANADA Proceedings of the Consensus Conference on Infected Health Care Workers: risk for transmission of bloodborne pathogens. CCDR 1998;24S4:1-25

29

Figura 1. Flujograma de manejo de exposición ocupacional a VHB en personal de salud con esquema de vacunación completo

Fuente: Grupo de investigación Proyecto Pontificia Universidad Javeriana. 2010

30

Figura 2. Flujograma de manejo de exposición ocupacional a VHB en personal de salud con esquema de vacunación

incompleto.


31

Ejemplos de estos procedimientos pueden ser cirugías mayores para corrección de lesiones

traumáticas importantes; cateterismo cardíaco y angiografía; atención de partos, cesáreas u

otros procedimientos obstétricos durante los cuales se puede presentar sangrado;

manipulación, corte, o la eliminación de cualquier tejido oral o perioral, como el diente y

sus estructuras, durante el que se puede presentar sangrado.

Se recomienda realizar modificaciones y restricciones laborales para el personal de salud

que hace procedimientos invasivos y se confirme su infección por VHB. Esta restricción

debe ser evaluada de forma individual por un grupo de expertos y dependerá del tipo de

procedimiento que se realiza, la técnica y habilidad del personal de salud y el estatus de la

infección (v.g. presencia de HBe Ag (+), carga viral VHB). El grupo de expertos incluirá

un especialista en salud ocupacional, un infectólogo o gastroenterólogo y un miembro del

comité de infecciones.

4.4. MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VHC

(CIE 10 B171)

4.4.1 Personal susceptible. Todo el personal de salud se considera susceptible a VHC,

incluso aquellos con antecedentes de infección previa, pues la infección con un genotipo

del virus no es protector contra la infección por otro genotipo. Es decir, existe el riesgo de

reinfección14

. Sin embargo, una persona previamente infectada no requiere pruebas de

postexposición para el VHC.

4.4.2 Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo

Criterios para confirmar el diagnóstico:

14Infection control guidelines for the prevention of transmission of infectious diseases in the health care setting [Internet]. Australia: Dept. of Health and Ageing; 2004 [Consulta el 01 de diciembre de 2009] en: http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/icg-guidelines-index.htm/$FILE/icg.pdf.

http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/icg-guidelines-index.htm/$FILE/icg.pdf�

32

Cuadro clínico:

- Agudo: fiebre, dolor de cabeza, anorexia, malestar, náuseas, vómitos,

malestar abdominal, ictericia, poliartralgia, artritis, o rash macular.

- Crónico: fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, pérdida de

peso, ascitis, cirrosis, o carcinoma hepatocelular.

MÁS Evidencia de laboratorio: Prueba de anticuerpos contra VHC positiva.


Si no es posible confirmar con la historia clínica se debe informar a la persona fuente del

accidente de trabajo biológico y solicitar las pruebas serológicas para VHC. Se debe

garantizar la consejería, la confidencialidad y la remisión adecuada en caso de un resultado

reactivo.

Si la fuente es desconocida o no puede ser evaluada, se deben tener en cuenta algunas

variables que pueden incrementar el riesgo de infección como la prevalencia para hepatitis

C en la región, factores de riesgo de la posible fuente o fuentes, tipo de fluido, tiempo de la

manipulación, procesos de limpieza, entre otros.

En caso de que la fuente curse con inmunosupresión severa (infección VIH/SIDA), se

encuentre en programa de hemodiálisis, y tenga factores de riesgo adicionales como uso de

drogas ilícitas intravenosas, a pesar de ser negativa la prueba de Ac VHC, se recomienda

manejar el caso como si se tratara de una fuente positiva15

.

Evaluación del personal de salud expuesto. Se debe determinar el estado inmune del

personal de salud expuesto con Ac VHC. Considerar a todos los individuos como

susceptibles a VHC, incluso en aquellos con antecedentes de infección previa. Sin

15 Beasley RP, Hwang L-Y, Lee G C-Y, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet. 1983; 2: 1099-102.

33

embargo, una persona previamente infectada con VHC no requiere pruebas postexposición

para el VHC.

4.4.3 Intervenciones y seguimiento. No se recomienda la administración de

inmunoglobulinas y de antivirales para la profilaxis tras la exposición al VHC. No existen

directrices para la administración del tratamiento durante la fase aguda de la infección.

Seguimiento. En la tabla 2 se resumen las medidas de seguimiento al personal de salud con

una exposición potencial al VHC16,17,18

.

Tabla 2. Recomendaciones para el seguimiento de las exposiciones ocupacionales al virus

de la hepatitis C.

En el personal expuesto a una fuente positiva o desconocida para el VHC

• Realizar una determinación inicial de anticuerpos VHC.

• Repetir la prueba de Ac VHC entre 4 y 6 meses. En caso de que la fuente curse con

coinfección de VIH y VHC se debe hacer seguimiento al expuesto hasta los 12 meses

del accidente.

• Realizar niveles de ALT iniciales a las 6 semanas y tres meses.

• Determinar el ARN de forma cualitativa del VHC en el momento que se detecte una

elevación de los niveles de ALT.

• En caso de Ac VHC (+) en los inmunoensayos enzimáticos se debe verificar con

alguna prueba confirmatoria (p. ej., RIBA o PCR).

ALT: Alanina aminotransferasa.

16 Patz JA, Jodrey D. Occupational health in surgery: risks extend beyond the operating room. Aust N Z J Surg. 1995; 65(9): 627-9 17 Infection control. Op. cit 18 PURO V, De Carli G; CICACLINI, S; SOLDANI, F; BALSLEV, U; BEGOVAC, J; BOAVENTURA, L et al. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus [online]. En: Euro Surveill. 2005;10(10):pii=573. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=573.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Patz%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jodrey%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=573�

34

RIBA: Inmunoelectrotransferencia recombinante.

PCR. Reacción en cadena de la polimerasa.

Los casos sospechosos de infección ocupacional por VHC deben de ser evaluados en

conjunto por un médico ocupacional y un médico infectólogo o gastroenterólogo.

4.4.4 Restricciones laborales. Evitar restricciones laborales y cambio de

responsabilidades al personal de salud que ha sufrido un accidente potencial con VHC.

No se recomienda hacer restricciones laborales, ni cambios de responsabilidades para el

personal de salud infectado por VHC y que no realiza procedimientos invasivos de riesgo.

Se sugiere efectuar modificaciones y restricciones laborales para el personal de salud que

realiza procedimientos invasivos de riesgo y que se confirme su infección por VHC (con

cargas virales mayores a 104 copias/ml). Esta restricción debe ser evaluada de forma

individual y dependerá del tipo de procedimiento que realiza. La evaluación debe realizarla

un grupo de expertos: un especialista en salud ocupacional, el médico infectólogo o

gastroenterólogo y un miembro del comité de infecciones.

4.5 MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL POR EL

VIH

(CIE 10: B24X, Z206)

4.5.1 Personal susceptible. Todo el personal de salud se considera susceptible al VIH,

incluso aquellos con antecedentes de infección previa, pues la infección con un genotipo

35

del virus no protege contra la infección por otro genotipo, o sea que existe el riesgo de

reinfección19

.

4.5.2 Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo:

Criterios para confirmar el diagnóstico

Cuadro clínico:

- Agudo (síndrome retrovírico agudo): Síndrome similar a la mononucleosis

infecciosa autolimitada, meningitis aséptica o fiebre con rash.

- Crónico: linfadenopatía generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia,

candidiasis oral recurrente, diarrea, síndrome de desgaste, parotiditis,

cardiomiopatía, hepatitis, retraso en el desarrollo, nefropatía, enfermedades

del sistema nervioso central, neumonía, infecciones bacterianas invasivas

recurrentes, infecciones oportunistas o tumores malignos.

MÁS Evidencia de laboratorio: Prueba de anticuerpos contra VIH positiva o detección

de ARN de VIH (carga viral) en plasma.


- Si no se puede confirmar con la historia clínica se debe informar a la persona

afectada y solicitar las pruebas serológicas para VIH. La consejería,

confidencialidad y la remisión adecuada deben ser garantizadas.

19 CANADA. HEALTH CANADA Proceedings of the Consensus Conference on Infected Health Care Workers: risk for transmission of bloodborne pathogens. CCDR 1998;24S4:1-25.

36

- Si la fuente es desconocida o no puede ser evaluada, se deben tener en cuenta

algunas variables que pueden incrementar el riesgo de infección como la

prevalencia para VIH en la región, factores de riesgo de la posible fuente,

características del accidente, tipo de fluido, tiempo de la manipulación, procesos de

limpieza, etc.

En general, de acuerdo con las características de la fuente, se puede clasificar en los

siguientes grupos20

• VIH positivo clase 1: paciente asintomático o con carga viral baja conocida (Menos de

1500 copias/ml).

:

• VIH positivo clase 2: paciente sintomático o con enfermedad oportunista o con infección

aguda o con carga viral alta conocida.

• Estado VIH de la fuente desconocido: por ejemplo, persona fallecida o individuo al que

fue imposible realizarle pruebas serológicas.

• Fuente desconocida: no es posible identificar el origen del fluido (por ejemplo, pinchazo

con una aguja en un recipiente de basura).

Evaluación del personal expuesto. Se debe determinar el estado inmune del personal de

salud expuesto. Si la fuente es positiva para Ac anti-VIH o es desconocida se recomienda

realizar Ac VIH (Sensibilidad de la prueba 99,76%, especificidad de 100%) a la población

expuesta. Se debe considerar a todos los individuos como susceptibles a VIH, incluso

aquellos con antecedentes de infección previa, pues la infección con un genotipo del virus

no protege contra la infección por otro genotipo. El riesgo de reinfección existe21

20 PANLILIO, A.L; CARDO, D.M; GROHSKOPF, L.A; HENEINE, W. y ROSS, C.S. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis [online]. En: CDC - MMWR Recommendations and Reports. September 30, 2005. 30;54(RR-9):1-17.

. Sin

embargo, una persona previamente infectada no requiere pruebas de postexposición para el

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm 21 HEALTH CANADA.. Prevention and control occupational Op. Cit.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm�

37

VIH, ni iniciar un protocolo de terapia antirretroviral postexposición. En este caso, se debe

remitir a su empresa promotora de salud para su valoración y manejo correspondiente.

4.5.3 Intervenciones y seguimiento. Tras la exposición, el personal de salud expuesto al

VIH deberá ser valorado lo más rápido posible. Se le debe practicar pruebas de detección

del VIH para determinar su estado serológico al momento de la exposición. La profilaxis

con antirretrovirales debe iniciar idealmente antes de las 24 horas y máximo a las 36 horas.

En las tablas 3 y 4 se resumen las recomendaciones aplicables a los individuos expuestos a

una fuente infectada o probablemente infectada por el VIH. Como la mayoría de las

exposiciones laborales no conducen a la transmisión del VIH, la posible toxicidad de los

fármacos debe ser tenida en cuenta al prescribir la profilaxis tras la exposición.

4.5.4 Consideraciones con el uso de terapia antirretroviral. El uso de antirretrovirales

como zidovudina (ZDV después de la exposición) reduce el riesgo de infección por VIH en

aproximadamente un 79% de los casos22

. Se considera que un tratamiento biconjugado o

triconjugado cuando se ha presentado una exposición ocupacional de riesgo al VIH tiene

mayores beneficios cuando se administra tan pronto como es posible. La decisión para

ordenar un tercer medicamento se basa en las características del accidente; si es de alto

riesgo se aconseja el uso de tres medicamentos.

Tabla 3. Recomendaciones para individuos expuestos a lesiones percutáneas con una fuente

infectada o probablemente infectada por VIH.

Tipo de exposición VIH (+) Clase 1

Asintomático

VIH (+) Clase 2

Sintomático

VIH desconocido ‡ Fuente desconocida § VIH negativo

Exposición de

Bajo riesgo *

Se recomienda

profilaxis

postexposición

(PPE) de 2

Se recomienda PPE

de 3 o más

medicamentos

Generalmente no se

recomienda PPE.

Sin embargo,

considerar PPE de

No se recomienda

PPE, a no ser que haya

una probabilidad

relevante de que la

No se

recomienda

PPE.

22 PURO V, Op. cit.

38

Tipo de exposición VIH (+) Clase 1

Asintomático

VIH (+) Clase 2

Sintomático

VIH desconocido ‡ Fuente desconocida § VIH negativo

medicamentos 2 medicamentos. ||

Para fuente con

factores de riesgo

para VIH. ¶

exposición es por un

paciente infectado con

VIH. Considerar PPE

de 2 medicamentos. ||

Exposición de alto

riesgo †

Se recomienda PPE

de 3 medicamentos

Se recomienda PPE

de 3 o más

medicamentos

Generalmente no se

recomienda PPE.

Sin embargo,

considerar PPE de

2 medicamentos. ||

Para fuente con

factores de riesgo

para VIH. ¶

No se recomienda


una probabilidad

relevante de que la



VIH. Considerar PPE

de 2 medicamentos. ||

No se

recomienda

PPE.

VIH (+) Clase 1: paciente con infección por VIH asintomático o con carga viral baja (menor de 1500 copias de ácido ribonucleico por

ml).

VIH (+) Clase 2: paciente con infección por VIH sintomático. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Seroconversión aguda o carga

viral alta. Resistente a medicamentos. Si hay resistencia al tratamiento en el paciente fuente, se debe consultar a infectología para definir

manejo del personal accidentado.

* Exposición de bajo riesgo: aguja sólida, lesión superficial.

† Exposición de alto riesgo: aguja hueca de importante calibre. Punción profunda. Sangre visible en el instrumento o aguja utilizada en

arteria o vena del paciente.

‡ VIH desconocido: por ejemplo, persona no disponible para realizarle la prueba de VIH.

§ Fuente desconocida: por ejemplo, accidente con aguja de un recipiente de residuos cortopunzantes, en una bolsa, en el piso, mesa, etc.

|| Recomendación de PPE en VIH desconocido o fuente desconocida: la PPE es opcional, la decisión debe estar basada en la información

del tipo de accidente y el riesgo contra beneficio del tratamiento.

¶ Si se inició tratamiento profiláctico y posteriormente se determina que la fuente es negativa, se suspende el tratamiento.

Fuente Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS; U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2005 Sep 30;54(RR-9):1-17; Exposición laboral a los virus de la hepatitis B y C y al virus de la inmunodeficiencia humana OPS 2009. Basado en CDC. Update US public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and VIH and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 1-47. (Ref. 5 y 6)

Tabla 4. Recomendaciones para individuos expuestos en membranas de mucosas o piel no

intacta‡ con a una fuente infectada o probablemente infectada por VIH. Tipo de exposición VIH (+) Clase 1

Asintomático

VIH (+) Clase 2

Sintomático

VIH desconocido § Fuente desconocida || VIH negativo

Exposición con

poco volumen *

Considerar PPE de

2 medicamentos ¶

Se recomienda PPE

de 2 medicamentos

Generalmente no se

recomienda PPE.

**

Generalmente no se

recomienda PPE

No se

recomienda

PPE.

Exposición con Se recomienda PPE Se recomienda PPE Generalmente no se No se recomienda No se

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Panlilio%20AL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cardo%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grohskopf%20LA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Heneine%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ross%20CS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22U.S.%20Public%20Health%20Service%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

39

gran volumen † de 2 medicamentos de 3 medicamentos recomienda PPE,

sin embargo

considerar PPE de

2 medicamentos. ¶

Para fuente con

factores de riesgo

para VIH. **


una probabilidad

relevante de que la



VIH. Considerar PPE

de 2 medicamentos. ¶

recomienda

PPE.

VIH (+) Clase 1: paciente con infección por VIH asintomático o con carga viral baja (menor de 1500 copias de ácido ribonucleico por

ml).

VIH (+) Clase 2: paciente con infección por VIH sintomático. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Seroconversión aguda o carga

viral alta. Resistente a medicamentos. Si hay resistencia al tratamiento en el paciente fuente, se debe consultar a infectología para definir

manejo del personal accidentado.

* Exposición con bajo volumen: con pocas gotas.

† Exposición con gran volumen: salpicadura con un volumen importante de sangre.

‡ Piel no intacta: para exposición en piel se considera de riesgo únicamente si existe perdida de la integridad: dermatitis, abrasión, herida.

§ VIH desconocido: por ejemplo, persona no disponible para realizarle la prueba de VIH.

|| Fuente desconocida: por ejemplo, accidente con aguja de un recipiente de residuos cortopunzantes, en una bolsa, etc.

¶ Recomendación de PPE: la PPE es opcional, la decisión debe estar basada en la información del riesgo contra beneficio del tratamiento.

** Si se inició tratamiento profiláctico y posteriormente se determina que la fuente es negativa, se suspende el tratamiento.

Fuente Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS; U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2005 Sep 30;54(RR-9):1-17; Exposición laboral a los virus de la hepatitis B y C y al virus de la inmunodeficiencia humana OPS 2009. Basado en CDC. Update US public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and VIH and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 1-47. (Ref. 5 y 6)

La profilaxis tras la exposición debe iniciarse tan pronto como sea posible (idealmente en

las primeras 24 horas y máximo a 36 horas). Si hay dudas sobre los antirretrovirales que se

deben usar o sobre la necesidad de un régimen básico (uso de dos medicamentos

antirretrovirales) o uno ampliado (uso de tres medicamentos antirretrovirales), lo mejor es

comenzar cuanto antes con un régimen básico. En los casos en que no haya sido posible el

inicio de la terapia antirretroviral en las primeras 36 horas se recomienda la evaluación por

un médico infectólogo para evaluar la conveniencia de inicio o no. La duración del

esquema antirretroviral es de 4 semanas.

No se recomienda la administración de antirretrovirales en aquellos casos en los que la

fuente es negativa. En las exposiciones con fuente desconocida la decisión debe ser

individualizada, teniendo en cuenta el tipo de exposición y la probabilidad clínica o

epidemiológica de que la posible fuente esté infectada.

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Panlilio%20AL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cardo%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grohskopf%20LA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Heneine%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ross%20CS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22U.S.%20Public%20Health%20Service%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract�

40

4.5.5 Profilaxis en embarazadas tras exposición. La evaluación del riesgo de infección

y de la necesidad de profilaxis debe ser idéntica a la de cualquier otra persona expuesta,

pero la decisión de administrar antirretrovirales durante el embarazo debe ser analizada

conjuntamente por el médico y el personal de salud valorado, teniendo en cuenta los riesgos

y beneficios para ella y el feto. En estos casos se recomienda la asesoría de un médico

infectólogo; sin embargo, ésta no debe retrasar el inicio de la terapia antirretroviral.

En las embarazadas se deben evitar algunos fármacos. No se recomienda el efavirenz

debido a sus efectos teratógenos en primates, ni asociaciones como estavudina y didanosina

en las que se han descrito casos de acidosis láctica mortal. El indinavir no se debe

administrar poco antes del parto debido al riesgo alto de hiperbilirrubinemia neonatal.

Recomendaciones sobre la selección de fármacos para la profilaxis tras la exposición al

VIH. Como los regímenes profilácticos son potencialmente tóxicos, no se justifica su

empleo tras exposiciones que conllevan un riesgo mínimo de transmisión. Tampoco hay

datos suficientes para recomendar los regímenes con tres fármacos después de cualquier

exposición.

La selección del régimen profiláctico deberá basarse en el riesgo comparativo que

representa la exposición y en la información sobre la fuente de la exposición. Se incluyen

los antecedentes de respuesta a los antirretrovirales, la carga viral y el estadio actual de la

enfermedad. Para la mayoría de las exposiciones se recomienda el régimen "básico" con

dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (zidovudina y lamivudina,

lamivudina y estavudina).

El régimen "ampliado" con tres fármacos que puede incluir la adición de algunos de los

medicamentos, inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir,

atazanavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir) o no nucleósidos (efavirenz), se debe

41

considerar para aquellas exposiciones que suponen mayor riesgo de transmisión (ver tablas

3 y 4).

En los casos en que se sabe que la fuente tiene un virus resistente a uno o más de los

fármacos recomendados en los esquemas básicos (por ejemplo, lamivudina, zidovudina,

lopinavir/ritonavir) se deben incluir otros medicamentos como raltegravir, darunavir,

etravirina, maraviroc, entre otros. Se recomienda la asesoría por un medico infectólogo. Sin

embargo, si no se dispone de esta asesoría, esto no debe ser un motivo para aplazar el

comienzo de la profilaxis; los cambios necesarios podrán efectuarse posteriormente con

asesoría de un médico infectólogo.

Todos los agentes antirretrovirales pueden causar efectos secundarios desde leves,

principalmente gastrointestinales, hasta efectos secundarios graves, como litiasis renal,

alteraciones de la función hepática y pancitopenia. Medicamentos como nelfinavir,

indinavir, abacavir, nevirapina no se recomiendan por su alta tasa de efectos secundarios,

intolerancia o dificultad para mantener una buena observancia.

Tabla 5. Posología de regímenes antirretrovirales principales

Régimen Antirretroviral Medicamento Dosificación (mg)

Frecuencia en

horas BÁSICO

AZT*-Lamivudina AZT 300 12

Lamivudina 150 12

AMPLIADO

AZT*-Lamivudina-Efavirenz AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Efavirenz 600 24

AZT – Lamivudina – Lopinavir-Ritonavir AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Lop-rit 400-100 12

42

Régimen Antirretroviral Medicamento Dosificación (mg)

Frecuencia en

horas AZT – Lamivudina - Atazanavir AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Atazanavir 400 24

AZT – Lamivudina – Atazanavir/Ritonavir AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Atazanavir 300 24

Ritonavir 100 24

AZT – Lamivudina – Saquinavir/Ritonavir AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Saquinavir 1000 12

Ritonavir 100 12

AZT – Lamivudina –

Fosamprenavir/Ritonavir

AZT 300 12

Lamivudina 150 12

Fosamprenavir 1400 24

Ritonavir 100 24

AZT: Zidovudina. * La prescripción de AZT puede ser reemplazada por D4T: Estavudina a la dosis de 40 mg cada

12 horas y de 30 mg cada 12 horas en pacientes que pesen menos de 60 kilogramos.

Fuente: Tomado y modificado de Ministerio de la Protección Social. Guías y modelo de atención programática del VIH-SIDA de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Impresor ediciones Ltda. Bogotá, 2006.

4.5.6 Seguimiento. El personal de salud que haya sufrido exposición laboral al VIH debe

recibir asesoría y someterse a pruebas y exámenes médicos, independientemente de que se

haya decidido administrar profilaxis o no. Debe pasar por pruebas de detección de Ac anti-

VIH durante un mínimo de 6 meses (a las 6, 12 y 24 semanas). Para vigilar la

seroconversión se deben utilizar pruebas de anticuerpos mediante inmunoanálisis

enzimático. En general no se recomienda el uso de pruebas directas de detección del virus

(inmunoanálisis enzimático del antígeno p24 o pruebas de detección del ARN del virus),

debido a su alta tasa de resultados falsamente positivos23

23Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HVC, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. En: CDC - MMWR, 2001; 50: 1-47.

. También se deben realizar

43

pruebas de detección del VIH en cualquier individuo expuesto que presente un cuadro

compatible con un síndrome retrovírico agudo, independientemente del tiempo transcurrido

desde la exposición.

No se recomienda realizar de forma rutinaria el seguimiento por más de 6 meses, excepto

en individuos expuestos a una fuente coinfectada por VIH y VHC o que se hayan infectado

por VHC tras la exposición. En estos casos se recomienda prolongar el seguimiento hasta

los 12 meses.

El médico infectólogo o médico especialista en salud ocupacional, de acuerdo a la

evaluación del riesgo, puede recomendar en algunos casos un seguimiento de 12 meses (por

ejemplo, accidente de alto riesgo con fuente positiva sin administración de terapia

antirretroviral).

No se debe minimizar el impacto psicológico y la ansiedad generada por este tipo de

accidentes en algunos individuos. En los casos que se considere necesario, se debe remitir a

un especialista para apoyo psicológico o psiquiátrico.

4.5.7 Vigilancia de la toxicidad de la profilaxis tras la exposición. Se deben realizar

pruebas en condiciones basales y repetirlas 2 semanas después del comienzo de la

profilaxis. Las pruebas por realizar dependen del estado médico del individuo y de la

toxicidad de los fármacos incluidos en el régimen profiláctico. Como mínimo, se debe

realizar un hemograma completo y pruebas funcionales hepáticas y renales. Cuando se

utilicen inhibidores de la proteasa también se debe adicionar la detección de la glucemia. El

individuo debe ser consciente de la importancia de completar el régimen prescrito y se le

debe informar de los fármacos que podrían producir interacciones farmacológicas, de los

potenciales efectos colaterales, de las medidas para evitarlos y de las manifestaciones que

requieren consulta inmediata (por ejemplo, erupción cutánea, fiebre, dolor abdominal o

44

dolor de espalda, dolor al orinar o hematuria y síntomas de hiperglucemia, como aumento

de la sed y de la diuresis).

Entre los síntomas que más frecuentemente llevan al abandono de la profilaxis se

encuentran las náuseas y la diarrea, que se pueden manejar con medidas simples o

medicamentos antieméticos o antidiarréicos.

4.5.8 Asesoría y educación. Los individuos expuestos deben recibir información

adicional con el fin de evitar la transmisión potencial secundaria. Se sugieren las siguientes

medidas, especialmente durante las primeras 6 y 12 semanas posteriores a la exposición:

abstinencia sexual o uso de preservativos para evitar la transmisión sexual, evitar el

embarazo, considerar la posibilidad de interrumpir la lactancia materna y no donar sangre,

plasma, órganos, tejidos, ni semen.

Se recomienda que los casos sospechosos de infección ocupacional por VIH sean evaluados

en conjunto por un médico ocupacional y un médico infectólogo.

45

Figura 4. Flujograma de manejo de exposición ocupacional a VIH


46

4.5.9 Restricciones laborales. No se aconseja efectuar restricciones laborales, ni cambio

de responsabilidades al personal de salud que ha sufrido un accidente potencial con VIH24

.

Se recomienda evitar restricciones laborales y cambios de responsabilidades para el

personal de salud infectado por VIH y que no realiza procedimientos invasivos de riesgo.

La definición de estos procedimientos fue descrita en el ítem de hepatitis B.

Se pueden realizar modificaciones y restricciones laborales para el personal de salud que

hace procedimientos invasivos de riesgo y se confirme su infección con una carga viral

superior a 500 copias/ml. Esta restricción debe ser evaluada de forma individual y

dependerá del tipo de procedimiento que realiza. Adicionalmente, salud ocupacional en

conjunto con el especialista en infectología y el comité de infecciones de la institución

deben limitar actividades que aumenten el riesgo de exposición a organismos como M.

tuberculosis, varicella zoster, influenza, etc., según su estado inmunológico.

5 INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL O

CONTAMINACIÓN CON HECES

5.1. VIRUS DE HEPATITIS A (VHA)

(CIE 10 B150, B159)

5.1.1 Definición de la exposición ocupacional a VHA. Se define la exposición como el

contacto que una persona tiene oral, directa o indirectamente con heces infecciosas. Se

puede presentar con la ingestión de alimentos o agua contaminados.

5.1.2 Personal susceptible. Personal de salud que no ha sufrido la enfermedad, sin

vacunación o con esquema de vacunación incompleto25

24 LANDOVITZ, R.J y CURRIER J.S. Clinical practice. Postexposure prophylaxis for HIV infection. The New England Journal of Medicine [online]. October 29, 2009. 361(18):1768-75.

.

http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/18/1768.pdf.

http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/18/1768.pdf�

47

5.1.3 Conducta clínica ante la exposición potencial a VHA. Evaluación de la

exposición y la fuente. Se debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las

posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud. El periodo

de contagio de la fuente es de dos semanas antes y hasta de una semana después de la

aparición de los síntomas.

5.1.4 Criterios para confirmar el diagnóstico de la hepatitis A. La enfermedad clínica

por VHA se caracteriza por fiebre, malestar general, ictericia, anorexia, náuseas, más el

hallazgo de pruebas de laboratorio: anticuerpos IgM positivos para VHA, o un cuadro

clínico compatible en un individuo que está vinculado epidemiológicamente a un caso

confirmado en las últimas seis semanas.

5.1.5 Evaluación del personal de salud expuesto. Se debe considerar al personal de

salud como inmune a la infección por VHA, cuando los títulos de anticuerpos de tipo IgG

sean positivos.

5.1.6 Intervenciones y seguimiento. Se debe aplicar al personal de salud susceptible

expuesto a la hepatitis A para manejo clínico, la inmunoglobulina en dosis única (Ig VHA),

si la exposición ocurrió antes de dos semanas.

Si después de aplicada la inmunoglobulina, el personal de salud no desarrolla la

enfermedad, se debe iniciar el esquema de vacunación (dos dosis con lapso de 0 – 6 meses).

Se debe remitir al infectólogo o al médico internista al personal de salud que está

sintomático o infectado con el VHA para confirmar el diagnóstico y para el manejo clínico,

que debe incluir las pruebas de laboratorio.

25BOLYARD, E.A., TABLAN, OC., WILLIMAS, WW., PEARSON, ML., SHAPIRO, CN., DEITCHMAN, SD. Guideline for infection control in healthcare personnel. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. En: American Journal of Infection Control, 1998;(26): 289-354.

48

5.1.7 Restricciones laborales:

• No hay modificaciones de las prácticas de trabajo o restricciones de trabajo para el

personal de salud expuesto al VHA.

• Se debe incapacitar el personal de salud infectado con el VHA hasta siete días después

de la aparición de la ictericia u otros síntomas clínicos.

• Se deben informar de manera inmediata los casos sospechosos o confirmados, al

comité de infecciones o de vigilancia epidemiológica.

6. INFECCIONES GASTROINTESTINALES

(CIE 10 A020, A030-A033, A038, A043, A045, A047, A048, A060, A071, A078, A080,

A082, A083, A086, Z200)

6.1. GENERALIDADES

6.1.1. Etiología. Son producidas por múltiples agentes, entre ellos se encuentran los

adenovirus, calicivirus, Campylobacter, Clostridium difficile, Cryptosporidium spp,

Entamoeba histolytica, Escherichia coli,-verotoxigénica, Giardia spp, rotavirus,

Salmonella (no tifoidea), Shigella spp, entre otros.

6.1.2. Definición de la exposición ocupacional. Es el contacto oral directo o indirecto

con heces infecciosas. La exposición puede ocurrir también por medio de agua o comida.

6.1.3. Personal susceptible. La susceptibilidad a la infección bacteriana con frecuencia

varía con la edad y con el estado de salud.

6.1.4. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo. Evaluación de la


posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud. En este

49

caso se debe tener en cuenta los periodos de incubación de cada uno de los agentes

infecciosos.

Criterios de confirmación del diagnóstico de infecciones gastrointestinales

Cuadro clínico: diarrea, dolor abdominal, malestar, fiebre, anorexia, nausea y

vómito; manifestaciones relacionadas con los microorganismos específicos, como

el síndrome hemolítico urémico (E. coli verotoxigénica).

MÁS Evidencia de laboratorio: cultivo de la bacteria o el virus, o examen de parásitos en

un medio específico para patógenos gastrointestinales conocidos; detección de

antígenos positivo en medios apropiados para patógenos gastrointestinales

conocidos.

Ó Cuadro clínico compatible en personal de salud ligado epidemiológicamente a un

caso confirmado dentro del periodo de incubación del microorganismo.

6.1.5. Intervenciones y seguimiento. En el personal de salud sintomático o con infección

gastrointestinal se debe:

- Identificar signos y síntomas que evidencien presencia de infección, por ejemplo: diarrea

o vómito, y remitirlo para manejo médico cuando sea necesario.

- Remitir al personal de salud con diarrea y/o vómito clínicamente significativos para

confirmación del diagnóstico y manejo, que debe incluir: hidratación, control de las

nauseas y diarrea según la indicación. Los antibióticos están indicados para infecciones

específicas, como la disentería causada por la Shigella spp. La selección del antibiótico

dependerá de la epidemiologia local de la resistencia bacteriana.

6.1.6. Restricciones laborales:

- No hay modificaciones en la práctica laboral o restricciones laborales para el PS que se

exponga a infecciones gastrointestinales.

50

- Se debe evitar el contacto del personal de salud con síntomas de vómito o diarrea, con

pacientes y su ambiente, así mismo, evitar la manipulación de alimentos.

- Se debe evaluar la capacidad del personal de salud para desarrollar su trabajo, según la

manifestación de los síntomas, el seguimiento de las medidas de higiene y de control del

riesgo. El personal de salud que manipula alimentos y que presente diarrea se debe

incapacitar hasta por 48 horas después de la aparición de los síntomas26

.

6.2. FIEBRE TIFOIDEA (Salmonella typhi)

(CIE 10 A020)

6.2.1. Definición de la exposición ocupacional. Contacto de la mucosa oral del personal

de salud susceptible con heces infecciosas. La exposición puede darse también con la

ingestión de agua o comida contaminada.

6.2.2. Personal susceptible. Todo personal de salud expuesto a material contaminado.

6.2.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo a S. typhi. Evaluación de

la exposición y la fuente. Se debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las


de incubación es de 3 a 60 días. El periodo de transmisión continúa según la duración del

bacilo en las excreciones, usualmente desde la primera semana hasta la convalecencia, pero

por periodos variables en adelante.

Criterios de confirmación del diagnóstico de infección por S. typhi.

26 Bolyard EA. Op.cit.

51

Cuadro clínico: Inicio gradual de fiebre, cefalea, malestar, anorexia, letargia, dolor

abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, puntos rojos y/o cambios en el estado

mental. El estreñimiento puede ocurrir tempranamente y la diarrea puede ocurrir

tardíamente o no ocurrir.

MÁS Evidencia de Laboratorio: cultivo de bacterias en medio adecuado positivo para

S. tiphi.

6.2.4. Intervenciones, seguimiento y restricciones laborales. Para el personal de salud

susceptible o expuesto a agentes infecciosos S. typhi, no hay restricciones laborales. Se

debe remitir al personal de salud expuesto para manejo clínico, con los resultados de los

exámenes de laboratorio.

Con el personal de salud portador o infectado con S typhi se debe:

- Remitir para confirmación de diagnóstico y manejo clínico, que debe incluir

investigación en laboratorio y terapia antibiótica o manejo directo. El tratamiento de

elección es ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 10 días o azitromicina27

- Evitar el contacto del personal de salud que tenga infección aguda con pacientes y su

ambiente y la manipulación de alimentos hasta que los cultivos sean negativos.

. Sin

embargo, este manejo está sujeto a la epidemiologia de la resistencia y susceptibilidad

antimicrobiana local.

- Reubicar al personal de salud que se determine como portador hasta que esté apto para

trabajar, es decir, hasta que los cultivos sean negativos.

27THAVER, D; ZAIDI, A.K; CRITCHLEY, J; AZMATULLAH, A; MADNI, S.A; BHUTTA, Z.A. A comparison of fluoroquinolones

versus other antibiotics for treating enteric fever: meta-analysis. En: BMJ. June, 2009. 3;338:b1865.

52

7. INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON

SECRECIONES Y ORINA, O CONTAMINADOS CON SECRECIONES

7.1. CITOMEGALOVIRUS (CMV)

(CIE 10 B259, B271)

7.1.1. Definición de la exposición ocupacional. Contacto directo de la piel intacta o no

intacta, o de las mucosas, con sitios del cuerpo colonizados o infectados, o con el contacto

de las secreciones respiratorias en forma de aerosol, gotas, superficies, fómites o

dispositivos médicos, secreciones genitales o con otras secreciones y la orina de un paciente

fuente con infección conocida por CMV.

7.1.2. Personal susceptible. Todo personal de salud con seronegatividad para CMV está

en riesgo de infección, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas.

7.1.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo. Evaluación de la fuente

de exposición del personal de salud. Se debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar

las posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud. Para

ello se debe tener en cuenta la variabilidad del período de incubación; la enfermedad por

CMV, después de un trasplante o transfusión, comienza entre tres y ocho semanas. La

infección adquirida durante el nacimiento es demostrable luego de tres a doce semanas

después del parto. El período de contagio puede persistir o ser esporádico durante varios

años. El virus de CMV puede ser excretado de cinco a seis años después de la infección

neonatal; ésta persiste como una infección latente en los adultos; la excreción intermitente

puede recurrir con estados de inmunodeficiencia o inmunosupresión.

Si una embarazada adquiere la infección, las consecuencias para el feto podrían ser severas.

53

Criterios para confirmar el diagnóstico de CMV

Enfermedad clínica:

- Primaria: síndrome similar a la mononucleosis, con fiebre, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia.

- Recaída: más comúnmente neumonitis, retinitis, trastornos gastrointestinales (GI), o hepatitis.

- Congénito: suele ser asintomática, pero pueden incluir ictericia, púrpura, hepatoesplenomegalia, retinitis, microcefalia, retraso del desarrollo, o sordera.

MÁS Pruebas de laboratorio:

- Primaria: cultivo viral de una muestra clínica adecuada positiva para CMV: IgM CMV positivo, IgG positivo; antigenemia de CMV positivo, o detección de material genético de CMV (reacción en cadena de la polimerasa, PCR-CMV) en un individuo previamente seronegativo. - Recaída: cultivo viral de una muestra clínica adecuada positiva para CMV: antigenemia positiva para CMV o PCR-CMV en un individuo previamente seropositivo inmunocomprometido con un cuadro clínico sugestivo.

- Congénita: cultivo viral de una muestra clínica adecuada positiva para CMV: antigenemia positiva para CMV; PCR-CMV en un individuo de una muestra clínica adecuada positiva para CMV: antigenemia de CMV positiva por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra clínica adecuada en la primera semana de vida.

7.1.4. Intervenciones y seguimiento. El personal de salud sintomático o con infección por

CMV debe remitirse al médico infectólogo para la confirmación del diagnóstico y para

manejo clínico, que puede incluir pruebas de laboratorio adicionales y en algunos casos

tratamiento antiviral con valganciclovir (por ejemplo: pacientes inmunocomprometidos con

enfermedad activa).

54

7.1.5. Restricciones laborales. No hay modificaciones de las prácticas de trabajo o

restricciones de trabajo para el personal de salud expuesto. Esta recomendación incluye a

mujeres embarazadas o aquellas que planeen el embarazo.

7.2. CONJUNTIVITIS Y QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDÉMICA POR

ADENOVIRUS (KCE), Y OTRAS CONJUNTIVITIS

(CIE 10 A740, B300-B303, B308, B309, H100-H105, H108, H109, H131, H132, H162,

H191-H193)

7.2.1. Definición de exposición ocupacional. Cuando existe contacto del personal de

salud con la piel o mucosas contaminadas con secreciones respiratorias o conjuntivales de

un paciente que presente conjuntivitis, o contacto directo con instrumentos contaminados,

usados en un paciente infectado.

7.2.2. Personal susceptible. Todo personal de la salud es susceptible.



posibilidades de contagio del personal de salud en el momento de la exposición. Las

conjuntivitis pueden ser causadas por una amplia variedad de virus y bacterias, pero los

adenovirus han sido identificados como las causas primarias de los brotes intrahospitalarios

de conjuntivitis. El período de incubación de la queratoconjuntivitis por adenovirus es de

cinco a doce días. La transmisión del virus puede continuar hasta 14 días después del

comienzo de los síntomas.

55

Criterios para confirmar el diagnóstico:

El cuadro clínico de la conjuntivitis, los reportes de las pruebas de laboratorio, el cultivo viral de las secreciones oculares o el raspado de la conjuntiva positivo para adenovirus. Otros agentes etiológicos incluyen bacterias: S. aureus (más frecuente en la comunidad), S. epidermidis, Haemophilus influenzae, estreptococo, Proteus sp., meningococo, gonococo, neumococo.

O

El cuadro clínico compatible en el personal de salud que está vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado.

7.2.4. Intervenciones y seguimiento. No hay ningún tratamiento específico para el

personal de salud expuesto o con infección aguda por adenovirus y otras

queratoconjuntivitis:

- Durante la fase aguda para adenovirus no hay tratamiento específico.

- Se debe remitir el personal de salud al oftalmólogo, si los síntomas persisten más de

cinco o siete días28

- Si hay presencia de opacidades residuales se debe remitir para valoración por

oftalmología.

, o en los casos que se considere un agente etiológico diferente.

7.2.5. Restricciones laborales. Al personal de la salud expuesto sin presencia de síntomas

no se le deben restringir o modificar sus labores asistenciales o administrativas. Se debe

restringir al personal con queratoconjuntivitis del cuidado de los pacientes y su ambiente

hasta 14 días después de la aparición de los síntomas.

28 UNITED STATES. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of communicable diseases manual. 17th ed. Washington, DC: Chin J, ed. 2000.

56

7.3. DIFTERIA

(CIE10 A360-A361, A362, A363, A368, A369)

7.3.1. Definición de la exposición ocupacional. Se define al contacto de las mucosas

orales o nasales del personal de salud con gotitas de secreciones orofaríngeas infectadas

con una cadena toxigénica de C. diphteriae, o contacto directo de la piel con solución de

continuidad o de mucosas con el drenaje de lesiones cutáneas infectadas con la cadena

toxigénica de C. diphteriae.

7.3.2. Personal susceptible. Para difteria, son susceptibles las personas sin antecedentes

de enfermedad o de vacunación, o que se vacunaron hace más de cinco o diez años. Sin

embargo el personal de salud no tiene más riesgo de infección que la población general29

.

Estudios sugieren que entre el 20% y el 60% de los adultos mayores de los países

desarrollados son susceptibles a difteria, ya que la exposición a su forma toxigénica se ha

hecho rara y la inmunidad inducida con vacuna disminuye con el tiempo, a menos que se

apliquen refuerzos.30,31

,

7.3.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo de C. diphteriae.

Evaluación de la exposición y la fuente. Se debe confirmar el diagnóstico de la fuente y

evaluar las posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud.

El periodo de incubación de la difteria es de dos a cinco días. El periodo de transmisión es,

usualmente, de dos semanas a varios meses si no se trata. Cuando hay tratamiento, el

tiempo se reduce a menos de cuatro días.

29Christenson B, Bottiger M. Serological immunity to diphtheria in Sweden in 1978 and 1984. Scan J Infect Dis. 1986; 18: 227-33. 30 Cellesi C, Zanchi A, Michelangeli C et al. Immunity to diphtheria in a sample of adult population from central Italy. Vaccine. 1989; 7: 417-19 31 Ministerio de la protección Social. Situación de salud en Colombia: Indicadores Básicos 08. Disponible en

http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=15895&IDCompany=3. Acceso 27 de diciembre del 2009.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=15895&IDCompany=3�

57

Criterios de confirmación del diagnóstico de difteria.

Cuadro clínico: infección del tracto respiratorio superior con o sin membrana nasofaríngea, estridor o afectación cardíaca/neurológica; manifestaciones cutáneas pueden presentarse de manera variable.

MÁS

Evidencia de laboratorio: cultivo de la bacteria en medios adecuados, positivo para C. diphteriae toxigénica, hallazgos histopatológicos diagnósticos de difteria.

O

Cuadro clínico compatible en PS epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado en las 2 semanas anteriores.

7.3.4. Intervenciones y seguimiento. En el personal de salud susceptible o expuesto a C.

diphteriae se debe:

- Considerar susceptible al personal de salud, si la inmunización no es completamente

protectora contra la infección; si ésta es antitóxica, por ejemplo, puede dejar de proteger

las formas graves de la enfermedad32

- Iniciar seguimiento inmediatamente al personal expuesto a pacientes sospechosos o

confirmados de infección con C. diphteriae.

.

- Remitir al personal de salud expuesto para manejo médico, el cual debe incluir33

• Evaluación de evidencia de la enfermedad: fiebre, dolor de garganta, o lesiones

cutáneas; durante siete días desde el último contacto.

:

• Cultivo de secreción nasal y faríngea, cuyas muestras deben ser obtenidas desde antes

del inicio del antibiótico.

32GALAZKA, A y KARDYMOWICZ, B. Immunity against diphtheria in adults in Poland. En: Epidemiol Infect. 1989; 103: 587-93. 33 Ibid.

58

• Manejo antibiótico mientras se obtienen los resultados de los cultivos. Debe preferirse la

administración de medicamentos intramuscular al oral, si hay sospecha de poca

adherencia al tratamiento por parte del personal expuesto.

• Administración de una dosis de vacuna Td a personal expuesto que:

* No esté completamente inmunizado.

* No conozca su estatus inmune.

* No haya sido inmunizado en los diez años anteriores.

En el personal de salud colonizado, sintomático o infectado con difteria se debe34

- Remitir al personal de salud colonizado con C. diphteriae toxigénico para manejo

clínico, el cual debe incluir:

:

o Repetición de los cultivos de secreción nasal y faríngea (cultivar dos veces, con al

menos 24 horas de diferencia) al menos dos semanas después de haber completado el

manejo antibiótico.

o Reiniciar el tratamiento si los cultivos permanecen positivos.

- Remitir al personal de salud sintomático o infectado para confirmación del diagnóstico y

manejo clínico. Debe incluir exámenes de laboratorio y terapia antibiótica con

eritromicina (500 mg por vía oral cada 6 horas por 14 días) o penicilina cristalina

(1.000.000 u cada 4 horas por 10 días). Si hay fuerte sospecha de difteria, el tratamiento

con antibiótico y antitoxina debe iniciarse mientras se obtienen los resultados de los

exámenes diagnósticos y deben mantenerse aún si los resultados son negativos.


Se debe incapacitar al personal expuesto hasta que los cultivos iniciales sean reportados

como negativos35

Se debe incapacitar al personal de salud colonizado o infectado hasta que se haya

administrado la terapia antibiótica efectiva. Una vez terminados los antibióticos, evaluar

.

34Ibid. 35 Ibid.

59

dos sets de cultivo de secreción nasal y faríngea tomados con 24 horas de diferencia.

Posteriormente, se hará una evaluación clínica del personal antes de volver al trabajo36

.

7.4. INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

(CIE10 A390-A395, A398, A399)

7.4.1. Definición de la exposición ocupacional. Es el contacto directo de la mucosa oral o

nasal del personal de salud con secreciones orales o nasofaríngeas del sujeto infectado,

durante la resucitación cardiopulmonar, terapia respiratoria, valoración del paciente y otros

procedimientos a través de aerosoles de las secreciones, durante 7 días antes y 24 horas

después del inicio de la terapia.

7.4.2. Personal susceptible. La susceptibilidad es general, aunque la infección clínica es

baja en adultos sanos37

.



posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud.

Criterios para la confirmación del diagnóstico de infección meningococica.

Enfermedad clínica. Definida como meningitis o meningococcemia con cefalea, fiebre, rigidez cervical, postración y rash.

MÁS

Evidencia de laboratorio: hemocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo u otro sitio estéril positivo para N. meningitidis.

O 36 Ibid. 37BOLYARD, E.A., Op. cit.

60

Caso compatible: infección ligada epidemiológicamente a un caso confirmado

durante los siete días anteriores.

7.4.4. Intervenciones y seguimiento. En el personal de salud expuesto o susceptible a

meningococo:

- Salud ocupacional debe iniciar el tratamiento profiláctico o administrar antibióticos

profilácticos en los primeros diez días posteriores a la exposición, al personal que haya

tenido contacto estrecho con un caso de meningitis meningocócica. El medicamento de

elección es la rifampicina (dosis de 20 mg/k/día, sin exceder de 600 mg por dosis, cada

12 horas, durante dos días). Otras alternativas para la profilaxis contra meningococo

son: ceftriaxona 250 mg intramuscular, dosis única, ciprofloxacina 500 mg de forma

oral en dosis única. Las mujeres embarazadas deben recibir ceftriaxona 250

mg/intramuscular dosis única38

- La profilaxis postexposición se recomienda solo para el personal de salud que haya

tenido un contacto muy estrecho o prolongado sin protección (es decir, sin usar

mascarillas) con una persona infectada (por ejemplo, respiración boca a boca,

intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, y durante la realización de un

examen detallado de la orofaringe de los pacientes).

.

- Se consideran contactos cercanos: domiciliarios e íntimos (contactos escolares,

personas que hayan convivido con el paciente por los menos 4 horas diarias en un radio

de un metro en los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad) y el del personal con

secreciones orales del paciente (reanimación boca a boca).

- No se recomienda la vacunación postexposición.

En el personal de salud infectado o sintomático:

- Los casos sospechosos de infección deben remitirse a manejo médico para

confirmación del diagnóstico y tratamiento antibiótico adecuado.

38 HEALTH CANADA,Prevention and control occupational infections in healthcare. Op. cit.

61

- Se deben seguir precauciones adicionales (transmisión por gotitas) durante 24 horas

después de la iniciación del tratamiento.

- No es necesario el cultivo rutinario de contactos cercanos.

- Se debe informar al comité de infecciones o de vigilancia epidemiológica de la

institución de todo caso sospechoso o confirmado. Actualmente esta enfermedad es de

notificación obligatoria.


- No se debe incapacitar al personal colonizado con N. meningitidis.

- No se debe restringir ni modificar las actividades laborales del personal de salud

expuesto.

- Se debe excluir laboralmente a aquel personal sintomático o infectado hasta 24 horas

después del inicio de la terapia antibiótica.

7.5. PAROTIDITIS

(CIE 10 B260-B263, B268, B269)

7.5.1. Definición de exposición ocupacional. Contacto directo o con gotas de las

membranas oral o nasal del personal de salud susceptible, con la saliva infecciosa del

paciente fuente, durante el periodo comprendido entre los dos días antes del inicio de la

inflamación de las glándulas parótidas hasta nueve días después de la inflamación.

7.5.2. Personal susceptible. Se debe considerar como personal de salud susceptible, aquel

que no tiene evidencia de haber recibido una dosis de vacuna de virus vivo de parotiditis, ni

antecedente de diagnóstico clínico de parotiditis o de documentación de IgG contra

parotiditis.

7.5.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo. Ante un personal de salud

expuesto al virus de la parotiditis se debe determinar su estado inmune.

62

Evaluación de la exposición y la fuente. En colaboración con el comité de infecciones o el

médico tratante, se debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las posibilidades de

contagio en el momento de la exposición del personal de salud.

Evaluación y criterio de confirmación de diagnóstico

Cuadro clínico: inflamación de la(s) glándula(s) salivar(es), fiebre, orquitis, meningitis.

MÁS

Evidencia de laboratorio: anticuerpo IgM contra virus de la parotiditis positivo; elevación cuatro veces del anticuerpo IgG contra virus de parotiditis.

7.5.4. Intervenciones y seguimiento. Salud Ocupacional debe informar al comité de

infecciones, tan pronto como sea posible, los casos sospechosos o confirmados de

parotiditis.

a. Personal expuesto. Se debe considerar la inmunización si el personal susceptible

expuesto, no resulta en enfermedad clínica y no hay contraindicaciones para la

inmunización.

b. Personal sintomático o infectado con parotiditis. Se debe someter a todo personal

sintomático o infectado con parotiditis a la confirmación del diagnóstico y al manejo

clínico, que incluye los exámenes de laboratorio.

7.5.5. Restricciones laborales

a. Personal expuesto. Se debe incapacitar al personal expuesto desde el día décimo

posterior a la primera exposición, hasta el día 26 desde la última exposición.

63

b. Personal Sintomático o infectado con parotiditis. Se debe incapacitar al personal de salud

con parotiditis hasta nueve días después del inicio de la inflamación de las glándulas

parótidas.

7.6. STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE

(CIE 10 A410, B956)

7.6.1. Definición de la exposición ocupacional. Contacto directo o indirecto de la piel

intacta o no intacta, o mucosas, a sitios del cuerpo colonizados o infectados con SAMR,

drenaje de heridas o secreciones respiratorias.

7.6.2. Personal susceptible. Todo personal de salud se considera potencialmente

susceptible a SAMR.



posibilidades de contagio en el momento de la exposición del PS.

Criterios de confirmación del diagnóstico de infección con SAMR.

Cuadro clínico: consistente en forúnculos, impétigo, infección de heridas, septicemia, osteomielitis, artritis, endocarditis, neumonía, síndrome de choque tóxico, síndrome de piel escaldada, intoxicación alimentaria o colonización.

MÁS

Evidencia de laboratorio: cultivo de la bacteria en medios adecuados positivo para SAMR.

O

Cuadro clínico compatible o colonización del PS epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado.

64

7.6.4. Intervenciones y seguimiento. No se debe, de manera rutinaria, obtener muestras

para cultivo del personal expuesto.

Personal de salud colonizado, sintomático o infectado:

- Se debe evaluar al personal de salud colonizado; esta evaluación consta de un examen

clínico y terapia para eliminar la colonización. Se deben efectuar medidas apropiadas de

control, que incluyan: la revisión periódica y restricciones laborales que sean necesarias

(especialmente si el personal de salud se encuentra en áreas críticas o ha estado relacionado

con la presencia de un brote institucional)39

.

- Se debe referir al personal colonizado, sintomático o infectado para confirmación del

diagnóstico y manejo. Debe incluir confirmación en laboratorio y antibioticoterapia

apropiada para controlar la colonización, y realizar tratamiento. El manejo de elección para

la descolonización es mupirocina nasal o ácido fusídico al 2% tres veces al día acompañado

de gel con clorhexidina por 5 días40

. Los antibióticos de elección para el paciente infectado

dependerán del tipo de infección y el antibiograma.

- Se debe asegurar el seguimiento del personal de la salud colonizado, sintomático o

infectado con SAMR, evaluar las condiciones de salud, las prácticas de higiene, las

medidas de control que se usen y establecer un programa de seguimiento.

7.6.5. Restricciones laborales.

No hay modificaciones en las prácticas laborales o restricciones para el personal de salud

expuesto.

39 Ibid. 40 BOLYARD, E.A., Op.cit.

65

El personal de salud colonizado con SAMR en general, no tiene restricciones laborales. Sin

embargo, se deben evaluar casos particulares cuando se está ante la presencia de un brote

institucional o en áreas críticas (por ejemplo, unidades neonatales, cuidados intensivos,

unidades renales).

Se debe incapacitar al personal de la salud con síntomas o infecciones tanto sospechosas

como confirmadas de SAMR hasta que el manejo antibiótico y la eliminación de la

colonización esté completa, las lesiones resueltas y se establezcan medidas apropiadas de

control, que incluyan: revisión periódica y/o restricciones laborales que sean necesarias.

7.7. INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (EGA)

(CIE 10 A400, B950)

7.7.1. Definición de la exposición ocupacional. Contacto directo de la piel intacta o no

intacta, o las mucosas, del personal con sitios del cuerpo colonizados o infectados, o con el

contacto de secreciones respiratorias en forma de aerosol, gotas, superficies, fómites o

dispositivos médicos colonizados de un paciente con infección conocida por Streptococcus

del grupo A (S. pyogenes).

7.7.2. Personal susceptible. Todo el personal de salud es susceptible de adquirir

infecciones por estreptococo del grupo A.



posibilidades de contagio en el momento de la exposición. El periodo de transmisibilidad

en los casos no tratados y sin complicaciones es de 10 a 21 días. Un tratamiento adecuado

con penicilina por lo regular interrumpe la transmisibilidad en un término de 24 horas.

66

Criterios de confirmación del diagnóstico de infección por Estreptococcus pyogenes41,42

Enfermedad clínica: el personal de salud infectado con EGA puede adquirir una amplia diversidad de manifestaciones clínicas que incluyen: síndrome de choque tóxico, celulitis, linfangitis y faringitis.

MÁS

Evidencia de laboratorio: cultivo de EGA de diversas fuentes según la presentación clínica: lesión cutánea, secreción orotraqueal, hemocultivo o ganglio linfático.

7.7.4. Intervenciones y seguimiento del expuesto. No se debe restringir laboralmente al

personal colonizado con estreptococo, al menos que haya evidencia epidemiológica que lo

vincule con la transmisión de la infección dentro de las instalaciones.

Personal de la salud sintomático o infectado con EGA:

- Se debe restringir el cuidado de los pacientes y la manipulación de alimentos al personal

con infección por estreptococo hasta 24 horas después de haber recibido terapia.

- Se debe manejar la infección causada por el EGA. Generalmente el manejo es con

penicilina cristalina o fenoximetil penicilina o con clindamicina, o remitir al personal de

salud para manejo con especialista dependiendo de la gravedad y del tipo de manifestación

clínica.

7.8. VIRUS DEL HERPES SIMPLEX (VHS)

(CIE 10 B000-B009)

41 BIREMBAUM E., LINDER N., VARSANO N., AZAR R., KUINT J., SPIERER, et al. Adenovirus type 8 conjunctivitis outbreak in a neonatal intensive care unit [online]. En: Archives of Disease in Childhood 1993; 68: 610-611. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1029318/pdf/archdisch00549-0082.pdf 42ATKINSON WL, MARKOWITZ LE, ADAMS NC et al. Transmission of measles in medical settings - United States, 1985-1989. Am J Med. 1991; 91 Supl 1: S320-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1029318/pdf/archdisch00549-0082.pdf�

67

7.8.1. Definición de la exposición ocupacional a VHS. Es el contacto directo o indirecto

de la piel no intacta, o de las mucosas, con secreciones genitales o infecciosas, o con el

drenaje de lesiones o cualquier secreción o excreción de un neonato infectado.

7.8.2. Personal susceptible. La susceptibilidad a la infección primaria es universal.

Evaluación de la fuente de exposición del personal de salud. Se debe confirmar el

diagnóstico de la fuente y evaluar las posibilidades de contagio en el momento de la

exposición. El periodo de incubación es de dos días a dos semanas. El periodo de contagio

persiste hasta que las lesiones están curadas. Sin embargo, la eliminación viral puede

ocurrir intermitentemente en personas asintomáticas. En la infección neonatal puede

eliminarse el virus durante toda la enfermedad.

Criterios para confirmar el diagnóstico de VHS.

Enfermedad clínica: Lesiones ulcerativas o vesiculares primarias o recurrentes de

la piel o mucosas; encefalitis/meningitis, enfermedad localizada del sistema

nervioso central; infección sistémica generalizada del neonato.

MÁS

CON o SIN evidencia de laboratorio.

Ó

En el caso de existir laboratorio se puede hacer la detección serológica de anticuerpos contra el VHS o detección de material genético (ADN viral) mediante PCR.

7.8.3. Intervenciones y restricciones laborales. No hay modificaciones de las prácticas

de trabajo o restricciones del mismo para el PS susceptible expuesto.

En el personal de salud sintomático o infectado con VHS se debe:

68

- Recomendar a las personas con lesiones orofaciales a usar protectores durante la

atención del paciente (vendaje oclusivo), para prevenir el contacto de las lesiones con las

manos y realizar lavado de manos.

- Remitir al personal de salud con lesiones herpéticas para confirmar el diagnóstico y

para manejo clínico, el cual puede incluir terapia antiviral (aciclovir, valaciclovir, entre

otros).

- Restringir al personal de salud con lesiones orofaciales exudativas que están en

lugares difíciles de cubrir de la atención de pacientes con alto riesgo, como los recién

nacidos, pacientes quemados, o los pacientes inmunodeprimidos hasta que haya curación

de las lesiones.

- Reubicar al personal de salud con infecciones herpéticas de los dedos o las manos

(panadizo herpético) para que no tenga contacto directo con los pacientes hasta que las

lesiones estén curadas. Puede reasignarse a tareas no relacionadas con la atención de

pacientes. Además, se debe asegurar que la higiene y lavado de manos no se vean

comprometidos.

- Evaluar al personal de salud antes de reasignarle tareas relacionadas con la atención

de pacientes, mediante la evaluación de la resolución de los síntomas, el tipo de atención

a pacientes, el entorno físico de trabajo, las prácticas de higiene.

- No hay restricciones laborales para el personal de salud con lesiones genitales por

VHS.

69

8. INFECCIONES RESPIRATORIAS

(CIE 10: J100, J101, J110, J111, J118, J120, J157, J121, J122, J204, J205, J210)

8.1. GENERALIDADES

Se refiere principalmente a las ocasionadas por adenovirus, Mycoplasma, virus

parainfluenza, virus sincitial respiratorio (VSR), virus de influenza y rinovirus.

8.2. DEFINICIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

Se define la exposición ocupacional al contacto de la mucosa oral, nasal o conjuntival del

personal de salud con gotitas o aerosoles de secreciones respiratorias inferiores de un

paciente o indirectamente por contacto con sus secreciones respiratorias o de superficies

contaminadas con las secreciones de la fuente (fómites o dispositivos médicos entre otros).

8.2.1. Susceptibles. Todo el personal de salud es susceptible de influenza. La

susceptibilidad es general para las variables antigénicas que aparecen cada año43

.

8.3. CONDUCTA CLÍNICA ANTE LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL RIESGO


evaluar las posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud

de acuerdo con las características de contagio para cada agente etiológico. En el caso del

virus de influenza, por ejemplo, el periodo de contagio es desde un día antes del inicio de

los síntomas hasta 7 o 14 días posteriores en promedio.

Criterios de confirmación del diagnóstico de infección respiratoria.

43 CANADA. HEALTH CANADA. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care. Part of the Infection Control Guidelines Series. CCDR 1999;25S4:1-142.

70

Cuadro clínico. Fiebre, malestar, conjuntivitis, faringitis, cefalea, tos, bronquilitis, bronquitis, neumonía, croup, sinusitis, y otitis media.

MÁS

Evidencia de laboratorio: cultivo del virus en medios apropiados para un patógeno conocido del tracto respiratorio; detección de antígenos en un medio positivo para este patógeno. IgM positivo, incremento en cuatro veces de IgG para un patógeno conocido del tracto respiratorio. PCR específica para la detección de influenza.

O

Cuadro clínico compatible con un personal de salud epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado en el periodo de incubación respectivo.

8.3.1. Intervenciones y seguimiento. No hay modificaciones en la práctica laboral o

restricciones al personal de salud expuesto a infecciones respiratorias.

Con respecto al personal de salud sintomático o infectado con agentes infecciosos del tracto

respiratorio se debe:

- Evaluar al personal de salud con evidencia de infección, por ejemplo, dolor de garganta,

fiebre, neumonía, conjuntivitis y, en caso de ser necesario, remitir para manejo clínico a

su empresa promotora de salud.

- Garantizar que el personal de salud tenga la capacidad de desarrollar su trabajo; evaluar

la resolución de síntomas, hacer seguimiento de aspectos como tipo de

paciente/trabajo/aspecto físico, prácticas de higiene, control de las medidas de riesgo que

se deben emplear y establecer un esquema de seguimiento adecuado.

- Minimizar el contacto del personal de salud infectado con pacientes de alto riesgo:

pacientes inmunocomprometidos, pacientes pediátricos con enfermedad cardíaca

congénita hemodinámicamente significativa o enfermedad pulmonar crónica, o

neonatos.

71

8.4. MANEJO ESPECÍFICO PARA LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL VIRUS

DE INFLUENZA

(CIE 10 J100, J101, J110, J111, J118)

8.4.1. Susceptibles. Todo personal de salud es considerado susceptible.

8.4.2. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo.

Criterios para confirmar el diagnóstico de influenza.

Enfermedad clínica: cuadro clínico súbito de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y síntomas respiratorios (v. g. tos seca).

MÁS

Evidencia de laboratorio: cultivo viral de un espécimen de la nasofaringe positivo para influenza; detección de antígeno de influenza; aumento significativo de títulos de anticuerpos IgG contra influenza.

Ó

Cuadro clínico compatible en PS durante un brote o un pico epidémico.

8.4.3. Evaluación del personal expuesto, intervenciones y seguimiento. Se debe remitir

al personal de salud sintomático o infectado con influenza para confirmación del

diagnóstico y para el manejo clínico que puede incluir:

- Investigación de laboratorio.

- Terapia antiviral (oseltamivir): intervención complementaria si la inmunización fue en

un tiempo menor a dos semanas o ante la presencia de un cuadro severo independiente o

no de la vacunación. La terapia con oseltamivir consiste en la administración de una

tableta de 75 mg cada 12 horas por 5 días44

44

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Protocolo de atención y manejo de casos de infección por el virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos. Bogotá, D.C.: El Ministerio, 2009.

.

72

8.4.4. Restricciones laborales. No hay restricciones para el personal de salud expuesto a

influenza. Se debe incapacitar al personal de salud sintomático o infectado con influenza de

entre 3 y 7 días después del inicio de síntomas a menos que haya sido vacunado dos

semanas antes y haya comenzado terapia antiviral.

Se debe minimizar el contacto entre el personal de salud con infección respiratoria aguda y

pacientes de alto riesgo (v. g. pacientes pediátricos con enfermedad cardiaca congénita,

inmunocomprometidos, entre otros).

8.5. MANEJO ESPECIFICO PARA LA EXPOSICIÓN POTENCIAL AL VIRUS

SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)

(CIE 10 J121, J205, J210)

8.5.1. Susceptibles. Todo personal de salud es considerado susceptible.

8.5.2. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo.

Criterios de confirmación del diagnóstico de VSR:

Cuadro Clínico: puede presentar desde rinofaringitis aguda hasta neumonía. Típicamente las complicaciones respiratorias se presentan en personas de la tercera edad o debilitados por inmunocompromiso o enfermedad cardiaca o pulmonar. Una persona sospechosa tendría síntomas respiratorios como tos, rinorrea y coriza, con dificultad respiratoria en los casos severos, acompañada de cierta frecuencia de fiebre alta.

MÁS

Evidencia de laboratorio: detección de anticuerpos por inmunofluorescencia o detección de antígenos por ELISA para VSR.

Ó

Cultivo celular de aspirados nasofaríngeos, lavados nasales o secreciones traqueales.

73

8.5.3. Evaluación del personal de salud, intervenciones y seguimiento. Se debe

considerar incapacitar de manera temporal al personal de salud con infecciones

respiratorias agudas sospechosas o con evidencia de laboratorio de VSR, del cuidado de

pacientes de alto riesgo especialmente (neonatos, pequeños infantes, pacientes con

enfermedad obstructiva crónica y pacientes inmunocomprometidos), al menos hasta que

terminen los síntomas45

.

Se debe aislar al personal infectado hasta el final de los síntomas.

Debe remitirse al personal infectado para manejo médico en caso de que persistan los

síntomas por más de siete días o de que aparezcan signos de alarma o complicación, como

dificultad respiratoria e hipoxemia entre otros.

8.6. TOS FERINA (TOS FERINA)

(CIE 10 A370, A371, A378, A379)

8.6.1. Definición de la exposición ocupacional. Se define como el contacto de piel o de

mucosas del personal de salud con secreciones orales o nasofaríngeas, o grandes gotas en

aerosol de un sujeto infectado por B. pertussis.

8.6.2. Personal susceptible. Se debe considerar a todo el personal de salud como

susceptible, debido a que la inmunidad disminuye o desaparece con el tiempo46

.

8.6.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo por B. pertussis.


evaluar las posibilidades de contagio en el momento de la exposición. El período de

incubación suele ser de 7 a 10 días con límites entre 6 y 20 días. El personal de salud puede 45 Ibid. 46 Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW et al. Op. cit.

74

ser infeccioso desde los siete días después de la exposición hasta las tres semanas después

de la aparición de los típicos paroxismos.

Criterios para la confirmación diagnóstica de B. pertussis.

Cuadro clínico: Síntomas respiratorios progresivos hasta tos paroxística severa, vómito y apnea.

MÁS

Evidencia de Laboratorio: cultivo bacteriológico de nasofaringe positivo para B. pertussis o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de un espécimen nasofaríngeo positivo para B. pertussis.

8.6.4. Intervenciones y seguimiento. El personal de salud expuesto o susceptible a B.

pertussis debe:

- Notificar a los entes de control cualquier brote que se presente de esta enfermedad.

Este brote es de rápida propagación y es difícil reconocer y aislar a los niños infectados.

La falta de herramientas más sensibles para diagnóstico rápido hace que se dificulten

las acciones y favorezca la transmisión. Por este motivo, los casos sospechosos de tos

ferina deben ser aislados de los niños y bebés.

- Ubicar preferiblemente a los casos conocidos en una habitación individual durante

al menos cinco días después de iniciar el tratamiento con antibióticos.

- Remitir al personal de salud expuesto para manejo clínico o iniciar directamente su

evaluación. Ésta debe incluir investigación en laboratorio y quimioprofilaxis2. Si hubo

exposición involuntaria del personal de salud a un individuo infeccioso con tos ferina

en los últimos diez días, se debe dar profilaxis con eritromicina, claritromicina,

azitromicina o trimetoprim/sulfametoxazol con la dosificación descrita a continuación.

75

- Interrumpir los antibióticos profilácticos en caso de que la investigación de

laboratorio en la muestra de la fuente sea negativa para B. pertussis.

En el personal de salud infectado o sintomático por B. pertussis se debe remitir a los

sintomáticos o con sospecha de infección para manejo clínico o iniciarlo directamente.

Debe confirmarse la infección con el laboratorio para dar inicio al tratamiento antibiótico15.

Éste debe ser con eritromicina (500 mg cada 6 horas por 14 días), o claritromicina (500 mg

cada 12 horas por 7 días), o azitromicina (500 mg por 5 días), o trimetoprim/sulfametoxazol

(160/800 mg cada 12 horas por 14 días).


- No se debe imponer restricciones laborales al personal de salud expuesto que esté

recibiendo los antibióticos profilácticos47

- Se debe incapacitar al personal de salud que se rehúse o no pueda tomar los antibióticos

profilácticos hasta 20 días desde la última exposición

.

48

- Incapacitar al personal de salud infectado hasta haber superado la tercera semana del

episodio paroxístico o hasta el quinto día de iniciado el tratamiento terapéutico.

.

8.7. TUBERCULOSIS (TBC)

(CIE 10 A150-A192, A198, A199, Z201)

8.7.1. Definición de la exposición ocupacional. Contacto del personal de salud

susceptible con enfermos de tuberculosis respiratoria (pulmonar, laríngea y pleural en caso

de que haya compromiso pulmonar concomitante) sin tratamiento para TBC o con

tratamiento inadecuado. Sin embargo, el tiempo que se considera para tratamiento

adecuado o inadecuado puede variar dependiendo de la carga del tamaño del inoculo, la

presencia de TBC resistente, entre otros. En algunos pacientes el tratamiento rápidamente 47 OPS. Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Washington DC: OPS; 2009-2010. 48 Ibid.

76

reduce el número de bacilos contagiosos, en otros nunca lo son, mientras que en otros,

especialmente aquellos con sospecha de bacilos multiresistentes, pueden permanecer

contagiosos por varios meses.

Las personas con tuberculosis extrapulmonar no son infecciosas, al menos si tienen

tuberculosis pulmonar concomitante o una enfermedad que comprometa la laringe, una

cavidad oral o un absceso abierto con abundante salida de material.

Desde el punto de vista clínico el riesgo varía según la capacidad infectante. Características

que incrementan el riesgo de infección49

son la presencia de tos, cavitación en radiografía

de tórax, bacilos alcohol resistentes en el esputo; también lo son la enfermedad del tracto

respiratorio con la participación de la laringe, el incumplimiento de normas de aislamiento,

falta (o corta duración) de tratamiento antituberculosos y los procedimientos que generan

aerosoles.

Desde lo ambiental, los siguientes factores se han relacionado con mayor riesgo de

infección: la exposición al paciente con TBC en pequeños espacios cerrados, o habitaciones

con ventilación general, lo que conlleva una dilución insuficiente sin eliminación de gotitas

y recirculación del aire que contiene gotitas infecciosas; otros factores son la limpieza y

desinfección de equipo médico deficiente y procedimientos incorrectos en la manipulación

de muestras.

Las características clínicas y los factores ambientales se deben tener en cuenta al momento

de la evaluación del personal susceptible expuesto.

49 Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings [online]. En: CDC - MMWR

Recommendations and Reports. December 30, 2005. Vol. 54, No. RR-17. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdf.

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdf�

77

8.7.2. Personal susceptible. Personas con dos pruebas de PPD practicadas con una

semana de intervalo, menor a 10 mm de diámetro, que no estén inmunocomprometidas.

La susceptibilidad es universal para todas las edades y sexos. Aunque existen factores de

riesgo que favorecen la progresión de la enfermedad, como la desnutrición, hacinamiento,

infección por VIH, deficientes condiciones higiénicas, diabetes, drogadicción e indigencia,

entre otros.50,51




Criterios para la confirmación del diagnostico de infección tuberculosa.

Enfermedad clínica: definida como un cuadro clínico sospechoso de TBC (tos persistente mayor o igual a 3 semanas, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, expectoración hemoptoica, entre otros) más confirmación de laboratorio

MÁS

Evidencia de laboratorio: presencia de baciloscopía positiva en esputo, secreciones respiratorias o lavado bronquioloalveolar.

En pacientes con infección por VIH u otras condiciones de inmunocompromiso puede ser

más difícil hacer el diagnóstico de TBC, dado que la superposición de los signos y síntomas

y algunas veces la presencia de otras microbacterias (v. g. M. avium) dificulta el

aislamiento del bacilo tuberculoso.

50 Ibit. 51 BOLYARD, E.A., Op. cit.

78

8.7.4. Intervenciones y seguimiento. En el personal de salud susceptible o expuesto a

tuberculosis:

• Salud Ocupacional y el comité de infecciones de la institución debe exigir, tanto al

personal de salud, como a los visitantes a usar respirador de alta eficiencia N95 al entrar

en la habitación de un enfermo con tuberculosis hasta que se haya verificado la

efectividad del tratamiento. Además, deben educar a los pacientes para que se cubran la

boca y la nariz al toser o estornudar, y disponer de pañuelos de papel que deben ser

desechados en un recipiente cerrado rotulado como riesgo biológico.

• Se debe garantizar que todo el personal de salud que usa respirador de alta eficiencia

N95 esté instruido en su correcta postura y uso.

• Siempre que a un paciente se le diagnostica TBC pulmonar activa, el personal de salud

con riesgo de exposición debe ser evaluado teniendo en cuenta la respuesta a la prueba

de la tuberculina, el uso previo de quimioprevención, la naturaleza de la exposición y

otros factores asociados con el riesgo de infección. Desde el punto de vista clínico se

recomienda:

• Hacer una evaluación de síntomas y administrar una prueba de tuberculina (PPD) a

quienes tuvieron resultados previos negativos.

• Repetir la PPD y evaluar síntomas de 8 a 10 semanas después del final de la exposición,

si la PPD inicial fue negativa.

• Si la evaluación de síntomas o la PPD fue positiva durante las primeras 8 y 10 semanas

de seguimiento, realizar radiografía de tórax y buscar enfermedad activa.

• En caso que la PPD inicial haya sido de 0 mm, el tener una PPD en el control por

encima de 5 mm y en el control tiene un valor mayor o igual a 10mm, si no se confirma

enfermedad activa se considera enfermedad latente o inmunoconversión reciente y se

debe ofrecer quimioprevención con isoniazida (300 mg/día) por 9 meses. Aunque por

razones administrativas, para considerar inmunoconversión debe haber un incremento de

10mm con respecto al valor previo, en el contexto de una exposición reciente un

79

incremento menor es significativa. Se considera inmunoconversión y también se debe

realizar radiografía de tórax y buscar enfermedad activa.

• En el trabajador con PPD previa interpretada como positiva (mayor o igual a 10 mm en

inmuncompetentes o 5 mm en inmunosuprimidos) se debe ofrecer quimioprevención

independiente de si la ha recibido previamente o no, por existir el riesgo de reinfección.

• En aquel personal de salud inmunocompetente expuesto, con valores previos de PPD

entre 5 y 9 mm, se debe tener en cuenta:

Si no se confirma enfermedad activa se considera enfermedad latente o

inmunoconversión reciente y se debe formular quimioprevención con isoniazida (300

mg/día) por 9 meses.

Si se confirma enfermedad activa, debe iniciarse tratamiento indicado de acuerdo con las

guías del Ministerio de la Protección Social.

• Se hará seguimiento anual por salud ocupacional al personal de salud expuesto

habitualmente a tuberculosis.

En el personal de salud sintomático o infectado con M. tuberculosis:

- Con diagnóstico confirmado debe remitirse al programa de tuberculosis de la institución

o de la empresa promotora de salud y al comité de infecciones para ser objeto de

seguimiento y tratamiento acorde a las recomendaciones de la guía de práctica nacional

de tuberculosis52

- Si la TB activa se produce durante el embarazo, el tratamiento antituberculoso estándar

(es decir, la isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) se puede utilizar de

forma segura

.

53

- Se debe informar al comité de infecciones o de vigilancia epidemiológica de la

institución de todo caso sospechoso o confirmado. Actualmente, esta enfermedad es de


.

52 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Guía de tuberculosis pulmonar y extra pulmonar. Dirección general de promoción y prevención de Colombia. Bogotá, D.C.: El Ministerio, 2007. 53 Ibid.

80


- El personal de salud inmunodeficiente, no debe participar en la atención de pacientes

con TBC, con el fin de minimizar el riesgo de exposición.

- El personal de salud expuesto a TBC o aquel en quien se inicie quimioprevención no

requiere de reubicación ni de incapacidad laboral. En caso de que el afectado decida

suspender la quimioprevención tampoco requiere reubicación o incapacidad laboral,

pero se le debe explicar el riesgo de la enfermedad tuberculosa.

- El personal de salud con enfermedad tuberculosa debe incapacitarse laboralmente y

debe ser autorizado a regresar a trabajar según: a) Cuando la baciloscopia seriada sea

negativa, (se debe tomar cada muestra por aparte, entre 8 y 24 horas del día,

obteniéndose una de ellas en la mañana. b) Si ha respondido al tratamiento

antituberculoso (se espera que sea dos semanas después de haber iniciado el

tratamiento).

9. EXPOSICIÓN A ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS

9.1. RUBÉOLA

(CIE 10 B060, B068, B069)

9.1.1. Definición de la exposición ocupacional. Es el contacto directo o de mucosa oral o

nasal del personal de salud susceptible con las secreciones de tracto respiratorio del caso

sospechoso en un periodo de 14 días (7 días antes y 7 días después del inicio del rash). Si se

trata de un caso con síndrome de rubéola congénita, es el contacto directo o indirecto de las

mucosas oral o nasal del personal susceptible con las secreciones del tracto respiratorio u

81

orina del infante. En este caso la eliminación del virus permanece por meses, es decir, que

el periodo de contagio se prolonga por meses54

.

9.1.2. Personal susceptible. Personas sin antecedentes de vacunación o que no han

sufrido la enfermedad55

.



posibilidades de contagio en el momento de la exposición del personal de salud56

.

Criterios de definición de la enfermedad.

Enfermedad clínica: eritema, rash maculopapular, linfadenopatía, fiebre, poli artralgia y poliartritis.

MÁS

Evidencia de laboratorio: IgM positivo para rubéola, incremento cuatro veces de anticuerpos tipo IgG contra rubéola, cultivo del virus de una muestra clínica apropiada.

Ó

Determinar el estatus inmunológico del expuesto, si es desconocido o incierto, titular IgG.

Se debe considerar un expuesto como inmune si se confirma una dosis de vacuna con el

agente vivo o con documentación de IgG. Salud Ocupacional debe remitir a las mujeres

gestantes susceptibles y expuestas al médico especialista en infectología o

ginecoobstetricia.

54 Bolyard, E.A. Opcit. 55 Ibid. 56 Ibit.

82


rubéola se debe:

- Si la exposición no termina en contagio, garantizar la inmunización para prevenir la

infección en el futuro, excepto si está contraindicada. La vacuna viva después de la

exposición no previene la enfermedad.

- Ordenar a la mujer embarazada la administración de inmunoglobulina dentro de las

siguientes 48 horas a la exposición. Se pretende con esto disminuir los síntomas, aunque

está demostrado que no existe gran efectividad en prevenir la infección, incluida la

congénita.

- No debe realizarse la prueba de la tuberculina durante el mes siguiente a la vacunación

con la triple viral.57,58

En el personal de salud sintomático o infectado con rubéola debe informarse a las

autoridades de salud el caso sospechoso o confirmado. Actualmente esta enfermedad es de


La rubeola no tiene manejo específico por lo cual se deben hacer las recomendaciones

generales para el manejo sintomático. Si presenta embarazo debe remitirse para el manejo

en conjunto con el especialista en infectología y en obstetricia.

9.1.5. Restricciones laborales. El personal de salud susceptible, expuesto desde el

séptimo día después de la primera exposición y hasta el día 21 posterior a la última

exposición, debe incapacitarse y restringirse de realizar atención a los pacientes e

igualmente, evitar tener contacto con mujeres embarazadas. Se debe recomendar el

aislamiento en su domicilio del personal hasta siete días después del inicio de los síntomas.

57 Infection control, Op. cit. 58 Ibid.

83

9.2. SARAMPIÓN

(CIE 10 B050-B054, B058, B059)

9.2.1. Definición de exposición ocupacional al virus de sarampión. Exposición del

personal de salud susceptible a la fuente de infección por cualquier periodo de tiempo en un

espacio cerrado, o contacto cara a cara con un paciente en un área abierta, o entrar a una

habitación hasta dos horas después de haber estado un paciente en el periodo de contagio.

Es decir, cinco días antes y cuatro días después de la aparición del rash. El periodo de

incubación es de 7 a 18 días.

9.2.2. Personal susceptible. La susceptibilidad es universal en los que nunca han tenido la

enfermedad y que no han sido inmunizados.

9.2.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al virus del sarampión.

Evaluación de la exposición y la fuente. En colaboración con el comité de infecciones o el

médico tratante, salud ocupacional debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las


Criterios de confirmación del diagnóstico de sarampión.

Cuadro clínico: fiebre, erupción cutánea, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de

Koplik en la mucosa bucal. Complicaciones: infecciones en el oído medio,

neumonía y encefalitis. Infección crónica: panencefalitis esclerosante subaguda.

MÁS

Evidencia de laboratorio: anticuerpo IgM positivo, incremento hasta cuatro veces de IgG y cultivo del virus.

9.2.4. Evaluación, intervención y seguimiento. En el personal de salud susceptible o

expuesto se debe:

84

- Inmunizar al expuesto susceptible dentro de las 72 horas posteriores a la exposición o

con antecedente de una sola dosis aplicada, a menos que esté contraindicado59

- Remitir al personal de salud para su manejo integral en los siguientes casos:

.

o Necesidad de administración de inmunoglobulina (personal expuesto que se

encuentre entre el 4° y 6° día de exposición y no se haya aplicado la vacuna, o se

encuentre entre los primeros seis días y esté contraindicada la vacunación). La

dosis es distinta en pacientes con patología maligna de base o con condiciones que

alteren el sistema inmune.

o Mujeres embarazadas que resulten expuestas.

- Inmunizar al personal de salud expuesto cinco meses después de administrarse la

inmunoglobulina, si la exposición no terminó en infección.

El personal de salud sintomático o infectado debe remitirse para confirmación del

diagnóstico y manejo. Debe incluir confirmación en laboratorio y evaluación de

complicaciones, como la neumonía.

9.2.5. Restricciones laborales

- Se debe incapacitar al personal susceptible expuesto desde el día 5 después de su primera

exposición hasta el día 21 después de la última, independientemente de si fue dada la

inmunización postexposición o globulina inmune.

- No se debe incapacitar al personal de salud con una historia de única dosis de vacuna

contra el sarampión si una segunda dosis se da dentro de las 72 horas de exposición, o si se

encuentran anticuerpos tras una dosis de vacuna.

59 Bolyard. E.a. Op. cit.

85

- Se debe incapacitar al personal de salud sintomático de actividades, hasta cuatro días

después de la aparición del rash.

- Todo caso sospechoso o confirmado debe informarse al comité de infecciones o de

vigilancia epidemiológica de la institución. El sarampión es de notificación obligatoria.

9.3. VARICELA-ZOSTER (VARICELA Y HERPES ZOSTER)

(CIE 10 B010-B012, B018-B023, B027-B029)

9.3.1. Definición de la exposición ocupacional. Cuando el personal de salud susceptible

inhala el virus del aire compartido con un paciente infeccioso. O cuando tiene contacto cara

a cara con un paciente infectante y permanece al menos 1 hora en su habitación. O al tener

contacto directa o indirectamente a través de las membranas de la mucosa oral o nasal con

líquido de la vesícula o las secreciones respiratorias de un paciente infeccioso, desde 2 días

antes de la aparición de los síntomas y hasta que todas las lesiones hayan cicatrizado.

La transmisión se produce por el contacto de una persona susceptible por inhalación de

virus en gotitas o por contacto directo o indirecto de superficies nasales u orales a fluidos

vesiculares o secreciones respiratorias de un individuo infectado. Debe considerarse que el

virus es potencialmente infectante desde dos días antes del inicio de los síntomas hasta

cuando todas las lesiones están curadas (periodo de contagio). En las personas

inmunocomprometidas este periodo puede prolongarse.

9.3.2. Personal susceptible. La susceptibilidad al Virus de la Varicela Zoster (VVZ), es

universal en las personas que no hayan presentado previamente la infección o en personas

sin inmunidad.

86

9.3.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo por VVZ. Evaluación de

la exposición y la fuente. En colaboración con el comité de infecciones o el médico tratante,

salud ocupacional debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las posibilidades de


Criterios de confirmación del diagnóstico de varicela.

Cuadro clínico: rash vesicular generalizado y con prurito, fiebre media y síntomas sistémicos, y complicaciones como neumonía, hepatitis o encefalitis.

MÁS

CON o SIN evidencia de laboratorio.

En el caso de que exista laboratorio, éste puede detectar los anticuerpos tipo IgM para

Varicella zoster positivo, incremento en 4 veces de títulos de anticuerpos tipo IgG contra

Varicella zoster o cultivo del virus positivo.


VVZ:

- Salud Ocupacional, en conjunto con el comité de infecciones institucional, debe

garantizar que las precauciones para infección por aerosoles y por contacto sean

seguidas en los pacientes con varicela. Las precauciones de transmisión de infecciones

por contacto deben ser observadas en los pacientes con herpes zóster localizado y las

precauciones adicionales (vía aérea y de transmisión de contacto) se deben seguir en los

pacientes con herpes diseminado.

- Se debe utiliza el respirador de alta eficiencia N95, durante la atención de los

pacientes con varicela. Sin embargo, las personas susceptibles deben evitar el contacto

con dichos pacientes y vacunarse.

87

- Se debe determinar la inmunidad del personal de salud. En caso de ser susceptible y

de haberse expuesto se debe ofrecer la inmunización en los tres días siguientes a la

exposición. Si la vacuna contra la varicela se administra en los tres días siguientes a la

exposición de un contacto, se puede prevenir la enfermedad o modificarla.

- No se recomienda la inmunización en mujeres embarazadas ni en personal

inmunocomprometido. En estos casos, se debe considerar la profilaxis con

inmunoglobulina contra varicela zoster (IGVZ), preparada a partir del plasma de

donantes de sangre sanos con títulos elevados de anticuerpos contra el VVZ. El

procedimiento es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad si se administra en las

primeras 96 horas luego de la exposición. La dosis recomendada es 125 unidades/10 kg

de peso de forma intramuscular hasta un máximo de 625 unidades y un mínimo de 125.

En personal de alto riesgo que no es candidato a la inmunización postexposición, también

se puede ofrecer fármacos antivirales, como el aciclovir (800 mg 5 veces al día por 7 días)

o remitir a un médico especialista según el caso. Esta estrategia es útil para prevenir o

modificar la varicela en las personas expuestas.

En el personal de salud sintomático o infectado con el virus de Varicella zoster:

- Si una persona vacunada contrae la varicela a pesar de la inmunización (“varicela

intercurrente”) la enfermedad suele ser leve, con pocas lesiones (menos de 50, que a

menudo no son vesiculosas) y presencia de febrícula

- Se debe ofrecer fármacos antivirales como el aciclovir (800 mg 5 veces al día por 7

días) o remitir a un médico especialista. Se hace énfasis en el seguimiento por un médico

especialista en el caso de personal inmunocomprometido o en mujeres embarazadas.

88


- Se debe incapacitar al personal de salud susceptible expuesto de la atención de

pacientes desde el día octavo después de la primera exposición, hasta el día 21 posterior

a la última exposición. Se debe prolongar hasta el día 28 si se le administró IGVZ. Se

debe evitar que tenga contacto con mujeres embarazadas.

- Se debe incapacitar al personal de salud infectado hasta que sequen las vesículas

generalmente (después de cinco días de la aparición de la erupción). Las personas que

tienen varicela progresiva pueden contagiar la enfermedad por un periodo de tiempo más

largo, probablemente porque se deprime la respuesta inmune, lo que permite que persista

la replicación viral.60,61

- Se debe reubicar al personal de salud encargado de la atención de pacientes

inmunocomprometidos que presenten un rash postinmunización y no pueda ser cubierto.

Esta reubicación debe ser por la duración del rash.

10. EXPOSICIÓN A ECTOPARASITOSIS

10.1. ESCABIOSIS (SARNA, ACARIASIS)

(CIE 10 B86X)

10.1.1. Definición de exposición ocupacional. Contacto estrecho o prolongado del

personal de salud, piel con piel con un paciente infestado con ácaros.

10.1.2. Personal susceptible. Todo personal de salud es susceptible.

60 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OPS. American Public Health Association (APHA). David L. Heymann. El control de las enfermedades transmisibles. publicaciones científicas y técnicas No.613 2005. Pág 87-89. 61 Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [online]. En: MMWR: CDC -Morbidity and Mortality Weekly Report. June 22, 2007. 56(RR04);1-40. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5604a1.htm.


89




de incubación en una persona sin exposición previa al ácaro es de dos a seis semanas antes

de la aparición del prurito. Las personas que han tenido manifestaciones previas presentan

los síntomas de uno a cuatro días después de la nueva exposición62

.

Criterios de confirmación del diagnóstico de escabiosis.

El diagnóstico se confirma al extraer el ácaro del surco y reconocerlo microscópicamente. Para el raspado o la biopsia, hay que elegir las lesiones que no hayan sufrido escoriación por el rascado repetido63

10.1.4. Intervenciones y seguimiento:

- No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para el personal expuesto.

- Al personal con síntomas, o en quien se demuestre infestación, se le debe recomendar el

tratamiento con crema de permetrina al 5%, crotamiton al 10% o loción lindano al 1%. Una

dosis única oral de ivermectina también ha demostrado ser eficaz64

- Los pacientes con sarna costrosa puede requerir repetición del tratamiento y cambio de

esquema, y necesitan seguimiento especial por el riesgo de recurrencia.

.


- El personal de salud expuesto sin presencia de síntomas, no se debe restringir ni

modificarle sus labores asistenciales o administrativas.

62 ZAMBRANO, F., CORREDOR, P. Manejo practico de escabiosis en niños. Medunab. 2002; 5(14): 112-7. 63 Ibid. 64 BROWN S, BECHERr J, BRADY, W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature, 1982-1992. En:

Clinical Infection Disease, 1995. 20(suppl 1):S104-9.

90

- Se debe restringir las labores asistenciales del personal infestado, hasta que reciba

tratamiento eficaz y se confirme medicamente que se encuentra totalmente libre del

contagio65

.

10.2. PEDICULOSIS

(CIE 10 B850-B853, Z207)

10.2.1. Definición de exposición ocupacional. Es el contacto directo con un individuo

infestado o el indirecto con objetos usados por ellos, especialmente ropa o elementos para

el cabello, 24 horas antes de haber recibido un tratamiento efectivo. El periodo de

incubación es 6 a 10 días y el lapso de contagio continúa hasta 24 horas después del

tratamiento efectivo contra los huevos o los parásitos.

10.2.2. Personal susceptible. Todo el personal de salud es susceptible.


exposición y la fuente. En colaboración con el comité de infecciones o el médico tratante,

Salud Ocupacional debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las posibilidades de

contagio en el momento de la exposición del PS.

Criterios de confirmación del diagnóstico.

Cuadro clínica: prurito intenso en la zona expuesta y presencia de huevos (liendres) en el cabello; ocasionalmente son visibles los piojos.

10.2.4. Intervenciones y seguimiento.

65 BOLYARD, E.A Opcit.

91

a. Personal de salud susceptible o expuesto a pediculosis. No hay restricciones laborales ni

modificaciones para el personal expuesto a pediculosis.

b. Personal de salud infestado con pediculosis.

− Salud Ocupacional debe confirmar el diagnóstico de pediculosis.

− Iniciar el manejo clínico que debe incluir un pediculicida efectivo. Se recomienda

tratar con permetrina al 1%, en sinergia con butóxido de piperonilo durante 10

minutos. Ninguno de los anteriores tratamientos tiene una eficacia del 100%. Puede ser

necesario repetir el tratamiento después de 7 a 10 días66

− Salud ocupacional debe recomendar al personal de salud que aquellos familiares con

quienes existe contacto estrecho, deben consultar a su médico para que haga una

evaluación de riesgo y posible tratamiento.

.

10.2.5. Restricciones laborales. No hay restricciones laborales ni modificaciones para el

personal expuesto a pediculosis. Se debe restringir al personal de salud la atención de los

pacientes hasta 24 horas después de que haya recibido el tratamiento adecuado y se

encuentre libre de piojos.

11. SIFILIS

(CIE 10 A51, A52, A53)

11.1. Definición de exposición ocupacional. Es el contacto directo con la lesión cutánea

de un individuo infectado con sífilis primaria o secundaria, con mucosas o con piel del

personal de salud que presenta perdida de la continuidad de ésta. El periodo de incubación

es proporcional al tamaño del inoculo; en promedio este periodo es de tres semanas pero

puede variar desde 3 a 90 días. En ningún caso un paciente con sífilis tardía o terciaria,

incluyendo neurosifilis, se considera con capacidad de contagio en el contexto laboral.

66 CANADA. HEALTH CANADA. Prevention and control. Op cit.

92

11.2. Personal susceptible. Todo el personal de salud es susceptible.

11.3. Conducta clínica ante la exposición potencial al riesgo. Evaluación de la

exposición y la fuente. En colaboración con el comité de infecciones o el médico tratante,

salud ocupacional debe confirmar el diagnóstico de la fuente y evaluar las posibilidades de


Criterios de confirmación del diagnóstico de sífilis.

Cuadro clínica: Hallazgos cutáneos compatibles con una sífilis primaria (presencia de chancro) o secundaria (exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, especialmente palmas y plantas y en alguna ocasiones lesiones en placa)67

MÁS .

Evidencia de laboratorio: examen directo (campo oscuro) o mediante prueba serológicas no reaginicas o no treponemicas (VDRL, RPR) más pruebas confirmatorias (por ejemplo, FTA-Abs y TPHA).

11.4 Intervenciones y seguimiento:

a. Personal expuesto

- Salud ocupacional debe remitir al personal de salud expuesto para manejo clínico, que

debe incluir investigación en laboratorio (prueba no treponémica). En caso de ser

interpretada como positiva se debe realizar una prueba treponémica y si es positiva se debe

remitir a su EPS.

67 Tramont EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases (7ª ed). Churchill Livingstone, New York, 2009, pp 2117-2133.

93

- Si la prueba es negativa se debe realizar un control al mes y tres meses con una prueba no

treponémica. En caso de encontrarse seroconversión se debe realizar una prueba

confirmatoria (treponémica) y remitir para su manejo.

b. Personal de salud infectado con sífilis.

Salud ocupacional debe remitir al personal de salud infectado con T. pallidum para

confirmación de diagnóstico y terapia antibiótica28. El tratamiento de elección es:

- Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por una sola dosis O

- Penicilina G procaínica 2.400.000 UI intramuscular/día + probenecid 500 mg oral por 14

días.

- Doxiciclina, 100 mg oral, durante 14 días

- Azitromicina. Una dosis de 2 g oral mas 1 g/día por 8 días

En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina

- Salud ocupacional debe evitar el contacto de los trabajadores de la salud con infección

aguda con T. pallidum y manifestaciones cutáneas con pacientes.

- Salud ocupacional debe reubicar a los trabajadores de la salud con infección aguda y

manifestaciones cutáneas hasta que reciban tratamiento antibiótico.

11.5 Restricciones laborales.

No hay restricciones laborales ni modificaciones para el personal expuesto a sífilis.

Se debe restringir al personal de salud con infección aguda y manifestaciones cutáneas

hasta que reciban tratamiento antibiótico.

94

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